Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen mit · PDF fileInaugural-Dissertation zur...

I

Aus der Klinik für Anaesthesiologie

am St. Josef-Hospital Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität Bochum

Ehemaliger Direktor: Prof. Dr. med. H. Laubenthal

Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen

mit Desfluran im Vergleich zu Isofluran

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät


vorgelegt von

Martin Bloch

aus Bochum

2009

II

Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Heinz Laubenthal

Korreferent: PD Dr. med. Albrecht Wiebalck

Tag der mündlichen Prüfung: 23. November 2010

III

Abstract Martin Bloch

Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen mit Desfluran im Vergleich zu Isofluran

Problem: Die physikochemischen und pharmakodynamischen Eigenschaften des volatilen Anästhestikums Desfluran sind

durch geringe Kumulation im Fettgewebe und schnelle An- und Abflutungsgeschwindigkeit gekennzeichnet. Desfluran scheint

daher bezüglich des Aufwachverhaltens nach langdauernden Narkosen besonders geeignet. Frühere Untersuchungen zum

Aufwachverhalten nach Desflurannarkosen bezogen sich vornehmlich auf Anästhesien von kürzerer bzw. mittlerer Dauer und

führten zu uneinheitlichen Ergebnissen. Mit vorliegender Studie sollte untersucht werden, ob langdauernde Desflurannarkosen

ein schnelleres postnarkotisches Erwachen und eine bessere Erholung ermöglichen im Vergleich zu langdauernden

Isoflurannarkosen.

Methode: Prospektive, randomisiert-kontrollierte Studie. Untersucht wurden insgesamt 80 Patienten nach

Niedrigflussnarkosen von mindestens 3 Stunden Dauer in balancierter Anästhesietechnik mit entweder Desfluran (DES) oder

Isofluran (ISO) für chirurgische und orthopädische Eingriffe (n=80; DES/ISO: n=40/40; Alter 52±12 Ljhr.; F:M=53:27).

Hauptzielgröße war das Zeitintervall Vaporschluss bis Extubation. Weitere Zielparameter des Aufwachverhaltens waren die

Zeitintervalle von insgesamt 6 Aufwachereignissen ab Vaporschluss (Eintritt Spontanatmung, Nennen von

Name/Geburtsdatum, Verlegungsfähigkeit zum/aus dem Aufwachraum mittels Aldrete-Score). Zusätzlich erfasst wurde die

Erholung der psychomotorischen Funktionen (Zahlensymboltest „DSST“, Trieger´s Dot Test „TDT“) sowie im weiteren die

Dosierung der Inhalationsanästhetika und Coanästhetika, perioperative Hämodynamik, postoperatives Schmerzempfinden

mittels VAS sowie allgemeine Befindlichkeit und Nebenwirkungen (z.B. PONV, Müdigkeit, Zufriedenheit mit dem

Anästhesieverfahren). Statistik: Mann-Whitney-U-Test, Wilcoxon-Test.

Ergebnis: Es fand sich ein signifikant schnelleres Aufwachverhalten nach DES im Vergleich zu ISO. Dies zeigte sich in

signifikant kürzeren Aufwachzeiten. Die Desflurangruppe zeigte signifikant bessere Leistungen bei psychometrischen Tests

(DSST, TDT). Nach DES fanden sich ebenfalls signifikant niedrigere Werte bei der VAS-Schmerzmessung in der frühen

Aufwachphase (Analgetikaverbrauch für beide Studiengruppen vergleichbar). Trotz größerer Anzahl an MACISO-Stunden

wurden 3 Stunden nach Isoflurannarkose höhere VAS-Schmerz-Werte gemessen. In vorliegender Untersuchung wiesen DES

und ISO vergleichbare perioperative hämodynamische Stabilität auf. Postoperative Nebenwirkungen wie Müdigkeit,

Konzentrationsstörungen und PONV manifestierten sich nach Desflurananästhesie in geringerem Umfang. Nach

Patienteneinschätzung führte die Narkose mit DES zu einer besseren allgemeinen Befindlichkeit im Vergleich zu ISO.

Diskussion: Nach langdauernder balancierter Allgemeinanästhesie mit Desfluran zeigt sich ein günstigeres Aufwachprofil mit

signifikant rascherem Erwachen aus der Narkose und eine schnellere Erholung der psychomotorischen Leistungsfähigkeit mit

Verbesserung von Konzentrationsfähigkeit und Feinmotorik. Bei perioperativ vergleichbarem Analgetikabedarf bestand nach

Desfluran trotz geringeren MAC-Bedarfs ein niedrigeres Schmerzniveau; ein Zusammenhang zwischen frühzeitiger erholten

komplexen Hirnfunktionen und niedrigerer Schmerzintensität wird diskutiert. Die Vorteile des schnelleren Aufwachverhaltens

nach Desfluran versprechen eine raschere Selbständigkeit und Kooperationsfähigkeit des Patienten bereits in der frühen

postoperativen Phase.

IV

Für meine Eltern,

Siegfried und Karin

I

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung................................................................................................................1

1.1. Physikochemische, pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften von Isofluran und Desfluran ______________________________________________ 2

1.2. Ziel der Studie __________________________________________________________ 4

2. Methodik .................................................................................................................5

2.1. Studienplanung_________________________________________________________ 5

2.2. Patienteneinschluss und -ausschluss ______________________________________ 5

2.3. Patientenaufklärung und Randomisierung___________________________________ 6

2.4. Prämedikation, Anästhesieführung und intraoperative Therapie ________________ 6 2.4.1. Prämedikation_______________________________________________________ 6 2.4.2. Anästhesieführung ___________________________________________________ 6 2.4.3. Perioperative Therapie ________________________________________________ 8 2.4.4. Perioperative Analgesie _______________________________________________ 9

2.5. Datenerhebung _________________________________________________________ 9 2.5.1. Unter Exposition von Inhalationsanästhetika _______________________________ 9 2.5.2. Nach Expositionsende der Inhalationsanästhetika ___________________________ 9

2.6. Meßmethoden des Aufwachverhaltens_____________________________________ 10 26.1. Aufwachzeiten _____________________________________________________ 10 2.6.2. Zahlen-Symbol-Test _________________________________________________ 10 2.6.3. Trieger Test (TDT) __________________________________________________ 11 2.6.4. Visuelle Analogskala Schmerz _________________________________________ 11 2.6.5. Aldrete-Score ______________________________________________________ 12 2.6.6. Weitere Daten______________________________________________________ 14

2.7. Statistische Auswertung ________________________________________________ 15

II

3. Ergebnisse............................................................................................................16

3.1. Überblick _____________________________________________________________ 16

3.2. Biometrie und operative Eingriffe _________________________________________ 16 3.2.1. Biometrie__________________________________________________________ 16 3.2.2. Operative Eingriffe __________________________________________________ 17

3.3. Anästhetika, Hämodynamik, perioperative Medikamente______________________ 18 3.3.1. Anästhetika________________________________________________________ 18 3.3.2. Elimination der volatilen Anästhetika ____________________________________ 18 3.3.3. Hämodynamik______________________________________________________ 19

Blutdruck ............................................................................................................................ 21 Herzfrequenz ............................................................................................................................ 25

3.3.4. Analgetika, Antiemetika und Antihypertensiva im Aufwachraum _______________ 27

3.4. Aufwachzeiten_________________________________________________________ 27

3.5. Erholung der psychomotorischen Kompetenz ______________________________ 31 3.5.1. Zahlen-Symbol-Test (DSST) __________________________________________ 33 3.5.2. Trieger Test (TDT) __________________________________________________ 35

3.5.2.1. Anzahl getroffener Punkte ...................................................................................... 35 3.5.2.2. Summe der Abstände zu den nicht getroffenen Punkten ....................................... 36

3.6. Selbsteinstufung des Schmerzempfindens mittels VAS_______________________ 37

3.7. Aldrete-Score _________________________________________________________ 38

3.8. Subjektive Befindlichkeit nach Narkose____________________________________ 39

3.9. Weitere Anästhesieverlaufsbeobachtungen ________________________________ 41

III

4. Diskussion............................................................................................................42

4.1. Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen mit Desfluran oder Isofluran___ 42

4.2. Methodenkritik ________________________________________________________ 43 4.2.1. Studiendesign _________________________________________________________ 43 4.2.2. Psychometrische Tests __________________________________________________ 43 4.2.3. Aufwachzeiten _________________________________________________________ 44 4.2.4. Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum mittels Aldrete-Score ______________________ 44 4.2.5. Vergleichbarkeit der Studiengruppen _______________________________________ 45

4.3. Problematik des Vergleichs von Studien zum Aufwachverhalten nach Desfluran oder Isofluran _____________________________________________________________ 46

4.4. Diskussion der Ergebnisse mit der Literatur ________________________________ 47 4.4.1. Vergleich der Aufwachzeiten __________________________________________ 47 4.4.2. Verweildauer im Aufwachraum _________________________________________ 53 4.4.3. Aufwachzeiten unter Berücksichtigung von Alter und Übergewicht _____________ 55

4.5. Erholung der psychomotorischen Fähigkeiten: DSST und TDT ________________ 56

4.6. Postoperative Schmerzmessung (VAS) ____________________________________ 61

4.7. Kreislaufverhalten______________________________________________________ 64

4.8. Nebenwirkungen und unerwünschte Ereignisse_____________________________ 65

5. Schlussfolgerungen.............................................................................................67

6. Literatur.................................................................................................................68

7. Anhang..................................................................................................................77

Digit Symbol Substitution Test (DSST) ___________________________________________ 77

Trieger Test (TDT) ____________________________________________________________ 78

VAS-Schmerz ________________________________________________________________ 79

Tabelle A 1: Klinische Studien zum Aufwachverhalten nach Allgemeinanästhesie mit Desfluran_____________________________________________________________ 80

Danksagung..............................................................................................................................

Lebenslauf ................................................................................................................................

IV

Verzeichnis der Abkürzungen

ASA American Society of Anesthesiologists

AWR Aufwachraum

BMI Body Mass Index (kg/m2)

DAP diastolischer arterieller Blutdruck

DES Desfluran

DSST Zahlen-Symbol-Test (engl. Digit Symbol Substitution Test)

FA bzw. Fet endtidale Anästhetika-Konzentration

FA0 endtidale Anästhetika-Konzentration bei Vaporschluss

Fi inspiratorische Anästhetika-Konzentration

HAWIE Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene

HF Herzfrequenz

ISO Isofluran

i.v. intravenös

KG Körpergewicht

Ljhr. Lebensjahre

MAC minimale alveoläre Konzentration

MAC-BAR MAC to block adrenergic response

MAC-h MAC-Stunden

MAP mittlerer arterieller Blutdruck

MMS Mini Mental State Test

Min. Minute

N2O Lachgas

OP die Operation, der Operationssaal

Pat. Patient

petCO2 endtidal gemessener Kohlendioxid-Partialdruck

PONV Postoperative Nausea und Vomitus (Postoperative Übelkeit und Erbrechen)

SAP systolischer arterieller Blutdruck

SpaO2 arterielle Sättigung gemessen mit Pulsoxymetrie

TIVA Total intravenöse Anästhesie

TDT Trieger Test (engl. Trieger´s Dot Test)

VA volatile Anästhetika

VAS visuelle Analogskala

Vol.% Volumenprozent

VT Tidalvolumen (Atemzugvolumen)

V

Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen

Tabellen Seite

Tabelle 1: Aldrete-Score 13

Tabelle 2: Demographische Daten der Untersuchungsgruppen 17

Tabelle 3: Anästhetikadosierungen 18

Tabelle 4: Flüssigkeitsbilanz und Dosis der kreislaufwirksamen Pharmaka 20

Tabelle 5: Störungen der Hämodynamik 20

Tabelle 6: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) intraoperativ und postoperativ 23

Tabelle 7: Herzfrequenz (HF) intraoperativ und postoperativ 25

Tabelle 8: Postoperativer Analgetika-, Antiemetika- und Antihypertensivaverbrauch 27

Tabelle 9: Aufwachzeiten (alle Patienten) 28

Tabelle 10: Aufwachzeiten, Patienten ≤ 50 Jahre 29

Tabelle 11: Aufwachzeiten, Patienten > 50 Jahre 30

Tabelle 12: Umfang erzielter Werte bei VAS Schmerz, DSST und TDT 32

Tabelle 13: Gründe für die Nicht-Teilnahme am DSST 34

Verzeichnis der Tabellen im Anhang

Tabelle A 1: Literaturübersicht: Klinische Studien zum Aufwachverhalten 80

nach Allgemeinanästhesie mit Desfluran

VI

Abbildungen Seite

Abbildung 1: Strukturformel verschiedener volatiler Anästhetika 2

Abbildung 2: Abflutung von Desfluran und Isofluran nach Vaporschluss 19

Abbildung 3: Blutdruck intraoperativ unter Desfluran 21

Abbildung 4: Blutdruck intraoperativ unter Isofluran 22

Abbildung 5: Blutdruck postoperativ nach Desfluran 24

Abbildung 6: Blutdruck postoperativ nach Isofluran 24

Abbildung 7: Herzfrequenz intraoperativ 26

Abbildung 8: Herzfrequenz postoperativ 26

Abbildung 9: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran 28

Abbildung 10: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran 30 für die Altersgruppe ≤ 50 Jahre

Abbildung 11: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran 31 für die Altersgruppe > 50 Jahre

Abbildung 12: Box-and-whiskers-Plots: Anzahl richtig übertragener 33 Symbol im DSST

Abbildung 13: Box-and-whiskers-Plots: Anzahl richtig übertragener 35 Symbole im DSST mit Annahme fehlender Werte („missing cases“)

Abbildung 14: Box-and-whiskers-Plots: Anzahl getroffener Punkte beim TDT 36 mit Annahme fehlender Werte

Abbildung 15: Box-and-whiskers-Plots: Deviationssummen der Abstände 37 zu den verfehlten Punkten beim TDT

Abbildung 16: Box-and-whiskers-Plots: VAS-Schmerz-Differenzen 38

Abbildung 17: Verlegungsfähigkeit aus dem AWR gemäß Aldrete-Score 39

Abbildung 18: Säulendiagramm zu den Ergebnissen des Abschlussfragebogens 40

1

1. Einleitung

Seit Durchführung der ersten Narkose mit Diäthylather im Massachusetts General

Hospital in Boston 1846 führen Allgemeinanästhesien auch zu mehr oder weniger

ausgeprägten Nebenwirkungen bei den Patienten. Die wesentlichen dieser

Nebenwirkungen sind: Übelkeit, Erbrechen, hypotone, hypertone, brady- und

tachykarde Kreislaufstörungen, das Risiko der Hypoventilation und Apnoe und die

Gefahr der Regurgitation mit nachfolgender Aspiration und Asphyxie.

Von den Inhalationsanästhetika – auch volatile Anästhestika (VA) genannt – wurden

im letzten Jahrzehnt Sevofluran und Desfluran in die Klinik eingeführt. Diese haben

gegenüber den älteren VA wie Halothan, Enfluran und Isofluran den Vorteil kürzerer

Verweildauer im Organismus. Desfluran weist die geringste Rate der

Verstoffwechselung auf.

Ältere VA akkumulieren und reichern sich erheblich in langsamen Kompartimenten

(Fettgewebe) an (Ethylether>>Halothan>Isofluran>Enfluran). Bei zunehmender

Anästhesiedauer wird hierdurch die Elimination verzögert und die Aufwachphase

verlängert. Die postoperative Vigilanz wird in dieser Phase durch Umverteilung weiter

vermindert. Die Residualeffekte der Anästhesie auf komplexe kognitive und

psychomotorische Funktionen können dann erheblich über die Zeit der Zufuhr eines

volatilen Anästhetikums hinaus in der postoperativen Phase fortbestehen. Im

Gegensatz hierzu lassen neuere VA (Desfluran, Sevofluran) eine verkürzte Aufwach-

und Erholungsphase erwarten.

Zur Untersuchung der Frage, ob die neueren VA ein insgesamt günstigeres

Aufwachprofil beim Patienten bewirken als ältere VA, lag es nahe, die beiden VA

Isofluran und Desfluran in einer klinischen Studie mit langer Narkosedauer zu

vergleichen und dabei postoperative Aufwach- und Befindlichkeitsparameter zu

evaluieren.

Vorliegende Ergebnisse zum Aufwachverhalten nach Desflurannarkosen waren

uneinheitlich und bezogen sich vornehmlich auf Anästhesien von kürzerer Dauer.

Tierexperimentelle Studien [21], Untersuchungen an gesunden Freiwilligen [63] und

an Patienten [26,29,78,85,96] wiesen auf kürzere Aufwachzeiten und insbesondere

2

eine schnellere Erholung psychomotorischer bzw. kognitiver Funktionen nach

Desfluran im Vergleich zu Isofluran hin.

Im Anschluss an langdauernde Niedrigflussnarkosen in balancierter

Anästhesietechnik mit Desfluran oder Isofluran für chirurgische und orthopädische

Eingriffe sollte das postoperative Aufwachverhalten, die Erholung psychomotorischer

Funktionen und die perioperative Hämodynamik bei Patienten untersucht werden.

1.1. Physikochemische, pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften von Isofluran und Desfluran

Hinsichtlich der chemischen Struktur unterscheiden sich klinisch verfügbare

Inhalationsanästhetika erheblich: Halothan ist ein mischhalogeniertes Ethan.

Enfluran, Isofluran, Desfluran sind Methylethylether, Sevofluran ist ein

Methylisopropylether. N2O ist eine anorganische Stickstoffverbindung [13]. Xenon ist

ein Edelgas und weist neben Lachgas den geringsten Blut/Gas-

Verteilungskoeffizienten aller Anästhetika und die schnellste Einschlaf- und

Aufwachcharakteristik auf [69].

Desfluran wurde 1995 in Deutschland in die Klinik eingeführt. Seine Pharmakokinetik

weist im Vergleich sehr kurze Zeitkonstanten auf. Die pharmakodynamischen

Eigenschaften gleichen weitgehend denen von Isofluran, welches 1984 in

Deutschland zugelassen wurde.

Desfluran unterscheidet sich von Isofluran ausschließlich durch den Substituenten

am α-Ethylkohlenstoff. Isofluran trägt an dieser Position ein Chlor-, Desfluran ein

Fluoratom (s. Abb 1).

Abbildung 1: Strukturformel verschiedener volatiler Anästhetika.

3

Siedepunkt von Desfluran ist mit 22,8°C (bei 1 Atmosphäre Umgebungsdruck) der

niedrigste aller gebräuchlichen volatilen Anästhetika. Der Dampfdruck ist nahezu um

den Faktor 3 höher als derjenige von Isofluran, was eine spezielle

Verdampfertechnologie (Heizung und elektronische Regelung) erfordert. Desfluran

wird in kunststoffummantelten, bruchsicheren Flaschen geliefert. Diese sind mit

speziellen Einfüllstutzen versehen, um eine sichere Handhabung zu gewährleisten.

Die Löslichkeit von Desfluran im Blut ist, verglichen mit anderen gebräuchlichen

volatilen Anästhetika, gering. Dies spiegelt sich durch einen niedrigen Blut/Gas-

Verteilungskoeffizienten wieder, wobei der Blut/Gas-Partitionskoeffizient mit 0,42 im

Bereich der niedrigen Löslichkeit von Lachgas (0,46) liegt [21].

Aufgrund des geringen Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten verfügt Desfluran nur über

eine geringe anästhetische Potenz: Von Merkel und Eger wurde 1963 „die minimale

alveoläre Konzentration“, nach dem englischen Sprachgebrauch „MAC“ abgekürzt,

eingeführt. Die MAC50 (50% der Patienten reagieren nicht mehr mit Bewegung auf

den Hautschnitt) beträgt für Isofluran in Sauerstoff/Luft 1,2 Vol.% (Alter 31-65 Jahre).

Demgegenüber liegt die MAC50 von Desfluran bei 6,0 Vol.%. Mit 60–70%

Lachgaszusatz wird die MAC um ca. 50% reduziert: Isofluran 0,5 Vol.%, Desfluran

2,83 Vol.% [68,72].

Weiterhin besitzt Desfluran von Lachgas und Xenon abgesehen, den niedrigsten

Fettgewebe/Blut-Verteilungskoeffizienten aller klinisch gebräuchlichen volatilen

Anästhetika [93]. Eine mögliche Kumulation im Fettgewebe bei langdauernder

Anästhesie ist daher vergleichsweise gering. Desfluran erscheint daher für

langdauernde Narkosen besonders geeignet.

4

1.2. Ziel der Studie

Hauptziel der Studie war, den zeitlichen Verlauf des Aufwachverhaltens von

Patienten nach langdauernden Inhalationsanästhesien mit Isofluran und Desfluran zu

beschreiben. Es sollte untersucht werden, ob langdauernde Desflurannarkosen ein

schnelleres postnarkotisches Erwachen (engl. `emergence´) und eine bessere

Erholung (`recovery´) ermöglichen als langdauernde Isoflurannarkosen.

Als primäre Zielvariable galt das mit einer Stoppuhr gemessene Zeitintervall vom

Expositionsende der VA bis zur möglichen Extubation des Patienten. Sekundäre

Zielvariablen waren die Werte weiterer Zeitparameter des Aufwachverhaltens, die

Resultate von Psychometrie und visueller Analogskala Schmerz. Darüber hinaus

sollten die perioperativen Kreislauf-Vitalparameter erfasst und zwischen den

Gruppen verglichen werden.

5

2. Methodik

2.1. Studienplanung

Die Studie wurde prospektiv, randomisiert, kontrolliert und einfachblind (nur der

Patient kannte nicht die Studienmedikation) durchgeführt.

Für die Studie liegt ein Ethikvotum der Ruhr-Universität Bochum vor.

2.2. Patienteneinschluss und -ausschluss

In die Studie wurden Patienten aufgenommen, die sich an der chirurgischen oder

orthopädischen Universitätsklinik des St. Josef-Hospitals einem elektiven operativen

Eingriff in Allgemeinanästhesie mit einer zu erwartenden Anästhesiedauer von

mindestens 3 Stunden unterziehen sollten.

Weitere Einschlusskriterien waren ein Alter zwischen 18 und 75 Jahren sowie eine

Klassifikation in die Risikogruppen I bis III der American Society of Anesthesiologists

(ASA).

Ausschlusskriterien waren postoperative Nachbeatmung, Kombination mit einem

regionalanästhesiologischen Verfahren, Allgemeinanästhesie innerhalb der letzten 7

Tage, ausgeprägte Adipositas oder Unterernährung [BMI>35 kg/m2 oder <18,5

kg/m2), anamnestisch postoperative Übelkeit, anamnestisch maligne Hyperthermie

(auch Familienanamnese), Schwangerschaft oder Stillen, bestehende

Kontraindikationen oder Allergien gegen die zu verwendenden Arzneimittel,

gleichzeitige Eingriffe am zentralen Nervensystem, eingeschränkte Leber- oder

Nierenfunktion, instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt oder koronare

Bypasschirugie in den letzten 6 Monaten, Unfähigkeit Anweisungen zu befolgen,

psychiatrische Erkrankungen, regelmäßige Einnahme jeglicher

Schmerzmedikamente sowie Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit.

