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QUALITÄTSBERICHT2004Online-Version

gemäß § 137Abs. 1 Satz 3Nr. 6 SGBV

ASKLEPIOSKLINIK LICH

Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Asklepios Klinik Lich ___________________________________________________________________

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, e-Mail-Adresse, Internetadresse)

Asklepios Klinik Lich Goethestraße 4 35423 Lich Telefon: 06404/810 E-Mail: [email protected] Homepage: www.Asklepios.com/Lich

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

260611032

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Asklepios Klinik Lich GmbH

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

X ja nein

Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

242

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten:

Ambulante Patienten:

8951

17373

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n)

Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Zahl Stationäre Fälle

Zahl der Betten Name der Klinik Schlüssel nach § 301 SGB V

100 Innere Medizin 82 2.505 HA j 1500 Allgemeine Chirurgie 122 3.583 HA j 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 38 2.863 HA j

Radiologie 0 0 HA j Zentral-OP 0 0 HA n Intensivmedizin 0 0 HA n Anästhesie 0 0 HA j

A-1.7 A Fachabteilungen

A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) DRG 3-stellig Rang 1 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur

oder Langzeitbeatmung 839

2 O60 Vaginale Entbindung 563 3 O01 Geburt durch Kaiserschnitt 240 4 G67 Entzündungen der Speiseröhre und des Magen-Darm-Traktes und

verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 178

5 G48 Darmspiegelung, mehr als ein Belegungstag 171 6 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 165 7 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich, 163

8 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher Brust 159 9 I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels und am

Sprunggelenk 158

10 F62 Herzinsuffizienz und Schock 149 11 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und weiblichen Brust 149 12 I23 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an

Hüftgelenk und Femur 146

13 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 135 14 G47 Andere Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane 120

15 I03 Eingriffe am Hüftgelenk 116 16 G11 Andere Eingriffe am Anus 115 17 G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 112 18 J64 Infektion/Entzündung der Haut und Unterhaut 112 19 G65 Krankhafte Verengung oder Verschluß des Verdauungstraktes 111 20 L63 Infektionen der Harnorgane 105 21 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 104 22 G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelbrüchen 104 23 F67 Bluthochdruck 102 24 B80 Andere Kopfverletzungen 98 25 G50 Andere Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane 95

26 N04 Entfernung der Gebärmutter außer bei bösartiger Neubildung 93 27 F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung und

Erregungsleitungsstörungen 92

28 F73 Bewußtlosigkeit und Kollaps 89 29 I04 Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk 89 30 N07 Andere Eingriffe an Gebärmutter und Eierstöcken außer bei bösartiger

Neubildung 83

Brustzentrum Organonkologie Integrierte Versorgung im Bereich der Endoprothetik

A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

ja X nein

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

Chirurgische Ambulanz Internistische Ambulanz Gynäkologische Ambulanz Ambulantes Operieren nach §115 SGBV Chirurgische BG Ambulanz Notfallambulanz (Stützpunkt)

A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

- Allgemeine Chirurgie

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt

vorhanden

Schlaflabor nein nein Szintigraphie nein nein Elektronenzephalogramm (EEG) nein nein Broncho- / Endoskopie ja nein Positronenemissionstomograhie (PET) nein nein Herzkatheterlabor nein nein Röntgen / Durchleuchtung ja ja Angiographie ja ja Computertomographie (CT) ja ja Magnetresonanztomographie (MRT) ja nein

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

vorhanden Thrombolyse ja Physiotherapie ja Bestrahlung nein Psychoedukation nein Eigenblutspende ja Dialyse nein Schmerztherapie ja Logopädie ja Balneotherapie (Bäderabteilung) ja Einzelpsychotherapie nein Gruppenpsychotherapie nein Ergotherapie nein

B-1.1 Name der Fachabteilung:

Allgemeine Chirurgie

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

Allgemein-, Viszeral-, Unfall- und Thoraxchirurgie

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Onkologische Chirurgie Minimal-invasive Chirurgie Endoprothetik Proktologie Notfallversorgung

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Ambulante operative Diagnostik bei funktionellen Beckenbodenerkrankungen

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) DRG 3-stellig Rang

1 I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels und am Sprunggelenk

159

2 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und weiblichen Brust 147 3 I23 Lokale Exzision und Entfernung von

Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur 145

4 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm

134

5 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,

129

6 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher Brust

119

7 I03 Eingriffe am Hüftgelenk 114 8 G67 Entzündungen der Speiseröhre und des Magen-Darm-

Traktes und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane

114

9 G11 Andere Eingriffe am Anus 111 10 G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 108

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Fälle Absolute Anzahl

ICD-10 Nummer* (3-stellig)

Rang

1 S82 190 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes

2 K56 144 Darmlähmung oder -verschluss ohne Weichteilbruch 3 S52 141 Knochenbruch des Unterarmes 4 K80 120 Steine der Gallenblase und der Gallenwege 5 S72 116 Knochenbruch des Oberschenkels 6 M17 112 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 7 K40 109 Leistenbruch 8 S06 105 Verletzung des Gehirns 9 S42 101 Knochenbruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes

10 K57 96 Divertikulose (Ausstülpungen) des Darmes

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.


