Aus der Anästhesiologischen Klinik Direktor ... - OPUS 4 · 6.2 Parese des Nervus laryngeus...
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Aus der Anästhesiologischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler Untersuchung zur Qualitätssicherung des intraoperativen Recurrensmonitorings bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Christina Saalfrank-Schardt aus Münchberg
Transcript of Aus der Anästhesiologischen Klinik Direktor ... - OPUS 4 · 6.2 Parese des Nervus laryngeus...
Aus der Anästhesiologischen Klinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Untersuchung zur Qualitätssicherung des intraoperativen
Recurrensmonitorings bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Christina Saalfrank-Schardt
aus Münchberg
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. S. Albrecht
Koreferent: PD Dr. med. J. Schmidt
Tag der mündlichen Prüfung: 13. September 2010
Meinen Eltern
in Liebe und Dankbarkeit
gewidmet
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung 1 1.1 Zusammenfassung 1 1.1.1 Hintergrund und Ziele 1 1.1.2 Patienten und Methoden 1 1.1.3 Ergebnisse 1 1.1.4 Praktische Schlussfolgerungen 2 1.2 Summary 2 1.2.1 Introduction 2 1.2.2 Patients and methods 2 1.2.3 Results 3 1.2.4 Conclusion 3
2. Einleitung 4
3. Grundlagen 6 3.1 Das Organ Schilddrüse 6 3.1.1 Geschichte der Schilddrüsenchirurgie 6 3.1.2 Anatomie von Schilddrüse und Kehlkopf 8 3.2 Die Schilddrüsenoperation 11 3.2.1 Operationsindikation 11 3.2.2 Operativer Zugang 12 3.2.3 Resektionsverfahren 13 3.3 Recurrensmonitoring 15
4. Fragestellung und Zielsetzung 20
5. Patienten und Methoden 21 5.1 Patienten 21 5.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 21 5.1.2 Retrospektive Hauptgruppeneinteilung 21 5.2 Narkoseeinleitung und Narkoseaufrechterhaltung 22 5.3 Präoperative Vorbereitungen 24 5.4 Chirurgisches Vorgehen 24 5.5 Durchführung des IRM 25 5.6 Postoperativer Verlauf 26 5.6.1 Versorgung im Aufwachraum 26 5.6.2 Postoperatives HNO-Konsil 26
5.7 Material und Geräte 27 5.7.1 Die Tubusoberflächenelektrode 27 5.7.2 Der Xomed®-Tubus 30 5.7.3 IRM / Neurosign® 100 32 5.8 Definitionen 33 5.8.1 Definition der Recurrensparese 33 5.8.2 Der Bodymass-Index 33 5.8.3 Der Cormack-Lehane-Score 34 5.8.4 Muskelrelaxantien 34 5.9 Datenauswertung, Datenerfassung und Statistik 35 5.9.1 Auswertung der HNO-Befunde gemäß dem Score von Chilla 35 5.9.2 Statistik 37
6. Ergebnisse 38 6.1 Beschreibende Statistik 38 6.1.1 Patientenkollektiv 38 6.1.2 Alter und Geschlecht des Gesamtkollektivs 39 6.1.3 Gruppenbildung aus dem Gesamtkollektiv 40 6.1.4 Demographische Daten der Studiengruppen 41 6.1.5 Postoperative Diagnosen und Resektionsverfahren 42 6.2 Parese des Nervus laryngeus recurrens 43 6.2.1 Pareseraten innerhalb der Studiengruppen 43 6.2.2 Pareseraten in Abhängigkeit vom Einsatz verschiedener Muskelrelaxantien 47 6.2.3 Pareseraten in Abhängigkeit von Resektionsverfahren und postoperativen
Diagnosen 48 6.2.4 Pareseraten in Abhängigkeit von demographischen Merkmalen 49 6.3 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich 52 6.3.1 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich innerhalb der
Studiengruppen 53 6.3.2 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von
der Tubuskategorie 55 6.3.3 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von
demographischen Merkmalen 56 6.3.4 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit vom
Cormack-Lehane-Score 57
7. Diskussion 58 7.1 Recurrensparese 58 7.1.1 Recurrensparese im Gesamtkollektiv 59 7.1.2 Anästhesie- und monitoringbedingte Einflüsse auf die Pareserate 61 7.1.3 Chirurgisch und demographisch bedingte Einflüsse auf die Pareserate 65
7.2 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich 67 7.2.1 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich innerhalb des
Gesamtkollektivs 68 7.2.2 Einflüsse der Tubusart auf die Schwere der postoperativen Veränderungen /
Läsionen im Kehlkopfbereich 72
8. Anhang 74 8.1 Der ASA-Score 74
9. Literaturverzeichnis 75
10. Abkürzungsverzeichnis 86
11. Abbildungsverzeichnis 89
12. Tabellenverzeichnis 89
13. Danksagung 91
14. Lebenslauf 92
1
1. Zusammenfassung 1.1 Zusammenfassung
1.1.1 Hintergrund und Ziele
Intraoperatives Recurrensmonitoring (IRM) ist ein Standardverfahren zur
Überwachung des Nervus laryngeus recurrens und trägt zur Senkung der
Pareserate bei. Ziel dieser Arbeit war der retrospektive Vergleich der Rate an
Recurrensparesen und Läsionen im Kehlkopfbereich beim intraoperativen
Reccurrensmonitoring mittels separater Magstim®-Oberflächenelektrode und
Xomed®-Tubus, sowie die Untersuchung von Faktoren, die ein erfolgreiches
und nebenwirkungsarmes Neuromonitoring beeinflussen könnten.
1.1.2 Patienten und Methoden
In eine retrospektiven Analyse konnten die Daten von 188 Patienten
eingeschlossen werden, die sich einer Schilddrüsenoperation unterziehen
mussten. Alle Patienten waren sowohl präoperativ als auch postoperativ zur
Erhebung eines morphologischen und funktionellen Stimmbandbefundes
einer laryngoskopischen und stroboskopischen Kontrolle durch einen HNO-
Arzt unterzogen worden. Aus diesen Befunden wurden die Rate der
postoperativen Recurrensparesen und das Auftreten von postoperativen
Kehlkopfveränderungen nach Chilla ermittelt und mit dem durchgeführten
Recurrensmonitoring korreliert.