Ebenso führten Störungen der Motorik, Sensibilität, Koordination und

neuropsychologischen Funktion z.B. bei Hirn- und Rückenmarkserkrankungen,

Schädigungen des peripheren Nervensystems, Muskelerkrankungen und

Anfallsleiden, nicht befriedigender Therapieerfolg bei Minderung von Sehschärfe und

6

Gesichtsfeld, Störung von Lichtsinn, Farbensinn und Raumsinn sowie

Beeinträchtigung der sensorischen Zusammenarbeit beider Augen (Doppelbilder,

Korrespondenz, Fusion), gleichzeitige Teilnahme an einer anderen Studie oder die

vorherige Teilnahme an dieser Studie zum Auschluss.

2.3. Patientenaufklärung und Randomisierung

Nach eingehender Aufklärung durch einen der Prüfärzte willigten die Patienten

schriftlich in einer eigenen Einverständniserklärung ein.

Der Zahlen-Symbol-Test (DSST), der „Trieger Test“ (TDT) sowie eine

Selbsteinschätzung bestehender Schmerzen mittels visueller Analogskala zur

Dokumentation der präoperativen Ausgangswerte wurden unmittelbar danach

durchgeführt.

Nachfolgend wurden die Patienten randomisiert (kuvertierte Randomisierungsbriefe)

und einer Behandlungsgruppe (Desfluran oder Isofluran) zugeordnet.

2.4. Prämedikation, Anästhesieführung und intraoperative Therapie

2.4.1. Prämedikation Die Patienten wurden am Vorabend der Operation bei Bedarf mit 20-30 mg

Dikaliumclorazepat oral prämediziert; am OP-Tag erhielten alle Patienten 7,5 mg

Midazolam oral 45 Minuten vor Einschleusung in den OP-Bereich.

2.4.2. Anästhesieführung Etwa 10 Minuten vor Narkoseeinleitung (Einschleusung in den OP-Bereich) wurden

die Vapore an den Narkosegeräten entsprechend der Randomisierung in

Einleitungsraum und OP-Saal angebracht (Isofluran-Vapor® 19.3 oder Desfluran-

Devapor®, Dräger Lübeck).

Der Patientenüberwachung diente ein modulares Mehrkanalmonitoringsystem mit

Schreiber (CMS Viridia, Hewlett Packard, Böblingen, heute Philips Medical) mit den

Parametern EKG, nichtinvasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie (SpaO2), pharyngeale

Temperatur sowie die Monitoringfunktion des Narkosegerätes Cicero mit

Kapnometrie, Sauerstoffkonzentration sowie Narkosegasmessung jeweils

7

inspiratorisch und endexspiratorisch (Infrarotabsorptionstechnik im Nebenstrom). Bei

einigen Patienten wurde zusätzlich der Blutdruck invasiv über eine Verweilkanüle in

der A. radialis gemessen.

Eine Standardisierung der Narkoseführung erfolgte:

Nach Vorinfusion von 500 ml Vollelektrolytlösung, Präoxygenation (6 l/Min. über

Gesichtsmaske) und nachfolgender Gabe von 0,1 bzw. 0,2 mg (falls BMI>26)

Fentanyl wurde die Narkose mit Thiopental (Dosierung nach Wirkung) eingeleitet.

Nach Erlöschen der Schutzreflexe erfolgte eine Maskenbeatmung bis zum Zeitpunkt

der Intubation (100% O2, 4-6 l/Min. O2 Frischgasfluß). Nach Feststellen einer

gesicherten Maskenbeatmung wurden die Patienten zur orotrachealen Intubation mit

0,5 mg/kg Cis-Atracurium relaxiert. Anschließend wurden die Patienten mit dem

Narkoserespirator Cicero mit einem eingestellten Frischgasfluß von 1 l/Min sowie mit

einer inspiratorischen Lachgaskonzentration von 60 Vol.% beatmet (Beatmung im

halbgeschlossenen System Cicero, Fa. Dräger/Lübeck). Alle Patienten wurden

normoventiliert (Ziel petCO2 35-40 mm Hg).

Zum Hautschnitt wurden erneut 0,1 mg Fentanyl verabreicht.

Bei klinischen Zeichen einer unzureichender Narkosetiefe (Tränenfluß,

hämodynamische Reaktion) wurde die Konzentration des Inhalationsanästhetikums

entsprechend erhöht. Führte dies – abhängig vom chirurgischen Stimulus – in

vertretbarer Zeit (in der Regel <5 Minuten) zu keiner Optimierung der

Narkoseführung, so wurden 0,1 mg Fentanyl nachinjiziert.

Eine Repetition der Muskelrelaxierung erfolgte mit Cis-Atracurium. Eine

Antagonisierung bei OP-Ende sollte vermieden werden.

Die Zufuhr aller Anästhetika wurde ohne vorangehende schrittweise Dosisreduktion

mit der letzten Hautnaht einzeitig beendet („Lachgas ab, Vapor zu“).

Anschließend wurden die Narkosegase mit einem Frischgasfluß von 6 l/Min.

Sauerstoff aus dem Atemkreisteil ausgewaschen. Die Einstellung der Ventilation

wurde zunächst beibehalten. Bei Einsetzen der Eigenatmung wurde diese manuell

intermittierend assistiert bis der Patient spontane Atemzugvolumina >5 ml/kg bzw.

8

>300 ml pro Atemzug (VT) erreichte. Ab diesem Zeitpunkt atmeten die Patienten

dann am Narkosekreisteil spontan über den Endotrachealtubus und wurden sogleich

extubiert.

Die Raumtemperatur im Operationssaal betrug in der Regel 20°C. Zur Prävention

einer Unterkühlung des Patienten wurden konvektive Wärmungsverfahren verwendet

(Warmluftgebläsedecken Warm Touch™, Bair Hugger™, Snuggle Warm™,

Infusionswärmer Stihler, Hotline™).

2.4.3. Perioperative Therapie Die weitere Narkoseführung erfolgte bei allen Patienten nach den im Routinealltag

üblichen klinischen Kriterien, wobei folgende Regeln beachtet wurden:

Bei Blutdruckanstieg über 20% der Ausgangswerte bzw. über 165/100 mm Hg wurde

nach Ausschluß einer kausalen Schmerzreaktion ein Antihypertensivum eingesetzt

(Nifedipin sublingual oder Glyceroltrinitrat, Urapidil und Clonidin i.v.).

Bei Blutdruckabfall über 20% der Ausgangswerte bzw. unter 100/60 mm Hg sollte bei

adäquatem Volumenstatus die Konzentration des Inhalationsanästhetikums

vertretbar reduziert und/oder Dopamin verabreicht werden.

Bradykardien konnten bei Abfall der Herzfrequenz auf unter 50 Schläge/Min. bzw. bei

hämodynamischer Relevanz mit Atropin i.v. therapiert werden.

Bei Tachykardien mit einer Herzfrequenz von mehr als 120/Min. und

hämodynamischer Stabilität konnte Verapamil gegeben oder die Konzentration des

Inhalationsanästhetikums verändert werden.

Die intraoperative Flüssigkeitstherapie erfolgte nach Beurteilung von

Makrohämodynamik und – sofern vorhanden – zentralem Venendruck bzw. der

Stundendiurese.

Zur Therapie von Übelkeit und/oder Erbrechen (engl. PONV) war ausschließlich

Metoclopramid bzw. Dimenhydrinat vorgesehen.

9

2.4.4. Perioperative Analgesie Intraoperativ war dem verantwortlichen Anästhesisten die wiederholte Bolusgabe

ausschließlich von Fentanyl als Opioid gestattet. Alle Patienten sollten ca. 30

Minuten vor dem zu erwartenden Operationsende eine Kurzinfusion mit 2500 mg

Metamizol erhalten. Als postoperative Opioidschmerztherapie war Piritramid i.v.

vorgesehen.

2.5. Datenerhebung

2.5.1. Unter Exposition von Inhalationsanästhetika Mit Beginn der Anflutung des volatilen Anästhetikums wurden bis zum

Expositionsende folgende Meßwerte dokumentiert:

Narkose (5 minütlich)

• gewählte Vaporeinstellung

• endexspiratorische Narkosegaskonzentration (Fet (DES/ISO))

• vorgegebener Frischgasfluß mit der Zielgröße einer FiN2O von 0,6 Hämodynamik (5 minütlich bei Einleitung, dann 15 minütlich)

• Blutdruck (systolisch, diastolisch, art. Mitteldruck)

• Herzfrequenz (HF)

• Pulsoxymetrie (SpaO2)

Zur Berechnung der MAC-Stunden (Produkt aus mittlerer applizierter

Anästhetikakonzentration in MAC-Anteilen und der Anwendungsdauer) wurden

jeweils die MAC-Werte von Desfluran und Isofluran in einer standardisierten

Frischgaszusammensetzung (60% N2O, 40% O2) für eine Altersgruppe zwischen 31

und 65 Jahren zugrunde gelegt: Nach den Ergebnissen der Studie von Rampil wurde

für Desfluran ein MAC-Wert von 2,83 und für Isofluran ein MAC-Wert von 0,5

angenommen (somit MAC-RatioDES/ISO = 5,7) [13,68].

2.5.2. Nach Expositionsende der Inhalationsanästhetika Zur Beurteilung der Auswaschphase bzw. Eliminationskinetik der Narkosegase

wurden alle 30 Sekunden nach Beendigung der Narkosemittelzufuhr (Vaporschluss)

10

die endtidalen Narkosegaskonzentrationen von Desfluran bzw. Isofluran gemessen.

Hieraus wurde zur Erstellung der gängigen Funktion zur Eliminationskinetik der

Quotient FA/FA0 gebildet (FA: aktuelle endtidale Konzentration, FA0: endtidale

Konzentration zum Zeitpunkt der Beendigung der Narkosegaszufuhr).

Hämodynamik und Oxygenation wurden postoperativ im Aufwachraum (bzw. auf der

operativen Intensivstation) stets vom gleichen Untersucher 3 Stunden postoperativ

erfasst und ausgewertet. Hier wurde neben Hämodynamik und Oxygenation (15

minütlich) jegliche weitere Medikation, insbesondere der Zeitpunkt der ersten

Schmerzmittelanforderung und das Ausmaß der postoperativen Schmerzempfindung

dokumentiert. Ebenso notiert wurden klinische Auffälligkeiten und Nebenwirkungen

wie postoperatives Kältezittern, Übelkeit, Erbrechen und Schwindel.

2.6. Meßmethoden des Aufwachverhaltens

2.6.1. Aufwachzeiten Als primäre Zielvariable galt das mit einer Stoppuhr gemessene Zeitintervall vom

Expositionsende der volatilen Anästhetika bis zur Extubation des Patienten. Unter

den sekundären Zielvariablen stellt das spontane Öffnen der Augen die erste klinisch

objektivierbare Orientierungsreaktion der frühen Aufwachphase (`emergence´) dar.

Als Zielvariablen des Aufwachverhaltens (Aufwachzeiten) wurden – bezogen auf den

Zeitpunkt der Beendigung der Exposition von Lachgas und Inhalationsanästhetikum

– standardisiert die Zeitabstände zu folgenden Ereignissen ermittelt:

• Expositionsende bis zum Eintritt der Spontanatmung (VT >5 ml/kg) • Expositionsende bis zum spontanen Öffnen der Augen • Expositionsende bis zur Extubation (primäre Zielvariable) • Expositionsende bis zur korrekten Angabe des Namens und des

Geburtsdatums (minütliche Aufforderung) • Expositionsende bis Beginn Transport aus OP zu Aufwachraum nach

Narkoseausleitung • Expositionsende bis zur möglichen Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum

(Aldrete-Score)

2.6.2. Zahlen-Symbol-Test Zur Untersuchung der postnarkotischen Erholung von Konzentrationsvermögen und

Assoziationsfähigkeit als Teilaspekte der kognitiven Funktion bzw.

psychomotorischen Kompetenz wurde der Zahlen-Symbol-Test (dt. ZST, engl. DSST

11

= Digit symbol substitution test) herangezogen. Ursprünglich von Wechsler [86] als

Untertest des Hamburg-Wechsler Intelligenztests für Erwachsene (HAWIE)

entworfen, fordert der DSST die Zuordnung von Symbolen zu Zahlen.

Geschwindigkeit und Genauigkeit werden als Teilaspekte der intellektuellen Fähigkeit

gesehen. Dem Probanden wird ein Arbeitsbogen mit einem Zahlenstrang und

Symbolen vorgelegt, mit der Aufgabe, innerhalb von 90 Sekunden möglichst viele

Symbole aus der Vorlage den einzelnen Ziffern korrekt zuzuordnen (Musterbogen s.

Anhang). Bei wiederholtem Einsatz wird die Zuordnung zwischen Zahlen und

Symbolen verändert, so dass es für den Probanden kaum Übereinstimmungen zu

vorausgegangenen Zuordnungsmustern gibt. Die Auswertung des DSST

berücksichtigt, wie viele korrekte Zahl-Symbol-Zuordnungen in der vorgegebenen

Zeit vorgenommen wurden (korrekte Zuordnungen / 90 Sekunden = Scorepunkte).

2.6.3. Trieger Test (TDT) Zur Beurteilung der visomotorischen Koordination wurde der Trieger Test (TDT =

international übliche Abkürzung für „Trieger´s Dot Test“) verwendet [64,76]. Der TDT

zeigt eine durch 42 Punkte skizzierte Figur (s. Anhang). Der Patient wurde

aufgefordert mit einem Schreibstift die Punkte nacheinander durch das Ziehen einer

Linie innerhalb von 40 Sekunden zu verbinden und dabei keinen Punkt auszulassen.

Zur Auswertung wird die Anzahl der getroffenen Punkte gezählt. Zusätzlich wird die

Summe der kürzesten Abstände bestimmt – gemessen in `mm´ – um welche die

gezogene Linie von den verfehlten Punkten abweicht (Deviationssummen). Die

Auswertung der Testergebnisse nach der Operation erfolgte in Relation zum

präoperativ erhobenen Ausgangswert. Es wurde sichergestellt, dass Patienten, die

mit einer Sehhilfe versorgt sind, sowohl bei der Erhebung der Ausgangswerte am

Vortag der Operation als auch bei der Bearbeitung der Tests nach erfolgter

Inhalationsanästhesie ihre Sehhilfe verwenden können.

Die Durchführung von DSST und TDT erfolgte 15, 30, 60 und 90 Minuten nach

Vaporschluss.

2.6.4. Visuelle Analogskala Schmerz Zur Eigenbeurteilung auftretender postoperativer Schmerzen wurde eine visuelle

Analogskala (VAS) verwendet. Auf einer waagerechten, 100 mm langen linearen

Skala wird von den Patienten zwischen dem Begriffspaar „kein Schmerz ☺ (=0) –

12

stärkster vorstellbarer Schmerz (=100)“ eine Schiebemarkierung gesetzt, deren

Stellung auf der Rückseite der Skala vom Untersucher in Millimetern abgelesen

werden kann. Um eventuelle, präoperative Schmerzustände zu erfassen und auch

die individuelle Variabilität des Schmerzempfindens zu berücksichtigen, wurden die

Patienten am Vortag der Operation aufgefordert ihre Schmerzen einzustufen.

Postoperativ wurde das Schmerzempfinden 15, 30, 60, 120 und 180 Minuten nach

Beendigung der Narkosegasexposition erfasst. Zur Auswertung der Daten zur

Schmerzmessung wurden die Differenzen der postoperativen VAS-Werte zum

präoperativen Ausgangswert herangezogen.

2.6.5. Aldrete-Score Der Aldrete-Score zur Beurteilung des postoperativen physischen Zustandes der

Patienten wurde gemäß dem 1970 von Aldrete und Kroulik vorgestellten

Punktesystem erhoben [1,53]. Er beurteilt Aktivität, Bewußtseinslage, Blutdruck,

Atmung und Sauerstoffsättigung. Je nach Zustand des Patienten werden 0, 1 oder 2

Punkte für jedes Zeitkriterium vergeben (Tabelle 1). Durch Addition ergeben sich für

jeden Meßzeitpunkt Scores zwischen 0 und, als optimalem Wert, 10 Punkten. Eine

Verlegungsfähigkeit des Patienten wird allgemein bei Erreichen von mindestens 8

Punkten angenommen. Der Aldrete-Score wurde 15-minütlich über einen Zeitraum

von 2 Stunden nach Beendigung der Exposition der volatilen Anästhetika erhoben

und der Zeitpunkt des erstmaligen Erreichens von 8 Punkten als „verlegungsfähig“

definiert.

13

Tabelle 1: Aldrete-Score

Aldrete-Score

Pat. bewegt 4 Extremitäten spontan oder nach Aufforderung 2

Pat. bewegt 2 Extremitäten spontan oder nach Aufforderung

1

Pat. bewegt sich weder spontan noch nach Aufforderung

0

Pat. atmet tief durch und hustet ausreichend

2

Luftnot oder eingeschränkte Atmung 1Apnoe 0RR ± 20% des präoperativen Wertes 2RR ± 20-50% des präoperativen Wertes 1RR > ± 50% des präoperativen Wertes 0Pat. ist vollkommen wach 2Pat. ist auf Anruf/Ansprache erweckbar 1Pat. reagiert nicht 0SpO2 > 92% bei Raumluft 2

SpO2 > 90% mit Sauerstoff 1

SpO2 < 90% trotz Sauerstoff 0

Vigilanz

Sauerstoff-sättigung

Verlegungskriterien in unterschiedlichen Abstufungen

Extremitäten-bewegungen

Atmung

Blutdruck

14

2.6.6. Weitere Daten Wichtige biometrische und klinische Patientendaten (Geschlecht, Alter, Körpergröße

und -gewicht, Anamnese, Tabakkonsum etc.), Daten zur Narkose (Prämedikation,

Dauer, Medikamente etc.), zur Operation (Dauer, intraoperative Diagnose,

Zusatzdiagnosen, OP-Verfahren etc.) und zum postoperativen Verlauf wurden

festgehalten.

Vor Verlegung aus dem Aufwachraum sowie am Abend des ersten postoperativen

Tages wurden die Patienten um die Beurteilung ihrer Narkose anhand eines

Fragebogens mit 10 Entscheidungsfragen zu Patientenzufriedenheit und

Vorhandensein bzw. Ausprägung von Nebenwirkungen und Beschwerden gebeten:

• Frage 1 „Wie geht es Ihnen?“ sollte mittels dreistufiger verbaler Schätzskala

(gut – akzeptabel – schlecht) beantwortet werden.

• Frage 2 „Hatten Sie seit dem Aufwachen Beschwerden?“ und

• Frage 3 „War Ihnen nach der OP übel?“ waren dichotom (ja – nein) zu

beantworten.

• Frage 4 „Wie stark waren Ihre Beschwerden?“ sollte mittels fünfstufiger verbaler

Schätzskala (keine – gering – mittel stark –stark – sehr stark) beantwortet

werden.

• Frage 5 „Wie müde fühlen Sie sich?“ sollte mittels visueller Analogskala

(0-100 mm) gemessen werden.

• Frage 6 „Wie stark sind gegenwärtig Ihre Schmerzen?“ bzw. „...waren sie in den

letzten 24 Stunden?“.

• Frage 7 „Wie stark sind gegenwärtig Ihre Konzentrationsstörungen?“ und

• Frage 8 „Verspüren Sie gegenwärtig Schwindel?“ boten fünfstufige verbale

Schätzskalen (keine – gering – mittel stark –stark – sehr stark).

• Frage 9 „Mußten Sie nach der OP bzw. in den letzten 24 Stunden erbrechen?“

war mit einer dreistufigen verbalen Schätzskala (nein – einmal – mehrfach).

• Frage 10 war als Dreifachantwortwahl „Würden Sie diese Narkose künftig bei sich

noch einmal durchführen lassen oder das Verfahren weiterempfehlen?

(ja – nein – weiß nicht) zu beantworten.

15

Zum Zeitpunkt der Bearbeitung wussten die Patienten nicht, welches

Inhalationsanästhetikum sie erhalten hatten. Erst abschließend wurden die Patienten

hierüber informiert.

2.7. Statistische Auswertung

Die Auswertung der Daten erfolgte mit dem Statistical Package of the Social

Sciences (SPSS) Version 10.0.

Von allen normal verteilten Meßwerten wurden Mittelwerte und

Standardabweichungen berechnet; bei asymmetrischer Verteilung sind Mediane und

25.-75. Perzentile (auch als 1. und 3. Quartil bezeichnet) aufgeführt. Empirische

Quantile der Aufwachzeiten, der psychometrischen Tests, der Schmerzmessung und

des Aldrete-Scores sind in sog. Box-and-whiskers-Plots graphisch

zusammengefasst. Dabei wird die Box durch das 25%- und das 75%-Quantil

begrenzt, der Querbalken innerhalb der Box repräsentiert den Median, die Whiskers

kennzeichnen das Maximum und Minimum, Extremwerte sind durch Kreise graphisch

dargestellt.

Signifikante Einflussgrößen wurden entsprechend den Messzeitpunkten zum

statistischen Vergleich zwischen den Gruppen einem parametrischen (zweiseitiger

Student-t-Test) bzw. nonparametrischen Test zugeführt. Als nonparametrische Zwei-

Stichproben-Tests wurden der Wilcoxon-Test zum Vergleich verbundener

Stichproben bzw. der Rangsummen-Test nach Mann und Whitney (U-Test) zum

Vergleich unverbundener Stichproben eingesetzt. Das Signifikanzniveau wurde bei

0,05 festgesetzt. Nominalskalierte Daten bzw. unabhängige Häufigkeitsverteilungen

wurden mit dem χ2-Test bzw. Fisher´s exact Test überprüft.

Eine Annahme fehlender Werte war für den DSST und TDT erforderlich, da aufgrund

der Pilotstudie bekannt war, dass nicht jeder Patient zu den vorgesehenen

postnarkotischen Testzeitpunkten in der Lage sein würde am Test teilzunehmen.

Dabei sollte das Testergebnis „0“ vergeben werden für den Fall, dass ein Patient

zum Zeitpunkt der vorgesehenen Testteilnahme entweder noch nicht extubiert, nicht

erweckbar oder noch zu schläfrig war.

16

3. Ergebnisse

3.1. Überblick

Nach Abschluss einer Pilotphase mit 11 Patienten wurden insgesamt 91 Patienten

aufgenommen und randomisiert. 11 Patienten (2 Patienten der Desfluran- und 9

Patienten der Isoflurangruppe) mussten aus der Studie ausgeschlossen werden

(Drop-out-Rate 12%). Die Gründe hierfür waren:

• Nichterfüllen des Kriteriums „mindestens 3 Stunden Narkose“ (n=2 ISO)

• Postoperative Nachbeatmmung (n=9; 7 ISO, 2 DES).

Die (vom Untersucher unbeeinflusste) Entscheidung zur postoperativen

Nachbeatmung eines Patienten erfolgte intraoperativ durch den narkoseführenden

Anästhesisten und war in der Regel durch eine unerwartete Ausdehnung des

operativen Eingriffs begründet.

Die Auswertung ‚per protocol’ umfasste die Daten von 80 Patienten, je 40 in der

Desfluran- bzw. Isoflurangruppe.

3.2. Biometrie und operative Eingriffe

3.2.1. Biometrie Das Alter der Patienten lag zwischen 22 und 73 Jahren (Mittelwert: 52 Jahre). 53 der

Patienten waren Frauen, 27 der Teilnehmer Männer.

Die Daten der Patienten sind in Tabelle 2 wiedergegeben. Alter, Größe, Gewicht,

Body Mass Index (BMI), Geschlechtsverhältnis und die Verteilung der Gruppen

hinsichtlich des allgemeinen Gesundheitszustandes nach der Klassifikation der

American Society of Anesthesiologists (ASA) zeigten keine Gruppenunterschiede.

