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Asthma / COPD
10. Treffen Datengesttzte Qualittszirkel
Hessen 7
Datengrundlage: Quartal II / 2009
AQUA-Institut fr angewandte Qualittsfrderung und Forschungim Gesundheitswesen, Gttingen, www.aqua-institut.de

2011 AQUA-Institut GmbH
Begrung, TOP Folie 1/1Asthma Folie 2/1 2/9 COPD Folie 3/1 3/6 Der Verordnungsspiegel Folie 4/1 - 4/7Fallbeispiele Folie 5/1 5/2Resmee des heutigen Treffens Folie 6/1Blitzlicht, Bewertungsbgen Folie 7/1
Asthma / COPD (Hessen 7) 1/1
Tagesordnungspunkte

Asthma
Abgrenzung Asthma / COPD (nach NVL Asthma 2. Auflage, Version 1.2)
Typische Merkmale Asthma COPD
Alter bei Erstdiagnose Variabel; hufig: Kindheit, Jugend Meist 5.-6. Lebensdekade
Tabakrauchen Risikofaktor berwiegend Raucher
Atemnot Anfallartig Bei Belastung
Allergie Hufig Mglich
AtemwegsobstruktionVariabelReversibel(FEV1 > 15 % nach Bronchodilatation)
PersistierendPartiell reversibel bis irreversibel (FEV1< 15 % nach Bronchodilatation)
Bronchiale Hyperreagibilitt Regelhaft vorhanden Mglich
Verlauf Variabel, episodisch Progredient
Ansprechen auf Glucocorticoide Regelhaft vorhanden Variabel

Asthma
Welche Vernderungen bringt die neue NVL? Besttigung der Diagnose Asthma vorrangig durch Spirometrie
Peak-Flow-Meter als einziger Lungenfunktionstest ist nicht ausreichend
Die Behandlung des Asthmas richtet sich nicht mehr nach Schweregraden, sondern nach dem Grad der Asthmakontrolle
Das therapeutische Stufenschema wurde auf 5 Stufen erweitert
Wie sind die technischen Voraussetzungen Ihrer Praxis?

Asthma
Welche Vernderungen bringt die neue NVL?FRHER:Schweregradeinteilung
Nur noch sinnvoll, sofern keine Einnahme von Medikamenten
NEU: nach Asthmakontrolle:
Kontrolliertes Asthma
Teilweise kontrolliertes Asthma
Unkontrolliertes Asthma
Regelmiges Monitoring erforderlich
Therapieziele erreicht?
Anpassung der Therapie (Intensivierung / Reduktion) indiziert?
Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfllt)
Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfllt)
Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsber ( 2 x pro Woche) (> 2 x pro Woche)
Drei oder mehr Kriterien des teilweise kontrollierten Asthmas innerhalb einer Woche erfllt
Nein Ja
Einschrnkung von Aktivitten im Alltag
Nein Ja
NchtlicheSymptome/Erwachen
Nein Ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation / Notfallbehandlung
( 2 x pro Woche) (> 2 x pro Woche)
Nein Ja
Lungenfunktion(PEF oder FEV1)
Normal < 80 % des Sollwertes (FEV1) oder des persnlichen Bestwertes (PEF)
Exazerbation Nein Eine oder mehrere pro Jahr
Eine pro Woche

Asthma
Welche Vernderungen bringt die neue NVL?Stufenschema: Asthma bei Erwachsenen
RABA = Schnellwirksame Beta-2-Sympathomimetika
SABA=KurzwirksameBeta-2-Sympathomimetika
LABA=Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
ICS=Inhalative Glucocorticoide
Wovon hngt Ihr Therapiekonzept ab?
* Dt. Atemwegsliga; Dt. Ges. f. Pneumologie u. Beatmungsmedizin

Asthma
Bedarfs- / Dauermedikamente
Bedarfsmedikamente (Reliever)
Dauermedikamente (Controller)
Erstwahlmittel SABA: z.B.Salbutamol, Fenoterol ICS: z.B. Beclometason, Budesonid,
Fluticason LABA: Formoterol, Salmeterol
Weitere (in Einzelfllen)
Anticholinergika: Ipratropium Kombination: Fenoterol plus
Ipratropiumbromid Theophyllin, unretardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika,
unretardiert Systemische Glucocorticoide
Leukotrien-Antagonist: Montelukast Systemische Glucocorticoide Theophyllin, retardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika,
retardiert Monoklonaler Antikrper:
Omalizumab Inhalative Mastzellstabilisatoren:
Cromoglicin, Nedocromil

Asthma
Inhalative Beta-2-Sympathomimetika
SABA sind in allen Stufen Bedarfstherapeutika Fixe Kombination aus dem SABA Reproterol plus Cromoglicinsure (z.B.
AARANE) obsolet, da ICS in der antientzndlichen Wirksamkeit der Cromoglicinsure berlegen ist
LABA Bronchodilatatorische Dauertherapie (nicht in Stufe 1 und 2) ICS als Basistherapie der 1. Wahl; LABA zustzlich, wenn ICS-Therapie
nicht ausreichend wirksam ist CAVE: Bei Daueranwendung Risikozunahme fr Mortalitt: 1 von 1000
Patienten; Risikozunahme fr schwerwiegende UAE: 1 von 200 Patienten Nutzen berwiegt Risiko aber: Keine Langzeittherapie mit LABA ohne
gleichzeitige ICS-Anwendung