1.1.3 Ergebnisse
Die Rate an postoperativen Recurrensparesen betrug im Gesamtkollektiv der
vorliegenden Arbeit 2,74% bezogen auf 329 gefährdete Nerven (NAR:
„Nerves at risk“), ohne dass anästhesiologische oder operative
Risikofaktoren statistisch signifikant abzugrenzen waren. Die Wahl der
Tubusgröße hatte keinen Einfluss auf die postoperative
Recurrenspareserate. Beide Elektrodensysteme waren vergleichbar
zuverlässig. Mehr als 95% aller Nerves at risk konnten detektiert werden. Der
Xomed®-Tubus war jedoch im Vergleich zur separaten Magstim®-
Tubusoberflächenelektrode signifikant häufiger mit keinen bis lediglich
geringstgradigen postoperativen Kehlkopfveränderungen assoziiert.
2
1.1.4 Praktische Schlussfolgerungen
Abweichend zu Ergebnissen aus anderen Kollektiven war die
Recurrenspareserate bei Rezidiv- und Malignomchirurgie nicht erhöht. Beide
untersuchten Elektrodensysteme erschienen in der Zuverlässigkeit und der
Rate der Nervendetektion als gleichwertig. Es zeigten sich jedoch
signifikante Vorteile des Xomed®-Tubus im Bezug auf postoperative
Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich. Obwohl der Xomed®-Tubus
teurer als die separate Klebeelektrode ist, scheint sein Einsatz vorteilhaft zu
sein, da neben dem Vorteil für den Patienten unter Umständen auch die
Folgekosten für eventuell nötige Nachuntersuchungen reduziert werden
können.
1.2 Summary
1.2.1 Introduction
The intraoperative nerve monitoring is a standard method to monitor the
recurrent laryngeal nerve (RLN). It helps to reduce the rate of postoperative
laryngeal nerve palsy. The aim of this study was to compare retrospectively
the rate of recurrent laryngeal nerve palsy and the lesions in the laryngeal
region when either the separate Magstim®-surface electrode or the Xomed®-
tube with integrated electrodes was used for nerve monitoring. Furthermore
we analysed possible factors that might support successful monitoring with
minimal side-effects.
1.2.2 Patients and methods
188 consecutive patients undergoing thyroid surgery were included in a
retrospective study. All the patients underwent a laryngoscopical and
stroboscopical vocal cord examination by an ear, nose and throat specialist
before and after the operation to assess the larynx. The rate of postoperative
laryngeal nerve palsy and the incidence of postoperative damage of the
laryngeal region according to Chilla have been analysed. The morphological
and functional findings of the larynx, the incidence of postoperative laryngeal
nerve palsy and the postoperative damage to the laryngeal region were
assessed and analysed.
3
1.2.3 Results
Postoperative nerve palsy occurred in 2,73% of the 329 nerves at risk (NAR).
There were no significant risk factors for nerve palsy related to anesthesia or
surgery. The type of the electrode-system did not influence the rate of
postoperative nerve palsy. Both types of electrode-systems were comparably
reliable. More than 95% of all nerves at risk could be detected. However,
compared to the separate Magstim®-surface electrode the Xomed®-tube
was significantly associated with no or minimal postoperative lesions in the
laryngeal region.
1.2.4 Conclusion
Deviant from results of former studies, the rate of postoperative laryngeal
nerve palsy in patients with recurrent diseases or malignant tumors was not
elevated. Both electrode-systems seemed to have similar reliability.
However, there was a significant advantage of the Xomed®-tube related to
postoperative damage of the laryngeal region. Though the Xomed®-tube is
more expensive than the separate surface electrode, the avoidance of follow-
up costs of laryngeal damage might be an economic counterbalance.
4
2. Einleitung Pathologische Veränderungen der Schilddrüse stellen ein häufiges
Krankheitsbild in Deutschland dar. Etwa jeder zweite Erwachsene über 45
Jahren leidet an einer krankhaften Veränderung der Schilddrüse (30). Je
nach Art der Erkrankung, sowie der Größe und Lage des Befundes kann eine
Schilddrüsenerkrankung entweder konservativ mittels medikamentöser
Therapie behandelt werden, oder aber eine chirurgische Intervention wird
notwendig. Jährlich werden in Deutschland etwa 80.000 bis 120.000
operative Eingriffe an der Schilddrüse vorgenommen (87). Dabei stellt die
anatomische Nähe der Schilddrüse zum N. laryneus recurrens (NLR) ein
besonderes Gefährdungspotenzial für iatrogene Verletzungen des Nervs dar:
2-3% aller Schadensersatzansprüche bei chirurgischen Eingriffen in
Deutschland betreffen Patienten nach Strumaoperation und werden fast
ausnahmslos aufgrund einer Schädigung des N. laryngeus recurrens gestellt
(55).
Im Bereich der Schilddrüsenchirurgie gehört es daher seit Jahren zum
operativen Standard, den Nervus laryngeus recurrens im OP-Situs zu
identifizieren, um temporäre und permanente Nervenschädigungen durch
Verletzung der Nervenstruktur zu vermeiden. Diese Nervenschädigungen
können mehr oder minder schwerwiegende Folgen haben: Diese reichen von
postoperativer Heiserkeit und Dyspnoe bis hin zur totalen Aphonie und
Erstickungsgefahr bei beidseitiger Stimmbandparalyse.
In der Literatur (37,67) wird die Häufigkeit bleibender Recurrensparesen bei
Schilddrüsenoperationen zwischen 0,5% und 2% angegeben, sofern der N.
laryngeus recurrens intraoperativ identifiziert wurde. War dies nicht der Fall,
so erhöhte sich die Anzahl der permanenten Nervenschäden sogar auf bis zu
9%.
Wesentlich häufiger sind passagere Recurrensparesen, die – abhängig von
Operationstechnik, Art und Größe des Befundes – vor allem bei malignen
Schilddrüsenerkrankungen und Rezidivstrumen bis zu 20% ausmachen
(20,52).
5
Diese Zahlen machen deutlich, welch wichtigen Stellenwert die zuverlässige
Identifizierung des N. laryngeus recurrens besitzt.