Dies gilt ebenso für Operationsdauer, Anästhesiedauer und Expositionsdauer der

volatilen Anästhetika.

17

Tabelle 2: Demographische Daten beider Untersuchungsgruppen

DES ISO P

Alter [Jahre] 51 ± 12,6 53 ± 12,0 n.s.

Größe [cm] 167 ± 10 170 ± 7 n.s.

Gewicht [kg] 75 ± 13,5 75 ± 14,0 n.s.

BMI [kg/m2] 26,8 ± 4,2 25,8 ± 4,3 n.s.

Geschlecht [w : m] 28 : 12 25 : 15 n.s.♦

ASA-Klassifikation [I : II : III] 22 : 16 : 2 19 : 15 : 6 n.s. ♦

Operationsdauer [Std:Min.] 2:26 ± 1:07 2:34 ± 1:08 n.s.

Expositionsdauer [Std:Min.] 3:18 ± 1:13 3:27 ± 1:12 n.s.

Anästhesiedauer [Std:Min.] 3:43 ± 1:16 4:03 ± 1:12 n.s.

Angabe von Mittelwert ± Standardabweichung oder Zahlenverhältnis. Student-t-Test, χ2-Test (♦).

3.2.2. Operative Eingriffe Die Operationsgebiete sowie die Operationsart der chirurgischen und orthopädischen

Eingriffe sind für beide Gruppen vergleichbar (χ2-Test: p=0,97).

• Hals: Operationen an der Schilddrüse (DES 10 | ISO 10)

• Wirbelsäule: ventrale und dorsale Spondylodese (DES 4 | ISO 2)

• Obere Extremität: Orthopädische Eingriffe im Bereich der Schulter (DES 5 | ISO 6)

• Untere Extremität: Implantation oder Wechsel von Hüftgelenksendoprothesen (DES 4 | ISO 4)

• Gefäße: Eingriffe an der Aorta abdominalis sowie Bypass-Operationen im Bereich der Iliacal- bis Poplitealarterien (DES 5 | ISO 6)

• Thorax: Thorakotomien bei Mediastinaltumor oder Bronchialkarzinom (DES 1 | ISO 1)

• Abdomen: Gastrektomien, Leberteilresektionen, laparoskopische Fundoplicationes, rechtsseitige Hemikolektomien, Sigmaresektionen, Rektumresektionen (DES 11 | ISO 11)

18

3.3. Anästhetika, Hämodynamik, perioperative Medikamente

3.3.1. Anästhetika Eine gute Übereinstimmung zwischen den Studiengruppen hinsichtlich verwendeter

Medikamente und ihrer Dosierungen fand sich bei der Narkoseeinleitung mit

Hypnotika und Muskelrelaxantien sowie hinsichtlich der Opioidgabe: Die mittlere

Gesamt-Fentanyldosis sowie Zeitpunkt und Dosis der letzten Fentanylgabe vor

Operationsende waren in beiden Studiengruppen nicht unterschiedlich.

Mittlere MAC, maximale MAC, MAC bei Anästhesieende sowie das MAC-

Stundenprodukt waren in der Desflurangruppe im Vergleich geringer. Die Dosierung

der Koanästhetika Thiopental, Fentanyl etc. war hingegen nicht unterschiedlich

(Tabelle 3).

Tabelle 3: Anästhetikadosierungen

DES ISO P

Mittlere MAC 1,1 ± 0,1 1,4 ± 0,4 p <0,001

Maximale MAC 1,4 ± 0,2 2,0 ± 0,5 p <0,001

MAC bei Anästhesieende 0,6 ± 0,3 0,9 ± 0,3 p <0,001

MAC-Stunden 3,6 ± 1,4 4,9 ± 1,8 p <0,001

Thiopental [mg/kg] 5,37 ± 1,45 5,63 ± 1,43 n.s.

Cis-Atracurium [mg/kg] 0,20 ± 0,11 0,22 ± 0.10 n.s.

Fentanyldosis (insgesamt) [μg/kg] 9,17 ± 7,54 8,32 ± 5,52 n.s.

Letzte Fentanyldosis [μg/kg] 1,71 ± 0,82 2,01 ± 1,14 n.s.

Letzte Fentanylgabe vor Anästhesieende [Min.] 82,65 ± 33,91 90,80 ± 34,16 n.s. Angabe von Mittelwert ± Standardabweichung. Mann-Whitney-U-Test; n.s.= nicht signifikant.

3.3.2. Elimination der volatilen Anästhetika Die endtidalen Konzentrationen von Desfluran fallen deutlich rascher ab als die von

Isofluran. Signifikante Unterschiede fanden sich hierbei bis 4 Minuten nach

Expositionsende (Abbildung 2). 1 Minute nach Vaporschluss beträgt der

Abflutungsquotient FA/FA0 nach Desfluran 0,48, nach Isofluran hingegen noch 0,71

Beim Abflutungsquotienten handelt es sich um das Verhältnis der aktuellen

alveolären Konzentration [FA] zu derjenigen bei Narkoseende [FA0].

19

0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,901,00

0(Vaporschluss)

2 4 6 8 10 12 14

Zeit nach Ende der Narkosegaszufuhr (Minuten)

F A/F

AO

DesfluranIsofluran

** * *

Abbildung 2: Abflutung von Desfluran und Isofluran nach Vaporschluss. Darstellung als Abflutungsquotient (FA/FA0). Aktuelle alveoläre Konzentration (FA), alveoläre Konzentration bei Narkoseende(FA0). Alveoläre Konzentration gemessen als endtidale Konzentration (Fet). (Mittelwerte und Standardabweichungen). * p<0,05. Anmerkung: Kohortenstärke DES nimmt über die Zeit ab aufgrund frühzeitiger Extubation.

3.3.3. Hämodynamik Kein Unterschied zeigte sich beim Vergleich von Blutverlust, intraoperativer

Volumentherapie und der Verabreichung von Pharmaka zur intraoperativen

Kreislaufstabilisierung (Häufigkeit bzw. Dosierung s. Tabelle 4). In der

Desflurangruppe benötigten 13 Patienten je einen Bolus 1 mg Dopamin, in der

Isoflurangruppe waren es 14 Patienten. Darüber hinaus benötigten 11 Patienten

nach Desfluran sowie 7 Patienten nach Isofluran die Gabe von jeweils 0,5 mg

Atropin.

20

Tabelle 4: Flüssigkeitsbilanz und Dosis der kreislaufwirksamen Pharmaka

DES ISO P

Blutverlust [ml] 508 ± 493 657 ± 663 n.s.♣ Kristalloide [ml] 1874 ± 1033 2111 ± 1426 n.s.♣ Kolloide [ml] 411 ± 369 526 ± 486 n.s.♣ Atropin [mg] 0,61 ± 0,34 (11) 0,57 ± 0,19 (7) n.s.♦ Dopamin [mg] 5,69 ± 3,59 (13) 4,57 ± 2,82 (14) n.s.♦

Clonidin [μg] 132 ± 37 (9) 197 ± 146 (12) n.s.♦ Urapidil [mg] 85 (1) 35 ± 14 (2) n.s.♦

Mittelwert ± Standardabweichung bzw. absolute Häufigkeit (n).

Die hämodynamischen Reaktionen bei Desfluran- und Isoflurananästhesie waren

insgesamt vergleichbar.

Die Häufigkeit bradykarder, tachykarder, hypotoner und hypertoner Episoden war

zwischen den beiden Studiengruppen vergleichbar. Auch die mittlere Dauer der

Bradykardie-, Tachykardie-, Hypotonie- und Hypertonie-Episoden unterschieden sich

nicht (Tabelle 5).

Tabelle 5: Störungen der Hämodynamik

DES ISO P Bradykarde Episoden 20 12 n.s. Bradykardie-Dauer [kumulativ in Min.] 26 ± 52 13 ± 13 n.s. ♦ Tachykarde Episoden 4 1 n.s. Tachykardie-Dauer [kumulativ in Min.] 45 ± 57 30 n.s. ♦ Hypotone Episoden 44 47 n.s. Hypotonie-Dauer [Min.] 23 ± 34 25 ± 15 n.s. ♦ Hypertone Episoden 7 9 n.s. Hypertonie-Dauer [Min.] 8 ± 6 18 ± 10 n.s. ♦

Angabe von Mittelwert ± Standardabweichung bzw. absoluter Häufigkeit. Statistische Überprüfung der Vergleichbarkeit der Gruppen mit dem χ2-Test bzw. dem Mann-Whitney-U-Test (♦); n.s.= nicht signifikant.

21

Blutdruck

Das Blutdruckverhalten unter Desfluran bzw. Isofluran war vergleichbar. Nach

Narkose-Einleitung (in der Regel ca. 10-15 Minuten) kam es – unter Bezugnahme

auf die präoperativen Ausgangswerte – in beiden Studiengruppen zu einer Abnahme

des systolischen (SAP) und diastolischen (DAP) Blutdrucks sowie des arteriellen

Mitteldrucks (MAP). Abbildung 3 und Abbildung 4 zeigen getrennt die Blutdruck-

Profile unter Narkose mit Desfluran bzw. Isofluran.

Der mittlere MAP, der jeweils geringste bzw. höchste MAP sowie die mittlere Dauer

einer pathologischen Verminderung des MAP unter 65 mm Hg bzw. einer Erhöhung

über 90 mm Hg zeigten keine signifikanten Gruppenunterschiede. Die Patienten

beider Studiengruppen reagierten auf den Intubationsreiz und die Hautinzision nicht

mit einem signifikanten Anstieg des Blutdrucks oder der Herzfrequenz. Der mittlere

MAP unter Narkose war hinsichtlich des präoperativen Ausgangswertes für beide

Gruppen um ca. 11 mm Hg vermindert.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

präop. 0:10 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00 3:30 4:00 4:30Narkosezeit (h:mm)

Blu

tdru

ck (m

m H

g)

SAP-DESMAP-DESDAP-DES

Abbildung 3: Blutdruck intraoperativ unter Desfluran. Dargestellt sind der systolische (SAP) und diastolische (DAP) Blutdruck sowie der arterielle Mitteldruck (MAP). Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichungen für SAP und DAP sind als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (SAP) bzw. unten (DAP) aufgetragen, für MAP als gestrichelte Linien. Nach Einleitung der Narkose (innerhalb der ersten Viertelstunde) wurden die Blutdruckwerte 5-minütlich erfasst.

22

0

20

40

60

80

100

120

140

160


Blu

tdru

ck (m

m H

g)

SAP-ISOMAP-ISODAP-ISO

Abbildung 4: Blutdruck intraoperativ unter Isofluran. Dargestellt sind der systolische (SAP) und diastolische (DAP) Blutdruck sowie der arterielle Mitteldruck (MAP). Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichungen für SAP und DAP sind als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (SAP) bzw. unten (DAP) aufgetragen, für MAP als gestrichelte Linien. Nach Einleitung der Narkose (innerhalb der ersten Viertelstunde) wurden die Blutdruckwerte 5-minütlich erfasst.

Die Blutdruck-Profile nach Ende der Narkose (d.h. nach Vaporschluss) nach

Desfluran bzw. Isofluran waren wiederum vergleichbar. Der mittlere MAP lag in

beiden Studiengruppen bei dem präoperativen Ausgangswert. (Tabelle 6)

23

Tabelle 6: Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) intraoperativ und postoperativ

DES ISO P

Präop. Ausgangswert (mm Hg) 93 ± 10 92 ± 11 n.s.

Intraoperativ

1 Min nach Intubation (mm Hg) 87 ± 16 85 ± 17 n.s.

5 Min nach Intubation (mm Hg) 82 ± 19 83 ±16 n.s.

10 Min nach Intubation (mm Hg) 76 ± 15 77 ± 14 n.s.

Hautinzision (mm Hg) 84 ± 16 84 ± 18 n.s.

MAP Mittel (mm Hg) 82 ± 10 80 ± 9 n.s.

MAP Minimum (mm Hg) 65 ± 11 64 ± 9 n.s.

MAP Maximum (mm Hg) 106 ± 14 100 ± 15 n.s.

MAP<65 mm Hg [Min.] 27 ± 45 30 ± 35 n.s.

MAP>90 mm Hg [Min.] 54 ± 44 48 ± 48 n.s.

Postoperativ

MAP Mittel (mm Hg) 94 ± 11 92 ± 12 n.s.

MAP Minimum (mm Hg) 83 ± 11 82 ± 14 n.s.

MAP Maximum (mm Hg) 111 ± 15 105 ± 13 n.s.

MAP<65 mm Hg [Min.] 5 ± 14 4 ± 16 n.s.

MAP>90 mm Hg [Min.] 77 ± 49 69 ± 53 n.s. Angabe von Mittelwert ± Standardabweichung (mm Hg). Statistische Überprüfung mit dem Mann-Whitney-U-Test; n.s.= nicht signifikant.

Die folgenden Abbildungen 5 und 6 stellen getrennt die Blutdruck-Profile nach Ende

der Narkose mit Desfluran bzw. Isofluran graphisch dar.

24

020406080

100120140160180200

präop. 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00

Zeit (h:mm) nach Vaporschluss

Blu

tdru

ck (m

m H

g)

SAP-DESMAP-DESDAP-DES

Abbildung 5: Blutdruck postoperativ nach Desfluran (d.h. nach Vaporschluss). Dargestellt sind der systolische (SAP) und diastolische (DAP) Blutdruck sowie der arterielle Mitteldruck (MAP). Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichungen für SAP und DAP sind als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (SAP) bzw. unten (DAP) aufgetragen, für MAP als gestrichelte Linien.

020406080

100120140160180200

präop. 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00Zeit (h:mm) nach Vaporschluss

Blu

tdru

ck (m

m H

g)

SAP-ISOMAP-ISODAP-ISO

Abbildung 6: Blutdruck postoperativ nach Isofluran (d.h. nach Vaporschluss). Dargestellt sind der systolische (SAP) und diastolische (DAP) Blutdruck sowie der arterielle Mitteldruck (MAP). Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichungen für SAP und DAP sind als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (SAP) bzw. unten (DAP) aufgetragen, für MAP als gestrichelte Linien.

25

Herzfrequenz

Während der Narkose kam es in beiden Studiengruppen zu einer Abnahme der

mittleren Herzfrequenz. Die mittlere Herzfrequenz war in der Desflurangruppe

signifikant geringer (Abbildung 7; Tabelle 7).

Nach Ende der Narkose (d.h. nach Vaporschluss) war die mittlere Herzfrequenz in

beiden Gruppen – bezogen auf den präoperativen Ausgangswert – erhöht ohne

statistische Unterschiede (Abbildung 8; Tabelle 7).

Tabelle 7: Herzfrequenz (HF) intraoperativ und postoperativ

DES ISO P Präop. Ausgangswert 73 ± 10 76 ± 11 n.s.

Intraoperativ 1 Min. nach Intubation 77 ± 17 75 ± 14 n.s. 5 Min. nach Intubation 71 ± 16 74 ± 13 n.s. 10 Min. nach Intubation 67 ± 15 71 ± 12 n.s. Hautinzision 66 ± 17 70 ± 13 n.s. HF Mittel 64 ± 10 69 ± 9 p=0,023 HF Minimum 52 ± 8 55 ± 9 n.s. HF Maximum 81 ± 17 84 ± 13 n.s. Dauer HF<50 [Min.] 11 ± 19 5 ± 16 n.s. Dauer HF>110 [Min.] 0,4 ± 1,8 0,4 ± 2,0 n.s.

Postoperativ HF Mittel 83 ± 15 81 ± 11 n.s. HF Minimum 74 ± 14 72 ± 10 n.s. HF Maximum 95 ± 19 95 ± 14 n.s. Dauer HF<50 [Min.] 1 ± 4 1 ± 2 n.s. Dauer HF>110 [Min.] 6 ± 16 3 ± 10 n.s.

Mittelwert ± Standardabweichung. Mann-Whitney-U-Test; n.s.= nicht signifikant.

26

0

20

40

60

80

100

120


Her

zfre

quen

z (1

/Min

.)

HF-DESHF-ISO

Abbildung 7: Herzfrequenz intraoperativ. Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichung ist als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (Isofluran) bzw. unten (Desfluran) aufgetragen. Bei Einleitung der Narkose (innerhalb der ersten Viertelstunde) wurde die Herzfrequenz 5-minütlich erfasst.

0

20

40

60

80

100

120

präop. 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00Zeit (h:mm) nach Vaporschluss

Her

zfre

quen

z (1

/Min

.)

HF-DESHF-ISO

Abbildung 8: Herzfrequenz postoperativ. Angaben jeweils als Mittelwerte; die Standardabweichung ist als Linie mit abschließendem Querstrich nach oben (Desfluran) bzw. unten (Isofluran) aufgetragen.

27

3.3.4. Analgetika, Antiemetika und Antihypertensiva im Aufwachraum Insgesamt zweimal kam es bei der Desflurangruppe zu Verstößen gegen die

erlaubte Studienmedikation (n=1 Pethidin, n=1 Ondansetron). Tabelle 8 zeigt den

Analgetika-, Antiemetika- und Antihypertensivaverbrauch in der Aufwachraumphase.

Tabelle 8: Postoperativer Analgetika-, Antiemetika- und Antihypertensivaverbrauch: Dosis (mg) und Patientenanzahl

Medikament DES ISO P

Piritramid 5,66 ± 2,33 (14) 5,56 ± 2,48 (11) n.s.♦

Pethidin▼ 25 (1) - -

Metamizol 2537 ± 192 (27) 2589 ± 4 (28) n.s.♦

Metoclopramid 10 ± 0 (11) 16,7 ± 5,8 (17) p=0,03 ♠

Dimenhydrinat 62 (4) 62 (5) n.s. ♠

Ondansetron▼ 1 - -

Nifedipin 10 (3) 10 (1) n.s. ♠

Urapidil 23 ± 10,6 (2) 15 ± 7,1 (2) n.s. ♠

Clonidin 113 ± 53 (2) 135 ± 34 (3) n.s. ♠

Mittelwert ± Standardabweichung; (n) Anzahl Patienten. Mann-Whitney-U-Test (♦),Wilcoxon-Test (♠); n.s.= nicht signifikant, ▼= In Studienvorschrift nicht vorgesehen.

Die Menge der Opioid-Analgetika im Aufwachraum bzw. auf der operativen

Intensivstation war in beiden Gruppen vergleichbar. Die Desfluranpatienten

verlangten im Mittel nach 39,4 Minuten und die Isofluranpatienten nach 56,2 Minuten

erstmalig nach einem Schmerzmittel. Die Desfluranpatienten forderten also 16,8

Minuten eher ein Analgetikum an.

Zur Therapie von PONV wurde Metoclopramid in der Isoflurangruppe häufiger

eingesetzt. Bezüglich der antihypertensiven Therapie fanden sich keine

Gruppenunterschiede.

3.4. Aufwachzeiten

Bei der Analyse der Aufwachzeiten ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen

beiden Gruppen für jedes Zeitkriterium (Tabelle 9 und Abbildung 9).

28

Tabelle 9: Aufwachzeiten (alle Patienten)

Aufwachereignis Desfluran Isofluran P

Spontanatmung [Min.] 5 [0,6;14,3] 10,5 [1,7;32] p<0,001

Augenöffnen [Min.] 8,1 [2,5;16,2] 22,7 [2,2;34,3] p<0,001

Extubation [Min.] 8,8 [1,5;16,5] 13,4 [2,2;55,4] p<0,001

Name / Geburtsdatum [Min.] 12,8 [4,6;26,3] 38 [7,7;83] p<0,001

Transport zum AWR [Min.] 16 [7,2;30] 24,5 [8;40] p<0,001

Entlassung aus AWR [Min.] 37,5 [22,3;112] 84,8 [23;147,5] p<0,001 Aufwachereignisse in Minuten (Median, [Minimum;Maximum]) nach Vaporschluss. Mann-Whitney-U-Test.

Abbildung 9: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran. Box-and-whiskers-Plots des zeitlichen Eintritts definierter Aufwachereignisse. Kohortenstärke jeweils 40. Signifikante Gruppenunterschiede *** p<0,001 (Mann-Whitney-U-Test).

29

Im Gesamtkollektiv wies das Merkmal Alter eine große Spannweite auf (22-73

Jahre). Um herauszufinden, ob ältere (über 50 jährige) oder jüngere Patienten in der

klinischen Praxis stärker von der raschen Eliminationskinetik nach Desfluran

profitieren, führten wir eine Untergruppenanalyse durch. Hierbei lag die Trenngrenze

(50 Ljhr.) nahe am Median des Gesamtkollektivs (52 Ljhr.) und teilte somit beide

Studiengruppen in eine vergleichbar starke Anzahl von Merkmalsträgern. In der

altersabhängigen Subgruppenanalyse (Altersgruppen ≤ 50 Ljhr. bzw. > 50 Ljhr.)

fanden sich jeweils signifikant kürzere Aufwachzeiten nach Desflurananästhesie

(Tabelle 10 und Tabelle 11; Abbildung 10 und Abbildung 11). Die Aufwachzeiten

beider Altersgruppen waren innerhalb der Desflurangruppe bzw. Isoflurangruppe

vergleichbar (trotz scheinbarer Tendenz zu verlängerten Zeiten in den Gruppen > 50

Ljhr.).

Tabelle 10: Aufwachzeiten, Patienten ≤ 50 Jahre (n=38)

Aufwachereignis DES ISO P

Spontanatmung [Min.] 4,3 [0,6 | 14,3] 9,3 [1,7 | 32] P<0,001

Augenöffnen [Min.] 7,7 [1,5 | 16,5] 17,8 [2,2 | 52,3] P<0,001

Extubation [Min.] 8 [2,5 | 16,2] 13,1 [2,2 | 34,3] P<0,001

Name / Geburtsdatum [Min.] 11,9 [5,7 | 18,8] 27,8 [7,7 | 83] P<0,001

Transport zum AWR [Min.] 16 [7,2 | 29] 23,3 [8 | 40] P<0,001

Entlassung aus AWR [Min.] 34,5 [22,2 | 80] 89,5 [23 | 139] P<0,001 Aufwachereignisse in Minuten (Median, [Minimum;Maximum]) nach Vaporschluss. Mann-Whitney-U-Test.

30

Tabelle 11: Aufwachzeiten, Patienten > 50 Jahre (n=42)

Aufwachereignis DES ISO P

Spontanatmung [Min.] 6,2 [1,7;12,2] 12,1 [3,3;27,2] p<0,001

Augenöffnen [Min.] 9,1 [3;16] 22,9 [8,6;55,42] p<0,001

Extubation [Min.] 9,4 [4,1;16] 13,4 [4,2;32,5] p<0,001

Name / Geburtsdatum [Min.] 13,1 [4,6;26,3] 39,6 [14,4;78] p<0,001

Transport zum AWR [Min.] 16,3 [10,1;30] 25,6 [20;40] p<0,001

Entlassung aus AWR [Min.] 41,5 [25,1;150] 84,3 [38;147,5] p<0,001 Aufwachereignisse in Minuten (Median, [Minimum | Maximum]) nach Vaporschluss. Mann-Whitney-U-Test.

Abbildung 10: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran für die Altersgruppe ≤ 50 Jahre (n=38). Box-and-whiskers-Plots für den zeitlichen Eintritt definierter Aufwachereignisse. Die Kohortenstärke beträgt jeweils 40. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: *** p<0,001 (Mann-Whitney-U-Test).

