Aus der Abteilung für Versorgungsepidemiologie und Community Health des … · 2017. 5. 23. ·...

Aus der Abteilung für Versorgungsepidemiologie und Community Health des Instituts für Community Medicine (Leiter Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-U niversität Greifswald

Systemische, multidimensionale Evaluation des Curriculum über die Praxisphase im

„Community Medicine Nursing“ –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen, lernenden Curriculum

Inauguraldissertation zur Erlangung

des akademischen Grades Doktor der Naturwissenschaften in der Medizin

(Dr. rer. med.) an der medizinischen Fakultät der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

vorgelegt von:

Hagen Rogalski, MSc.

Falkenberger Str. 24

17335 Strasburg/Um.

geboren am: 24.03.1977

in: Prenzlau

2

Dekan der medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer 1. Gutachter: Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH 2. Gutachter: Prof. Dr. Johann Behrens 3. Gutachter: Prof. Dr. Ingrid Darmann-Finck Ort und Raum der Disputation: Greifswald, Hörsaal des Institutes für Pathologie Tag der Disputation: 30. März 2010

3

Inhaltsverzeichnis Seite

Abbildungsverzeichnis...........................................................................................................6

Tabellenverzeichnis................................................................................................................8

Danksagung ..........................................................................................................................12

1 Einleitung...........................................................................................................13

1.1 Demographische Entwicklung und medizinisch-pflegerischer

Versorgungsbedarf ............................................................................................13

1.2 Community Medicine Nursing als ein partieller Lösungsansatz....................15

1.3 Fragestellungen und Hypothesen der Arbeit ...................................................18

1.4 Aufbau der Arbeit..............................................................................................19

1.5 Community Medicine Nursing- Projekt zur Entwicklung eines

praxisnahen, lernenden Curriculum .................................................................21

1.5.1 Qualifikation Communiy Medicine Nursing im Modell-Projekt InCareNet.21

1.5.1.1 Ziele des Projektes.............................................................................................21

1.5.1.2 Rahmenbedingungen des Projektes..................................................................22

1.5.1.3 Ablauf des Projektes..........................................................................................25

1.5.1.4 Strategien zur Entwicklung des Curriculum....................................................25

1.5.1.5 Konzept und Aufbau des Curriculum ..............................................................27

1.5.1.4 Die Erprobung des Curriculum im Theoriefeld...............................................31

1.5.1.5 Die Erprobung des Curriculum im Praxisfeld.................................................32

2 Die systemische multidimensionale Evaluation der Qualifikation im

„Community Medicine Nursing“ –Projekt zur Entwicklung

eines lernenden Curriculum..............................................................................35

2.1 Material und Methodik......................................................................................35

2.1.1 Die drei Ergebnisdimensionen..........................................................................35

2.1.2 Das Untersuchungsdesign.................................................................................37

2.1.2.1 Die Untersuchung im Feld................................................................................37

2.1.2.2 Die Quelle der Daten.........................................................................................40

2.1.2.3 Instrumente ........................................................................................................41

2.1.3 Die Datenaufbereitung ......................................................................................46

2.2 Ergebnisse..........................................................................................................50

Vorbemerkungen...............................................................................................50

2.2.1 Resultate zur Ergebnisdimension Arbeitsspektrum ........................................52

4

2.2.2 Resultate zur Ergebnisdimension Qualifikation..............................................56

CMN Modul 1 Professionalisierung ...................................................................................57

CMN-Modul 1.1-Profession Pflege ....................................................................................57

CMN-Modul 1.2-Pflege im deutschen Gesundheitssystem..............................................59

CMN-Modul 1.3-Theoriegestützte Prozesspflege .............................................................59

CMN-Modul 1.4-Instrumente der Pflege ...........................................................................60

CMN-Modul 1.5-Gesundheitsförderung und Prävention..................................................61

CMN-Modul 1.6-Epidemiologie der Erkrankungen..........................................................62

CMN-Modul 1.8-Recht........................................................................................................64

CMN-Modul 2 CMN im Netz der sozialen und Gesundheitsdienste ...............................65

CMN-Modul 2.1-Pflege in Familie und Häuslichkeit .......................................................65

CMN-Modul 2.2-Überleitungspflege .................................................................................65

CMN-Modul 2.3-Fallbezogene Pflegeorganisation...........................................................66

CMN-Modul 3 Community Medicine Nursing in ärztlicher Praxis .................................66

CMN-Modul 3.1-BWL im ambulanten Sektor ..................................................................66

CMN-Modul 3.2-Organisation einer Arztpraxis ................................................................67

CMN-Modul 3.3-Abrechnung im Hausarztsektor .............................................................67

CMN-Modul 4 Beratung/Gesprächsführung im CMN......................................................67

CMN-Modul 5 Spezielle Pflege und Pathologie................................................................69

CMN-Modul 5.1-Pharmakologie ........................................................................................70

CMN-Modul 5.2-Verhalten in Notfallsituationen..............................................................71

CMN-Modul-5.3 Allgemeinmedizin ..................................................................................71

CMNM 5.4-Innere Medizin/Gerontologie/Neurologie......................................................72

CMN-Modul 5.5-Palliativmedizin/Schmerztherapie .........................................................84

CMN-Modul 5.6-Chirurgie .................................................................................................85

CMN-Modul 5.7-HNO/Augenheilkunde............................................................................89

CMN Modul 6 EDV/Telemedizin.......................................................................................95

CMN-Modul 6.1-Grundlagen der PC-Arbeit .....................................................................95

CMN-Modul 6.2 E-Health im Gesundheitswesen .............................................................96

CMN-Modul 6.4-Datenmanagement im Gesundheitswesen.............................................97

CMN-Modul 6.5-Anwendung telemedizinischer Geräte im Rahmen von CMN

CMN-Modul 6.3- Medizinisch-pflegerische Dokumentation...........................................97

Die CMN-Praxisphase ...................................................................................................... 104

2.2.3 Veränderungsansätze für die Qualifikation .................................................. 118

5

2.2.4 Die Bewertung der Qualifikation .................................................................. 123

2.2.5 Resultate zur Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des

Handelns von Community Medicine Nurses................................................ 124

3 Diskussion....................................................................................................... 139

3.1 Zusammenfassende Ergebnisdiskussion....................................................... 139

3.2 Kritische Methodenreflektion........................................................................ 141

3.3 Innovativität im Kontext der Forschungslage .............................................. 142

3.4 Ausblick und Empfehlungen .........................................................................144

4 Zusammanfassung.......................................................................................... 148

Literatur ......................................................................................................................... 151

Lebenslauf ......................................................................................................................... 155

Eidesstattliche Erklärung.................................................................................................. 156

6

Abbildungsverzeichnis

Seite

Abbildung 1: Metastruktur des Curriculum zur Fortbildung im Community

Medicine Nursing.................................................................................................................29

Abbildung 2: Inhaltliche Struktur des Curriculum zur Fortbildung im Community

Medicine Nursing.................................................................................................................30

Abbildung 3: Verteilung der Community Medicine Nurses in Mecklenburg-

Vorpommern.........................................................................................................................33

Abbildung 4: Ablauf der Untersuchung............................................................................39

Abbildung 5: Fragebogenausschnitt für die Evaluation der curricularen Inhalte ...........43

Abbildung 6: Ablaufmodell der angewendeten zusammenfassenden

Inhaltsanalyse .......................................................................................................................48

Abbildung 7: Schematische Darstellung der Ermittlung zur Bildungsbedarfsdeckung

anhand von Beispielausprägungen und ihrer Differenz.....................................................57

Abbildung 8: Bedeutsamkeit der geschichtlichen Hintergründe des Pflegeberufes für

das Handeln als Community Medicine Nurse....................................................................58

Abbildung 9: Kenntnisse über Pflegediagnosen und Pflegediagnostik sind für mein

praktisches Handeln als CMN bedeutsam./-wurden durch die Ausbildung

vermittelt/entwickelt. ...........................................................................................................61

Abbildung 10: Kategorien-/Codesystem aus der Gesamtheit aller Freitextfelder

gewonnenen Datenbasis.................................................................................................... 100

Abbildung 11: Ausschnitt aus dem Kategorien-/Codesystem mit der

Zwischenreflektion............................................................................................................ 101

Abbildung 12: Kategorien-/Codestruktur-Einschätzungen zur Praxisphase aus der

Zwischenreflektion............................................................................................................ 105

Abbildung 13: Kategorien-/Codestruktur-Organistion der Praxiseinsätze aus der

Endreflektion ..................................................................................................................... 109

Abbildung 14: Kategorien-/Codestruktur-Einsatz von Telemedizin aus der

Endreflektion ..................................................................................................................... 110

Abbildung 15: Kategorien-/Codestruktur-Veränderungspoten- tiale der zeitlichen

Fortbildungsgestaltung aus der Endreflektion................................................................. 111

Abbildung 16: Kategorien-/Codestruktur-Erfahrungen (positiv und negativ) aus

der Endreflektion............................................................................................................... 113

7

Abbildung 17: Kategorien-/Codestruktur-Hausbesuche aus der Endreflektion .......... 116

Abbildung 18: Kategorien-/Codestruktur-Eindrücke allgemein

aus der Endreflektion ........................................................................................................ 117

Abbildung 19: Verteilung der Arzt-Antworten zur Fragestellung: Die Betreuung durch

die Community Medicine Nurse auf der Basis von Delegation durch den Hausarzt wies

für die Mehrzahl der Patienten eine mindestens vergleichbare Qualität mit der üblichen

hausärztlichen Betreuung auf!.......................................................................................... 125

Abbildung 20: Beurteilung des Einsatzes von telemedizinischen Geräten.................. 126

Abbildung 21: Beurteilung der hausärztlichen Entlastung ........................................... 128

Abbildung 22: Beurteilung des Verhältniseinflusses zwischen den Akteuren der

Gesundheitswirtschaft und dem Patienten durch den Einfluss der Community Medicine

Nurse (Arztantworten) ...................................................................................................... 129

Abbildung 23: Beurteilung einer zukünftigen Unentbehrlichkeit von Community

Medicine Nurses in ländlichen Regionen........................................................................ 130

Abbildung 24: Kategorien-Codestruktur der Freitextäußerungen im Sinne von

Anmerkungen, Kritikpunkte, Vorschläge oder Mitteilungen aus der

Abschlußbefragung der beteiligten Hausärzte................................................................. 131

Abbildung 25: patientenbezogene Betreuungsqualitätseinschätzung der Hausärzte .. 132

Abbildung 26: Besonderes patientenbezogenes Profitieren von der Betreuung

durch die Community Medicine Nurses (Arztantworten).............................................. 133

Abbildung 27: Regressionslinie mit oberem und unterem Konfendenzintervall des

Unterschulungsscores der Pflegkräfte (Konstante) zur mittleren Ausprägung für „Die

medizinische Betreuung des Patienten durch die arztgeleitete Community Medicine

Nurse wies in der Praxisphase eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen

hausärztlichen Betreuung auf.“ aus der Arztbefragung (abhängige Variable).............. 135

Abbildung 28: Regressionslinie mit oberem und unterem Konfendenzintervall des

Unterschulungsscores der Pflegkräfte (Konstante) zur mittleren Ausprägung für

„Dieser Patient hat von der Betreuung durch die Community Medicine Nurse

besonders profitiert (Prävention, Lebensqualität, Medikamentenkontrolle etc.)“

aus der Arztbefragung (abhängige Variable) .................................................................. 136

Abbildung 29: Bildungsbedarfsunterdeckungsscore der Community Medicine

Nurses und Patientenzahl vs. der Arbeitsqualitätseinschätzung der Ärzte.................... 138

8

Tabellenverzeichnis

Seite

Tabelle 1: Deskriptive Statistik des Alters und der Berufserfahrung der

Ausbildungskohorte zur Curriculumerprobung..................................................................40

Tabelle 2: Ableitung der Fragebogenitems aus den Curriculuminhalten

anhand von zwei Beispielen ................................................................................................42

Tabelle 3: Anzahl der Tätigkeiten im Kontext der Erhebung

diagnostischer Parameter .....................................................................................................53

Tabelle 4: Anzahl der Tätigkeiten im Kontext der Standardisierten Beurteilung des

Gesundheitszustandes ..........................................................................................................54

Tabelle 5: Anzahl der Tätigkeiten im Kontext der Durchführung medizinischer

Tätigkeiten ............................................................................................................................54

Tabelle 6: Anzahl der Tätigkeiten im Kontext der beratenden/kommunikativen/

schulenden Tätigkeiten ........................................................................................................55

Tabelle 7: Bewertung der Lehrinhalte krankheitsbezogener Ernährungsformen im

CMN-Modul-1.7-Ernährungslehre......................................................................................64

Tabelle 8: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 1.8-Recht..................................65

Tabelle 9: Bewertung der Lehrinhalte zur Didaktik im CMN-Modul 4.2-

Patienteninformation/Edukation II (Didaktik) ...................................................................68

Tabelle 10: Bewertung der Lehrinhalte zur Kommunikation im CMN-Modul 4.3-

Kommunikation/Beratung in Bezug auf Patienten und Angehörige ................................69

Tabelle 11: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.1-Pharmakologie ................70

Tabelle 12: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.3-Allgemeinmedizin ..........72

Tabelle 13: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4-Innere

Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich A..................73


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich B..................74


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich C ..................75


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich D..................76


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich E ..................77

9


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich F ..................78


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Gerontologie........................................79


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Neurologie-Bereich A.........................80


Medizin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Neurologie -Bereich B........................81


Medizin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich C ........................82


Medizin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich D........................83


Medizin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich D........................84

Tabelle 25: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgie-Bereich A.......86

Tabelle 26: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgie-Bereich B .......87

Tabelle 27: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgie-Bereich C .......88

Tabelle 28: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.7-HNO/Augenheilkunde-

Schwerpunkt HNO-Bereich A.............................................................................................90


Schwerpunkt HNO-Bereich B.............................................................................................91


Schwerpunkt HNO-Bereich C.............................................................................................92


Schwerpunkt Augenheilkunde -Bereich A .........................................................................93


Schwerpunkt Augenheilkunde -Bereich B .........................................................................94

Tabelle 33: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.1-Grundlagen der

PC-Arbeit ..............................................................................................................................96

Tabelle 34: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.4-Datenmanagement im

Gesundheitswesen................................................................................................................97

Tabelle 35: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.5 Anwendung

telemedizinischer Geräte im Rahmen von CMN ...............................................................98

10

Tabelle 36: Gründe für zusätzliche Hausbesuche bei Patienten, welche durch die

Teilnehmerinnen im Rahmen des Projektes betreut wurden, nach Häufigkeit der

Nennung geordnet ............................................................................................................. 126

Tabelle 37: Zusätzliche Themen zur Berücksichtigung in den Hausbesuchen............ 127

11

Abkürzungsverzeichnis

AGnES - Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Health gestützte, Systemische

Intervention

BASE - Berliner Altersstudie

CMN - Community Medicine Nursing

EMAU - Ernst-Moritz-Arndt-Universität

ICM - Institut für Community Medicine

InCareNet - Netzwerk Pflege und Integrierte Versorgung

KrpflG - Krankenpflegegesetz

MaxQDA - qualitative Analysesoftware

NS - Nervensystem

PRIND - prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit

TIA - transitorisch ischämische Attacke

WHO - World Health Organization

ZNS - Zentrales Nervensystem

12

Danksagung

Diese Arbeit ist im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung der Qualifikation

“Community Medicine Nursing” –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen, lernen-

den Curriculum entstanden. Das Projekt wurde durch den Europäischen Sozialfond und

das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Rahmen von InCareNet gefördert.

Ich danke den Leitern und Koordinatoren der InCareNet-Arbeitsgruppe für die erfolg-

reiche und gewinnbringende Zusammenarbeit. Das Projekt basiert auf der Kooperation

des Instituts für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt Universität mit dem

Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management der Hochschule Neubrandenburg.

Ein Dankeschön gilt den Teilnehmerinnen der Erprobung des Curriculum für die enga-

gierte Mitarbeit. Ein Dank gilt auch den Arbeitgebern der Teilnehmerinnen für die Un-

terstützung hinsichtlich der Freistellung und der entsprechenden Dienstplangestaltung.

Weiterhin sei ein Dankeschön an die beteiligten Arztpraxen gerichtet, ohne deren Hilfe

die praktische Umsetzung des Projektes nicht möglich gewesen wäre.

Für die Unterstützung in der Abschlussphase möchte ich mich besonders bedanken bei

Kerstin Weitmann, Adina Dreier, Claudia Meinke und Stefan Denz sowie allen beteilig-

ten Mitarbeitern am Institut für Community Medicine. Für die Unterstützung bei der

Dateneingabe und Transkription danke ich Gudrun Thamke und Franziska Seitz.

Ganz besonders danke ich Herrn Prof. Dr. Wolfgang Hoffmann, MPH und Herrn Prof.

Dr. Roman Frank Oppermann, dass sie mich bei der Erstellung dieser Arbeit betreuten.

13

1 Einleitung

1.1 Demographische Entwicklung und medizinisch-pflegerischer Ver-sorgungsbedarf

Der Anteil hochbetagter Menschen, mit einem Bedarf an steigender medizinischer

Betreuung wird in der Bundesrepublik Deutschland zunehmen. Der vierte Altenbericht

der Bundesregierung zeigt auf, dass mit der demographischen Entwicklung ein überpro-

portionales Wachstum des Anteils der hochaltrigen Bevölkerungsgruppe verbunden ist1.

Kappler und Theurl prognostizieren, dass der Altersquotient (hier: Bevölkerung der

über 60-jährigen je 100 Einwohner zu den 20 bis unter 60-jährigen Einwohnern) in der

„Durchschnittsvariante von 44,4 im Jahr 2000 auf 44,1 im Jahr 2010, auf 51,7 im Jahr

2020 und auf 67,8 im Jahr 2030 ansteigen wird2.

Die Bevölkerung im Bundesland Mecklenburg-Vorpommern unterliegt seit der Wieder-

vereinigung der BRD einem rapiden demographischen Wandel, der sich durch einen

Bevölkerungsrückgang der jungen Bevölkerungsanteile und eine damit einhergehende

überdurchschnittliche Alterung der Bevölkerung charakterisiert. Dies ist zum einen auf

den drastischen Geburtenrückgang und zum anderen auf die starke Abwanderung junger

Menschen in die alten Bundesländer seit dem Jahr 1990 zurückzuführen3. Auf Grund

der Abwanderungsbewegungen wird die ohnehin schon geringe Bevölkerung weiterhin

stetig schwinden. Bis zum Jahr 2020 ist zukünftig im Vergleich zum Basisjahr 2001 ein

Verlust von 253.000 Einwohnern zu verzeichnen. In Mecklenburg-Vorpommern wer-

den dann voraussichtlich nur noch 1,51 Millionen Menschen leben4. Im Zeitraum 2001

bis 2020 wird ein Defizit in den Ab- und Zuwanderungen von 68.900 Menschen und in

der Differenz zwischen Verstorbenen und Neugeborenen von 184.000 Einwohnern

prognostiziert5. Weiterhin wirkt sich der kontinuierliche Anstieg der Lebenserwartung

begünstigend auf die Verschiebung der Altersstruktur aus. So stieg die Lebenserwartung

bei den Männern von 68 Jahren (1990) auf 73,8 Jahre (2004) und bei den Frauen von

1 vgl. Stellungnahme der Bundesregierung zum Bericht der Sachverständigenkommission für den Vierten Altenbericht „Risiken, Lebensqualität und Versorgung Hochaltriger unter besonderer Berücksichtigung demenzieller Erkrankungen“ (2002) S. 18 2 Kappler, E.; Theurl, E. (2001) S. 49/ Bundesministerium für Gesundheit (2000) S. 1 3 vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern 2005, S. 13 4 vgl. Statistisches Landesamt Mecklenburg-Vorpommern 2003, S. 3 5 ebd.

14

75,5 Jahren (1990) auf 80,8 Jahre (2004)6. Die Abwanderung der jungen Bevölkerungs-

anteile trägt in Mecklenburg-Vorpommern zu einem hohen Anteil von Einpersonen-

haushalten bei, der in der Altersgruppe von 70 Jahren und älter einen Anteil von ca.

55% der Gesamthaushalte ausmacht7. Die einzelnen Regionen des Bundeslandes sind

jedoch unterschiedlich stark von der Bevölkerungsschrumpfung betroffen. Während

z.B. Vorpommern und die Mecklenburgische Seenplatte mit Verlusten von 20% und

21% rechnen müssen, werden die Regionen Mittleres Mecklenburg/Rostock nur 4,5%

sowie Westmecklenburg 9,6% ihrer Bevölkerung verlieren8. Diese Gefälle sind auf die

variierenden Beschäftigungsperspektiven für junge Menschen in den Regionen zurück-

zuführen, da speziell in den strukturschwachen Regionen eine höhere Abwanderung der

jungen Bevölkerungsanteile zu erkennen ist. Mit dieser Abwanderung gehen erhebliche

Ressourcen familiärer Unterstützungssysteme verloren. Damit wird die Sicherstellung

der ambulanten medizinischen Versorgung gerade in diesen strukturschwachen Regio-

nen auf Grund langer Versorgungswege im Flächenland für viele Einwohner der Alters-

gruppe von 70 Jahren und älter zu einem bereits heute existierenden Problem. Mit dem

Anteil der Hochbetagten wird auch der damit verbundene medizinisch-pflegerische

Versorgungsbedarf ansteigen.

Die Auswirkungen der gesellschaftlichen Alterung wirken jedoch nicht nur auf der Seite

der zukünftigen Adressaten von medizinischen Leistungen, sondern zeigen auch ihre

Auswirkungen auf der Seite der Leistungserbringer. Im Jahr 2004 betrug das Durch-

schnittsalter der Hausärzte in den neuen Bundesländern 52,4 Jahre9. Bis zum Jahre 2010

werden voraussichtlich 29% der niedergelassenen Hausärzte in den Ruhestand gehen10.

Zum jetzigen Zeitpunkt ist davon auszugehen, dass jüngere Ärzte nicht in einem glei-

chen Verhältnis nachfolgen. Ein niedergelassener Hausarzt in Mecklenburg-

Vorpommern betreut durchschnittlich ca. 1.300 Patienten in seinem Patientenstamm11.

Bei ersatzloser Schließung von Hausarztpraxen kann es in manchen Regionen Meck-

lenburg-Vorpommerns zu einer Vervielfachung des Patientenstammes kommen. Für die

Bevölkerung in diesen strukturschwachen, ländlichen Regionen verlängern sich die oh-

nehin schon langen Versorgungswege, die für viele Einwohner nur schwer überwindbar

sind, da die Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel nur unzureichend besteht und auf

6 vgl. Venohr et al. 2006, S. 215 7 vgl. statistisches Landesamt M-V 2005, S.6 8 vgl. Sozialministerium Mecklenburg-Vorpommern 2005, S. 17 9 vgl. Internetquelle: http://www.kbv.de/themen/6317.html (Download am 01.05.06) 10 vgl. Klose et al. 2003, S. 119-142 11 vgl. Drucksache 4/920 Landtag M-V vom 28.11.2003, S.26

15

familiäre Unterstützungen durch die Abwanderung der jungen Generationen nicht zu-

rückgegriffen werden kann. Bei einer sich erhöhenden Patientenzahl und einer Erweite-

rung des Versorgungsradius für die verbleibenden Hausärzte ergeben sich somit eben-

falls zusätzliche Fahrtzeiten für Hausbesuche, um die Versorgung der angewachsenen

Patientengruppe sicherstellen zu können. Daraus und aus der Unbereitschaft junger Ärz-

te für eine Hausarzttätigkeit in ländlichen Gegenden resultiert für einige Regionen

Deutschlands in den nächsten zehn bis fünfzehn Jahren ein Mangel an Hausärzten. Dar-

aus resultiert für die Bevölkerung in ländlichen Regionen, besonders für hochaltrige und

medizinisch-pflegerisch bedürftige Menschen, eine Benachteiligung in der Gesund-

heitsversorgung. In Anbetracht der steigenden Zahlen von Pflegebedürftigen ist kein

proportionaler Ausbau von stationären Pflegeeinrichtungen zu erwarten. Demgemäß

wird die überwiegende Versorgung der hochaltrigen Bevölkerungsanteile in der eigenen

Häuslichkeit erfolgen müssen. Eine längst mögliche Selbständigkeit in der Verrichtung

der Aktivitäten des täglichen Lebens und damit verbundene mögliche Mobilität stellt

unter diesen derzeitigen und zukünftig zu erwartenden medizinischen Versorgungsbe-

dingungen eine zentral zu fokussierende Ressource in der Gesundheitsversorgung dar.

Um dieser Entwicklung gerecht zu werden, muss einerseits der hausärztlichen Versor-

gungsnotlage in den ländlichen Regionen begegnet und andererseits der Prävention eine

hohe Bedeutung in der medizinischen Versorgung zugemessen werden. Einen partiellen

Lösungsansatz kann die Schaffung einer neuen Qualifikation für die Pflegeberufe dar-

stellen, mit der es möglich ist, die Hausärzte bei ihrer genuinen Aufgabe zu unterstüt-

zen.

1.2 Community Medicine Nursing als ein partieller Lösungsansatz

Eine zur Community Medicine Nurse fortgebildete Pflegefachkraft kann eine den Haus-

arzt unterstützende Funktion bekleiden. Nach § 3 KrpflG ist im Rahmen der verantwort-

lichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von

Krankheiten die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten anzusehen. Auf interdisziplinärer

Ebene ist die Prävention, in Bezug auf Krankheit und Pflegebedürftigkeit als eine tra-

gende Aufgabe zu betrachten. Um als Pflegefachkraft ärztlichen Leistungen in Delega-

tion zu übernehmen, bedarf es einer qualifikatorischen Erweiterung der beruflichen Ba-

sisausbildung für das neu zu definierende Aufgabenfeld in diesem Versorgungskontext.

Zur Bestimmung dieses Aufgabenfeldes und des dazu notwendigen Qualifizierungsbe-

darfs wurden entsprechende Modellprojekte entwickelt.

16

Mit dem Einsatz der Community Medicine Nurse ergeben sich für den zuständigen

Hausarzt nennenswerte Entlastungen, besonders für die Betreuung immobiler Patienten

in den eigenen Häuslichkeiten. Diese schaffen Freiräume für die medizinische Versor-

gung in der Praxis. Weiterhin ist eine Schonung finanzieller Ressourcen auf der Seite

der Leistungsträger durch die Delegation an die Pflegefachkraft und gleichfalls durch

ihre Präventivfunktion zu erwarten. Eine Aufgabe der Pflegeperson in diesem Hand-

lungskontext ist es, durch die Nutzung von telemedizinischen Technologien ein auf be-

stimmte diagnostische Parameter ausgerichtetes Monitoring von Risikopatienten zu

ermöglichen und so Komplikationen mit weit reichenden therapeutischen Konsequen-

zen vorzubeugen. Die Pflegefachkraft soll in diesem Zusammenhang die zentrale Auf-

gabe übernehmen, die notwendigen Geräte in der Häuslichkeit zu installieren und den

Patienten sowie evtl. seine Angehörigen in Bezug auf die Bedienung der Geräte aufzu-

klären, zu schulen und zu betreuen. Besonders im ländlichen Räumen mit den langen

Versorgungswegen, lässt sich so die Aufgabenvielfalt des Hausarztes durch die Pflege-

kraft partiell kompensieren.

Die Qualifikation der Community Medicine Nurse entstand im AGnES-Projektrahmen12

am Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

und ist in Deutschland mit dieser beschriebenen Funktion einmalig.13 In anderen Län-

dern Europas bilden Community Nurses bereits einen festen Bestandteil der medizi-

nisch-pflegerischen Versorgung für die Bevölkerung. Durch die Qualifikation „Com-

munity Medicine Nursing” –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen, lernenden Cur-

riculum, das über die EU-Gemeinschaftsinitiative EQUAL durch den Europäischen So-

zialfond im Rahmen der Entwicklungspartnerschaft „Netzwerk Pflege und integrierte

Versorgung“ InCareNet in den Jahren 2006 und 2007gefördert wurde, erfolgte die Wei-

terentwicklung des AGnES-Konzeptes. Diese Erweiterung bezieht sich auf die Qualifi-

zierung einer Gruppe von 16 Gesundheits- und Krankenpflegekräften zu Community

Medicine Nurses in Form einer Fortbildung. Die Basis dafür stellt ein Curriculum dar,

welches in Kooperation mit dem Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management an der

Hochschule Neubrandenburg erstellt wurde und weiterentwickelt wird.

12 AGnES-Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Health gestützte, Systemische Intervention 13 Mit der Schaffung dieser, in der Bundesrepublik Deutschland neuen Qualifikation wird außerdem dem das Ziel 18 des WHO-Rahmenkonzeptes Folge geleistet: „Bis zum Jahr 2010 sollten alle Mitgliedstaaten dafür Sorge tragen, dass sich Fachkräfte im Gesundheitswesen und in anderen Sektoren die zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit erforderlichen Kenntnisse, Einstellungen und Kompetenzen aneignen“ (WHO (1999) S. 166)

17

Die daraus resultierende Qualifikation bildet den Ausgangspunkt für diese Dissertation,

deren Schwerpunkt die Methodik und Ergebnisse der ergebnisbezogenen Evaluation des

Curriculum sind.

18

1.3 Fragestellungen und Hypothesen der Arbeit

Die Berliner Altersstudie (BASE) und der Bundesgesundheitssurvey zeigen auf, dass

sich bei beiden Geschlechtern mit steigendem Lebensalter die Anzahl der medizini-

schen Diagnosen erhöht14. Mit einem gleichzeitig steigenden durchschnittlichen Le-

bensalter steigt auch der Versorgungsbedarf der Bevölkerung an. Für das ländlich struk-

turierte Bundesland Mecklenburg-Vorpommern mit einem wachsenden Anteil der hoch-

altrigen Bevölkerungsgruppe folgt hieraus, dass in den nächsten zwei Dekaden trotz

Bevölkerungsrückgang ein gleich bleibender bzw. in einigen Regionen evtl. sogar an-

steigender Bedarf an medizinischer Versorgung abzusehen ist. Die innovative Versor-

gungsstrukturkomponente des Community Medicine Nursing kann in diesem Zusam-

menhang einen partiellen Lösungsansatz zur Kompensation des Hausärztemangels dar-

stellen.

Diese Arbeit soll einen Beitrag zur Entwicklung dieser Versorgungsform leisten und die

Implementierung des in der Qualifikation „Community Medicine Nursing”-Projekt zur

Entwicklung eines praxisnahen, lernenden Curriculum entwickelten und erprobten Cur-

riculum für das Community Medicine Nursing unterstützen.

Im Zentrum des Projektes stand die Entwicklung des Curriculum für das Feld des

Community Medicine Nursing. Ein Curriculum verfolgt immer die Intention, Lernende

auf einen definierten Wissenstand zu überführen, um für die Abdeckung eines speziel-

len Aufgabenfeldes befähigt zu sein. Das Aufgabenfeld bildet sich durch die prakti-

schen Anforderungen ab. Diesen Anforderungen muss ein Curriculum in seiner Struk-

tur, seinem Inhalt und seiner Vermittlung im Gesamtzusammenhang entsprechen. Das

in diesem Zusammenhang erbrachte Leistungsspektrum der Versorgungsstrukturkom-

ponente im Rahmen des Projektes soll aufgezeigt und zum Curriculum in einen Kontext

gesetzt werden, um aus dem Arbeitsfeld eventuell nicht berücksichtigte aber notwendi-

ge Qualifizierungsinhalte abzuleiten. Weiterhin soll die systematische, multidimensio-

nale ergebnisbezogene Evaluation der Qualifikation über die Praxisphase des Projektes

Community Medicine Nursing erfolgen. Zentrales Element dieser Evaluationsstudie

stellt die Untersuchung dar, in wie weit die im Projekt vermittelten curricularen Inhalte

den Anforderungen der Praxis entsprechen. Daneben soll die Struktur und die Umset-

zung des Curriculum auf seine Praktikabilität hin untersucht werden.

Ergänzend soll die Akzeptanz und die Einschätzung des auf dem Curriculum basieren-

den Handelns der Community Medicine Nurses von Seiten der Ärzte betrachtet werden. 14 Vgl. Venohr et al. (2006) S. 216 f

19

Unter Einbezug der damit gewonnenen Erkenntnisse könnte eine neue Versorgungs-

struktur aufgebaut werden, die der hausärztlichen Notlage partiell entgegenwirkt, indem

der Arzt neue, erweiterte Delegationsmöglichkeiten erhält und sich das Aufgabenfeld

der Pflege vergrößert. Das globale Ziel dieser Arbeit liegt also darin, die gewonnenen

Erkenntnisse zukünftig nutzbringend in der Versorgungspraxis zum Wohle der Patien-

ten anzuwenden.

1.4 Aufbau der Arbeit

Nachdem die Fragestellungen und Ziele der Arbeit definiert wurden, besteht der sich

hier anschließende inhaltlich zentrale Teil dieser Arbeit aus zwei aufeinander aufbauen-

den Hauptsegmenten.

Ausgehend von der Beschreibung des Projektes und die Bezugnahme auf internationale,

gleichgerichtete Bestrebungen erfolgt die Darstellung der Entwicklung und Erprobung

des Curriculum als theoretisches Basissegment der Arbeit. Es wird hier auf die Projekt-

ziele und die Rahmenbedingungen des Projektes abgestellt. Darin integriert, erfolgt die

Beschreibung des im Mittelpunkt dieser Arbeit stehenden Curriculum, hinsichtlich der

Strategien zu seiner Entwicklung und dem daraus hervorgegangen Aufbau und seiner

Erprobung unter dem Betrachtungsfokus der Evaluation.

Darauf fußend, wird im zweiten inhaltlichen Hauptsegment dieser Arbeit, ausgehend

von der Darstellung der Ergebnisdimensionen, das Untersuchungsdesign dargestellt. In

diesem Zusammenhang erfolgt die Illustration der Datenerhebung von der Instrumen-

tenentwicklung über die Beschreibung der Datenquellen bis hin zur Datenaufbereitung.

Daran schließt sich die Ergebnisdarstellung in den einzelnen Ergebnisdimensionen an,

wobei der Fokus hier auf die Bewertung der Qualifikation auf ihre Praxisrelevanz hin

und in der darauf basierenden Ableitung von Veränderungsansätzen für die Qualifikati-

on ausgerichtet wird. Dem vorangestellt wird das Arbeitsspektrum der Community Nur-

ses in der Praxis dargestellt. Weiterhin wird die Einschätzung des Handelns durch die

im Projekt kooperierenden Hausärzte in Bezug auf die Bewertung des Curriculum ab-

gebildet.

In der sich anknüpfenden Diskussion wird die angewandte Methodik kritisch reflektiert

und ihre Innovativität im Kontext der Forschungslage herausgestellt. Daran schließt sich

eine zusammenführende Interpretation der Ergebnisse an, welche in die Ableitung eines

Ausblicks und daraus abgeleiteter Praxisempfehlungen mündet.

20

Mit einer Zusammenfassung der wichtigsten Evaluationsergebnisse und der abgeleiteten

Empfehlungen im Qualifikationskontext des Community Medicine Nursing schließt die

Arbeit ab.

21

1.5 Community Medicine Nursing- Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen, lernenden Curriculum

Das am Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in

Greifswald angesiedelte und in Kooperation mit dem Fachbereich Gesundheit, Pflege,

Management der Hochschule Neubrandenburg durchgeführte Projekt im Feld des

Community Medicine Nursing stellt den Rahmen für diese Dissertationsarbeit dar.

Nachfolgend soll das Projekt beschrieben und zu dieser Arbeit in Bezug gesetzt werden.

1.5.1 Qualifikation Communiy Medicine Nursing im Modell-Projekt InCareNet

1.5.1.1 Ziele des Projektes

Das Community Medicine Nursing –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen lernen-

den Curriculum ist als ein Qualifikations- und Demonstrationsprojekt einzuordnen, in-

dem auf Basis einer pflegewissenschaftlichen Expertise und einer im Berufsbildungs-

kontext vorhandenen medizinischen Grundqualifikation eine Erweiterung der Kenntnis-

se, Fähigkeiten und Fertigkeiten von im Beruf stehenden Pflegefachkräften vorgenom-

men wurde15. Mit der Qualifizierung sollten Pflegekräfte dazu befähigt werden, die

hausärztliche Versorgung in ländlichen und strukturschwachen Regionen Mecklenburg-

Vorpommerns unterstützen zu können und so der vorangehend dargestellten hausärztli-

chen Unterversorgung der Bevölkerung partiell zu begegnen. Dem Projekt lag die Idee

zugrunde, durch die Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an Pflegefachkräfte eine Ent-

lastung des Hausarztes herbeizuführen16. Es war somit zentrales Ziel des Projektes, über

die Qualifikationserweiterung die Delegation von Aufgaben des Hausarztes an Pflege-

fachkräfte zu ermöglichen und somit zeitliche Freiräume für den Hausarzt zu schaffen.

Durch die enge Zusammenarbeit von Community Medicine Nurse und Hausarzt als

interdisziplinäres Team wurde beabsichtigt, insgesamt eine höhere Patientenzahl im

Bereich der häuslichen Versorgung und Prävention abdecken zu können. Um eine mo-

derne und zukunftsfähige Qualifikation zu entwickeln, sollten Aspekte der Medizin-

technik und telemedizinische Funktionalitäten mit in das zu entwickelnde Curriculum

integriert werden17, die unterstützend zur Versorgung der Patienten in der eigenen

15 Rogalski et al. (2008) S. 70 16 vgl. ebd. S. 71 17 vgl. ICM-EMAU Greifswald (Projektantrag)

22

Häuslichkeit eingesetzt werden können, um eine kontinuierliche Kommunikation zwi-

schen dem Patienten, dem Hausarzt und der Community Medicine Nurse auch über

größere Entfernungen zu gewährleisten. Daneben sollten Maßnahmen zum Telemonito-

ring mit dem Ziel der längeren Eigenständigkeit von betreuten Personen in dem Ausbil-

dungsgang integriert werden.

Im Zentrum der Berufsausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege steht die kli-

nische Pflege. Der ambulante Versorgungsbereich stellt nur eine untergeordnete Rolle

dar. Die grundständige pflegerische Berufsausbildung enthält zwar viele Elemente im

Rahmen der Mitwirkung bei Diagnostik und Therapie18, erfüllt jedoch nicht die Anfor-

derungen, um selbständig in Delegation des Arztes in der Häuslichkeit von Patienten

tätig zu sein. Die zunehmende Bedeutung der telemedizinischen Technik in der Ge-

sundheitsversorgung findet in der pflegerischen Berufsausbildung bislang keine Be-

rücksichtigung. Somit wurde die Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung lediglich

als eine Ausgangsbasis für die zu entwickelnde Qualifikation des „Community Medici-

ne Nursing“ angesehen.

