Insulintherapie vor, während und nach Narkosen /...

Kurs klinische Diabetologie DDG München 21.02.2013 Dr. med. W. von Schütz

Insulintherapie vor und während Operationen

Insulintherapie vor, während und nach Narkosen / Operationen

Dr. med. Wolfgang von Schütz Kinderkrankenhaus auf der Bult Hannover - Pädiatrie III

Diabetologie – Endokrinologie - Klinische Forschung



S.C. Ley, R. Freund, E. Bössenroth, W.A. Scherbaum, W. Schlack, B. Preckel

Datenlage zur perioperativen Diabetesbetreuung in einem Universitätsklinikum Ergebnisse der DiTor („diabetes therapy in the operating room“) – StudieDiabetologe 2008 4; 13 - 19

222 Patienten mit Diabetes

Ziel der Studie: perioperative Dokumentation aller BG – Werte

sowie aller Glucose – und Insulingaben

Ergebnis: • 10 % der Patienten: keine BG – Messungen

• unzureichende Insulin - bzw. Glucosezufuhr

• < 3 % der Patienten hatten gute BG - Werte



elektiv

• Adenotomien • Tonsillektomien • Paukendrainagen • Zahnextraktionen • Probeexisionen • Materialentfernungen • Endoskopien (Zöliakie)

• Fehlbildungschirurgie • Tumorchirurgie • Orthopädische Chirurgie

akut

• akutes Abdomen • Unfälle • Frakturen • Polytraumen

Operative Eingriffe in der Pädiatrie



Strukturelle Voraussetzungen

• Kinderchirurg

• Kinderanästhesist

• Kinderarzt, Diabetologe

• stationäre Aufnahme Diabetesstation

• tagesklinische Aufnahme ambulante OP (day stay surgery)

Team: • Anästhesieteam

• Diabetesteam

Kooperation



Beachtung aller anästhesiologischer Grundsätze

vor allem Nüchternzeiten: feste Nahrung bis 6 Std. vor OP

klare Getränke bis 4 Std. vor OP (einschl. MM)

vorher klären: wer überwacht den Stoffwechsel im OP?

(BG messen, Insulinzufuhr steuern)

Grundsätzlich gilt:

klassische interdisziplinäre Aufgabe für alle Beteiligten

enge Kooperation mit allen Mitarbeitern der Anästhesieabteilung!!!



Operations/Narkosestress

Glykogenolyse Glukoneogenese Hyperglykämie

Proteolyse Eiweißkatabolismus

Lipolyse Fettmobilisation

relativer Insulinmangel

periphere Insulinresistenz

NNR - Hormone Glukagon, GH etc.

Katecholamine sympathisches System

Hemmung der Insulinsekretion

nach Michael Berger 2000

kataboler Postaggressionsstoffwechsel



Perioperative Risiken

• Nahrungskarenz • Insulinmangel • Dehydratation

• Hypoglycämie• Hyperglycämie • Ketonämie • Ketoazidose • Elektrolytstörungen • Autonome Neuropathie

Cave Gastroparese, Aspirationsgefahr

• Periphere Neuropathie Kreislaufdysregulation, Dekubitus

• Medikamente Cortison, Sympathomimetika, Katecholamine



Operationsvorbereitung

• Vorgespräch: Diabetesambulanz

• Stoffwechselausgleich: ggf. stationäre Aufnahme 24 - 72 Std. vor OP

• Prämedikation: Stressminderung

• Aufklärung: Kinderchirurg Kinderanästhesist Regionalanästhesie Allgemeinnarkose

• Planung: kurze Wartezeiten vorderer Platz im OP-Programm



Vorgespräch in der Diabetesambulanz mit der Familie

• Zeit nehmen für gründliche Aufklärung

• zeitlichen Ablauf erklären

• Erwartungen ansprechen

• Ängste nehmen:


Eltern / Patienten in die Versorgung einbinden

Stressminderung

• Kooperation:



• Kinderchirurg / - Anästhesist

zeitgerechte Aufklärung

• Kinderchirurg

kurze Wartezeiten einplanen,

d.h. vorderen Platz im OP – Programm anstreben

• Kinderanästhesist

Allgemeinnarkose

Regionalanästhesie (cave RR bei Polyneuropathie)

Prämedikation: Stressminderung


Vorgespräche auf der Station



• Bei sehr unbefriedigender Stoffwechselsituation ggf. stationäre Aufnahme 1 – 2 Tage vor OP • mit i.v. Insulinzufuhr tatsächlichen Insulinbedarf ermitteln

• Glucosestoffwechsel normalisieren, Ziel: BG 80 – 160 mg/dl • Elektrolyte und Säure – Basenhaushalt ausgleichen, Keton neg.