OPS- 301 Nummer (4-stellig)

Rang

1 5-812 299 Gelenkspiegelung mit Eingriff am Gelenkknorpel und den Menisken

2 5-787 273 Entfernung von Implantaten nach operativer Versorgung von Knochenbrüchen

3 5-894 244 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

4 5-793 166 Offenes Einrichten eines einfachen Bruches im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens

5 5-790 159 Geschlossenes Einrichten eines Knochenbruches 6 5-455 136 Teilweise Entfernung des Dickdarms 7 5-541 127 Eröffnung der Bauchhöhle 8 5-794 123 Offenes Einrichten eines Mehrfragment-Bruches im

Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Stabilisierung durch Implantate

9 5-511 119 Entfernung der Gallenblase 10 5-530 119 Verschluß eines Leistenbruchs 11 5-820 115 Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes 12 5-822 89 Implantation eines künstlichen Kniegelenkes

B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

Fälle absolut

in umgangssprachlicher Klarschrift Rang EBM- Nummer

(vollstellig) 1 2445 Diagnostische Gelenkspiegelung, ggf.

einschl.Entnahme von Gewebeproben aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Gelenkbinnenstrukturen

33

2 2361 Entfernung von Stellschrauben, tastbaren Einzelschrauben, oder von Kirschnerdrähten aus einem Knochen nach Aufsuchen durch Schnitt oder Entfernung eines äußeren Spanners

25

3 2447 Entnahme von erkranktem Gewebe durch Gelenkspiegelung und oder Kapsel-Band-Spaltung und/oder Entfernung freier Gelenkkörper und/oder Entfernung der Gelenkinnenhaut

11

4 2362 Entfernung von Osteosynthesematerial (z. B. Platten) aus einem kleinen Knochen

7

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr


Radiologie


Digitales Röntgen Durchleuchtung CT Ultraschall Mammographie








Rang





Rang


Fälle absolut


(vollstellig)



Innere Medizin


Intensiv- und Notfallmedizin Interdisziplinäre Behandlung von Tumorerkrankungen Therapie von entzündlichen oder allergischen Erkrankungen der Lunge und des Magen-Darm-Traktes Spiegelungen des Verdauungstraktes und der Lunge Nierenersatzverfahren (Dialyse, Blutwäsche) Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich SM-Implantation


Gastroenterologie Pneumologie Onkologie Nephrologie Kardiologie Schrittmacherimplantation (Ein- und Zweikammernsystem) Schrittmacherkontrollen


Allergologie Umweltmedizin Palliativ- und Schmerztherapie Geriatrie Behandlung von Patienten mit malignen Formen des Hochdruckes




1 F62 Herzinsuffizienz und Schock 147 2 F67 Bluthochdruck 100 3 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 99 4 G48 Darmspiegelung, mehr als ein Belegungstag 97 5 F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung und

Erregungsleitungsstörungen 90

6 G47 Andere Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

87

7 F73 Bewußtlosigkeit und Kollaps 74 8 F72 Instabile Angina pectoris 71 9 G50 Andere Magenspiegelung bei nicht schweren

Krankheiten der Verdauungsorgane 69

10 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne Herzkatheteruntersuchung

64



Rang

1 I50 129 Herzschwäche 2 I20 84 Brustschmerz infolge Mangeldurchblutung des Herzmuskels 3 I10 83 Bluthochdruck 4 J18 82 Lungenentzündung durch nicht bezeichneten Erreger 5 I48 74 Vorhofflattern und Vorhofflimmern des Herzens 6 I21 70 Akuter Herzinfarkt 7 R55 66 Bewußtlosigkeit und Kollaps 8 J44 63 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 9 N39 56 Sonstige Krankheiten des Harnsystems

10 K29 55 Entzündung von Magen und Dünndarm






Rang

1 1-632 661 Diagnostische Spiegelung des Magens und Zwölffingerdarms

2 1-650 429 Dickdarmspiegelung 3 5-513 128 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 4 3-614 120 Röntgendarstellung von Venen einer Extremität mit

Darstellung des Abflußbereiches 5 5-431 79 Operative Eröffnung des Magens 6 1-642 75 Röntgenuntersuchung der Gallenwege und der

Bauchspeicheldrüsengänge nach Einbringung eines Röntgenkontrastmittels

7 1-640 42 Röntgenuntersuchung der Gallenwege nach Einbringung eines Röntgenkontrastmittels

8 3-052 24 Ultraschalluntersuchung des Herzens durch Schallkopf in der Speiseröhre

9 8-152 17 Therapeutische Punktion des Brustkorbes 10 3-613 12 Phlebographie der Gefäße einer Extremität

Fälle absolut in umgangssprachlicher Klarschrift

Rang EBM-

Nummer (vollstellig)



Anästhesie









Rang





Rang


Fälle absolut


(vollstellig)



Zentral-OP









Rang





Rang


Fälle absolut


(vollstellig)



Frauenheilkunde und Geburtshilfe


Urodynamik Mamma-Sprechstunde einschließlich Stanzen Praeoperative Sprechstunde Schwangeren-Sprechstunde Hebammen-Sprechstunde Carcinom-Sprechstunde Privat-Sprechstunde Doppler-Untersuchung ambulante Chemotherapie ambulante Operationen


B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Behandlung von Tumorerkrankungen (Brust und Genitalorgane) Behandlung von Harnerkrankungen und -inkontinenz Behandlung von gutartigen Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane und der Brust Entbindungen

Mamma-Operationen Aufbauplastiken Reduktionsplastiken Fertilitäts-Operationen

Endoskopische Operationen Ambulante Eingriffe



1 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur oder Langzeitbeatmung

839

2 O60 Vaginale Entbindung 563 3 O01 Geburt durch Kaiserschnitt 240 4 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 164 5 N04 Entfernung der Gebärmutter außer bei bösartiger