1.5.1.2 Rahmenbedingungen des Projektes

Das Ziel 18 des WHO-Rahmenkonzeptes19 fokussiert darauf, dass eine Kompetenzstei-

gerung und Ausweitung des Aufgabenfeldes von medizinischen Fachkräften stattfinden

soll. Die Pflege als eine der größten Berufsgruppen im Gesundheitswesen ist hier einzu-

beziehen. Auf interdisziplinärer Ebene ist die Prävention in Bezug auf Krankheit und

Pflegebedürftigkeit eine tragende Aufgabe. Vor dem Hintergrund eines seit Beginn der

1990er Jahre stetig voranschreitenden Professionalisierungsprozesses der pflegenden

Berufsgruppe ist die Ausweitung des Tätigkeitsfeldes im Rahmen der verantwortlichen

Mitwirkung nach §3 KrpflG in delegativer Übernahme ärztlicher Tätigkeiten als ein

entscheidender Schritt zu betrachten. Durch die Erweiterung des Aufgabenfeldes und

die gesteigerte Kooperation zu weiteren am Behandlungsprozess beteiligten Berufs-

gruppen, ist hier eine Richtungsweisung zur Professionalisierung der Pflege erkenn-

bar20.

18 §3 KrpflG, siehe auch Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 24.6.1975 –VI ZR 72/74 19 „Bis zum Jahr 2010 sollten alle Mitgliedstaaten dafür Sorge tragen, dass sich Fachkräfte im Gesund-heitswesen und in anderen Sektoren die zum Schutz und zur Förderung der Gesundheit erforderlichen Kenntnisse, Einstellungen und Kompetenzen aneignen.“ WHO (1999) S.19 20 vgl. Arets et al 1999, S.43

23

Im weltweiten Vergleich ist die Pflege in Deutschland am Beginn einer akademischen

Entwicklung. In der gemeindenahen Versorgung übernehmen sowohl im angloamerika-

nischen Raum als auch den europäischen Nachbarstaaten akademisch gebildete Pflege-

kräfte medizinisch/pflegerische Tätigkeiten und bekleiden damit ein weiter reichendes

Handlungsfeld als in Deutschland. In den USA stellen Nurse Practitioners in der Ver-

sorgung von Individuen, Familien bzw. Gemeinden eine feste Rolle dar.21 Postgradual

spezialisieren sich Pflegekräfte nach einem 10-semestrigen Master bzw. einer sich daran

anschließenden Doktor-Graduierung für dieses Berufsfeld. In Autonomie arbeiten diese

akademisch ausgebildeten Pflegefachkräfte dann ähnlich wie ein deutscher Hausarzt in

enger Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsprofessionen in der Gesundheitszu-

standseinschätzung, Diagnostik, Behandlung und der Fallorganisation von Patienten mit

Gesundheitsproblemen.22

Van den Berg et al. beschreiben in diesem Zusammenhang das Berufsbild des holländi-

schen Nurse Practitioners nahezu analog. Auch in den Niederlanden übernehmen spe-

ziell geschulte, akademisch ausgebildete Pflegekräfte in bestimmten medizinischen

Fachgebieten pflegerische und medizinische Aufgaben, ähnlich wie in den USA.23

In Großbritannien sind Community Nurses in Integrierten Versorgungsstrukturen für

bestimmte Distrikte ebenfalls fester Bestandteil der Gesundheitslandschaft. Unsworth

führt dazu aus, dass die akademisch gebildeten Nurse Practitioners hier eine an den Ge-

sundheitsbedürfnissen der Patienten ausgerichtete Versorgung übernehmen. Aufgrund

der rückläufigen Entwicklung der Krankenhausbettenzahlen haben sie außerdem eine

tragende Rolle in der nachstationären rehabilitativen Versorgung. In enger Zusammen-

arbeit mit einem Arzt ist es ihre Aufgabe, eine möglichst effektive Versorgung des Pati-

enten in seinem familiären und gemeindenahen Umfeld zu sichern.24

Strandberg et al. beschreiben für das schwedische Gesundheitssystem die enge Zusam-

menarbeit zwischen District Nurses und Hausärzten. Auch hier werden medizinische

Tätigkeiten, welche in Deutschland zum ärztlichen Handlungsfeld gehören, von der

Pflege übernommen, beide Berufsgruppen bilden hier ein sehr eng zusammenarbeiten-

des Team in der ambulanten medizinisch-pflegerischen Versorgung der Bevölkerung.25

Während die Pflegeausbildung z.B. in den USA, Großbritanien, den Niederlanden oder

Schweden überwiegend an Hochschulen angesiedelt ist, erfolgt in Deutschland die 21 vgl. American Academy of Nurse Practitioners (2007) 22 ebd. 23 vgl. van den Berg et al. (2007) S. 121-122 24 Unsworth (2001) S. 16-17 25 Strandberg et al. (2007)

24

grundständige Pflegeausbildung an Berufsbildenden Schulen auf einem nicht-

akademischen Niveau.

Die Forderung der deutschen Pflegeberufsverbände nach autonom handelnden Pflege-

kräften in Form von Nurse Practitioners26 zeigt den Bedarf pflegerischer Kompetenz-

steigerungen auf. Diese im Jahr 2007 vom deutschen Pflegerat geforderten akademisch

gebildeten Pflegenden sind auf dem deutschen Arbeitsmarkt zurzeit kaum vorhanden.

Akademische Ausbildungsstrukturen in der Pflege existieren als Modellprojekte an ver-

schiedenen Hochschulen in Deutschland, unter anderem in Neubrandenburg. Diese Stu-

diengänge, aus denen zukünftig Pflegefachkräfte mit einem wissenschaftlichen Ab-

schluss hervorgehen, sind ein Indiz für die fortschreitende Professionalisierung der

Pflege in Deutschland.

Das WHO- Rahmenkonzept der Familien-Gesundheitsschwester zielt auf „Förderung

und Schutz der Gesundheit der Bevölkerung während des gesamten Lebens; Verringe-

rung der Inzidenz der wichtigen Krankheiten und Verletzungen und der damit verbun-

denen Leiden“27 ab. Aus der Definition der Rolle der Familien-Gesundheitsschwester

geht hervor, dass durch einen akademischen Ausbildungshintergrund in den Gesund-

heits- und Sozialwissenschaften ein selbständiges medizinisch- pflegerisches Handeln

ermöglicht werden soll, wie es in den zuvor aufgezeigten Beispielen Großbritanniens

oder Schwedens dargestellt wurde. Der deutsche Berufsverband für Krankenpflege setzt

das WHO-Konzept gegenwärtig mit der Universität Witten-Herdecke um. Aus dem

Bildungsmodell werden Pflegekräfte mit einer Ausbildungsstruktur hervorgehen, wel-

che sich maßgeblich über spezifische Kenntnisse der Familiengesundheitspflege er-

streckt. Die Arbeit dieser Pflegekräfte ist als eine Art Brücke zwischen den Familien

und den beteiligten weiteren Akteuren der Gesundheitsversorgung zu sehen28.

Im Hinblick auf die gesundheitlichen Leistungsnetze in ländlichen Regionen bedarf es

jedoch auch im unmittelbar medizinischen Bereich heute schon einer Kompetenzerwei-

terung nichtärztlicher Gesundheitsberufe wie die der Pflege, um den bereits existenten

medizinischen Versorgungslücken begegnen zu können. Eine Ressource stellen hier die

zurzeit im Feld tätigen nicht akademischen Pflegefachkräfte dar, denn gerade diese ver-

fügen über einen hohen Erfahrungsschatz in ihrer praktischen medizinisch pflegerischen

Tätigkeit. Sie sind als Basis anzusehen, um mit resultierenden Erfahrungen aus Modell-

versuchen wie dem des Community Medicine Nursing in Greifswald und Neubranden-

26 vgl. DPR in die Schwester der Pfleger, 46. Jahrgang 06/07, S. 533 27 WHO (2000) S. 1 28 ebd. S. 2, vgl. Schnepp (2006) S. 11

25

burg ein neues autonomes Praxisfeld für die Pflege zu eröffnen und den aus der demo-

graphischen Entwicklung resultierenden medizinischen Versorgungsbedarfen zu begeg-

nen.

Das „Community Medicine Nursing“ –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen, ler-

nenden Curriculum wurde im Rahmen von EQUAL, eines Förderrahmens der Europäi-

schen Union, finanziert. Die EQUAL-EU Gemeinschaftsinitiative schöpft ihre finan-

ziellen Mittel aus dem europäischen Sozialfonds. Ziel dieser Initiative ist es, die Anpas-

sungsfähigkeit von Unternehmen und Arbeitnehmer/Innen auf dem sich verändernden

Arbeitsmarkt zu unterstützen und Methoden zur Verringerung von Diskriminierung und

Ungleichbehandlung zu entwickeln. Darauf hinarbeitend wird auch die En-

wicklungspartnerschaft InCareNet mit dem Netzwerk Pflege und Integrierte Versorgung

gefördert. In dieses Netzwerk wurde das „Community Medicine Nursing“ mit anderen

Projekten integriert29. Das Projekt erstreckte sich über eine zweijährige Laufzeit vom

01.01.2006 bis zum 31.12.2007.

1.5.1.3 Ablauf des Projektes

Das Community Medicine Nursing –Projekt zur Entwicklung eines praxisnahen lernen-

den Curriculum verlief retrospektiv betrachtet in drei Phasen. Die erste Phase widmete

sich der Curriculumentwicklung. In der zweiten Phase erfolgte die theoretische Erpro-

bung des Curriculum. Die sich daran anschließende dritte Phase diente der Erprobung

der aus der zweiten Phase resultierenden Kompetenzfelderweiterung in der Praxis des

Community Medicine Nursing. Im Kontext der Evaluation des Lehrplanes, als zentrales

Element dieser Arbeit, soll nachfolgend auf die Strategien der Curriculumentwicklung,

die Konzeption und den Aufbau des Curriculum sowie seine anschließende Erprobung

im Theorie-Praxisfeld eingegangen werden.

1.5.1.4 Strategien zur Entwicklung des Curriculum

Mit der Ankopplung des Community Medicine Nursing-Projektes an die AGnES-

Praxisprojekte konnten kontinuierlich und zeitnah die dadurch gewonnenen Erfahrun-

gen genutzt werden. Im Rahmen des AGnES-Projektrahmens fand im Jahr 2005 auf der

Insel Rügen eine Machbarkeitsstudie mit einer Pflegefachkraft und einer Arztpraxis

statt. Eine Gesundheits- und Krankenpflegerin aus einem ambulanten Pflegedienst wur-

de im Rahmen des Projektes an einer Arztpraxis angesiedelt und übernahm delegierbare 29 vgl. Rogalski et al. (2008) S. 71

26

Tätigkeiten im Auftrag des Hausarztes. Weiterhin erfolgte hier eine erste Erprobung

telemedizinischer Geräte im Community Medicine Nursing-Handlungsfeld. Die dabei

durch diese Pflegekraft gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen stellten die Basis

für das Community Medicine Nursing-Projekt dar.

Die Erhebung und Aufbereitung dieser Erkenntnisse fand über einen qualitativen An-

satz statt. Es wurde ein Interviewleitfaden erstellt der zur Ermittlung des Kompetenzbe-

darfes einer Pflegekraft im Handlungsfeld des Community Medicine Nursing genutzt

werden sollte. In einem fokussierten Leitfadeninterview wurde am 08. Mai 2006 in Saß-

nitz die erste Erhebung des Kompetenzbedarfes für Pflegekräfte in diesem innovativen

Handlungsfeld durchgeführt. Nach der Transkription der Tonaufzeichnungen und einer

ersten Sichtung des Materials konnte auf dieser Basis ein zweiter Interviewleitfaden

entwickelt werden, der bei einer ehemaligen bis 1990 im Landkreis Demmin tätigen

Gemeindeschwester Anwendung finden sollte. Ziel war es, die Erfahrungen der Pflege-

fachkraft aus der AGnES-Machbarkeitsstudie inhaltlich durch die hier zu ermittelnden

Kompetenzen für die ehemalige Tätigkeit als Gemeindeschwester zu erweitern.

Beide Interviewtranskripte wurden anschließend nach dem qualitativen Inhaltsanalyse-

verfahren in Anlehnung an P. Mayering mit der Software MaxQDA ausgewertet. Das so

entstandene Kategoriesystem konnte in eine erste Meta-Struktur für das Curriculum

überführt werden. Diese Struktur wurde dann in einer Expertenrunde diskutiert und re-

vidiert, wie sie nachfolgend in Abbildung 1 dargestellt wird. Die Expertenrunde bestand

aus Medizinern, Pflegewissenschaftlern, Gesundheitswissenschaftlern, Sozialwissen-

schaftlern und Wirtschaftswissenschaftlern. In einem weiteren Schritt erfolgte durch

Literaturrecherchen in den einzelnen Fachdisziplinen über die Rückkopplung der sich

aus den Interviews ergebenen Kompetenzbedarfe die Erstellung der Mesoebene des

Curriculum. Danach wurde darauf basierend ein modularisierter Lehrplan mit Modulbe-

schreibungen in Form von sieben Hauptmodulen mit übergeordneten definierten Lern-

zielen und fachspezifischen Untermodulen erstellt. Für jedes untergeordnete Modul er-

folgte darin die Festschreibung der zu erreichenden Lernziele, daran gekoppelter In-

haltskategorien, die Lehrform und der Lehrumfang30.

30 siehe Anhang Punkt 1

27

1.5.1.5 Konzept und Aufbau des Curriculum

Als Grundlage der Evaluationsstudie soll im nachfolgenden Abschnitt die Struktur und

der Aufbau des Curriculum zur Fortbildung von Pflegefachkräften dargestellt werden.

Wie aus der Metastruktur in Abbildung 1 hervorgeht, gliedert sich das Curriculum in

sieben Hauptmodule.

Das Modul „Professionalisierung“ bildet den Einstieg der theoretischen Qualifizierung.

Es setzt sich aus acht weiteren Untermodulen zusammen. Die Pflegefachkräfte sollten

in diesem Modul von ihrer Berufsqualifikation und ihrem Erfahrungswissen auf einen

einheitlichen Wissensstand gebracht werden. Ziel war es, Kenntnisse über den Komplex

der Pflege als menschliches Handeln in unterschiedlichen Formen der Pflege zu vermit-

teln und gleichfalls die Pflege in Bezug auf das Gesundheitssystem darzustellen. Wei-

terhin sollte eine ethische Grundhaltung in Ausrichtung auf das berufliche Engagement

entwickelt werden. Die Verantwortung für die Weiterentwicklung des Pflegeberufes

und die Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit in der Gesundheitsversor-

gung wurden ebenfalls diskutiert. Kenntnisse über Pflegetheorien und Instrumente der

Pflege wurden als Handwerkszeug und Befähigung zur Einbindung in den Berufsalltag

vermittelt. Ebenso waren Gesundheits- und Krankheitstheorien sowie die Determinan-

ten von Krankheit und Gesundheit vor einem präventiven Hintergrund Inhalte dieses

Moduls. Grundkenntnisse der Epidemiologie ebenso wie die Erweiterung der Kenntnis-

se bezüglich der Ernährungslehre und rechtlicher Belange für die zukünftige Arbeit als

Community Medicine Nurse standen im Kontext des Basismoduls.

Daran schloss sich das zweite Obermodul „Community Medicine Nursing im Netz der

sozialen und Gesundheitsdienste“ mit drei Untermodulen an. Das Ziel dieses Hauptmo-

duls war es, den Pflegefachkräften Kenntnisse medizinisch-, pflegerisch bedürftiger

Menschen in der Häuslichkeit unter Einbezug ihres sozialen Umfeldes näher zu bringen.

Daneben wurden die intersektorale Überleitung von Patienten und die fallbezogene

Versorgungskonzeption mit einer Grundlagenbildung zur Entwicklung einer patienten-

zentrierten Sichtweise thematisiert. In dem darauf folgenden dritten übergeordneten

Modul „Community Medicine Nursing in ärztlicher Praxis“, das aus drei Untermodulen

besteht, war es das primäre Ziel, den Teilnehmerinnen betriebswirtschaftliche Kenntnis-

se in Bezug auf eine Arztpraxis und deren Organisation sowie Abrechungsmodalitäten

für ihr zukünftiges Handeln im Arbeitsfeld des Community Medicine Nursing näher zu

bringen. Ein zentrales Element der Qualifizierung stellte das vierte übergeordnete Mo-

28

dul „Beratung/Gesprächsführung im Community Medicine Nursing“ dar, in dessen

Kontext die Teilnehmerinnen Kenntnisse und Fähigkeiten erlangen sollten, um Patien-

ten zu beraten und zu schulen. Die Vermittlung der Basiskompetenzen der Didaktik und

der Beratung standen dabei im Fokus. In diesem Zusammenhang sei insbesondere das

praktische Anwenden dieser Grundkenntnisse und Fähigkeiten zur Erlangung einer

Handlungskompetenz herausgestellt. Das fünfte übergeordnete Modul „Spezielle Pflege

und Pathologie“ setzt sich aus insgesamt sieben Untermodulen zusammen. Die ver-

schiedenen Fachgebiete der Medizin sowie die Pharmakologie, welche in der Primär-

qualifikation zur Gesundheits- und Krankpfleger/-in bereits vermittelt wurden, sollten

hier unter Berücksichtigung der neusten Erkenntnisse und in Orientierung auf das künf-

tige Aufgabenfeld des Community Medicine Nursing vertieft und erweitert werden. Das

sechste Obermodul „EDV/ Telemedizin“ mit den fünf Untermodulen zielte darauf ab,

den Teilnehmerinnen Sicherheit im Ungang mit dem PC in Bezug auf Hard- und Soft-

ware sowie dem telemedizinischen Equipment zu geben. Die theoretische Umsetzung

der Qualifikation endete mit einer Prüfung, welche gleichzeitig das siebte Obermodul

bildete. In der Summe umfasste das Curriculum 274 Unterrichtsstunden.

29

Abbildung 1: Metastruktur des Curriculum zur Fortbi ldung im Community Me-dicine Nursing

Quelle: selbst erstellt im Rahmen der Projektarbeit

Exemplarisch soll, wie in Abbildung 2 abgebildet, anhand des vierten Hauptmoduls

„Beratung/Gesprächsführung im CMN“ und einem untergeordneten Modul im fünften

30

Hauptmodul „Innere Medizin/ Gerontologie/ Neurologie“ die inhaltliche Struktur des

Curriculum dargestellt werden31. Während die übergeordneten Ziele der groben Aus-

richtung des Fachkonglomerates eines Hauptmoduls dienen sollten, wurden in den un-

tergeordneten Modulen wie nachfolgend dargestellt, die Lehrinhalte definiert. Damit

konnte eine Grundstruktur des Unterrichts und eine inhaltliche Sicherung der zu vermit-

telnden Lehrinhalte einerseits fixiert werden, um andererseits Schwerpunktsetzungen

der einzelnen Fachdozenten in der Umsetzung des Curriculum zu ermöglichen.

Wie sich im weiteren Verlauf der Arbeit zeigen wird, dienen die in den Untermodulen

definierten curricularen Inhalte der Evaluationsarbeit als eine der wichtigsten Grundla-

gen. Daneben wurden hier der zeitliche Rahmen, die anzuwendende Lehrform und die

Prüfungsart definiert.

Abbildung 2: Inhaltliche Struktur des Curriculum zu r Fortbildung im Community Medicine Nursing CMNM 4 Beratung/ Gesprächsführung im CMN

Übergeordnete Ziele:

- Fähigkeit Patienten zu unterweisen und edukieren, - Vermittlung von Basiskompetenzen der Didaktik, - Vermittlung von Basiskompetenzen für die Beratung von Patienten in der eigenen Häuslichkeit

CMNM 5.4 Innere Medizin/ Gerontologie/ Neurologie

Ziele:

- Kenntnis über häufig auftretende innere Problemstellungen in der Häuslichkeit von Patienten, der Schwerpunkt ist auf die Symptomatik der Erkrankungen zu legen,

- Kenntnis über Erkrankungen des Alters - Kenntnis über neurologische Erkrankungen (Schwerpunkt: neurologische Erkrankungen im Alter)

Inhalte:

- Erkrankungen der Atmungsorgane, - Erkrankungen des Herzens, - Erkrankungen des Kreislaufs, - Erkrankungen der Gefäße, - Erkrankungen der Verdauungsorgane, - Erkrankungen der Leber, - Erkrankungen der Gallenblase, - Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, - Erkrankungen der Nieren und des Harnsystems, - Blutkrankheiten, - Stoffwechselkrankheiten, - Erkrankungen der innersekretorischen Drüsen, - Erkrankungen des Bewegungsapparates, - Infektionskrankheiten

31 das vollständige Curriculum befindet sich im Anhang dieser Arbeit (Punkt 1)

31

- Die körperlichen Abbauvorgänge und der Alterungsprozess, - Psychische Veränderungen beim Alterungsprozess (z.B. vaskuläre Demenz, Alzheimer Demenz), - Krankheiten, die im Alter häufig auftreten (z.B. Parkinson), - Alterskrankheiten

- Bewegungsstörungen, - Vegetative NS Störungen, - Enzephalopathien, - Entzündungen des ZNS, - Zerebrale Anfälle, - Traumen des Nervensystems, - Neuromuskuläre Erkrankungen, - Vaskuläre Störungen (Apoplexia Cerebri, PRIND, TIA), - Schwindel, - Schmerz-Syndrome

Lehrform: Seminar, Übung

Umfang: 25 Stunden

Prüfungsart: schriftliche Prüfung

Quelle: Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifs-wald und Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management der Hochschule Neubranden-burg 2007

1.5.1.4 Die Erprobung des Curriculum im Theoriefeld

Zur Erprobung des Curriculum wurde im ersten Schritt ein Stundenplan erstellt, welcher

als ein Umsetzungskonzept für das Curriculum zu betrachten ist. Davon ausgehend er-

folgte die Akquirierung von Teilnehmerinnen und Dozenten. Vor dem Hintergrund der

in der Umsetzung des Curriculum abzudeckenden Themenbereiche fand die Dozenten-

auswahl statt.

Die Anwerbung der Teilnehmerinnen für die Erprobung des Curriculum erfolgte über

den Email-Verteiler des Vorsitzenden der Liga der freien Wohlfahrtsverbände Meck-

lenburg-Vorpommerns. Damit konnte eine breite Bewerbung des Modellversuches si-

chergestellt werden. Für die vorgesehenen 16 Fortbildungsplätze zur Erprobung des

Curriculum gingen 31 Bewerbungen von Gesundheits- und Krankenpflegerinnen aus

ambulanten Pflegediensten ein.

Die Bewerberauswahl zur Bildung der Erprobungskohorte für das Curriculum erfolgte

in Sicherstellung eines zukünftigen Einsatzes in ländlichen Regionen und einer maßgeb-

lich den Bildungsstand betreffend, inhomogenen Gruppe. Somit fanden sich in der Aus-

bildungskohorte schlussendlich Pflegekräfte mit z. B. unterschiedlichsten Berufsjahren,

Fortbildungsqualifizierungen usw. wieder. Durch die angestrebte Gruppeninhomogeni-

32

tät sollte in der Curriculumumsetzung die Option eröffnet werden, Erfahrungswerte auf

Basis der unterschiedlichen Voraussetzungen und Rahmenbedingungen zu erhalten, um

diese durch die Evaluation im Rahmen dieser Arbeit auf die Weiterentwicklung des

Curriculum übertragen zu können.

Die theoretische Erprobung des Curriculum fand in der Hochschule Neubrandenburg

statt und erstreckte sich vom Mai bis zum Juli 2008. Insgesamt wurden 274 Stunden

abgeleistet. Dadurch, dass die Pflegekräfte ihrer Erwerbstätigkeit in einem ambulanten

Pflegedienst nachgingen und eine vollständige Freistellung arbeitgeberbedingt nur für

wenige Teilnehmerinnen ermöglicht werden konnte, fand die Fortbildung berufsbeglei-

tend in Form von Wochenend- und in zwei Wochenblöcken statt. Die Wochenendblö-

cke erstreckten sich 14-tägig freitags von 14:00 bis 18:00 Uhr und samstags von 9:00

bis 18:00 Uhr. Die Lehrinhalte wurden in der Modulreihenfolge, wie sie aus der Meta-

struktur in Abbildung 1 ersichtlich ist, gelehrt. Die theoretische Ausbildung endete mit

einer Multiple Choice -Prüfung über alle Module.

1.5.1.5 Die Erprobung des Curriculum im Praxisfeld

Die in der theoretischen Erprobung des Curriculum fortgebildeten Pflegefachkräfte

wurden in der Praxisphase an eine Hausarztpraxis angegliedert. Das Ziel war es, das in

der theoretischen Erprobung erworbene theoretische Wissen in der Praxis zu erproben

und durch praktisches Erfahrungswissen zu bereichern, um so in der Konsequenz eine

Handlungskompetenz zu erwerben. Durch die Erprobung des Curriculum im Praxisfeld

sollten Erfahrungswerte gesammelt werden, welche der Evaluation im Rahmen dieser

Arbeit dienten.

Im Kontext des Community Medicine Nursing-Projektes wurde für jede Pflegefachkraft

in ihrer Heimatregion eine Hausarztpraxis als Praxispartner akquiriert. An der Umset-

zung des Curriculum beteiligten sich insgesamt 12 Hausarztpraxen. In Abbildung 3 ist

die Verteilung der Pflegekräfte über das Bundesland Mecklenburg-Vorpommern er-

kennbar.

33

Abbildung 3: Verteilung der Community Medicine Nurses in Mecklenburg-Vorpommern

Quelle: http//upload.wikimedia.orgwikipediacommonsff8Mecklenburg-Vorpommern.gif (Download: 03.03.2008, Karte ohne Markierungen)

Das Praktikum schloss sich an die theoretische Ausbildung an und erstreckte sich über

12 Wochen. Pro Woche waren 16 Stunden Arbeitszeit im Praxisfeld des Community

Medicine Nursing abzuleisten. Die Pflegefachkräfte hatten in diesem Zusammenhang

folgende Aufgaben:

� Erkennen und Beurteilen des Gesundheitszustandes und der gesundheitlichen Be-

dürfnisse von Einzelpersonen

� Treffen von Entscheidungen auf Grundlage eines ethischen Berufsverständnis und

ethischen Grundsätzen in Kooperation mit dem Hausarzt

� Planen, Anregen und anteiliges Leisten der medizinischen Betreuung der Patienten

in Kooperation mit dem Hausarzt und in Abhängigkeit vom eigenen Verantwor-

tungsbereich

� Beteiligung an der Prioritätensetzung im Hinblick auf gesundheits- und krankheits-

bezogene Tätigkeiten

� Koordination und Einsatz von telemedizinischem Equipment in Abstimmung mit

dem Hausarzt und darauf gerichtete Betreuung der Klienten

34

� Sicherung und qualitative Einschätzung der telemedizinisch und manuell gewonne-

nen Patientenparameter und deren Weiterleitung an den Hausarzt

� Förderung der Gesundheit der Patienten

� Einsatz diverser Lehrstrategien und Vermittlung verschiedener Lernstrategien im

Hinblick auf den individuellen Schulungsbedarf der Patienten

� Nutzung und Evaluation verschiedener Kommunikationsmethoden

� Beteiligung an der Krankheitsprävention

� Durchführung der Pflegebedürftigkeitsprävention

� Kommunikation mit weiteren am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen

und Angehörigen in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und Koordination dieser

Kommunikation im eigenen Arbeitsbereich

� Unterstützung einzelner Patienten unter Berücksichtigung des sozialen Umfeldes,

um die Gesundheit betreffende Selbstbestimmtheit und Entscheidungsfähigkeit posi-

tiv zu beeinflussen

� Systematische Dokumentation der eigenen Tätigkeit

� Selbständige Arbeit und Arbeit im Team32

Die praktische Anwendung der durch die in der Umsetzung des theoretischen Curricu-

lum erweiterten bzw. neu erworbenen Kompetenzen stellte das evaluative Betrach-

tungsobjekt für die Studie dieser Arbeit dar. Die Erfahrungswerte der Community Me-

dicine Nurses und die Erfahrungen der Hausärzte mit den fortgebildeten Pflegefachkräf-

ten bilden die Grundlage der im zweiten Teil dieser Arbeit dargestellten Untersuchung.

Durch die gewonnen Erfahrungen kann das erstmalig angewendete Curriculum opti-

miert und an die realen Praxisbedingungen des Community Medicine Nursing angepasst

werden.

32 Venohr et al 2006, S.215 nach Weltgesundheitsorganisation, 2000, S. 10 angepasst auf Basis von Er-fahrungen aus dem AGnES- Modellprojekt des Institutes für Community Medicine der Universität Greifswald

35

2 Die systemische multidimensionale Evaluation der Quali-fikation im „Community Medicine Nursing“ –Projekt z ur Entwicklung eines lernenden Curriculum

Auf der Basis der vorangestellten Abschnitte soll im nun folgenden zweiten inhaltlichen

Hauptsegment dieser Arbeit die Evaluation der Qualifikation im Rahmen des Commu-

nity Medicine Nursing –Projektes als das Zentralelement dieser Arbeit dargestellt wer-

den. Ausgehend von der Darstellung der Methodik und des Datenmaterials erfolgt die

Abbildung und Diskussion der Ergebnisse der Evaluationsstudie.

2.1 Material und Methodik

Die Evaluation bezieht sich auf die drei Ergebnisdimensionen: Arbeitsspektrum-, Quali-

fikation-, sowie Akzeptanz und Einschätzung des Handelns der Community Medicine

Nurses. Wie sich aus den Titeln der Ergebnisdimensionen schlussfolgert, handelt es sich

um eine Kombination formativer und summativer Evaluationsmethodiken33. Während

die formative Evaluationsmethodik darauf abzielt, das Curriculum auf Basis der Evalua-

tionsergebnisse zu verbessern und für die Praxis zu optimieren, sollen die aus den sum-

mativen Methodiken hervorgehenden Ergebnisse eine retrospektive Bewertung der

Qualifikation ermöglichen. Aus dem Ergebniskonglomerat der drei Dimensionen kann

damit ein umfassendes Bewertungsbild resultieren.

2.1.1 Die drei Ergebnisdimensionen

Die erste Ergebnisdimension, das Arbeitsspektrum der Community Medicine Nurses,

soll das Aufgabenfeld der fortgebildeten Pflegefachkräfte abbilden. Anhand der sech-

zehn Community Medicine Nurses und ihrer Dokumentationen wird beispielsweise auf-

gezeigt werden, welche Tätigkeiten wie häufig übernommen wurden. Damit soll das

Handlungsfeld der Community Medicine Nurses im Rahmen des Projektes dargestellt

werden.

Die zweite Ergebnisdimension, die Qualifikation, wird sowohl in objektiver als auch

subjektiver Dimension untersucht. Die objektive Untersuchungsdimension der Qualifi-

kationen soll aufzeigen, in wie weit das entwickelte und angewandte Curriculum den

Anforderungen der Praxis des Community Medicine Nursing entspricht. Damit wird die

Absicht verfolgt, die durch die theoretische Fortbildung erworbenen Kompetenzen hin-

33 vgl. Wottawa et al. (1998) S. 63

36

sichtlich der Praxistauglichkeit zu überprüfen. Darauf basierend werden sich notwendi-

ge Veränderungsansätze für das Curriculum ableiten lassen, um eine Anpassung im

Kontext des Gesamtprojektes („lernendes Curriculum“) vorzunehmen. Die subjektive

Untersuchungsdimension bezieht sich auf die Erfahrungen und das damit verbundene

Empfinden der Community Medicine Nurses für das durchlaufene Curriculum im retro-

spektiven Sinn. Auch hier sollen Veränderungspotentiale zur Optimierung des Curricu-

lum herausgearbeitet werden.

Die dritte Ergebnisdimension bildet die Akzeptanz und Einschätzung des Handelns der

Community Medicine Nurses ab. Hier erfolgt aus Sicht des Arztes die Bewertung der

Community Medicine Nurses im Hinblick auf die Aspekte/Inhalte/Themen der durch

sie geleisteten Hausbesuche, indem eine Beurteilung der Überprüfung des Gesundheits-

zustandes, des Einsatzes der Telemedizingeräte, der Sturzprophylaxe und der Arznei-

mittelkontrolle vorgenommen wird. Weiterhin erfolgt durch die beteiligten Ärzte eine

allgemeine Bewertung der Funktionen und Leistungen der Community Medicine Nur-

ses. Außerdem wird hier der Einsatz von telemedizinischen Geräten aus der Arzt-

Perspektive bewertet. Die Beurteilung der Zusammenarbeit mit der Community Medi-

cine Nurse und der Zusammenarbeit mit dritten Akteuren in der Gesundheitsversorgung

des Patienten bilden ebenfalls einen Betrachtungskomplex. Daneben stellen die Ein-

schätzungen der durch die Community Medicine Nurse erbrachten Versorgungsqualitä-

ten am Klienten einen weiteren Aspekt dar.

Schließlich soll untersucht werden, ob es einen Zusammenhang zwischen der am Klien-

ten, durch den Arzt wahrgenommenen und durch die Community Medicine Nurse er-

brachten Qualität bzw. des spezifischen Behandlungserfolgs und der durch die Teil-

nehmerinnen selbst wahrgenommene Praxistauglichkeit der gesamten Qualifikation

gibt.

37

2.1.2 Das Untersuchungsdesign

Die Community Medicine Nurses absolvierten im Qualifikationsprojekt nach der Um-

setzung des curricularen Theorieteils ein 3-monatiges Praktikum in Kooperation mit

einer Hausarztpraxis. Diese Praxisphase stellt den Erhebungszeitraum dieser Arbeit dar.

In der Einleitung dieses zweiten Inhaltssegmentes wurde bereits darauf verwiesen, dass

sowohl formativ als auch summativ evaluiert wird. Das hier verwendete Evaluationsde-

sign ist semistandardisiert. Das heißt, es wird auf qualitative und quantitative Daten-

strukturen Bezug genommen. Beide Ansätze ergänzen sich34. Es handelt sich um einen

methodologisch triangulativen35 Ansatz. Triangulation beinhaltet die Einnahme unter-

schiedlicher Perspektiven auf einem untersuchten Gegenstand oder allgemeiner: bei der

Beantwortung von Forschungsfragen36. Diese Perspektiven werden eingenommen, in-

dem einerseits quantitative als andererseits qualitative Methoden zur Anwendung kom-

men37. Damit soll sichergestellt werden, dass evaluative Erkenntnisse auf unterschiedli-

chen Ebenen gewonnen werden, die weiter reichen, als es mit einem Zugang allein

möglich wäre38. Es soll somit nicht nur die Perspektive des Verfassers durch die Wahl

von quantitativen Zugängen sondern auch die Subjektive in den Vordergrund gehoben

werden. In Anlehnung an Bryman soll hier die qualitative, die quantitative Forschung

und umgekehrt unterstützen39. Nachfolgend wird aufgezeigt, wie die qualitativen und

quantitativen Methoden in spezifizierten Konstellationen, entsprechend den einzelnen

Ergebnisdimensionen, angewandt wurden.

2.1.2.1 Die Untersuchung im Feld

Die Untersuchung im Praxisfeld erstreckte sich separiert über die drei zuvor dargestell-

ten Ergebnisdimensionen.

Die Datenerhebung der ersten Ergebnisdimension, das Arbeitsspektrum der Community

Medicine Nurses, erfolgte in Sicherstellung über den AGnES-Praxisprojektrahmen. Je-

de Community Medicine Nurse war mit einem Tablet-PC bzw. Laptop ausgestattet über

welchen im Rahmen ihrer Tätigkeit im Praxisfeld die Dokumentation ihrer Tätigkeit

und somit die Dokumentation des durch sie übernommenen Aufgabenfeldes gesichert

wurde. Die verwendete Dokumentationssoftware wird ebenfalls in den AGnES-

34 Bortz, et al. (2002) S. 112 f 35 Bortz, et al. (2006) S. 365 36 Flick, U. (2004) S. 12 37 vgl. ebd. 38 vgl. ebd. 39 vgl. Bryman (1992) S. 59-61

38

Praxisprojekten verwendet. Durch die Einbindung des Community Medicine Nursing in

diesen Rahmen sollten vergleichbare Daten im AGnES-Projektkontext generiert wer-

den. Die Software ist eine Entwicklung des Instituts für Community Medicine der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, sie basiert auf einem MySQL-

Datenbanksystem, wobei die Dateneingabe über funktionsspezifische Web-Browser-

Masken erfolgt. Für jeden bearbeiteten Fall wurde eine digitale Patientenakte angelegt,

in welcher die Dokumentation aller durch die Community Medicine Nurse erbrachten

Aufgaben erfolgte. Die somit automatisch digital vorliegenden Datenstrukturen wurden

über spezifische Datenbankabfragen aufbereitet und der statistischen Auswertung zuge-

führt.

Die Ergebnisdimension Qualifikation wurde im Rahmen der Evaluation dreistufig un-

tersucht. Wie die Abbildung 4 veranschaulicht, wurde hier Bezug auf die im Rahmen

des Projektes zur Erstellung des Curriculum geführten Interviews genommen. Die aus

den Interviewauswertungen hervorgegangenen und in den Expertenrunden diskutierten

Kategorien als Inhalte des Curriculum wurden hier im ersten Schritt der Untersuchung

aufgegriffen und in Items zur Fragebogenkonstruktion überführt.

Nach der Erstellung eines Prototyps des Fragebogens erfolgte seine Pre-Testung mit

resultierenden Veränderungsempfehlungen40. Nach Revidierung des Prototyps und dem

resultierenden praktikablen Erhebungsinstrument erfolgte nach Abschluss des Prakti-

kums in zweiter Stufe die Erhebung der Praxisrelevanz, der Schulungstiefe und der Inte-

ressenlage für die einzelnen curricularen Inhalte des theoretischen Curriculum41. Die

über diese standardisierte Befragung gewonnen Daten wurden dann nach der Digitali-

sierung statistisch ausgewertet. Die Ergebnisse sind in Punkt 3.2 dieser Arbeit darge-

stellt. Die quantitative Erhebung in objektiver Charakteristik wurde in der dritten Stufe

durch qualitative subjektive Eindrücke der Teilnehmerinnen vertieft und erweitert. Im

Rahmen der Praxisbegleitung des Curriculum erfolgte eine Zwischen- und Endreflekti-

on in der über fokussierte Gruppendiskussionen mit Hilfe phonetischer Aufzeichnungen

eine lückenlose Erhebung der reflektierten Erfahrungen und Eindrücke gesichert wurde.

