AtemregulationsstörungenAtemregulationsstörungen

Semmelweis UniversitätFakultät für Allgemeinmedizin

Pulmonologische Klinik

Dr. Veronika Müller

27.11. 2009

Bedeutung des Schlafs• Schlaf gehört wie die Nahrungsaufnahme zu den

Grundbedürfnissen

• Schlafmangel– reizbarer– konzentrationsgeschwächter– lethargischer– weniger Leistungsfähig

• Schlafentzug verändert den Verhalten, kann zu Halluzinationen führen

Bedeutung des Schlafs• Nachts stehen Kontrollfunktionen im Hintergrund und die

rechtshirnigen Eigenschaften wie Phantasieren und freie Assoziieren dominieren.

• Im Bewusstseinszustand des Schlafs zeigt sich das natürliche Bestreben unseres Gehirns, ein inneres Gleichgewicht aller gewonnenen Reize herzustellen. Dies geschieht durch die Dynamik von Anspannung und Aktivierung im Gegensatz zu regelmäßig auftretenden entspannten Phasen und Traumelementen, die nachts unsere Lernvorgänge ermöglichen.

Bedeutung des Schlafs• Schlaf bedeutet ein aktives Bewusstsein, eben nur auf einem

anderen Niveau und von anderen Hirnregionen gesteuert. In den sechs bis sieben Stunden Nachtschlaf verarbeitet unser Geist ganz bewusst sehr unterschiedliche und gegensätzliche Gefühle.

• In dem Biorhythmus des Schlafes sind die phasenhaft auftretenden Traumphasen (REM-Phasen) besonders wichtig:– besonders erlebnisnahe Verarbeitung– etwa alle 60 bis 90 Minuten auftretend– ca. 15 Minuten lang, mit der Zeit kürzer

Gesundes Schlaf• Grenzzustände zwischen Schlaf und Wachsamkeit

• Melatonin spielt eine zentrale Rolle in der Regulation vom Schlaf

• Hypocretin/Orexin Theorie

• Erholsames Schlaf: nicht-REM/REM Phasen

Melatonin

• A „sleep-promoting” hormone• Akuter schlafinduzierender Effekt• Allgemeine Entspannung und abgeschwächte

Reaktion auf Umweltreize und damit ein sanfter Übergang vom Wachzustand hin zum Schlaf

• Melatonindefizit mit Alter• Melatonin sollte nicht in hohen Dosen

längerfristig eingenommen werden

Gesundes Schlaf

non-REM

• 3.4. Phase-1/3 des Schlafs• Wichtige Informationen

werden verarbeitet• Atmung, Zirkulation,

Katabolismus Aktivität ↓• Chemorezeptor Aktivität ↓

REM

• Traumphase-1/3 des Schlafs

• Lernphase- unwichtige Informationen werden gelöscht

• Muskel Relaxation ↑

Gesundes Schlaf

Hypoventillationssyndrome(Hypercapnie)

• PaCO2=k/VCO2/VA

– VCO2=CO2 Produktion (proportional)

– VA= alveoläre Ventillation (umgekehrt proportional)

– k=0.863 mmHg

Ursachen der Hypo/Hyperkapnie

• Änderungen der CO2 Produktion

• Schädigungen in Gasaustauschorgan Lunge

• Abnormalitäten der Atemmechanik (Atempumpe)

• Störungen der Atemregulation im Atemzentrum

Schlafstörungen• Obstruktiv: Luftstrom

Stopp bei Atembewegungen

• Central: Atempause ohne Atembewegungen

• Gemischte Form

• Apnoe: Atempause (Luftstrom Stopp) >10 Sekunden

• Apnoe/hypopnoe

• Resistenz der oberen Atemwege

• Schnarchen

• Panik erfüllte Apnoe

• Nächtliche Dyspnoe

Zeichen/Symptome bei OSAS• Schnarchen• Beobachtete Atempausen• Adipositas• Halsumfang >43 cm• Arterielle Hypertonie• Exzessive Tagesschläfrigkeit• Positive Familienanamnese• Zustand nach Tonsillectomie• Nicht erholsamer Schlaf