Um dem Operateur die Identifizierung des Nerven im Operationsgebiet zu
erleichtern, wird seit Jahren das elektromyographische Monitoring des
Nervus laryngeus recurrens angewandt. Das Prinzip beruht darauf, dass die
als Nerv vermutete Struktur mit Strom stimuliert wird und das evozierte
Elektromyogramm der Kehlkopfmuskulatur erfasst und über eine
Signalverstärkung in akustische oder optische Signale umgewandelt wird, die
dem Operateur eine sichere Identifikation der Nervs ermöglichen.
Auch im chirurgischen Department des Universitätsklinikums Erlangen wird
das Recurrensmonitoring als Standardverfahren bei Eingriffen an der
Schilddrüse eingesetzt.
Zur Ableitung des EMG-Signals wurde an der Anästhesiologischen Klinik
zwischen 1998 und 2008 ein Spiraltubus mit separat aufgeklebter Magstim®-
Tubusoberflächenelektrode verwendet.
Die Anwendung der Tubusoberflächenelektrode etablierte sich in den
darauffolgenden Jahren als leicht anzuwendendes Standardverfahren, das
von allen Anästhesisten im Routine-OP-Betrieb bei Eingriffen an der
Schilddrüse eingesetzt wurde.
Im Februar 2008 wurde der Spiraltubus mit separat aufgeklebter
Tubusoberflächenelektrode an unserer Klinik von einem neu eingeführten
Spiraltubus mit integrierter Tubuselektrode, dem Xomed®-Tubus, abgelöst.
Grund dafür war die Vorstellung, dass sich hieraus eine Vereinfachung der
Handhabung des Recurrensmonitorings ergeben könnte und eine potentielle
Ablösung der Tubusoberflächenelektrode vom Tubus ausgeschlossen ist.
6
3. Grundlagen 3.1 Das Organ Schilddrüse
3.1.1 Geschichte der Schilddrüsenchirurgie
Erkrankungen der Schilddrüse sind vermutlich so alt wie die Menschheit
selbst. Bereits Darstellungen aus dem alten Ägypten und aus dem alten Rom
zeigen Menschen mit Schwellungen im Bereich der Halsregion. Ob es sich
dabei tatsächlich um eine Schilddrüsenerkrankung handelt, ist jedoch nicht
mit absoluter Sicherheit zu sagen.
Ein Bericht von Hippokrates (460-370 v. Christus) führt konkreter zur
„Verdachtsdiagnose Schilddrüsenerkrankung“, als er von Gebirgsbewohnern
schreibt, die vermutlich aufgrund besonderen Trinkwassers an verdickten
Hälsen litten; er knüpft somit bereits eine kausale Kette zwischen dem – wie
wir heute wissen – jodarmen Trinkwasser und dem Auftreten einer Struma
(19). Auch Vitruv (ca. 70-10 vor Christus) beschreibt in seinem Werk „Homo
bene figuratus – Theorie des wohlgeformten Menschen“ Kröpfe bei
Alpenbewohnern.
Als Therapie der Schilddrüsenschwellung sind vor Ende des 18.
Jahrhunderts hauptsächlich konservative Ansätze überliefert, wie zum
Beispiel die orale Aufnahme von (jodhaltigem) gebranntem Meerschwamm,
kalzifizierten Eierschalen oder Seife. Auch die Applikation von Salben auf
den Kropf war eine damals übliche Therapiemethode (76).
Genauere Vorstellungen von der Anatomie der Schilddrüse bekam man zu
Beginn des 16. Jahrhunderts. Leonardo da Vinci beschrieb den Aufbau des
Organs und erstellte erste anatomische Zeichnungen der Drüse (36). 1543
erkannte auch der Anatom Vesal, dass die Glandula Thyreoidea aus zwei
Lappen besteht, die er jedoch als zwei gleichartige Organe deutete, welche
„wie Mandeln an den Seiten der Luftröhre angewachsen sind“ (76). Kurz
darauf findet Eustachius den Isthmus als Verbindung der Schilddrüsenlappen
und Giovanni Bathista Morgagni (1682-1771) beschreibt die drei Teile als
zusammengehöriges Organ (76).
Die immer detaillierteren Kenntnisse des Organaufbaus waren eine der
Grundvoraussetzungen für die ersten operativen Eingriffe an der
Schilddrüse. Der erste schriftlich überlieferte Bericht einer Operation an der
7
Glandula thyreoidea erscheint 1791. Hier berichtet der französische Chirurg
Pierre-Joseph Desault (1744-1795) von einer Lappenentfernung einer
vergrößerten Schilddrüse. Eine totale Thyreoidektomie führt der deutsche
Chirurg Conrad Johann Martin Langenbeck (1776 -1851) im Jahre 1834
durch. Bald darauf erscheinen auch andere Resektionsmethoden in der
Literatur: Der Chirurg Johann Freiherr von Mikulicz-Radecki (1850-1905),
sowie Fritz de Quervain (1868-1940), favorisieren die subtotale
Schilddrüsenresektion mit dem Belassen eines Stück Restgewebes der
Drüse: Zum einen, um einer postoperativen iatrogenen Hypothyreose
vorzubeugen, zum anderen, um eine Verletzung des Recurrensnervs zu
vermeiden (18). Hier wird deutlich, dass mit dem Beginn der operativen
Schilddrüsenchirurgie sehr schnell auch die Komplikationen dieser Eingriffe
in den Blickpunkt des Interesses rückten. Der deutsche Physiologe Moritz
Schiff (1823-1896) erforschte 1856 im Tierversuch die Symptome der
Schilddrüsenunterfunktion nach Schilddrüsenentfernung an Hunden und
setzte um 1880 mit der Injektion von Schilddrüsenextrakten von Schafen den
Grundstein der Hormonersatztherapie, als deren eigentlicher Begründer aber
der englische Arzt George R. Murray (1865-1939) gilt, der die Ansätze des
deutschen Physiologen 10 Jahre später weiterverfolgte und seine
Erkenntnisse veröffentlichte (76).
