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© Apotheker, Dipl. pharm. Frank Hanke

Arzneimittelrisiken bei Menschen mit Demenz

Dipl. pharm. Frank Hanke

GeschäftsführerGero PharmCareGesellschaft für Geriatrische Pharmazie mbHwww.gero-pharmcare.de

(Abb. modifiziert nach M.C. Escher)


„Erkrankungen durch unerwünschte

Arzneimittelwirkungen (UAW) gehören zu den

häufigsten und kostspieligsten

Krankheitskomplexen in den Industrieländern:

Sie rangieren vor Depression, Koronarer

Herzkrankheit und Diabetes mellitus.“

Müller-Oerlinghausen, B., Lasek, R., Düppenbecker, H., Munter, K.-H. (Hrsg.): Handbuch der

unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Urban & Fischer Verlag, München, Jena, 1. Auflage, Juli

1999

http://www.gero-pharmcare.de/



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chronisch kranke, alte Menschen haben den höchsten Anteil am Arzneimittelumsatz (Multimorbidität). Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2005. Springer Medizin Verlag Heidelberg. Berlin, Heidelberg 2006

53,5% der hochaltrigen Frauen haben eine Über-Unter- oder Fehlmedikation. Borchelt M. Potentielle Neben- und Wechselwirkungen der Multimedikation im Alter. In: Methodik u Ergebnisse d Berliner Altenstudie. Z Gerontol Geriat 1995;28:420-428

bis zu 30 % aller Krankenhauseinweisungen bei älteren Menschen sind UAW bedingt.Col N, Fanale JER, Kronholm P. The role of medication non-compliance and adverse Reactions in the hospitalisation of the elderly. Arch Intern Med 1990;150:841-845.

Medikationssicherheit -ein wesentliches Gesundheitsproblem der Industrieländer


Arzneimittelrisiken im Medikationsprozess

• Fehlversorgung

• Unterversorgung

• Überversorgung

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Arzneimittelbezogene Probleme (ABP) in Altenheimen

Dokumentation durch geriatrischen Pharmazeuten

Detektionsmodus nach MAI (Medication Appropriateness Index) und modifizierten Beers Kriterien, Klassifizierung der ABP nach modifiziertem PCNE – Code

Heimplätze gesamt 141

Heimbewohner in A (16 Monate) 108

Heimbewohner in B (9 Monate) 60

Bewohner gesamt (% Frauen) 168 (77,4 %)

Alter der Bewohner 83,9 ± 8,4 (Bereich: 53 - 101)

Anzahl Heimbewohnermonate (n) 1801

Demenzkranke gesamt (%) 99 (58,9 %)

Hanke, Jaehde, Thürmann Int J Clin Pharmacol Ther 2006


Zahl und Art der ABP in Altenheimen

Von ABP sind alle Heimbewohner betroffen, die Arzneimittel erhalten.

782 individuelle ABP bei 129 Heimbewohnern (76,8%).

UAW zeigen klinisch und ökonomisch die größte Relevanz:

40 Heimbewohner (23,8%) erlitten insgesamt 82 unerwünschte Arzneimittelereignisse.

Anwendung:219 ABP

Lagerung:24 ABP

Verordnung und Therapie-

beobachtung:82 ABP

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Beispiele

Nach Gabe von Omeprazol Pellets über die Sonde wiederholtes zum Verstopfen durch die Pellets.

Einnahme von Antazida zeitgleich mit anderen AM

Btm-Pflasterwechsel erfolgt nach mehr als 72h

Patient spuckt Tropfen bei der Gabe aufgrund von Schluckbeschwerden aus.

gemöserte Tabletten, Kapselinhalte werden in Jogurt, Quark gemischt und verabreicht (auch Doxycyclin)

AM zum Essen gegeben obwohl die nüchterne Einnahme vorgeschrieben ist

MCP-Gabe trotz Parkinson

Gleichzeitige Gabe von Calcium mit Biphosphonaten


Welche Patientenschädigungen entstehen?

62 %

38 %

76 %

24 %

83 %

33 %67%

17 %

11 %

89 %

34 %66 %

80 %

20 %

49% der UAW vermeidbar!


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UAW – auslösende Medikamente

Demenzkranke Heimbewohner erlitten 74,4% aller UAW, häufig durch ZNS – wirksame Arzneimittel.