31

Abbildung 11: Aufwachverhalten nach Desfluran und Isofluran für die Altersgruppe > 50 Jahre (n=42). Box-and-whiskers-Plots für den zeitlichen Eintritt definierter Aufwachereignisse. Die Kohortenstärke beträgt jeweils 40. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: *** p<0,001 (Mann-Whitney-U-Test).

3.5. Erholung der psychomotorischen Kompetenz

Bei der Bestimmung der Aufwachzeiten mit der Hauptzielgröße

„Extubationszeitpunkt“ konnte von allen Studienpatienten zu jedem definierten

Aufwachereignis ein Messwert bestimmt werden, d.h. der Umfang an Werten lag bei

100%. Bei den Nebenzielgrößen DSST, TDT und VAS-Schmerz war aber eine aktive

Kooperation des Patienten erforderlich. Es konnte daher eine hohe, jedoch keine

100%ige Ausbeute an Werten erwartet werden. Tabelle 12 zeigt den Umfang

erzielter Werte bei den Nebenzielgrößen.

32

Tabelle 12: Umfang erzielter Werte bei VAS Schmerz, DSST und TDT (Nebenzielgrößen)

DSST TDT VAS Schmerz Total

Erwartete Werte 320 320 400 1040

Fehlende Werte 146 147 73 366

Verteilung fehlender Werte: DES/ISO

55/91 54/93 18/55 127/239

Erhaltene Werte 174 173 327 674

Gesamtumfang 54 % 54 % 82 % 65 %

Bei den VAS-Werten ist der Umfang erhaltener Werte am höchsten, bei DSST und

TDT am niedrigsten. Zu den frühen Messzeitpunkten finden sich die meisten

fehlenden Werte in der Isoflurangruppe.

33

3.5.1. Zahlen-Symbol-Test (DSST)

Zu den Zeitpunkten 15, 30 und 60 Minuten nach Vaporschluss sind die Unterschiede

im DSST zwischen den Studiengruppen signifikant (Abbildung 12).

Abbildung 12: Box-and-whiskers-Plots für die Anzahl richtig übertragener Symbole im DSST. Die Kohortenstärke ist oberhalb des Box-Plots angegeben. 15 Minuten nach Exposition waren nur 2 von 40 Isofluran-Patienten in der Lage am Test teilzunehmen. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: *** p<0,001; ** p<0,01; * p<0,05 (Mann-Whitney-U-Test).

Bei der statistischen Auswertung stellt sich also zu allen definierten Testzeitpunkten

das Problem fehlender Werte („missing cases“). Insbesondere in der Isoflurangruppe

nahmen 15 und 30 Minuten nach Narkoseende mehr als die Hälfte der

Studienpatienten nicht an den Tests teil. Zu allen Zeitpunkten zeigt die

Isoflurangruppe in der Summe mehr fehlende Werte auf als die Desflurangruppe

(Tabelle 13). 15 und 30 Minuten nach Expositionsende ist der Unterschied in der

100

80

60

40

20

0

Isofluran

Desfluran

Präop. 15 min 30 min 60 min 90 min

***

***

**

[Score]

28

2

31

14

25

27

30

17

40

40

DSST

34

Anzahl der fehlenden Werte mit 23 vs. 38 bzw. 13 vs. 26 zwischen den

Studiengruppen signifikant.

Tabelle 13: Gründe für die Nicht-Teilnahme am DSST zu den jeweiligen Testzeitpunkten („missing cases“)

15 Min. 30 Min. 60 Min. 90 Min.

Grund DES ISO DES ISO DES ISO DES ISO

1. Noch intubiert 4 ♠ 16 ♠ 0 3 0 0 0 0

2. Nicht erweckbar 1 ♠ 8 ♠ 0 ♠ 9 ♠ 0 3 0 0

3. Schläfrig 3 9 3 8 3 6 5 6

4. Sieht schlecht 0 1 0 1 0 1 0 1

5. Dyskomfort 3 0 7 2 5 4 4 3

6. Teilnahme verweigert 0 0 0 0 1 1 1 1

7. Transport 9 ♠ 1 ♠ 3 2 0 0 0 0

8. Pflegemaßnahme 3 3 0 1 0 0 0 0

9. Sonstige 0 0 0 0 0 0 0 1

Summe 23*

38*

13♣ 26♣ 9 15 10 12

Dyskomfort: Nicht-Teilnahme am Test wegen Frieren, Zittern, Übelkeit, Erbrechen oder Schmerzen. * signifikanter Unterschied zwischen Desfluran und Isofluran (p<0.001, χ2-Test) ♣ signifikanter Unterschied zwischen Desfluran und Isofluran (p<0.01, χ2-Test) ♠ signifikanter Unterschied zwischen Desfluran und Isofluran (p<0.05, χ2-Test)

Die Nicht-Teilnahme am Test aus den ersten drei Gründen wurde mit dem

Testergebnis „0“ bewertet. Abbildung 13 stellt den Zusammenhang zwischen

Testergebnis, Studiengruppe und zeitlichem Verlauf unter dieser Annahme dar.

35

100

80

60

40

20

0

34

35

34

34

3430 35

26

40

40

Isofluran

Desfluran


***

***

***

DSST[Score]

Abbildung 13: Box-and-whiskers-Plots der Anzahl richtig übertragener Symbole im DSST mit teilweiser Annahme fehlender Werte („missing cases“). Bei Nicht-Teilnahme am Test aufgrund noch nicht erfolgter Extubation, nicht erweckbaren oder schläfrigen Patienten Testergebnis =„0“. Kohortenstärke oberhalb des Box-Plots. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: *** p<0,001; ** p<0,01; * p<0,05 (Mann-Whitney U-Test).

Die Desfluranpatienten zeigten zu allen Testzeitpunkten bessere Testleistungen als

die Isofluranpatienten. Nach 90 Minuten war der präoperative Ausgangswert in

beiden Gruppen nicht erreicht.

3.5.2. Trieger Test (TDT)

3.5.2.1. Anzahl getroffener Punkte

Hier zeigte sich, dass die Desfluranpatienten 60 Minuten nach dem Ende der

Narkosegaszufuhr signifikant mehr Punkte getroffen hatten als die Isofluranpatienten.

Die präoperativen Ausgangswerte unterscheiden sich nicht. Bei der statistischen

Auswertung des TDT stellt sich in gleicher Weise wie beim DSST das Problem

fehlender Werte. In Analogie zum DSST wurden drei Gründe für die Nicht-Teilnahme

36

am Test („noch intubiert, nicht erweckbar, schläfrig“) mit dem Testergebnis „0“

bewertet (Abbildung 14). Im Gegensatz zum DSST sind die Testergebnisse beider

Gruppen im TDT 90 Minuten nach Expositionsende nicht mehr signifikant

unterschiedlich. Auch im TDT erreicht keine Gruppe das Ausgangsniveau.

Isofluran

Desfluran

50

40

30

20

10

0Präop. 15 min 30 min 60 min 90 min

*** *** **34

35

3533

34 3525

4040 30

Trieger Test[Punkte]

Abbildung 14: Box-and-whiskers-Plots der Anzahl getroffener Punkte beim TDT. Bei Nicht-Teilnahme Testergebnis = „0“. Kohortenstärke oberhalb des Box-Plots. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: *** p<0,001; ** p<0,01; * p<0,05 (Mann-Whitney-U-Test).

3.5.2.2. Summe der Abstände zu den nicht getroffenen Punkten

Abbildung 15 stellt die Box-Plots der gemessenen Deviationssummen (Summe der

Abstände zu den nicht getroffenen Punkten) graphisch dar. Die präoperativen Werte

beider Studiengruppen sind sehr niedrig und unterscheiden sich nicht. Es zeigt sich,

dass die visomotorische Kompetenz (als Ausdruck geringerer Deviationssummen) in

37

der Desflurangruppe in der späten Aufwachphase 60 und 90 Minuten nach

Expositionsende signifikant größer ist.

250

200

150

100

50

0

Isofluran

Desfluran


*

**

[mm]

28

2

32

13

24

28

3016

4040

Trieger Test

Abbildung 15: Box-and-whiskers-Plots für die Deviationssummen der Abstände zu den verfehlten Punkten beim TDT (ohne Annahme fehlender Werte). Kohortenstärke oberhalb des Box-Plots. Signifikante Unterschiede zwischen Desfluran und Isofluran: ** p<0,01; * p<0,05 (Mann-Whitney-U-Test).

3.6. Selbsteinstufung des Schmerzempfindens mittels VAS

Aus den in Tabelle 13 genannten Gründen konnten nicht alle Patienten diese

Selbsteinschätzung zu allen definierten Zeitpunkten (insbesonders 15 Minuten nach

Expositionsende) durchführen. Die Auswertung umfasst innerhalb der ersten 30

Minuten nur die wachen Patienten (DES 68% / ISO 42%). Erst nach einer Stunde

waren mehr als 96% der Patienten vertreten. Die Intensität der Schmerzempfindung

wurde von den Patienten der Desflurangruppe stets geringer bewertet als von den

Isofluranpatienten (Abbildung 16). Bei vergleichbarem postoperativem

38

100

80

60

40

20

0

Isofluran

Desfluran

15 min 30 min 60 min 120 min 180 min

**

[mm]

39

21

40

38 40

3940

34

8

28*

VAS

Ausgangsniveau (d.h. 15 Minuten nach Expositionsende) zeigen Patienten der

Isoflurangruppe ein stärkeres Schmerzempfinden: VAS nach 60 Minuten 28 mm vs.

47 mm, nach 2 Stunden 28 mm vs. 44 mm und nach 3 Stunden 19 mm vs. 42 mm

(p<0,05).

Abbildung 16: Box-and-whiskers-Plots der VAS-Schmerz-Differenzen zu den Ausgangs-werten (ohne Annahme fehlender Werte). Kohortenstärke oberhalb des Box-Plots. Signifikanter Unterschied zwischen Desfluran und Isofluran:* p<0,05 (Mann-Whitney-U-Test).

3.7. Aldrete-Score

Ab Ankunft im Aufwachraum (AWR) erreichte die Desflurangruppe im Aldrete-Score

signifikant höhere Punktzahlen. Hiernach zeigten sich zu den definierten Zeitpunkten

jeweils mehr Desfluran- als Isofluranpatienten aus dem AWR verlegungsfähig

(Abbildung 17).

39

40

22

29

32

35 3536

3739

40

5

12

20

3032

34 3433

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Baseline 15 30 45 60 75 90 105 120

Zeit (Minuten nach Ankunft im AWR)

Anz

ahl P

at. m

it A

ldre

te-S

core

> 8

Pun

kte

DesfluranIsofluran

Abbildung 17: Verlegungsfähigkeit aus dem Aufwachraum gemäß Aldrete-Score (Anzahl der Patienten mit Aldrete-Score ≥ 8).

3.8. Subjektive Befindlichkeit nach Narkose

Vor Verlegung aus dem Aufwachraum (bzw. von der operativen Intensivstation)

sowie am Abend des ersten postoperativen Tages wurden die Patienten um die

Beurteilung ihrer Narkose gebeten. Die Befragung anhand eines Fragebogens mit 10

Entscheidungsfragen zu Patientenzufriedenheit und unerwünschte Nebenwirkungen

(s. 2.6.6.) ergab Unterschiede zwischen beiden Studiengruppen zugunsten von

Desfluran. Es stellen sich Befindlichkeit, Nebenwirkungen und Patientenzufriedenheit

nach Desfluran überwiegend günstiger dar (nach Desflurannarkose besseres

Wohlbefinden, geringere Häufigkeit bzw. Ausprägung von Müdigkeit,

Konzentrationsstörungen und Schwindel). Abbildung 18 zeigt in synoptischer Weise

die Ergebnisse des Abschlussfragebogens.

40

Abbildung 18: Säulendiagramm zu den Ergebnissen des Abschlussfragebogens. Die verbalen Schätzskalen (sowie die VAS) mit den entsprechenden Patientenantworten sind auf ein kontinuierliches Intervall abgebildet und geeignet normiert. Auf eine Achsenbeschriftung wurde verzichtet, da die nicht gepaarten Säulen – im Gegensatz zu den gepaarten Säulen – kein vergleichbares Skalenniveau besitzen. Dennoch gestattet die Betrachtung der Höhe der einzelnen Säulen eine qualitative Beurteilung der Ausprägung der jeweiligen Merkmale. Signifikante Unterschiede (*) zwischen Desfluran (blau) und Isofluran (lila).

41

3.9. Weitere Anästhesieverlaufsbeobachtungen

Postoperativ trat jeweils in beiden Studiengruppen ein Patient durch Agitiertheit in

Erscheinung.

Atemwegskomplikationen (Husten oder Laryngospasmus) sowie ein perioperativer

Abfall der Sauerstoffsättigung unter 90% traten in beiden Gruppen nicht auf.

Postoperatives Kältezittern trat während des Beobachtungszeitraums nach

Narkoseende in beiden Studiengruppen selten und ohne Gruppenunterschied auf

(DES 5% vs. ISO 7,2%; p=0,6). Das Kältezittern dauerte zwischen 3 und 7 Minuten

und konnte in allen Fällen allein mit konvektiven Wärmeverfahren ohne

medikamentöse Intervention ausreichend therapiert werden.

Intraoperative Wachzustände waren beim Abschlussgespräch keinem Patienten

explizit erinnerlich.

42

4. Diskussion

4.1. Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen mit Desfluran oder Isofluran

Allgemeinanästhesien werden trotz alternativer Narkosetechniken (z.B. TIVA = totale

intravenöse Anästhesie, d.h. Narkose ohne Verwendung volatiler Anästhetika) in

Deutschland doch zumeist unter Verwendung von Inhalationsanästhetika

durchgeführt [13]. Volatile Anästhetika (VA) haben den wesentlichen Vorteil, dass sie

– im Gegensatz zur TIVA – über ein Potenzial zur Kardioprotektion und theoretisch

auch Neuroprotektion verfügen [54]. Ihre Elimination ist aufgrund des pulmonalen

Weges von einer Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion nicht betroffen.

Postoperative Atemdepression und intraoperative Awareness scheinen nach

Inhalationsanästhesie seltener aufzutreten als nach TIVA. Unerwünschte autonome

Reflexe können im Rahmen einer Inhalationsanästhesie sehr gut pariert werden.

Die Aufwachphase nach Allgemeinanästhesie mit Inhalationsanästhetika kann in

unterschiedlicher Häufigkeit von unerwünschten Nebenwirkungen und Nachteilen

begleitet sein: Atem- und Kreislaufstörungen, postoperative Nausea oder Vomitus

(PONV), Aspiration und daraus sich ergebende ökonomische Belastungen durch z.B.

personalintensive postnarkotische Überwachung. Deren Häufigkeit und Ausprägung

treten z.T. mit zunehmender Anästhesiedauer stärker in Erscheinung. Die

Verbesserung von Qualität und Dauer des Aufwachverhaltens nach langdauernder

Narkose ist daher ein Fokus des Anästhesieinteresses.

Die Verwendung von Desfluran gerade für langdauernde Narkosen scheint

gegenüber Isofluran Vorteile für die Aufwachphase aufgrund der Pharmakokinetik mit

kurzen Zeitkonstanten zu versprechen [24]. Dies ist bislang nicht ausreichend

untersucht. Das Aufwachverhalten ist anhand definierter Aufwachereignisse, der

Wiederkehr psychomotorischer Fähigkeiten bzw. der Erholung kognitiver

Leistungsfähigkeit validierbar. Weitere Kennzeichen der Aufwachphase sind

postanästhetischer Patientenkomfort, Stabilität klinisch objektivierbarer

Vitalparameter und Ausmaß postoperativen Schmerzempfindens. Diese Parameter

dienten daher zur Untersuchung der vorliegenden Fragestellung.

43

Die Ergebnisse unserer Untersuchung zeigen, dass die Geschwindigkeit des

Aufwachens gemessen an den definierten Aufwachzeitintervallen nach Narkosen mit

Desfluran hochsignifikant schneller als nach Isofluran erfolgt. Ebenso ist die Erholung

der erfassten psychomotorischen Funktionen im Vergleich beschleunigt.

Verschiedene Teilaspekte der allgemeinen postoperativen Befindlichkeit wurden von

Defluranpatienten insgesamt günstiger beurteilt. Dies entsprach der beobachteten

geringeren Rate und Ausprägung von Nebenwirkungen. Letztlich mündete dies in

eine objektivierte frühere Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum.

4.2. Methodenkritik

4.2.1. Studiendesign

Die Studie wurde prospektiv, randomisiert, kontrolliert und einfachblind (Patient)

durchgeführt. Eine Doppelverblindung erschien aus mehreren Gründen ungeeignet:

Das komplette Anästhesie-Team im OP-Saal hätte verblindet werden müssen. Das

jeweilige VA hätte schon anhand des Konzentrationsbetrages identifiziert werden

können (MACDES>MACISO; damit auch Fet(DES)>Fet(ISO)). Die Narkosegeräte (Einleitung

und OP-Saal) hätten daher entsprechend für die Vapore und die ablesbaren

endtidalen Konzentrationen „verblindet“ werden müssen. Zudem bestand die

Möglichkeit der Identifikation der VA am entsprechenden Geruch aus den

Atemwegen der Patienten nach Trennung vom Kreisteil (bei Ein- und Ausleitung).

Eine Doppelblindstudie hätte somit nur mit einem erheblichen Aufwand von

zusätzlichem Personal sowie entsprechenden apparativen Resourcen (z.B.

Vorrichtungen zur Verblindung der Vapore und der Anzeigen am Narkosegerät etc.)

während der gesamten Studiendauer gewährleistet werden können.

4.2.2. Psychometrische Tests

Messmethoden zur Evaluation der Psychometrie nach Narkose waren der Trieger

Test (TDT) und der Zahlen-Symbol-Test (DSST). Der TDT ist für einen Probanden

sehr einfach durchzuführen; damit lässt dieser Test im Vergleich mit komplexeren

Testsystemen als Vorteil auch bei stärkerer postnarkotischer Beeinträchtigung eine

44

hohe Testteilnahme erwarten. Im Rahmen gleichgearteter Fragestellungen wird der

TDT oft benutzt und als ausreichend validiert angesehen. Der DSST ist als Untertest

des HAWIE ebenfalls sehr gut validiert. Im Vergleich zum TDT werden mit dem

DSST komplexere kortikale Fähigkeiten geprüft (Konzentration, Assoziation). Zur

Beurteilung der psychomotorischen Erholung gilt der DSST als das sensitivere

Verfahren [85]. Beide psychometrischen Tests gelangen daher bei Studien zum

Aufwachverhalten häufiger als andere Testverfahren zur Anwendung; damit besteht

eine gute methodische Vergleichbarkeit.

4.2.3. Aufwachzeiten

Die Angaben aus der Literatur zur Methodik der Messung der Aufwachzeiten stellen

sich uneinheitlich dar. Zur Erfassung der „klassischen“ Aufwachzeiten existiert

demnach kein Goldstandard. Die ermittelten Aufwachzeiten können teilweise vom

narkoseführenden Anästhesisten beeinflusst sein. Die Bestimmung des als geeignet

gewählten Extubationszeitpunktes erfolgt als individuell verantwortlicher

Abwägungsprozeß nach subjektiver ärztlicher Wahrnehmung und Einschätzung der

objektiven klinischen Kriterien (Spontanatmung, Kreislaufverhalten und Wiederkehr

von Schutzreflexen). Nachfolgende Aufwachzeiten wie Reaktion auf Ansprache und

Augenöffnen sind ggf. von der Entscheidung des Extubationszeitpunktes

mitbeeinflusst.

4.2.4. Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum mittels Aldrete-Score

Der Aldrete-Score bewertet 5 Kriterien – Extremitätenbewegung, Atmung,

Kreislaufverhalten, Vigilanz und Sauerstoffsättigung – in 3 Abstufungen (s. 2.6.5.).

Vorteil des Aldrete-Scores ist, dass er sehr einfach durchzuführen ist.

Die Entscheidung, ob ein Patient aus dem AWR risikoarm auf Normalstation

verlegbar ist, kann anhand des Scores leicht getroffen werden. Als wissenschaftliche

Meßmethode ist allerdings nachteilig, dass die Punkteskala des Aldrete-Scores die

Meßparameter nur grob in 3 Stufen erfasst. Zudem können sich einzelne Parameter

gegenseitig beeinflussen. Ein schlafender Patient (verminderte Vigilanz!) bewegt

u.U. nicht spontan alle Extremitäten. Weiterhin sind einzelne Kriterien hinsichtlich

45

ihrer Wichtigkeit unterschiedlich zu bewerten. Eine ausreichende Atmung und eine

normale Sauerstoffsättigung ohne Notwendigkeit einer zusätzlichen Sauerstoffzufuhr

und ein stabiles Kreislaufverhalten sind zur Entlassung aus dem Aufwachraum wohl

bedeutsamer als völlige Wachheit, volle Vigilanz und sponane

Extremitätenbewegung. Viele Patienten sind im AWR noch müde und schlafen (=1

Punkt) – sind aber dennoch auf die periphere Station verlegbar, sofern sie prompt

erweckbar sind. Weiterhin ist zu beachten, dass der Aldrete-Score ausschließlich

den postoperativen physischen Zustand des Patienten beurteilt, und nicht zur

Beurteilung von kognitiven Funktionen konzipiert wurde. Hierfür sind

psychometrische Tests notwendig, z.B. Testsysteme zur Erfassung von

Reaktionsvermögen, Assoziationsfähigkeit, Konzentrationsvermögen, Kurz- und

Langzeitgedächtnis. Zur Beurteilung des Einflusses volatiler Anästhetika auf die

Dauer der physischen, postoperativen Erholungsphase und zur Objektivierung der

Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum erschien der Aldrete Score allerdings für

vorliegende Untersuchung gut geeignet.

4.2.5. Vergleichbarkeit der Studiengruppen

Die Narkoseführung unserer Untersuchung zeigte in Bezug auf die applizierte MAC

signifikante Gruppenunterschiede. Das Verhältnis der mittleren endtidalen volatilen

Anästhetikakonzentrationen (`MAC-Ratio´) betrug 4.3 (DES 3,0±0,4 Vol.% | ISO

0,7±0,2 Vol.%), während von Rampil das MAC-Äquivalenzverhältnis mit 5,7

angegeben wird (s. 3.3.1.) [68]. Demgemäß wäre die mittlere MAC in der

Desflurangruppe als signifikant geringer einzuschätzen (DES 1,1±0,1 | ISO1,4±0,4).

Ein Vergleich der Mediane der mittleren MAC über die Zeit veranschaulicht in

unseren Ergebnissen, dass unter Desfluran ein gleichmäßigerer Dosisbedarf mit

deutlich weniger „Steuerausschlägen“ besteht als unter Isofluran. Trotz des MAC-

Unterschiedes zwischen den Gruppen war das perioperative Blutdruck-Profil nicht

unterschiedlich. Dass die intraoperative Herzfrequenz bei Desflurannarkose im Mittel

niedrigere Werte zeigte, überraschte zunächst: Im Rahmen eines balancierten

Anästhesiekonzepts nimmt die begleitende Opioid-Komedikation ebenfalls Einfluß

auf die MAC: Fentanyl reduziert die MAC-BAR (MAC to block adrenergic response)

von Desfluran um 60%, die von Isofluran dagegen nur um 45% [68]. Dies erklärt

46

wesentlich die geringere MAC in der Desflurangruppe bei gleichen Opioiddosen in

beiden Gruppen.