Hinsichtlich der Minimierung von Komplikationen bei Schilddrüseneingriffen
konnte der „Vater der Schilddrüsenchirurgie“ Emil Theodor Kocher (1841-
1917) bahnbrechende Erfolge verzeichnen. Der Schweizer Chirurg, der 1909
den Nobelpreis für seine Arbeiten über „Physiologie, Pathologie und
Chirurgie der Schilddrüse“ erhalten hatte, minimierte die allgemeinen
Operationsrisiken wie Infektion und Nachblutung, die bis dato die häufigsten
Komplikationen dargestellt hatten. Er erreichte dies durch streng
antiseptisches Vorgehen und die sorgfältige, schichtweise Präparation der
anatomischen Strukturen und Darstellung der Blutgefäße bei mehreren
tausend Eingriffen. Die postoperative Letalität sank dadurch von 1878
(12,8%) bis 1917 (0,5%) dramatisch (19) und sein Vorgehen hat bis heute
Einfluss auf die modernen Operationstechniken.
8
3.1.2 Anatomie von Schilddrüse und Kehlkopf
Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges Organ bestehend aus zwei
Schilddrüsenlappen (Lobus dexter und Lobus sinister), die durch eine
Gewebsbrücke, den Schilddrüsenisthmus, verbunden sind (Abb. 1). Als Rest
des embryonal angelegten Ductus thyreoglossus geht vom Schilddrüsen-
isthmus – gelegentlich auch von den mittleren oder oberen Lappenanteilen –
der Lobus pyramidalis ab. Die Schilddrüse liegt unterhalb des Schildknorpels
auf der Vorderseite der Luftröhre.
1: Cartilago thyroidea (Schildknorpel)
2: Lobus pyramidalis
3: Lobus dexter
4: Lobus sinister
5: Isthmus
6: Trachea (Luftröhre)
Abb. 1: Anatomie der Schilddrüse (29)
Sie wiegt bei erwachsenen Frauen bis zu 18 g, bei Männern bis zu 25 g (70).
Die Glandula thyreoidea ist von zwei Kapseln umhüllt. Zum einen von der
eigentlichen - zarten - Organkapsel (Capsula interna = „echte Kapsel“), die
bei der Schilddrüsenpräparation nicht eröffnet werden sollte, um Blutungen
aus dem Parenchym zu vermeiden. Die zweite, äußere Kapsel (Capsula
fibrosa oder externa = „chirurgische Kapsel“) ist derber und stellt einen Anteil
der prätrachealen Faszie dar (69,70). Bei der Präparation der Schilddrüse
geht man in den Raum zwischen Capsula interna und Capsula fibrosa ein
und kann hier relativ sicher die beiden Lappen bis zu den einmündenden
Gefäßstielen freilegen, da der Nervus laryngeus recurrens ausserhalb der
Capsula fibrosa liegt (19).
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Die Gefäßversorgung der Schilddrüse erfolgt über vier (bis fünf) große
Arterien. Die beiden „oberen Polgefäße“ (Aa. thyreoideae superiores)
entstammen der A. carotis externa der jeweiligen Seite. Sie versorgen
hauptsächlich die Schilddrüsenanteile vorne-oben und lateral. Die unteren
Polgefäße (Aa. thyreoideae inferiores) kommen aus dem rechten und linken
Truncus thyreocervicalis und treten seitlich in die Schilddrüse ein. Ihr
Versorgungsgebiet ist der hintere-untere und mediale Anteil der Schilddrüse.
Die beiden Arterienpärchen bilden untereinander ausgeprägte Kollateralen.
In 12% der Fälle existiert noch eine fünfte A. thyreoidea ima, die dem rechten
Truncus brachiocephalicus oder dem Aortenbogen entspringt (70).
Der venöse Abfluss erfolgt über die Vv. thyreoideae superiores in die
jeweilige V. jugularis interna, über die Vv. thyreoideae inferiores in die Vv.
brachiocephalicae und über die V. thyreoidea ima, die im Gegensatz zur
gleichnamigen Arterie fast immer ausgeprägt ist, und in die linke V.
brachiocephalica mündet (69).
Aufgrund der engen Nachbarschaft des N. laryngeus recurrens zur Glandula
thyreoidea ist die Kenntnis seines Verlaufs bei Schilddrüsenoperationen
unabdingbar, um Verletzungen und die daraus resultierenden Folgen wie
Stimmveränderungen, Heiserkeit, Atemnot oder sogar Erstickungsgefahr zu
vermeiden. Als Nervenast des X. Hirnnerven (N. vagus) entspringt der N.
laryngeus recurrens aus dem Truncus vagalis posterior, einem
Nervengeflecht, das dem distalen Drittel des Ösophagus dorsal anliegt.
Entwicklungsgeschichtlich gesehen gilt der Nerv als 6. Kiemenbogennerv.
Der linke N. laryngeus recurrens schlingt sich um den Aortenbogen, bevor er
in der Rinne zwischen Speise- und Luftröhre den Weg nach kranial nimmt.
Der rechte N. laryngeus recurrens dagegen umschlingt die rechte Arteria
subclavia bevor er auf gleiche Weise zwischen Ösophagus und Trachea in
Richtung Kehlkopf nach oben zieht. Auf dieser Seite ist auch das
Vorkommen des Nervus laryngeus non-recurrens als Normvariante
beschrieben, der in der Halsregion direkt vom Nervus Vagus aus zum
Kehlkopf zieht. Sein Vorkommen wird in der Literatur (25,7,78) mit circa 0,5
bis 0,8% angegeben.
10
Wie der Name bereits vermuten lässt, versorgen die Rami tracheales als
Abzweigungen des N. laryngeus recurrens die Luftröhre, die Rami
oesophageales die Speiseröhre sensorisch und parasympathisch.
Auf beiden Seiten zieht der NLR hinter dem unteren Schilddrüsenpol nach
cranial und tritt mit der Arteria thyreoidea inferior in Beziehung. Meist liegt er
dorsal oder ventral dieses Gefäßes; allerdings sind zahlreiche Varianten des
Nervenverlaufes beschrieben, wodurch das intraoperative Auffinden zur
Herausforderung werden kann.
Beide Nerven durchziehen somit das Gebiet, das bei einer Operation im
Bereich der Schilddrüse von Bedeutung ist.