2011 AQUA-Institut GmbHAsthma / COPD (Hessen 7) 2/7
Mittel der 1. Wahl zur entzndungshemmenden Basistherapie ab Stufe 2
Verbreitete Umsetzung dieser Empfehlung knnte ein Grund fr die Senkung der Hospitalisierung und Sterblichkeit bei Asthma bronchiale sein
Dosierung richtet sich nach dem Grad der Asthmakontrolle
Unerwnschte Arzneimittelereignisse (UAE): Lokal: v.a. mglicher Candidabefall Mund/Rachen (Zahn-/Zungenhygiene!); Systemisch: v.a. Suppression Nebennierenrinde, Osteoporose (Frakturrisiko), Glaukom, Hautatrophie, Wachstumsverzgerung im Kindesalter
< 1000 g/Tag: als Referenz Beclometason; gutes Sicherheitsprofil, wenig UAE
> 1000 g/Tag: Kaum Wirkungssteigerung, dafr hheres UAE-Risiko
Asthma
ICS

Anticholinergika (Ipratropium, Tiotropium) Hauptindikation: COPD Tiotropium bei Asthma: Einsatz alternativ zu LABA nicht empfohlen,
keine Zulassung!Theophyllin Mittel der Reserve: Strenge Indikation und engmaschige Kontrolle Dosisanpassung v.a. bei relevanten Interaktionen und bei
RaucherentwhnungMontelukast Leukotrien-Antagonist, erheblich therapieverteuernd Therapieoption fr (Klein-) Kinder Fr Erwachsene: Alternative in Einzelfllen im Rahmen des
Stufenschemas
Asthma
Sonstige Antiasthmatika

Orale Glucocorticoide UAE-Risiko im Vergleich zu ICS deutlich erhht Anw.: wenn inhalative Therapie nicht mglich ist oder in Stufe 5 zustzlich
zu ICS Vor der Verschreibung: berprfung der Inhalationstechnik bei Patienten
mit ICS, um Anwendungsfehler auszuschlieenOrale Beta-2-Sympathomimetika Anwendung nur, wenn inhalative Therapie nicht mglich ist Clenbuterol + Ambroxol (z.B. SPASMO-MUCOSOLVAN) bei Kindern mit
spastischen Bronchitiden nicht empfohlen (zentralnervse UAE) Mittel der Wahl bei Infekt-assoziiertem Giemen bei Kindern: Inhalationen
mit SABA
Asthma
Orale Antiasthmatika

COPD
Therapieder stabilen COPD(nach NVL COPD 2010)
Nicht empfohlen: Langzeittherapie ICS
Langwirksame Bronchodilatatoren: z.B. Formoterol, Salmeterol
Tiotropium
Raschwirksame Bronchodilatatoren: z.B. Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin
Ipratropium

COPD
Bedarfs- / Dauermedikamente
Bedarfsmedikamente (Reliever)
Dauermedikamente (Controller)
Erstwahlmittel SABA: z.B.Salbutamol, Fenoterol Anticholinergika: Ipratropium
LABA: z.B. Formoterol, Salmeterol, (Kombinationen mit SABA mglich) Anticholinergika: z.B. Tiotropium
Weitere (in Einzelfllen)
Kombination: Fenoterol plus Ipratropiumbromid Theophyllin, unretardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika,
unretardiert Systemische Glucocorticoide
ICS Theophyllin, retardiert Orale Beta-2-Sympathomimetika,
retardiert Systemische Glucocorticoide Phosphodiesterase-4 (PDE-4)-
Hemmer: Roflumilast

Bedarfstherapie: SABA
Dauertherapie: LABA
Kombination SABA und LABA: additive Effekte erzielbar UAE: v.a. Tremor, Tachykardie, Arrhythmie, Hypokalimie
Toleranzentwicklung des bronchialerweiternden Effektes mglich durch Verminderung der Beta-2-Rezeptorendichte (Down-Regulation)
Indacaterol (ONBREZ, HIROBRIZ) zeigt bisher keinen Zusatznutzen im Vergleich mit Salmeterol oder Tiotropium
COPD
Inhalative Beta-2-Sympathomimetika

Bedarfstherapie: Ipratropium (ATROVENT) Dauertherapie: Tiotropium (SPIRIVA) ist Ipratropium berlegen UPLIFT-Studie (2008):
Tiotropium zustzlich zur COPD-Standardtherapie: Exazerbationen , Lebensqualitt
Kardiovaskulre Sicherheit fr Tiotropium bei Patienten ohne schwere Herzerkrankungen belegt
Patienten mit kardiovaskulren Vorerkrankungen: Monitoring!
SPIRIVA Respimat (Lsung zur Inhalation) hat vermutlich hheres UAE-Risiko als der Pulverinhalator (SPIRIVA HandiHaler)
COPD
Anticholinergika

ICS nur als ergnzende Therapie zur Bronchodilatation ab Schweregrad 3 und > 2 Exazerbationen pro Jahr
Daueranwendung erhht das Risiko fr Pneumonie, Mundsoor, Frakturen
Anwendung von systemischen Glucocorticoiden: Nicht zur Langzeitanwendung empfohlen Bei akuten Exazerbationen bis zu 14 Tage
COPD
Glucocorticoide

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