Die daraus resultierenden Tonbandaufzeichnungen wurden transkribiert und mit Hilfe

der Software MaxQDA qualitativ in Anlehnung an Mayrings Ablaufmodell der zusam-

menfassenden Inhaltsanalyse kategorial ausgewertet42.

40 siehe Anhang Punkt 2.1 41 siehe Anhang Punkt 2.2 42 Mayring (2003) S. 53ff

39

Abbildung 4: Ablauf der Untersuchung

Die Untersuchung der dritten Ergebnisdimension, Akzeptanz und Einschätzung des

Handelns der Community Medicine Nurses in den zwei Untersuchungskomplexen,

Hausarzt und Community Medicine Nurses selbst, erfolgt wie auch in der ersten Di-

mension triangulativ. Im AGnES-Projektrahmen existiert ein Erhebungstool zur Mes-

sung der Akzeptanz der Pflegekräfte von Seiten des Hausarztes43. Dieses Instrument

wurde auch hier verwendet um eine vergleichbare Datenstruktur im Projekt-

Gesamtkontext zu gewinnen. Auch dieses Instrument hat sich wie die Dokumentations-

software in den AGnES-Praxisprojekten als praktikabel erwiesen.


Transkrip-tion

Stufe 3-qualitative Datenerhebung/Auswertung

Tonbandauf-zeichnungen der

Gruppenre-flektionen

Qualitative Inhaltsanalyse

qualitative

Ergebnis-

struktur in

Form eines

Kategorien-

systems

Grundlage zur Vertiefung und Erweiterung der quantitativen Ergebnisse

qualitativ gewonne-

nes Kategoriensys-

tem des Curricu-

lum für das Com-

munity Medicine

Nursing

Transfor-mation

Stufe 1-Toolentwicklung

Items für

Erhebungs-

instrument

Fragebogen-entwicklung

und Testung

Fragebogen

Stufe 2 -quantitative Datenerhebung/Auswertung

Codierung/ Digitalisierung

standardi-sierte

Teilnehmer-befragung

Auswertung

quantitativ gewon-

nene Ergebnis-

struktur

40

2.1.2.2 Die Quelle der Daten

Wie aus den vorangestellten Abschnitten hervorgeht, wurden zwei Datenquellen für

diese Arbeit zu Grunde gelegt. Zur Bewertung des Curriculum stellen die Teilnehme-

rinnen die elementare Datenquelle dar, weil sie die curriculare Versuchskohorte bilden.

Mehrfach wurde zuvor darauf verwiesen, dass diese Kohorte aus 16 Gesundheits- und

Krankenpflegekräften bestand. Alle Personen waren weiblich und in einem ambulanten

Pflegedienst tätig. Männliche Mitbewerber zur Teilnahme bzw. Erprobung des Curricu-

lum existierten nicht. Da bei der Auswahl der Teilnehmerinnen auf eine möglichst hohe

Inhomogenität der Erprobungskohorte abgestellt wurde, um unterschiedlichste Erfah-

rungsgrundlagen in der Erprobung des Curriculum zu gewährleisten, ergibt sich bei der

Betrachtung des Lebensalters eine relativ große Streuung in der Alterstruktur der Grup-

pe. Zum Zeitpunkt des Beginns der Curriculumerprobung war die jüngste Teilnehmerin

zwanzig, die älteste fünfzig Jahre alt.

Tabelle 1: Deskriptive Statistik des Alters und der Berufserfahrung der Ausbildungskohorte zur Curriculumerprobung

N Minimum Maximum Mittelwert Standardab-

weichung

Alter 16 22 50 35,75 9,630

Berufserfah-

rung 16 1 26 10,94 8,790

(zum Zeitpunkt des Ausbildungsbeginns)

Wie Tabelle 1 aufzeigt, betrug das Durchschnittsalter der Ausbildungskohorte 35,75

Jahre bei einer Standardabweichung von 9,63 Jahren. Die Berufserfahrung weist eine

ähnlich starke Streuung wie das Lebensalter auf. Die geringste Berufserfahrung belief

sich auf ein Jahr, die höchste auf 26 Jahre. Die durchschnittliche Berufserfahrung der

Teilnehmerinnengruppe betrug 10,94 Jahre bei einer Standardabweichung von 8,76 Jah-

ren. Zwei Pflegekräfte verfügten über eine Fortbildungsqualifizierung zur Leitenden

Pflegefachkraft nach § 80 SGB XI. Die Datenerhebung zur evaluativen Bewertung der

Curriculuminhalte fand über das bereits erwähnte Erhebungsinstrument nach Abschluss

der Praxisphase statt. Die zwei Reflektionsrunden wurden in der Mitte und am Ende des

Praktikums durchgeführt.

41

Als zweite Datenquelle sind die Hausärzte zu betrachten. Hier wurden keine demogra-

phischen Daten erhoben. Es sei in diesem Zusammenhang lediglich auf die überwie-

gende Verteilung der Praxen in den ländlichen Regionen, wie sie aus Abbildung 2 her-

vorgeht, verwiesen. Die Befragung der Hausärzte hinsichtlich der Akzeptanz und der

Einschätzung des Handelns von Community Medicine Nurses fand unmittelbar nach

dem Abschluss der Praxisphase, im September 2007, statt.

2.1.2.3 Instrumente

In den einzelnen Ergebnisdimensionen wurden unterschiedliche Instrumente zur Daten-

erhebung eingesetzt.

Die Datengrundlage für die Ergebnisdimension des Arbeitsspektrums der Community

Medicine Nurses resultierte aus den digitalen Dokumentationen der durchgeführten

Hausbesuche. Die Pflegekräfte dokumentierten in Hardwareunterstützung eines PCs

jeden Hausbesuch bei einem Patienten. Die so gewonnenen patientenspezifischen Da-

tensätze wurden täglich auf einen Server des ICM geladen, so dass hier das vollständi-

ge, im Projekt erbrachte Handlungsspektrum, in Form einer MySQL-Datenbank vor-

liegt.

In der Ergebnisdimension der Qualifikation wurde ein Fragebogen entwickelt44.

Wie bereits dargestellt, begründen sich die Items des Fragebogens auf den Inhalten des

Curriculum. Zur Fragebogenentwicklung wurden die curricularen Inhalte der unterge-

ordneten Module in Items transformiert. Von zwei Fachdisziplinen im Curriculum ge-

lehrte Inhalte wie z.B. Kenntnisse über Erkrankungen des Darms und des Analkanals in

Unterrichtung durch jeweils einen Fachvertreter der Inneren Medizin und der Chirurgie

wurden in den Fragebogen nur einmal aufgenommen, Itemdopplungen wurden so aus-

geschlossen. Die Tabelle 2 verdeutlicht beispielhaft, wie aus den Lehrinhalten Fragebo-

genitems gebildet wurden. Soweit es möglich war, erfolgte die zusammenfassende I-

temformulierung entsprechend zusammengehöriger Lehrinhalte. Das Beispiel der Herz-

Kreislauferkrankungen in der Tabelle 2 verdeutlicht dieses Vereinigen. Bei medizini-

schen Lehrinhalten die sich auf spezifische Erkrankungen bzw. pathologische Verände-

rungen bezogen, erfolgte eine Differenzierung in Symptomatik, Diagnostik und Thera-

pie. Diese Differenzierung war notwendig, um im Zusammenhang der hausärztlich-

delegativen Tätigkeit einer Community Medicine Nurse differenziert zu ermitteln, in

wie weit das Curriculum den Anforderungen der Praxis genügt, damit die Pflegekräfte 44 siehe Anhang Punkt 2

42

eine reale Unterstützungsfunktion in der hausärztlichen-, medizinischen Versorgung

darstellen können.

Tabelle 2: Ableitung der Fragebogenitems aus den Curriculuminhalten anhand von zwei Beispielen Lehrinhaltsbezeichnung Fragebogenitem

„Formen der Pflege als Selbst-, Laien- und professionelle Pflege“45

Die Differenzierung zwischen Selbst-, Laien und professioneller Pflege

„Erkrankungen des Herzens, Erkrankun-gen des Kreislaufs“46

Kenntnisse über Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems in Bezug auf die Symptomatik, die Diagnostik, die Therapie

Insgesamt resultierten 102 Items. Für jedes Item wurden drei Antwortdimensionen mit

je einem Distraktor erstellt47. Die Distraktoren zielten darauf ab, Einschätzungen der

Teilnehmerinnen bzgl. des allgemeinen Interesses für den Lehrinhalt, die Vermittlung

des Lehrinhalts in der durchlaufenen Fortbildung und die Relevanz des Lehrinhalts vor

dem Praxishintergrund des Community Medicine Nursing zu erheben. Damit sollte die

Zielvorstellung der Praxiskonformität der Lehrinhalte geprüft werden. Während für die

Vermittlung das allgemeine Interesse als intrinsischer Faktor des Lernens einer Thema-

tik eine hohe Relevanz hat, sollte die evaluative Betrachtung der curricularen Struktur

und die praktische Umsetzung durch den zweiten und dritten Distraktor im praktischen

Erfahrungsbezug geprüft werden48. Für jeden Distraktor wurde in Anlehnung an das

Likert-Skalenschema ein vierstufiges Antwortschema verwendet49. Auf ein ungeradzah-

liges Antwortschema wurde bewusst verzichtet, um den von Bortz et al. beschriebenen

Interpretationsschwierigkeiten eines mittleren Skalenwertes bei einem klassischen Li-

kert-Skalenniveau mit fünf Antwortmöglichkeiten entgegenzuwirken50.

Der Entwurf des Fragebogens wurde auf seine Anwendbarkeit und Funktionalität hin

einem Pretest unterzogen. Die Pretestung erfolgte nicht in einer Auswahl der eigentlich

zu befragenden Zielgruppe der Ausbildungskohorte, da spätere Antwortverfälschungen

durch die Sichtung des Evaluationsinstrumentes im Vorfeld der Erhebung nicht ausge-

schlossen werden konnten. Die Pretestung des Instrumentes wurde darum bei 27 Studie-

45 CMN Modul 1.1 des Curriculum Fortbildung Community Medicine Nursing 46 ebd.- CMN-Modul 5.4 47 vgl. Bortz et al. (2006) S. 215 48 siehe Anhang Punkt 2.2 49 vgl. ebd. S. 224 50 vgl. ebd.

43

renden des Fachbereichs Gesundheit, Pflege, Management der Hochschule Neubran-

denburg durchgeführt. Die Studierenden wurden gebeten, die Fragebögen in Augen-

schein zu nehmen und auf das Verständnis hin zu prüfen, Anmerkungen und Ände-

rungsvorschläge sollten direkt in den Fragebögen vorgenommen werden. Zurufe und

mündliche Anmerkungen der Testkandidaten wurden in einem gesonderten Bogen do-

kumentiert. Aus dieser Pretestung resultierten 16 Bögen mit verwertbaren Anmerkun-

gen zu möglichen Veränderungen. Die Anmerkungen und der Prototyp des Erhebungs-

instrumentes sind im Anhang (Punkt 2.1) als Kommentare an den entsprechenden Stel-

len gekennzeichnet. Auf Grundlage der Veränderungsempfehlungen der Tester wurde

der Fragebogen revidiert und in seine endgültige Form überführt. Die Abbildung 5 zeigt

einen Ausschnitt des verwendeten Erhebungsinstrumentes mit den drei Distraktoren und

den daran gekoppelten vierstufigen Antwortmöglichkeiten51.

Abbildung 5: Fragebogenausschnitt für die Evaluation der curricularen Inhalte

triff

t zie

m-

lich

zu

triff

t kau

m

zu triff

t nic

ht

zu triff

t zu

triff

t kau

m

zu triff

t nic

ht

zuLernziel:

...ist / sind für mein praktisches Handeln

als Comunity Medicine Nurse

bedeutsam.

triff

t zu

triff

t zie

m-

lich

zu

triff

t kau

m

zu triff

t nic

ht

zu triff

t zu

triff

t zie

m-

lich

zu

...finde ich wichtig.

...wurde(n) durch die Ausbildung

vermittelt/entwickelt.

A57.3die Therapie

A57.1die Symptomatik

A57.2die Diagnostik

A56 Kenntnisse über altersbedingte, psychische Abbauvorgänge in Bezug auf

A57Kenntnisse zu im Alter häufig auftretenden Erkrankungen in Bezug auf

A56.1die Symptomatik

A56.2die Diagnostik

A56.3die Therapie

Neben den Fragestellungen mit geschlossenen Antwortmöglichkeiten sollten zur Erwei-

terung und Vertiefung der dadurch zu treffenden Aussagen über zwei Fragestellungen

mit offenen Antwortmöglichkeiten weitere Daten bzw. Anreize zur Verbesserung des

Curriculum erhoben werden. Die Projektteilnehmerinnen sollten einerseits darlegen,

welche Themenbereiche aus den geschlossenen Antwortmöglichkeiten tiefgreifender

behandelt werden müssten und welche Themenbereiche ergänzend in das Curriculum 51 eingesetztes Erhebungsinstrument siehe Anhang

44

aufgenommen werden sollten, weil entsprechende Kenntnisse eventuell in der Praxis

des Community Medicine Nursings benötigt, jedoch in der Konzeption des erfahrenen

Curriculum nicht berücksichtigt wurden.

Wie zuvor dargestellt, wurden neben diesen quantitativen Verfahren und die daran ge-

koppelten Instrumente ebenfalls qualitative Verfahren angewendet. In zwei Gruppen-

reflektionen erfolgten Aufzeichnungen der Aussagen, welche ebenfalls als Datengrund-

lage zur Evaluation des Curriculum genutzt werden. Es erfolgte eine Zwischen- und

Endreflektion. Die beiden Veranstaltungen dienten jeweils einem leitfadengestützten

Gruppeninterview52, wodurch eine simultane Befragung der Teilnehmerinnen gesichert

werden konnte. Diese einerseits Kosten sparende und andererseits die Befragungssitua-

tion für alle vereinheitlichende Methode konnte auf Grund des Bekanntheitsgrades der

Teilnehmerinnen untereinander durch den gemeinsam absolvierten Fortbildungsgang

und die damit sichergestellte thematische Gruppenhomogenität angewendet werden53.

Wie Bortz et al. beschreiben, sollte dadurch einerseits eine entspannte Interviewatmo-

sphäre und anderseits die von Lamnek dargestellte bessere Ideenentwicklung als in Ein-

zelgesprächen sichergestellt werden54. Die Zwischenreflektion sollte zum einen der E-

valuation des theoretischen Teils des Curriculum dienen und zum anderen bereits ge-

wonnene Erfahrungsberichte der ersten Hälfte der Praxiszeit widerspiegeln. Als Ein-

stieg in die Interviewsituation wurden die Teilnehmerinnen dazu angehalten, ihren all-

gemeinen Eindruck zum absolvierten Lehrplan darzulegen. Daran anschließend wurde

eine bewertende Einschätzung der Struktur und des Ablaufs für den absolvierten Lehr-

plan gefordert. Zur Moderationsunterstützung erfolgte dabei die Visualisierung der Me-

tastruktur des Curriculum aus Abbildung 1. Das Gruppeninterview der Zwischenreflek-

tion wurde mit einer bewertenden Einschätzung der erfahrenen Dozententätigkeit abge-

schlossen.

Die Endreflektion am Ende der Praxiszeit sollte die aus der ersten Reflektion resultie-

renden Erfahrungen und Eindrücke vertiefen und erweitern, um so die Evaluation der

Praktika in ihrer Gesamtheit auf qualitatitver Ebene zu unterstützen. Als Einstieg in die

Interviewsituation sollte die Teilnehmergruppe allgemein Eindrücke aus dem erlebten

Praxisverlauf und gewonnene Erfahrungen aus dem Feld des Community Medicine

Nursing widerspiegeln. Darauf basierend wurde dann im zweiten Schritt darauf abge-

stellt, bewertende Einschätzungen zur Struktur und zum Ablauf der curricularen Praxis-

52 siehe Anhang Punkt 2.3 53 vgl. Bortz et al. (2006) S. 242-243 54 vgl. ebd. S. 319, vgl. Lamnek (1993) S. 166 ff

45

phase auf Grundlage gesammelter Erfahrungen wiederzugeben. Im dritten Schritt soll-

ten dann Einschätzungen der wahrgenommenen Wirkung der durchgeführten Hausbe-

suche auf den Patienten und den Arzt differenziert vorgenommen werden. Daran an-

schließend wurde beabsichtigt, Erfahrungen bezüglich der eingesetzten telemedizini-

schen Geräte zu reflektieren. Den Abschluss des Gruppeninterviews bildete eine Ein-

schätzung der Zusammenarbeit mit dem Hausarzt durch die Teilnehmerinnen. Die Ein-

haltung der dargelegten inhaltlichen Struktur der beiden Gruppeninterviews erfolgte

durch speziell erstellte Leitfäden. Beide Leitfäden befinden sich im Anhang (Punkt 2.3).

Die Gruppeninterviews wurden phonetisch aufgezeichnet, transkribiert und dann der

Auswertung zugeführt55.

Die Datenerhebung bzgl. der Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des auf

dem Curriculum basierten Handelns der Community Medicine Nurses von Seiten der

Ärzte, erfolgte durch an die Hausärzte zum Ende der Praxisphase übersandte Fragebö-

gen. Wie bereits beschrieben wurde sich hier eines Instrumentes aus dem AGnES-

Projektrahmen bedient56. Der verwendete Fragebogen besteht aus zwei Teilen. Der erste

Teil des Instrumentes dient der Erhebung von Einschätzungen des Hausarztes zum

Handeln der Community Medicine Nurses. Er untergliedert sich in acht differenzierte

Fragestellungen. Die ersten beiden Fragen erheben Einschätzungsausprägungen der

Ärzte hinsichtlich der allgemeinen Qualität und des allgemein wahrgenommenen Er-

folgs für den Patienten. Beide Fragestellungen verfügen über das klassische fünfstufige

Antwortschema nach Likert in Erweiterung durch zwei weitere Antwortvorgaben:

„weiß nicht“ und „keine Angabe“. Die dritte Fragestellung erhebt Daten zur Einschät-

zung der Hausbesuche durch die Nurse als Ersatz für ärztliche Hausbesuche. Hier wurde

eine binäre Filterfrage in Hinleitung auf eine Antwortspezifizierung in Gestalt einer

Begründung für zusätzliche ärztliche Hausbesuche zurückgegriffen. Die Fragen vier

und fünf greifen die Themenbereiche der durch die Community Medicine Nurse er-

brachten Hausbesuche auf, erheben Daten zu ihrer Einschätzung und der möglichen

Erweiterung. Hier verfügt der Fragebogen über ein vierstufiges Antwortschema mit der

zusätzlichen Alternativantwort „keine Angabe“. Die sechste Frage erhebt Daten zur

Einschätzung des Community Medicine Nursing bzgl. der Qualifikation, der Arztentlas-

tung, der Patientenakzeptanz, der Auswirkungen auf das Arzt-Patientenverhältnis bzw.

zu weiteren Akteuren der Gesundheitswirtschaft, der Gesundheitsvorsorge und der zu-

55 siehe Anhang Punkt 5.2 56 siehe Anhang Punkt 3

46

künftigen Notwendigkeit der Community Medicine Nurses in ländlichen Regionen. Das

hier verwendete Antwortschema ist deckungsgleich mit dem der ersten beiden Fragen.

Die achte Fragestellung erhebt Daten zur Einschätzung der im Rahmen des Projektes

eingesetzten Telemedizintechnik. Weiterhin enthält der Fragebogen Freitextfelder für

Anmerkungen.

Der zweite Teil des Fragebogens erhebt Daten bzgl. der direkt auf Patientensituationen

bezogenen qualitativen Einschätzung der durch die Community Medicine Nurses er-

brachten Hausbesuche. In zwei geschlossenen Fragestellungen wird durch den Hausarzt

einerseits die Qualität der durch die Community Medicine Nurses erbrachten Hausbesu-

che zur Qualität der sonst durch den Hausarzt selbst vorgenommenen Hausbesuche in

Bezug gesetzt, andererseits wird individualbezogen erhoben, ob die Patientin/der Patient

von den Besuchen der Community Medicine Nurse profitierte. Das Antwortschema ba-

siert auch hier auf dem fünfstufigen Likert-Schema in Ergänzung durch die Antwortal-

ternativen „weiß nicht“ und „keine Angabe“. Somit ergeben sich für die patientenbezo-

gene Einschätzung der durch die Community Medicine Nurses erbrachten Hausbesuche

zwei Dimensionen. Die über diesen Fragebogen gewonnenen Daten wurden digitalisiert

und ebenfalls der statistischen Auswertung zugeführt.

2.1.3 Die Datenaufbereitung

Die Datenaufbereitung in der Ergebnisdimension des Arbeitsspektrums erfolgt durch

das zielgerichtete Auslesen der MySQL-Datenbanken. Gegliedert nach den einzelnen

durchgeführten Tätigkeiten, Teilnehmerinnen, Art der Hausbesuche etc. erfolgten hier

Häufigkeitsanalysen über die Statistiksoftware SPSS 15.0 auf Basis der Datenbankaus-

züge. Damit lässt sich das Aufgabenspektrum der Teilnehmerinnen im Praktikum abbil-

den.

In der Ergebnisdimension Qualifikation resultierte auf Grund des angewandten triangu-

lativen Verfahrens im Vergleich zu den beiden anderen Ergebnisdimensionen der um-

fangreichste Arbeitsaufwand in der Datenaufbereitung. Die Fragebögen zur lehrinhalts-

bezogenen Datenerhebung wurden in eine im vorangestellten Schritt programmierten

Eingabemaske in die Statistiksoftware SPSS 15.0 eingegeben. Dabei wurden die Aus-

prägungen in den einzelnen Distraktordimensionen wie folgt codiert: „trifft zu“=1,

„trifft ziemlich zu“=2, „trifft kaum zu“=3, „trifft nicht zu“=4. Daran schloss sich die

Auswertung der vorliegenden Datenstruktur an. Für jedes Item wurde eine Differenz

47

zwischen der jeweils vierstufigen Distraktorausprägung „… ist/sind für mein Handeln

als Community Medicine Nurse bedeutsam.“ und „… wurde(n) durch die Ausbildung

vermittelt/entwickelt.“ gebildet. Dabei stellte die erstgenannte- den Minuend und die

zweitgenannte Distraktorausprägung den Subtrahend dar, um so eine zu weitreichende

bzw. unzureichende Vermittlung der einzelnen Curriculuminhalte im Sinne einer Über-

bzw. Unterschulung zu ermitteln, die Abbildung 7 verdeutlicht dieses Vorgehen noch-

mals schematisch. Für jedes einzelne Item bzw. jedes einzelne Lehrziel erfolgte eine

deskriptive Analyse in Errechnung des Mittelwerts, der Standardabweichung mit den

Minimal und Maximalwerten. Die jeweiligen distraktorbezogenen Ausprägungen wur-

den jeweils graphisch an Hand von Balkendiagrammen visualisiert, um eine lernzielbe-

zogene Interpretation schlussendlich für jedes untergeordnete Modul des Curriculum

vornehmen zu können. Für die zuvor beschriebenen Differenzwerte wurden Mittelwerte

mit Standardabweichungen ermittelt, um so zusammenfassende Aussagen zur Über-

bzw. Unterschulung eines Lehrinhaltes zu ermöglichen.57

Die in den Freitextfeldern des Erhebungsinstrumentes enthaltenen Anmerkungen und

Empfehlungen der Teilnehmerinnen wurden in ein MS-Word-rtf-Dokument übernom-

men und der qualitativen Analysesoftware MaxQDA zugeführt. Die qualitative Analyse

erfolgte in Orientierung an Mayrings Ablaufmodell der zusammenfassenden Inhaltsana-

lyse58 auf welche in dieser Arbeit nachfolgend tiefgreifender eingegangen wird.

Die qualitative Erweiterung und inhaltliche Vertiefung der quantitativ gewonnen lehr-

zielbezogenen Daten und ableitbaren Ergebnisse basiert folglich auf den Auswertungen

der aus den beiden Reflektionen gewonnenen Textstrukturen. Die Tonbandaufzeich-

nungen wurden transkribiert. Dabei erfolgte lediglich eine inhaltliche Transkription,

indem umgangssprachliche Füllwörter keine Berücksichtigung fanden, um so eine Glät-

tung des gesprochenen Textes vorzunehmen59. Wie zur Auswertung der Textstrukturen

aus den Freitextfeldern des lehrzielbezogenen Fragebogens wird auch hier das zusam-

menfassende Inhaltsanalyseverfahren Mittels der Software MaxQDA angewendet. Das

Verfahren lief schematisch in vier aufeinander basierenden Schritten ab.

57 Alle SPSS-Rechenoperationen, Syntax-Programmierungen und Programmoutputs befinden sich im Anhang dieser Arbeit. 58 vgl. Mayring (2003) S. 60 59 vgl. Bortz (2006) S. 312

48

Abbildung 6: Ablaufmodell der angewendeten zusammenfassenden Inhaltsanalyse

Quelle: eigene Darstellung nach Mayring (2003) S. 60

Die Abbildung 6 verdeutlicht, dass im ersten Schritt die Analyseeinheit des Textes be-

stimmt wird. Die nicht Inhalt tragenden Textbereiche werden ausgeblendet. Im Schritt

zwei wird dann aus der Analyseeinheit heraus das inhaltlich tragende Textsegment in

eine abstrahierte Kategorie überführt. Dabei werden die von Mayring beschriebenen

Schritte der Paraphrasierung, Generalisierung, Reduktion und Kategorienbildung zu-

sammengefasst. Das Zusammenfassen der klassischen Analyseschritte wird durch die

Analysesoftware ermöglicht. Die aus diesem zusammenfassenden zweiten Schritt her-

vorgehenden Kategorien werden dann im Verlauf der Analyse aufgrund der daraus re-

sultierenden inhaltlichen Strukturzusammenhänge zu einem Kategoriesystem organi-

siert, welches den inhaltlichen Pfad des Analysematerials abbildet. Diese Pfad- bzw.

Kategoriensystembildung stellt somit den Schritt drei des hier angewendeten Verfahrens

dar. Im vierten und letzten Schritt wird durch die Rücküberprüfung des Kategorienpfa-

Schritt 1 Selektion der Analyseeinheiten

Schritt 2 Tansformation der Kategorien

Schritt 3 inhaltliche Pfadstrukturenwicklung

als Kategoriensystem

Schritt 4 Repräsentativitätsprüfung des Ka-tegoriensystems zum Ausgangsma-

terial

49

des und die dadurch abgebildeten strukturierten inhaltlichen Aussagen deren Repräsen-

tativität in Bezug auf das Ausgangsmaterial rückgesichert. 60

Die Daten in der dritten Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des auf dem

Curriculum basierten Handelns der Community Medicine Nurses von Seiten der Ärzte,

welche auf den zwei zuvor beschriebenen Fragebogenteilen basieren, erfolgte jeweils

die Eingabe in eine programmierte SPSS-Datenmatrix. Für den ersten Fragebogenteil

zur allgemeinen Einschätzung der Teilnehmerinnen, und des Einsatzes von Community

Medicine Nurses wurde für jedes Item ein Mittelwert mit der Standardabweichung er-

rechnet, um so Aussagen über den Erfolg oder Misserfolg aus Sicht der teilnehmenden

Hausärzte tätigen zu können. Weiterhin erfolgten spezifische Häufigkeitsanalysen zu

den Begründungen für zusätzliche Hausbesuche durch die Hausärzte während der Pati-

entenbetreuung durch die Teilnehmerinnen und den möglichen hausbesuchsbezogenen

Erweiterungsthemen.

Die aus dem zweiten Fragebogenteil resultierenden Daten mit patientenspezifischen

Aussagen zur Qualität der Hausbesuche und zum wahrgenommen Profit für die Patien-

ten wurden wie bereits erwähnt, in eine gesonderte SPSS-Datenmatrix eingegeben. Da-

bei stellen alle auf einen Patienten bezogenen Aussagen jeweils ein „n“ dar. Die einzel-

nen patientenbezogenen Ausprägungen wurden dann einer deskriptiven Auswertung

zugeführt. Durch entsprechende deskriptive Analysen lassen sich auch hier bewertende

Aussagen für die gesamte Gruppe ableiten.

Im Hinblick auf die Untersuchung eines Zusammenhangs zwischen der in der Ergebnis-

dimension Qualifikation durch die Teilnehmerinnen wahrgenommen Bildungsbedarfs-

deckung und der durch sie erbrachten und durch den Arzt wahrgenommenen Arbeits-

qualität, bzw. den eventuell besonderen Behandlungsprofit für den Patienten wird sich

analytischer, hypothesenprüfender Auswertungsverfahren bedient.

60 vgl. ebd. S. 61

50

2.2 Ergebnisse

Vorbemerkungen

Im Ergebnisteil soll zunächst die Ergebnisdimension des Arbeitsspektrums untersucht

werden. Im Zentrum der Betrachtung steht hier die Frage: Welche Tätigkeiten wurden

wie oft von den Teilnehmerinnen übernommen? Das sich damit abbildende Arbeitsfeld

kann dann das Berufsfeld des Community Medicine Nursing näher charakterisieren.

Der Modellcharakter dieser Ergebnisse kann eine Grundlage für die Definition des e-

ventuell zukünftigen Arbeitsfeldes des Versorgungskonstruktes darstellen. Das sich hier

abgebildete Arbeitsspektrum ist weiterhin von hohem Wert, weil sich dadurch ebenfalls

Bezüge auf die Praxiskonformität des Curriculum herstellen lassen.

Daran schließen sich die Resultate aus der Ergebnisdimension der Qualifikation an. Die

Praxistauglichkeit des Curriculum im Rahmen des Projektes steht dabei genau so im

Fokus der Betrachtung wie seine Umsetzung im Modellprojekt. Beantwortet werden

Fragen wie: Entsprechen die im Curriculum erworbenen Qualifikationen den Anforde-

rungen der Praxis? Welche bestehenden Lehrinhalte benötigen eine erweiterte bzw. ver-

ringerte Berücksichtigung im Curriculum? Welche Lehrinhalte sind als Erweiterung mit

in das Curriculum zu integrieren, um seine Praxistauglichkeit zu optimieren? Wie ist

das allgemeine Interesse für die Lehrinhalte auf Seiten der Teilnehmerinnen? Wie ist

die praktische Umsetzung des Curriculum zu optimieren?

Da mit dem Modellversuch die Entwicklung eines Curriculum für ein neues, im deut-

schen Gesundheitssystem noch nicht bestehendes Arbeitsfeld für den Pflegberuf beab-

sichtigt wurde, ist zwar eine gewisse Praxiskonformität der Lehrinhalte möglich, ein

Optimierungsbedarf hinsichtlich des Curriculum jedoch zu erwarten.

Die Akzeptanz und Einschätzung des Handelns der Community Medicine Nurses als

dritte Ergebnisdimension in dieser Arbeit ist elementar für die Evaluation der Qualifika-

tion. Hier soll die Einschätzung der am Projekt beteiligten Hausärzte im Untersuchungs-

fokus stehen. Weiterhin ist hier die auf die betreuten Patienten bezogene Einschätzung

des Handelns durch die Hausärzte als ein wichtiges Evaluationskriterium zu betrachten.

In dieser Ergebnisdimension sollen folgende Fragen bearbeitet werden: Ist die Qualität

der Hausbesuche durch die Community Medicine Nurses mit der Qualität der Hausbe-

suche durch die Hausärzte vergleichbar? Wie schätzen die Hausärzte den Patientenprofit

durch den Einsatz der Community Medicine Nurses ein? Wie sinnvoll sind Themen der

51

durch die Community Medicine Nurses durchgeführten Hausbesuche? Wie werden die

Community Medicine Nurses durch die beteiligten Hausärzte in ihrem Handeln einge-

schätzt? Wie wirkt sich die Arbeit der Community Medicine Nurses auf das therapeuti-

sche Beziehungsgeflecht aus? Dabei sollte immer im Blick bleiben, dass hier keine Pa-

tientenzufriedenheitsdaten, die aufgrund des Abhängigkeitsverhältnisses immer stark

beeinflusst und somit verfälscht sind, die Datengrundlage stellen, sondern dass hier

Aussagen niedergelassener Hausärzte und ihren gesammelten Erfahrung in der Zusam-

menarbeit mit den Teilnehmerinnen im Community Medicine Nursing-Modellprojekt,

zu Grunde liegen.

52

2.2.1 Resultate zur Ergebnisdimension Arbeitsspektrum

Die Resultate dieser Ergebnisdimension fußen auf den Dokumentationen der Hausbesu-

che auf Basis des vom Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald entwickelten MySQL-basierten Dokumentationssystems. Die

durch die Teilnehmerinnen in der Praxisphase übernommenen Tätigkeiten werden ihrer

Häufigkeit nach beschrieben und zueinander ins Verhältnis gesetzt, um so das Arbeits-

spektrum für das Community Medicine Nursing abzubilden und näher zu charakterisie-

ren61. Über die Software wurden neben den Tätigkeiten ebenfalls die dafür aufgewende-

ten Zeitwerte dokumentiert. Diese stellen jedoch keine realen Zeiten für die Erbringung

der Leistungen dar. Die Zeiten wurden automatisch durch die Dokumentationssoftware

erhoben. Eine Erhebung der realen Leistungserbringungszeit bzw. die gleichzeitige

Durchführung von verschiedenen Tätigkeiten, wie z. B. die Applikation von Injektionen

und die begleitende Kommunikationsarbeit, kann durch die Software nicht sichergestellt

werden. Die Ungenauigkeit dieser Zeiterhebungen geht ebenfalls aus den Reflektion-

saussagen der Teilnehmerinnen hervor. Darum sollen hier die Tätigkeiten lediglich in

ihrer Häufigkeit der Erbringung betrachtet werden.

Durch die Teilnehmerinnen wurden insgesamt 207 Patienten besucht. Diese Patienten-

gruppe bestand aus 146 Frauen (70,5 %) und 61 Männern (29,5 %). Das Durchschnitts-

alter der Frauen beträgt 80,66 Jahre (Standardabweichung 9,05), das der Männer 78,28

Jahre (Standardabweichung 11,54). Das Durchschnittsalter der Patienten-Gesamtgruppe

beträgt 79,9 Jahre (Standardabweichung 9,88). Durch alle Teilnehmerinnen wurden 694

Hausbesuche als Community Medicine Nurse geleistet.

Die dabei übernommenen und dokumentierten Tätigkeiten lassen sich in vier Tätig-

keitsgruppen unterteilen. Den größten Anteil bildet mit 41,6 Prozent die Erhebung dia-

gnostischer Parameter. Die Tabelle 3 bildet die Tätigkeiten ihrer Häufigkeit nach und

im Verhältnis zur Anzahl aller dokumentierten Tätigkeiten ab.


53

Tabelle 3: Anzahlt der Tätigkeiten im Kontext der Erhebung diagnostischer Parameter

Tätigkeiten zur Erhebung diagnosti-scher Parameter Anzahl Anteil in %

Blutdruckmessung 627 16,79

Messung des Blutzuckers 303 8,11

Pulsmessung 506 13,55

Gewichtsmessung 116 3,11

EKG 1 0,03

individualisierte Pat. Beobachtung (Ödem- Begutachtung)

1 0,03

Summe 1554 41,61

Quelle: Institut für Community Medicine/eigene Berechnungen

So stellt die Erhebung von Messwerten in Bezug auf den Blutdruck, den Puls, den Blut-

zucker und das Gewicht im Rahmen des Patientenmonitorings in der Häuslichkeiten den

entscheidenden Anteil der Tätigkeiten einer Community Medicine Nurse dar.

Mit einem Häufigkeitsanteil von ca. 30 Prozent ist die Standardisierte Beurteilung des

Gesundheitszustandes im Tätigkeitsprofil des Community Medicine Nursing zu ver-

zeichnen (Tabelle 4). Die Befragung der Patienten zur Gesundheit und zum Alltagsle-

ben wurde in der Praxisphase bei nahezu jedem Hausbesuch durchgeführt. Dabei bildet

die Medikamentenanamnese den größten Anteil. Die Ermittlung kognitiver Leistungs-

fähigkeit im Sinne eines Demenzscreening62 durch die Anwendung des Dem-Tect-Tests

bei 29,95 % aller Patienten und des Uhrentests bei 23,67 % aller Patienten bildet hier

ebenfalls einen nicht zu vernachlässigenden Teilbereich.

62 vgl. Calabrese (2002) S. 22

54

Tabelle 4: Anzahlt der Tätigkeiten im Kontext der Standard- isierten Beurteilung des Gesundheitszustandes Tätigkeiten zur standardisierten Beurtei-

lung des Gesundheitszustandes Anzahl Anteil in %

Erhebung Demographischer Daten 190 5,09

Durchführung Dem-Tect-Test 62 1,66

Uhrentest 49 1,31

Medikamentenanamnese 161 4,31

Standardisierte Befragung zur Gesundheit zum Alltagsleben (SF12)

693 18,55

Summe 1155 30,92


Die Durchführung medizinischer Tätigkeiten stellt im Rahmen der Praxisphase mit ca. 3

Prozent nur einen geringen Anteil dar. Die Tabelle 5 bildet die durch die Teilnehmerin-

nen geleisteten medizinischen Tätigkeiten ab.

Tabelle 5: Anzahl der Tätigkeiten im Kontext der Durchführung medizinischer Tätigkeiten

medizinische Tätigkeiten Anzahl Anteil in %

Blutentnahme 27 0,72

Wundversorgung 26 0,70

Verbandswechsel 32 0,86

Injektion 10 0,27

Injektion s.c. 3 0,08

Kompressionsverband 6 0,16

Portnadelentfernung nach ambul. Chemotherapie

5 0,13

Summe 109 2,92


Die vierte Tätigkeitsgruppe wird durch die beratenden, kommunikativen und schulen-

den Tätigkeiten mit 24,55 Prozent am gesamten Tätigkeitsfeld gebildet. Herausragende

Anteile stellen in dieser Tätigkeitsgruppe die Ernährungsberatung und die Trinkbera-

tung dar. In dieser Tätigkeitsgruppe gliedert sich auch die Beratung und Schulung hin-

sichtlich der Telemedizin ein, welche insgesamt einen Anteil von 1,6 Prozent ausmacht.