Stoffwechselausgleich





• Absetzen langwirksamer Insuline ggf. bereits am Tag vor der OP Glargin Insulin Detemir (NPH – Insulin) • Absetzen oraler Antidiabetika 2 Tage vor OP Metformin: cave Lactazidose Sulfonylharnstoff, Glitazone • Ersatz: schnell wirkende Insulinanaloga, Normalinsulin (NPH – Insulin)




• auf Folgeerkrankungen achten

• kardiovaskuläre Anamnese erheben (KHK)

• Belastungs-EKG (autonome Neuropathie)

• Gastroparese (Aspiration)

• RR - Kontrollen

• Thromboseprophylaxe

• AHG (Gefäßstatus)

• Nierenfunktion

• ggf. erweiterte Labordiagnostik

Risiken minimieren




Labor

• HbA1c

• BGA

• Blutglukose

• Harnstoff

• Kreatinin

• CRP

• kl. Blutbild

• Urin: Keton



Infusionstherapie

Flüssigkeitsbedarf

2 – 6 Jahre 100 ml / kg KG / 24 Std. 7 – 10 Jahre 80 ml / kg KG / 24 Std. > 10 Jahre 60 ml / kg KG / 24 Std. Infusionslösungen Vollelektrolyt – Lsg. Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 %

Kaliumsubstitution physiologisch: 2 mVal / kg KG / 24 Std. Ketoazidose: mindestens 4 mVal / kg KG / 24 Std.

Hürter / Danne 2005



Insulinsubstitution: i.v. - bypass

0,5 E / kg KG Kurzzeitinsulin

50 ml NaCl 0,9 % Perfusorspritze

0,1 E / kg KG in 10 ml NaCl 0,9 %

max. Insulinsubstitution / Std.




Insulinsubstitution: i.v. - bypass

BG mg/dl Insulin E / Std. NaCl 0,9 % ml / Std.

> 200 0,100 10,0

150 - 200

100 - 150

< 100

0,050

0,025

0,000

5,0

2,5

0,0

BG < 300 mg/dl : Infusionslösung mit 5 % Glucose Halbelektrolyt-Lsg.

Infusionslösung ohne Glucose Vollelektrolyt-Lsg.

BG > 300 mg/dl :




Insulinpumpe

Einsatz ist abhängig von

• Dauer / Umfang des Eingriffs

• Lokal - / Allgemeinanästhesie

• Erfahrung des Anästhesieteams

• Sicherheit der s.c. Insulinzufuhr (cave Katheter - Diskonnektion)

Cave Kreislauf / periphere Durchblutung



Intraoperative Überwachung

• Blutglucosemessung 1 – 2 x / Std, variabel, abhängig vom Verlauf • cave Hypoglycämie

in der Regel point of care testing POCT

• BGA

• Keton

• Elektrolyte 4 – stdl., je nach Dauer, Verlauf

• cave Hypothermie (Insulinresistenz, s.c. Insulinresorption) • konsequente Kreislaufüberwachung • cave Dekubitus (sensorische Neuropathie)



Postoperative Überwachung

• Vitalparameter

• Infusion zunächst belassen

• Blutglucose 1 - 2 x / Std.

Wenn orale Nahrungszufuhr gesichert: s.c. Insulin überlappend beginnen

i.v. Insulin beenden

i.v. Verweilkanüle belassen


Insulintherapie vor und während Operationen Beispiel 1

14 j. Junge, seit 8 Jahren D.m.1, Gew. 50,0 kg, KL1,65 m HbA1c 8,9 % Diagnose: Akute Appendicitis, mäßige Dehydratation BG 280 mg/dl, BGA und Elektrolyte noch ausgeglichen, U. - Aceton +++ ICT - Standard: 14 / 4 10 / 3 12 / 2 0 / 14 = 59 E / Tag

Infusion: 3000 ml Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 % plus 100 mVal KCl 24 Std.

Procedere: Insulinperfusor: 0,5 E / kg KG = 25,0 E Normalinsulin in 50 ml NaCl 0,9 % = 5,0 E in 10 ml = max. i.v. Insulinsubstitution / Std.