Neubildung 93

6 N07 Andere Eingriffe an Gebärmutter und Eierstöcken außer bei bösartiger Neubildung

83

7 J06 Große Eingriffe an der weiblichen Brust bei bösartiger Neubildung

82

8 O64 Wehen ohne folgende Geburt 79 9 O02 Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur 61

10 N10 Diagnostische Ausschabung, Spiegelung, Sterilisation, Pertubation

47




Rang

1 Z38 821 Neugeborener Säugling 2 O68 183 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen

Distreß [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] 3 O70 166 Dammriß unter der Geburt 4 C50 150 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 5 D25 68 Leiomyom (Gutartige Neubildung der Gebärmutter-

Muskulatur) 6 O80 66 Spontangeburt eines Einlings 7 O42 66 Vorzeitiger Blasensprung 8 O64 60 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und

Einstellungsanomalien des Feten 9 O47 58 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen]

10 O60 52 Vorzeitige Wehen und Entbindung





Rang

1 5-740 293 Klassische Kaiserschnitt-Entbindung 2 5-900 196 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an

Haut und Unterhaut 3 1-654 134 Enddarmspiegelung 4 5-683 114 Entfernung der Gebärmutter 5 5-399 107 Andere Operationen an Blutgefäßen 6 1-471 90 Entnahme einer Gewebeprobe von der

Gebärmutterschleimhaut 7 5-870 73 Brusterhaltende Entfernung und Zerstörung von

erkranktem Gewebe der Brust ohne Entfernung der Achsel-Lymphknoten

8 5-651 72 Lokale Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Eierstöcke

9 5-756 72 Entfernung zurückgebliebenen Mutterkuchens nach der Geburt

10 5-653 50 Entfernung von Eierstöcken und Eileitern


Fälle absolut


(vollstellig) 1 1104 Ausschabung der Gebärmutterhöhle und des

Gebärmutterhalskanals, ggf. einschl. Entfernung von Polypen oder Fremdkörpern, ggf. einschl. Aufbereitung des Gewebematerials zur feingeweblichen Untersuchung

0

2 1060 Ausräumung einer Blasenmole oder einer verhaltenen Fehlgeburt

0

3 1141 Entfernung oder Abflachung von Scheidenzysten 0 4 1086 Ausschneiden eines Gewebekegels aus dem

Muttermund einschl. Versorgung des Wundgrundes 0



Intensivmedizin


Intensivmedizinische und Intensivpflegerische Versorgung von Patienten


Hämofiltration Beatmung von Patienten mit chronisch obstrunktiven Atemwegserkrankungen







Rang





Rang


Fälle absolut


(vollstellig)


B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

376

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V)

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V)

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V)

0

0

0

Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung

Anzahl Ärzte in der Weiterbildung

Anzahl der beschäftigten Ärzte Abteilung

100 Innere Medizin 13,00 8,00 5,00 1500 Allgemeine Chirurgie 19,00 12,00 7,00 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 14,00 9,00 5,00

Radiologie 3,00 0,00 3,00 Zentral-OP 0,00 0,00 0,00 Intensivmedizin 0,00 0,00 0,00 Anästhesie 10,00 4,00 6,00

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr)

Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus

Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschweste

Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt

Abteilung

100 Innere Medizin 92,68 0,00 7,32 41,00 1500 Allgemeine Chirurgie 92,85 0,00 7,15 56,00 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe 96,29 0,00 3,71 27,00

Radiologie 0,00 0,00 0,00 0,00 Zentral-OP 93,33 33,33 6,67 15,00 Intensivmedizin 96,00 60,00 4,00 25,00 Anästhesie 100,00 38,46 0,00 13,00

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

nein ja Krankenhaus Bundesdurchschnitt nein ja

Dokumentationsrat Teilnahme an der externen Qualitätssicherung

Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht

Leistungsbereich

Aortenklappenchirurgie 0,00 100,00 X X 1 Cholezystektomie 100,00 100,00 X X 2 Gynäkologische Operationen 100,00 94,65 X X 3 Herzschrittmacher-Erstimplantation 100,00 95,48 X X 4 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100,00 100,00 X X 5 Herzschrittmacher-Revision 0,00 74,03 X X 6 Herztransplantation 0,00 94,26 X X 7 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)

99,20 95,85 X X 8

Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 100,00 92,39 X X 9 Karotis-Rekonstruktion 0,00 95,95 X X 10 Knie-Totalendoprothese (TEP) 99,10 98,59 X X 11 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 100,00 97,38 X X 12 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

0,00 100,00 X X 13

Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)

0,00 99,96 X X 14

Koronarchirurgie 0,00 100,00 X X 15 Mammachirurgie 100,00 91,68 X X 16 Perinatalmedizin 99,70 99,31 X X 17 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

100,00 0,00 X X 18

Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose

100,00 98,44 X X 19

Summe 99,83 0,00

C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

X

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Behandlung von Erkrankungen der Brust Mammacarzinom

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease – Management - Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

Anzahl der Fälle mit Komplikation im

Berichtsjahr

Erbrachte Menge (pro Jahr)

pro KH (4a)/ pro

gelistetem Operateur

Leistung wird im Krankenhaus erbracht

(Ja/ Nein)