Dieser geringe Anteil begründet sich in der nur kleinen Anzahl von eingesetzten Tele-

medizingeräten. Einen weiteren sehr wichtigen Bereich bildet hier die Sturzprophylaxe

mit ca. 4 Prozent aller Tätigkeiten bei fast der Hälfte aller Patienten.

55

Tabelle 6: Anzahlt der Tätigkeiten im Kontext der beratenden/kommunikativen/schulenden Tätigkeiten

beratende/kommunikative/schulende Tätigkeiten Anzahl Anteil in %

Ernährungsberatung 134 3,59

Trinkberatung 308 8,25

allg. Gespräch 1 0,03

unterstützende Gesprächsführung 82 2,20

Beratung Hilfsmittel 2 0,05

allg. Beratung 1 0,03

Therapiegespräch 1 0,03

sonstige Beratung 77 2,06

Telemedizin-Schulung

Schulung der allg. Bedienung des BUT-LER-Komforttelefons

2 0,05

Schulung der Bedienung des BUTLER-Komforttelefons mit elektr. Waage

4 0,11

Schulung der Bedienung des BUTLER-Komforttelefons mit Blutdruckmessung

3 0,08

Überprüfung erfolgreicher Einsatz des BUTLER-Comforttelefons

6 0,16

Telemedizin-Schulung (Erfolgsüberprü-fung)

45 1,20

Sturzprophylaxe 99 2,65

Sturzprophylaxe (Erfolgsüberprüfung) 152 4,07

Summe 917 24,55


Aus dieser Betrachtung des aus der Dokumentation der Praxisphase hervorgehenden

Tätigkeitsspektrums des Community Medicine Nursing lässt sich eine Bestätigung für

die die Schwerpunktsetzung auf die Ausbildung einer medizinischen und kommunika-

tiv/beratenden Handlungskompetenz in ihrer curricularen Grundausrichtung ableiten.

So verdeutlichen die hier abgebildeten Tätigkeiten auf Basis ihres Häufigkeitsverhält-

nisses zueinander, dass Tätigkeiten zur Begutachtung von Gesundheitszuständen der

Patienten, welche hier in der Betrachtung nur auf Basis der angewendeten standardisier-

ten Verfahren berücksichtigt wurden, mit 30 Prozent einen Anteil von annähernd einem

Drittel aller Verrichtungen bilden. Dabei ist die individualisierte Patientenbeobachtung,

als ein das Handeln am Patienten ständig begleitender Prozess noch nicht berücksich-

tigt. Vor diesem Hintergrund impliziert sich die Notwendigkeit einer Erfahrung im me-

dizinisch-pflegerischen Handeln als grundlegende Bedingung für die Arbeit im Feld des

Community Medicine Nursing.

56

2.2.2 Resultate zur Ergebnisdimension Qualifikation

Die einzelnen Lernziele sollen zunächst in einer deskriptiven Analyse hinsichtlich ihres

Interesses auf Seiten der Teilnehmerinnen, ihrer Vermittlung in der curricularen Umset-

zung und ihrer Bedeutsamkeit für das praktische Handeln im Feld des Community Me-

dicine Nursing untersucht werden. Dabei wird die aus den letzten beiden Ausprägungen

ableitbare Schulungsbedarfsdeckung und Über- bzw. Unterdeckung ebenfalls mitbe-

rücksichtigt werden. Die Abbildung 7 verdeutlicht die Errechnung dieses Bildungsbe-

darfsdeckungswertes durch die Differenzbildung zwischen den Ausprägungen für jeden

Lehrinhalt. Hier ist darauf zu verweisen, dass durch das Mittel dieser Differenzwerte

eine explorative Einschätzung des jeweiligen Lehrinhalts auf seine an die Praxis ange-

passte Berücksichtigung und Vermittlung vorgenommen werden kann. Zum Verständ-

nis dieser mittleren Bildungsbedarfsdeckungswerte ist hier in Orientierung auf die Posi-

tiv- bzw. Negativreferenzwerte (0,93/-0,71) von einem curricularen Revisionsbedarf

auszugehen, wenn ein mittlerer Differenzwert von ∆≤(-0,1) bzw. ∆≥0,1 vorliegt.63

Für jedes einzelne untergeordnete Modul werden nachfolgend zu diesen vier Aspekten

Aussagen getroffen, die dann jeweils in einem weiteren Schritt einerseits durch die Ka-

tegorien aus den qualitativen Analysen der Freitextfelder im Fragebogen bzw. der quali-

tativen Inhaltsanalyse der aus der Zwischenreflektion stammenden Textstrukturen er-

gänzt wird, sofern entsprechend aussagevolle Kategorien analysiert werden konnten.64

63 Alle quantitativ basierten Ergebnisse in Form statistischer Berechnungen und Programmausgaben der Ergebnisdimension Qaulifikation befinden sich im Anhang unter Punkt 5.1. 64 Die qualitativ ermittelten Ergebnisse in der Ergebnisdimension Qualifikation und ihre Ermittlungswege sind im Anhang unter Punkt 5.2 dokumentiert.

57

Abbildung 7: Schematische Darstellung der Ermittlung zur Bildungsbedarfsde-ckung anhand von Beispielausprägungen und ihrer Differenz (Frage X=trifft zu [1] und Frage Y=trifft nicht zu [4] 1-4=(-3))

CMN Modul 1-Professionalisierung

Das übergeordnete Modul Professionalisierung stellt die Ausgangsbasis des gesamten

Curriculum dar. Mit den in diesem Modul enthaltenen acht untergeordneten Modulen

wird einerseits ein einheitlicher Bildungsausgangspunkt für die Ausbildungsgruppe ge-

schaffen, während andererseits erste inhaltliche Aspekte für das Arbeitsfeld des Com-

munity Medicine Nursing vermittelt werden sollen.

CMN-Modul 1.1-Profession Pflege

Das in diesem untergeordneten Modul thematisierte pflegerische Berufsverständnis

empfinden die Teilnehmerinnen im Mittel mit 1,2 bei einer Standardabweichung von

0,42 als wichtig. Im Hinblick auf das Handeln als Community Medicine Nurse wird

diesem Lehrinhalt eine Bedeutsamkeit mit einer durchschnittlichen Merkmalsausprä-

gung von 1,33 bei einer Standardabweichung von 0,49 zugeschrieben. Die Einschätzung

der Vermittlungstiefe im Fortbildungskurs wurde im Mittel mit 1,67 bei einer Standard-

abweichung von 0,62 eingestuft. Damit ergibt sich für diesen Lehrinhalt eine leichte

Unterschulung von -0,33 bei einer Standardabweichung von 0,72.

58

Ein weiterer Lehrinhalt dieses Untermoduls wird durch die geschichtlichen Hintergrün-

de des Pflegeberufes gebildet. Auch dieser Lehrinhalt wird von den Teilnehmerinnen

zwar allgemein als wichtig empfunden (Mittelwert 1,2/Standadabweichung 0,41), mit

Blick auf das eigene Handeln im Feld des Community Medicine Nursing jedoch als

kaum wichtig eingestuft (Mittelwert 2,6/Standardabweichung 0,91). Die Vermittlungs-

tiefe dieses Lehrinhalts wird im Mittel mit 1,33 bei einer Standardabweichung von 0,61

bewertet. Hier resultierte eine Überschulung von 1,27 bei einer Standardabweichung

von 0,96. Die relativ hohe Standardabweichung spiegelt die Breite der durch die Teil-

nehmerinnen für diesen Lehrinhalt gegebenen Antworten in Bezug auf die Bedeutsam-

keit für das Handeln als Community Medicine Nurse wider. Die Abbildung 8 beinhaltet

die Verteilung der durch Teilnehmerinnen gegebenen Antworten. Die Mehrzahl der

Teilnehmerinnen sieht hier keine große Bedeutsamkeit für das Handeln im Feld des

Community Medicine Nursing.

Abbildung 8: Bedeutsamkeit der geschichtlichen Hintergründe des Pflegeberufes für das Handeln als Community Medicine Nurse

0

1

2

3

4

5

6

7

8

trifft zu trifft ziemlich zu trifft kaum zu trifft nicht zu

(N= 15)

Den Lehrinhalt „Differenzierung zwischen Selbst-, Laien und professioneller Pflege“

bewerten die Teilnehmerinnen im Mittel mit 1,53 bei einer Standardabweichung von

59

0,52 und nehmen damit eine Eingruppierung zwischen „wichtig“ und „ziemlich wich-

tig“ vor. In der Vermittlung wird dieser Lehrinhalt durchschnittlich mit 1,47 bei einer

Standardabweichung von 0,83 bewertet. Die Bedeutsamkeit für das Community Medi-

cine Nursing wird von den Teilnehmerinnen mit 1,67 bei einer Standardabweichung

von 0,82 eingeschätzt, wodurch eher eine „ziemlich wichtige Bedeutsamkeit“ als eine

„wichtige Bedeutsamkeit“ für das Handeln ableitbar ist. Damit ergibt sich eine leichte

Überschulung von 0,22 bei einer Standardabweichung von 1,21. Auch hier sind die Be-

wertungen der Teilnehmerinnen auf Grund der relativ hohen Standardabweichung rela-

tiv unterschiedlich.

Ethische Inhalte und Grundsätze stellen einen weiteren Lehrinhalt in diesem Modul dar.

Allgemein wird dieser Themenkomplex als wichtig empfunden (Mittelwert

1,27/Standardabweichung 0,59). Im Hinblick auf das praktisches Handeln im Projekt-

kontext jedoch eher nur als ziemlich wichtig betrachtet (Mittelwert

1,4/Standardabweichung 0,623). Die Vermittlung erfolgte angemessen (Mittelwert

1,47/Standardabweichung 0,64), es ergibt sich eine minimale Unterschulung von -0,067

bei einer Standardabweichung von 0,70.

CMN-Modul 1.2-Pflege im deutschen Gesundheitssystem

Kenntnisse über die Versorgungssektoren des deutschen Gesundheitswesens stellen in

diesem Modul die zentrale Thematik dar. Die Teilnehmerinnen stuften diesen Lehrin-

halt allgemein zwischen „wichtig“ und „ziemlich wichtig“ ein (Mittelwert

1,67/Standardabweichung 0,72). Für das Handeln im Feld des Community Medicine

Nursing wird die Kenntnis über die Versorgungssektoren des Gesundheitssystems je-

doch eher als „ziemlich wichtig“ eingeschätzt (Mittelwert 1,93/Standardabweichung

0,83). Die Vermittlung im Fortbildungskurs wird hier im Mittel mit 1,47 bei einer Stan-

dardabweichung von 0,74 bewertet. Damit ergibt sich für diesen Lehrinhalt bzw. das

damit definierte Untermodul eine leichte durchschnittliche Überschulung von 0,5 bei

einer Standardabweichung von 0,76.

CMN-Modul 1.3-Theoriegestützte Prozesspflege

Im Modul „Theoriegestütze Prozesspflege“ werden Kenntnisse über Pflegetheorien, den

Pflegeprozess und dessen Umsetzung vermittelt. Allgemein wird dieser Lehrinhalt als

wichtig empfunden (Mittelwert 1,33/Standardabweichung 0,49). Für das Handeln als

CMN wird auch dieser Lehrinhalt nur als „ziemlich wichtig“ eingestuft (Mittelwert

60

1,8/Standardabweichung 0,78). Die Vermittlung des Lehrinhalts bewerten die Teilneh-

merinnen im Mittel mit 1,33 (trifft zu) bei einer Standardabweichung von 0,49. Es er-

gibt sich für dieses Modul eine Überschulung von 0,47 im Mittel, bei einer Standardab-

weichung von 0,64.

CMN-Modul 1.4-Instrumente der Pflege

Das Modul „Instrumente der Pflege“ beinhaltet die Vermittlung von Kenntnissen zur

Einschätzung von Patientensituationen, zur pflegerischen Diagnostik und zu Pflegedi-

agnosen. Die allgemeine Einschätzungsausprägung der Teilnehmerinnen zu diesem In-

halt wird im Mittel mit 1,5 zwischen wichtig und ziemlich wichtig bei einer Standard-

abweichung von 0,64 bewertet. Für das Handeln als Community Medicine Nurse schät-

zen die Teilnehmerinnen diesen Lehrinhalt eher als ziemlich wichtig ein (Mittelwert

1,73/Standardabweichung 0,8). Der Lehrinhalt wird in seiner Vermittlung im Mittel mit

1,47 bei einer Standardabweichung von 0,83 bewertet. Es errechnete sich eine Über-

schulung von 0,27 im Mittel bei einer Standardabweichung von 1,22. Darin spiegelt

sich die Meinung einer Teilnehmerin wieder, indem durch sie dieser Lehrinhalt in Be-

zug auf ihr praktisches Handeln als nicht bedeutsam und in Bezug auf die Vermittlung

als nicht zutreffend klassifiziert wurde. Die Abbildung 9 stellt die Verteilung mit Ten-

denz zu „ziemlich wichtig“ für das praktische Handeln und die Vermittlung im Fortbil-

dungskurs dar.

61

Abbildung 9: Kenntnisse über Pflegediagnosen und Pflegediagnostik sind für mein praktisches Handeln als CMN bedeutsam./-wurden durch die Ausbildung vermit-telt/entwickelt.

0

2

4

6

8

10

12

trifft zu trifft ziemlich zu trifft nicht zu

Kenntnisse überPflegediagnosen undPflegediagnostik sind für meinpraktisches Handeln als CMNbedeutsam.

Kenntnisse überPflegediagnosen undPflegediagnostik wurden durchdie Ausbildung vermittelt/entwickelt.

(N=15)

CMN-Modul 1.5-Gesundheitsförderung und Prävention

Im Zentrum des fünften Untermoduls steht die Vermittlung von Gesundheits- und

Krankheitskonzepten mit Strategien der Prävention. Dieser Lehrinhalt wird allgemein

als „wichtig“ (Mittelwert 1,33/ Standardabweichung 0,62) bewertet. Für das Handeln

als Community Medicine Nurse betrachten die Teilnehmerinnen diesen Lehrinhalt mit

1,53 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,83 als überwiegend „ziemlich wich-

tig“. Die Vermittlung in der Fortbildung wird durch die Teilnehmerinnen im Durch-

schnitt mit 1,47 bei einer Standardabweichung von 0,74 eingeschätzt. Es errechnet sich

eine minimale mittlere Überschulung von 0,067 bei einer Standardabweichung von

0,88. Drei Teilnehmerinnen empfinden diesen Lehrinhalt in Bezug auf ihr Handel als

kaum bedeutsam, zwei Teilnehmerinnen schätzen die Vermittlung des Inhalts im Fort-

bildungskurs als „kaum zutreffend“ ein, darin begründen sich auch die beiden relativ

hohen Standardabweichungen wie auch im vorangestellt beschriebenen Modulinhalt.

Daneben beinhaltet dieses Modul die Sturzprävention als praktisches Element des

Handlungsfelds im Rahmen des Projektes. Dieser Lehrinhalt wird allgemein als wichtig

62

empfunden (Mittelwert 1,07/Standardabweichung 0,26). Seine Prägnanz für das prakti-

sche Handeln als Community Medicine Nurse wird als bedeutsam eingeschätzt (Mittel-

wert 1,13/Standardabweichung 0,35). Die Vermittlung im Fortbildungskurs wird im

Mittel mit 1,67 bei einer Standardabweichung von 0,9 eingestuft. Es errechnete sich hier

eine Unterschulung von -0,53 im Mittel, bei einer Standardabweichung von 0,99.

CMN-Modul 1.6- Epidemiologie der Erkrankungen

Im Untermodul „Epidemiologie der Erkrankungen“ wird auf ein Verständnis epidemio-

logischer Maßzahlen, wie der Prävalenz oder Inzidenz sowie die Vermittlung allgemei-

ner Kenntnisse zu in der Epidemiologie angewendeten Studientypen und Methoden ab-

gestellt. Das Verständnis epidemiologischer Maßzahlen schätzten die Teilnehmerinnen

allgemein zwischen „ziemlich wichtig“ und „kaum wichtig“ ein (Mittelwert

2,53/Standardabweichung 0,83. Die Bewertung in Bezug auf die Handlungsrelevanz im

Community Medicine Nursing wurde mit 2,67 im Mittel bei einer Standardabweichung

von 0,9 und somit als „kaum bedeutsam“ eingestuft. Die Vermittlungseinstufung belief

sich auf 1,87 im Mittel bei einer Standardabweichung von 0,9. Hier errechnet sich eine

Überschulung von 0,8 im Mittel bei einer Standardabweichung von 1,14. Ähnlich ver-

halten sich die Mittelwerte der Einschätzungen bzgl. des zweiten Lehrinhaltes. Kennt-

nisse zu den in der Epidemiologie angewendeten Studientypen und Methoden werden

allgemein als kaum wichtig eingestuft (Mittelwert 2,53/Standardabweichung 0,99).

Auch in Bezug auf die Praxis wird hier kaum eine Bedeutungszumessung durch die

Teilnehmerinnen abgebildet (Mittelwert 2,87/Standardabweichung 0,99). Die Vermitt-

lung im Fortbildungskurs wird im Mittel mit 2,27 bei einer Standardabweichung von

1,16 bewertet, wodurch sich auch hier auf eine Gruppeninhomogenität in der Mei-

nungsbildung schließen lässt. In diesem Lehrinhalt errechnet sich eine Überschulung im

Mittel von 0,6 bei einer Standardabweichung von 1,24.

63

CMN-Modul 1.7-Ernährungslehre

Das Untermodul Ernährungslehre widmete sich den allgemeinen Grundlagen der Ernäh-

rung und der Ernährung bei speziellen Erkrankungen. Die allgemeinen Grundlagen ei-

ner gesunden Ernährung werden von den Teilnehmerinnen allgemein als wichtig bewer-

tet (Mittelwert 1,13/Standardabweichung 0,35). In Bezug auf das Handeln als Commu-

nity Medicine Nurse schätzen die Teilnehmerinnen diesen Lehrinhalt als bedeutsam ein

(Mittelwert 1,2/Standardabweichung 0,41). Die Vermittlung im Fortbildungskurs wird

im Mittel mit 1,27 („trifft zu“) bei einer Standardabweichung von 0,46 eingestuft. Mit

einer durchschnittlichen Schulungsabdeckung von -0,06 bei einer Standardabweichung

von 0,59 ist dieser Lehrinhalt nahezu optimal ausgerichtet. Die Ergebnisse zu den

krankheitsbezogenen Ernährungsformen sind in Tabelle 7 zusammenfassend dargestellt.

Wie die Ausprägungen zu den einzelnen Lehrinhalten erkennen lassen, werden alle als

wichtig wahrgenommen und weisen eine Bedeutsamkeit für das Handeln als Communi-

ty Medicine Nurse auf. Eine nennenswerte Unterschulung ergibt sich lediglich bei

„Kenntnissen über die Ernährung von Krebserkrankungen“. Die verbleibenden Lehrin-

halte verfügen zwar zum Teil in einem geringen Ausmaß über eine minimale Unter-

schulung, sind aber als angepasst unterrichtet zu interpretieren. Auffällig ist die genaue

Schulungsbedarfsdeckung hinsichtlich der Ernährung von Patienten mit Erkrankungen

des rheumatischen Formenkreis.

64

Tabelle 7: Bewertung der Lehrinhalte krankheitsbezogener Ernährungsformen im CMN-Modul-1.7-Ernährungslehre

Lehrinhalte Mittelwert Standard-abweichung

...finde ich wichtig. 1,07 0,26...sind für mein Handeln als Community

Medicine Nurse bedeutsam. 1,07 0,25

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,2 0,41Über-/Unterschulung: -0,13 0,35



… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,53 0,74Über-/Unterschulung: 0,06 1,03



… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,67 0,82Über-/Unterschulung: 0 1






… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 2 1Über-/Unterschulung: -0,73 1,09

n=15

Kenntnisse über dieErnährung von Patienten mit Krebserkrankungen

Kenntnisse über dieErnährung von Diabetikern

Kenntnisse über dieErnährung von Patienten mit Nierenerkrankungen

Kenntnisse über dieErnährung von Patienten mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Kenntnisse über dieErnährung von Patienten mit Gicht (Urikopathie)

CMN-Modul-1.8-Recht

Durch das Modul Recht soll einerseits ein allgemeines Rechtsverständnis, als eine Art

Grundlage gebildet werden und andererseits zielt dieses Lehrmodul darauf ab, spezifi-

sche Rechtskenntnisse für das Handeln im Feld des Community Medicine Nursing zu

vermitteln. Kenntnisse zu einem allgemeinen Rechtsverständnis werden von den Teil-

nehmerinnen als „wichtig“ empfunden (Mittelwert 1,13/Standardabweichung 0,35). Die

Bedeutsamkeit im Hinblick auf das eigene Handeln als Community Medicine Nurse

wird im Mittel mit 1,73 bei einer Standardabweichung von 0,96 dem entgegen weniger

relevant, nur als „ziemlich bedeutsam“ angesehen. Wie im Modul Ernährungslehre sol-

len die weiteren Lehrinhalte und ihre mehrdimensionalen Bewertungen durch die Grup-

pe der Teilnehmerinnen auch hier in Form einer Tabelle dargestellt werden. Die Tabelle

8 zeigt auf, dass im Bereich des Haftungsrechts eine leichte Überschulung vorliegt. Im

Bereich des Sozialversicherungsrechts besteht eine dem Bedarf entsprechende curricu-

lare Deckung.

65

Tabelle 8: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 1.8-Recht

Lehrinhalte MittelwertStandard-

abweichung...finde ich wichtig. 1,07 0,26

...sind für mein Handeln als Community Medicine Nurse bedeutsam.

1,6 0,74



Medicine Nurse bedeutsam.1,4 0,51

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,4 0,63

n=15

Über-/Unterschulung: 0 0,53

Kenntnisse zum Haftungsrecht

Kenntnisse zum Sozialversicherungs-recht, der Krankenversicherung und der Pflegever-sicherung

CMN-Modul 2-CMN im Netz der sozialen und Gesundheitsdienste

Das zweite Hauptmodul mit seinen drei untergeordneten Modulen dient dazu die eigene

Funktion der Teilnehmerinnen, des Community Medicine Nursing, zu verdeutlichen

indem hier das Handlungsfeld und die Arbeit als Schnittstelle im Versorgungssystem

thematisiert werden.

CMN-Modul 2.1-Pflege in Familie und Häuslichkeit

Vertiefend zum Verständnis des Gesundheitssystems und der eigenen Stellung soll in

diesem untergeordneten Modul maßgeblich Kenntnisse über mögliche Schnittstellen zu

anderen gesundheitswirtschaftlichen Dienstleistern, wie z.B. Apothekern, Fachärzten,

Physiotherapeuten, Kliniken etc. einschließlich anderer Versorgungssektoren vermittelt

werden. Die Teilnehmerinnen schätzten diesen Lehrinhalt allgemein als „wichtig“ ein

(Mittelwert 1,13/Standardabweichung 0,35). In Bezug auf das Handeln als Community

Medicine Nurse wird hier eher eine Einstufung als „ziemlich bedeutsam“ vorgenommen

(Mittelwert 1,53/Standardabweichung 0,64). Die Vermittlung des Lehrinhalts im Fort-

bildungsmodul wird von der Gruppe mit „trifft ziemlich zu“ bewertet (Mittelwert

1,53/Standardabweichung 0,83). In Bezug auf die Schulungsbedarfsdeckung liegt hier

ein Optimum vor (Mittelwert 0,0 Standardabweichung 0,84).

CMN-Modul 2.2-Überleitungspflege

Der zentrale Lehrinhalt des Moduls beläuft sich auf Kenntnisse der Patientenüberleitung

zwischen verschiedenen Versorgungssektoren. Der Lehrinhalt wird von den Teilnehme-

66

rinnen allgemein als „wichtig“ empfunden. Im Hinblick auf ihr Handlungsfeld im Rah-

men des Communitry Medicine Nursing schätzen die Teilnehmerinnen diesen Lehrin-

halt jedoch nur als „ziemlich wichtig“ ein (Mittelwert 1,93/Standardabweichung 0,96).

Durch diese Standardabweichung spiegelt sich auch hier in Bezug auf diesen Lehrinhalt

eine unterschiedliche Bedeutsamkeitszumessung der Teilnehmerinnen wider. Die Ver-

mittlung im Fortbildungskurs wird im Mittel mit „trifft zu“ bewertet (Mittelwert

1,33/Standardabweichung 0,49). Es errechnet sich eine Überschulung im Mittel von 0,6

bei einer Standardabweichung von 1,05.

CMN-Modul 2.3-Fallbezogene Pflegeorganisation

In diesem Untermodul steht die fallbezogene Arbeitsorganisation im Zentrum des Un-

terrichts. Dieser Lehrinhalt wird allgemein als „ziemlich wichtig“ eingeschätzt (Mittel-

wert 1,64/Standardabweichung 0,63). Für das Handeln als Community Medicine Nurse

empfinden die Teilnehmerinnen diesen Lehrinhalt ebenfalls als „ziemlich wichtig“

(Mittelwert 2,0/Standardabweichung 0,68). Die Vermittlung im Rahmen der Fortbil-

dung wird im Mittel mit 1,71 bei einer Standardabweichung von 0,91 bewertet. Es er-

rechnet sich eine Überschulung im Mittel von 0,28 bei einer Standardabweichung von

0,91.

CMN-Modul 3-Community Medicine Nursing in ärztlicher Praxis

Das dritte Hauptmodul mit den entsprechenden drei Untermodulen thematisiert den

Community Medicine Nurses nahe stehenden Arbeitsbereich einer Arztpraxis im Fokus

eines Unternehmens.

CMN-Modul 3.1-BWL im ambulanten Sektor

Im Kontext dieses Untermoduls wird die Vermittlung eines allgemeinen betriebswirt-

schaftlichen Grundverständnisses bzgl. einer Arztpraxis und ihrer Finanzierung und

Kostenrechnung angestrebt. Das allgemeine betriebswirtschaftliche Grundverständnis

einer Arztpraxis wird als „ziemlich wichtig“ von den Teilnehmerinnen eingestuft (Mit-

telwert 1,87/Standardabweichung 0,74). Im Hinblick auf das Handeln als Community

Medicine Nurse beläuft sich die Bedeutungszumessung dieses Lehrinhalts auf „ziemlich

bedeutsam“ mit einer Tendenz zu „kaum bedeutsam“ (Mittelwert

2,4/Standardabweichung 0,83). Die Vermittlung wird durch die Teilnehmerinnen im

67

Mittel mit 1,93 bei einer Standardabweichung von 1,03 bewertet. Es errechnete sich

eine Überschulung von 0,46 im Mittel bei einer Standardabweichung von 1,19.

CMN-Modul 3.2-Organisation einer Arztpraxis

Die Lehrinhalte dieses Moduls werden im Rahmen der Fortbildung im Komplex mit der

BWL im ambulanten Sektor gelehrt. Für die Thematik der Organisation einer Arztpra-

xis wurde in der Erprobung lediglich ein Paper verteilt. Somit können keine Aussagen

zu den Inhalten dieses Moduls aufgrund der nicht dem Curriculum vollständig konfor-

men Umsetzung getätigt werden. Daten zu den zwei darin abgedeckten Lehrinhalten

wurden aus diesem Grund auch im Rahmen dieser Evaluation nicht erhoben.

CMN-Modul 3.3-Abrechnung im Hausarztsektor

Den zweiten betriebswirtschaftlichen Lehrinhalt mit dem Bezug auf die Finanzierung

und Kostenrechnung einer Arztpraxis schätzt die Teilnehmerinnengruppe im Allgemei-

nen als „ziemlich wichtig“ ein (Mittelwert 2,07/Standardabweichung 0,79). Auf das

Handeln im Kontext des Community Medicine Nursing hingegen wird der Lehrinhalt

als kaum wichtig eingestuft (Mittelwert 2,6/Stabdardabweichung 1,05), wobei auch hier

von einer relativen Gruppeninhomogenität in der Meinungsausprägung zu sprechen ist.

Die Vermittlung durch den Fortbildungskurs wird mit 1,93 im Mittel bei einer Stan-

dardabweichung von 0,88 bewertet. Damit schlussfolgert sich auch hier eine Überschu-

lung (Mittelwert 0,66/Standardabweichung 1,05).

CMN-Modul 4 Beratung/Gesprächsführung im CMN

Das übergeordnete Modul Beratung und Gesprächsführung im Community Medicine

Nursing besteht aus vier untergeordneten Modulen mit sich zum Teil überschneidenden,

aufeinander aufbauenden und sehr eng miteinander verknüpften Inhalten. Auf Grund

der Komplexität der inhaltlichen Struktur dieses übergeordneten Moduls und auch sei-

ner Vermittlung in einem zusammenhängenden Konglomerat, sollen hier die Lehrinhal-

te nicht separiert nach den einzelnen untergeordneten Modulen:

� CMN 4.1 Patienteninformation/Edukation

� CMN 4.2 Patienteninformation/Edukation II (Didaktik)

� CMN 4.3 Kommunikation/Beratung in Bezug auf Patienten und Angehörige

� CMN 4.4 Kommunikation mit dem Arzt

68

betrachtet, sondern das gesamte Modul mit den acht zentralen Lehrinhalten in seiner

Einheit analysiert werden.

Als Basis wurden grundlegende pädagogische Kenntnisse vermittelt. Die Teilnehmerin-

nen stufen diese als allgemein „wichtig“ bzw. „ziemlich wichtig“ ein (Mittelwert

1,47/Standardabweichung 0,64). Mit Blick auf das Arbeitsfeld im Community Medicine

Nursing wird dieser Lehrinhalt als „ziemlich wichtig“ betrachtet (Mitelwert

1,93/Standardabweichung 1,1), wobei auch hier auf die hohe Standardabweichung hin-

gewiesen werden muss. Die Bewertung der Vermittlung dieses Lehrinhalts beläuft sich

im Mittel auf 1,87 bei einer Standardabweichung von 0,83. Hier errechnet sich eine mi-

nimale Überschulung von 0,067 im Mittel, bei einer Standardabweichung von 1,2. Die

Tabelle 9 stellt die Einschätzungen der Teilnehmerinnen im Hinblick auf die vermittel-

ten didaktischen Inhalte dar. Hier wird ersichtlich, dass die Inhalte allgemein durch die

Teilnehmrinnen als „wichtig“ eingeschätzt werden und im Hinblick auf ihr Handeln im

Feld des Community Medicine Nursing ziemlich relevant sind. Die Mittelwerte der

Ausprägungen hinsichtlich der Über-/Unterschulung zeigen, dass hier dem Bildungsbe-

darf entsprochen wurde.

Tabelle 9: Bewertung der Lehrinhalte zur Didaktik im CMN-Modul 4.2- Patien-teninformation/Edukation II (Didaktik)




2 0,93




… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,92 0,86Über-/Unterschulung: 0 0,71

n=15

Kenntnisse zu didaktischen Methoden

Die Fähigkeit zur Anwendung didaktischer Methoden

In Betrachtung der mittleren Ausprägungen hinsichtlich der Lehrinhalte zur Kommuni-

kation und Beratung in Tabelle 10 wird die allgemein eingeschätzte Wichtigkeit und die

Relevanz hinsichtlich der Arbeit als Community Medicine Nurse deutlich. Die Vermitt-

lung der Lehrinhalte hinsichtlich der Kommunikation und Beratung liegt unter dem

durch die Teilnehmerinnen wahrgenommenen und dazu in Bezug gesetzten realen Be-

darf in der Praxis.

69

Tabelle 10: Bewertung der Lehrinhalte zur Kommunikation im CMN-Modul 4.3- Kommunikation/Beratung in Bezug auf Patienten und Angehörige


abweichung...finde ich wichtig. 1 0


1,07 0,26














n=15

Die Fähigkeit zur Anwendung von Kommunikations-methoden

Grundlegende Kenntnisse über die Beratung von Patienten

Kenntnisse über Beratungsmethoden

Die Fähigkeit zur Anwendung von Beratungsmethoden

Grundlegende Kenntnisse über Kommunikations-methoden

Ein weiterer, dem Untermodul „Kommunikation mit dem Arzt“ im Modulkomplex „Be-

ratung und Gesprächsführung im Community Medicine Nursing“ zuzuordnender Lehr-

inhalt stellen „spezifische Fähigkeiten im Umgang mit dem Arzt“ dar. Diesen Lehrin-

halt empfinden die Teilnehmerinnen als allgemein wichtig (Mittelwert

1,13/Standardabweichung 0,52). Die Bedeutsamkeit für das Handeln als Community

Medicine Nurse wird mit „trifft zu“ durch die Gruppe eingeschätzt (Mittelwert

1,4/Standardabweichung 0,51). Die Vermittlung des Lehrinhalts wird im Mittel mit 1,6

bei einer Standardabweichung von 0,51 eingestuft. Bei einem Mittelwert von -0,13 und

einer Standardabweichung von 1,06 liegt hier eine leichte Unterdeckung des Bildungs-

bedarfs durch das Curriculum vor.

CMN-Modul 5-Spezielle Pflege und Pathologie

Mit dem Modulkomplex Spezielle Pflege und Pathologie soll für die Teilnehmerinnen

eine Auffrischung und maßgebliche Erweiterung des Wissensstandes in spezieller Pa-

70

thologie und Pharmakologie sichergestellt werden. Diesem Modulkomplex werden 7

Module den Fachdisziplinen entsprechend untergeordnet.

CMN-Modul 5.1-Pharmakologie

Im Modul Pharmakologie wurden vier zentrale Lehrinhalte thematisiert. Die Tabelle 11

bildet die spezifischen mittleren Ausprägungen in den Bewertungsdimensionen für die-

se Lehrinhalte ab.

Tabelle 11: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.1- Pharmakologie




1,33 0,62











n=15

Kenntnisse über dieWirkung der am häufigsten ange-wendeten Arzneimittel-gruppen und ihrer Wirkstoffvertreter

Kenntnisse zu Wechsel-wirkungen zwischen häufig eingesetzten Arzneimitteln

Kenntnisse zu Wechselwirkungen von Wirkstoffen frei verkäuflicher Präparate

Kenntnisse über Wech-selwirkungen zwischen Wirkstoffen frei ver-käuflicher Präparate zu häufig verschriebenen Wirkstoffen

Über-/Unterschulung:-0,13 1,06

Über-/Unterschulung: -0,46 1

Auffällig erscheint hier die negative Ausprägung in der Dimension „Über-

/Unterschulung“ in drei von vier Lehrinhalten, damit ist von einer Unterschulung für

das gesamte Modul auszugehen.

71

CMN-Modul 5.2-Verhalten in Notfallsituationen

Dieses Modul hatte den Lehrinhalt der Fähigkeitsentwicklung zur Ersten Hilfe als zent-

ralen Inhalt. Die einer jeden Fachpflegekraft durch ihre Berufsausbildung zueigne Fä-

higkeit soll hier wiederholt und auf den Stand neuester Erkenntnisse gebracht werden.

Kenntnisse als Basis für die Fähigkeit in diesem Inhaltsbezug werden allgemein von

allen Teilnehmrinnen als wichtig empfunden (Mittelwert 1,0/Standardabweichung 0).

Im Hinblick auf das Handlungsfeld des Community Medicine Nursing wird diesen Mo-

dulinhalten ebenfalls eine hohe Relevanz zugemessen (Mittelwert

1,13/Standardabweichung 0,52). Die Vermittlungsbewertung durch die Teilnehmerin-

nen liegt im Mittel bei 1,2 mit einer Standardabweichung von 0,4. Mit Bezug auf die

Schulungsbedarfsdeckung im Fortbildungskurs wird hier eine marginale Unterschulung

im Mittel von -0,06 bei einer Standardabweichung von 0,46 ermittelt.

In Bezug auf die Fähigkeiten in diesem Themenfeld wird in der Dimension der allge-

meinen Wichtigkeit von allen Teilnehmerinnen die Antwort „trifft zu“ gewählt, folglich

errechnete sich ein Mittelwert von 1,0 bei einer Standardabweichung von 0. Ähnliche

Ausprägungen dieser Fähigkeiten wurden in der Bedeutsamkeit für das Handeln als

Community Medicine Nurse (Mittelwert 1,27/Standardabweichung 0,7) und die Ver-

mittlung durch den Fortbildungskurs berechnet (Mittelwert 1,2/Standardabweichung

0,41). Spiegelbildlich zur Unterschulung der Kenntnisse ergibt sich für die Fähigkeiten

eine marginale durchschnittliche Überschulung von 0,06 bei einer Standardabweichung

von 0,07. Damit ist für dieses Modul von einer angemessenen Ausrichtung auszugehen.

CMN-Modul-5.3 Allgemeinmedizin

Mit diesem Modul soll den Teilnehmerinnen das Aufgabenfeld der Allgemeinmedizin

näher gebracht werden, indem einerseits theoretische Grundlagen und andererseits

Kenntnisse zu spezifischen Problemfeldern der Allgemeinmedizin vermittelt werden.

Beide Lehrinhaltskomplexe, wie sie die Tabelle 12 abbildet, wurden von Teilnehmerin-

nen als allgemein „wichtig“ empfunden und im Hinblick auf das Arbeitsfeld des Com-

munity Medicine Nursing als „bedeutsam“ eingestuft. Die Vermittlung beider Komple-

xe erfolgte weit unter dem eigentlichen Bedarf und es errechnet sich somit für diese

beiden Inhaltskomplexe im Modul Allgemeinmedizin eine maßgebliche Unterschulung.

72

Tabelle 12: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.3- Allgemeinmedizin




1,27 0,46





n=15

1,07

Theoretische Grundlagen der Allgemeinmedizin

Kenntnisse zu spezifischen Problemfeldern und häufigen Behandlungsanlässen der Allgemeinmedizin

Über-/Unterschulung: -0,71

Diese Unterschulungsausprägungen charakterisieren sich im Vergleich über alle be-

trachteten Lehrinhalte des Curriculum als größte negative Ausprägungen und bilden

somit die Negativreferenz (-0,71) für alle Über- bzw. Unterschulungsausprägungen.

CMNM 5.4-Innere Medizin/Gerontologie/Neurologie

Das vierte Modul der speziellen Pflege und Pathologie besteht aus drei Bereichen mit

jeweils ausgewählten Themen der Inneren Medizin, Gerontologie und Neurologie. Die

Vielzahl der Lehrinhalte und ihrer Bewertungen durch die Teilnehmerinnen werden

auch hier tabellarisch abgebildet. Die Tabellen 13 bis 18 beziehen sich auf die Lehrin-

halte der Inneren Medizin, die Tabelle 19 enthält die Bewertungsaussagen zu den The-

menbereichen der Gerontologie und die Tabellen 20 bis 24 enthalten die Lehrinhaltsbe-

wertungen für die im Fachgebiet Neurologie vermittelten Inhalte.