Als Endast des Nervus laryngeus recurrens ist der N. laryngeus inferior für
die motorische und sensible Innervation des Kehlkopfes zuständig und
versorgt alle inneren Kehlkopfmuskeln (Tab. 1). Von besonderer Bedeutung
ist die Tatsache, dass die Fasern für die Kehlkopfadduktoren und für die –
abduktoren im Inneren des Nerven so untrennbar miteinander verwoben
sind, dass es nach Durchtrennung des Nerven selbst mit einer
mikrochirurgischen Nervennaht praktisch unmöglich ist, die Funktion wieder
vollständig herzustellen.
Muskel
Funktion
Vorderer Anteil der
Stimmritze
Hinterer Anteil der
Stimmritze
M. cricoarythaenoideus
- lat. M. cricoarythaenoideus
- post.
Alleine: Verengung
alleine: Erweiterung
zusammen: Erweiterung
M. arytaenoideus
Verengung der gesamten Stimmritze
M. vocalis
direkte Spannungserhöhung der Stimmbänder
Tab. 1: Kennmuskeln des N. laryngeus recurrens [modifiziert nach (47)]
11
3.2 Die Schilddrüsenoperation
3.2.1 Operationsindikation
Mit über 120.000 Eingriffen pro Jahr (87) gehören Operationen an der
Schilddrüse zu den häufigsten elektiven Eingriffen in Deutschland.
Abbildung 2 zeigt die häufigsten Indikationen zur Schilddrüsenoperation im
Jahr 2007.
Abb. 2: Häufigste Indikationen zur Schilddrüsenoperation im Jahr 2007 [nach (87)]
Die operative Therapie einer Schilddrüsenerkrankung ist immer dann
indiziert, wenn keine konservativen Alternativtherapien existieren, bzw. wenn
diese Therapien nicht den gewünschten Erfolg zeigen, oder vom Patienten
nicht vertragen oder eingehalten werden (71).
12
Man unterscheidet zwischen absoluten und relativen Operationsindikationen.
Zu den absoluten Operationsindikationen zählen (71):
- sehr große Struma des WHO-Stadiums III
- schwere mechanische Beeinträchtigung durch die Struma
(Tracheal-, Ösophagusstenose, venöse Rückflussstauung)
- intrathorakale Struma
- maligner Schilddrüsentumor (oder schwerwiegender Verdacht)
- abszedierende Entzündung
Relative Operationsindikationen bestehen bei (71):
- mittelgrosser Struma
- Hyperthyreose mit Struma
- Rezidivstruma
- Thyreoiditis
3.2.2 Operativer Zugang
Der Zugangsweg zur Schilddrüse ist bei fast allen Schilddrüsenoperationen
gleich. Etwa 3 cm oberhalb des Jugulums wird der Kochersche Kragenschnitt
gesetzt. Das subkutane Fettgewebe, Platysma und die oberflächliche
Halsfaszie werden durchtrennt und die darunter liegende gerade
Halsmuskulatur wird in der Medianlinie gespalten und durch Haken zur Seite
gehalten. Nun wird die Schilddrüse unter der derben Capsula fibrosa
(Synonym: Capsula externa) freipräpariert und mobilisiert. Dabei wird der
Isthmus durchtrennt und von der Trachea abgelöst. Die Seitenlappen der
Schilddrüse werden dargestellt und je nach geplantem Operationsverfahren
und intraoperativem Befund wird das Schilddrüsengewebe reseziert (47).
Sowohl die Epithelkörperchen, als auch der Nervus laryngeus recurrens
sollten intraoperativ identifiziert werden (6,12,13,46,72), um eine Schädigung
dieser Strukturen zu vermeiden. Der Nervus laryngeus recurrens befindet
sich in der Regel in dem Dreieck, das von A. carotis (lateral), A. thyreoidea
inferior (cranial) und der Trachea (medial) gebildet wird.
Zur Vermeidung von Blutungen werden die Aa. thyreoideae inferiores und
die Aa. thyreoideae superiores in der Regel ligiert.
13
3.2.3 Resektionsverfahren
Ziel einer Operation an der Schilddrüse ist es, krankhaftes Gewebe möglichst
vollständig zu entfernen, um Rezidiven vorzubeugen. Andererseits soll
möglichst genügend gesundes Gewebe erhalten werden, um eine Rest-
funktionalität des Organs zu sichern.
In Abhängigkeit von Art und Ausdehnung der Erkrankung der Glandula
thyreoidea stehen in der Schilddrüsenchirurgie daher verschiedene
Resektionsverfahren zur Verfügung (47)(Tab. 2).
Bei der Subtotalen Schilddrüsenresektion (Synonyme: subtotale
Strumaresektion, subtotale Thyreoidektomie) werden, je nach Ausmaß des
Befundes, die veränderten Schilddrüsenanteile reseziert und das normale
Gewebe weitgehend in situ belassen. Bei dieser Form der Schild-
drüsenresektion bleibt der dorsale Anteil der Glandula als Rest von 5 - 12 g
meist erhalten. Hauptindikation für die subtotale Schilddrüsenresektion stellt
die euthyreote Struma nodosa dar.
In Struma-Endemiegebieten kommt es allerdings häufig vor, dass nahezu die
gesamte Glandula thyreoidea von regressivknotigen Veränderungen
durchsetzt ist (24), so dass das Gewebe fast vollständig reseziert werden
muss und nur ein Rest gesunden Schilddrüsengewebes von 2 bis 5 g
belassen werden kann. Man spricht in diesem Fall von einer ausgedehnt subtotalen Schilddrüsenresektion (Synonym: near-total thyroidectomy).
Auch bei der Immunhyperthyreose Morbus Basedow und der multifokalen
Autonomie kommt das Verfahren zum Einsatz.
10 bis 20% der Strumapatienten zeigen den einseitigen Befall eines
Schilddrüsenlappens (24). Bei ihnen ist somit eine Hemithyreoidektomie
(Synonym: Lobektomie) möglich, bei der der erkrankte Schilddrüsenlappen
meist zusammen mit dem Isthmus entfernt, der gesunde Lappen aber
belassen wird. Weitere Indikationen für dieses Operationsverfahren sind die
unifokale Autonomie und der solitäre, malignitätsverdächtige kalte Knoten.