Mindestmenge (pro Jahr)

pro KH / pro

OPS der einbezogenen Leistung

Leistung

5 4b 4a 3 2 1b 1a Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus

5

5-420.00 Nein 0 0 0 5-420.01 Nein 0 0 0 5-420.10 Nein 0 0 0 5-420.11 Nein 0 0 0 5-423.0 Nein 0 0 0 5-423.1 Nein 0 0 0 5-423.2 Nein 0 0 0 5-423.3 Nein 0 0 0 5-423.x Nein 0 0 0 5-423.y Nein 0 0 0 5-424.0 Nein 0 0 0 5-424.1 Nein 0 0 0 5-424.2 Nein 0 0 0 5-424.x Nein 0 0 0 5-424.y Nein 0 0 0 5-425.0 Nein 0 0 0 5-425.1 Nein 0 0 0 5-425.2 Nein 0 0 0 5-425.x Nein 0 0 0 5-425.y Nein 0 0 0 5-426.01 Nein 0 0 0 5-426.02 Nein 0 0 0 5-426.03 Nein 0 0 0 5-426.04 Nein 0 0 0 5-426.0x Nein 0 0 0 5-426.11 Nein 0 0 0 5-426.12 Nein 0 0 0 5-426.13 Nein 0 0 0 5-426.14 Nein 0 0 0 5-426.1x Nein 0 0 0 5-426.21 Nein 0 0 0 5-426.22 Nein 0 0 0 5-426.23 Nein 0 0 0 5-426.24 Nein 0 0 0 5-426.2x Nein 0 0 0 5-426.x1 Nein 0 0 0 5-426.x2 Nein 0 0 0 5-426.x3 Nein 0 0 0 5-426.x4 Nein 0 0 0 5-426.xx Nein 0 0 0 5-426.y Nein 0 0 0 5-427.01 Nein 0 0 0 5-427.02 Nein 0 0 0 5-427.03 Nein 0 0 0 5-427.04 Nein 0 0 0 5-427.0x Nein 0 0 0 5-427.11 Nein 0 0 0 5-427.12 Nein 0 0 0

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

5-427.13 Nein 0 0 0 5-427.14 Nein 0 0 0 5-427.1x Nein 0 0 0 5-427.21 Nein 0 0 0 5-427.22 Nein 0 0 0 5-427.23 Nein 0 0 0 5-427.24 Nein 0 0 0 5-427.2x Nein 0 0 0 5-427.x1 Nein 0 0 0 5-427.x2 Nein 0 0 0 5-427.x3 Nein 0 0 0 5-427.x4 Nein 0 0 0 5-427.xx Nein 0 0 0 5-427.y Nein 0 0 0 5-429.2 Nein 0 0 0

5-438.01 Nein 0 0 0 5-438.02 Nein 0 0 0 5-438.03 Nein 0 0 0 5-438.04 Nein 0 0 0 5-438.0x Nein 0 0 0 5-438.11 Nein 0 0 0 5-438.12 Nein 0 0 0 5-438.13 Nein 0 0 0 5-438.14 Nein 0 0 0 5-438.1x Nein 0 0 0 5-438.x1 Nein 0 0 0 5-438.x2 Nein 0 0 0 5-438.x3 Nein 0 0 0 5-438.x4 Nein 0 0 0 5-438.xx Nein 0 0 0

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

5

5-521.0 Nein 0 0 0 5-521.1 Nein 0 0 0 5-521.2 Nein 0 0 0 5-523.2 Nein 0 0 0 5-523.x Nein 0 0 0 5-524 Nein 0 0 0

5-524.0 Nein 0 0 0 5-524.1 Nein 0 0 0 5-524.2 Nein 0 0 0 5-524.3 Nein 0 0 0 5-524.x Nein 0 0 0 5-525.0 Nein 0 0 0 5-525.1 Nein 0 0 0 5-525.2 Nein 0 0 0 5-525.3 Nein 0 0 0 5-525.4 Nein 0 0 0 5-525.x Nein 0 0 0

Lebertransplantation 10 5-502.0 Nein 0 0 0 5-502.1 Nein 0 0 0 5-502.2 Nein 0 0 0 5-502.3 Nein 0 0 0 5-502.5 Nein 0 0 0 5-502.x Nein 0 0 0 5-502.y Nein 0 0 0 5-503.0 Nein 0 0 0 5-503.1 Nein 0 0 0 5-503.2 Nein 0 0 0 5-503.3 Nein 0 0 0 5-503.x Nein 0 0 0 5-503.y Nein 0 0 0 5-504.0 Nein 0 0 0 5-504.1 Nein 0 0 0

5-504.2 Nein 0 0 0 5-504.x Nein 0 0 0 5-504.y Nein 0 0 0

Nierentransplantation 20 5-555.0 Nein 0 0 0 5-555.1 Nein 0 0 0 5-555.2 Nein 0 0 0 5-555.3 Nein 0 0 0 5-555.4 Nein 0 0 0 5-555.5 Nein 0 0 0 5-555.x Nein 0 0 0 5-555.y Nein 0 0 0

Stammzellentransplantation

[10-14]

5-411.00 Nein 0 0 0 5-411.01 Nein 0 0 0 5-411.20 Nein 0 0 0 5-411.21 Nein 0 0 0 5-411.30 Nein 0 0 0 5-411.31 Nein 0 0 0 5-411.40 Nein 0 0 0 5-411.41 Nein 0 0 0 5-411.50 Nein 0 0 0 5-411.51 Nein 0 0 0 5-411.x Nein 0 0 0 5-411.y Nein 0 0 0 8-805.00 Nein 0 0 0 8-805.01 Nein 0 0 0 8-805.20 Nein 0 0 0 8-805.21 Nein 0 0 0 8-805.30 Nein 0 0 0 8-805.31 Nein 0 0 0 8-805.40 Nein 0 0 0 8-805.41 Nein 0 0 0 8-805.50 Nein 0 0 0 8-805.51 Nein 0 0 0 8-805.x Nein 0 0 0 8-805.y Nein 0 0 0

Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1)

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand

Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).

Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird.

(Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.)

Systemteil

Qualitätsphilosophie Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der ASKLEPIOS Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Im Sinne der Asklepios Unternehmensgrundsätze Mensch-Medizin-Mitverantwortung betreiben wir in der Asklepios Klinik Lich ein Qualitätsmanagement, das die Interessen und das Wohl der Patienten in den Vordergrund stellt. Qualitätsziele Übergeordnetes Ziel aller Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden. Dies sind in erster Linie die Patienten aber auch Angehörige und Besucher, einweisende Ärzte, Mitarbeiter, kooperierende Einrichtungen, Kostenträger etc. zählen wir auch zu unseren Kunden. Strategische Qualitätsziele der Asklepios Klinik Lich sind im Qualitätszielplan festgelegt und Bestandteil der jährlichen Gesamtzielplanung der Klinik. Die Qualitätsziele orientieren sich am medizinischen Leistungsspektrum der Klinik, der Unternehmensstrategie Mensch-Medizin–Mitverantwortung sowie am Leitbild der Klinik, insbesondere aber auch an den Bedürfnissen und Erwartungen der Kunden und Mitarbeiter. Ziele des Qualitätsmanagements der Asklepios Klinik Lich

• Schaffung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems mit dem Ziel der Steigerung der Zufriedenheit unserer Kunden: Patienten, Angehörige, Besucher, Mitarbeiter, Einweiser, Kostenträger, kooperierende Einrichtungen, Öffentlichkeit

• Freiwilliges Engagement im Qualitätsmanagement über das gesetzlich geforderte Maß hinaus

• Kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements nach einer erfolgten Schwachstellen-Analyse

• aufdecken von Verbesserungspotentialen im Rahmen der regelmäßigen Qualitätsprüfungen

Folgende Qualitätsziele wurden im Qualitätszielplan für das Jahr 2004 festgelegt: - Steigerung der Behandlungsqualität im Bereich des Brustzentrums - Einführung einer umfassenden ambulanten Schmerztherapie - Vorbereitung auf die Rezertifizierung nach dem Qualitätsmodell KTQ® Einweiserbefragungen - Durchführung von Projekten und Qualitätszirkeln - Verbesserung der OP-Koordination - Erhöhung der Transparenz in der Führung der Patientenakten - Effiziente medizinische Qualitätssicherung Davon abgeleitet wurden für die einzelnen Fachabteilungen folgende Ziele festgelegt - Erstellung von 5 neuen Prozessen/Behandlungspfade für das Brustzentrum - Einrichtung von Sprechzeiten in der Schmerzambulanz - Erstellen einer Meilensteinplanung für die Re-Zertifizierung nach KTQ® - Senkung der OP-Zeiten außerhalb der Regelarbeitszeit - Festlegung von Verantwortlichkeiten bei der Führung der Krankenakten.

D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der

Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt:

Qualitätsmanagementansatz Die Klinik hat als Grundlage aller Qualitätsmanagement-Aktivitäten den Systemansatz nach KTQ® gewählt und ist seit Februar 2004 als eine der ersten Klinken in Deutschland nach KTQ® zertifiziert. In die KTQ®-Systematik wurden die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität integriert. Es erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die Messung und Überwachung der Qualität . 1. Patientenorientierung Alle Aktivitäten im Qualitätsmanagement orientieren sich an den drei Hauptanliegen „Mensch, Medizin, Mitverantwortung“. Die so entstandenen Unternehmensgrundsätze werden durch die QM-Arbeit und die sich daraus ergebende kontinuierliche Patientenorientierung aktiv in der täglichen Arbeit umgesetzt. In der Asklepios Klinik Lich wird im Abstand von drei Jahren eine umfassende Patientenbefragung durchgeführt, um die Zufriedenheit der Patienten zu ermitteln. Einzelne Abteilungen und Bereiche werden je nach Bedarf in kurzfristigen Abständen befragt. Folgende Maßnahmen hinsichtlich der Patientenorientierung wurden im Ergebnis der letzten Patientenbefragung ergriffen: - Verbesserung der Serviceleistungen durch gezielte Schulungen des Personals - Einführung eines internen Fernsehkanals zur Information der Patienten - Optimierung der Abläufe in der Radiologie und der Chirurgischen Abteilung - Aufbau eines systematischen Beschwerdenmanagements - Implementierung des nationalen Entlassungsstandards 2. Verantwortung der Führung Qualitätsmanagement ist in der Asklepios Klinik Lich als Führungsaufgabe definiert. Die Klinikleitung sowie alle Abteilungsleiter sind verantwortlich in das Qualitätsmanagement eingebunden. Dies erfolgt durch die gemeinsame Erstellung und Verabschiedung des jährlichen Qualitätszielplanes. Die Umsetzung der gesetzten Qualitätsziele liegt in der Verantwortung der Leitungs- und Führungskräfte aller Hierarchieebenen der Klinik. 3. Wirtschaftlichkeit Die Sicherstellung der bestmöglichen medizinischen Versorgung der Patienten ist selbstverständlich die erste und wichtigste Aufgabe unserer Klinik und unserer Mitarbeiter. Die Qualität medizinischer Versorgung wird ständig überprüft, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Im Rahmen von KTQ® werden Behandlungsprozesse überprüft, um die qualitativen wie die ökonomischen Ergebnisse positiv zu beeinflussen. 4. Prozessorientierung Die Mitarbeiter der Klinik orientieren sich an den einzelnen Prozessen. Diese Prozesse sind in ärztlichen Leitlinien, Pflegestandards und Prozessbeschreibungen, Dienstanweisungen und Merkblättern im Qualitätsmanagement-Handbuch dargestellt. Zur Verbesserung der klinischen Abläufe und Sicherung der Qualitätsstandards werden in unserer Klinik Behandlungspfade für die häufigsten Diagnosen entwickelt Behandlungspfade für - Enddarmkrebs - Anlage einer PEG-Magensonde - Kaiserschnitt