Für alle in der Inneren Medizin vermittelten Lehrinhalte wird bei den Teilnehmerinnen

ein allgemein großes Interesse bekundet.

Die in der Tabelle 13 dargestellten Lehrinhaltsbewertungen bilden eine voll zutreffende

Bedeutsamkeit für das Feld des Community Medicine Nursing ab. Die Vermittlung im

Fortbildungskurs ist bis auf die Herz-Kreislauferkrankungen, mit genauerer Spezifik in

der Symptomatik, als optimal zu bezeichnen. Im Themenbereich der Herz-

Kreislauferkrankungen besteht bzgl. der Symptomatik dieser Krankheitsgruppe eine

leichte Schulungsbedarfsunterdeckung.

73

Tabelle 13: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich A




1,2 0,41








...finde ich wichtig. 1 0...sind für mein Handeln als Community

Medicine Nurse bedeutsam.1 0








n=15

Kenntnisse über Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Atmungsorgane in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen der Atmungsorgane in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Atmungsorgane in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems in Bezug auf die Symptomatik

Die in der Tabelle 14 dargestellten Lehrinhalte der Inneren Medizin, zeigen ein ähnli-

ches Bild. Hier bestehen in einigen Lehrbereichen leichte Unterdeckungen bzw. Über-

deckungen in der Themenvermittlung. Während im Bereich der Therapie von Erkran-

kungen der Speiseröhre zu intensiv geschult wurde, zeichnet sich in der Symptomatik

der Erkrankungen ein tieferer Bildungsbedarf ab, als er durch das erprobte Curriculum

erzielt wurde.

Weiterhin wird im Themenkomplex der Inneren Medizin (Tabelle 15) deutlich, dass

leichte Schulungsunterdeckungen im Bereich der Symptomatik und Diagnostik von

Erkrankungen der Leber, der Galenblase bestehen, gleichsam wie für die Symptomatik

von Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse.

74

Tabelle 14: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich B




1,2 0,41

















n=15

Kenntnisse über Erkrankungen des Verdauungssystems in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Verdauungssystems in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Speiseröhre in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen der Speiseröhre in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Speiseröhre in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Verdauungssystems in Bezug auf die Symptomatik

75

Tabelle 15: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich C




1,07 0,26

















n=15

Kenntnisse über Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege in Bezug auf die SymptomatikKenntnisse über Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege in Bezug auf die DiagnostikKenntnisse über Erkrankungen der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege in Bezug auf die TherapieKenntnisse über Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse in Bezug auf die Symptomatik

Leichte Unterschulungen bilden sich auch in Tabelle 16 bzgl. der Symptomatik bei Er-

krankungen der Nieren und des ableitenden Harnsystems sowie bei Erkrankungen des

Blutes ab. Die in der Tabelle weiterhin negativen Werte in den Über-

/Unterschulungsdimensionen sind jedoch nur als geringfügig einzustufen.

76

Tabelle 16: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich D




1,07 0,26
















… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,71* 0,83Über-/Unterschulung: -0,07* 0,99

*n=14 n=15

Kenntnisse über Erkrankungen des Blutes in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Blutes in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Nieren und des ableitenden Harnsystems in Bezug auf die SymptomatikKenntnisse über Erkrankungen der Nieren und des ableitenden Harnsystems in Bezug auf die DiagnostikKenntnisse über Erkrankungen der Nieren und des ableitenden Harnsystems in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Blutes in Bezug auf die Symptomatik

Quelle: eigene Berechnungen

Die in den Tabellen 13 bis 17 abgebildeten Bewertungen der Lehrinhalte weisen alle auf

eine leichte Unterschulung in den entsprechenden Themenfeldern hin. Die beiden leich-

ten Überschulungen in Tabelle 17 sind in ihrer Ausprägung sehr gering und somit eher

als Schulungsbedarfsdeckung zu verstehen.

77

Tabelle 17: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich E




1,2 0,56













… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 2 1,07Über-/Unterschulung: -0,2 1,26




n=15

Kenntnisse über Erkrankungen der innersekretorischen Drüsen in Bezug auf die DiagnostikKenntnisse über Erkrankungen der innersekretorischen Drüsen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Stoffwechselerkrank-ungen in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Stoffwechselerkrank-ungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Stoffwechselerkrank-ungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der innersekretorischen Drüsen in Bezug auf die Symptomatik

78

Tabelle 18: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Innere Medizin-Bereich F




1,13 0,35

















n=15

Kenntnisse über Infektionskrankheiten in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Infektionskrankheiten in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Bewegungsapparates in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des Bewegungsapparates in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Bewegungsapparates in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Infektionskrankheiten in Bezug auf die Symptomatik

Für die Lehrinhalte des Fachgebietes der Inneren Medizin ergibt sich zusammenfassend

aus dem dargestellten Zahlenmaterial eine leichte Unterschulung in 50% der spezifi-

schen Themenbereiche. Wobei die hier dargestellte Unterschulung im Vergleich zu den

Themenbereichen der Allgemeinmedizin, als negativ gerichtetes Referenzobjekt, nur als

leicht einzustufen ist.

Neben der Inneren Medizin fand ebenfalls die Gerontologie in diesem Modul ihre Be-

rücksichtigung. Die in diesem Feld vermittelten Lehrinhalte und die Bewertungen in

den entsprechenden Dimensionen enthält Tabelle 19.

79

Tabelle 19: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Gerontologie




1,47 0,74




















n=15

Kenntnisse zu körperlichen Veränderungs-vorgängen im Alter

Kenntnisse zu im Alter häufig auftretenden Erkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu im Alter häufig auftretenden Erkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über altersbedingte, psych-ische Abbauvorgänge in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über altersbedingte, psych-ische Abbauvorgänge in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über altersbedingte, psych-ische Abbauvorgänge in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu im Alter häufig auftretenden Erkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

Alle Lehrinhalte dieses Modulbereichs werden von den Teilnehmerinnen allgemein als

„wichtig“ empfunden. Für die Arbeit im Rahmen des Community Medicine Nursing ist

die Gesamtheit dieser Lehrinhalte als „bedeutsam“ bzw. „ziemlich bedeutsam“ einge-

stuft. Die Mittelwerte der Differenzen zwischen den Ausprägungen zur Bedeutsamkeit

und zur Vermittlung sind durchgängig negativ, wobei sich vier von sieben Werten in

der Spanne von -0,33 bis -0,53 ansiedeln und hier somit über nahezu alle Lehrinhalte

eine beachtliche Unterschulung vorliegt. Auch hier sei auf die Negativ-Referenz des

80

Moduls Allgemeinmedizin verwiesen, welchem sich dieses Modul in seiner lehrinhaltli-

chen Unterschulungsbewertung stark nähert.

Ein weiterer in diesem Modul vermittelter Komplex beschäftigte sich mit Themenberei-

chen der Neurologie. Die einzelnen neurologischen Themenbereiche und ihre Bewer-

tungen in den Dimensionen werden in den Tabellen 20 bis 24 dargestellt

Tabelle 20: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Neurologie-Bereich A




1,2 0,41






Medicine Nurse bedeutsam.1,57* 0,76

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,73 0,88Über-/Unterschulung: -0,14* 1,03










*n=14 n=15

Kenntnisse zu Störungen des vegetativen Nervensystems in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu Störungen des vegetativen Nervensystems in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu neurologisch bedingten Bewegungsstörungen in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse zu neurologisch bedingten Bewegungsstörungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu neurologisch bedingten Bewegungsstörungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu Störungen des vegetativen Nervensystems in Bezug auf die Symptomatik

Aus dem abgebildeten Zahlenmaterial geht hervor, dass die überwiegende Anzahl der

hier vermittelten und curricular festgeschrieben als überwiegend allgemein „ziemlich

interessant“ und für das Handlungsfeld des Community Medicine Nursing als „ziemlich

wichtig“ eingeschätzt wird.

81

Tabelle 21: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie-Schwerpunkt Neurologie -Bereich B




1,47 0,74






Medicine Nurse bedeutsam.1,64* 0,84




… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,64* 0,63Über-/Unterschulung: -0,43 0,51



… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,64* 0,63Über-/Unterschulung: 0,07 0,62



… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,64* 0,63Über-/Unterschulung: 0,14 0,53

*n=14 n=15

Kenntnisse zu neurologisch bedingten Anfallserkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu neurologisch bedingten Anfallserkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems in Bezug auf die SymptomatikKenntnisse zu entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems in Bezug auf die DiagnostikKenntnisse zu entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems in Bezug auf die TherapieKenntnisse zu neurologisch bedingten Anfallserkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

Die Deckung des durch die praktischen Erfahrungen der Teilnehmerinnen empfundenen

Schulungsbedarfs, wird in diesem Feld in der Mehrzahl leicht unterschritten bzw. ge-

deckt. Auffällig ist hier eine Unterdeckung des Schulungsbedarfs im Bereich der Sym-

ptomatiken für die entsprechenden neurologischen Erkrankungen, während sich die

Vermittlung von Fakten bzgl. der Diagnostik und Therapie hier eher einer Bedarfsde-

ckung nähert. Im Bezug zur mehrfach erwähnten Negativ-Referenz, der Lehrinhalte in

der Allgemeinmedizin, zur Schulungsbedarfsdeckung sei hier auf die Unterschulungen

und die Negativ-Referenzannäherung im Bereich der Symptomatiken bei neurologisch

bedingten Bewegungsstörungen, Störungen des vegetativen Nervensystems (Tabelle

20), entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems und neurologisch bedingten An-

fallserkrankungen (Tabelle 21) verwiesen. Weiterhin bildet sich ein Schulungsdefizit im

Lehrinhalt „Kenntnisse über den Schwindel im Bereich der Symptomatik, Diagnostik

82

und Therapie“ (Tabelle 23) ab. Hier besteht eine erhebliche Unterschulung im gesamten

Lehrinhalt.

Tabelle 22: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich C




2 1,13




… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 2,07* 1,07Über-/Unterschulung: 0,07* 0,83



… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 2,07* 1,07Über-/Unterschulung: 0,14* 0,77










*n=14 n=15

Kenntnisse zu neuromuskulären Erkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu neuromuskulären Erkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu neurologischen Traumata in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse zu neurologischen Traumata in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse zu neurologischen Traumata in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu neuromuskulären Erkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

83

Tabelle 23: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich D




1,6 0,83



Medicine Nurse bedeutsam. 2 0,93














*n=14 n=15

Kenntnisse über den Schwindel in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über den Schwindel in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse zu vasku-lären Erkrankungen mit neurologischen Auswirkungen in Bezug auf die SymptomatikKenntnisse zu vasku-lären Erkrankungen mit neurologischen Auswirkungen in Bezug auf die DiagnostikKenntnisse zu vasku-lären Erkrankungen mit neurologischen Auswirkungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über den Schwindel in Bezug auf die Symptomatik

84

Tabelle 24: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.4- Innere Medi-zin/Gerontologie/Neurologie Schwerpunkt Neurologie -Bereich D




1,07 0,26








n=15

Kenntnisse über Schmerzsyndrome in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Schmerzsyndrome in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Schmerzsyndrome in Bezug auf die Therapie

CMN-Modul 5.5-Palliativmedizin/Schmerztherapie

Das Modul Palliativmedizin/Schmerztherapie umfasst zwei zentrale Lehrinhalte. Einer-

seits werden hier Grundkenntnisse der Palliativmedizin und andererseits Kenntnisse der

Schmerztherapie vermittelt. Beide Lehrinhalte dieses Moduls werden als allgemein

„wichtig“ empfunden und im Mittel mit 1,13 bei einer Standardabweichung von 0,516

bewertet. Die Grundkenntnisse der Palliativmedizin werden durch die Teilnehmerinnen

als für das Arbeitsfeld des Community Medicine Nursing ebenfalls als „wichtig“ emp-

funden (Mittelwert 1,4/Standardabweichung 1,06). Die Vermittlung dieses Lehrinhalts

wird im Mittel mit 1,13 bei einer Standardabweichung von 0,52 bewertet. Damit er-

rechnet sich hier eine minimale Überschulung von 0,26 im Mittel, bei einer Standard-

abweichung von 1,22. Der zweite Lehrinhalt weist eine ähnliche Ausprägung auf.

Kenntnisse über die Schmerztherapie werden mit 1,13 im Mittel, bei einer Standardab-

weichung von 0,52 für das Feld des Community Medicine Nursing als „bedeutsam“

eingeschätzt. Die Vermittlung im Fortbildungskurs bewerten die Teilnehmerinnen im

Mittel mit 1,4 bei einer Standardabweichung von 0,83. Hier errechnet sich eine leichte

Unterschulung im Mittel von -0,26 bei einer Standardabweichung von 1,03.

85

CMN-Modul 5.6-Chirurgie

Das Modul Chirurgie soll im curricularen Kontext des Community Medicine Nursing

gleichsam den anderen Fachgebieten Inhalte vermitteln, die einerseits das aus der Ge-

sundheits- und Krankenpflegeausbildung resultierende Wissen auffrischen und in einen

neuen Wissensstand überführen. Die einzelnen curricular verankerten Lehrinhalte und

ihre spezifischen Bewertungen werden in den Tabellen 25 bis 27 dargestellt.

Mit Blick auf die Tabelle 25 wird deutlich, dass die Teilnehmerinnen die allgemeinen

Themenbereiche von Wunden/Wundheilung über Verletzungen und den spezifischen

Lehrinhalt der Apendizitis als allgemein interessant einstufen (Mittelwerte von 1 bis

1,2). Im Hinblick auf das Handeln als Community Medicine Nurse werden die Kennt-

nisse über Wunden und Kenntnisse über Verletzungen in Bezug auf die Symptomatik

als „bedeutsam“ betrachtet. Dem eigentlichen Schulungsbedarf wird in diesen Berei-

chen nicht entsprochen. Wobei eine relativ hohe Unterschulung im Bereich des Lehrin-

halts „Kenntnisse über Wunden und die Wundheilung“ vorliegt.

86

Tabelle 25: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgie-Bereich A




1,13 0,35

















n=15

1,53 0,92

Über-/Unterschulung:0,2 1,37

1,53 0,92

Über-/Unterschulung:0,2 1,37

1,47 0,83

Über-/Unterschulung:-0,13 1,06

Kenntnisse über die Blinddarmentzündung (Apendizitis) in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über die Blinddarmentzündung (Apendizitis) in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über mögliche Verletzungen (z.B.: Verbrennungen, Erfrierungen, Traumen, Frakturen oder Luxationen) in Bezug auf die Therapie

… wurden durch die Fortbildung vermittelt.



Kenntnisse über Wunden und die Wundheilung

Kenntnisse über mögliche Verletzungen (z.B.: Verbrennungen, Erfrierungen, Traumen, Frakturen oder Luxationen) in Bezug auf die Symptomatik Kenntnisse über mögliche Verletzungen (z.B.: Verbrennungen, Erfrierungen, Traumen, Frakturen oder Luxationen) in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über die Blinddarmentzündung (Apendizitis) in Bezug auf die Symptomatik

Die Tabelle 26 stellt ein ähnliches Bild, wie es sich auch schon im Fachgebiet der Neu-

rologie darstellte, dar. Für alle hier aufgeführten Lehrinhalte wird durch die Teilnehme-

rinnen eine allgemeine Wichtigkeit empfunden. Im Fokus des eigenen Handlungsfeldes

als Community Medicine Nurse bilden jedoch die Symptomatiken der einzelnen Er-

krankungen, hier die Peritonitis, die Erkrankungen des Darms und des Analkanals und

87

Tumorerkrankungen, die größte Bedeutsamkeit. Genau in diesem symptomatischen Be-

reich bestehen leichte Unterschulungsausprägungen für eben diese Erkrankungen.

Tabelle 26: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgi e-Bereich B




1,4 0,74



Medicine Nurse bedeutsam. 2 1



Medicine Nurse bedeutsam.2,0 1


...finde ich wichtig. 1 0,26...sind für mein Handeln als Community


















n=15

Kenntnisse über Tumorerkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Darms und des Analkanals in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Darms und des Analkanals in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Tumorerkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Tumorerkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Darms und des Analkanals in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über die Bauchfellentzündung (Peritonitis) in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über die Bauchfellentzündung (Peritonitis) in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über die Bauchfellentzündung (Peritonitis) in Bezug auf die Therapie

88

Die in der Tabelle 27 enthaltenen chirurgischen Lehrinhalte zeigen andersgerichtete

Ausprägungen. Auch hier wird für alle Lehrinhalte eine allgemeine Wichtigkeit emp-

funden. In Bezug auf das Handlungsfeld des Community Medicine Nursing bilden die

Lehrinhalte zu Hernien und Gefäßerkrankungen nur eine „ziemliche“ Bedeutsamkeit.

Aus den Symptomatik-, Diagnostik- und Therapiedimensionen der Lehrinhalte ist eine

Überschulung ersichtlich.

Tabelle 27: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.6-Chirurgie-Bereich C




1,71 0,99

















n=15

Kenntnisse über Gefäßerkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Gefäßerkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Gefäßerkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Hernien in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Hernien in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Hernien in Bezug auf die Therapie

89

CMN-Modul 5.7-HNO/Augenheilkunde

Wie der Name des Moduls logisch schlussfolgern lässt, stehen hier Lehrinhalte aus dem

Fachgebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und der Augenheilkunde im Zentrum. Die

ausgewählten Lehrinhalte der HNO werden mit ihren Bewertungsausprägungen in den

Tabellen 28 bis 30 abgebildet, die der Augenheilkunde sind in den Tabellen 31-32 zu

finden.

Für die Lehrinhalte der HNO spiegeln die Ausprägungen für die Bewertungen der all-

gemeinen Bedeutsamkeit bzgl. der Lehrinhalte in nahezu allen Bewertungen eine durch

die Teilnehmerinnen nur ein „ziemlich zutreffend“ wider. Ähnlich stellt sich auch die

Bedeutsamkeit der Lehrinhalte für das Handlungsfeld des Community Medicine Nur-

sing dar. Hier weisen alle Lehrinhalte eine nur „ziemliche“ Bedeutsamkeit auf. In Be-

trachtung der Vermittlungsausprägung der Inhalte im Curriculum resultiert für alle

Lehrinhalte eine deutliche Überschulung. Diese Ausprägungen stellen im Rahmen die-

ser Arbeit das Pandon zur Negativreferenz der Inhalte der Allgemeinmedizin dar und

sind somit als Positiv-Referenz zu betrachten.

90

Tabelle 28: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.7-

HNO/Augenheilkunde-Schwerpunkt HNO-Bereich A




1,87 1,13






Medicine Nurse bedeutsam.2 1,13




















n=15

Kenntnisse über Erkrankungen des Innenohres in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des Innenohres in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Innenohres in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Mittelohres in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Mittelohres in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Mittelohres in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des äußeren Ohres in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des äußeren Ohres in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des äußeren Ohres in Bezug auf die Therapie

91


HNO/Augenheilkunde-Schwerpunkt HNO-Bereich B




1,73 0,96






Medicine Nurse bedeutsam.2 1,07




















n=15

Kenntnisse über Erkrankungen des Rachens (Pharynx) in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Kehlkopferkrankungen in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Kehlkopferkrankungen in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Kehlkopferkrankungen in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über traumatologische Verletzungen der HNO in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse übertraumatologische Verletzungen der HNO in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über traumatologische Verletzungen der HNO in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen des Rachens (Pharynx) in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Rachens (Pharynx) in Bezug auf die Therapie

92

Tabelle 30: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.7-HNO/Augenheilkunde-Schwerpunkt HNO-Bereich C




2,27 1,16








n=15

Kenntnisse über das Schlaf-Apnoe-Syndrom in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über das Schlaf-Apnoe-Syndrom in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über das Schlaf-Apnoe-Syndrom in Bezug auf die Therapie

Ein ganz ähnliches Bild zeigen die Daten zu den Lehrinhalten der Augenheilkunde auf.

Auch hier werden alle Lehrinhalte in der allgemeinen Wichtigkeit nur als „ziemlich

wichtig“ betrachtet. Gleichsam gilt diese Aussage für die Bedeutsamkeit der Lehrinhalte

für das eigene Handeln der Teilnehmerinnen als Community Medicine Nurse. Wie bei

den Lehrinhalten der HNO folgern sich aufgrund der damit über dem Bedarf liegenden

Vermittlung im Curriculum entsprechend hohe Positiv-Ausprägungen im Sinne einer

generellen Überschulung, welche sich in der Mehrzahl der Positiv-Referenz in dieser

Auswertung nähern. Eine Ausnahme bildet das Glaukom (Tabelle 32). Zu diesem Lehr-

inhalt wird durch die Teilnehmerinnen eine, im Vergleich zu den anderen Ausprägun-

gen sowohl hohe allgemeine als auch Community-Medicine-Nursing-spezifische mittle-

re Wertzumessung erzielt. Die Vermittlung dieses Lehrinhalts liegt leicht über dem ei-

gentlichen Bedarf.

93


HNO/Augenheilkunde-Schwerpunkt Augenheilkunde -Bereich A




1,87 0,99












Medicine Nurse bedeutsam. 2 1














n=15

Kenntnisse über Erkrankungen der Hornhaut des Auges in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen der Augenlider in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen der Augenlider in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Augenlider in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Linse des Auges in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen der Linse des Auges in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Linse des Auges in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über Erkrankungen der Hornhaut des Auges in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen der Hornhaut des Auges in Bezug auf die Therapie

94

Tabelle 32: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 5.7-HNO/Augenheilkunde-Schwerpunkt Augenheilkunde -Bereich B




2,07 1,16


























n=15

Kenntnisse über Verletzungen des Auges in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Verletzungen des Auges in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Verletzungen des Auges in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über den Grünen Star (Glaukom) in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über den Grünen Star (Glaukom) in Bezug auf die Therapie

Kenntnisse über den Grünen Star (Glaukom) in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des Sehnervs in Bezug auf die Symptomatik

Kenntnisse über Erkrankungen des Sehnervs in Bezug auf die Diagnostik

Kenntnisse über Erkrankungen des Sehnervs in Bezug auf die Therapie

95

CMNM 6-EDV/Telemedizin

Der sechste theoretische Modulkomplex des Curriculum stellt auf den Umgang mit dem

PC und der Telemedizin ab, um eine PC- und telemedizinisch unterstützte Handlungs-

fähigkeit für das Community Medicine Nursing zu erreichen.

CMN-Modul 6.1-Grundlagen der PC-Arbeit

Im Zentrum des Moduls „Grundlagen der PC-Arbeit“ stehen die Vermittlung von

Kenntnissen im Hinblick auf das Verständnis für einen PC und den allgemeinen Um-

gang damit.

Die Tabelle 33 zeigt die Ausprägungen der Bewertungen in den einzelnen Dimensio-

nen. Im Hinblick auf die Bewertung zur allgemeinen Wichtigkeit dieser Lehrinhalte

wird eine hohe Wertzumessung der Teilnehmerinnen deutlich. Unter Berücksichtigung

der Standardabweichungen, welche sehr gering sind bzw. sogar Null entsprechen, ist

von einer relativ einheitlichen Gruppenmeinung auszugehen.

Die Bedeutsamkeit für das Handlungsfeld des Community Medicine Nursing ist für die

allgemeine Bedienung eines PCs höher, als für die spezifische Bedienung geläufiger

Textverarbeitungs- und Tabellenkalkulations-Softwares. Im allgemeinen Bereich wird

aus den Teilnehmerinnenbewertungen eine massive Unterschulung deutlich, die sich der

Negativ-Referenz nähert.

96

Tabelle 33: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.1- Grundlagen der PC-Arbeit




1,13 0,35













… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,5* 0,52Über-/Unterschulung: 0* 0,78




*n=14 n=15

Kenntnisse und damit verbundene Fertigkeiten zum Umgang mit einem Tabellenkalkulations-programm (z.B. Excel)

Kenntnisse und damit verbundene Fertigkeiten zum Umgang mit einem Textverarbeitunspro-gramm (z.B. MS-Word)

Allgemeine Kenntnisse über die Funktionen eines PC

Fertigkeiten im Umgang mit einem aktuellen PC

Kenntnisse über- die Funktion des "Windows"-Betriebssystems

Fertigkeiten im Umgang mit dem "Windows"-Betriebssystems

CMN 6.2 E-Health im Gesundheitswesen

Durch das Modul E-Health im Gesundheitswesen sollte eine allgemeine Basis für das

Verständnis von E-Health und damit verbundenen Einsatzmöglichkeiten in Bezug auf

die Bedeutung für das Gesundheitswesen gelegt werden. Die Teilnehmerinnen bewerte-

ten diesen Lehrinhalt als allgemein „wichtig“ (Mittelwert 1,27/Standardabweichung

0,46). In der Bedeutsamkeit für das Handeln im Arbeitsfeld des Community Medicine

Nursing wurde ein Mittelwert von 1,60 bei einer Standardabweichung von 0,63 erzielt,

dieser Wert stellt eine „ziemlich wichtige“ Einschätzung der Teilnehmerinnen dar. Die

Vermittlung des Lehrinhalts wird im Mittel durch die Teilnehmerinnengruppe mit 1,67

(ziemlich zutreffend) bei einer Standardabweichung von 0,62 bewertet. Damit konnte

eine Bildungsbedarfsunterdeckung von -0,67 bei einer Standardabweichung von 0,46

97

errechnet werden. Folglich ist auch in diesem E-Health/Telemedizin-orientierten Modul

eine manifeste Unterschulung ersichtlich, die gleichfalls in relativer Nähe zum Negativ-

Referenz-Modul der Allgemeinmedizin einzuordnen ist.

CMN-Modul 6.4-Datenmanagement im Gesundheitswesen

Ein nahezu deckungsgleiches Bild, wie bei den Lehrinhalten zur allgemeinen Bedie-

nung eines PCs zeigt sich bei den Lehrinhalten des Moduls „Datenmanagement im Ge-

sundheitswesen“ (Tabelle 34). Für alle Lehrinhalte wird hier durch die Teilnehmerinnen

eine massive allgemeine als auch Community-Medicine -Nursing-bezogene Wichtigkeit

wahrgenommen. Auch hier entspricht die Vermittlung nicht dem Bildungsbedarf und es

resultiert eine massive Unterschulung für die Lehrinhalte des gesamten Moduls.

Tabelle 34: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.4- Datenmanagement im Gesundheitswesen




1,2 0,41








n=15

Kenntnisse über die Datenübertragung in der Telemedizin

Fertigkeiten zur Datenübertragung in der Telemedizin

Kenntnisse zur Sicherstellung des Datenschutzes bei der Datenübertragung

CMN-Modul 6.5 Anwendung telemedizinischer Geräte im Rahmen von CMN

CMN-Modul 6.3- Medizinisch-pflegerische Dokumentation

Während das Modul „Anwendung telemedizinischer Geräte“ darauf abzielt, das Hand-

ling eben dieser Geräte zu erlernen, verfolgt das Modul „Medizinisch-pflegerische Do-

kumentation die Absicht, das sichere Bedienen einer elektronischen Patientenakte zu

erlernen. Im erprobten Curriculum wurde sich lediglich auf die im Projektkontext zum

Einsatz gekommenen Geräte und elektronischen Patientenakten beschränkt.

98

Die Tabelle 35 enthält die Bewertungen der Teilnehmerinnen zu den, in diesen Modulen

enthaltenen Lehrinhalte. Allen Lehrinhalten wird hier eine hohe allgemeine Bedeutsam-

keit zugemessen. Für das Handlungsfeld des Community Medicine Nursing hingegen,

tendiert der Mittelwert nur zu „ziemlich bedeutsam“. Die Vermittlung der Inhalte ent-

sprach nicht vollständig dem realen Bedarf, so dass sich für alle Inhalte eine leichte Un-

terschulung ergibt. Auffällig sind hier die hohen Standardabweichungen in den einzel-

nen Ausprägungen und die fehlenden Werte, welche aus der Nichtangabe von Bewer-

tungen für die Lehrinhalte resultieren. Die Gründe dafür liegen wahrscheinlich in der

nicht durch alle Teilnehmerinnen durchgängig angewandten Telemedizintechnik.

Tabelle 35: Bewertung der Lehrinhalte im CMN-Modul 6.5 Anwendung telemedi-zinischer Geräte im Rahmen von CMN


abweichung...finde ich wichtig. 1,14* 0,36


1,46** 0,88

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,69** 0,63Über-/Unterschulung: -0,16** 1,19

...finde ich wichtig. 1,36* 0,63...sind für mein Handeln als Community

Medicine Nurse bedeutsam. 1,62** 0,96

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,86* 0,66Über-/Unterschulung: -0,15** 0,99

...finde ich wichtig. 1,21* 0,43...sind für mein Handeln als Community

Medicine Nurse bedeutsam.1,77** 1,09

… wurden durch die Fortbildung vermittelt. 1,93* 0,83Über-/Unterschulung: -0,15** 0,98

**n=13 *n=14 n=15

Kenntnisse zum Umgang mit telemedizinischen Geräten

Fertigkeiten im Umgang mit telemedizinischen Geräten

Kenntnisse und damit verbundene Fertigkeiten zum Umgang mit elektronischen Patientenakten

Neben den geschlossenen Antwortmöglichkeiten als Ursprung der zuvor dargestellten

Ergebnisse, hatten die Teilnehmerinnen die Möglichkeit, über zwei Freitextfelder am

Ende des Fragebogens Hinweise zur eventuell notwendigen Intensivierung der vorgege-

benen Themenbereiche zu geben bzw. Themenbereiche hinzuzufügen, deren Bedarf auf

aus den gesammelten Erfahrungen im Feld des Community Medicine Nursing resultier-

te.

99

Über die qualitative Analysesoftware MaxQDA konnte der in Abbildung 10 dargestellte

Kategorienbaum aus den in den Fragebögen gegebenen und transkribierten Hinweisen

ermittelt werden65.

Intensivierungen bedarf es vor allem in den Modulen der speziellen Pflege und Patholo-

gie. Global wird hier durch die Teilnehmerinnen die Aussage getroffen, dass für diesen

Lehrbereich allgemein ein größerer Zeitrahmen in der Theoriephase zur Verfügung ge-

stellt werden muss.

Die durch die Teilnehmerinnen auf spezielle Bereiche bezogenen Aussagen decken sich

nahezu mit den Ergebnissen auf quantitativer Basis. Aus den Freitextäußerungen der

Teilnehmrinnen geht deutlich hervor, dass der Themenbereich der Allgemeinmedizin

intensiver zu behandeln ist. Nahezu deckungsgleich gilt diese Aussage auch für das

Modul Gerontologie. Notwendige Erweiterungen werden auch im Bereich der speziel-

len Pflege und Pathologie sowie ebenfalls in der Neurologie, der Inneren Medizin, in

Bezug auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, der Chirurgie in Bezug auf Erkrankungen des

Darms und des Analkanals sowie Tumorerkrankungen und Kenntnisse über Wunden

und die Wundheilung in den Aussagen der Teilnehmerinnen identifiziert. Weiterhin

bedarf es einer intensiveren Behandlung der Palliativmedizin und Schmerztherapie. Für

die Fachgebiete der HNO und Augenheilkunde wird ähnlich, wie in der Neurologie das

im Theorieteil des Curriculum zu gering berücksichtigte Zeitfenster bemängelt. Wobei

diese Aussage nur in einem Fragebogen identifiziert werden kann. Daneben ist im Mo-

dul „Recht“ die Kenntnisvermittlung hinsichtlich allgemeinen Rechtsverständnisses und

des Sozialversicherungsrechts zu intensivieren. Auch diese Aussage wurde nur einmal

ermittelt ebenso wie für die Ernährungslehre in Bezug auf eine gesundheitsförderliche

Ernährung und die Ernährung von Diabetikern.

Eine weitere Übereinstimmung zu den quantitativen Ergebnissen findet sich im Bereich

der Kommunikation, hier wird in eine Intensivierung der allgemeinen pädagogischen

Kenntnisse, die Patientenberatung und die Kommunikation mit Ärzten spezifiziert. De-

ckungsgleiche Aussagen lassen sich auch für den Umgang mit dem PC, dem damit ver-

bundenen Datenschutz und für das Telemedizinhandling treffen.

Neben den Hinweisen für die Intensivierung wurden ebenfalls allgemein Hinweise für

eine Verringerung der Vermittlungsintensität im Bereich der Prävention, der Epidemio-

logie und der Betriebswirtschaftslehre analysiert.

65 siehe Anhang Punkt 5.2.2

100

Abbildung 10: Kategorien-/Codesystem aus der Gesamtheit aller Freitextfelder gewonnenen Datenbasis

Im Punkt 3 dieser Arbeit wurde ausführlich auf die Reflektionsrunden zur weiteren Er-

hebung qualitativen Datenmaterials nach vorgegebenen thematischen Leitfadenstruktu-

ren66 eingegangen. Unter der Anwendung der in dieser Arbeit mehrfach erwähnten In-

haltsanalyse nach Philip Mayring und der qualitativen Analysesoftware MaxQDA konn-

ten aus den Reflektionstranskriptionen in Bezug auf die Einschätzung der theoretischen

Ausbildung durch die Teilnehmerinnen 50 Kategorien klar abgegrenzt werden67.

66 siehe Anhang (Punkt 2.3) 67 Anhang Punkt 5.2.2

101

Abbildung 11: Ausschnitt aus dem Kategorien-/Codesystem mit der Zwischenreflektion

Codesy stem Einschätzung theoret. Ausbildung Modulstruktur gute Struktur von der Theorie in Praxis Allgemeinmed. schlechter Unterr. Gerontologie schlechter Unterr. Prävention unwichtig schlechte inhaltliche Aufbereitung Kommunikation an den Beginn positiv Chirurgie interessant Palliativmed. interessant sehr interessant prakt. Kommunikation wichtig sehr guter Unterricht Wiederholung gute Auffrischung Wiedh. spez. Patho. Prävention wichtig pflegerel. Th. interessant zeitlich gut pflegetheoret. Hintergr.sinnvoll zeitlich (Wintermonate) Zust. örtlich (Neubrandenburg) Zust. negativ zu schneller themat Einstieg Fächer ohne Praxisbezug Betrieb keine Unterstützung zeitl. zu knapp angelegt Technik-Fächer zeit. zu knapp keine Teilneh.motivation keiner geübt schlechte Unterr.vorber. Medikamentenmodul zu schnell zu wenig Rechner Grundkenntnisse fehlten Arztfächer zeitl. zu knapp Freitag nach Arbeit schlechte Diszipl. Teiln. Prävention langweilig zeitl. zu lang angelegt neue Inhalte fehlten zeitl. zu lang angelegt Anfangsmodule zu lang Dozenteneinschätzung Telemed. schl. Unterr. positiv prakt. Kommunikation sehr gut Berücksichtigung Doppelbelastung Zulassen von Fragen viel Anschauungsmaterial hohes Interesse für Projekt negativ theoret. Kommunikation weniger Epidemiologie schlimm zu viele Folien in Kopie Skripte Schrift zu klein

102

Viele dieser Kategorien lassen sich jedoch miteinander verbinden und ergänzen sich

dadurch. Wie die Abbildung 11 darstellt, sind zwei große übergeordnete Kategorien,

„positiv“ und „negativ“ erkennbar, denen entsprechende inhaltliche Kategorien unter-

geordnet werden. Weiterhin lassen sich sieben weitere nicht eindeutig zuordenbare, am

Beginn der Codestruktur aufgeführte Kategorien ermitteln. Daneben kann eine weitere

Kategoriengruppe identifiziert werden, die Dozenteneinschätzungen enthält. Auch hier

kann in „positiv“ und „negativ“ gruppiert werden.

Die Modulstruktur wird als gut bewertet, besonders hervorgehoben wird von den Teil-

nehmerinnen in diesem Kontext das „Lernen von der Theorie in die Praxis“.

Die schon in der quantitativen Bewertungsausprägungen für die Module der Allge-

meinmedizin und Gerontologie ermittelten Ergebnisse einer maßgeblichen Unterschu-

lung spiegeln sich auch hier wider und lassen sich sogar erweitern, indem hier der

Grund „schlechter Unterricht“ identifiziert werden kann. Damit lässt sich das statistisch

errechnete Ergebnis bestätigen und inhaltlich erweitern. Auch das quantitativ ermittelte

Ergebnis für das Feld der Prävention wird damit nochmals bestätigt. Die Teilnehmerin-

nen empfinden diesen Themenkomplex als unwichtig, es sei jedoch darauf hingewiesen

dass hier eine „schlechte inhaltliche Aufbereitung“ als ein wahrscheinlicher Grund für

das Nichterkennen der praktischen Relevanz dieses Themenbereiches zu deuten ist.

Entgegen dieser allgemeinen Einschätzung der Prävention, als nicht praxisrelevant,

werden die pflegerelevanten Themenbereiche der Prävention als wichtig beschrieben

und ebenso interessant angesehen. Womit sich auch hier die berechneten mittleren Aus-

prägungen in den Bewertungsdimensionen im Bereich der praktischen Prävention, wie

der Sturzprävention bestätigen. Die Kategorie „Kommunikation an den Beginn“ ist

wahrscheinlich auf die witterungsbedingte Verschiebung der Vermittlung dieses Mo-

duls an das Ende der Theoriephase zurückzuführen.

Die Themen der speziellen Pathologie erfahren eine positive Betonung, sie werden als

„sehr interessant“ beschrieben und stellten für die Pflegefachkräfte eine „gute Auffri-

schung“ und „Wiederholung“ ihres bereits erlernten Wissens in diesem Bereich dar. Im

Speziellen werden hier die Chirurgie und die Palliativmedizin als besonders interessante

Module charakterisiert. Auch hier spiegeln sich die Ergebnisse der quantitativen Daten-

auswertung zu den einzelnen Modulen in bestätigender Charakteristik wider. Eine be-

sondere Nennung erfährt das Modul der Kommunikation, der spezielle Bereich der

praktischen Übungen ist als äußerst relevant für das berufliche Handeln und der darauf

bezogene Unterricht als sehr gut bewertet worden. In der Fortbildung pflegetheoretische

103

Hintergründe zu vermitteln, wird von den Teilnehmerinnen als sinnvoll betrachtet, wie

es auch die errechneten Ausprägungen für die einzelnen Lehrinhalte aufzeigen.

Im positiven Sinnzusammenhang wird ebenfalls die jahreszeitliche Fortbildungslage der

Theoriephase auf die Wintermonate und die geographische Verortung der Ausbildung

in Neubrandenburg angesehen.