4.3. Problematik des Vergleichs von Studien zum Aufwachverhalten nach Desfluran oder Isofluran

Es liegen zahlreiche klinische Studien zum Aufwachverhalten von Desfluran im

Vergleich mit anderen Inhalationsanästhetika vor. Meist wird eine Pharmakokinetik

von Desfluran mit vorteilhafter Auswirkung auf das Aufwachverhalten beschrieben.

Dennoch finden einige Arbeiten keine Unterschiede hinsichtlich des

Aufwachverhaltens nach Desfluran gegenüber Isofluran [3,6,45,65,70,90] Diese

Arbeiten weisen Narkosen auf mit geringerer Dauer (29-168 Min.), einer MAC<0,9

bzw. mit gänzlich fehlenden Angaben zur MAC, mit geringeren Opioiddosen oder

unter Einsatz von Opioiden, die von denen der vorliegenden Untersuchung

abweichen (Remifentanil) [31,73,83]. Aber die Majorität der von uns gesichteten

Literatur zeigte nach Desfluran signifikant kürzere Aufwachzeiten

[2,4,7,8,18,27,29,32,41,43,44,51,53,58,61,63,74,78,79,85,89,91]. Dies gilt trotz

unterschiedlicher Narkosedauer (25-200 Minuten) für die frühe und die späte Phase

des Aufwachverhaltens.

Der Vergleich unserer Ergebnisse mit kontrollierten Studien aus den Jahren 1991 bis

2006, die das Aufwachverhalten nach Desfluran systematisch untersuchten, wird

grundsätzlich erschwert durch erhebliche Unterschiede in der Methodik. Ein valider

Vergleich der Daten ist wegen stark differierender Studienpläne eingeschränkt.

In einer systematische Übersicht von Gupta et al. [33] (58 Publikationen; 4 Arbeiten

Vergleich `Desfluran-Isofluran´) zum Aufwachverhalten nach ambulanter Anästhesie

mit Desfluran, Isofluran, Sevofluran und Propofol fand sich eine kürzere frühe

Aufwachphase (Öffnen der Augen und Anweisungen befolgen) nach Desfluran

bzw.Sevofluran verglichen mit Isofluran oder Propofol.

Die Literatur zeigt eine große Variabilität und Inkonsistenz der Versuchsanordnung,

vor allem betreffend Narkoseführung, Narkose- und Expositionsdauer, MAC, Art und

Dosierung von Koanästhetika sowie der Art der operativen Eingriffe.

47

In den Studien ab 1991 wurde Isofluran bzw Desfluran in einer Dosierung von 0,5 bis

1,57 MAC angewandt. Es findet sich überaus häufig eine Dosis von 1,2 MAC,

insofern ist unsere Untersuchung mit 1,1 MACDES gut vergleichbar. Nur in der Studie

von Sebel wurden 2,1-6,3 MACDES angewandt [74].

Die Narkosedauer und durchschnittliche MAC kann den meisten Arbeiten

entnommen werden. Eine Angabe der MAC zu bestimmten Zeitpunkten –

insbesondere bei Narkoseende – fehlt häufig oder variert erheblich

[22,29,47,53,58,63,85,90]. Im Gegensatz zu unserer Untersuchung ist die MAC der

Desfluran- und Isoflurangruppe bei Narkoseende z.B. bei Motsch und Wilhelm

[58,90] durchaus vergleichbar.

Meßgrößen des Aufwachverhaltens, d.h. Aufwachzeiten, finden in der Literatur

unterschiedlich in Art und Umfang Anwendung. Diese sog. `emergence times´

betreffen den Eintritt von Spontanatmung, Extubation, Augen öffnen, Anweisungen

befolgen, Sitzen/Stehen/Gehen können, Verlegungsfähigkeit zum Aufwachraum,

Entlassungsfähigkeit nach Hause.

Die Beurteilung der kognitiven und psychomotorischen Funktionen der späten

Aufwachphase (`intermediate/late recovery´) ist aufgrund der Anwendung

unterschiedlicher psychometrischer Testsysteme ebenfalls heterogen (z.B. DSST,

MMS, TDT, P-Deletions-Test, Ball-bearing-test, Shape-Sorter-Test,

Flimmerfusionsfrequenz etc.) [22,29,47,53,58,63,85].

Tabelle A1 (s. Anhang) zeigt die Übersicht der Literatur zum Aufwachverhalten nach

Desfluran im Vergleich zu Isofluran, Sevofluran bzw. TIVA mit Propofol.

4.4. Diskussion der Ergebnisse mit der Literatur

4.4.1. Vergleich der Aufwachzeiten Die Diskussion der Frage, ob nach längerer Narkosedauer die Aufwachphase durch

Desfluran im Vergleich zu Isofluran deutlich verkürzt ist, muß im Vergleich zu

Arbeiten geführt werden, die eine möglichst lange Narkosedauer untersucht haben.

Doch auch hinsichtlich der Narkosedauer sind die zitierten Arbeiten sehr variabel:

48

Sowohl Röhm [71] als auch Caverni [11] fanden nach 4-stündiger Narkosedauer mit

Desfluran im Vergleich mit unserem Ergebnis geringfügig kürzere Zeiten für

Extubation, Öffnen der Augen und Nennen des Namens . Allerdings erhielt Röhms

Desflurangruppe weniger Fentanyl (im Mittel 0,54 mg), diejenige von Caverni nur 0,5

MAC und Remifentanil. Beide Studien vergleichen nicht gegen Isofluran.

Eine unserer Untersuchung vergleichbare mittlere Narkosedauer von über 3 Stunden

weisen darüber hinaus nur die Arbeiten von Bennett [7] (205 Min.), Juvin [44] (199

Min.) und Motsch [58] (192 Min.) auf.

Bei Ghouri (98 Min.), Lebenbom-Mansour (92 Min.), Grundmann (136 Min.), Loscar

(121 Min.), Neumann (120 Min.), Sebel (161 Min.), Smiley (166 Min.), Smith (160

Min.), Tsai (149 Min.) und Wilhelm (155 Min.) beträgt die mittlere Narkosedauer etwa

2 Stunden [29,31,47,53,63,74,78,79,85,90].

Andere Arbeiten von z.B. Fletcher [26], Gupta [32], Jakobsson [41], Lee [48], Loan

[51] und Wolf [91] untersuchten das Aufwachverhalten nach bis zu einstündiger

Narkosedauer.

Unter dem Gesichtspunkt der Langzeitexposition (bei jedoch nicht vergleichbar

angewendeter Methodik) erwähnenswert ist eine klinische Studie zur Untersuchung

des Aufwachverhaltens unserer eigenen Arbeitsgruppe im Anschluß an eine 6-

stündige Narkose und unmittelbar daran anschließender 10- bis 11-stündiger

postoperativer Sedierung mit Desfluran bzw. Propofol [57]. Trotz längerer Exposition

waren hier die Aufwachzeiten nach Desfluran nicht wesentlich länger als in der

vorliegenden Studie. Zudem wiesen diese im Gegensatz zur Propofolgruppe eine

auffällig geringe interindividuelle Variabilität auf.

Grundsätzlich war man bislang der Ansicht, dass die Dauer des Aufwachens mit der

Narkosedauer korreliere, also schnelles Erwachen nach kurzer Narkose zu finden sei

[41,80,92]. Die Analyse o.g. Arbeiten zeigt aber, dass nach ein-, zwei- oder drei-

stündiger Narkosedauer mit Desfluran vergleichbar kurze Aufwachzeiten wie nach

geringerer Anästhesiedauer zu erzielen sind. So tritt das Ereignis „Öffnen der Augen“

vergleichbar früh (4,2–5,1 Min.) nach 25 Minuten (Gupta), 98 Minuten (Ghouri) und

205 Minuten (Bennett) Narkosedauer auf.

49

Diese Beobachtung stützt die These, dass nach längerer Narkosedauer die

Aufwachphase durch Desfluran eben nicht wesentlich verlängert wird. Gerade nach

langer Narkosedauer zeigt sich offensichtlich die Bedeutung geringerer Blut/Gas-

und Gewebe/Blut-Verteilungskoeffizienten für die Kinetik des Aufwachverhaltens.

Langzeitnarkosen steigern die Aufnahme von Anästhetika in großen Gewebedepots

wie Muskulatur und Fettgewebe. Nach Expositionsende erfolgen eine vorwiegend

pulmonale Elimination und eine Rückverteilung aus den Kompartimenten

andererseits. Niedrigere Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten ermöglichen eine größere

pulmonale Clearance [75]. Anästhetika mit geringeren Blut/Gas- und Gewebe/Blut-

Verteilungskoeffizienten rezirkulieren in geringerem Umfang zum Gehirn. Die

Aufwachphase wird somit beschleunigt. In Erweiterung dieses Aspektes konnte

unlängst im Tierexperiment [62] die rasche Kinetik von Desfluran anhand der

Bestimmung des Gewebe/Gas-Verteilungskoeffizienten in verschiedenen

Hirnregionen eindrücklich belegt werden (Des<Sevo<Iso<Halothan). Analog weist die

Elimination von Desfluran für die sog. VRG (`vessel rich group of tissue´: Gehirn,

Herz, Niere, Leber) die niedrigsten kontext-sensitiven Halbwertszeiten auf [25].

Einen Grund für ein schnelleres Öffnen der Augen (5 Min.) bei Bennett [7] im

Vergleich zu unserer Untersuchung (8,1 Min.) könnte beispielsweise die niedrigere

Fentanyldosierung in der Desflurangruppe von Bennett darstellen (1,4±0,5 μg/kg bei

Bennett vs. 9,2±7,5 μg/kg bei uns). Auch bei Ghouri [29] war die Fentanyldosis mit

3,5±0,9 μg/kg geringer als in unserer Arbeit. Dazu war auch die MAC-Dosis geringer

(0,5 MAC bei Ghouri vs. 1,1 MAC bei uns). Kritik verdient Bennett hier insofern, dass

über die MAC-Dosierung keine Auskunft gegeben wird.

Unserer Untersuchung vergleichbare Zeiten für Öffnen der Augen finden sich bei

Fletcher [26] (9,5 Min.; wir: 8,1 Min.). Die MAC war bei Fletcher in den 4

Untersuchungsgruppen unseren ähnlich, aber nicht einheitlich (1-1,57 MAC). Im

Ergebnis kürzere Zeiten für o.g. Parameter – bei wiederum zu unserer Untersuchung

vergleichbarer MAC – zeigen die Arbeiten von Motsch [58] (6,5 Min., 1,2 MAC) und

Loscar [53] (7,2 Min., 1,15 MAC). Ebenso finden sich hierfür geringere

Aufwachzeiten – allerdings bei niedrigerer MAC – bei Tsai (7,8 Min., 0,65 MAC) und

Smith (6,9 Min., 0,83 MAC) [79,85].

50

Smiley et al. [78] untersuchten das Aufwachverhalten (Patientenalter 18 bis 64

Jahre) an vier unterschiedlichen Gruppen: 28 Patienten erhielten eine ca. 2-stündige

Anästhesie von 0,65 oder 1,25 MAC jeweils mit Isofluran (n=14) oder Desfluran

(n=14) in 60% Lachgas. Öffnen der Augen war nach Desfluran im Mittel 50% früher

als nach Isofluran (0,65 MAC: 8,8 vs. 15,6 Minuten). Diese Zeit verdoppelte sich

nach beiden Substanzen, wenn die alveoläre Konzentration der Anästhetika

ebenfalls verdoppelt wurde (vgl. oben). Die Kohorten waren allerdings klein (n=7 pro

Gruppe). Zudem fehlten eine Prämedikation sowie eine Opioidkomedikation. Dies

mag aus Studiensicht wünschenswert sein, spiegelt aber die klinische Realität nicht

wider.

Der Vergleich unserer Untersuchung mit den Arbeiten von Fletcher und Smiley zeigt,

dass in beiden Arbeiten bei vergleichbarem Ergebnis die Narkosedauer deutlich

kürzer (Fletcher: 50 Min.; Smiley: 166 Min.) und die MAC-Dosis viel geringer war

(Smiley: 0,65 MAC vs. 1,1 MAC bei uns) [78]. Die von Smiley gefundene Zeit für

Öffnen der Augen nach 1,25 MACDES – vergleichbar mit 1,1 MACDES bei uns – war

dann jedoch doppelt so lang (16,1 Min.)!

Beim Vergleich von Desfluran zu Isofluran beschreibt Smiley – vergleichbar anderen

Arbeiten – nahezu zweifach längere Aufwachzeiten nach Isoflurananästhesie

[26,29,43,53,78,85]. Bei Ghouri et al. [29] (38 Patienten; kleinere tageschirurgische

Eingriffe) erwachten die Patienten nach Desfluran wiederum doppelt so schnell wie

nach Isofluran (Augen öffnen 5,1 vs. 10,2 Minuten).

Die Aufwachzeiten der Studie von Tsai et al. [85] sind denen von Ghouri gut

vergleichbar. In beiden Studien wurden ähnliche Induktionsmittel und MAC-

Dosierungen verwendet (Tsai: 0,65 MACDES bzw ISO; Ghouri: 0,5 MACDES bzw ISO). Die

Narkosedauer war jedoch unterschiedlich (Tsai: 150 Min.; Ghouri: 98DES vs. 127ISO

Min.). Die Aufwachzeiten für das Befolgen von einfachen Anweisungen lagen nach

Desflurananästhesie bei Tsai zwischen 7,8–10,9 Minuten und bei Ghouri bei 6,5

Minuten bzw. nach Isoflurananästhesie bei Tsai zwischen 14–18,6 Minuten und bei

Ghouri bei 11,1 Minuten. Die längeren Aufwachzeiten unserer eigenen Untersuchung

(z.B. Namen Nennen 12,8DES vs. 38ISO) lassen sich durch höhere MAC-Dosis,

längere Narkosedauer, und somit fast dreimal höheren MAC-Stunden (3,6 vs. 4,9)

sowie umfangreiche Anästhetika- bzw. Koanästhetika-Dosierungen erklären. Bei

51

unserer eigenen Untersuchung fällt im Vergleich mit beiden Arbeiten ein

ausgeprägterer Zeitunterschied zwischen den Gruppen auf.

In einer Untersuchung von Lee et al. [48] wurden jeweils 1,25 MAC Desfluran bzw.

Isofluran verabreicht. Die Aufwachzeiten waren mit Desfluran kürzer: Um Namen und

Alter nennen und um rechts und links unterscheiden zu können, benötigten Patienten

mit Desfluran 16,9±7,1 Minuten und nach Isofluran 28,5±10,8 Minuten (p<0,05).

Grundmann und Mitarbeiter [31] fanden beim Vergleich von Desfluran mit Propofol-

TIVA nach 2-stündiger Narkose für das Erwachen nach Desfluran Aufwachzeiten, die

relativ nah an unseren liegen: Spontanatmung 6,3 Minuten, Extubation 9,5 Minuten,

Augenöffnen 11,5 Minuten und Angabe von Name und Geburtsdatum 14,3 Minuten.

Loscar [53] und Wilhelm [90] fanden für einige Aufwachereignisse ähnliche

Aufwachzeiten nach Desfluran wie Grundmann. Die Zeiten aber bis zur Angabe des

Geburtsdatums (30,5 Minuten) und der möglichen Entlassung aus dem

Aufwachraum sind bei Wilhelm (93 Minuten) bzw. Loscar (94 Minuten) deutlich

länger als bei uns, obwohl mittlere Narkosedauer (Wilhelm:155 Min.; Loscar 121

Min.) und Opioiddosis (0,2 mg Fentanyl) im Vergleich zu uns geringer waren.

Wilhelm [90] differenzierte das Gesamtkollektiv nach einer Narkosedauer von <150

Minuten bzw. ≥150 Minuten und fand keine unterschiedlichen Aufwachzeiten für

Desfluran und Isofluran. Die Arbeitsgruppe um Beaussier [5] hingegen wies ab einer

Narkosedauer von mehr als 100 Minuten unterschiedliche Aufwachzeiten nach.

Nach Desfluran konnte früher extubiert und aus dem Aufwachraum (Aldrete-Score)

verlegt werden.

In einer Untersuchung von Neumann [63] sollten die Vorteile von Desfluran

(rascheres Erwachen) und Isofluran (geringere Kosten) in einer „crossover“-Gruppe

kombiniert werden: Zunächst wurde für einen längeren Zeitraum Isofluran zur

Aufrechterhaltung der Narkose verwendet, nachfolgend wurde in den letzten 30

Minuten der Narkose Desfluran eingesetzt. Es erhielten 5 Probanden

(Wiederholungsversuch, 3 Gruppen) eine 2-stündige Narkose mit je 1,25 MAC DES

oder ISO bzw. eine Kombination (`crossover´) von 90 Minuten ISO gefolgt von 30

Minuten DES. Im Ergebnis fanden sich signifikant kürzere Aufwachzeiten der frühen

Aufwachphase nach Desfluran allein im Vergleich zu Isofluran bzw. `crossover´:

52

Anweisungen befolgen (Min.): DES 11±1 | `crossover´ 21±5 | ISO 23±5; Orientiertheit

zu Ort und Datum (Min.): DES 13±2 | `crossover´ 25±5 | ISO 27±7. Das `crossover´

führte nicht zu einer Beschleunigung der Aufwachphase. Offensichtlich erfolgt bereits

in 90 Minuten eine signifikante Aufsättigung relevanter Kompartimente mit Isofluan.

Eine partielle Rückatmung im halbgeschlossenen Kreissystem mag die Elimination

von Isofluran während der Crossover-Periode limitiert haben. Beides vernichtet bei

derartiger Vorgehensweise die Vorteile von Desfluran.

Vorteile für die frühe Aufwachphase durch Verwendung kurzwirksamer Opioide

konnte Wilhelm in einer weiteren Untersuchung nachweisen (Desfluran+Remifentanil

vs. Propofol+Remifentanil) [88]. Die Kombination Desfluran/Remifentanil bei

gynäkologischen Eingriffen verkürzte die Auwachzeiten deutlich (Spontanatmung,

Augen öffnen, Extubation und Nennen des Namens). Das Zeitintervall

„Spontanatmung – Nennen des Namens“ wurde mit bemerkenswerten 60 Sekunden

angegeben und stellt die kürzeste Zeitspanne in der Literatur dar. Diese

Untersuchung unterstreicht die Bedeutung der Komedikation bei

Inhalationsanästhesien deutlich.

Nach allgemeiner Auffassung und dem typischen Verlauf der Aufwachphase

entsprechend erfolgt die Extubation des Patienten erst bei sicherer Spontanatmung,

Rückkehr der Schutzreflexe und ggf. nach dem Öffnen der Augen. So trat bei Loscar

und Juvin (DES/ISO) sowie Strum und Caverni (DES/Sevofluran bzw.

DES/Sevofluran/TIVA) das Öffnen der Augen vor der Extubation auf [44,53]. Ein von

uns gefundener Unterschied bestand jedoch darin, dass nach Isofluran häufig die

Extubation (13,4 Min.) bei ausreichender Spontanatmung aber in einem Zustand

verminderter Wachheit erfolgte, weil sich das Öffnen der Augen (22,7 Min.) noch

nicht ereignet hatte. Ähnlich fanden McKay et al. [55] nach Desfluran (Vergleich zu

Sevofluran) ein rascheres Erwachen und ein früheres Widererlangen der

Atemschutzreflexe. Sie stellten aber fest, dass ein schnelleres Widererlangen des

Bewusstseins nicht notwendigerweise von intakten Schutzreflexen begleitet sein

muß. Konstatiert man aber in Kontrast zu der Aussage Mckays Wachheit mit

Patientensicherheit wegen intakter Schutzreflexe, kann man zu der Überlegung

gelangen, dass die Isoflurangruppe vielleicht unter diesem Aspekt sogar „zu früh“

53

extubiert wurde, obwohl notwendige physiologische Parameter (sichere

Spontanatmung mit VT ≥5 ml/kg KG) erfüllt waren.

Als mittlere Zeitangaben für den Aufwachparameter Extubation finden sich in der

aktuellen Literatur für Desfluran 4–14,1[8,67] Minuten bzw. für Isofluran 7–21,9 [8,58]

Minuten [8,22,29,47,53,58,63,67,85]. Die von uns hierfür gefundenen Aufwachzeiten

(8,8 vs. 13,4) liegen innerhalb dieser Intervalle.

Im Vergleich hierzu erfolgte die Extubation bei Boldt sowohl nach Desfluran als auch

nach Isofluran relativ spät [8]. Bezogen auf unsere Untersuchung wurden bei Boldt –

bei deutlich geringerer Narkosedauer (86 vs. 92 Min.) – höhere

Desflurankonzentrationen und vergleichbare Isoflurankonzentrationen verwendet

(Desfluran: 3,5–7,2 Vol.%; Isofluran: 0,9–2,2 Vol.%).

Trotz eines Gruppenunterschied hinsichtlich der MAC-Stunden (3,0DES vs. 3,8ISO;

allerdings geringer als bei uns: 3,6DES vs. 4,9ISO) ist der Zeitpunkt der Extubation bei

Motsch früher und zwischen Desfluran und Isofluran nicht unterschiedlich.

4.4.2. Verweildauer im Aufwachraum Um die Verweildauer im Aufwachraum nicht „angestammten Gepflogenheiten“ zu

überlassen, wurde die Verlegbarkeit aus dem Aufwachraum mittels des Alderete-

Scores objektiviert.

Hiernach waren Desfluranpatienten bereits im Mittel nach 37,5 Minuten und somit

mehr als doppelt so schnell wie nach Isofluran (84,8 Minuten) aus dem Aufwachraum

auf die Normalstation verlegbar.

In der Literatur wird die „Verweildauer im Aufwachraum (AWR)“ unterschiedlich

definiert. Einige Autoren geben ausschließlich die Verweildauer an [41], andere den

Zeitraum, nach welchem die Patienten aus dem Aufwachraum als potentiell

verlegungsfähig angesehen werden [42,53,90] Auch wurde die Verweildauer als

Phase-I-AWR (eigentlicher AWR) [29,32,60] und Phase-II-AWR (überwachter

Aufenthaltsbereich vor Entlassung) angegeben [66]. Tsai et al. verwendeten zur

Objektivierung des Aufwachverhaltens den `Post-anaesthesia recovery score

(PARS)´, welcher Bewußtseinslage, Atmung und Kreislauf bewertet (Abweichung der

Herzfrequenz zum präoperativen Ausgangswert, mittlerer Blutdruck im Sitzen und

54

Stehen). Zusätzlich beinhaltet der PARS einen Count-down Test (Zahlen 10 bis 0

rückwärts zählen in maximal 30 Sekunden) sowie die Prüfung auf Vorhandensein

eines horizontalen Nystagmus nach dem Befolgen von einfachen Anweisungen.

In klinischen Studien, welche das Aufwachverhalten tageschirurgischer Patienten

untersuchten, wurde als Endpunkt oft die Entlassungsfähigkeit nach Hause definiert,

z.B. durch Angabe der Zeit nach welcher Patienten stehen und gehen konnten [92].

Als Methode zur objektiven Einschätzung der Verlegungsgfähigkeit wird von den

meisten Studien [8,43,53,58,59] der Aldrete-Score genutzt. Aus diesem Grunde

gelangte dieser ausreichend validierte Score auch in vorliegender Untersuchung zur

Anwendung.

Die Ergebnisse zu den Aufwachraumverweilzeiten aus der Literatur sind

uneinheitlich: Viele Arbeiten zeigten eine frühere Entlassungsfähigkeit aus dem AWR

nach Desfluran [4,7,27,51,53]. Andere Studien fanden bezüglich der

Aufenthaltsdauer im AWR oder der Entlassungsfähigkeit nach Hause keinen

Unterschied von Desfluran zu Isofluran [29,32,41,44,48,73,83,90].