Die totale Thyreoidektomie wird hauptsächlich bei malignen
Schilddrüsenerkrankungen durchgeführt. Dabei werden beide Schild-
drüsenlappen inklusive des Isthmus und eventuell vorhandener Lobus-
pyramidalis-Anteile entfernt. Zusätzlich wird je nach Lymphknotenbefund
eine Neck-Dissektion (Synonym: Lymphadenektomie) unterschiedlichen
14
Ausmaßes durchgeführt. Auch beim Morbus Basedow wird die totale
Thyreoidektomie gelegentlich gewählt, um das immunogene Gewebe
vollständig zu entfernen. Im Falle einer vollständig restriktiv-knotig
durchsetzten Schilddrüse (10% der Fälle) (24) kann dieses Operations-
verfahren sogar bei der benignen Struma multinodosa indiziert sein.
Bei Schilddrüsenresektionen und der (Hemi)thyreoidektomie wird der Nervus
laryngeus recurrens in der Regel immer dargestellt, um Schädigungen oder
Durchtrennungen desselben zu vermeiden. Lediglich bei der Entfernung
solitärer Knoten (Knotenresektion), kann im Einzelfall dann darauf
verzichtet werden, wenn sich der Befund (solitäres Adenom, solitärer kalter
Knoten, unifokale Autonomie) im Bereich des Isthmus zeigt, der anatomisch
nicht in direkter Nähe zum Nervus laryngeus recurrens liegt.
Operationsverfahren
Hauptindikationen
Subtotale Schilddrüsenresektion Euthyreote Struma nodosa
Ausgedehnt subtotale Schilddrüsenresektion
Morbus Basedow Multifokale Autonomie
Hemithyreoidektomie Malignitätsverdächtiger kalter Knoten Unifokale Autonomie
Totale Thyreoidektomie Schilddrüsenkarzinom Morbus Basedow Struma multinodosa
Knotenresektion Unifokale Autonomie Solitäres Adenom Solitärer kalter Knoten
Tab. 2: Operative Resektionsverfahren an der Schilddrüse [modifiziert nach (47)]
15
3.3 Recurrensmonitoring
Einer der ersten Berichte von Verletzungen des Recurrensnervs mit
Stimmverlust stammt vom Billroth-Schüler Löffler. Dies zeigt, dass man sich
schon bald nach Beginn der ersten Schilddrüsenoperationen der
Komplikationen bewusst war, die eine Verletzung des Recurrensnervs mit
sich bringt: Schäden des Nervus laryngeus recurrens können von der
Veränderung der Stimmqualität und Heiserkeit bei einseitiger Verletzung bis
hin zur lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz durch Verengung des
Glottisspaltes bei beidseitigem Schaden reichen. Es war also notwendig, die
Verletzung dieses - für die Stimmfunktion wichtigen - Nervs zu vermeiden.
Man versuchte dies anfangs ausschließlich durch spezielle
Operationstechniken: Mikulicz favorisierte die subtotale Schilddrüsen-
resektion und riet 1886 dazu, den posterolateralen Schilddrüsenanteil im
Sinne einer intrakapsulären Resektion stehen zu lassen, um den Nerven
nicht zu gefährden. Der „Vater der Schilddrüsenchirurgie“ Emil Theodor
Kocher versuchte bei Schilddrüseneingriffen die Nervenhüllfaszie des
Recurrensnervs nicht zu eröffnen. Er vertrat die Meinung, „dass der
Recurrensnerv auf`s schönste präpariert, indes auch ohne diese Präparation
sicher geschont werden könne“ (11). Schon hier zeichnet sich der Beginn
einer Diskussion ab, die die Welt der Schilddrüsenchirurgie bis in unser
Jahrhundert in zwei Lager spalten wird: Darstellung des N. laryngeus
recurrens – ja oder nein?
Trotz verschiedenster operativer Ansätze, eine Verletzung des Nervus
laryngeus recurrens zu vermeiden, blieb die Rate an Recurrensparesen in
den frühen Statistiken sehr hoch. 1877 verzeichnete Billroth (4) bei den 72
ersten Schilddrüsenoperationen eine Pareserate von 32%; 1909 betrug sie in
der Eisenbergschen Klinik (19) noch 23%. In der ersten Hälfte des letzten
Jahrhunderts schwankt sie zwischen 5 und 7%: Hotz (33) schreibt 1920 von
5%, Urban (19) 1938 von 7% und Richard (66) gibt 1949 wieder eine
Recurrenspareserate von 5% an. In den 40er Jahren des letzten
Jahrhunderts gelang es Lahey (50) zwar – entgegen des Kocherschen
Postulats - durch konsequente intraoperative Nervendarstellung die
permanente Pareserate des Nervus laryngeus recurrens auf unter 0,3% zu
16
senken. Die Zahl der passageren Recurrenspareseraten blieb jedoch
weiterhin hoch, wie auch neuere Studien (82) beweisen.
Um die Sicherheit des N. laryngeus recurrens durch dessen Identifikation
noch besser zu gewährleisten, suchte man schließlich nach Methoden, die
über die bisherigen operativen Möglichkeiten hinausgingen (Tab. 3):
Jahr
Messverfahren
Autor
1966
Laryngealer Drucksensor
D. P. Shedd et al.
1970 Bipolare Nadelelektrode K. Flisberg et al.
1979 Laryngeale Mikroelektrode W. E. Davis et al.
1985 Digitale Palpation des Kehlkopfes A. G. James et al.
1988 Laryngeale Hakenelektrode R. J. Lipton et al.
1990 Visualisierung durch starres Bronchoskop D. J. Premachandra et al.
1992 Postcricoidelektrode J. L. Rea et. al.
1997
Doppelballontubus
W. Lamadé et al.
Tab. 3: Verfahren zur Nervendetektion und -überwachung [modifiziert nach Lamadé (52)]
Man versuchte zum Beispiel, die Muskelaktivität am Kehlkopf als indirekten
Indikator für die Intaktheit des Recurrensnervs optisch, palpatorisch oder
durch Druckmessung (84,62) zu erfassen. Aus praktischen Gründen verließ
man diese Methoden jedoch bald wieder und entwickelte das
elektromyographische Neuromonitoring.