Negativ charakterisieren die Teilnehmerinnen einen zu schnellen thematischen Einstieg.

Die theoretischen Fachgebiete des ersten Modulkomplexes werden zu einem Teil mit zu

geringem bzw. ohne einen Praxisbezug und als zeitlich zu lang angesehen, das Modul

Prävention wird auch in diesem Kontext erwähnt. Eine zu knappe zeitliche Berücksich-

tigung im Curriculum wird ebenfalls den Modulen der speziellen Pathologie zuge-

schrieben. Diese Aussage gilt gleichsam für die Module mit technischem Bezug. Hier

wird die Kategorie spezifisch erweitert, indem durch die Teilnehmerinnen Begründun-

gen mit einerseits strukturellen Bedingungen „zu wenig Rechner“ und „Unterricht

schlecht vorbereitet“ und andererseits mit durch die Teilenehmerinnengruppe selbst

bedingten Phänomenen „keine Teilnehmermotivation“, „keiner geübt“ und „Grund-

kenntnisse fehlten“ gegeben werden. Die Kategorie „Grundkenntnisse fehlten“ ist als

ein Hinweis für die Teilnehmerauswahl für zukünftige Fortbildungskurse im Feld des

Community Medicine Nursing zu betrachten. Alle über diese Kategorien abgebildeten

Aussagen bestätigen die errechneten Ergebnisse für diese Module und Modulinhalte.

Von den Teilnehmerinnen wird ebenfalls die zeitliche Verortung des theoretischen Un-

terrichts an Freitagen, nach einem Arbeitstag, negativ bewertet. Eine schlechte Disziplin

der Gruppe wird hier inhaltlich in einen Bezug gesetzt. Eine weitere negative Bewer-

tungskategorie wird durch die unzureichende Unterstützung der Arbeitgeber („Betrieb

keine Unterstützung“) abgebildet.

Neben diesen allgemeinen und spezifisch auf Modulinhalte bezogenen inhaltlichen Ka-

tegorien, konnten dozentenbezogene Kategorien aus dem Transkript der Zwischen-

reflektion analysiert werden. Als Positiv-Beispiel wird hier wieder die „praktische

Kommunikation“ über die Aussagen der Teilnehmrinnen ermittelt. Weitere Kategorien,

die als allgemeine positive Bewertungen zu verstehen sind lauten:

- „Berücksichtigung Doppelbelastung“ –der berufsbegleitenden Fortbildung

- „hohes Interesse für Projekt“ –Interesse von Seiten der Dozenten für das Communi-

ty Medicine Nursing

- „Zulassen von Fragen“ und „viel Anschauungsmaterial“ –als prägnante Bewer-

tungskriterien der Teilnehmerinnen für die Unterrichtsgestaltung

104

Neben den Positiv-Kategorien resultierten auch dozentenbezogene Negativkategorien

aus der Analyse. Dabei war die Vermittlung des theoretischen Hintergrunds für die

praktische Umsetzung im Kommunikations-Modul zu lang. Hier ist ein Anreiz für die

Revision des Curriculum zu sehen. Als Negativ-Beispiel wird für die Dozenteneinschät-

zung die Epidemiologie genannt. Weitere negative Kritikpunkte beziehen sich auf die

durch die Dozenten ausgeteilten Skripte in Form von als Handzettel ausgegebene Po-

werpointfolien. Hier wurden oft zu viele Folien auf eine Seite gedruckt, so dass ein zu

geringer Schriftgrad resultierte.

Die CMN-Praxisphase

Neben den Aussagen zum Theorieteil, wurden sowohl in der Zwischenreflektion als

auch in der Endreflektion Erzählanreize zu Aussagen über die Praxisphase gesetzt. Die

dadurch gewonnenen Kategorien stellen die Basis für die Evaluation dieses curricularen

Fortbildungsteils aus der Perspektive der Teilenehmerinnen dar.

Auch hier konnte eine Vielzahl von Kategorien aus den Transkripten analysiert werden.

Während in der Zwischenreflektion, nach der Hälfte der Praxisphase, eher allgemeine

Einschätzungen zur Arbeit im Projektfeld des Community Medicine Nursing dargelegt

wurden, trafen die Teilnehmerinnen in der Endreflektion spezifische Aussagen zur Ar-

beit im Praxisfeld und gaben ihre gewonnen Erfahrungen als Community Medicine

Nurse wieder68. Folgend sollen nun zuerst die auf die Praxis bezogenen Kategorien der

Zwischenreflektion, wie sie in Abbildung 12 als Kategorienstruktur enthalten sind, dar-

gestellt werden. Wie aus der Abbildung hervorgeht, lassen sich zwei große Gruppen

von Einschätzungen im Sinne positiver und negativer Charakteristik voneinander ab-

grenzen. Weiterhin wurden Kategorien ermittelt, die keine klare Bewertungszuordnung

zulassen. So stellten die Teilnehmerinnen fest, dass auf Seiten der Patienten ein großer

Kommunikationsbedarf besteht und sich dieser in der Vereinsamung der alten und

hochaltrigen Bevölkerungsanteile begründet. Weiterhin lehnten einige Patienten mit

ihren Angehörigen die Telemedizin als eine über das Projekt hinausreichende mögliche

Anwendung, im Sinne des eigenen Erwerbs eines Sturzmelders ab und gaben dafür fi-

nanzielle Gründe an. Negative Einschätzungen resultierten über die in der Praxis umge-

setzten Thematiken der Hausbesuche. So wurde in Bezug auf das Medikamentenmodul

die Kategorie analysiert, dass es hier, in der ersten Hälfte der Praxisphase, auf Grund

68 siehe Anhang Punkt 5.2.2 und 5.2.3

105

einer oft geringen Patientencompliance schwierig war, Informationen über die Lagerung

der Medikamente bzw. den Inhalt der Hausapotheke zu eruieren.

Abbildung 12: Kategorien-/Codestruktur-Einschätzungen zur Praxisphase aus der Zwischenreflektion

Weiterhin äußerten die Teilnehmerinnen am Beginn ihrer Praxisphase Schwierigkeiten

in der Bedienung der Dokumentationssoftware zum Medikamentenmodul. Auch aus

Codesystem Einschätzung zur Praxisphase Pat. großer Kommunikationsbedarf Vereinsamung Pat. Ablehnung Telemed. Angehörige abgelehnt finanzielle Gründe negativ Medikamentenmodul Schwierigkeiten Bedienung Patcompliance gering Lagerung HausapothekeInhalt Sturzprophylaxe schwierige Umsetzung Patcomlience gering schwierige Wohnsituation Demenztest mangelnde Patcompliance zu lange Vertragsabwicklung keine Pat.-Info durch Arzt Angst Info an MDK PKs Pat. Angst Konkurr. PflD Desinteresse Arzt fehlende PC/ Technik-Routine PC-Nacharbeit zu Hause/ im Betrieb Keine reale Freistellung Betrieb klare vertragliche Regelung notw. kompl. Tage für CMN Überlastung Tel.med. Geräte nicht funktioniert schlechte Rechnerbed. amb. Pfld. Rechner nicht funktioniert Betrieb keine Unterstützung Informationsdefizit Ärzte Aufgabenbereich CMN Modulvorstellung Doku Aufklärung Ärzte nicht mgl. HSB knappe Zeitplanung der Ärzte positiv positive Annahme durch Pat. Medikamentenmodul pos Presse unterstützend pos. Angehörigenakzeptanz positive Annahme der PCs/ Technik bei Pat Arzt freie Planung der HSB CMN arztentlastend Arztsicht Orga von Überweisungen etc. CMN-KH-Einweisung Feststellung gut informierte Ärzte gutes Team mit Arzt Ausführliche Einweisung CMN durch Arzt

106

dieser Praxiserfahrung wird wieder ein höherer Schulungsbedarf für dieses Modul er-

kennbar. Für die Sturzprophylaxe wurde in der Anfangsphase des Praxiseinsatzes die

Erfahrung gesammelt, dass auch hier oft eine mangelnde Patientencompliance in der

Umsetzung der durch die Teilnehmerinnen gegebenen Empfehlungen vorliegt. Oft wer-

den die Umsetzungen der durch die Teilnehmerinnen gegebenen Empfehlungen zur

Veränderung der Einrichtung (z.B. Fixierung von Teppichen, Bereitstellung von Licht

in der Nacht etc.) bei den Patienten durch schwierige Wohnsituationen erschwert. Die

Anwendung des Demenztests stößt bei den Patienten ebenfalls oft auf eine Inakzeptanz,

die oft durch eine ausgelöste innere Unruhe auf Grund der offensichtlich zu Tage getre-

tenen mangelnden Erinnerungsfähigkeit näher charakterisiert werden kann.

„…Na jedenfalls, den Demenztest auch gemacht und ist natürlich nicht so super ausgefallen. So denn saß sie da und fing an zu weinen, ach Gott, sagt sie, bin ich denn nun wirklich schon so dämlich. Ach sag ich, nun machen sie sich mal nicht verrückt, sag ich, wir haben den Test ja auch gemacht in der Schule. Selbst wir Jungschen haben das nicht so hingekriegt. ...“ Textausschnitt einer Teilnehmerinnenaussage zum Demenztest, aus der Zwischenreflektion

Allein durch diesen praktischen Situationsausschnitt verdeutlicht sich die Prägnanz der

Stärkung und Erweiterung der Sozialkompetenzen im Rahmen des Fortbildungscurricu-

lum. Weiterhin konnten Kategorien ermittelt werden, die anfängliche Problematiken im

Umgang mit den PCs und der Telemedizintechnik in der Praxis widerspiegelten. So

lässt sich über die Kategorie „fehlende PC/Technik-Routine“ mit den Erweiterungska-

tegorien „PC-Nacharbeit“ und zu „Hause/im Betrieb“ die errechnete Unterschulung

über diesen damit abgebildeten anfänglichen Praxiseindruck bestätigen. Weiterhin wer-

den technische Probleme geschildert, die sich durch schlechte Rechnerbedingungen in

Betrieben der Teilnehmerinnen und damit oft einhergehende Kompatibilitätsproblemen

zur Einrichtung einer Verbindung zur Datenbank für das Projekt kennzeichnete. In die-

sem Zusammenhang bemängeln die Teilnehmerinnen die unzureichende Unterstützung

ihrer Arbeitgeber. Weiterhin gab es mehrfach Probleme mit Fehlfunktionen der Tele-

medizintechnik in diesem ersten Praxisabschnitt. Mit Blick der Teilnehmerinnen auf die

beteiligten Arztpraxen wird hier eine zu lange andauernde Vertragsabwicklung im Vor-

feld der Praxisphase erwähnt. Weiterhin bestand auf Seiten der durch den Arzt ausge-

wählten Patienten ein Aufklärungsdefizit über das Projekt. So erfuhren die Teilnehme-

rinnen am Beginn ihrer Praxisphase oft Misstrauen von Seiten der Patienten. Diese be-

fürchteten z.B. die erhobenen Daten würden an den Medizinischen Dienst der Kranken-

107

kassen übersandt und negative Auswirkungen würden sich ihrerseits schlussfolgern.

Weiterhin wurde auf Seiten der Patienten befürchtet, die durch den Arzt übersandte

Community Medicine Nurse könnte den Patienten für einen anderen Pflegedienst ab-

werben. Die Teilnehmerinnen verweisen in diesem Kontext weiterhin darauf, dass die

kooperierenden Ärzte selbst maßgebliche Informationsdefizite bzgl. des Community-

Medicine-Nursing-Aufgabenfeldes besaßen. In diesem Zusammenhang weisen die Teil-

nehmerinnen auf die durch einige Ärztinnen und Ärzte vorgegebene knappe Zeitpla-

nung für die Hausbesuche der Teilnehmerinnen hin. Die Durchführung der Hausbesu-

che gestaltete sich für viele Teilnehmerinnen schwierig, da durch einige Arbeitgeber

keine vollständige Freistellung erfolgte, Überlastungen als eine Konsequenz werden

hier reflektiert. In diesem Kontext wird durch die Fortbildungsgruppe auf die Notwen-

digkeit einer klaren vertraglichen Regelung für die Freistellung verwiesen.

Gegenüber der anfänglich erfahrenen Non-Compliance der Patienten in Bezug auf das

Medikamentenmodul konnten andere Teilnehmerinnen durchaus Erfahrungen schildern,

die eine ausgesprochene Annahme in diesem Bereich abbilden. Allgemein kann in den

Aussagen der Teilnehmerinnen kategorial abgeleitet werden dass sie in ihrer Funktion

als Community Medicine Nurse eine breite Akzeptanz auf Seiten der Patienten erfahren

haben. Diese Aussage lässt sich dahingehen erweitern, indem durch die Teilnehmerin-

nen hier ein Bezug zur Unterstützung durch die Medien („Presse unterstützend“) gege-

ben wird.

„…Ja, die sind zufrieden. Denen gefällt das total. Viele haben sagen, die haben e-ben durch die Presse so viel mitbekommen. Ach ja, davon habe ich schon was ge-hört und das ist ja schön, dass es so was gibt. Und die interessieren sich auch wirk-lich dafür so, für die Technik und so. Also mir gefällt das. …“ Textausschnitt einer Teilnehmerinnenaussage zur Unterstützung durch die Medien, aus der Zwischenreflektion

Eine weitere Kategorie, die identifiziert werden konnte, beinhaltet die Äußerung der

positiven Annahme der Technik, im Spezifischen des PCs und der Telemedizingeräte.

Daneben wird die durch die beteiligten Ärzte zugelassene freie Planung der Hausbesu-

che durch die Teilnehmerinnen positiv befürwortet. Diese Aussage steht der Kategorie

der engen Zeitplanung für die Hausbesuche durch die Ärzte aus der Gruppe der Nega-

tiv-Äußerungen entgegen.

Weiterhin wird durch die Teilnehmerinnen in der Zwischenreflektion geäußert, dass

schon nach der Hälfte der Praxiszeit durch einige Ärzte eine Entlastung z.B. durch die

108

Organisation von Überweisungen bzw. die Feststellung von Hinweisen einer notwendi-

gen Krankenhauseinweisung zu verzeichnen war.

Die Kategorie „gut informierte Ärzte“ in der Positiv-Gruppe steht der Aussage des In-

formationsdefizits gegenüber, damit ist rückzuschließen, dass nicht bei allen Ärzten ein

Informationsdefizit zum Projekt vorlag. Mit der Kategorie „gutes Team mit Arzt“ und

„Ausführliche Einweisung CMN durch Arzt“ wird eine wahrgenommene praktikable

Arbeitsbeziehung im interdisziplinären Team bestätigt.

Während die Kategorien der Zwischenreflektion erste wahrgenommene Eindrücke ent-

halten und sich daraus eine Vielzahl von verwertbaren Informationen zur strukturellen

Veränderung der Praxisphase bzw. ihrer Vorbereitung ableiten lassen und wertvolle

real-praktische Bildungsbedarfe, die als Anreiz für die Revision des Modell-Curriculum

im Community Medicine Nursing dienen können, abbilden, liefern die Kategorien der

Endreflektionen weiter reichende Informationen in Form von Erfahrungen der Teilneh-

merinnen im Feld des Community Medicine Nursing.

So lassen sich folgende inhaltliche Haupt-Kategorien voneinander abgrenzen:

- Organisation der Praxiseinsätze

- Einsatz von Telemedizin

- Auswirkungen der Community-Mdicine-Nursing-Hausbesuche auf den Patienten

- Veränderungspotentiale der zeitlichen Fortbildungsgestaltung

- Erfahrungen (positiv und negativ)

- Hausbesuche

- Eindrücke allgemein

Nachfolgend soll auf die einzelnen Ergebnisse in den Hauptkategorien näher eingegan-

gen werden. Dabei wird die Gesamtcodestruktur (siehe Anhang Punkt 5.2) in die ein-

zelnen Hauptkategoriestrukturen separiert.

Organisation der Praxiseinsätze

Im thematischen Bezugsfeld für die Organisation der Praxiseinsätze (Abbildung 13)

trifft die Mehrzahl der Kategorien Aussagen zu IT-bezogenen Problemstellungen. So

bemängelten die Teilnehmerinnen, dass die Anzahl der gleichzeitig möglichen Anmel-

dungen auf dem Hauptserver für das Projekt nicht ausreicht. Die Vorbereitung der

Hausbesuche im Rahmen der Praxisphase wurde dadurch oft erschwert bzw. auch gar

nicht ermöglicht und die Nachbereitung zog dann einen hohen Zeitaufwand nach sich.

109

Lobend wurde die Anleitung für die Aktualisierung der Medikamentendatenbank, und

die allgemeine telefonische Betreuung durch das Projektteam von den Teilnehmerinnen

herausgestellt.

Abbildung 13: Kategorien-/Codestruktur-Organistion der Praxiseinsätze aus der Endreflektion

In diesem thematischen Bezug verweisen die Teilenehrmerinnen ebenfalls darauf, dass

die Rechnerkonfiguration vor den Praxisphasen erfolgen muss.

In Bezug auf die Zeiterfassung für einen Hausbesuch erweist sich die automatische zeit-

liche Erfassung über die Software mit An- und Abmeldung durch die Teilnehmerin als

unpraktikabel, da die Dauer des Hausbesuches durch einleitende und ausleitende Ge-

spräche flankiert wird, und diese nicht miterfasst werden.

Um eine wirklich tiefgreifende Information der beteiligten Hausärzte sicherzustellen

verweisen die Teilnehmerinnen auf eine für die Ärzte zu organisierende Informations-

veranstaltung in Vorbereitung auf die Praxisphase. Hier ist anzumerken, dass eine sol-

che Veranstaltung auch geplant war, die teilnehmenden Ärzte jedoch auf Grund zeitlich

knapper Ressourcen nicht an der Veransteltung teilnehmen konnten, so dass jeder der

einzelnen Hausärzte im Projekt aufgesucht und persönlich über das Projekt informiert

wurde. Dieses Aufsuchen der Hausarztpraxen erstreckte sich bis vor den unmittelbaren

Beginn der Praxisphase.

Einsatz von Telemedizin

In Bezug auf die im Projekt angewendete Telemedizin konnten aus der Transkription

der Endreflektion positive und negativ einzustufende Kategorien abgeleitet werden

(Abbildung 14). In einen positiven Kontext wurde hier die oft aufgetretene Akzeptanz

der Patienten in Bezug auf die Telemedizin gestellt. Dem gegenüber stehen Aussagen,

dass auch wiederum Patienten bzw. Angehörige diese Geräte abgelehnt haben. Das Ge-

rät, welches die Schnittstelle zwischen dem Telemedizingerät, der Waage oder dem

Codesystem Organisation Praxiseinsätze Serverkapazität (Anmeldungsanzahl CMN) Vorber. Hausbesuch nicht möglich hoher Zeitaufwand Nachbereitung gute Anleitung Aktuali. Med.-Mod. Rechnerkonfiguration vor Praxis notwendig gute Betreuung Tel. Zeiterfassung per Gerät unpraktikabel zu späte Information Ärzte gemeinsame Infoveranstaltung

110

Blutdruckmessgerät und dem Server für die Datenverwaltung darstellt, wurde von vie-

len Teilnehmerinnen als nicht praktikabel eingestuft, da hier viele Fehlfunktionen auf-

traten und die Fehlermeldungen des Gerätes Ängste und Verunsicherungen bei den Pa-

tienten hervorriefen. Weiterhin wurde der Zeitaufwand für das Messen des Gewichtes

und die Weitermeldung des Wertes über das Schnittstellengerät als zu lang empfunden.

Abbildung 14: Kategorien-/Codestruktur-Einsatz von Telemedizin aus der Endreflektion

Veränderungspotentiale der zeitlichen Fortbildungsgestaltung

Für die zeitliche Gestaltung der Fortbildung wurden aus der Transkription der

Endreflektion zwei Hauptkategorien ermittelt (Abbildung 15). Die erste Kategorie be-

sagt, dass eine gute Bewältigung der Fortbildung für die Teilnehmerinnen ohne die zu-

vor beschriebene Überlastung (Zwischenreflektionsaussage) dann gewährleistet ist,

wenn der Arbeitgeber sich an die Vereinbarung zur Freistellung für die Durchführung

der Fortbildung hält. Die Kategorie wird dadurch ergänzt, dass diese Freistellungen

durch den Betrieb oft gar nicht umgesetzt werden können. Eng damit verbunden ist die

zweite Hauptkategorie welche eine ungünstige zeitliche Verortung der Praxiszeit in den

Urlaubsmonaten bemängelt.

Codesystem Einsatz von Telemedizin positiv Patientenakzeptanz negativ Arzt abgelehnt Angehörige abgelehnt Butler noch nicht praktikabel Fehlfunktion-Ängste Pat negat. Auswirkung auf Pat Waage Gewichtsmessung dauert zu lange

111

Abbildung 15: Kategorien-/Codestruktur-Veränderungspoten- tiale der zeitlichen Fortbildungsgestaltung aus der Endreflektion

Positiv- und Negativ-Erfahrungen

Neben spezifisch zuordenbaren Kategorien wurde in der Endreflektion eine Vielzahl

von positiven und negativen Erfahrungen durch die Teilnehmerinnen geäußert. Dabei

werden hier Erfahrungskategorien ermittelt, welche bereits ebenfalls aus der Transkrip-

tion der Zwischenreflektion analysiert wurden. Auch hier lässt sich wie bei den Erfah-

rungsäußerungen der Zwischenreflektion in Positiv- und Negativ-Erfahrungen separie-

ren. Die Abbildung 16 enthält alle analysierten Erfahrungskategorien nach dem Ab-

schluss der Praxisphase. Nachfolgend sollen nun im ersten Schritt die Negativ-

Erfahrungen und im zweiten Schritt die Positiv-Erfahrungen dargestellt und entspre-

chend erkennbare Beziehungen untereinander beschrieben werden.

Wie aus den Zwischenreflektionsergebnissen ermittelt werden konnte, stellt auch hier

die fehlende Tecnik/PC-Routine eine Negativ-Erfahrung dar und ist somit, wie zuvor

erwähnt, in der Revision des Curriculum auf Basis dieser Ergebnisse zu berücksichti-

gen. Auch das bereits ermittelte Informationsdefizit der Ärzte zum Projekt, in Bezug auf

das Aufgabenfeld mit den verbundenen Modulaufgaben wird hier erneut ermittelt. Wei-

terhin wird auch die durch die Ärzte zum Teil schlechte Vorinformation der Patienten

erneut herausgearbeitet. Daneben lässt sich auch die Kategorie des Patien-

ten/Angehörigenmistrauens, die erhobenen Daten würden dem Medizinischen Dienst

der Krankenkassen weitergemeldet und es könnten Nachteile entstehen, erneut ermit-

teln. Das wiederholte Auftreten dieser Kategorien zeugt von einer Prägnanz und der

Präsenz der diesen Negativ-Erfahrung zugrunde liegenden Probleme über die Dauer der

gesamten Praxisphase.

Eine Negativ-Erfahrung, die in der Zwischenreflektion so nicht nachgewiesen werden

konnte, die Zeitknappheit des Hausarztes für Patientenfallbesprechungen, wird hier i-

dentifiziert. Die Kategorie wird dahingehend erweitert, dass Fallbesprechungen häufig

lediglich bei Unregelmäßigkeiten durchgeführt wurden. Ein weiteres Problem, mit dem

die Teilnehmerinnen in der Praxisphase konfrontiert wurden, ist die durch die Patienten

fehlinterpretierte Konkurrenz zu den mit der pflegerischen Betreuung beauftragten Pfle-

Codesystem Veränderungspotentiale zeitl. Fortbildungsgestaltung Vereinbarungseinhaltung Pfld. bewältigbar für CMN nicht für Betrieb Praktikumszeitraum ungünstig Urlaubszeit

112

gedienste, welche in eine gewisse Unaufgeschlossenheit der Patienten und gar herabge-

setzte Compliance gipfelte. Weiterhin erfuhren die Pflegekräfte durch ihren Doppelsta-

tus als Mitarbeiterin eines ambulanten Pflegedienstes und der Tätigkeit als Community

Medicine Nurse bei einem Hausarzt eine gewisse Abwerbungsbefürchtung der bei den

Patienten tätigen Konkurrenzpflegedienste zum eigenen Arbeitgeber. Als Positiv-

Erfahrungen können drei übergeordnete Dimensionen eruiert werden. So sind hier Ka-

tegorien mit Bezug auf die Patienten, den kooperierenden Arzt und die Sozialstation, als

Arbeitgeber der Teilnehmerinnen ermittelt worden.

Im Kontext der Patienten werden die Kategorie „Angehörigenakzeptanz“, „Tel med.

Akzeptanz“ –Akzeptanz der Telemedizingeräte und „positives Patientenfeedback“ ana-

lysiert, welche antagonistisch zu den Aussagen bzgl. der Angehörigen in den Negativ-

Erfahrungen zu sehen sind. Die Kategorie „positives Patientenfeedback“ kann aus dem

vorliegenden Datenmaterial inhaltlich tiefer herausgearbeitet werden. So resultiert die

Unterordnung erweiternder Kategorien. Die Teilnehmerinnen äußern in der Endreflekti-

on mehrfach, dass die Patienten die Teilnehmerinnen direkt in der Arztpraxis anforder-

ten und die Einführung einer Community Medicine Nurse ausdrücklich von Seiten der

Patienten gewünscht wird. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls die durch die Teil-

nehmerinnen wiedergegebene Patientenäußerung einer „zu kurzen Betreuungszeit“, die

auf die Praxiszeit des Projektes zurückzuführen ist, zu sehen. Weiterhin legen die Teil-

nehmerinnen dar, dass wenn die Patienten Kunden des Pflegedienstes sind, welcher als

Arbeitgeber der Teilnehmerinnen fungiert, ganz deutlich eine höhere Aufgeschlossen-

heit für die Arbeit der Community Medicine Nurses als bei „Nicht-Kunden“ des Pflege-

dienstes besteht und sich damit eine höhere Compliance folgert. Es sei hier auf die Ne-

gativ-Erfahrungen verwiesen, in welchen kontextuell reziproke Aussagen enthalten

sind. Weiterhin kann hier eine Kategorie ermittelt werden, die Patientenäußerungen zur

Delegationstätigkeit der ärztlichen Leistungen an die Community Medicine Nurse ver-

eint. So wird durch die Teilnehmerinnen reflektiert, dass die Patienten im Rahmen der

Routinebesuche durchaus einen gleichwertigen Ersatz wahrnehmen, und sich hier durch

die Patienten eine ähnliche Akzeptanz wie die für den Arzt schlussfolgert. Weiterhin

schildern die Teilnehmerinnen ein offneres Vertrauensverhältnis als zum Hausarzt. Ein

an sich großes Vertrauensverhältnis der Patienten zu den Teilnehmerinnen wird in der

gesamten Reflektion immer wieder geäußert.

113

Abbildung 16: Kategorien-/Codestruktur-Erfahrungen (positiv und negativ) aus der Endreflektion

Im Bezugskontext auf die Ärzte können fünf Kategorien voneinander abgegrenzt wer-

den. Im Handlungskontext wird die ständige telefonische Erreichbarkeit der Hausärzte

herausgestellt. Die Teilnehmerinnen legen als positive Äußerung der Ärzte dar, dass die

Einführung einer Community Medicine Nurse ausdrücklich gewünscht wird. Die Kate-

gorie wird inhaltlich erweitert, indem die Teilnehmerinnen die Konstellation einer

Community Medicine Nurse für mehrere Ärzte vorschlagen. Weiterhin kann hier die

Kategorie „Arztentlastung“ analysiert werden, welche die Einführungswünsche des

Codesystem Erfahrungen negativ fehlende PC/ Technik-Routine Informationsdefizit Ärzte Aufgabenbereich CMN Modulvorstellungen keine Pat.-Info durch Arzt Angehörige Angst Daten an Pflegekasse/ MDK Misstrauen Arzt kaum Zeit für Besprechung CMN oft nur bei Unregelmäßigkeiten CMN angesehen als Kokurrenz-Pfld. Pat. unbekannt Pfld. Unaufgeschlossenheit geringe Compliance Abwerbungsbefürchtungen anderer Pfld. positiv Patienten Angehörigenakzeptanz Tel.med. Akzeptanz großes Vertrauen aufgebaut bekannt Pfld. Aufgeschlossenheit hohe Compliance gleichwertiger Ersatz Arzt Akzeptanz wie Arzt Pat. offener- anderes Vertrauensverhältnis mehr Zeit als Arzt positives Patientenfeedback Abforderung durch Pat. Einführung CMN gewünscht zu kurze Betreuungszeit Arzt tel. immer erreichbar positive Bewertung CMN-Einführung erwünscht Eine CMN für mehrere Ärzte Arztentlastung Aufgeschlossenheit gute geogr. Pat.-Auswahl durch Arzt optimiert Tour erhöht Fallzahl Sozialstation Resonanz zw. Pflegediensten neue Aufträge CMN eigenständiges Arbeiten

114

Community Medicine Nursing untermauert. Weiterhin äußern die Teilnehmerinnen eine

Aufgeschlossenheit der Ärzte in Bezug auf das Projekt. Mit Blick auf die Patientenaus-

wahl durch den Arzt wurde durch die Teilnehmerinnen die gute geographische Vertei-

lung der Patienten lobend erwähnt, die einen optimalen Tourablauf und die Erhöhung

der möglichen Fallzahl folgert.

Für die Pflegedienste/Sozialstationen, welche als Arbeitgeber der Teilnehmerinnen nur

indirekt am Projekt beteiligt waren, ergaben sich wahrgenommene Resonanzen von

anderen Pflegediensten. Daneben konnten durch das Projekt neue Patienten und Aufträ-

ge akquiriert werden.

Eine eigene Kategorie wurde in Bezug auf das eigenständige Arbeiten der Teilnehme-

rinnen ermittelt. Diese Selbständigkeit im Handeln als Community Medicine Nurse be-

trachten die Teilnehmerinnen als einen besonders positiven Aspekt ihrer Arbeit in dieser

neuen Versorgungskomponente.

Hausbesuche

Im Hinblick auf die Hausbesuche wurden sechs Kategorien zu den Themen bzw. Auf-

gabenebereichen der Hausärzte ermittelt. Daneben können hier Aussagen im Hinblick

auf die theoretischen Vorkenntnisse abgegrenzt werden, welche ebenfalls eine eigene

Kategorienstruktur abbilden. Nachfolgend soll nun zuerst auf die Kategorien zu den

Hausbesuchen und dann im zweiten Schritt auf die Aussagen zu den theoretischen Vor-

kenntnissen eingegangen werden.

Die Teilnehmerinnen stellten die Sturzprophylaxe, welche sie im Rahmen ihrer Hausbe-

suche durchführten, als durch die Patienten sehr gut angenommen heraus. Weiterhin

wurden Aussagen zum Medikamentenmodul in seiner Lang- und Kurzfassung getätigt.

Die Kurzfassung dieses Moduls bewerten die Teilenehmrinnen als praktikabel, die

Langversion jedoch als sehr schwierig anzuwenden. Die hier aufgeführte Kategorie des

Fehlens der anfänglichen Routine ist auf die Unterschulung im Fortbildungsmodul EDV

und Telemedizin zurückzuführen. Oft seien jedoch die Fragen in der Langfassung durch

die Patienten nicht zu beantworten und Daten doppelt einzugeben, weiterhin sei die

Eingabe der Pharmazentralregisternummern umständlich und zu lang. Für das Monito-

ring im Rahmen der Praxiseinsätze wird bemängelt, dass das erstellte Protokoll zu ei-

nem späteren Zeitpunkt nicht einsehbar und nicht revidierbar sei. Weiterhin fehle es an

115

Freitextfeldern, woraus sich für den Hausarzt eine doppelte Dokumentation bzw. das

Erstellen eines Reports unmittelbar nach jedem Hausbesuch ableitete.

Für den angewendeten Demenztest wurde von Teilnehmerinnen geäußert, dass oft Pati-

enten nicht bereit waren sich diesem Test zu unterziehen. Auch hier sei wieder auf die

deckungsgleichen Aussagen aus der Zwischenreflektion verwiesen, indem wieder dar-

auf hingewiesen wird, dass diese Problematik durch das gesamte Praktikum hindurch

präsent war. Die am Ende einer Betreuungssequenz für einen Patienten durchzuführen-

de Befragung wird durch die Teilnehmerinnen ebenfalls als zu lang bewertet. Die Fra-

gestellungen seien für viele Patienten umständlich und das Antwortschema sei nicht

praktikabel.

Im Rückblick auf die in der Praxis gewonnen Erfahrungen wurden in der Endreflektion

die theoretischen Vorkenntnisse gespiegelt. Die Teilnehmerinnen stellten heraus, dass

die Gesprächsführung und Beratung eines der wichtigsten Module in der Theorie dar-

stellte und dieses zu erweitern ist. Besonders die Gesprächsführung und –Technik be-

darf einer vertiefenderen Trainings durch Rollenspiele im theoretischen Ausbildungsan-

teil. Auch dieses Ergebnis deckt sich mit den Evaluationsergebnissen für das theoreti-

sche Curriculum. Ein großer Beratungsbedarf besteht bei den Patienten im Bereich der

Sozialfragen. Die dazu notwendigen theoretischen rechtlichen Grundlagen, wie in Ab-

bildung 17 dargestellt, sind mit in das Modul „Recht“ aufzunehmen bzw. zu erweitern.

Das Unterschulungsergebnis für den Technik und EDV-Bereich kommt auch in dieser

Reflektion wieder zum Ausdruck. Weiterhin treffen die Teilnehmerinnen Aussagen ü-

ber die durch sie betreuten Patienten. So wurden gar keine gynäkologischen, chirurgi-

sche und HNO-Patienten betreut. Der Schwerpunkt lag auf geriatrischen Patienten und

Patienten mit Erkrankungen aus dem Fachgebiet der Inneren Medizin. In diesem Zu-

sammenhang werden die Herz-Kreislauferkrankungen und Erkrankungen der Nieren als

untergeordnete, erweiternde Kategorien abgebildet.

Neben den Erfahrungen im Hinblick auf die theoretischen Vorkenntnisse lässt sich aus

dem Datenmaterial der Endreflektion die Kategorie Auswirkungen der Hausbesuche

durch die Community Medicine Nurses auf die Patienten analysieren. So werden hier

durch die Aussagen der Teilnehmrinnen positive Eindrücke reflektiert. Der Zeitfaktor

für die Betreuung der Patienten im Vergleich spielt auch hier wieder eine große Rolle.

So resultieren aus dem für die Community Medicine Nurses längeren Besuchszeitfens-

ter eines Hausbesuches, als das eines Hausarztes, positive Auswirkungen, die durch die

Kategorien „Freude umsorgt zu werden“, „regelmäßige Hausbesuche“ und „Pat. Kom-

116

munikationsbedarf“ in Verbindung mit „vereinsamt“ abgebildet werden. Es sei hier

auch auf die sich dadurch darstellende, für die Klienten scheinbar resultierende wichtige

soziale Rolle der Community Medicine Nurse verwiesen.

Abbildung 17: Kategorien-/Codestruktur-Hausbesuche aus der Endreflektion

Codesystem Hausbesuche Endbefragung Fragestellungen zu umständlich/lang Antwortschemata nicht praktikabel Monitoring Protokoll später nicht einsehbar Report für jedes Protokoll aufwendig Mangel-nur für letzten Hausbesuch möglich Freitextfelder fehlten doppelte Dokumentation für Arzt Telmed-Technik-Items nicht immer notwendig keine Datenrevision möglich zu lang Sturzprophylaxe hohe Patienetneakzeptanz Medikamentenmodul kurz praktikabel Medikamentenmodul lang Routine fehlte am Anfang Fragen durch Pat. oft nicht beantwortbar Spezifikation nicht möglch Doppelte Datenerhebung Eingabe PZN umständlich/ zu lang Demenztest mangelnde Patientencomplience Theoretische Vorkenntnisse Gyn-Pat nicht betreut Beratungstechnik allgemein Gesprächsführung/-technik Rollenspiele tiefer als gehabt Beratung in Sozialfragen Unterstützungsmöglichkeiten gesetzl. Grundlagen Pflegehilfsmittel Patientenverfügung Pflegeeinstufung Behindertenfeststellung Betreuungsfestsetzung Beratung von schwierigen Patienten Umgang mit Agressivität Technik (Handling) nicht ausführlich genug viele geriatrische Patienten chirurg. Pat nicht betreut Innere Medizin notwendig Nierenerkrankungen HK-Kenntnisse wichtig HNO-Pat nicht betreut Auswirkung CMN HSB Pat positiv CMN mehr Zeit als Arzt Freude umsorgt zu werden regelmäßige HSB CMN Pat. Kommunikationsbedarf vereinsamt

117

Allgemeine Eindrücke

Neben den zuvor dargestellten Kategorien ließen sich im Kontext allgemeiner Eindrü-

cke die in Abbildung 18 dargestellte Kategorienstruktur ermitteln.

Allgemein wurde durch die Teilnehmerinnen geäußert, dass die Patienten durch die

Medienpräsenz des Projektes gut informiert waren.

Im Hinblick auf die Kommunikation wurde durch die Teilnehmrinnen der Eindruck

gewonnen, dass der Einsatz eines Laptops als ein hemmender Faktor wirkt. Viele Pati-

enten, die durch die Pflegekräfte aufgesucht wurden, hatten Pflegedefizite im Sinne

einer ihnen nach dem SGB XI zustehenden Pflegeeinstufung. Gerade im Hinblick auf

die Beantragung dieser Sozialleistungen und Hilfsmittel wurde aus der Sicht der Teil-

nehmerinnen eine maßgebliche Entlastung herbeigeführt. Die Schnittstelle zwischen

Medizin und Pflege stellt sich hier aber besonders gewinnbringend dar. Auch im Hin-

blick der Teamarbeit mit der Hausarztpraxis werden hier positive Eindrücke vermittelt.

Wie in der Zwischenreflektion, konnte auch aus dem Transskript der Endreflektion eine

Kategorie ermittelt werden, die eine Aussage zur Belastung der Teilnehmerinnen im

Hinblick einer unzureichenden Freistellung durch den Arbeitgeber für die Fortbildung,

das Praktikum aussagt.