Bei Juvin [44] wurde die Entlassungsfähigkeit aus dem AWR mittels Aldrete-Score

nur stündlich (wir 15 minütlich!) geprüft. Eine exaktere Bestimmung der

Entlassungszeit war somit nicht möglich; dies mag neben dem höheren Alter der

Patienten einen Grund für die Angabe der längsten Verweildauer im AWR darstellen

(224 | 252 Minuten).

Der durch Desfluran bedingte Zeitvorteil hinsichtlich der Verlegungsfähigkeit aus dem

Aufwachraum (d.h. die Differenz der Verweildauer im AWR `Desfluran-Isofluran´)

wird mit 17 bis 48 Minuten angegeben [7,53]. Unser eigenes Ergebnis (47,3 Minuten)

ist mit dem von Bennett [7] (48 Minuten) vergleichbar. Dieser Zeitsprung stellt einen

erheblichen Vorteil durch Desfluran nach Langzeitnarkose dar.

Kürzere Aufwachzeiten und raschere Erholung psychomotorischer bzw. kognitiver

Funktionen nach Desflurananästhesie korrelieren nach Ansicht mancher Autoren

nicht unbedingt mit einer kürzeren Verweildauer im Aufwachraum. Dabei ist aber zu

berücksichtigen, dass die Überwachungsdauer im AWR nicht allein von der

Rückkehr kognitiver Funktionen determiniert wird, sondern von vielen anderen

55

Faktoren, welche durch die Inhalationsanästhetika nicht oder nur gering beeinflusst

werden, z.B. perioperative Analgetikagaben (Opioide), Erfahrungen bzw.

Arbeitsgewohnheiten des Anästhesisten, Prämedikation, Blutverlust, Übelkeit und

Erbrechen, Hypothermie, Störungen der Lungen- und Kreislauffunktion und

Probleme durch die Art des operativen Eingriffs (z.B. Körperhöhlen, Extremität).

Dennoch, eine regelhaft frühere Verlegungsgfähigkeit aus dem Aufwachraum nach

Desfluran macht eine bessere Planung der OP-Abläufe möglich. Kürzere

Aufwachraumverweilzeiten erlauben einen höheren Patientendurchsatz. Hieraus

kann eine optimierte Personal- und Ressourcenauslastung, somit eine Steigerung

der Effizienz resultieren [53].

4.4.3. Aufwachzeiten unter Berücksichtigung von Alter und Übergewicht Conzen berichtete, dass sich die anästhesiebedingte postoperative Beeinträchtigung

höherer Hirnfunktionen in höherem Lebensalter über einen erheblichen Zeitraum

erstrecken kann [14]. Eine Untergruppenanalyse unserer Patienten zwischen den

Altersgruppen ≤50 Jahre bzw. >50 Jahre ergab zwar jeweils deutlich kürzere

Aufwachzeiten nach Desfluran im Vergleich zu Isofluran, aber keine Unterschiede bei

gleichem Narkosegas.

Wilhelm führte ebenfalls eine Untergruppenanalyse nach diesem Kriterium mit

identischer Alterstrenngrenze durch und fand bezüglich des Alters keine

unterschiedlichen Aufwachzeiten [90]. Wilhelm untersuchte zusätzlich die

Auswaschkinetik und fand mit uns vergleichbare Ergebnisse (6 Minuten nach

Vaporschluss Auswaschquotient FA/FA0 für Desfluran 0,25 bzw. für Isofluran 0,40;

vgl. 3.3.2.). Weshalb dennoch kein unterschiedlich früheres Erwachen nach

Desfluran von Wilhelm beschrieben ist, können wir nicht erklären.

Eine Reihe von Untersuchungen belegen, dass geriatrische Patienten – besonders

nach längeren Eingriffen – von Desfluran profitieren, nämlich hinsichtlich der frühen

Aufwachphase [16,44] als auch in Bezug auf eine schnellere Erholung kognitiver und

psychomotorischer Funktionen [22,29,47,53,58,63,85].

Eine Subgruppenanalyse von Patienten mit einem Lebensalter von ≥65 Jahren

(DES+ISO: n=11) ergab in unserer Untersuchung keinen Zeitvorteil der

56

Desflurangruppe in der frühen Aufwachphase. Ob dies an der kleinen Stichprobe lag

oder grundsätzlich gilt, kann derzeit nicht beantwortet werden.

Biometrisch sind beide Patientengruppen unserer Untersuchung im Mittel als

präadipös einzuordnen (BMI>25 kg/m2). Somit könnte das Köpergewicht unsere

Ergebnisse dahingehend beeinflusst haben, dass Desfluranpatienten einen leichten

Vorteil für die Aufwachphase hatten: Adipöse Patienten besitzen größere

Fettgewebespeicher, sowohl im Bereich des Körperstammes als auch in gut

perfundierten Organgeweben (perirenal, pericardial, mesenterial und omental)

[10,93,94]. Das langsame (Fett)kompartiment ist damit vergrößert. Die Anwendung

von VA mit höherem Fett/Blut-Verteilungskoeffizienten, wie Isofluran, führt bei

adipösen Patienten zu einer verlängerten Eliminationszeit.

Eine gute Steuerbarkeit eines Inhalationsanästhetikums ist gerade für adipöse

Patienten aus anästhesiologischer Sicht grundsätzlich wünschenswert. Um diese zu

erreichen, bedarf es neben dem niedrigen Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten vor

allem eines minimalen Lipid/Blut-Verteilungskoeffizienten. Desfluran weist mit

Lachgas und Xenon einen der niedrigsten Fettgewebe/Blut-Verteilungskoeffizienten

auf. Dies bedeutet ein rasches Ende der Aufsättigung des Fettgewebes und eine

schnellere Elimination. Desfluran wird kumulativ am wenigsten in das Fettgewebe

aufgenommen und erscheint damit für lang dauernde Narkosen bei adipösen

Patienten besonders geeignet. Die Aufwachphase bei unseren Patienten, die im

Mittel eine Prä-Adipositas aufwiesen, war nach Desfluran erwartungsgemäß kurz und

gegenüber Normalgewichtigen nicht verlängert. Isofluran hat gemeinsam mit

Halothan und Sevofluran einen deutlich höheren Fett/Blut-Partitionskoeffizienten [44].

Dies hat sicherlich zu einer verlängerten Aufwachphase nach Langzeitnarkose

beigetragen.

4.5. Erholung der psychomotorischen Fähigkeiten: DSST und TDT

Eine schnellere Erholung der psychomotorischen Funktionen stellt nach

übereinstimmender Ansicht in der Literatur auch eine bessere Kooperationsfähigkeit

des Patienten in der frühen postoperativen Phase dar. Die psychomotorische

Kompetenz kann durch unterschiedliche neuropsychologische Testaufgaben erfasst

werden, in den meisten Arbeiten fanden hierzu der Zahlen-Symbol-Test (DSST)

57

sowie der Trieger Test (TDT) Verwendung. Substitutionstests, die eine Assoziation

von Symbolen erfordern, finden sich ursprünglich in vielen Intelligenzskalen. Der in

dem Handlungsteil der Wechsler-Skalen enthaltene Zahlen-Symbol-Test wurde aus

der Army-Beta-Scale von Yoakum und Yerkes (1920) übernommen. Bei den

Aufgaben des Handlungsteils handelt es sich um Testmaterial, das für den

Probanden relativ ungewohnt ist. Der Zahlen-Symbol-Test erfasst die allgemeine

psychomotorische Geschwindigkeit sowie Assoziationsfähigkeit und ist nach

Wechsler ein gutes Maß für das Konzentrationsvermögen [86]. Außerdem erfasst er

das visuelle Kurzzeitgedächtnis und prüft die visomotorische Koordination und die

Fähigkeit zur Reproduktion von Vorlagen [50,76].

In Analogie mit anderen Untersuchern fanden wir bei der Anwendung von DSST und

TDT, entsprechend dem generell rascheren Erwachen nach Desflurananästhesie,

eine schnellere Wiederkehr der kognitiven Funktion und der psychomotorischen

Kompetenz [29,43,53,85].

In der Literatur wird oftmals beschrieben, dass Patienten nach Desfluran nicht nur

frühzeitiger erwachten, sondern auch orientierter („clear-headed“) waren als nach

Isofluran oder Sevofluran [18,23,44,63]. So waren beispielsweise 1,5 Stunden nach

Sevoflurananästhesie die Werte der psychomotorischen Testsysteme (DSST, TDT)

noch nicht verbessert [40].

Neben der quantitativen Testleistung ist auch die Testkooperativität, also der Anteil

der Patienten, die postoperativ zum jeweiligen Zeitpunkt überhaupt zur Durchführung

der Tests fähig waren, für die statistische Auswertung entscheidend. Zahlreiche

Arbeiten mit Verwendung von neuropsychologischen Testaufgaben fanden, dass die

Anzahl der Patienten/Probanden, die an den neuropsychologischen Tests

teilnahmen in der Isoflurangruppe geringer war als in der Desflurangruppe.

Besonders bei Untersuchungen mit längerer Narkosedauer vergrößerte sich dieser

Unterschied der Kohortenstärken. Eine geringere Kooperativität kann hierbei

einerseits Folge verminderter Vigilanz – primär bedingt durch die Effekte der volatilen

Anästhetika – und andererseits Ausdruck der Nebenwirkungen verschiedener Co-

Anästhetika sein – beispielsweise. der verwendeten Opioide –, welche sich durch

beeinträchtigtes Reaktionsvermögen, Sehstörungen (Miosis, Nystagmus,

Doppelbilder), Vertigo oder Übelkeit manifestieren können. Es wurde auch über

58

postoperative Beeinträchtigung der Sehschärfe aufgrund von Lid- und

Konjunktivalschwellungen berichtet [57].

Bei der Diskussion der psychometrischen Testergebnisse weisen viele Arbeiten

methodische Mängel auf: Zwar wird darüber berichtet, dass einige Studienteilnehmer

zu definierten Zeitpunkten nicht an der Testdurchführung teilgenommen haben,

jedoch machen die Autoren keine oder ungenügende Angaben darüber, wie bei der

Analyse mit einer nicht erfolgten Testteilnahme verfahren wurde, d.h. das Problem

des Umgangs mit fehlenden Werten wurde nicht transparent gemacht.

Die Kohortenstärke unterschied sich auch bei unserer Untersuchung besonders zu

den frühen Testzeitpunkten. Sowohl den DSST als auch den TDT führten nach 30

Minuten doppelt so viele Desfluran- wie Isofluranpatienten durch, erst nach 90

Minuten war die Kohortenstärke für beide Studiengruppen vergleichbar. Dies

verdeutlicht, dass eine statistische Analyse ohne Annahme fehlender Werte eine

angemessene Darstellung von Gruppenunterschieden nicht leisten kann.

Die Ergebnisse unserer Untersuchung zunächst ohne Annahme fehlender Werte

zeigen für die beiden angewandten neuropsychologischen Testsysteme bessere

Testergebnisse in der Desfluran- als in der Isoflurangruppe. Eine überraschende

Ausnahme bildete 15 Minuten nach Expositionsende die höhere Testleistung von 2

Isofluran- gegenüber von 17 Desfluranpatienten beim DSST und TDT. Bei diesen 2

Isofluranpatienten fiel auf, dass die Zeitspanne der letzten intraoperativen

Fentanylgabe bis zum Expositionsende weit über 2 Stunden lag. Damit war diese

Zeitspanne größer als die doppelte Standardabweichung beider Gruppen. Ebenso

waren die MAC bei Anästhesieende, die Gesamt-MAC-Dosis, die Opioiddosis und

auch die Narkosedauer signifikant geringer. Die Aufwachzeiten dieser 2 Patienten

waren die geringsten der Isoflurangruppe. Keinesfalls wäre es gerechtfertigt diese 2

Patienten als „Ausreißer“ von der Auswertung auszuschließen, denn die

Untersuchung erfolgte studiengerecht unter den Bedingungen einer kliniknah

durchgeführten balancierten Allgemeinanästhesie und für beide Patienten erschien

trotz niedrigerer MAC-Dosis die Anästhesieführung adäquat.

Die Behandlung fehlender Werte stützt sich auf die von uns beobachteten Gründe für

eine nicht erfolgte Testteilnahme. Dabei gab es einerseits Situationen, in denen ein

59

Patient zwar fähig gewesen wäre, am Test teilzunehmen, jedoch eine Testteilnahme

nicht erfolgen konnte, weil zeitgleich klinische Notwendigkeiten vorrangig waren

(ärztliche/pflegerische Tätigkeiten: postoperative Verbandanlage, Lagerung,

Therapie und Hilfestellung bei Übelkeit/Erbrechen, Vitalzeichenkontrollen, Transport

zur Intensivstation/AWR etc.). Hiervon eindeutig zu unterscheiden waren Zustände,

welche eine Testteilnahme aufgrund einer Störung der Vigilanz nicht zuließen

(Patient noch intubiert, nicht erweckbar oder zu schläfrig). Nur für letztere 3 Gründe

erschien es uns gerechtfertigt das Testergebnis „0“ anzunehmen.

Unter Annahme fehlender Werte („missing cases“, s. Tabelle 13) zeigte der

Gruppenvergleich bei nunmehr vergleichbarer Kohortenstärke für den DSST zu

jedem Meßzeitpunkt bessere Testergebnisse der Desflurangruppe. Auch mit dem

TDT fand sich 15, 30 und 60 Minuten nach Expositionsende stets eine signifikant

bessere Testleistung der Desfluranpatienten. Erst 90 Minuten nach Expositionsende

war beim TDT („getroffene Punkte“) kein signifikanter Gruppenunterschied mehr

nachweisbar. Die Verringerung der Deviationssummen des TDT (vgl. Abbildung 15)

veranschaulicht eindrucksvoll, dass eine stetige Verbesserung der mit dem TDT

gemessenen visomotorischen Koordination in der späten Aufwachphase

ausschließlich nach Desfluran zu finden ist.

Die Überlegenheit der Desflurangruppe hinsichtlich Testergebnis und

Testkooperativität belegt wiederum die raschere Erholung mit schnellerer und

vollständigerer Wiederkehr der psychomotorischen und kognitiven Fähigkeiten und

somit eine bessere postoperative Kooperationsfähigkeit.

Eine von uns beobachtete geringe interindividuelle Variabilität auch der

psychometrischen Tests spricht für eine bessere Vorhersagbarkeit des Erwachens

nach Desflurananästhesie. Dieses Argument wurde bislang in der Literatur fast nicht

beachtet.

Andere Untersuchungen fanden im Vergleich zu Isofluran ebenfalls bessere

Testleistungen im DSST [53,58] bzw. DSST und TDT [63,85] nach Desfluran.

Bei Motsch [58] fand sich im DSST erst 120 Minuten nach Narkoseende eine

signifikant bessere Testleistung der Desflurangruppe. Dieser späte Zeitpunkt eines

Gruppenunterschiedes beruhte u.a. mit hoher Wahrscheinlichkeit auf dem höheren

60

Alter der Patienten (70 Jahre). In der Gesamtschau aller insgesamt 8 durchgeführten

psychometrischen Tests (u.a. DSST, Flimmer-Fusionsfrequenz, Labyrinth-Test,

Tests zum Langzeit- und Kurzzeitgedächtnis) errechnete sich schließlich zum

Messzeitpunkt 60 Minuten nach Narkoseende statistische Signifikanz. Die

Testleistung der bei Motsch untersuchten Patienten zum jeweiligen

Untersuchungszeitpunkt erreichte weniger als 70% der Testleistung unserer

Patienten im DSST. Im Vergleich mit Isofluran zeigte sich nach Desfluran noch bis zu

4 Stunden nach Anästhesieende eine signifikant bessere Leistung und Kooperativität

in den psychometrischen Tests.

Bei Ghouri [29] absolvierte die Desflurangruppe den DSST jeweils 30, 60 und 90

Minuten nach Narkoseende signifikant besser als die Isoflurangruppe. Außerdem

zeigten die Werte der visuellen Analogskalen, dass Patienten nach Desfluran

während der frühen postoperativen Phase deutlich geringere Schmerzen, geringere

Benommenheit und Müdigkeit angaben. Sie zeigten sich dem Beobachter auch als

weniger „ungeschickt und desorientiert“. Im Trieger Test hingegen zeigten Desfluran-

und Isoflurangruppe keine signifikanten Unterschiede.

Tsai et al. [85] fanden im DSST eine schnellere Erholung nach Desfluran als nach

Isofluran. Unterschiede zwischen den Gruppen zeigten sich 15, 30 und 45 Minuten

nach Narkoseende. Die vor der Anästhesie bestimmten Ausgangswerte des DSST

erreichten Patienten beider Studiengruppen schon 90 Minuten nach der Narkose

wieder. Das deutlich jüngere Alter (26-28 Jahre) der Patienten mag dies erklären. Im

Gegensatz zu Ghouri und in Übereinstimmung mit uns beobachtete Tsai auch im

TDT eine schnellere Erholung der visomotorischen Koordination nach Desfluran.

In Bezug auf die angewandten psychometrischen Tests hatten zahlreiche

Isofluranpatienten von Tsai berichtet, dass sie Schwierigkeiten beim Bearbeiten des

DSST gehabt hätten, obwohl sie zuvor den TDT hätten bearbeiten können. Tsai

schloß hieraus, dass der DSST der sensitivere Test zur Erfassung der corticalen

Depression sei. Auch bei unserer Untersuchung berichteten überwiegend

Isofluranpatienten beim Patientenabschlussgespräch bezüglich der Psychometrie-

Tests, sie hätten Symbole und Zahlen des DSST wiederholt “verschwommen

wahrgenommen“ und die Durchführung des DSST daher als schwierig empfunden,

obwohl sie den TDT bereits absolviert hatten.

61

In den meisten klinischen Studien erfolgte die Testdurchführung in 15-minütlichen

[63,85] bzw. 30-minütlichen [29,53,59] Zeitintervallen bis zu einer maximalen Dauer

von 6 Stunden nach Narkoseende [58]. Meistens wurde mit der Durchführung der

psychometrischen Testsysteme 30 Minuten nach Narkoseende (d.h. Vaporschluss)

begonnen [26,29,43,47,58,92].

Nur die Untersuchungen von Loscar [53], Neumann [63] und Tsai [85] begannen

ebenso wie vorliegende Arbeit mit der Testdurchführung bereits 15 Minuten nach

Vaporschluss. Die pharmakokinetischen Eigenschaften der neueren volatilen

Anästhetika lassen gerade in dieser frühen Aufwachphase schon wesentliche

Unterschiede im Aufwachverhalten erwarten, so dass methodologisch eine möglichst

frühzeitige Testdurchführung anzustreben war.

Neumann untersuchte die Wiederkehr der psychomotorischen Kompetenz mittels

DSST, TDT, P-Deletion Test (`Desfluran-Isofluran´, 1,25 MAC, 2-std.-Narkose) [63].

Nur 4 von 5 Probanden konnten stets an allen Tests teilnehmen. Die Testleistungen

im DSST waren bis 75 Minuten nach Anästhesieende signifikant besser nach

Desfluran als nach Isofluran oder Crossover. Dagegen zeigte der TDT nach

Desfluran nur 15 und 30 Minuten nach Anästhesieende bessere Testleistungen als

die übrigen Gruppen.

Larsen et al. [46] verglichen `Desfluran, Sevofluran (0,85 MAC) und

Propofol/Remifentanil´ mittels DSST und TDT. Innerhalb der ersten 60 Minuten nach

Narkoseende waren die Ergebnisse nach Desfluran signifikant besser als nach

Sevofluran. Nach 90 Minuten bestand kein Gruppenunterschied mehr.

Juvin [43] und auch Röhm [71] benutzten unter anderem auch den Mini Mental State

Test (MMS), der ursprünglich zur Messung von Demenz konzipiert wurde. Dieser

erschien uns für die vorliegende Fragestellung als bislang nicht ausreichend validiert.

4.6. Postoperative Schmerzmessung (VAS)

Zur Erfassung und zum Vergleich des Schmerzempfindens dienen standardisierte

Messverfahren mittels Zahlenäquivalent oder mehrstufiger Skalen. Visuelle

Analogskalen (VAS) stellen eine einfache und in klinischen Schmerzstudien häufig

62

verwendete Methode zur Evaluation der erlebten Schmerzintensität sowie zur

Qualitätskontrolle der Schmerztherapie der postoperativen Phase dar [56] [17].

Unter Verwendung der VAS zeigte sich in unseren Studiengruppen eine

unterschiedliche Bewertung der postoperativen Schmerzintensität.

Zum ersten Untersuchungszeitpunkt sind die VAS-Schmerzwerte noch nicht

unterschiedlich. Ein statistisch signifikanter Gruppenunterschied fand sich aber 1

Stunde sowie 2 und 3 Stunden nach Narkoseende. Die Testkooperativität war gut

und vergleichbar. Trotz äquivalenter intraoperativer wie postoperativer

Analgetikamengen pro Individuum fanden sich nach Isoflurannarkose höhere VAS-

Schmerz-Werte. Die Desflurangruppe forderte allerdings frühzeitiger ein Analgetikum

an, dies jedoch ohne statistische Signifikanz. Möglicherweise führte das spätere

Erwachen nach Isofluran zu verspäteter Analgetika-Anforderung bei dann erhöhten

Schmerzwerten. Ein Opioid im Aufwachraum haben 15 Patienten nach Desfluran

und 11 nach Isofluran erhalten (kein statistischer Unterschied in Anzahl und Dosis).

Es wurde beobachtet, dass eine raschere Vigilanzerholung mit einer frühzeitigeren

Wahrnehmung bzw. höheren Intensität von Schmerzen assoziiert sei. Dies wurde bei

Kindern für Sevofluran im Vergleich mit Halothan gezeigt. Ein höherer

Analgetikabedarf als nach Halothan wurde aber nur in einem Teil der Studien

gefunden. Bei kleinen Kindern wurde nach Desfluran [87,96] und vor allem

Sevofluran [35,37,38] häufiger über Agitiertheit in der frühen postoperativen Phase

berichtet. Diese Unruhe wurde meist als Folge der frühzeitigen Wahrnehmung von

Schmerzen interpretiert. Dafür spricht, dass in einigen Studien, in denen diese

Agitation beobachtet wurde, während des Eingriffs bis auf N2O kein weiteres

Analgetikum gegeben wurde [96] oder die letzte Opioidgabe länger zurück lag [28].

In Studien, in denen intraoperativ ein länger wirksames Opioid wie z.B. Fentanyl

gegeben wurde, wird nicht über frühe postoperative Agitiertheit berichtet [82].

Schmerzen wären daher kausal durchaus plausibel. Allerdings scheint die

postnarkotische Agitation und Wesensveränderung zumindest nach Sevofluran ein

eigenständiges Phänomen zu sein [37,38].

Bei Erwachsenen (im Gegensatz zu Untersuchungen bei Kindern) fanden die

meisten klinischen Studien keine frühzeitigere Wahrnehmung von Schmerzen nach

63

Desfluran. Auch Wrigley beobachtete, dass die VAS-Schmerz-Werte der jeweiligen

Zeitintervalle nicht gruppenunterschiedlich waren und sich im Laufe der Zeit

verminderten [92].