Bei dieser Methode, die heute Standard bei Schilddrüsenoperationen in
Deutschland ist, führt ein elektrischer Reiz auf den Nerv zu einer evozierten
Kontraktion der Kennmuskulatur, die durch eine Elektrode erfasst und
optisch oder akustisch dargestellt wird. Die mechanische Reizung des
Nerven durch Zug oder Druck im Bereich des OP-Gebiets kann ebenfalls zur
Kontraktion der Muskulatur führen und am Monitor dargestellt werden.
Weiterhin kann ein gezielter Stimulus zur besseren Identifikation des Nervs
im OP-Gebiet mittels einer elektrischen Sonde durch den Operateur
abgegeben werden. Diese Stimulationssonde gibt elektrische Stromimpulse
im Milli-Ampere-Bereich ab und führt so bei intakter Nervenleitung zur
Erregung der Kennmuskulatur.
17
Heutzutage verfolgt man mittels Recurrensmonitoring zwei Ziele: Zum einen
möchte man mit Hilfe der Elektromyographie den Nerv und seinen Verlauf im
Operationsgebiet auffinden und sicher identifizieren, zum anderen soll das
Recurrensmonitoring zur Funktionsüberwachung des Nerven dienen und
bereits intraoperativ Aussagen über die potentielle postoperative
Stimmlippenfunktion liefern.
Das erste Recurrensmonitoring mittels Elektromyographie am Menschen
wurde 1970 von Flisberg beschrieben. Er brachte vom OP-Situs aus eine
bipolare Stichelektrode durch das Ligamentum cricothyreoideum in das
Stimmband ein und konnte dort nach elektrischer Stimulation des Nervus
laryngeus recurrens ein EMG-Signal am Kehlkopf ableiten (84). Im Verlauf
wurden zudem Elektroden entwickelt, die nicht vom OP-Situs aus, sondern
präoperativ mittels direkter Laryngoskopie vom Rachen aus in die
Adduktorenmuskulatur des Larynx eingestochen werden. Nachteil dieser -
bis heute in Deutschland am häufigsten verwendeten (83,39,40) - Methode
der Applikation von Stich- bzw. Hakenelektroden liegt allerdings darin, dass
sie einerseits zu Verletzungen und Blutungen im Muskel führen können (24)
und ausserdem sehr leicht dislozieren. Jonas et al. berichten von einer
Ausfallrate um die 10% bei der Ableitung mittels invasiver Nadelelektroden
(39). Zudem besteht die Gefahr, dass der Tubus-Cuff während der
intraoperativen Nadelapplikation durchstochen wird (39).
Daher war man bemüht, weniger invasive Elektroden zu entwickeln, um die
Potentiale der Kehlkopfmuskulatur zu erfassen.
Die Postcricoidelektrode wurde 1992 von Rea et al. (64) vorgestellt. Dabei
handelt es sich um eine Elektrode, die unabhängig vom Tubus in die
Rachenhinterwand eingelegt wird. Diese paddelförmige Elektrode wird nach
der endotrachealen Intubation unter Laryngoskopie in den postcricoidalen
Raum hinter dem Larynx eingelegt. Dabei wird ihr kaudales Ende vom
oberen Ösophagusphinkter gestützt, lateral wird sie durch die Rachenwände
gehalten, so dass sie mit der Vorderseite Kontakt zum Kehlkopf hat. Hier
werden durch die integrierten Elektroden die Summenaktionspotentiale der
Kehlkopfmuskulatur, speziell die des Musculus cricoarythenoideus posterior
abgeleitet (65). Als hauptsächliches Problem bei der Anwendung dieser
Methode wird in Studien die Platzierung der Elektrode genannt. Besonders
18
bei Frauen erwies sich diese oft als schwierig und verursachte Probleme bei
der Ableitung der Potentiale (64). Mangelnde Reproduzierbarkeit der
Ergebnisse führte dazu, dass nur wenige Patienten damit untersucht wurden
(24).
Die Gruppe um Lamadé (51,53,52,54,8) unternahm den Versuch, ein
kontinuierliches Neuromonitoring zu etablieren und entwickelte einen nicht-
invasiven Doppelballon-Tubus (EMG-Tubus). Das System beruht darauf,
dass sich auf jedem Ballon integrierte Elektroden befinden. Mit den distalen
Elektroden, die sich im Bereich der Luftröhre befinden kann der Nerv
transtracheal kontinuierlich stimuliert werden; mit den proximalen Elektroden
wird das Nervensignal erfasst. Eine absolut sichere Aussage über die
postoperative Stimmbandfunktion kann jedoch auch durch diese Methode zur
Zeit nicht getroffen werden, da es in geringem Maße falsch positive und
falsch negative Befunde gibt.
Als weitere nicht-invasive Methode beschäftigten sich T.M. Hemmerling et al.
(24) eingehend mit dem Recurrensmonitoring mittels separater
Tubusoberflächenelektrode (TOE) der Firma Magstim®, die auf den
Endotrachealtubus aufgeklebt wird. In ihren Studien fanden sie heraus, dass
diese einfach anzuwendende und kostengünstige Methode des
Recurrensmonitorings eine ebenso zuverlässige Möglichkeit zur Identifikation
des N. laryngeus recurrens darstellt, wie die Verwendung der Stich- und
Hakenelektroden, welche jedoch durch ihre Invasivität das Risiko von
Blutungen und Stimmbandhämatomen in sich bergen. Ein weiterer Vorteil der
separaten TOE besteht darin, dass sie nahezu auf jedem Tubus angebracht
werden kann, der mindestens einen Innendurchmesser von 6 mm besitzt.
Somit ist der Anwender nicht auf ein einzelnes Tubusmodell festgelegt und
kann bei speziellen Indikationen verschiedene Tuben anwenden (z.B. nicht
knickbarer Woodbridge®-Tubus bei Über-Kopf-Verklebung). Diese über-
zeugenden Vorteile der separat an den Tubus anzuklebenden TOE haben
dazu geführt, dass diese Art des Recurrensmonitorings einige Jahre lang
zum Standard an der Anästhesiologischen Klinik in Erlangen geworden war.
Als neue nicht-invasive Methode zur intraoperativen Recurrensidentifizierung
wird nun seit 2008 an der Anästhesiologischen Klinik in Erlangen ein Tubus
mit bereits integrierter Ableitelektrode verwendet (Xomed®-Tubus).