Abbildung 18: Kategorien-/Codestruktur-Eindrücke allgemein aus der Endreflektion

Codesystem Eindrücke allg. Laptop als Kommunikationsgegenstand Laptop hemmt die Kommunikation CMN Ergänzung zu Pfld./Med. Feststellung von Pflegedefiziten Nebenberuflichkeit Hausbesuche schwer zu Koordinieren Überlastung Patienteninformation über Medien gutes Team mit Arztpraxis gute Information der Pat. Schnittstelle Med.Pflege Arztentlastung BeantragungSozialleistungenHilfsmittel Pflege höhere Kompetenz als Med

118

2.2.3 Veränderungsansätze für die Qualifikation

Aus den zuvor abgebildeten Ergebnissen lässt sich eine Vielzahl von Veränderungsan-

sätzen für das Curriculum ableiten. In diesem Abschnitt sollen diese Veränderungsan-

sätze herausgearbeitet werden, um so eine richtungweisende Wegbereitung für die Re-

vision des Curriculum zu schaffen.

Für den Basis-Modulkomplex „Professionalisierung“ bedarf es einiger Optimierungsan-

passungen.

Im untergeordneten Modul „Profession Pflege“ ist eine Verlagerung des curricularen

Gewichtes vom überschulten Themenbereich der geschichtlichen Hintergründe der

Pflege hin zur vertiefenden Schulung zur Ausbildung eines pflegerischen Berufsver-

ständnisses notwendig.

Im Untermodul „Pflege im deutschen Gesundheitssystem“ kann eine Verringerung der

Schulungsintensität für den Bereich der Versorgungssektoren des deutschen Gesund-

heitssystems aufgrund der Überschulungslage angedacht werden.

Für das untergeordnete Modul „Theoriegestützte Prozesspflege“ und hier im Spezifi-

schen der Themenbereich der Pflegetheorien bedarf es ebenso einer vermindernden

Korrektur.

Das Modul „Instrumente der Pflege“ ist zwar in der Schulungsintensität für die darin

enthaltenen Lehrinhalte dem Bedarf entsprechend im Curriculum berücksichtigt, sollte

jedoch einer tieferen, auf das Arbeitsfeld des Community Medicine Nursing stärker ori-

entierten Ausrichtung unterzogen werden.

Im Modul „Gesundheitsförderung/Prävention“ liegt im Lehrbereich der Gesundheits-

und Krankheitskonzepte kein Hinweis für eine Schulungsintensitätsanpassung vor. Es

sei jedoch darauf hingewiesen dass von den Teilnehmerinnen hier einer Optimierung

der Stoffvermittlung ausdrücklich als notwendig erachtet wird und mehr auf den prakti-

schen Bezug der Konzeptionen als auf die reine theoretische Vermittlung abzustellen

ist. Die hohe quantitativ und qualitativ nachgewiesene Praxisrelevanz und Unterschu-

lung im Bereich der Sturzprävention erfordert hier eine maßgebliche Anpassung im

Sinne einer Intensivierung der Vermittlung dieses Lehrinhalts. Auch hier muss eine

Schulung im substantiellen Praxiskontext sichergestellt sein.

Die für das Modul „Epidemiologie der Erkrankungen“ nur geringe Bedeutungszumes-

sung und resultierende Überschulung zeigt, dass dieser im Hinblick auf das Arbeitsfeld

eigentlich relevante Lehrinhaltskomplex in seiner Vermittlung eines stärkeren prakti-

119

schen Bezuges bedarf. Die faktisch bestehende Bedeutsamkeit dieses Lehrinhaltskom-

plexes für das praktische Handeln im Community Medicine Nursing ist hier als ein er-

weiternder Lehrinhalt zu definieren.

Das Modul Ernährungslehre benötigt lediglich im Lehrinhaltsbezug der Ernährung von

Patienten mit Krebserkrankungen einer vertiefenden Revision.

Das Modul Recht ist in seiner quantitativen Bewertung in einem Optimum der curricu-

laren Ausrichtung und Schulungsbedarfsdeckung zu betrachten. Auf Grund der qualita-

tiv gewonnen Ergebnisse sind hier jedoch im Hinblick auf rechtliche Belange im Kon-

text von Sozialleistungen lehrinhaltserweiternde Revisionen vorzunehmen.

Für den zweiten Modulkomplex „Pflege in Familie und Häuslichkeit“ liegt lediglich

eine Überschulung im Bereich der Überleitung von Patienten vor. Eine Verringerung

der darunter zu verstehenden Lehrinhalte sind jedoch nicht zu empfehlen, da dieses ein

entscheidendes Element in der sektorenübergreifenden Betrachtung von Patientenkarrie-

ren darstellen. Somit ist dieser Modulkomplex curricular als optimal ausgerichtet zu

betrachten.

Das „Community Medicine Nursing in ärztlicher Praxis“ als dritter Modulkomplex,

bestehend aus den Modulen „BWL im ambulanten Sektor“, „Organisation einer Arzt-

praxis“ und „Abrechnung im Hausarztbereich“ bedarf einer Schwerpunktverschiebung.

Für die „BWL im ambulanten Sektor“ und die „Abrechnung im Hausarztsektor“ sind

auf Grund der Überschulungsausprägungen und qualitativen Ergebnisse Intensitätsver-

ringerungen möglich. Aussagen für das Modul Organisation einer Arztpraxis sind auf

Grund der nicht curriculumkonformen Umsetzung nicht zu treffen. Mit Blick auf die

thematischen Zusammenhänge sollte jedoch die Verbundkonstellation dieses Themen-

komplexes bei der Intensitätsverringerung nicht aufgelöst werden und der Schwerpunkt

in der Vermittlung ist auch auf die „Organisation einer Arztpraxis“ auszurichten.

Der vierte Modulkomplex, „Beratung und Gesprächsführung im Community Medicine

Nursing“ wird von den Teilnehmerinnen aus den Ergebnissen der qualitativen Untersu-

chung als einer der wichtigsten Modulkomplexe eingestuft. Für das Feld der Beratung

bedarf es einer tiefgreifenderen, curricularen Berücksichtigung, die quantitativ errechne-

ten Unterschulungsausprägungen und qualitativen Kategorien für diesen Bereich bele-

gen diese Aussage. Zusätzlich ist die Ausweitung praktischer Übungsbeispiele im Be-

reich der Kommunikation, im Sinne einer Schwerpunktsetzung in der Revision des Cur-

riculum zu berücksichtigen.

120

Die „Spezielle Pflege und Pathologie“ als fünfter Modulkomplex bedarf insgesamt einer

massiven zeitlichen Ausweitung, die nachfolgend auf die entsprechend untergeordneten

Module spezifiziert werden soll.

So wird im Modul Pharmakologie die Ausweitung der Lehrinhalte, die sich auf Wech-

selwirkungen von Arzneimitteln beziehen, aus den Unterschulungsergebnissen ersicht-

lich. Ein höherer zeitlicher Bedarf ergibt sich somit für dieses Modul.

Die Unterschulung im Modul Allgemeinmedizin folgert auch hier eine zeitliche Anpas-

sung, um eine inhaltliche Intensivierung der Vermittlung sicherzustellen. Es sei jedoch

auf die qualitativen Ergebnisse verwiesen, dass die Unterschulungsausprägung auch auf

die Vermittlungsmethodik und die dozentenbegründete Gestaltung der Lehreinheit zu-

rückzuführen ist. Diese Aussagen gelten gleichsam für die Gerontologie.

Für die Lehreinheiten der medizinischen Fachdisziplinen ist pauschal aus der Gesamt-

betrachtung aller Ergebnisse zu schlussfolgern, dass bei der Vermittlung von pathologi-

schen Inhalten immer besonders ein Schwerpunkt auf die Symptomatiken der Erkran-

kungen zu legen ist.

Im Modul „Innere Medizin“ geht aus den Ergebnissen der Untersuchung hervor, dass

tiefgreifender im Lehrbereich Symptomatiken von Herz-Kreislauferkrankungen, Nie-

renerkrankungen, Erkrankungen der Leber, Gallenblase und Erkrankungen der Bauch-

speicheldrüse auszuweiten ist. Das setzt eine erhebliche zeitliche Ausdehnung dieses

Moduls voraus. Für das Modul „Neurologie“ gilt es ebenfalls mit der curricularen Revi-

sion zeitlich zu erweitern, um hier eine Schulungsbedarfsdeckung zu sichern.

Das Modul „Palliativmedizin/Schmerztherapie“ ist in seiner Gesamtheit zu intensivie-

ren. Auf Grund der hohen Praxisrelevanzausprägungen ist in der Revision des Curricu-

lum eine Erweiterung im Sinne von Palliative Care, bezogen auf den Versorgungskon-

text des Community Medicine Nursing sinnvoll.

Zur Sicherung einer Schulungsbedarfsdeckung ist im Modul Chirurgie hinsichtlich der

Lehrinhalte im Bezug auf Wunden und Wundheilung, Erkrankungen des Darms und

Analkanals sowie Tumorerkrankungen auf Grund der Unterschulungsausprägungen und

qualitativ gewonnen Ergebnisse revidierend zu erweitern. Auch hier bedarf es einer

Schwerpunktsetzung auf die Symptomatiken der Erkrankungen. Damit impliziert sich

ebenfalls eine zeitliche Ausdehnung für das Modul „Chirurgie“.

Die insgesamt ermittelte geringe Bedeutsamkeit für das Arbeitsfeld des Community

Medicine Nursing der Inhalte des Moduls „HNO/Augenheilkunde“ lässt die Annahme

zu, eine Reduzierung dieses Moduls herbeizuführen. Da jedoch das Modul in seiner

121

curricularen Ausprägung einen nur sehr geringen zeitlichen Anteil im Curriculum dar-

stellt, ist auf Grund der Vollständigkeit eine Verringerung oder gar Streichung des Mo-

duls als nicht sinnvoll zu erachten. Hier sollte vielmehr in der Revision auf die Lehrin-

halte mit der größten nachgewiesenen Bedeutung durch Schwerpunktsetzung abgestellt

werden. Insbesondere sind dabei Verletzungen im Bereich der HNO und Augenheil-

kunde sowie die Erkrankung des Glaukoms zu berücksichtigen.

Die „EDV und Telemedizin“ als sechster Modulkomplex weist ebenfalls eine Vielzahl

von Evaluationsergebnissen auf, die darauf hinweisen, dass eine zeitliche Ausweitung

der einzelnen Module zur Erreichung einer Schulungsbedarfsdeckung notwendig ist. So

kann auf eine Ausweitung des Moduls „Grundlagen der PC-Arbeit“ um hier das Hand-

ling mit einem PC zu erlernen, verwiesen werden. Für die Auswahl einer nächsten Aus-

bildungskohorte sei hier angemerkt, dass Vorkenntnisse in der Benutzung eines Compu-

ters als eine Zugangsvoraussetzung für die Fortbildung im Community Medicine Nur-

sing berücksichtigt werden sollten.

Das Modul „E-Health im Gesundheitswesen“ weist zwar massive Unterschulungsaus-

prägungen auf, diese sind jedoch auf die pädagogische Umsetzung der definierten Mo-

dulinhalte zurückzuführen und bedürfen keiner curricularen Revision.

Um den Unterschulungen im Modul „Datenmanagement im Gesundheitswesen“ zu be-

gegnen, welche sich maßgeblich auf den Datenschutz im IT-Kontext beziehen, bedarf es

einerseits einer zeitlichen Ausweitung des Moduls und andererseits der Sicherstellung

der strukturellen Bedingungen zur Unterrichtung, die sich durch eine ausreichende An-

zahl von entsprechend konfigurierten PCs und dazugehörigen Netzzugängen kenn-

zeichnet. Diese Bedingungen waren in der Umsetzung des Moduls bei der Erprobung

nicht gewährleistet, Unterschulungsausprägungen bilden in der Konsequenz das Schu-

lungsresultat ab.

Für die „Anwendung telemedizinischer Geräte im Rahmen von CMN“ als ein weiteres

Modul, ist mehr auf den Umgang und die Bedienung der in der Praxis anzuwenden Te-

lemedizingeräte abzustellen. Sowohl aus den Bewertungsergebnissen für die Lehrinhal-

te als auch den Freitextäußerungen ergibt sich die notwendige Intensivierung in diesem

Bereich.

Für das sich an die Theoriephase anschließende Praktikum lassen sich aus den Qualifi-

kationsbezognen Evaluationsergebnissen ebenfalls einige Veränderungsansätze ablei-

ten. So ist bei einer erneuten Umsetzung des Curriculum durch eine vertragliche Fest-

schreibung mit den Arbeitgebern der Teilnehmerinnen und Teilnehmern eine Freistel-

122

lung für die theoretischen und die praktischen Ausbildungsanteile zu sichern, um eine

Überlastung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer zu vermeiden. Weiterhin bedarf es

einer inhaltlich tieferen Einweisung der kooperierenden Hausärzte im Vorfeld der Pra-

xisphase, um eine vorbereitende ärztliche Aufklärung der Patienten zu ermöglichen.

Von Seiten des Bildungsträgers der Fortbildung ist für die Praxisphase die Konfigurati-

on der PC-Technik mit dem Beginn der Praxisphase sicherzustellen, um so Verzöge-

rungen im praktischen Ausbildungsteil zu vermeiden. Weiterhin muss bei Verwendung

eines Servers auf den alle Fortbildungsteilnehmerinnen zugreifen eine ausreichende

Anzahl von gleichzeitigen Anmeldungen auf selbigem sichergestellt werden, da sonst

unnötige Nachbearbeitungen in der Dokumentation resultieren und eine zusätzliche

Fehlerquelle eröffnet wird. Die in der Praxis anzuwendenden Telemedizingeräte sollten

in ihrer Bedienbarkeit soweit ausgereift sein, dass technische Fehlfunktionen, wie sie

die Teilnehmerinnen in der Erprobung mehrfach erfuhren, weitestgehend ausgeschlos-

sen werden können. Diese Fehlfunktionen resultieren möglicherweise in weitreichende

Auswirkungen, so können einerseits Verunsicherungen auf Seiten der Teilnehmerinnen

und andererseits der Patienten resultieren, die in eine Einschränkung der Patientenak-

zeptanz und schlussendlich der Compliance münden können.

Zusammenfassend bedarf das erprobte theoretische Curriculum je nach Modul einer

Revision in dreifacher Ausrichtung: einer Intensivierung bzw. Verminderung curricula-

rer Inhalte, einer vertiefenden Orientierung der Lehrinhalte auf das praktische Hand-

lungsfeld des Community Medicine Nursing und einer Erweiterung bestehender Trai-

ningseinheiten für spezifische Handlings. So erfordert es im Modulkomplex „Professio-

nalisierung“ Intensitätsverlagerungen und eine stärkere Anwendungsorientierung be-

stimmter Lehrinhalte vorzunehmen. Das Modul „Pflege in Familie und Häuslichkeit“ ist

optimal an die praktischen Bedarfe angepasst. Im Modulkomplex „CMN in ärztlicher

Praxis“ ist eine Praxisausrichtung im Sinne einer Intensitätsverlagerung zu Gunsten des

untergeordneten Moduls Organisation einer Arztpraxis notwendig. Zur Optimierung des

Modulkomplexes „Beratung/Gesprächsführung im CMN“ sind maßgeblich Erweiterun-

gen der Trainingseinheiten für das Handling in spezifischen Beratungs- und Gesprächs-

führungssituationen zu nennen. Der Modulkomplex „Spezielle Pflege und Pathologie“

bedarf einer Intensivierung, sowohl in zeitlicher Hinsicht als auch im spezifischen Lehr-

bezug der Symptomatiken der hier thematisierten Erkrankungen. Für den Modulkom-

plex „EDV/Telemedizin“ ist ebenfalls eine Ausweitung und Optimierung der Trainings-

einheiten zum Handling von Hard- und Software vorzunehmen.

123

Vor dem Hintergrund einer höheren Sicherheit im eigenen praktischen Handeln als

Community Medicine Nurse, die in eine höhere Versorgungsqualität für die Patienten

resultiert, ist die Revision unter der Umsetzung der hier gegebenen Veränderungsansät-

ze zu betrachten. Bedingt durch Unterschulungen in bestimmten Lehrbereichen können

Fehler im Handeln resultieren, die im Vorfeld durch eine entsprechende Berufliche

Vorbildung und Erfahrung mit einer darauf basierenden, konsekutiven Fort- bzw. Wei-

terbildung mit einer optimalen Ausrichtung des Curriculum auf den praxisbezogenen

Bildungsbedarf vermieden werden können. Die Übertragung von Aufgaben in den Ver-

antwortungsbereich einer Person basiert immer auf der zu Grunde liegenden Qualifika-

tion. Diese Qualifikation ist gerade im medizinischen Versorgungsbereich des Commu-

nity Medicine Nursing optimal auszurichten.

2.2.4 Die Bewertung der Qualifikation

Vor dem Hintergrund der Evaluationsergebnisse und der darauf basierenden notwendi-

gen Revisionsansätze des im Projekt entwickelten Curriculum für das Community Me-

dicine Nursing lässt sich die entwickelte Qualifikation als ein Erfolg bewerten. Dieser

evaluierte Prototyp eines Curriculum entspricht in seiner inhaltlichen Grundausrichtung

dem auf der Praxis basierenden Bildungsbedarf. Diese adäquate inhaltliche Grundaus-

richtung ist wahrscheinlich einerseits auf den erfahrungsbezogenen Ursprung und die

Vielzahl der beteiligten Fachexperten bei der Entwicklung des Curriculum zurückzufüh-

ren. Mit einer auf den Evaluationsergebnissen basierenden Revision des Curriculum, im

Hinblick auf notwendige inhaltliche Erweiterungen sowie Vertiefung und damit impli-

zierte maßgebliche zeitliche Ausweitungen kann auf Basis des vorliegenden, erprobten

curricularen Prototyps ein fein abgestimmtes Fortbildungs- bzw. Weiterbildungscurricu-

lum für Pflegefachkräfte im Feld des Community Medicine Nursing resultieren. Dieses

darauf basierende berufsausbildungskonsekutive Kompetenzprofil der Pflegefachkräfte,

als Resultat der Qualifikation, ist dann als grundlegende Bedingung für die Bekleidung

des neuen Aufgabenfeldes im Community Medicine Nursing des deutschen Gesund-

heitssystems zu betrachten.

124

2.2.5 Resultate zur Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des Han-

delns von Community Medicine Nurses

Die Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des Handelns von Community

Medicine Nurses bezieht sich auf die Aussagen der Ärzte zum Ende des Projektes. Die

hier dargestellten Ergebnisse basieren auf eine am Ende der Praxisphase durchgeführte

Befragung wie sie in Punkt 3.1.2.2 dieser Arbeit im Rahmen der Instrumentendarstel-

lung beschrieben wurde. Nachfolgend werden einerseits die Einschätzungen in Bezug

auf das Handeln der Community Medicine Nurses und ihrer Akzeptanz aus Sicht der

Hausärzte dargestellt und in einem zweiten Schritt die durch die Ärzte vorgenommene

patientenbezogene Einschätzung abgebildet69. In einem dritten Schritt soll die Hypothe-

se überprüft werden, dass eine durch die Teilnehmerinnen wahrgenommene Bildungs-

bedarfsdeckung der Qualifikation Auswirkungen auf die durch die Hausärzte wahrge-

nommene Arbeitsqualität und den Behandlungsprofit für den Patienten hat. Im Rahmen

der Befragung erfolgte ebenfalls die Erhebung von Hausarzteinschätzungen zu den ein-

gesetzten Telemedizingeräten. Die Telemedizingeräte wurden bei fünf Ärzten im Pro-

jekt angewendet. Die daraus resultierende Datenbasis lässt auf Grund der geringen

Grundgesamtheit keine treffenden Aussagen ableiten.

Die Endbefragung erfolgte durch den bereits beschriebenen zweigeteilten Fragebogen.

Alle zwölf, an die Hausärzte übersandten Fragebögen wurden auch zurückgesandt, so

dass die Bewertungen aller beteiligten Hausärzte berücksichtigt werden können.

Im Kontext der durch die Community Medicine Nurse übernommenen delegativ über-

nommenen Tätigkeiten, wurde die Qualität am Patienten hinsichtlich der Vergleichbar-

keit zu der durch die Hausärzte erbrachten Betreuung in Bezug gesetzt. Abbildung 19

stellt die Verteilung der durch die Hausärzte gegebenen Antworten dar.


125

Abbildung 19: Verteilung der Arzt-Antworten zur Fra gestellung: Die Betreuung durch die Community Medicine Nurse auf der Basis von Delegation durch den Hausarzt wies für die Mehrzahl der Patienten eine mindestens ver-gleichbare Qualität mit der üblichen hausärztlichen Betreuung auf!

stimme nicht zu; 1

stimme wenig zu; 1

stimme teils/teils zu; 3

stimme ziemlich zu; 4

stimme sehr zu; 3

(N=12)

Über die Hälfte der beteiligten Hausärzte (7) ordnet die Qualität der durch die Teilneh-

merinnen erbrachten delegativen Tätigkeiten sehr nahe an der durch sie selbst geleiste-

ten Arbeitsgüte ein. Drei weitere Hausärzte befürworten die Aussage teilweise, während

einmal gar keine Zustimmung und einmal nur wenig zugestimmt wird. Es errechnet sich

hier ein Mittelwert von 3,58 bei einer Standardabweichung von 1,24, damit wird durch

die Gesamtgruppe eine Antworteinstufung zwischen „stimme teils/teils zu“ und „stim-

me ziemlich zu“ vorgenommen. Während hier die Antworten der beteiligten Hausärzte

auseinanderdriften, bewerten alle das Community Medicine Nursing als einen Zuge-

winn für den Patienten. So stimmen zehn Hausärzte der Aussage, dass die Mehrzahl der

Patienten von der Betreuung durch die Community Medicine Nurse profitierte, sehr

bzw. zwei ziemlich zu.

Zehn der beteiligten zwölf Hausärzte führten in der Projektlaufzeit selbst bei den Pati-

enten, während der Betreuung durch die Teilnehmerinnen Hausbesuche durch. Mehrere

Gründe standen dafür zur Auswahl. Die Tabelle 36 zeigt die durch die Hausärzte ange-

gebenen Gründe für die Besuche ihrer Auswahlhäufigkeit nach auf.

126

Tabelle 36: Gründe für zusätzliche Hausbesuch bei Patienten, welche durch die Teilnehmerinnen im Rahmen des Projektes betreut wurden, nach Häufigkeit der Nennung geordnet

Grund für Hausbesuch Anzahl der Nennungen

akute Krankheitsverschlechterung 6

Routinebesuch in geänderter Besuchsfrequenz 5

drohende Krankenhauseinweisung 4

Therapieänderung 3

auf Patientenwunsch 3

Krankenhausnachsorge 2

sonstige Gründe (nicht näher klassifiziert) 1

Im Hinblick auf die Aspekte, Inhalte und Themen der Hausbesuche, welche durch die

Teilnehmerinnen im Feld des Community Medicine Nursing vorgenommen wurden,

sollten die Hausärzte Einschätzungsbewertungen angeben.

Die Überprüfung des Gesundheitszustandes wurde von elf Hausärzten als „sinnvoll“

und von einem Hausarzt als „teilweise sinnvoll“ angesehen. Die Einschätzungsbewer-

tungen bzgl. des Einsatzes von telemedizinischen Geräten driften in der Gruppe der

Hausärzte auseinander. Die Abbildung 20 stellt die gegebenen Antworten dar. Die

Mehrzahl der Hausärzte sieht den Einsatz von telemedizinischen Geräten als sinnvoll

an. Die überwiegenden Nennungen sind bei der Antwort „teilweise sinnvoll“ gegeben

worden.

Abbildung 20: Beurteilung des Einsatzes von telemedizinischen Geräten

(N=12)

W ie b eu rteile n S ie de n Ein sa tz von te le m e dizinis ch e n G e räten im Ra hm e n de r du rc hge führ ten H aus be su che ?

0

1

2

3

4

5

6

7

ke in e A nga be nicht sin nvo ll teilweise s in nvoll sin nvo ll

127

Die Auswahl der Antwort „keine Angabe“ ist darauf zurückzuführen, dass nicht durch

jede Teilnehmerin telemedizinisches Equipment eingesetzt wurde und so nicht alle

Hausärzte Erfahrungen mit den Geräten sammeln konnten.

In Bezug auf die Sturzprophylaxe betrachten 9 Hausärzte diesen Inhalt als „sinnvoll“,

zwei als „teilweise sinnvoll“, während ein Arzt die Antwort „weiß nicht“ wählt.

Zum Aspekt der Arzneimittelkontrolle gibt es eine einstimmige Bewertung, alle Haus-

ärzte bewerten die Arzneimittelkontrolle als sinnvoll. Ähnlich verhält es sich in der Be-

wertung der Durchführung eines Geriatrischen Assessments. Auch hier wird fast ein

einstimmiges Bewertungsergebnis erzielt, zehn Hausärzte stufen es als „sinnvoll“, zwei

als „teilweise sinnvoll“ ein, das Assessment durch eine Community Medicine Nurse

durchführen zu lassen.

Neben den Bewertungen in Bezug auf die durchgeführten Hausbesuche wurden von den

Hausärzten ebenfalls Themen zur Erweiterung der Hausbesuche abgefragt. Die Tabelle

37 enthält die Antworten, geordnet nach der Auswahlhäufigkeit.

Tabelle 37: Zusätzliche Themen zur Berücksichtigung in den Hausbesuchen

Grund für Hausbesuch Anzahl der Nennungen

Dekubitusprophylaxe 9

Schmerztherapie 7

Palliativmedizin 6

sonstige Themen 2

Überprüfung von Spritztechniken (Insulin) 1

nicht näher klassifiziert 1

Weiterhin sollten die Hausärzte Aussagen zur Community Medicine Nurse beurteilen,

die sich auf die Qualifikation, die eigene Entlastung, die Wirkung und den zukünftigen

Bedarf an Community Medicine Nurses beziehen.

Für diese Bewertungen war durch das Erhebungsinstrument ein fünf-stufiges Antwort-

schema von „stimme nicht zu“ bis „stimme sehr zu“ vorgegeben. Daneben gab es durch

„weiß nicht“ und „keine Angabe“ zwei alternative Antwortmöglichkeiten.

Die Aussage, „Die Community Medicine Nurse ist für Ihre Tätigkeit ausreichend quali-

fiziert“, wurde durch neun Hausärzte mit „stimme sehr zu“ und durch drei mit „stimme

ziemlich zu“ bewertet.

128

Im Kontext der Qualifikation stimmen neun Hausärzte „sehr“ und zwei „ziemlich“ der

Aussage zu, dass die Community Medicine Nurse für ihre Tätigkeit ausreichend qualifi-

ziert ist. Die wahrgenommene Entlastung während der Praxisphase wird in Abbildung

21 über die in die gewählten Aussagen abgebildet.

Abbildung 21: Beurteilung der hausärztlichen Entlastung

Die Community Medicine Nurse ist arztentlastend.

0

1

2

3

4

5

6

stimme wenig zu stimme teils/teils zu stimme ziemlich zu stimme sehr zu

(N=12)

In der Beurteilung einer eventuell zukünftigen Arztentlastung durch die Community

Medicine Nurse stimmen dieser Aussage sechs Ärzte „sehr zu“, neun Ärzte „ziemlich

zu“ und ein Arzt „nicht zu“.

Die Patientenakzeptanz der Community Medicine Nurse wird von allen Ärzten positiv

dargestellt. So stimmen der Aussage, dass die Community Medicine Nurse von den

Patienten angenommen wird, sieben Hausärzte „sehr“, vier „ziemlich“ und ein Hausarzt

„teils/teils“ zu.

Im Bezug auf einen negativ unterstellten Einfluss der Arzt-Patientenbeziehung durch

die Community Medicine Nurse entscheiden sich zehn Hauärzte gegen eine solche Aus-

sage, während zwei „wenig zustimmen“. Ähnliches gilt für das Verhältnis weiterer Ak-

teure der Gesundheitswirtschaft zum Patienten im Einfluss der Community Medicine

Nurse. Die Abbildung 22 enthält die gewählten Antworthäufigkeiten in diesem Zusam-

menhang. So bestätigen neun Hausärzte keinen negativen Einfluss, zwei stimmen der

Aussage „wenig“ und ein Hausarzt „teils/teils“ zu. Deckungsgleiche Antworthäufigkei-

ten wurden für die Aussage getroffen, dass sich die Community Medicine Nurse negativ

129

auf das Verhältnis zwischen weiteren Akteuren der Gesundheitsversorgung und dem

Arzt auswirkt.

Abbildung 22: Beurteilung des Verhältniseinflusses zwischen den Akteuren der Gesundheitswirtschaft und dem Patienten durch den Einfluss der Community Medicine Nurse (Arztantworten)

(N=12)

Mit Blick auf eine zukünftige Unentbehrlichkeit der Community Medicine Nurse ergibt

sich in der Gruppe der beteiligten Hausärzte eine gewisse Streuung in der Antwortaus-

wahl. Die Abbildung 23 zeigt die unterschiedlich gewählten Antworten an Hand eines

Kreisdiagramms auf.

Die Community Medicine Nurse wirkt sich negativ auf das Verhältnis zwischen weiteren Akteuren der Gesundheitsversorgung und den Patienten aus.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

stimme nicht zu stimme wenig zu stimme teils/teils zu

130

Abbildung 23: Beurteilung einer zukünftigen Unentbehrlichkeit von Community Medicine Nurses in ländlichen Regionen

Die Community Medicine Nurse wird in der Zukunft in ländlichen Regionen unentbehrlich sein.

stimme nicht zu; 1

stimme teils/teils zu; 3

stimme ziemlich zu; 3

stimme sehr zu; 4

weiß nicht; 1

(N=12)

Hier ist herauszustellen, dass bis auf einen, alle Hausärzte einer zukünftigen Positionie-

rung des Community Medicine Nursing für die Gesundheitsversorgung in ländlichen

Regionen, positiv gegenüberstehen.

Weiterhin erfolgte die Einschätzung der Zusammenarbeit der Hausärzte mit den Com-

munity Medicine Nurses. Zehn der Hausärzte stimmen der Aussage, einer ausgezeich-

neten Zusammenarbeit mit der Community Medicine Nurse „sehr“ und zwei „ziemlich“

zu. Für die gleiche Aussage, die Zusammenarbeit mit weiteren beteiligten Gesundheits-

dienstleistern betreffend, entfallen sieben Aussagen auf „stimme sehr zu“, jeweils zwei

auf „stimme ziemlich zu“ sowie „stimme teils/teils zu“ und eine auf „weiß nicht“. Die

Aussage „Eine zukünftige Zusammenarbeit mit einer Community Medicine Nurse wäre

für mich wünschenswert.“ werden von den zwölf Hausärzten sechsmal mit „stimme

sehr zu“, dreimal mit „stimme ziemlich zu“, und jeweils einmal mit „stimme teils/teils

zu“, „stimme nicht zu“ und „keine Angabe“ beantwortet. Damit können sich zehn der

zwölf Hausärzte eine zukünftige Zusammenarbeit mit einer Community Medicine Nur-

se vorstellen.

Neben den zuvor dargestellten geschlossen Antwortschemen hatten die Hausärzte eben-

falls die Möglichkeit über freie Textfelder Anmerkungen, Kritikpunkte, Vorschläge

oder Mitteilungen zu geben. Nach erfolgter Transkription wurden diese Freitexte hier

131

über die MaxQDA-Software inahltsanalytisch ausgewertet. Die Abbildung 24 stellt ge-

wonnen Kategorien dar.

Abbildung 24: Kategorien-Codestruktur der Freitextäußerungen im Sinne von Anmerkungen, Kritikpunkte, Vorschläge oder Mitteilu ngen aus der Abschluß-befragung der beteiligten Hausärzte

Ein Arzt wünscht eine Erweiterung der Qualifikation im Hinblick auf den Diabetes mel-

litus. Dieses Ergebnis wurde bereits in der Betrachtung der qualifikationsbezogenen

Ergebnisse dieser Arbeit ermittelt und als Revisionsempfehlung für das Curriculum

identifiziert.

Die Erweiterung des Aufgabenfeldes in der Durchführung von Laboruntersuchungen ist

nicht klar zu interpretieren, Blutentnahmen gehören zum Aufgabenspektrum der Com-

munity Medicine Nurses.

Interessant erscheint hier die Kategorie „Kopplung CMN an Pflegedienst“, wodurch die

schon im System bestehen Arbeitsbeziehungen deutlich werden und bei der zukünftigen

Installation der Community Medicine Nurses Berücksichtigung finden sollten.

Der schon durch die Community Medicine Nurses als kompliziert charakterisierte Ein-

satz der Telemedizingeräte spiegelt sich hier von Seiten der Hausärzte ein weiteres Mal

wieder. Die noch bestehende Robustheit der Geräte bedarf einer weiteren Entwicklung,

um zukünftig einen praktikablen Einsatz zu gewährleisten.

Hervorzuheben sei hier von Seiten der Ärzte die fast deckungsgleiche Aussage der

Teilnehmerinnen einer anfänglichen Bedenkensbekundung durch die Patienten, welche

Codesystem Erweiterung Aufgabenspektrum CMN Durchführung von Laborkontrollen Kopplung CMN an Pflegedienst Nutzung Angehöriger, familiärer Unterstützungssysteme Telemedizingeräte Verbesserung notwendig ungeeignet-unpraktikable Bedienung für Patienten Angst erzeugend bei Pat. Anmerkungen anfängl. Bedenken Pat.-später Vertrauensverhältnis entwickelt Entlastungspotentiale Einbindung Gesundheits- und Krankenpflege sowie Altenpflege nur als Arztergänzung Medikamentenkontrolle gut sehr gute Unterstützung gute Zuarbeit Qualifikationserweiterung strukturierten Diabetesschulung

132

sich im Behandlungsverlauf zu einer Vertrauensverhältnisbekundung entwickelte. Ent-

lastungspotentiale durch die Community Medicine Nurses werden nochmals klar defi-

niert und lobend abgebildet. Die Einbindung der Pflegefachberufe in das Community

Medicine Nurses wird hier durch die beteiligten Ärzte herausgestellt.

Im Rahmen dieser Endbefragung wurden durch die Hausärzte 155 patientenbezogene

Aussagen zur durch die Teilnehmerinnen im Rahmen des Commuity Medicine Nursing

erbrachten Betreuung erfragt. Diese Patientenzahl variiert zu den bereits aufgeführten

Patientenzahlen dieser Arbeit, da eine Pflegekraft keine durchgehende ärztliche Koope-

ration zur Verfügung hatte.

Es wurden zwei patientenbezogene Fragen gestellt. Die Abbildung 25 stellt die Vertei-

lung der gegebenen Zustimmungen für das Item „Die medizinische Betreuung des Pati-

enten durch die arztgeleitete Community Medicine Nurse wies in der Praxisphase eine

vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf.“ dar.

Abbildung 25: patientenbezogene Btreuungsqualitätseinschätzung der Hausärzte

Die medizinische Betreuung des Patienten durch die arztgeleitete Community Medicine Nurse wies in der Praxisphase ei ne vergleichbare

Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuun g auf.

stimme nicht zu4%

stimme wenig zu4%

stimme teils/teils zu10%

stimme ziemlich zu24%

stimme sehr zu57%

keine Angabe1%

(N=155)

So konnte hier ein Mittelwert (unter Ausschluss der Fälle für keine Angabe) von 4,29

bei einer Standardabweichung von 1,056 berechnet werden, der einer Einstufung der

Ausprägung von stimme „ziemlich zu“ mit Tendenz zu „stimme sehr zu“ gleich kommt.

133

Damit wird durch die Hausärzte eine der durch sie selbst geleisteten, annähernd qualita-

tiv gleichwertigen Betreuung der Community Medicine Nurses wahrgenommen.

Das zweite Item „Dieser Patient hat von der Betreuung durch die arztgeleitete Commu-

nity Medicine Nurse besonders profitiert…“ wird in seiner Zustimmungsausprägung in

Abbildung 26 dargestellt.

Abbildung 26: Besonderes patientenbezogenes Profitieren von der Betreuung durch die Community Medicine Nurses (Arztantworten)

Dieser Patient hat von der Betreuung durch die arzt geleitete Community Medicine Nurse besonders profitiert (Prävention, Le bensqualität,

Medikamentenkontrolle etc.).

stimme wenig zu4%

stimme teils/teils zu6%

stimme ziemlich zu26%

stimme sehr zu59%

keine Angabe4%

stimme nicht zu1%

(N=155) Es wird aus der Abbildung 26 deutlich, dass über dreiviertel der Patienten einen durch

den Hausarzt wahrgenommenen Profit von der Betreuung durch die Community Medi-

cine Nurse erfahren haben. Für dieses Item errechnet sich ein Mittelwert von 4,42 (unter

Ausschluss der Fälle für keine Angabe) bei einer Standardabweichung von 0,958. Damit

kann auch hier eine Einstufung über die Gesamtheit der Ausprägungen zwischen

„stimme ziemlich zu“ mit Tendenz zu „stimme sehr zu“ vorgenommen werden, wobei

hier eine stärkere Rechtsverschiebung der Ergebnisausprägung zu „stimme sehr zu“ als

in der vorangestellten Itemausprägungsbeschreibung erkennbar ist.

Damit kann auf Basis der durch die Hausärzte gegebenen Ausprägungen, für die Teil-

nehmerinnen eine qualitativ hohe Bewertung der praktischen Arbeit im Feld des Com-

munity Medicine Nursing abgeleitet werden, die für die betreuten Patienten einen aus-

gesprochenen positiven Nutzen enthält.

134

In diesem Kontext soll hier der Versuch eines Nachweises für einen Zusammenhang

zwischen der durch die Teilnehmerinnen wahrgenommenen Bildungsbedarfsdeckung

und der durch sie erbrachten Qualität in der Durchführung der delegierten Tätigkeiten

und dem zuvor ebenfalls dargestellten Nutzens für den Patienten erfolgen.

Die Untersuchungseinheit bilden die Ausprägungen der Community Medicine Nurses,

hier die Bildungsbedarfsunterdeckung mit daran gekoppelten mittleren patientenbezo-

genen Ausprägungen aus den Befragungen der Ärzte im Hinblick auf die erbrachte

Qualität und den Nutzen für die Patienten.

Zur Ermittlung der Bildungsbedarfsunterdeckung erfolgte in einem vorangestellten

Schritt über ein additives Zusammenfassen der in der Ergebnisdimension Qualifikation

errechneten Unterschulungsausprägungen über die gesamte Qualifikation im Sinne ei-

nes Bildungsbedarfsunterdeckungsscores für jede Teilnehmerin. Dabei wurden jeweils

nur die negativen Ausprägungen für die einzelnen Lehrinhalte aus der Differenz zwi-

schen „…ist/sind für mein Handeln als Community Medicine Nurse bedeutsam“ und

„…wurden durch die Ausbildung vermittelt/entwickelt.“ ausgewählt und zu einer

Summe für die gesamte Qualifizierung zusammengefasst.