5. Mitarbeiterorientierung und –beteiligung Im Abstand von zwei Jahren erfolgt in der Klinik eine Mitarbeiterbefragung. Ziel ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit der Mitarbeiter Aus der anschließenden Bewertungsphase resultieren die Verbesserungspotentiale. Alle Mitarbeiter tragen durch ihre konstruktive und engagierte Zusammenarbeit dazu bei, dass das Qualitätsmanagement in der Klinik erfolgreich arbeiten kann und sich selbst einer ständigen Evaluation unterzieht. Neben der Möglichkeit der Beteiligung in Qualitätszirkeln und Projektgruppen werden Mitarbeiter unserer Klinik durch folgende Maßnahmen beteiligt z. B. - Jährliche Personalentwicklungsgespräche - Mitarbeiterseminare - Externe und interne Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten - Regelmäßige Betriebsversammlungen - Honorierung von Verbesserungsvorschlägen 6. Zielorientierung und Flexibilität Durch die jährliche Gesamtzielplanung der Klinik wird eine Zielorientierung aller durchgeführten Qualitätsmaßnahmen und die Ausrichtung auf ein gemeinsames Ziel hin gewährleistet. Über permanent erhobene Leistungsindikatoren, Kennzahlen und Daten der Qualitätssicherung erfolgt eine kontinuierliche Zielerreichungskontrolle. Bei eventuellen Abweichungen erfolgt eine sofortige Einleitung von Korrekturmaßnahmen. Zudem wird auf aktuelle Entwicklungen zeitnah und flexibel reagiert. Einmal jährlich erfolgt eine Evaluation der Zielerreichung durch die Geschäftsführung. 7. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Es ist unser Ziel, Abläufe so zu strukturieren, dass ein optimales Ergebnis erzielt wird und Fehler möglichst vermieden werden. Dazu dient unser umfangreiches Prozessmanagement. Kommt es trotz dieser Maßnahmen einmal zu einem Fehler, erfolgt eine Ursachen-Analyse mit dem Ziel der zukünftigen Vermeidung . Die Einschätzung unserer Kunden ist die Grundlage für eine weitere Verbesserung unserer Leistungen. Wir wenden an: - Regelmäßige Befragung von Patienten, Mitarbeitern und niedergelassenen Ärzten - Systematisches Beschwerdemanagement - Beschwerdestelle und feste Ansprechpartner für die Patienten - Lob- und Kummerkasten - Patientenfürsprecher 8. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Die KTQ®-Systematik beinhaltet einen kontinuierlichen Verbesserungszyklus. In der Umsetzung wird die KTQ®-Selbstbewertung der Klinik kontinuierlich an die Veränderungen angepasst. Aus der Selbstbewertung und der Fremdbewertung durch externe und unabhängige Prüfer (KTQ®-Visitoren) resultieren Verbesserungspotentiale. Diese werden dann in Qualitätszirkeln und Projektgruppen aufgegriffen und im Rahmen eines Optimierungsprozesses bearbeitet. Nach erfolgreicher Umsetzung fließen die Ergebnisse wieder in die nächste Selbstbewertung ein und werden in der anschließenden Fremdbewertung einer Überprüfung unterzogen. Kommunikation der Qualitätspolitik Unsere Qualitätsziele sowie die Qualitätsaktivitäten werden sowohl innerhalb der Klinik gegenüber unseren Patienten und Mitarbeitern, als auch in der Öffentlichkeit kommuniziert. Hierzu nutzen wir folgende Maßnahmen: - Veranstaltungen für Patienten, Besucher und interessierte Öffentlichkeit in unserer Klinik, z.B. Infoveranstaltungen zur Endoprothetik - Fortbildungen zu fachlichen Themen, zu denen auch Externe eingeladen werden - Jährlicher Qualitätsbericht - Patienten-Informationsbroschüren - Aushänge/Informationsschaukasten im Eingangsbereich der Klinik - Tag der offenen Tür - Pressemitteilungen

Die Organisation ist in der Geschäftsordnung des Qualitätsmanagements unter Nennung der Verantwortlichen, Aufgaben und Kompetenzen eindeutig geregelt. Geschäftsführung: Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt beim Geschäftsführer. Aufgaben: - Sicherstellung der Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik und der

Qualitätszielplanung - Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Qualitätsbeauftragter: Der Qualitätsbeauftragte berät die Geschäftsführung in Stabsfunktion. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordination bzgl. Struktur, Planung und Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: - Organisation, Koordinierung und Betreuung aller Maßnahmen im

Qualitätsmanagement - Initiierung, Steuerung und Begleitung von Qualitätsprojekten - Beratung der Geschäftsführung im Bereich Qualitätsmanagement - Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zum aktuellen Stand des