ICT: Prandial - / Korrekturinsulin: Normalinsulin / Analogon = 36 E Tagbasalinsulin: NPH – Insulin = 9 E Nachtbasalinsulin: Insulin Detemir = 14 E

Ziel: BG 150 – 200 mg/dl



18 Mon. altes Mädchen, seit 3 Mon. D.m.1, Gew. 11,0 kg (normal) HbA1c 6,2 %, Remission Diagnose: Leistenhernie li, nicht reponibel, sofortige OP – Indikation BG 180 mg/dl, Aceton im Blut neg.

CSII Standard Prandialinsulin: 0,20 E / KE = 2,0 E / Tag Monophasische Basalrate: 0,05 E / Std. = 1,2 E / Tag Absenkungsrate: 250 mg/dl / 1 E

Infusion: 1000ml Halbelektrolyt – Lsg. mit Glucose 5 % plus 20 mVal KCl

24 Std.

Insulinperfusor: 0,5 E / kg KG = 5,0 E in 50ml NaCl 0,9 % = 1,0 E in 10 ml = max. Insulinsubstitution / Std.


Beispiel 2



13j. Mädchen, D.m.1 seit 4 Jahren, 45 kg, Normalgewicht HbA1c 6,9 % OP: Extraktion von 2 Weisheitszähnen in Lokalanästhesie Veranschlagte Zeit ohne Nahrungsaufnahme: 6 Std.

CSII - Standard Basalrate 15 E / Tag, Prandial – / Korrekturinsulin 30 – 40 E / Tag Korrekturinsulin morgens: 40 mg/dl / 1 E OP – Beginn 8:00 7:00 BG 220 mg / dl Procedere: Basalrate um 30 % erhöhen Korrekturinsulin um 30 % erhöhen, ggf. weiter erhöhen BG – Kontrolle 1 x / Std. post OP häufige BG - Kontrollen für 12 – 24 Std. je nach Verlauf ggf. Aceton im Urin bestimmen, auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten

nüchtern seit 12 Std. U. – Aceton neg.


Beispiel 3



Kinder und Jugendliche mit Diabetes müssen für die Versorgung nach Unfällen und für Operationen eher stationär aufgenommen werden

als Kinder ohne Diabetes. Durch den Unfall – und Operationsstress steigt der Insulinbedarf oft erheblich an.

Auch in der Zeit nach einer Operation / Narkose (Immobilisation) besteht ein deutlich höherer Insulinbedarf.

Gut behandelte Kinder und Jugendliche mit Diabetes weisen eine normale Wundheilung auf, eine erhöhte Neigung zu Wundinfektionen besteht nicht.

.

.

.

.

Elterninformation I

nach Hürter/Lange 2001



Elterninformation II

Für Narkosen und Operationen sollte die Insulin - und Infusionsbehandlung von Ärzten durchgeführt werden, die etwas vom Diabetes bei Kindern und Jugendlichen verstehen.

Die Kinder und Jugendlichen und ihre Eltern müssen während des

Klinikaufenthalts verantwortlich in die Behandlung des Diabetes mit einbezogen werden. nach Hürter/Lange 2001

.

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Resümee

Die peri - und intraoperative Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes ist einfach und sicher.

Ein gut ausgebildetes und eingespieltes Behandlungsteam ist die beste Vorraussetzung für ein erfolgreiches Management.



Eltern von Kindern mit Diabetes

und Jugendliche mit Diabetes

sollten sich bereits im Rahmen

ambulanter Folgeschulungen

mit dem Thema Insulin / Narkose / OP

vertraut gemacht haben.

Es ist Aufgabe des Diabetesteams sein,

hierauf zu achten.

Schulung

3 Auflage.



Literatur

ISPAD Consensus Guidelines 2000

Betts P et al Management of children and adolescents with diabetes requiring surgery

Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12). 169 – 174

Rhodes ET et al Perioperative management of pediatric surgical patients with diabetes mellitus.

Anesth Analg. 2005: 101: 986 – 99

Glister BC et al Perioperative management of type 1 diabetes mellitus

Endocrinology and metabolism clinics of North America. 2003: 32: 411 – 36

Berger M Die perioperative Betreuung des Diabetikers

Diabetes mellitus 2. Aufl. 2000

Hensen J Diabetestherapie bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen

Kursbuch Diabetologie 2005

Zander J.F., A.Risse Perioperative Einstellung und Behandlung des Diabetes mellitus

Orthopäde 2009: 38: 818 – 827

Schatz, H. Hrsg. Diabetologie kompakt 2006



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