Symptome der OSAS

Tag Symptome• Müdigkeit• Kopfschmerzen• Konzentrationsschwäche• Müdigkeit• Impotenz• Sodbrennen

Nacht Symptome• Schnarchen• Unruhe• Schwitzen• Polyurie • Sodbrennen

Mallampati-Score

OSAS (%) 3.5 17.7 41.9 36.9

EpworthSituation Wahrscheinlichkeit

einzunickenIm Sitzen lesend Beim Fernsehen Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater

oder bei einem Vortrag) Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten

müssen Bitte nicht ausfüllen

Summe

PSG• Auswertkriterien der Polygraphie (Standardpolysomnographie Stufe I)

EEG 2x, EOG, EMG(Kinn), EKG, Luft Fluss, Atmungsanstrengung, O2 Sättigung, Lage, EMG-Bein 2x

• Die Auswertungen erfolgen von : • EEG : Stadien I-IV, REM, Spikeanalyse usw. • EKG: Herzfrequenz , Amplitude, Rhythmus, zyklische Entsättigungen • Schlaflatenzen, Schlaftiefe und Anteile der Phasen • EMG: Restless legs, Mobilitätsindex usw. • Schlafzeit Effizienz, relative Verteilung usw. • Entsättigungen (Apnoeindex usw.) • SAS Stufendiagnostik: Zuordnungskriterien • Schnarchen :obstruktiv oder zentral, Frequenzanalyse • Schweregrad einer SAS (leicht-mittel-schwer) • Druck bei nCPAP, biPAP, Druckeinstellung online

Normal

Schnarcher

OSA

Zentrale Apnoe

Zentrale Apnoe nach BiPAP Behandlung

Schlafbezogene obstruktive Ereignisse

(Apnoe, Hypopnoe, RERA)

Leicht 5-15 Ereignisse/St Schlaf

Mittel 15-30 Ereignisse/St Schlaf

Schwer >30 Ereignisse/St Schlaf

ApnoeHypopnoeRERA (respiratory effort releted arousal) atemanstrengungsbezogene Arousal

Spätfolgen von OSAS

• Lebensqualität ↓• Unfallsituationen ↑• Hypertonie• Kardiale Dekompensation• Stroke• Mentale Störungen• GOR

• Mortalität ↑

Therapie• Gewichtsverlust• Nasale Atmung • Positionstherapie• Zungenpositionierung mit intraoralen Instrumenten• Alkoholkonsum ↓• Behandlung der Begleiterkrankungen• Rauchen beenden

• CPAP Behandlung• Uvula und Pharyngeale Rekonstruktion• Obesität-Chirurgie

Nicht-invasive Ventillation (NIV)

• Negativer Druck– Neuromuskuläre Erkrankungen– Thoraxdeformität– Zentrale Hypoventillation

• Nachteile: schlechte Toleranz, groß, nicht sehr Effizient

• Positiver Druck– seit 1990 in akuten und chronischen Zuständen

Heine-Medin Epidemie

http://thorax.bmj.com/content/vol60/issue1/images/large/tx7195.f2.jpeg

Positiver Druck in den Atemwegen

Nasenmaske

• Vorteile– Aspiration ↓– Klaustrophobie ↓– Komfortabler– Totraum ↓

• Nachteile– Resistenz ↑– Nicht bei Rhinitis – Mundtrockenheit– Dichtung

CPAP Behandlung• OSA (AHI >30/Stunde)

• OSA (AHI 15-30) mit vaskulären und neurokognitiven Risikofaktoren

• OSA (AHI 5-15) mit Symptomen, Häufung vaskulären und neurokognitiven Risikofaktoren

• Bei Schlaffragmentation wenn andere Ätiologie ausgeschlossen

CPAP Behandlung-Nebenwirkungen

(30 %)• Trockene Schleimhaut• Konjunktivitis• Exulceration an Druckstellen• Lärm• Klaustrophobie