Qualitätsmanagements - Koordinierung der Tätigkeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen - Information der Klinikmitarbeiter über die Maßnahmen im Qualitätsmanagement - Auswertung des Beschwerdemanagements Abteilungsleiter: Sie sind Verantwortliche für das Qualitätsmanagement in ihren Abteilungen. Als Multiplikatoren sind Sie zuständig für die Weitergabe von Informationen hinsichtlich des Qualitätsmanagements. Qualitätsverantwortliche: Für alle Berufsgruppen der Asklepios Klinik Lich wurden jeweils Qualitätsverantwortliche benannt. Sie arbeiten gemeinsam im QM-Team und gewährleisten dadurch, dass die Arbeit des Qualitätsmanagements auf breite Akzeptanz und Unterstützung aller Mitarbeiter trifft. Qualitätszirkel: Aufgabe: Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu einem vorgegebenen Thema (meist ablauforganisatorisch) aus der Selbstbewertungsphase oder als identifizierte Verbesserungspotentiale aus den internen Audits oder aus Feedbackberichten (z. B. Befragungen). Teilnehmer: Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen, je nach Themenstellung, mind. ein Mitarbeiter jedes Bereiches, der von der Thematik betroffen ist, mindestens ein Mitglied aus dem QM-Team. Beispiel für Qualitätszirkel: - OP-Koordination - Pflegestandards - Patientendokumentation - Zirkel: Stillfreundliches Krankenhaus - Patientenakten/archivierung

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

Projektgruppe: Aufgabe: Konzeptionelle Bearbeitung eines vorgegebenen Themas aus der Selbstbewertung oder eines Feedbackberichtes heraus. Teilnehmer: Fachexperten hinsichtlich der Thematik und ein Mitglied des QM Teams. Beispiel für Qualitätszirkel: - Arbeitszeitgesetz - Ambulanzzirkel - Medizinisches Controlling - Einführung digitale Radiologie und Vernetzung mit der Klinik-Software - Vernetzung der ambulanten Abrechnungen Gremien: In der Asklepios Klinik Lich gibt es folgende Kommissionen und Gremien : - Chefarztkonferenz - Abteilungsleiterrunde - Stationsleitungsrunde - Transfusionskommission - Ethikkomitee - Medizin- Produkte -Kommission - Hygienekommission - Arbeitsschutzausschuss - Arzneimittel-Kommission - Berufgruppenübergreifende Abteilungskonferenzen der einzelnen medizinischen

Fachabteilungen Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen zu den jeweiligen Bereichen. Alle Gremien agieren im Rahmen einer Geschäftsordnung. Projektbezogene Arbeitsgruppen werden nach Bedarf gegründet. Zu einem festen Bestandteil zählt der "Hygienearbeitskreis", der sich aus Mitarbeitern des Pflegedienstes und der Hygienefachkraft zusammensetzt und Vorlagen für die Hygienekommission erarbeitet. Zentrale Dienste Qualitätsmanagement der ASKLEPIOS Kliniken GmbH Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erhält die Asklepios Klinik Lich durch die Zentralen Dienste Qualitätsmanagement der Asklepios Kliniken GmbH. Hierfür stehen Fachexperten für Qualitäts- und Projektmanagement zur Verfügung. Aufgaben: - Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe im Bereich Qualitätsmanagement - Unterstützung der Qualitätsbeauftragten in den Kliniken bei der Ausübung ihrer

Tätigkeiten im Qualitätsmanagement - Projektmanagement und Projektcontrolling z. B. Erstellung von Projektzeitplänen

gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne - Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement - Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken,

z. B. Durchführung von Fremdbewertungen/Audits

Im Jahr 2003 erstellte die Asklepios Klinik Lich einen Selbstbewertungsbericht nach dem krankenhausspezifischen Qualitätsmodell „Kooperation für Transparenz und Qualität“. KTQ® ist eine Initiative, getragen von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen, die einen Fragenkatalog speziell für Kliniken entwickelt haben. Dieser Bericht stellte eine umfangreiche Beschreibung der Ist-Situation der Klinik dar und diente als Ausgangspunkt für umzusetzende Verbesserungsmaßnahmen. Anfang 2004 waren die Verbesserungsvorschläge umgesetzt und die Klinik wurde anschließend im Rahmen der KTQ®-Zertifizierung in einer Fremdbewertung durch 3 Visitoren (Gutachter) überprüft. In drei Tagen wurde vor Ort durch Begehungen von Klinikbereichen und in kollegialen Gesprächen mit Klinikmitarbeitern der Stand des Qualitätsmanagements bewertet. Im Ergebnis bestand die Asklepios Klinik Lich diese Fremdbewertung als eine der ersten Kliniken in Deutschland sehr erfolgreich. Als Ergebnis überreichten die Visitoren einen Visitationsbericht der die jeweiligen Stärken und Verbesserungspotentiale identifiziert. Dieser Visitationsbericht diente uns im Jahr 2004 und darüber hinaus in der sich anschließenden Optimierungsphase als Basis für die Arbeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen. Im zweiten Halbjahr 2004 unterzog sich die Asklepios Klinik Lich gemeinsam mit vier weiteren Asklepios Kliniken einer Matrixzertifizierung nach DIN ISO 9001 für den Bereich des Brustzentrums. Die Qualitätsbewertung erfolgt laufend mit folgenden Instrumenten: - Patientenbefragung - Seit Jahren werden in der Küche 2xjährlich unangemeldete Überprüfungen durch ein

externes Hygieneinstitut (Lufthansa-Service-GmbH) durchgeführt und die Einhaltung des HACCP (Hazards Analysis and Critical Control Piont)-Konzeptes, welches ein spezielles Konzept zur Hygienesicherung darstellt, überprüft.