Ein Zusammenhang zwischen rascher Vigilanzerholung und einer frühzeitigeren

Schmerzwahrnehmung bzw. Analgetikaanforderung ist bei Erwachsenen nach den

neuen Inhalationsanästhetika nur in wenigen Studien dokumentiert [9,48,77]. Bei

Sloan forderten Patienten nach Desfluran ca. 15 Minuten früher ein Analgetikum an

als nach Isofluran, die applizierte Analgetikagesamtdosis war vergleichbar [77].

Andere Studien fanden keine Unterschiede im Zeitpunkt der Schmerzmittelgabe bzw.

der Analgetikadosis zwischen Desfluran und Isofluran [26,48,51].

Eine Schmerzstärke von VAS <30-40 empfinden Patienten als weitgehend erträglich

[39]. Die VASSchmerz unserer Desflurangruppe (Mediane 19-28) war bei

vergleichbaren Schmerzmitteldosen niedriger als die unserer Isoflurangruppe

(Mediane 24-47). Dies bedeutet objektiv eine schlechtere Schmerztherapie in der

Isoflurangruppe. Da das Pflegepersonal des Aufwachraums Patienten in gleicher

Weise leitlinienkonform behandelt, kann über deren Ursache nur spekuliert werden.

Auch Coloma et al. berichteten, dass Desfluran mit weniger postoperativen

Schmerzen assoziiert sein könne [12]. Die Hypothese, dass Desfluran in

subanästhetischen Konzentrationen (∼0,1 MAC) die Schmerzwahrnehmung

vergleichbar dem Halothan verstärken könnte, führt zur Vermutung, dass die

schnelle Elimination die Phase niedriger Konzentrationsbereiche verkürze [81,95]

und somit die Schmerzwahrnehmung während der unmittelbaren postoperativen

Phase verringere. Die Ergebnisse der Schmerzmessung aus der Untersuchung von

Ghouri unterstützen diese Hypothese und den Schluß, dass eine schnelle Passage

durch subanästhetische Bereiche von Vorteil sei. Zudem wurde hier beobachtet,

dass sich auch das Wohlbefinden nach einer Desflurananästhesie, gemessen mit

einer visuellen Analogskala (reziproker Schmerzwert), schneller wieder dem

präoperativen Ausgangswert näherte als nach Anästhesie mit Isofluran.

Manche unserer Patienten forderten erst bei höheren VAS-Werten (VAS-Schmerz

>50, keine Gruppenunterschiede) eine Schmerztherapie an. Für viele Patienten hatte

die gegen OP-Ende erfolgte Zufuhr eines potenten Nicht-Opioidanalgetikums

(Metamizol) offenkundig eine befriedigende Wirkung als postoperative Analgesie.

64

In der Isoflurangruppe konnte darüber hinaus häufiger beobachtet werden, dass

einige Patienten zwar die Schmerzeinstufung mittels VAS vornehmen wollten, es

aber zum gleichen Zeitpunkt ablehnten den DSST und den TDT zu bearbeiten. Auf

die am Folgetag gestellte Frage warum eine Testteilnahme nach eigener

Anschauung nicht möglich war, antworteten häufiger Patienten der Isoflurangruppe,

dass eine Testbearbeitung als zu schwierig empfunden wurde bzw. dass die hierfür

notwendige Konzentrationsleistung nicht aufgebracht werden konnte. Hierdurch

ergab sich für jeden definierten Testzeitpunkt für die VAS-Schmerzeinstufung die

höchste Ausbeute an Daten. Dies steht im Einklang mit anderen Studienergebnissen:

Im Vergleich zur VAS, bei welcher der Studienteilnehmer auf der 100 mm langen

Skala nur eine Markierung zu setzen braucht, steigt eben die Komplexität der

verwendeten Testsysteme über den TDT bis zum DSST.

Es ist nicht ausgeschlossen, dass einige Patienten das Vorhandensein von

unerwünschten Nebenwirkungen (z.B. allgemeines Unwohlsein, PONV,

Kopfschmerz, Schwindel) zusammen mit dem Kriterium Schmerz auf der VAS

bewerteten.

4.7. Kreislaufverhalten

Die intraoperative, hämodynamische Steuerbarkeit der Anästhesie, ausgedrückt als

Inzidenz hyper- oder hypotoner bzw. tachy- oder bradykarder Episoden und des

Einsatzes adjuvanter Medikamente zu deren Therapie, ergab keine

Gruppenunterschiede. Tachykardien, die bei Desflurananästhesie u.a. als Zeichen

eines zu rüden Anflutens bzw. einer Überdosierung beschrieben sind [19], kamen

nicht vor. Vielmehr fanden wir während der Narkose bei den Patienten der

Desflurangruppe im Mittel eine statistisch signifikant niedrigere Herzfrequenz. Dies

ließ sich wie schon erwähnt mit dem ebenfalls signifikant geringeren MAC-Bedarf der

Desflurangruppe erklären. Denn durch Fentanyl werden MAC und MAC-BAR (MAC

to block adrenergic response) von Desfluran stärker reduziert als von Isofluran

[15,74]. Zudem besitzt Desfluran eine intrinsische Eigenschaft Barorezeptor-Reflexe

abzuschwächen [11].

Desfluran und Isofluran senken in klinisch üblichen Dosierungen den arteriellen

Blutdruck durch einen Abfall des systemisch-vaskulären Widerstandes. Obwohl

65

beide Anästhetika leicht negativ inotrop wirken, wird die kardiale Auswurfleistung

nicht nennenswert verändert. Beide Inhalationsanästhetika haben bei 60% Lachgas

und Normokapnie unterschiedliche Wirkungen auf die Herzfrequenz. Isofluran erhöht

in Konzentrationen bis 1 MAC die Herzfrequenz, Desfluran hingegen erst ab 1 MAC.

Die Studie von Helman [34] führte zeitweilig zu der Ansicht, Desfluran sei durch

seine sympathikusstimulierende Wirkung besonders nachteilig für Patienten mit KHK.

Bei 200 Patienten mit koronarer Bypass-Operation zeigten sich nach Einleitung mit

Thiopental ohne die allgemein übliche Zufuhr von Opioiden und in Verbindung mit

abrupter Desfluranzufuhr von 10 Vol.% vermehrt Tachykardien, Anstiege des

systemischen Blutdrucks sowie des pulmonalarteriellen Drucks. Es traten mehr

Myokardischämien auf als unter Sufentanil. Im weiteren Narkoseverlauf blieb die

Hämodynamik unter Desfluran jedoch stabil und es ergab sich kein Unterschied der

Vergleichsgruppen hinsichtlich kardiovaskulärer Komplikationen oder Mortalität.

Weitere Studien untersuchten diese Besonderheit von Desfluran näher und wiesen

nach, dass Desfluran bei Narkoseeinleitung und schneller Erhöhung der

Konzentration über 6 Vol.% hinaus zu einer Stimulation des Sympathikus mit

Tachykardie und vorübergehendem Blutdruckanstieg führen kann. Diese temporäre

Stimulation [20] ist aber durch Vorgabe von Opioden oder Propofol vermeidbar [52] -

und in der Praxis allgemein üblich. Insofern waren nach heutigem Erkenntnisstand

die Ergebnisse der Helman-Studie beeinflusst von der speziellen, aus heutiger Sicht

als ungewöhlich zu bezeichnenden Anwendung von Desfluran. Weitere Studien

bestätigten, dass es bei KHK-Risiko-Patienten und Vorweggabe von z.B. Fentanyl

tatsächlich keine Unterschiede im Outcome nach Desfluran oder Isofluran gibt

[30,49,84].

4.8. Nebenwirkungen und unerwünschte Ereignisse

Unerwünschte Ereignisse und Nebenwirkungen (PONV, postoperatives Kältezittern,

Schwindel etc.) spielten hinsichtlich Häufigkeit und Schweregrad in der vorliegenden

Untersuchung insgesamt gesehen keine auffällige Rolle.

Die Patienten der Desflurangruppe gaben signifikant geringere

Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel und Schmerzen an. Die allgemeine

Befindlichkeit wurde besser bewertet. Übelkeit und Erbrechen (PONV) wurden

66

signifikant seltener angeben. Die Zufriedenheit der Patienten mit dem

Narkoseverfahren sowie die Bereitschaft zu einer evtl. späteren Wiederholung des

Narkoseverfahrens waren signifikant höher als nach Isofluran.

In der Literatur war die Inzidenz von PONV nach Desfluran in Studien mit kleinen

Fallzahlen annähernd mit der nach Isofluran vergleichbar [26,29,36,41]. Die meisten

Arbeiten fanden, dass nach Desflurananästhesie gleich oder weniger häufig Übelkeit

bzw. Erbrechen auftraten als nach Isoflurananästhesie. Zudem werden hinsichtlich

PONV unterschiedliche Inzidenzen für verschiedene Eingriffe in der Literatur

aufgeführt: Die höchste Inzidenz wird für Laparoskopien angegeben gefolgt von

Operationen an Kopf, Hals, Magen, Leber/Galle und speziell Strabismusoperationen.

Neben der Aufwachdynamik gibt es Indikatoren für ein ruhigeres und vegetativ

stabileres Aufwachen nach Desfluran im Vergleich zu Isofluran. So beobachtete Tsai

[85] weniger postnarkotische „Delirien“ (DES 0% | ISO 44%), Muskelzittern (DES

2,5% | ISO 56%) und Schläfrigkeit. Bei uns erschienen Isofluranpatienten oft

rekurrent schläfrig, nachdem sie zunächst hinsichtlich Alter, Name und Erkennen von

Körperteilen orientiert waren. Neumann fand, dass die Werte der VAS zur

Selbsteinstufung der Wachheit in der frühen Aufwachphase nicht immer plausibel

waren; manchmal benötigten Patienten Anleitung um die VAS-Einstufung zu

vervollständigen [63].

Postoperatives Frieren und Muskelzittern wurde von Lee bei einem Drittel aller

Patienten beschrieben (DES 38%, ISO 33%) [48]. Im Gegensatz dazu trat

postoperatives Muskelzittern in vorliegender Untersuchung bis zu 3 Stunden nach

Narkoseende in beiden Studiengruppen viel seltener und ohne Gruppenunterschied

auf (DES 5% | ISO 7,2%; χ2-Test: p=0,644). Dies resultiert aus unserem suffizienten

perioperativen Wärmemanagement. Eine kurzzeitige postoperative Agitiertheit

konnte als Einzelfall einmalig in jeder Studiengruppe beobachtet werden.

67

5. Schlussfolgerungen

In vorliegender Untersuchung konnte bestätigt werden, dass mit Desfluran aufgrund

seiner physikochemischen Eigenschaften ein rascheres Erwachen und eine kürzere

postoperative Erholungsphase auch nach langdauernder Inhalationsanästhesie

erwartet werden kann.

Hierzu wurde das frühe und späte Aufwachverhalten mit Erholung der

psychomotorischen Funktion nach langdauernder Inhalationsanästhesie nach

Desfluran vergleichend mit Isofluran untersucht sowie im weiteren begleitend

intraoperative Steuerbarkeit, perioperative Hämodynamik sowie allgemeine

Befindlichkeit und Nebenwirkungen.

Nach balancierter Anästhesie fand sich ein signifikant schnelleres Aufwachverhalten

nach Desfluran. Dies zeigte sich sowohl in der frühen Aufwachphase anhand

signifikant schnelleren Erwachens aus der Narkose und Reorientierens als auch in

der späten Aufwachphase durch raschere und vollständigere Erholung

psychomotorischer und kognitiver Leistungen – im besonderen durch Verbesserung

von Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und Geschicklichkeit.

Desfluran- und Isoflurannarkosen zeigen vergleichbare perioperative

hämodynamische Stabilität. Postoperative Nebenwirkungen wie Müdigkeit,

Konzentrationsstörungen und PONV manifestierten sich nach Desflurananästhesie in

geringerem Umfang. Nach dem Patientenvotum führte die Narkose mit Desfluran zu

einer größeren Zufriedenheit im Vergleich zu Isofluran.

Desfluranpatienten hatten bei vergleichbarem perioperativen Analgetikabedarf ein

niedrigeres Schmerzniveau in der frühen und späten Aufwachphase.

Der Vorteil eines schnelleren Aufwachverhaltens nach Desfluran gewährleistet eine

raschere Selbständigkeit und Kooperationsfähigkeit des Patienten bereits in der

frühen postoperativen Phase. Unter diesen Aspekten bietet Desfluran ein

beachtenswertes Potential unter modernen Rahmenbedingungen, die eine

Steigerung der Effizienz durch Einsparung von Kosten und Arbeitszeit im

Gesundheitswesen fordern.

68

6. Literatur

[1] Aldrete, J.A., Kroulik D. (1970). A postanesthetic recovery score. Anesth.

Analg. 49, 924-934

[2] Alonso, C.A., Rodriguez F., Jr., Pacheco J.A., Faraco F.M., Gutierrez R.M., Maroto R.E. (1998). [Comparative study of recovery times and psychomotor function after anesthesia with desflurane or isoflurane]. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 45, 184-188

[3] Azad, S.S., Bartkowski R.R., Witkowski T.A., Marr A.T., Lessin J.B., Seltzer J.L. (1993). A comparison of desflurane and isoflurane in prolonged surgery. J. Clin. Anesth. 5, 122-128

[4] Beaussier, M., Deriaz H., Abdelahim Z., Aissa F., Lienhart A. (1998). Comparative effects of desflurane and isoflurane on recovery after long lasting anaesthesia. Can. J. Anaesth. 45, 429-434

[5] Beaussier, M., Paugam C., Deriaz H., Mestari M., Chandon M., Sautet A., Lienhart A. (2000). Haemodynamic stability during moderate hypotensive anaesthesia for spinal surgery. A comparison between desflurane and isoflurane [In Process Citation]. Acta Anaesthesiol. Scand. 44, 1154-1159

[6] Behne, M., Wilke H.J., Lischke V. (1999). Recovery and pharmacokinetic parameters of desflurane, sevoflurane, and isoflurane in patients undergoing urologic procedures. J. Clin. Anesth. 11, 460-465

[7] Bennett, J.A., Lingaraju N., Horrow J.C. (1992). Elderly patients recover more rapidly from desflurane than from isoflurane anesthesia. J. Clin. Anesth. 4, 378-381

[8] Boldt, J., Jaun N., Kumle B., Heck M., Mund K. (1998). Economic considerations of the Use of New Anesthetics: A Comparison of Propofol, Sevoflurane, Desflurane, and Isoflurane. Anesth. Analg. 86, 504-509

[9] Campbell, C., Andreen M., Battito M.F., Camporesi E.M., Goldberg M.E., Grounds R.M., Hobbhahn J., Lumb P., Murray J.M., Solanki D.R., Heard S.O., Coriat P. (1996). A phase III, multicenter, open-label, randomized, comparative study evaluating the effect of sevoflurane versus isoflurane on the maintenance of anesthesia in adult ASA class I, II, and III inpatients. J. Clin. Anesth. 8, 557-563

[10] Carpenter, R.L., Eger E.I., Johnson B.H., Unadkat J.D., Sheiner L.B. (1986). Pharmacokinetics of inhaled anesthetics in humans: measurements during and after the simultaneous administration of enflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, and nitrous oxide. Anesth. Analg. 65, 575-582

69

[11] Caverni, V., Rosa G., Pinto G., Tordiglione P., Favaro R. (2005). Hypotensive anesthesia and recovery of cognitive function in long-term craniofacial surgery. J. Craniofac. Surg. 16, 531-536

[12] Coloma, M., Zhou T., White P.F., Markowitz S.D., Forestner J.E. (2001). Fast-tracking after outpatient laparoscopy: reasons for failure after propofol, sevoflurane, and desflurane anesthesia. Anesth. Analg. 93, 112-115

[13] Conzen, P., Nuscheler M. (1996). Neue Inhalationsanästhetika. Anaesthesist 45, 674-693

[14] Conzen, P., Peter K. (1995). Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geriatric anaesthesia. Anaesthesia 50 (Suppl.), 29-33

[15] Daniel, M., Weiskopf R.B., Noorani M., Eger E.I. (1998). Fentanyl augments the blockade of the sympathetic response to incision (MAC-BAR) produced by desflurane and isoflurane: desflurane and isoflurane MAC-BAR without and with fentanyl. Anesthesiology. 88, 43-49

[16] De Baerdemaeker, L.E., Struys M.M., Jacobs S., Den Blauwen N.M., Bossuyt G.R., Pattyn P., Mortier E.P. (2003). Optimization of desflurane administration in morbidly obese patients: a comparison with sevoflurane using an 'inhalation bolus' technique. Br. J. Anaesth. 91, 638-650

[17] DeLoach, L.J., Higgins M.S., Caplan A.B., Stiff J.L. (1998). The visual analog scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale. Anesth. Analg. 86, 102-106

[18] Dupont, J., Tavernier B., Ghosez Y., Durinck L., Thevenot A., Moktadir-Chalons N., Ruyffelaere-Moises L., Declerck N., Scherpereel P. (1999). Recovery after anaesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevoflurane and isoflurane. Br. J. Anaesth. 82, 355-359

[19] Ebert, T.J., Muzi M. (1993). Synpathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers. Anesthesiology. 79, 444-453

[20] Ebert, T.J., Perez F., Uhrich T.D., Deshur M.A. (1998). Desflurane-mediated Sympathetic Activation Occurs in Humans Despite Preventing Hypotension and Baroreceptor Unloading. Anesthesiology. 88, 1227-1232

[21] Eger, E.I. (1987). Partition coefficients of I-653 in human blood, saline, and olive oil. Anesth. Analg. 66, 971-973

[22] Eger, E.I., Bowland T., Ionescu P., Laster M.J., Fang Z., Gong D., Sonner J., Weiskopf R.B. (1997). Recovery and kinetic characteristics of desflurane and sevoflurane in volunteers after 8-h exposure, including kinetics of degradation products. Anesthesiology. 87, 517-526

70

[23] Eger, E.I., II, Gong D., Koblin D.D., Bowland T., Ionescu P., Laster M.J., Weiskopf R.B. (1998). The effect of anesthetic duration on kinetic and recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane, and on the kinetic characteristics of compound A, in volunteers. Anesth. Analg. 86, 414-421

[24] Eger, E.I., Johnson B.H. (1987). Rates of awakening from anesthesia with I-653, halothane, isoflurane, and sevoflurane: a test of the effect of anesthetic concentration and duration in rats. Anesth. Analg. 66, 977-982

[25] Eger, E.I., Shafer S.L. (2005). Tutorial: context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics. Anesth. Analg. 101, 688-96, table

[26] Fletcher, J.E., Sebel P.S., Murphy M.R. (1991). Psychomotor performance after desflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. Anesth. Analg. 73, 260-265

[27] Fredman, B., Zohar E., Philipov A., Olsfanger D., Shalev M., Jedeikin R. (1998). The induction, maintenance, and recovery characteristics of spinal versus general anesthesia in elderly patients. J. Clin. Anesth. 10, 623-630

[28] Funk, W., Moldaschl J., Fujita Y., Taeger K., Hobbhahn J. (1996). Sevofluran oder Halothan bei inhalativ eingeleiteten Narkosen im Kindesalter Anästhesiequalität und Serum-Fluoridspiegel [Sevoflurane or halothane in inhalational anesthesia induction in childhood. Anesthesia quality and fluoride level]. Anaesthesist 45, 22-30

[29] Ghouri, A.F., Bodner M., White P.F. (1991). Recovery profiles after desflurane-nitrous oxide versus isoflurane-nitrous oxide in outpatients. Anesthesiology. 74, 419-424

[30] Grundmann, U., Muller M., Kleinschmidt S., Larsen B., Larsen R. (1996). Cardiovascular effects of desflurane and isoflurane in patients with coronary artery disease. Acta Anaesthesiol. Scand. 40, 1101-1107

[31] Grundmann, U., Risch A., Kleinschmidt S., Klatt R., Larsen R. (1998). Remifentanil-Propofol- Anästhesie bei Bandscheibenoperationen: ein Vergleich mit einer Desfluran-N2O-Inhalationsanästhesie. Effekte auf Hämodynamik und Aufwachverhalten . Anaesthesist 47, 102-110

[32] Gupta, A., Kullander M., Ekberg K., Lennmarken C. (1996). Anaesthesia for day-care arthroscopy. A comparison between desflurane and isoflurane. Anaesthesia. 51, 56-62

[33] Gupta, A., Stierer T., Zuckerman R., Sakima N., Parker S.D., Fleisher L.A. (2004). Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane: a systematic review. Anesth. Analg. 98, 632-41, table

71

[34] Helman, J.D., Leung J.M., Bellows W.H., Pineda N., Roach G.W., Reeves J.D., III, Howse J., McEnany M.T., Mangano D.T. (1992). The risk of myocardial ischemia in patients receiving desflurane versus sufentanil anesthesia for coronary artery bypass graft surgery. The S.P.I. Research Group. Anesthesiology. 77, 47-62

[35] Hobbhahn, J., Funk W. (1996). Sevofluran in der Kinderanästhesie. Anaesthesist 45 (Suppl. 1), S22-S27

[36] Hobbhahn, J., Schwall B., Prasser C., Vogel H., Taeger K. (1997). Der Einfluß von Sevofluran und Desfluran auf die Einleitungs- und Aufwachphase - ein Vergleich mit den herkömmlichen Inhalationsanästhetika und Propofol. Anästhesiologie und Intensivmedizin 38, 607-615

[37] Holzki, J. (2000). Exzitation nach Sevofluran: Ein Problem in der Kinderanästhesie? Leserbriefe zum Beitrag in Der Anaesthesist (1999) 48:917-918 [Excitation following sevoflurane: a problem in pediatric anesthesia? Comment on a paper in Der Anaesthesist (1999)48: 917-918]. Anaesthesist 49, 552-553

[38] Holzki, J., Kretz F.J. (1999). Changing aspects of sevoflurane in paediatric anaesthesia: 1975-99. Paediatr. Anaesth. 9, 283-286

[39] Iannuzzi, E., Iannuzzi M., Viola G., Cerulli A., Cirillo V., Chiefari M. (2005). Desflurane and sevoflurane in elderly patients during general anesthesia: a double blind comparison. Minerva Anestesiol. 71, 147-155

[40] Iohom, G., Collins I., Murphy D., Awad I., O'Connor G., McCarthy N., Shorten G. (2001). Postoperative changes in visual evoked potentials and cognitive function tests following sevoflurane anaesthesia. Br. J. Anaesth. 87, 855-859

[41] Jakobsson, J., Rane K., Ryberg G. (1997). Anaesthesia during laparoscopic gynaecological surgery: a comparison between desflurane and isoflurane. Eur. J. Anaesthesiol. 14, 148-152

[42] Jellish, W.S., Lien C.A., Fontenot H.J., Hall R. (1996). The comparative effects of sevoflurane versus propofol in the induction and maintenance of anesthesia in adult patients. Anesth. Analg. 82, 479-485

[43] Juvin, P., Servin F., Giraud O., Desmonts J.M. (1997). Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane, or propofol anesthesia. Anesth. Analg. 85, 647-651

72

[44] Juvin, P., Vadam C., Malek L., Dupont H., Marmuse J.P., Desmonts J.M. (2000). Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: a prospective, randomized study. Anesth. Analg. 91, 714-719

[45] Karlsen, K.L., Persson E., Wennberg E., Stenqvist O. (2000). Anaesthesia, recovery and postoperative nausea and vomiting after breast surgery. A comparison between desflurane, sevoflurane and isoflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 44, 489-493

[46] Larsen, B., Seitz A., Larsen R. (2000). Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia: a comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg. 90, 168-174