Antidementiva


Psychopharmaka bei demenzerkrankten Heimbewohnern

Abb. aus: Pharmakotherapie von neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz: Querschnitterhebung in 18 Berliner Seniorenwohnheimen Majic, T; Pluta, J; Mell, T; Aichberger, M C; Treusch, Y; Gutzmann, H; Heinz, A; Rapp, M ADtsch Arztebl Int 2010; 107(18): 320-7

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ArzneimittelrisikoMultimedikation


Beispiel: Verschreibungskaskaden

Medikament 1

Nebenwirkung als neue

Erkrankung diagnostiziert

Nebenwirkung als neue

Erkrankung diagnostiziert

Medikament 2

unerkannte oder nach Nutzen-

Risiko-Abwägung

unerwünschte Kaskade

erkannte und nach Nutzen-

Risiko-Abwägung erwünschte

Kaskade (Komedikation)

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Verschreibungskaskaden – Details

Es wurden 12 Verschreibungskaskaden identifiziert, 50% davon als vermeidbar eingestuft.

Depression Fluoxetin (SSRI) nach 14 Tagen Delir und Halluzinationen Neuroleptika (Melperon) Ataxie und Sturz nach Melperon Schmerzmedikation Ibuprofen

Beispiel:



Multimedikation und UAW - Risiko

13,3 % Heimbewohner< 6 Dauerverordnungen

bekamen eine UAW

23,1 % Heimbewohner6-9 Dauerverordnungen

bekamen eine UAW

46,6 % Heimbewohner> 10 Dauerverordnungen

bekamen eine UAW


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Achtung vor Trugschlüssen!

Multimedikation ist nicht immer überflüssig, sondern bedarf der besondern Aufmerksamkeit!

(Risikomanagement)

Grundsatz: So wenig wie möglich, soviel wie nötig!


Wo liegen die Ursachen der Patientenschädigungen durch

Arzneimittel ..

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in der ambulanten Seniorenversorgung?

Gurwitz et al. Incidence and

Preventability of Adverse Drug

Events Among Older Persons in

the Ambulatory Setting. JAMA

2003; 9:1107–1116.

Patienten-schädigungen

Dispen-sieren

Verordnung

Therapie-beobachtung

Compliance

61%

58%

< 2%

21%

• falsche Einnahme

• keine Einnahme

• Einnahme ohne

Indikation

• Dosisfehler

• Interaktionen

• Ungeeignete

Arzneimittelwahl


Nicht – Einnahme von Medikamenten bei geriatrischen Patienten ist bedingt durch …

• Einnahme vergessen 17,9%

• Nebenwirkungen 11,4%

• nachlassende Beschwerden 8,8%

• Medikament nicht griffbereit 7,6%

• keine Wirkung 6,5%

• Skepsis gegen Medikament 5,5%

• zu viele Medikamente 4,8%

• Beipackzettel 3,8%

• Einnahmeschwierigkeiten 3,2%

• unangenehmer Geschmack 0,5%Fundl I., Medikamenten-Compliance geriatrischer Patienten, aus: Grundlagen der Geriatrie, 1. Auflage, Böhmer F., Rhomberg HP, Weber E. (Hrsg.) Verlagshaus der deutschen Ärzte GmbH, 2003:87-93.

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Fähigkeit des Patienten selbständig seine Medikation einzunehmen (nach Ruskin und Semla)

Ist der Patient fähig• die Packungsbeilage zu lesen?

• die Packung inkl. Sicherheitsverschluss zu öffnen?

• die Anweisung zu verstehen, um ein Medikament einzunehmen ?

• die Tabletten zu entnehmen und zu greifen?

• zwischen den Farben und Formen der Tabletten zu differenzieren?

Modifiziert nach: Ruscin JM. Semla TP. Assessment of medication management skills in older outpatients. Annals Pharmacotherapy. 1996; 30: 1083-1088. (Tables 1 and 2, page 1085)

Punktzahl( Fragen, die

mit „JA“ beantwortet

wurden)

Fähigkeit eines Patienten , ob dieser selbständig eine Pille

oder Tablette einnehmen kann ?

Braucht der Patient Hilfe bei

der Einnahme der Arzneimittel ?