Darauf folgend wurde eine Zuordnung der für jede Teilnehmerin errechneten mittleren

Ausprägung der durch die Ärzte gegebenen Einschätzungen für die patientenbezogenen

Ausprägungen „Die medizinische Betreuung des Patienten durch die arztgeleitete

Community Medicine Nurse wies in der Praxisphase eine vergleichbare Qualität mit

einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf.“ und „Dieser Patient hat von der Betreu-

ung durch die arztgeleitete Community Medicine Nurse besonders profitiert (Präventi-

on, Lebensqualität, Medikamentenkontrolle etc.).“ zu den Bildungsbedarfsunterde-

ckungsscores vorgenommen.

Zur Zusammenhangsprüfung über eine Regressionsanalyse wurde zunächst Korrelati-

onsprüfung nach Spearman angewendet. Dabei ergab sich, dass eine schwache signifi-

kante Korrelation zwischen zwischen dem Bildungsbedarfsunterdeckungsscore und dem

Mittelwert der Arztaussage „Die medizinische Betreuung des Patienten durch die arzt-

geleitete Community Medicine Nurse wies in der Praxisphase eine vergleichbare Quali-

tät mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf.“ (r=0,551/p=0,079). In der linearen

Regressionsanalyse des Modells mit dem Bildungsbedarfsunterdeckungsscore als Kon-

stante und dem Mittel der am Patienten durch die Community Medicine Nurse erbrach-

ten Behandlungsqualität, als abhängige Variable, ist keine signifikante Regression nach-

weisbar (R-Quadrat= 0,031/Signifikanzniveau=0,604).

135

Die Abbildung 27 der Regressionslinie mit den Konfindenzintervallen verdeutlicht die-

se Aussage graphisch und zeigt ebenfalls die durch das Modell unzureichend erklärte

Varianz auf.

Abbildung 27: Regressionslinie mit oberem und unterem Konfendenzintervall des Unterschulungsscores der Pflegkräfte (Konstante) zur mittleren Ausprägung für „Die medizinische Betreuung des Patienten durch die arztgeleitete Community Medicine Nurse wies in der Praxisphase eine vergleichbare Qualität mit einer übli-chen hausärztlichen Betreuung auf.“ aus der Arztbefragung (abhängige Variable)

12

34

56

F1a

-150 -135 -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 0

Unterschulungsscore

95% CI Regressionslinie

12

34

56

F1a

-150 -135 -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 0

Unterschulungsscore


(N=11)

Weiterhin war ebenfalls kein Zusammanhang zwischen den Mittelwerten der Arztaus-

sagen für „Dieser Patient hat von der Betreuung durch die Community Medicine Nurse

besonders profitiert (Prävention, Lebensqualität, Medikamentenkontrolle etc.)“ und dem

Bildungsbedarfsunterdeckungsscore mit dem Verfahren nach Spearman nachweisbar

(r=0,55/p=0,88). In der linearen Regressionsanalyse über das Modell mit dem Bil-

dungsbedarfsunterdeckungsscore als Konstante und dem Mittelwert der Arztaussagen

für „Dieser Patient hat von der Betreuung durch die Community Medicine Nurse be-

sonders profitiert (Prävention, Lebensqualität, Medikamentenkontrolle etc.)“ als die

136

abhängige Variable ließ sich ebenfalls keine signifikante Aussage nachweisen (R-

Quadrat= -0,49/Signifikanzniveau=0,637)70.

Die in Abbildung 28 dargestellte Regressionslinie mit den Konfindenzintervallen zeigt

durch die marginal negative Steigung der Regressionslinie zwar einen scheinbaren um-

gekehrten paradox erscheinenden Zusammenhang bei scheinbar höherer Unterschulung

einen höheren Output für die Patienten erzielt zu haben. Diese Aussage ist jedoch auf

Grund des Signifikanzniveaus und der auch durch dieses Modell unzureichend erklärten

Varianz nicht haltbar.

Abbildung 28: Regressionslinie mit oberem und unterem Konfendenzintervall des Unterschulungsscores der Pflegkräfte (Konstante) zur mittleren Ausprägung für „Dieser Patient hat von der Betreuung durch die Community Medicine Nurse be-sonders profitiert (Prävention, Lebensqualität, Medikamentenkontrolle etc.)“ aus der Arztbefragung (abhängige Variable)

12

34

56

F1b

-150 -135 -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 0

Unterschulungsscore


12

34

56

F1b

-150 -135 -120 -105 -90 -75 -60 -45 -30 -15 0

Unterschulungsscore


(N=10)

Damit lässt sich auf Basis der hier dargestellten Ergebnisse kein signifikanter Zusam-

menhang zwischen Bildungsbedarfsunterdeckungsscore und den arbeitsqualitätsbezo-

genen Arztantworten über ein Regressionsmodell nachweisen. In diesem Kontext ist

70 siehe Anhang Punkt 6.1

137

herauszusstellen, dass alle Pflegekräfte durch die Hausärzte im Patientenbezug einen

hohen Mittelwert in der Vergleichbarkeit einer hausärztlichen Versorgungsqualität er-

hielten, obwohl die Pflegekräfte den subjektiven Eindruck hatten, unterschult gewesen

zu sein. Die Abbildung 29 stellt diese beiden Ausprägungen gegenüber.

Daran wird ein Deckeneffekt in der wahrgenommenen Bildungsbedarfsdeckung ersicht-

lich. Das heißt eine höhere Qualifizierung wäre demnach wahrscheinlich für die Com-

munity Medicine Nurses subjektiv sinnvoll, hätte jedoch keine weiteren Auswirkungen

auf die am Patienten zu erbringende Arbeitsqualität, damit würde sich die subjektiv

wahrgenommene Unterschulung relativieren. Die qualitativ basierten Ergebnisse dieser

Arbeit widerlegen jedoch diese Schlussfolgerungsoption. Wie die Abbildung weiterhin

zeigt, ist ebenfalls kein Hinweis einer Korrelation zwischen der durch die Pflegekräfte

bearbeiteten Patientenzahl und der durch die Ärzte wahrgenommene Arbeitsqualität

erkennbar.

Abschließend muss auf die Limitiertheit der in diesem Abschnitt getroffenen Aussagen

hingewiesen werden. Die Aussagen limitieren sich dahingehend, dass sich die Unter-

schulungsausprägungen einerseits durch die Addition von differenter Themenfeldern

charakterisieren und andererseits auf einer durch das Projekt bedingten geringen Fall-

zahl basieren. Weiterhin ist eine interpersonelle Beeinflussung der Antwortauswahl der

Ärzte durch die Pflegefachkräfte nicht auszuschließen, die hier einen erheblichen Ein-

fluss auf die dargestellten Ergebnisse haben können.

138

Abbildung 29: Bildungsbedarfsunterdeckungsscore der Community Medicine Nurses und Patientenzahl vs. der Arbeitsqualitätseinschät-zung der Ärzte

5

5

4,94

2

3,87

4,8

4,78

4,13

1

4,5

4,55

-155

-150

-145

-140

-135

-130

-125

-120

-115

-110

-105

-100 -9

5-9

0-8

5-8

0-7

5-7

0-6

5-6

0-5

5-5

0-4

5-4

0-3

5-3

0-2

5-2

0-1

5-1

0 -5 0 5 10 15 20 25

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Patientenzahl

Maximalwert Arbeitsqualitätseinschätzungder Ärzte

mittlere Arbeitsqualitätseinschätzungder Ärzte

Minimalwert Arbeitsqualitätseinschätzungder Ärzte

Bildungsbedarfsunterdeckungsscoreder Community Medicine Nurses

139

3 Diskussion

Ausgehend von den dieser Arbeit zu Grunde liegenden Forschungsfragen sollen hier

neben der zusammenfassenden Interpretation der Resultate Hinweise zur Einschränkung

der Interpretierbarkeit der Daten „aus dem Feld“ gegeben werden. Weiterhin stellt die-

ser Teil der Arbeit darauf ab, die verwendete Methodenkombination im Kontext der

Ergebnisqualität, ihrer Anwendung zur Zielerreichung und unter dem Gesichtspunkt der

Innovativität im Kontext der Forschungslage kritisch zu reflektieren. Abschließend wird

ein Ausblick auf die zukünftige Verwendung der Ergebnisse im Sinne einer möglichen

Bildungs- und Versorgungsperspektive dargestellt.

3.1 Zusammenfassende Ergebnisdiskussion

Aus den Ergebnissen dieser Arbeit lässt sich ein nutzbringender Gewinn für die zukünf-

tige Qualifizierung im Feld des Community Medicine Nursing ableiten und so ein maß-

geblicher Beitrag zur Implementierung einer den Arzt entlastenden Versorgungskom-

ponente effektuieren.

Die konzipierten Inhalte des evaluierten Curriculum entsprechen in ihrer inhaltlichen

Ausrichtung der Praxis des Community Medicine Nursing. Durch die auf die Lehrinhal-

te ausgerichtete Evaluation in dieser Arbeit lässt sich spezifiziert ableiten, in wie weit

eine Revision des Curriculum in der inhaltlichen Perspektive zu erfolgen hat. Besonders

prägnant werden Erweiterungsbedarfe in den Modulkomplexen „Bera-

tung/Gesprächsführung im CMN, Spezielle Pflege und Pathologie und

EDV/Telemedizin“ offenbar. Die hier für die Erprobungsgruppe nachgewiesenen Schu-

lungsbedarfsunterdeckungen sind auf eine zeitlich zu geringe Berücksichtigung der

Module zurückzuführen. Damit resultieren hier keine maßgeblichen inhaltlichen Revi-

sionen, sondern es bedarf lediglich einer entsprechenden zeitlichen Ausweitung des

Curriculum. Eine zeitlicher Ausbau des Curriculum auf Fachweiterbildungsniveau (auf

ca. 570 Stunden) im Theorieteil ist sinnvoll, da mit Blick auf die gesamten qualifikati-

onsbezogenen Ergebnisse zu viele Inhalte in einer zu geringen Zeitspanne bei der Er-

probung des Curriculum vermittelt wurden. Die in der Praxis aufgetretenen Schwierig-

keiten im Umgang mit der EDV und Telemedizin sind in der Reminiszenz auf die Äu-

ßerungen der Teilnehmerinnen in den Reflektionen ebenfalls auf den Faktor Zeit zu-

rückzuführen. Inhaltliche Feinabstimmungen ergeben sich aus den einzelnen Ergebnis-

sen für die Lehrinhalte. So ist für alle Lehrinhalte mit Krankheitsbezug eine symptoma-

tische Schwerpunktausrichtung in der Vermittlung zu empfehlen. Die partielle Praxisin-

140

kongruenz des Curriculum im Bereich der palliativen Betreuung lässt sich durch eine

inhaltliche Ausweitung und damit verbundene zeitliche Ausweitung dieses Themen-

komplexes korrigieren. Die durch diese Arbeit nachgewiesene inhaltlich stimmige, auf

die Praxis bezogene Ausrichtung des Curriculum ist scheinbar darin begründet, dass

einerseits in der Entwicklung auf Erfahrungswerten aus der praktischen Arbeit zurück-

gegriffen und diese andererseits durch die Fachkompetenz verschiedener Experten be-

reichert wurde.

Die durch die Teilnehmerinnen als sinnvoll betrachtete Struktur des Curriculum, vom

allgemeinen Einstieg, hin zu fachspezifischen Themenkomplexen, sollte beibehalten

werden. Da darauf fußend ein „langsames Heranführen“ an das Lernen gesichert und

eine Überforderung am Beginn der Qualifikation vermieden werden kann. Die Umset-

zung des Curriculum in einem berufsbegleitenden Sinn an Wochenenden ist zwar um-

setzbar, stellte sich aber für die Teilnehmerinnen als häufig anstrengend heraus. Um

hier Entlastungen auch im Hinblick auf eine höhere Gesamtstundenzahl der Qualifikati-

on zu ermöglichen, bedarf es des Einsatzes von Wochenblöcken, in denen z.B. ein voll-

ständiger Themenkomplex behandelt werden kann.

Die Untersuchung des durch die Teilnehmerinnen übernommenen Aufgabenspektrums

im Feld des Community Medicine Nursing bestätigt die inhaltliche Struktur des Curri-

culum. Das Verhältnis der übernommenen Tätigkeiten, Erhebung diagnostischer Para-

meter (41,6%), Beurteilung des Gesundheitszustandes (30,92%), Tätigkeiten mit Kom-

munikations-/Beratungs-/Schulungsbezug (24,9%) und die Übernahme medizinischer

Tätigkeiten (2,92%) zeigt auf, dass eine symptomatische Schwerpunktsetzung der

krankheitsbezogenen Themenkomplexe notwendig ist und die kommunikati-

ven/pädagogischen/beratungsbezogenen Inhalte eine tragende Rolle im Curriculum ü-

bernehmen müssen. Damit wird auch gerade im Beratungsbezug deutlich, dass hier ein

gutes Grundlagenwissen über die medizinischen sozialen und rechtlichen Aspekte durch

das Curriculum gesichert werden muss, um eine adäquate Handlungskompetenz zu ge-

währleisten.

Die Akzeptanz der beteiligten Hausärzte und die sich damit auch teilweise widergespie-

gelten Patientenmeinungen zeigen auf, dass sich das Versorgungskonstrukt, so wie es

im Rahmen des Qualifikationsprojektes angewendet wurde, durchaus eine breite Akzep-

tanz erfahren kann. Die wahrgenommen Entlastung der Hausärzte weist darauf hin, dass

der hausärztlichen Unterversorgung mit der für das deutsche Gesundheitssystem neuen

Versorgungsstrukturkomponente des Community Medicine Nursing partiell begegnet

141

werden kann. Insbesondere die Positiv-Bescheinigung der Hausärzte, dass mehr als ¾

der betreuten Patienten von der Tätigkeit der Teilnehmerinnen als Community Medicine

Nurse profitierten, zeigt den Nutzen dieser Versorgungskomponente und die damit ge-

wonnen Erkenntnisse dieser Arbeit, als einen möglichen Zugewinn für die Gesundheits-

versorgung.

3.2 Kritische Methodenreflektion

Bortz et. al und Polit et. al postulieren, dass sich die Evaluationsforschung an den me-

thodischen Standards der Grundlagenforschung orientieren soll71. Die Leitlinien und

Empfehlungen zur Sicherung guter Epidemiologischer Praxis der deutschen Arbeitsge-

meinschaft für Epidemiologie dienten der hier vorliegenden Arbeit als eine Orientie-

rung72.

Es wurde sich unterschiedlicher Methoden aus der qualitativen und quantitativen For-

schung bedient, die in ihrer Kombination aus wissenschaftlich- evaluativer Perspektive

zu eindeutigen Ergebnissen führten.

Der kombinierte Einsatz quantitativer und qualitativer Verfahren war notwendig, um

eine aussagekräftige Ergebnislage zu erhalten. Diese angewendete Methodentriangula-

tion hat sich damit als praktikabel erwiesen.

Die Abbildung des Arbeitsspektrums des Community Medicine Nursing auf Basis der

datenbankgestützten Patientendokumentation erwies sich partiell als praktikabel. Es

konnte zwar anhand der Häufigkeiten für die übernommenen Tätigkeiten eine Verhält-

nisberechnung durchgeführt werden, eine zeitliche Berücksichtigung auf Basis der PC-

gestützten Dokumentation ist jedoch auf Grund beschriebener Erhebungsungenauigkei-

ten nicht möglich. Die Einberechnung von Zeiten würde einer gesonderten Untersu-

chung bedürfen, indem die einzelnen Tätigkeiten separiert z.B. nach der REFA-

Arbeitsplatzmethode73 zu analysieren wären. Die so gewonnen zeitlichen Ergebnisse

würden eine genauere Aussage über die Tätigkeitsverhältnisse zulassen und folglich

eine genauere Beschreibung des Aufgabenfeldes ermöglichen. Darauf basierend wäre

eine geldwertbezogene Kalkulation der durch die Community Medicine Nurses über-

nommen Tätigkeiten möglich.

71 Bortz et al. (2006) S. 98, Polit et. al. (2004) S. 194 72 Kurth et al. (2004) 73 REFA (1992) S. 84ff

142

Die in der Egebnisdimension der Qualifikation auf Grund der kleinen Teilnehmergrup-

pe in der Erprobung des Curriculum zur Verfügung stehende Grundgesamtheit erforder-

te den Einsatz qualitativer Verfahren, um neben den quantitativ fundierten dreidimensi-

onalen Bewertungen der Lehrinhalte ebenfalls weiter reichende Veränderungsansätze

für das Curriculum zu eruieren, die in ihrer inhaltlichen Tiefe über das reine quantitative

Datenmaterial nicht ermittelbar gewesen wären. Als ein Limitationspunkt der Aussage-

kraft der Ergebnisse dieser Ergebnisdimension ist eben diese geringe Grundgesamtheit

der Teilnehmerinnen zu betrachten. Da diese Arbeit jedoch in ein Qualifikationsprojekt

zur Entwicklung und Erprobung eines Curriculum eingebunden ist, kann auch nur auf

Daten aus dieser Curriculumerprobung zurückgegriffen werden. Das eingesetzte Erhe-

bungstool zur Bewertung der Qualifikationsinhalte hat sich als geeignet erwiesen. Die

Testung des Instruments erfolgte nicht in der Zielgruppe, führte jedoch zu einer han-

habbaren Entwicklung des Instrumentes, dessen Funktionalität sich bei der Lehrinhalts-

bewertung als zweckmäßig herausstellte. Die verwendeten Reflektionsleitfäden als Ori-

entierungspunkte für die Moderation der Zwischen- und Endreflektion führte genau zu

den Aussagen, die eine sehr gute Ergebniserweiterung, in Form von realen Erfahrungen,

für diese Ergebnisdimension darstellten.

Die in der Ergebnisdimension Akzeptanz und Einschätzung des Handelns von Commu-

nity Medicine Nurses eingesetzten Erhebungsinstrumentes führte zu einer verwertbaren

Datenbasis. Auf Grund der mehrfachen Erprobung dieses Instrumentes in den AGnES-

Praxisprojekten handelte es sich hier um ein projektbezogen, ausgereiftes Instrument.

Die für diese Ergebnisdimension gewonnenen Daten unterliegen ebenfalls dem Limita-

tionsfaktor einer geringen Grundgesamtheit. Auch hier muss wieder, genau wie in der

Ergebnisdimension Qualifikation, auf den Projektbezug dieser Arbeit verwiesen wer-

den. Eine Erweiterung der hier vorliegenden quantitativen Datenbasis durch qualitativ

gewonnene Ergebnisse wie aus der Zwischen- und Endreflektion der Teilnehmerinnen

wäre hier ebenfalls sinnvoll gewesen.

3.3 Innovativität im Kontext der Forschungslage

Im Kontext der sich für das deutsche Gesundheitssystem zukünftig absehbaren Heraus-

forderungen stellen die Evaluationsergebnisse dieser Arbeit einen Beitrag für die Siche-

rung der medizinischen Versorgung im primärärztlichen Bereich dar. Der Sachverstän-

digenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen fordert einen optima-

len Einsatz personeller Ressourcen im Sinne einer Zusammenarbeit der Gesundheitsbe-

143

rufe, um die Potentiale der unterschiedlichen Berufsgruppen für eine effiziente und ef-

fektive Gesundheitsversorgung zu nutzen74. Durch die Ergebnisse dieser Evaluations-

studie kann eine Revision des aus dem „Community Medicine Nursing“ –Projekt zur

Entwicklung eines lernenden Curriculum hervorgegangen Lehrplans für die Qualifizie-

rung von Pflegekräften zu Community Medicine Nurses erfolgen. Der Verweis des

Sachverständigenrates auf den AGnES-Projektrahmen und die Erwähnung des Commu-

nity Medicine Nursing als eine mögliche Variante zur Sicherung der Gesundheitsver-

sorgung in Regionen dünner Besiedelung75 zeigt die Innovativität und den hohen Pra-

xisbezug dieser Arbeit auf. In diesem Zusammenhang ist weiterhin auf die Gesetzesän-

derung des § 87 Abs. 2b SGBV im Rahmen der Verabschiedung des Pflegeweiterent-

wicklungsgesetzes am 14. März 2008 zu verweisen. Darauf basierend soll geregelt wer-

den, wie delegierte Hausbesuchsleistungen arztentlastender Dienste, wie sie im Projekt

„Community Medicine Nursing“ berücksichtigt wurden, innerhalb der Regelversorgung

vergütet werden können. Damit ist durch den gesamten Versorgungsforschungskomplex

einschließlich der AGnES-Praxisprojekte, dem diese Arbeit zuzuordnen ist, eine Ände-

rung der Regelversorgung im Sinne einer Übernahme des beforschten Modellversor-

gungskonstruktes herbeigeführt worden.

Für die Professionalisierung der Pflege wird auf Basis der hier abgebildeten For-

schungsergebnisse ein entscheidender Schritt gesetzt, indem durch eine Kompetenzfel-

derweiterung auf Basis der Qualifizierung für den ambulanten Versorgungsbereich eine

Ausweitung des pflegerischen Tätigkeitsfeldes erfolgt76. Die Forderung des Deutschen

Pflegerates nach akademisch ausgebildeten Pflegeexperten wie in den europäischen

Nachbarstaaten, im Kontext der Kritik am zuvor erwähnten Versorgungsforschungs-

komplex77, zeigt die Notwendigkeit einer Verbindung von praxisbezogenem und wis-

senschaftlichem Pflegewissen auf78. Derzeit bestehen verschiedene akademisch gerich-

tete Ausbildungsbestrebungen für die grundständige Berufsausbildung der Pflege mit

genau diesem Ziel. Die Verfügbarkeit dieser akademischen Pflegekräfte zur Versorgung

der Bevölkerung ist jedoch zurzeit nur als sehr begrenzt zu betrachten. So konnten im

Jahr 2008 mit Blick auf ganz Deutschland die ersten 23 Absolventinnen und Absolven-

ten eine solche akademisch ausgerichtete pflegerische Ausbildung abschließen79. In

74 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2007) S. 35 75 ebd. S. 114 76 vgl. Arets et al. (1999) S.43 77 vgl. DPR (2007) S. 533 78 vgl. Richter et al. (2008) S. 660-661 79 vgl. Baluschek (2008)

144

diesem Akademisierungskontext dürfen jedoch die zurzeit im ambulanten Feld tätigen

und auch real für die Versorgung verfügbaren nichtakademischen Pflegefachkräfte kei-

ne Vernachlässigung erfahren, denn gerade diese verfügen über einen hohen Erfah-

rungsschatz in ihrer praktischen Tätigkeit80. Die vorliegende Forschungsarbeit zu dem

innovativen Versorgungskonstrukt des Community Medicine Nursing zielt genau auf

die Qualifikationserweiterung dieser berufserfahrenen Pflegenden ab. Durch die

zugrunde liegende Erfahrung der Pflegekräfte kann ein umfassendes Wahrnehmen des

Patienten in einer Versorgungssituation gewährleistet werden. Das dafür notwendige

intuitive Wissen, beruht auf einem tiefen Verständnis theoretischer Hintergründe auf

Grund eines gereiften und erprobten situationsspezifischen Differenzierungsvermö-

gens81. Benner schlussfolgert, dass dadurch die handelnde Person in die Lage versetzt

wird, „…jede Situation intuitiv zu erfassen und direkt auf den Kern des Problems vor-

zustoßen, ohne viel Zeit mit der Betrachtung unfruchtbarer Alternativdiagnosen und

-lösungen zu verlieren…“82. Im Zusammenspiel einer fundierten, adäquat ausgerichte-

ten Qualifikation, auf Basis der Ergebnisse dieser Arbeit und dem verfügbaren Erfah-

rungswissen, kann hier in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung auf Grund

der Erweiterung des pflegerischen Tätigkeitsspektrums ein erheblicher Zugewinn resul-

tieren.

3.4 Ausblick und Empfehlungen

Auf Basis der Ergebnisse dieser Arbeit kann durch die Revision und Anwendung des

Curriculum aus dem Community Medicine Nursing-Projekt eine Qualifizierung für die

Pflegefachkräfte zur Kompetenzerweiterung zur Übernahme hausärztlich delegierter

Tätigkeiten erfolgen.

Der Kompetenzbereich einer Community Medicine Nurse impliziert einen hohen Ver-

antwortungsbereich. Dieser Verantwortungsbereich bezieht sich unmittelbar auf das

Wohl der zu versorgenden Patienten und ihrer Gesundheit, als ein Aspekt dieses

menschlichen Gutes. Im Kontext des Handelns einer Community Medicine Nurse, ge-

meinsam mit dem ärztlichen Kollegen die Aufgabe zu erfüllen, die Gesundheit von Pa-

tienten zu fördern, durch die Übernahme kurativer und palliativer Tätigkeiten Krankhei-

80 Rogalski (2007) S. 70ff 81 vgl. Dreyfus et al. (2000) S. 60 82 Benner (1997) S. 50

145

ten zu heilen bzw. zu lindern, bildet einen hohen Anspruch, die ein sorgfältiges Abwä-

gen von Konsequenzen erfordert83. Folglich ist eine Fachlichkeit im Sinne einer qualifi-

katorischen Fundiertheit als zu erfüllende Grundvoraussetzung für ein patientenbezoge-

nes Handeln im Community Medicine Nursing in einer angemessenen Qualität anzuse-

hen. Um die Sicherung einer entsprechenden Versorgungsqualität für das Arbeitsfeld

des Community Medicine Nursing zu gewährleisten bedarf es einer legislativen Fixie-

rung des qualifikatorischen Bildungsniveaus zur Übernahme von eben diesen Versor-

gungsaufgaben. Durch eine Fachweiterbildungsverordnung für die Pflege im Arbeits-

feld des Community Medicine Nursing auf Länderebene kann eine solche Fixierung

ähnlich wie für die Fachweiterbildung im klinischen Feld der Anästhesie und Intensiv-

medizin oder der Psychiatrie erfolgen. Damit könnte für die Übernahme der in dieser

Arbeit untersuchten Qualfikation in die Regelversorgung eine Grundlage für die am

Patienten zu erbringende Arbeitsqualität in der Folge gelegt werden.

Die dadurch erreichbare partielle Kompensation der bereits bestehenden primärärztli-

chen Versorgungslücken ist besonders für Regionen dünner Besiedlung mit Blick auf

die dargestellten Evaluationsergebnisse als eine praktikable Lösungsstrategie zu verfol-

gen und eine Übernahme des Modells in die Regelversorgung zwingend notwendig. In

Betrachtung der auf die im ambulanten Versorgungssektor bestehenden Kapazitäten und

der speziell in ländlichen Räumen bestehenden Arbeitskooperativen zwischen den an-

sässigen Hausarztarztpraxen und ambulanten Pflegediensten ist hier eine praktikable

Erweiterung im Sinne des Community Medicine Nursing denkbar. Die rechtliche Lage

der Delegation hausärztlicher Tätigkeiten an Mitarbeiter eines Pflegedienstes ist dabei

aus juristischer Sicht zu prüfen. Im Sinne einer Vision der Implementierung des hier

beforschten Versorgungskonstruktes sei jedoch auf die Möglichkeit eines Gestellungs-

vertrages als eine Arbeitnehmerüberlassung von in ambulanten Pflegediensten beschäf-

tigten Pflegefachkräften an Hausarztpraxen verwiesen. Gestellungsverträge sind in der

deutschen Pflege durchaus üblich, indem z.B. bei einem Leiharbeitsunternehmen ange-

stellte Pflegefachkräfte in Gestellung einer Klinik arbeiten, wobei die Weisungsbefug-

nis für diese Personen auf die Klinik übertragen wird. Im Versorgungskonstrukt des

Community Medicine Nursing könnte dann ein ambulanter Pflegedienst die Rolle eines

Leiharbeitsunternehmens übernehmen, der die Community Medicine Nursing Qualifi-

kation auf Basis der Ergebnisse dieser Arbeit vorhält. Die Hausarztpraxis tritt dann als

Entleiher der Community Medicine Nurse auf. Durch einen Arbeitnehmerüberlassungs-

83 vgl. Arndt (2007) S. 56

146

vertrag werden die Lasten und Pflichten, Konditionen etc. zwischen Verleiher und Ent-

leiher geregelt. Die Weisungsbefugnis für die Community Medicine Nurse wird dann

für das vertraglich ebenfalls fixierte Arbeitsfeld auf die Hausarztpraxis übertragen. Die

Community Medicine Nurse fungiert dadurch wie eine Angestellte der Hausarztpraxis.

Durch dieses hier grob dargestellte Vertragskonstrukt kann eine win-win-Situation für

alle Beteiligten resultieren. Der Patient profitierte von der Verbindung pflegerischer und

medizinischer Expertise und der hausärztlichen Versorgungssicherung sowie der in die-

ser Arbeit ermittelten Sozialfunktion der Community Medicine Nurse. Die Hausarzt-

praxis kann durch die Einbindung einer Community Medicine Nurse einen größeren

Patientenstamm versorgen und aus wirtschaftlicher Sicht einen höheren Gewinn erzie-

len. Der Pflegedienst profitiert am Gewinn der Hausarztpraxis durch das Vorhalten der

Qualifikation und die Arbeitgeberüberlassung der Community Medicine Nurse durch

den „Verkauf“ der Arbeitsleistung an die Hausarztpraxis. Weiterhin können durch die

Tätigkeit der Community Medicine Nurse potentielle Pflegedienstkunden geworben

werden, indem z. B. eventuell notwendige Behandlungspflegeleistungen nach § 37 SGB

V ebenfalls durch die beim Pflegedienst tätige Community Medicine Nurse dann in

ihrer Funktion als Pflegefachkraft erbracht werden können. Das Gesundheitssystem

profitiert von dieser Vertragskonstellation, indem z. B. bei Patienten mit Inanspruch-

nahme einer Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI mögliche Doppelbesuchsleistungen

durch hausärztlich delegierte Besuche einer Community Medicine Nurse und dem Pfle-

gedienst vermieden werden. Allein durch den dabei nur einmal anfallenden Besuchsweg

könnten im Versorgungssystem Ressourcen maßgeblich geschont werden.

Die Übertragung hausärztlicher Leistungen an Vertreter nichtärztlicher Gesundheitsbe-

rufe wie Pflegfachkräfte im Rahmen des Community Medicine Nursing ist immer in

Abhängigkeit der Handlungskompetenz zu betrachten. Der Kompetenzbegriff in der

Kontextabhängigkeit zur verantwortlichen Mitwirkung insbesondere bei der Heilung,

Erkennung und Verhütung von Krankheiten ist für die Gesundheits- und Krankenpflege

und Altenpflege jeweils im § 3 des KrPflG und AltPflG geregelt. Die Übertragung hau-

särztlicher Tätigkeiten auf Pflegefachkräfte im Rahmen des Community Medicine Nur-

sing bedarf jedoch einer entsprechenden Kompetenzerweiterung. Mit dieser Dissertati-

onsarbeit wurde ausgehend von einem in der Qualifikation „Community Medicine Nur-

sing“ –Projekt zur Entwicklung eines lernenden Curriculum die Evaluation eben dieses

Lehrplanes durchgeführt. Die hier abgebildeten Ergebnisse strukturieren den komplexen

Gegenstand des notwendigen Kompetenzfeldes für die Arbeit im Community Medicine

147

Nursing und sind mit den flankierenden Ergebnissen und Erfahrungswerten der

AGnES-Praxisprojekte als eine kollektive Basis unterschiedlicher Untersuchungen an-

zusehen, die dann wieder unter dieser Gemeinsamkeit auf Kompatibilität und Konsis-

tenz geprüft werden können, um schließlich in ein adäquates Versorgungskonstrukt zu

münden.

148

4 Zusammanfassung

Die Qualifikation der Community Medicine Nurse entstand im „AGnES-

Projektrahmen“84 am Institut für Community Medicine der Ernst-Moritz-Arndt-

Universität Greifswald und ist in Deutschland mit dieser beschriebenen Funktion ein-

malig. Eine zur Community Medicine Nurse fortgebildete Pflegefachkraft kann eine den

Hausarzt unterstützende Funktion bekleiden. Im Zentrum des Projektes stand die Ent-

wicklung des Curriculum für das Feld des Community Medicine Nursing. Ein Curricu-

lum verfolgt immer die Intention, Lernende auf einen definierten Wissenstand zu über-

führen, um für die Abdeckung eines speziellen Aufgabenfeldes befähigt zu sein.

Darauf abstellend erfolgt im Rahmen dieser Dissertationsarbeit die systematische, mul-

tidimensionale ergebnisbezogene Evaluation der Qualifikation über die Praxisphase des

Projektes Community Medicine Nursing. Zentrales Element dieser Evaluationsstudie

stellt die Untersuchung dar, in wie weit die im Projekt vermittelten curricularen Inhalte

den Anforderungen der Praxis entsprechen. Daneben werden die Struktur und die Um-

setzung des Curriculum auf seine Praktikabilität hin untersucht. Weiterhin wird das

Leistungsspektrum der Versorgungsform im Rahmen des Projektes aufgezeigt und zum

Curriculum in einen Kontext gesetzt. Ergänzend dazu erfolgen die Betrachtung der Ak-

zeptanz und die Einschätzung des auf dem Curriculum basierenden Handelns der Com-

munity Medicine Nurses von Seiten der Ärzte und der sich hier diesbezüglich wider-

spiegelnden Patientenmeinungen. Wie aus diesen drei Ergebnisdimensionen hervorgeht,

handelt es sich um eine Kombination formativer und summativer Evaluationsmethodi-

ken.

Während die formale Evaluationsmethodik darauf abzielt, das Curriculum auf Basis der

Evaluationsergebnisse zu verbessern und für die Praxis zu optimieren, sollen die aus

den summativen Methodiken hervorgehenden Ergebnisse eine retrospektive Bewertung

der Qualifikation ermöglichen. Aus dem Ergebniskonglomerat der drei Dimensionen

geht ein umfassendes Bewertungsbild hervor. Die elementare Datenquelle zur Bewer-

tung des Curriculum stellen die Teilnehmerinnen dar, weil sie die curriculare Versuchs-

kohorte bilden. In den einzelnen Ergebnisdimensionen werden unterschiedliche Instru-

mente zur Datenerhebung eingesetzt, die sich sowohl quantitativer als auch qualitativer

Methodiken bedienen. Aus den auf diesen Daten basierenden Ergebnissen lässt sich

84 AGnES-Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Health gestützte, Systemische Intervention

149

eine Vielzahl von Veränderungsansätzen ableiten, die in der Revision des Curriculum

berücksichtigt werden können. Die durch die Teilnehmerinnen in der Praxisphase über-

nommenen Tätigkeiten werden ihrer Häufigkeit nach beschrieben zueinander ins Ver-

hältnis gesetzt, um so das Arbeitsspektrum für das Community Medicine Nursing abzu-

bilden und näher zu charakterisieren. Den größten Anteil bildet dabei die Erhebung dia-

gnostischer Parameter. Die konzipierten Inhalte des evaluierten Curriculum entsprechen

in ihrer inhaltlichen Ausrichtung der Praxis des Community Medicine Nursing. Die für

die Erprobungsgruppe nachgewiesenen Schulungsbedarfsunterdeckungen in den einzel-

nen Modulen sind auf eine zeitlich zu geringe Berücksichtigung zurückzuführen. Damit

resultieren hier keine maßgeblichen inhaltlichen Revisionen, sondern es bedarf lediglich

einer entsprechenden zeitlichen Ausweitung des Curriculum. Über die Hälfte der betei-

ligten Hausärzte ordnet die Qualität der durch die Teilnehmerinnen erbrachten delegati-

ven Tätigkeiten sehr nahe an der durch sie selbst geleisteten Arbeitsgüte ein. Es lässt

kein signifikanter Zusammenhang zwischen Bildungsbedarfsunterdeckungsscore und

den arbeitsqualitätsbezogenen Arztantworten nachweisen. Es ist jedoch herauszusstel-

len, dass alle Pflegekräfte durch die Hausärzte im Patientenbezug einen hohen Mittel-

wert in der Vergleichbarkeit einer hausärztlichen Versorgungsqualität erhielten, obwohl

die Pflegekräfte den subjektiven Eindruck hatten, unterschult gewesen zu sein. Nahezu

alle Hausärzte stehen einer zukünftigen Positionierung des Community Medicine Nur-

sing für die Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen positiv gegenüber. Daraus

lässt sich schlussfolgern, dass sich das Versorgungskonstrukt, so wie es im Rahmen des

Qualifikationsprojektes angewendet wurde, durchaus eine breite Akzeptanz erfährt. Die

wahrgenommen Entlastung der Hausärzte zeigt auf, dass der hausärztlichen Unterver-

sorgung mit der für das deutsche Gesundheitssystem neuen Versorgungsstrukturkom-

ponente des Community Medicine Nursing partiell begegnet werden kann. Im Zusam-

menspiel einer an der Praxis adäquat ausgerichteten und fundierten Qualifikation, auf

Basis der Ergebnisse dieser Arbeit und dem verfügbaren Erfahrungswissen der Pflege-

fachkräfte, kann in der medizinischen Versorgung der Bevölkerung auf Grund der Er-

weiterung des pflegerischen Tätigkeitsspektrums ein erheblicher Zugewinn resultieren.

Die im Rahmen dieser Dissertation abgebildeten Ergebnisse strukturieren den komple-

xen Gegenstand des notwendigen Kompetenzfeldes für die Arbeit im Community Me-

dicine Nursing und sind mit den flankierenden Ergebnissen und Erfahrungswerten der

AGnES-Praxisprojekte als eine kollektive Basis unterschiedlicher Untersuchungen an-

zusehen, die dann wieder unter dieser Gemeinsamkeit auf Kompatibilität und Konsis-

150

tenz geprüft werden können, um schließlich in ein adäquates Versorgungskonstrukt zu

münden.

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Lebenslauf

Hagen Rogalski, M.Sc.

E-Mail: [email protected]

Schulausbildung

1995 Schulabschluss Abitur

Berufsausbildung

1999 Abschluss als Krankenpfleger

Studium

2003 Graduierung: Dipl.- Pflegewirt (FH)

2005 Graduierung: Master of Science (Nursing and Administration)

Berufstätigkeit

1999- 2002 Krankenpfleger

seit 2003 Mitarbeiter an der Hochschule Neubrandenburg

156

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine

anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass

eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Strasburg, den 21. April 2009 Hagen Rogalski

Aus der Abteilung für Versorgungsepidemiologie und Community Health des … · 2017. 5. 23. ·...

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