- Hygienebegehungen - Gefahrenverhütungsschau - Beschwerdemanagement - Begehungen durch den Apotheker - Checklisten für die Patientendokumentation - Übungen mit der Ortsansässigen Feuerwehr

E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtsjahr an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. Des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Leistungsbereich postoperative Komplikationsrate Mortalitätsrate

ASKLEPIOS Klinik Lich

Bundesdurchschnitt ASKLEPIOS Klinik Lich

Bundesdurchschnitt

1 Aortenklappenchirurgie x 2 Cholezystektomie 3,8 3,9 0,6 0,6

3 Gynäkologische Operationen

4,2 3,8 0,1 0,1

4 Herzschrittmacher-Erstimplantation

2,0 0,0 1,3

5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

0,3 0,0 0,0

6 Herzschrittmacher-Revision

x

7 Herztransplantation x

8

Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)

5,9 6,1 4,8 5,0

9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel

x

10 Karotis-Rekonstruktion x

11 Knie-Totalendoprothese (TEP)

1,3 2,8 0 0,1

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

x

13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappen- chirurgie

x

14

Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)

x

15 Koronarchirurgie x

18

Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

19 Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose

x

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Bis heute wurden in der Asklepios Klinik Lich zahlreiche Projekte zur internen und externen Qualitätssicherung realisiert, die zu einer erheblichen Verbesserung der Versorgungsqualität geführt haben: Erstellen und Implementieren eines Hygiene-Plans Ziel: Aktuelle gesetzeskonformer und in der Praxis leicht handhabender

Hygienplan Zeitplan: Erstes Quartal 2004 Ansprechpartner: Beratender Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft,

Qualitätsbeauftragter Einführung des nationalen Entlassungsstandards Ziel: Optimale Vorbereitung der Entlassung von stationären Patienten Zeitplan: Zweites Quartal 2004 Ansprechpartner: Pflegedienstleitung, Sozialdienst Erstellen von Leitlinien zur Schmerztherapie Ziel: Schmerzreduzierung bei unseren Patienten auf ein Minimum Zeitplan: Drittes Quartal 2004 Ansprechpartner: Chefarzt Anästhesie Überarbeitung und Aktualisierung des Einsatzplanes für interne und externe Gefahrenlagen Ziel: Aktueller Krankenhauseinsatzplan Zeitplan: Viertes Quartal 2004 Ansprechpartner: Brandschutzbeauftragter, Qualitätsbeauftragter Vorbereitung auf die Rezertifizierung nach KTQ® Ziel: Bearbeitung der im Visitationsbericht dargestellten

Verbesserungspotentiale Zeitplan: Ständig bis zur ReZertifizierung Ansprechpartner: Geschäftsführer, Qualitätsbeauftragter Ständige Verbesserung des Wegeleitsystems und der Beschilderung Ziel: Schnelle und präzise Information für Patienten und Besucher trotz der

Erweiterungs- und Umbaumaßnahmen Zeitplan: Das gesamte Jahr 2004 Geplante Maßnahmen im Qualitätsmanagement 2005 Auch für das Jahr 2005 sind alle Bereiche der Asklepios Klinik Lich bestrebt, sich nachweislich zu verbessern. Bezugnehmend auf neue Anforderungen und die Analysen des Jahres 2004 (Bewertung des Qualitätsmanagements, interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen, Patientenbefragung, Beschwerde-Management, interne Qualitätsüberprüfungen (Audits), Betriebliches Vorschlagswesen), wurden Verbesserungspotentiale formuliert und dokumentiert. Schwerpunkte für die Optimierung sind z. B. - Erarbeitung von weiteren Behandlungspfaden - Einführung einer digitalen Radiologie - Optimierung der Patientendokumentation - Verbesserung des internen Mailnetzes - Kunden über durchgeführte Verbesserungen informieren - 3. Bauabschnitt in der Endabstimmung planen - Weitere Umsetzung der Verbesserungspotentiale aus der KTQ-Zertifizierung - Durchführung von Patienteninformationsveranstaltungen - Serviceleistungen verbessern - Anzahl der Behandlungspfade ausbauen - Probeweise Einführung einer digitalen Patientenakte auf einer Station - Rezertifizierung der Asklepios Klinik Lich im Matrixverbund des Südwestdeutschen

Brustzentrums nach DIN EN ISO 9001:2000 .

Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: - Geschäftsführer: Herr Dipl. Betriebswirt Axel Werntges - Ärztlicher Direktor: Herr Prof. Dr. med. Peter Hild - Qualitätsbeauftragter: Herr Michael Pieck Ansprechpartner: - Verantwortlicher für Öffentlichkeitsarbeit der Klinik: Herr Michael Pieck - Pressestelle Asklepios Broschüren: - Unternehmensbroschüre „Asklepios intern“ - Hausprospekt Asklepios Klinik Lich - Patientenzeitung „ Vitale“ - KTQ-Qualitätsbericht - Infobroschüre der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe - Infobroschüre des Hebammenteams - Infobroschüre der Abteilung Physiotherapie - Infobroschüre der Abteilung zum Brustzentrum - Infobroschüre der Abteilung zur Klinikseelsorge Links: - Homepage der Klinik - www.asklepios.com - www.asklepios.com/lich/ - www.asklepios.com/brustzentrum - www.ktq.de

G Weitergehende Informationen

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