0 absolut Nein Ja

1 sehr schlecht Ja

2 schlecht Ja

3 schwer manche

4 ordentlich möglich

5 gut Nein


Spezielle Arzneimittelrisiken: Kognitive Beeinträchtigungen durch

Anticholinergika

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Kognitive Beeinträchtigungen durch Anticholinergika (1)

• Anticholinerge Arzneimittel werden bei etwa 20% der älteren Bevölkerung in der ambulanten, bei etwa 60% in der heimstationären Versorgung verordnet.Blazer DG, Federspiel CF, Ray WA, Schaffner W. The risk of anticholinergic toxicity in the elderly: a study of prescribing practices in two populations. J Gerontol 1983; 149: 2414-2420

• Etwa 10% der Senioren die anticholinerge Dauerverordnungen erhalten, bekommen dadurch Leichte kognitive Störungen.Ancelin et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohortstudy. BMJ 2006; 332: 455-459


Zentrale Symptome:

Somnolente Form• Somnolenz und Vigilanzminderung• Schwindel• kognitiver Abbau• Amnesie

Agitierte Form• motorische Unruhe• unkordinierte Bewegungen• Krämpfe• Angst• Verwirrtheit und Halluzinationen

Unerwünschte anticholinerge Effekte

Periphere Symptome:

• Mundtrockenheit• Obstipation• Mydriasis• trockene Augen• erhöhter Augeninnendruck• Harnverhalt• Hyperthermie• Tachykardie• Arrhythmien

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Wie äußert sich die kognitive Beeinflussung?

Abb. aus: Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study, BMJ 2006;332;455-459;

Französische Studiemit 372 nicht-dementen Senioren zeigt signifikante Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten durch Dauergebrauch (> 1 Jahr) von Anticholinergika.


Kognitive Beeinträchtigung durch anticholinerge Medikamente

0

20

40

60

80

100

Nicht-Verwender Verwender

35 %

80 %

Rate der neurologisch

feststellbaren, leichten kognitiven

Beein-trächtigung in

Prozent [%]

45% der Senioren (> 60 Jahre) die dauerhaft Anticholinergikagebrauchen werden dadurch kognitiv geschädigt.

Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. Ancelin et al. BMJ 332 (2006) 455 - 459

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Anticholinerge Wirkstoffe (1)

Wirkstoffe mit anticholinergen Effekten

(primäre Anticholinergika):

Neuroleptika Promethazin, Levomepromazin, Haloperidol, Olanzapin, Clozapin,....

Antidepressiva Amitiptylin, Imipramin, Doxepin, Mirtazapin, ....

Parkinsonmittel Amantadin, Biperiden, Metixen ...

Spasmolytika Belladonna Alkaloide, Scopolamin, Oxybutynin, Chlordiazepoxid…

Antihistaminika Diphenhydramin, Clemastin, ....


Anticholinerge Wirkstoffe (2)

Wirkstoffe mit möglichen anticholinergen Effekten

(sekundäre Anticholinergika):

Muxelrelaxantien Diazepam, Oxazepam, Bromazepam, Lorazepam, ....

Antihistaminika Cimetidin (0,86)*, Ranitidin (0,22)*, ....

Herz-Kreislaufmittel Digoxin (0,25)*, Furosemid (0,22)*, Captopril (0,02)*, Nifedipin (0,22)*, ...

Sonstige Prednisolon (0,55)*, Theophyllin (0,44)*, Codein (0,11)*,....

*Anticholinerge Aktivität in ng/mL Atropin Äquivalente

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Akute kognitive Beeinträchtigungen durch Arzneimittel:

Das Delir


Differentialdiagnostik

Delir Demenz Depression

Beginn plötzlich schleichend langsam

Tagesschwankungen stark kaum Abends besser

Bewußtsein gestört klar klar

Wahrnehmung desorientiert Generell gestört Meist ungestört

Psychomotorik Gesteigert oder reduziert

Meist unverändert Eher reduziert

Schlaf- Wach-rhythmus

Gestört bis zur Umkehrung

Unterbrochener Schlaf

Früherwachen

Gefühlszustand Angst, Schreckhaftigkeit

Eher Depressiv, Affektinkontinent

depressiv

Körperliche Symptome

Tachykardie, Tremor

Meist keine Meist keine

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Epidemiologie des Delirs

• Von den über 65-jährigen haben etwa 10% bis 20% bei Krankenhausaufnahme ein Delir . Welz-Barth A, Akute und chronische Verwirrtheit, in: F.Böhmer, I.Füsgen (Hg), Geriatrie, Böhlau Verlag, Wien 2008.