[47] Lebenbom-Mansour, M.H., Pandit S.K., Kothary S.P. (1993). Desflurane versus propofol anesthesia: a comparative analysis in outpatients. Anesth. Analg. 76, 936-941

[48] Lee, C., Kwan W.F., Tsai S.K., Chen B.J., Cheng M. (1993). A clinical assessment of desflurane anaesthesia and comparison with isoflurane. Can. J. Anaesth. 40, 487-494

[49] Leung, J.M., Pastor D.A. (1998). Dissociation between haemodynamics and sympathetic activation during anaesthetic induction with desfluranes. Can. J. Anaesth. 45, 533-540

[50] Lichtor, J.L. (1997). Recovery testing and evaluation. in White, P.F. (Hrsg.). Ambulatory Anesthesia and surgery. W.B. Saunders Company Ltd., London, 469-470

[51] Loan, P.B., Mirakhur R.K., Paxton L.D., Gaston J.H. (1995). Comparison of desflurane and isoflurane in anaesthesia for dental surgery. Br. J. Anaesth. 75, 289-292

[52] Lopatka, C.W., Muzi M., Ebert T.J. (1999). Propofol, but not etomidate, reduces desflurane-mediated sympathetic activation in humans. Can. J. Anaesth. 46, 342-347

[53] Loscar, M., Allhoff T., Ott E., Conzen P., Peter K. (1996). Aufwachverhalten und kognitive Funktion nach Desfluran oder Isofluran [Awakening from anesthesia and recovery of cognitive function after desflurane or isoflurane]. Anaesthesist 45, 140-145

[54] Loscar, M., Conzen P. (2004). [Volatile anesthetics]. Anaesthesist 53, 183-198

73

[55] McKay, R.E., Large M.J., Balea M.C., McKay W.R. (2005). Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg. 100, 697-700, table

[56] Meiser, A., Laubenthal H. (1997). Klinische Studien zur peripheren Wirksamkeit von Opioiden nach Kniegelenk-Operationen - Ein Literaturüberblick. Anaesthesist. 46, 867-879

[57] Meiser, A., Sirtl C., Bellgardt M., Lohmann S., Garthoff A., Kaiser J., Hugler P., Laubenthal H.J. (2003). Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. Br. J. Anaesth. 90, 273-280

[58] Motsch, J., Epple J., Fresenius M., Neff S., Schmidt W., Martin E. (1998). Desfluran versus Isofluran bei geriatrischen Patienten [Desflurane versus isoflurane in geriatric patients. A comparison of psychomotor and postoperative well-being following abdominal surgical procedures]. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 33, 313-320

[59] Motsch, J., Wandel C., Neff S., Martin E. (1996). Eine vergleichende Untersuchung zum Einsatz von Sevofluran und Propofol bei tageschirurgischen Eingriffen. Anaesthesist 45 (Suppl 1), S57-S62

[60] Nathanson, M.H., Fredman B., Smith I., White P.F. (1995). Sevoflurane versus desflurane for outpatient anesthesia: a comparison of maintenance and recovery profiles. Anesth. Analg. 81, 1186-1190

[61] Navarro, E.M. (2000). [Desflurane--general anesthesia for cesarean section compared with isoflurane and epidural anesthesia]. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 35, 232-236

[62] Neumann, M.A., Eger E.I., Weiskopf R.B. (2005). Solubility of volatile anesthetics in bovine white matter, cortical gray matter, thalamus, hippocampus, and hypothalamic area. Anesth. Analg. 100, 1003-1006

[63] Neumann, M.A., Weiskopf R.B., Gong D.H., Eger E.I., Ionescu P. (1998). Changing from isoflurane to desflurane toward the end of anesthesia does not accelerate recovery in humans. Anesthesiology. 88, 914-921

[64] Newman, M.G., Trieger N., Miller J.C. (1969). Measuring recovery from anesthesia--a simple test. Anesth. Analg. 48, 136-140

[65] Patel, N., Smith C.E., Pinchak A.C., Sidhu T., Morscher A., Podugu R.R., Hagen J.F. (1996). Desflurane is not associated with faster operating room exit times in outpatients. J. Clin. Anesth. 8, 130-135

74

[66] Philip, B.K., Kallar S.K., Bogetz M.S., Scheller M.S., Wetchler B.V. (1996). A multicenter comparison of maintenance and recovery with sevoflurane or isoflurane for adult ambulatory anesthesia. The Sevoflurane Multicenter Ambulatory Group. Anesth. Analg. 83, 314-319

[67] Raeder, J.C., Mjaland O., Aasbo V., Grogaard B., Buanes T. (1998). Desflurane versus propofol maintenance for outpatient laparoscopic cholecystectomy [In Process Citation]. Acta Anaesthesiol. Scand. 42, 106-110

[68] Rampil, I.J., Lockhart S.H., Zwass M.S. (1991). Clinical characteristics of desflurane in surgical patients: minimum alveolar concentration. Anesthesiology. 74, 429-433

[69] Reyle-Hahn, M., Rossaint R. (2000). Xenon-ein neues Anästhetikum. Anaesthesist 49, 869-874

[70] Rieker, L.B., Rieker M.P. (1998). A comparison of the recovery times of desflurane and isoflurane in outpatient anesthesia. AANA. J. 66, 183-186

[71] Röhm, K.D., Piper S.N., Suttner S., Schuler S., Boldt J. (2006). Early recovery, cognitive function and costs of a desflurane inhalational vs. a total intravenous anaesthesia regimen in long-term surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 50, 14-18

[72] Scholz, J., Tonner P.H. (1997). [Desflurane and sevoflurane. An interim balance]. Anaesthesist. 46, 816-825

[73] Schwarz, S.K., Butterfield N.N., MacLeod B.A., Kim E.Y., Franciosi L.G., Ries C.R. (2004). Under "real world" conditions, desflurane increases drug cost without speeding discharge after short ambulatory anesthesia compared to isoflurane. Can. J. Anaesth. 51, 892-898

[74] Sebel, P.S., Glass P.S.A., Fletcher J.E. (1992). Reduction of the MAC of desflurane with fentanyl. Anesthesiology. 76, 52-59

[75] Severinghaus, J.W. (1963). Role of lung factors. in Papper, E., Kitz, R. (Hrsg.). Uptake and distribution of anesthetic agents. McGraw-Hill, New York, 59-71

[76] Sinclair, D.R., Chung F., Smiley A. (2003). General anesthesia does not impair simulator driving skills in volunteers in the immediate recovery period - a pilot study. Can. J. Anaesth. 50, 238-245

[77] Sloan, M.H., Conard P.F., Karsunky P.K., Gross J.B. (1996). Sevoflurane versus isoflurane: induction and recovery characteristics with single-breath inhaled inductions of anesthesia. Anesth. Analg. 82, 528-532

75

[78] Smiley, R.M., Ornstein E., Matteo R.S. (1991). Desflurane and isoflurane in surgical patients: comparison of emergence time. Anesthesiology. 74, 425-428

[79] Smith, I., Taylor E., White P.F. (1994). Comparison of tracheal extubation in patients deeply anesthetized with desflurane or isoflurane. Anesth. Analg. 79, 642-645

[80] Song, D., van Vlymen J., White P.F. (1998). Is the bispectral index useful in predicting fast-track eligibility after ambulatory anesthesia with propofol and desflurane? Anesth. Analg. 87, 1245-1248

[81] Sonner, J., Li J., Eger E.I. (1998). Desflurane and nitrous oxide, but not nonimmobilizers, affect nociceptive responses. Anesth. Analg. 86, 629-634

[82] Taivainen, T., Tiainen P., Meretoja O.A., Raiha L., Rosenberg P.H. (1994). Comparison of the effects of sevoflurane and halothane on the quality of anaesthesia and serum glutathione transferase alpha and fluoride in paediatric patients. Br. J. Anaesth. 73, 590-595

[83] Tessler, M.J., Rochon A.G., Shrier I. (2004). Desflurane does not accelerate recovery from operations of short duration: a practice audit. Can. J. Anaesth. 51, 222-225

[84] Thomson, I.R., Bowering J.B., Hudson R.J., Frais M.A., Rosenbloom M. (1991). A comparison of desflurane and isoflurane in patients undergoing coronary artery surgery. Anesthesiology. 75, 776-781

[85] Tsai, S.K., Lee C., Kwan W.F., Chen B.J. (1992). Recovery of cognitive functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br. J. Anaesth. 69, 255-258

[86] Wechsler, D. (1950). Cognitive, conative and non-intellective intelligence. The American Psychologist 5, 78-83

[87] Welborn, L.G., Hannallah R.S., Norden J.M., Ruttimann U.E., Callan C.M. (1996). Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth. Analg. 83, 917-920

[88] Wilhelm, W., Berg K., Langhammer A., Bauer C., Biedler A., Larsen R. (1998). [Remifentanil in gynecologic laparoscopy. A comparison of consciousness and circulatory effects of a combination with desflurane and propofol]. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 33, 552-556

76

[89] Wilhelm, W., Berner K., Grundmann U., Palz M., Larsen R. (1998). Desflurane or isoflurane for paediatric ENT anaesthesia. A comparison of intubating conditions and recovery profile. Anaesthesist 47, 975-978

[90] Wilhelm, W., Kuster M., Larsen B., Larsen R. (1996). [Desflurane and isoflurane. A comparison of recovery and circulatory parameters in surgical interventions]. Anaesthesist 45, 37-46

[91] Wolf, A.R., Lawson R.A., Dryden C.M., Davies F.W. (1996). Recovery after desflurane anaesthesia in the infant: comparison with isoflurane. Br. J. Anaesth. 76, 362-364

[92] Wrigley, S.R., Fairfield J.E., Jones R.M., Black A.E. (1991). Induction and recovery characteristics of desflurane in day case patients: a comparison with propofol. Anaesthesia. 46, 615-622

[93] Yasuda, N., Lockhart S.H., Eger E.I., II. (1991). Kinetics of desflurane, isoflurane and halothane in humans. Anesthesiology. 74, 489-498

[94] Yasuda, N., Lockhart S.H., Eger E.I., Weiskopf R.B., Liu J., Laster M., Taheri S., Peterson N.A. (1991). Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesth. Analg. 72, 316-324

[95] Zhang, Y., Eger E.I., Dutton R.C., Sonner J.M. (2000). Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth. Analg. 91, 462-466

[96] Zwass, M.S., Fisher D.M., Welborn L.G., Cote C.J., Davis P.J., Dinner M., Hannallah R.S., Liu L.M., Sarner J., McGill W.A., . (1992). Induction and maintenance characteristics of anesthesia with desflurane and nitrous oxide in infants and children. Anesthesiology. 76, 373-378

77

7. Anhang

Digit Symbol Substitution Test (DSST)

78

Trieger Test (TDT)

79

VAS-Schmerz

81


Anzahl Patienten

(DES) Alter

Narkose-dauer [Min]

MAC Endtidale






[Min] Bemerkungen

Neumann

[10] 1998

5 (Probanden!;

3 Gruppen) 25 ∅

120

(Des | Iso) 1,25 ∅| k.A. k.A. k.A. k.A.

DES|`crossover´|ISO

A 11 | 21 | 23 * Nicht bestimmt

Exposition!; P-Deletion-Test, DSST u. TDT:

DES>`crossover´/ISO

Sebel [11] 1992 134

(5 Gruppen) 18-65

123-161

(Des | Iso) 2,1ε|2,6δ|6,3γ k.A. 6|3|0 μg/kg k.A.

5,1 | 7,8ε *

5,8 | 9,5δ *

5,7 vs. 8,9ε *

6,2 vs. 10,1δ * Nicht bestimmt D/I2; keine psychometr. Tests

Fletcher [12] 1991 80

(4 Gruppen) k.A.

50|46 ∅

(Des | Iso) k.A. Des 6,1 | Iso 1,1 k.A. k.A.

9,45 | 13,8

*

N 11 vs. 17 *

G 13 vs. 18 ∅ Nicht bestimmt

Reaktionszeiten, Flimmer-Fusions-

Frequenz

Smiley [13] 1991 28

(4 Gruppen)

43-47

∅

108-166 ∅

(Des | Iso)

0,65 (α) | 1,25 (β)

∅|∅

Des:4,7|9,1

Iso: 0,8|1,6 k.A. k.A.

(α) 8,8 |

15,6 * (β)16,1 |

30,0 *

Nicht bestimmt Nicht bestimmt D/I1; keine psychometr. Tests

Mayer [14] 2006 38 (19) 4 !

∅

39 ∅

(Des | Sevo)

1,0

∅ k.A. Alfentanil 5,4 | 13,4 * k.A. k.A. 36,2 | 39,3 ∅

D/S; Kinder-HNO-Chir; PONV u. Schmerz-

Score vergleichbar; keine psychometr.

Tests

Röhm [15] 2006 49 (24) 62

∅

227 ∅

(Des | Pr) 1,2 k.A. 540 μg 6,9 * ∅ N 6,6 vs. 12,4 * 127 ∅

D/Pr; Aldrete-Score, MMS u. VAS-Schmerz

vergleichbar; PONV:

D 33% vs. TIVA 0%

Iannuzzi [16] 2005 36 (18) 71

∅

68 ∅

(Des | Sevo)

1.92 MAC-h

∅ k.A. Remifentanil 6,8 ∅ 9,7 ∅

N 10,9 *

G 13,9 * 52 ∅

PONV vergleichbar; VAS-Schmerz: D>S !

(5,2 | 2,7); mehr Tramadol bei Des

Caverni [17] 2005 120 (40) 26

∅

261 ∅

(Des | Sevo

| Pr)

Des | Sevo

0,5 | 0,6

∅

k.A. Remifentanil 8,3 * 7,3 * N+G 10 * Nicht bestimmt

Früher Aldrete-Score>9 nach D; DSST u.

TDT besser nach D; Herzfrequenz unter D

statistisch unverändert zum Ausgangswert;

PONV u. VAS-Schmerz vergleichbar

Strum [18] 2004 50 (25) 41

∅

261|234*

(Des | Sevo)

0,96 (MAC-h:

4,4 vs. 3,7*)

Des: 5,9

Sevo: 2,0

2,1 vs. 1,7 ∅

μg/kg 14,2 | 25,5 * 9,9 | 18,5 *

N 18,4 | 32,1 *

G 20,4 | 34,5 * 162 | 160 *

D/S; Aldrete-Score; PONV vergleichbar;

keine psychometr. Tests

82


Anzahl Patienten

(DES) Alter

Narkose-dauer [Min]

MAC Endtidale






[Min] Bemerkungen

∅

Raeder [19] 1998 60 (30) >18 k.A.

(Des | Pr) 1,0 k.A. Alfentanil 4,0 6,4 * G 8,4 * 343 ∅ D/Pr; keine psychometr. Tests

Eger [20] 1997 12

(Probanden!) k.A.

8 Std. (Des |

Sevo) 1,25 7,25 k.A. k.A. k.A. A 14 * Nicht bestimmt

D/S1, Exposition!;

P-Deletion-Test, DSST u. TDT: D>S

Song [21] 1997 60

(4 Gruppen) 27 ∅

78 ∅

(Des | Sevo) 1,2 MAC-h k.A. 134-146 μg 3,6-6,5 * k.A. A 8,4-10,5 * 147|156 ∅

D/S2;

Def. Narkosetiefe, keine psychometr. Tests

Lebenbom-

Mansour [22] 1993

60 (4 Gruppen)

30 ∅ 92 ∅

(Des | Pr) Des: 1,5-2,0 6,0-7,25 k.A. k.A. 7,8 * N 9,3; G 9,6 * 159 ∅ D/Pr; DSST, P-Deletion-Test: D>Pr

Wrigley [23] 1991 60 39 ∅ 26

(Des | Pr) k.A. 5,9-6,5 k.A. k.A. 8,0 ∅

N 9,8; G 10,0;

∅ Nicht bestimmt D/Pr; DSST, P-Deletion-Test: D>Pr

Schwarz [24] 2004 45 (20) 41

∅

29 ∅

(Des | Iso) k.A. k.A. k.A. k.A. k.A. k.A.

Zielparameter:

Des | Iso:

46 | 49 ∅

D/I; Aldrete-Score vergleichbar;

keine psychometr. Tests

Tessler [25] 2004 92 (51) 51

∅

43 ∅

(Des | Iso) k.A. k.A.

Fentanyl oder

Sufentanil k.A. k.A. k.A.

Des | Iso:

160 | 156 ∅

D/I; Aldrete-Score vergleichbar;

mehr postop. Schmerz bei D; keine

psychometr. Tests

Grundmann

[26] 1998 50 (25) 41 ∅

136 ∅

(Des | Iso) k.A. 6,0 Remifentanil 9,5 ∅ 11,5 ∅ N+G 14,3 ∅ Nicht bestimmt D/R-Pr; keine psychometr. Tests

Wilhelm [27] 1996 50 (24) 51|45

∅

155|168 ∅

(Des | Iso)

0,85

∅ 4,3|0,8 0,2|0,15 mg ∅

11,5 vs. 11

∅

Beide 12,

∅ G 30,5 vs. 32 ∅ 93|91 ∅

D/I; keine psychometr. Tests, VAS-

Schmerz: D=I

83

Legende zu Tabelle A 1: Klinische Studien zum Aufwachverhalten nach Allgemeinanästhesie mit Desfluran

Farbliche Gruppierung der Studien:

Studien [Nr. 1-5]: Frühere Verlegung aus dem Aufwachraum (AWR) nach Desfluran

Studien [Nr. 6-9]: Schnelleres Aufwachverhalten aber keine frühere Verlegung aus dem AWR nach Desfluran

Studien [Nr. 10-13]: Schnelleres Aufwachverhalten nach Desfluran, Zeit bis zur Verlegung aus AWR wurde nicht bestimmt

Studien [Nr. 14-23]: Vergleichsstudien von Desfluran mit Sevofluran oder TIVA (Propofol); Vorteile im Aufwachverhalten für Desfluran

Studien [Nr. 24-27]: Keinerlei Vorteile im Aufwachverhalten für Desfluran nachgewiesen

Fenster „Aufwachzeiten“:

Aufwachereignis (Minuten nach Narkoseende); bei Vergleich Desfluran / Isofluran zunächst Angabe von Zeiten der Desflurangruppe

N: Narkoseende - Angabe Name; G: Narkoseende - Angabe Geburtsdatum; A: Narkoseende - Anweisungen befolgen

Fenster „Bemerkungen“:

D/Pr: Vergleich Desfluran (D) vs. Propofol (Pr)

D/R-Pr: Vergleich Desfluran vs. Remifentanil-Propofol (R-Pr)

D/I/Pr: Vergleich Desfluran vs. Isofluran (I) vs. Propofol

D/I1: Vergleich Desfluran vs. Isofluran: jeweils 0,65 (α) bzw. 1,25 (β) MAC

D/I2: Vergleich Desfluran vs. Isofluran: ohne Fentanyl (γ) bzw. mit jeweils 3 μg/kg (δ) oder 6 μg/kg (ε) Fentanyl

D/S1: Vergleich Desfluran vs. Sevofluran (S): Untersuchung mit Freiwilligen, 8 Std. Exposition, kein op. Eingriff

D/S2: Vergleich Desfluran vs. Sevofluran: Definierte Narkoseetiefe für Studiengruppen

`crossover´: Austausch von Isofluran gegen Desfluran innerhalb der letzten 30 Minuten der Narkose

In der Literatur übliche Abkürzungen: DSST (Digit Symbol Substitution Test), TDT (Trieger´s Dot Test), MMS (Mini Mental State Test),

PARS (`Post-anaesthesia recovery score´, von Tsai modifizierter Aldrete-Score), PONV (Postoperative nausea and vomiting), VAS (visuelle Analog-Skala)

„>“ bzw. „=“: signifikant besseres bzw. vergleichbares Ergebnis für betreffendes Score- oder Testsystem

MAC: MAC (Minimale alveoläre Konzentration) während der Narkose

MAC-h: Anzahl der MAC-Stunden (sofern vom Autor angegeben)

* | ∅: signifikanter | kein signifikanter Gruppenunterschied

k.A.: keine Angaben für betreffendes Argument in der entsprechenden Studie

84

Danksagung

An dieser Stelle sei folgenden Personen mein herzlichster Dank ausgesprochen:

Herrn Professor Dr. med. Heinz Laubenthal für die Bereitstellung des Themas, die Möglichkeit diese Studie an seiner

Klinik zu realisieren und für den Fortgang der Arbeiten.

Herrn Leitenden Oberarzt Dr. med. Clemens Sirtl für die vorzügliche motivierende Betreuung, insbesonders die geduldige

Unterstützung und Anleitung bei der Anfertigung und Korrektur der Arbeit.

Herrn Oberarzt Dr. med. Andreas Meiser für seine wertvollen und kreativen Anregungen, lebhafte und sachliche

Diskussionen.

Frau Oberärztin Dr. med. Petra Nitz

für ihren stetigen Einsatz bei der Durchführung der Studie in der

Operationsabteilung, dem Aufwachraum und auf der operativen

Intensivstation.

Herrn Dr. rer. nat. Daniel Curatolo für seine freundliche Hilfe bei der Berechnung der Statistiken.

allen Kolleginnen und Kollegen der Klinik für Anästhesiologie und allen

Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Anästhesiepflege für die gute und stets

freundliche Zusammenarbeit, das entgegengebrachte Verständnis und die

Rücksichtnahme bei der Durchführung dieser Studie im arbeitsreichen

Klinikalltag.

85

Lebenslauf

Name: Martin Bloch Geboren: am 7. Februar 1967 in Bochum

Schulausbildung

1973 – 1977 Besuch der Grundschule in Bochum-Wattenscheid

1977 – 1986 Märkisches Gymnasium in Bochum

Zivildienst

01.09.1986 – 31.03.1988 St. Anna Hospital Herne

Studium

01.04.1988 – 13.10.1993 Studium der Humanmedizin an der

Heinrich-Heine Universität in Düsseldorf

17.10.1993 – 18.10.1994 Praktisches Jahr an der Ruhr-Universität Bochum

Berufliche Tätigkeit als Arzt

01.04.1995 – 30.09.1995 AiP an der Orthopädischen Klinik Volmarstein

01.10.1995 – 31.03.1998 AiP und Assistenzarzt an der Medizinischen Klinik

Universitätsklinik Marienhospital Herne

01.04.1998 – 30.06.2001 Doktorand und wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik

für Anaesthesiologie und Assistenzarzt an der Klinik für

Kinder- und Jugendmedizin im St. Josef-Hospital, Klinikum


01.07.2001 – 30.09.2002 Assistenzarzt an der Klinik für Chirurgie

St. Elisabeth-Hospital Bochum

86

01.10.2002 – 31.03.2003 Assistenzarzt an der Medizinischen Klinik

Martin-Luther-Krankenhaus Bochum

01.12.2004 – 28.02.2005 Assistenzarzt am Zentrum für Innere Medizin

St. Antonius Klinikum Wuppertal

01.06.2005 – 31.12.2006 Assistenzarzt an der Abteilung für Orthopädie

in Wickede (Ruhr)

01.01.2007 – 30.06.2010 Assistenzarzt an der Klinik für Orthopädische Chirurgie

St.-Marien-Hospital Lünen,

Akademisches Lehrkrankenhaus der

Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

19.12.2009 Facharzt für Orthopädie

Seit 01.07.2010 Facharzt an der Orthopädischen Klinik Volmarstein

Zusatz-Weiterbildung Kinder-Orthopädie

Aufwachverhalten nach langdauernden Narkosen mit · PDF fileInaugural-Dissertation zur...

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