• Die Delirprävalenz in Pflegeheimen ist mit 58% etwa dreimal so hoch. Weyerer S, Bickel H. Epidemiologie psychischer

Erkrankungen im höheren Alter. Kohlhammer Verlag , Stuttgart 2007.

• 30% - 60 % der Delirien bleiben unerkannt, d.h. bei nur 40% erfolgt eine entsprechende Diagnose. Gutzmann H. Delir. in: Bergener M, Hampel H, Möller HJ, Zaudig M

(Hg) Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und. Praxis. Stuttgart: WVG. Stuttgart 2005. S 503–521


Fallbeispiel Delir

Die 83jährige demente Frau K. leidet unter einer schweren Osteoporose.

Medikation: Biphosphonate und Calcium, Schmerzmedikation: Metamizol 4xtgl.

zunehmend aggressiv und zurückgezogen.

Detektion durch GP, Schmerzanamnese durch Arzt:

Fentanylpflaster mit Monitoringauflage durch GP (Risikofaktoren: Demenz, Niereninsuff.) Halluzinationen, akute wahnhafte Zustände.

Intervention Pflegekraft (Monitoringauflage!)

Arzt: Wechsel auf Buprenorphin, Delir nach kurzer Zeit rückläufig, wesentliche Stimmungsverbesserung.

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nach Gutzmann 2005, Inouye et al 1999, Elie et al 1998, O´Keefe & Lavan 1996

Risikofaktoren RR für Delir

> 6 Medikamente 13,7

Anticholinergika 4,5 - 11,7

Natrium < 130 mmol/l 5,7

Demenz 5,2

Harnstoff > 10 mmol/l 4,8

schwere Erkrankung 4,5

Alkoholismus 3,3

Depression 1,9

Seh/Hörstörung 1,9

Bei etwa 11%-30% der delirantenSenioren, besteht ein arzneimittelinduziertes Delir. Moore AR, O'Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment

in the elderly. Drugs Aging. 1999;15:15-28.


Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen

Petra A. Thürmann, Ulrich Jaehde , Frank Hanke, Stefan Wilm, Simone Bernard, Friderike Schröder

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Ablauf des Projekts

DATENANALYSE UND INTERDISZIPLINÄRER AUSTAUSCH

Festlegung der Interventionsstrategie

2. QUERSCHNITTSANALYSE

Erneute Dokumentation von ABP/UAE in den ausgewählten Heimen

nach Intervention, Befragung der Beteiligten, Machbarkeitsanalyse

INTERVENTION

AMTS-Schulungen, Teambildung in ausgewählten Heimen

(ca. 6 Heime/350 Heimbewohner)

1. QUERSCHNITTANALYSE

Dokumentation von ABP/UAE bei ca. 1000 Heimbewohnern, Erhebung

zur Sicherheitskultur


Ansprache über

Dachorganisationen:

Bund privater Anbieter,

Caritas,

Diakonie,

Kommune.

Teilnehmende Heime

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Heimstatistik

11 stationäre Alteneinrichtungen mit 1046

Heimbewohnern (HB), davon 738 Frauen (70,6%).

Einverständnis liegt vor bei 772 HB (73,8%). Ein

Heim wird durchschnittlich von 9 Haus-, 15

Fachärzten und 2 Apotheken versorgt.


2. Interventionsphase: Verringerung der Arzneimittelrisiken durch berufsgruppenübergreifende Intervention

(Machbarkeitsstudie)

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Bildung von „AMTS-Teams“ (1) –Vorstufe: berufsgruppeninterne Schulungen

Heimbewohner

Altenpfleger

Haus- und Fachärzte

Apotheke

AMTS-PflegerAMTS-Apotheker

Schulung/ Ausbildung!

Schulung/ Ausbildung

!

Schulung!


Arbeit im AMTS – Team:

AMTS-Team

AMTS-PflegerAMTS-Apotheker

Hausärzte Therapie-

beobachtung

Medikations-analyse

Kurvenvisite

Dokumentations-basis

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