19
Mit den vorhandenen Techniken ist man dem Ziel einer verlässlichen
Nervenidentifizierung bereits schon sehr nahe gekommen. In der Literatur
wird von Nervenidentifikationsraten zwischen 98% und 100% mit Hilfe des
Neuromonitorings berichtet (24,38,45,83). Die Pareseraten in diesen
Kollektiven waren mit 0,35 bis 0,9% (15,32,38,45,49,83) im Vergleich zu
Kollektiven ohne Nervenmonitoring (Pareseraten zwischen 9 bis 20%
(37,67,20)) sehr niedrig.
Das Prinzip der Funktionsüberwachung mittels Elektromyographie ist aktuell
noch Ziel intensiver Forschungen. Es beruht darauf, dass man das evozierte
Signal, das man nach Auffinden des Nervs erhält, qualitativ mit späteren
Signalen vergleicht, die während, oder am Ende der Operation aufgezeichnet
werden. Anhand der Signalstärke (gleichbleibend, abgeschwächt oder
vollständiges Verschwinden) versucht man, etwaige Schädigungen des
Nervs einzuschätzen (84). Der EMG-Befund kann unter Umständen zu
Konsequenzen im weiteren Operationsverlauf führen, z.B. wenn bei Verdacht
auf eine einseitige Recurrensparese von der Operation der Gegenseite in
gleicher Sitzung abgesehen wird. Ziel der aktuellen Forschung ist es,
Möglichkeiten zu finden, Fehler und Fehlinterpretationen des
Neuromonitoringsignals zu minimieren, um bei der Funktionsüberwachung
eine hohe Sensitivität und Spezifität zu erreichen (84).
20
4. Fragestellung und Zielsetzung
Ziel dieser Arbeit zur Qualitätssicherung des intraoperativen Recurrens-
monitorings bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse ist der retrospektive
Vergleich der Zuverlässigkeit in der Nervendetektion und der Häufigkeit von
Recurrensparesen sowie postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im
Kehlkopfbereich beim intraoperativen Recurrensmonitoring mittels des seit
2008 routinemäßig angewandten Xomed®-Tubus mit integrierter Tubus-
elektrode gegenüber der bis 2008 verwendeten separat anzubringenden
Tubusoberflächenelektrode.
Weiterhin soll die Arbeit potentielle patienten- bzw. anästhesiebedingte
Einflussfaktoren detektieren, welche ein erfolgreiches und nebenwirkungs-
armes Neuromonitoring fördern bzw. konterkarieren können.
21
5. Patienten und Methoden 5.1 Patienten
Im Rahmen der Studie wurden retrospektiv die anonymisierten Narkose- und
OP-Protokolle sowie die HNO-Befunde von Patienten untersucht, die sich
zwischen November 2001 und August 2008 einer Schilddrüsenoperation am
Universitätsklinikum Erlangen unterzogen hatten.
5.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien
Für die Untersuchung ausgewählt wurden die Datensätze von Patienten, die
sich elektiven Eingriffen an der Schilddrüse mit Recurrensmonitoring
unterzogen hatten und zum Zeitpunkt der Operation älter als 18 Jahre waren
sowie in der präanästhesiologischen Visite einem ASA-Score zwischen I und
III zugeteilt worden waren.
Ausgeschlossen wurden die Datensätze von Patienten, die nicht den
Einschlusskriterien entsprachen, bzw. deren Akten unvollständig waren.
Es wurden sowohl Patienten mit vorbestehendem Nervenschaden des
Nervus laryngeus recurrens ausgeschlossen, als auch Patienten, die sich
aus verschiedenen Gründen der routinemässigen postoperativen HNO-
Kontrolle nicht hatten unterziehen können.
5.1.2 Retrospektive Hauptgruppeneinteilung
Die eingeschlossenen Datensätze der Patienten wurden je nach Art des
Recurrensmonitorings (Tubusoberflächenelektrode vs. Xomed®-Tubus),
sowie nach der Art der Narkoseeinleitung (Intubation mit oder ohne
Muskelrelaxans) retrospektiv in 3 Hauptgruppen eingeteilt:
- TOR (Tubusoberflächenelektrode + Relaxans)
- TOO (Tubusoberflächenelektrode ohne Relaxans)
- Xomed (Xomed®-Tubus mit Relaxans)
22
5.2 Narkoseeinleitung und Narkoseaufrechterhaltung
Die Narkoseeinleitungen innerhalb der Patientengruppen TOO, TOR und
Xomed waren im normalen OP-Betrieb sowohl von Assistenz, als auch von
Fach- und Oberärzten nach den Vorgaben der Standard-Operating-
Procedures (SOPs) der Anästhesiologischen Klinik durchgeführt worden:
Nach den üblichen Maßnahmen der Narkosevorbereitung wie dem
Überprüfen der Patientenidentität, der Vorerkrankungen des Patienten, des
Narkose-Equipments und der Medikamente wurden die Patienten an das
Basismonitoring angeschlossen, bestehend aus 3-poligem EKG,
Pulsoxymetrie, nicht-invasiver Blutdruckmessung und Relaxometer.
Nach einer 3-minütigen Präoxygenierungsphase wurde die Initialdosis des
Opiates intravenös verabreicht. Dabei kamen entweder 0,1 – 0,2 mg
Fentanyl oder aber Remifentanil mit einer Dosierung von 0,25 – 0,5
µg/kg/min. zum Einsatz. Bei eintretender Opioidwirkung (Schwindel,
Wärmegefühl) wurde das Hypnotikum appliziert.
Die Narkosen wurden gemäß SOP als TIVA (Total intravenöse Anästhesie)
durchgeführt. Im TCI-Modus (target controlled infusion) wurde dabei eine
Propofol-Zielkonzentration von 3 – 5 µg/ml Blut angestrebt. Wurde ohne TCI-
Modus gearbeitet, so erhielt der Patient einen initialen Propofolbolus von 1,5
– 2 mg/kg Körpergewicht; zur Narkoseaufrechterhaltung eine kontinuierliche
Infusionsrate Propofol von 6 – 8 mg/kg/h. Um den für Propofol typischen
Injektionsschmerz zu mildern, wurden kurz vor der ersten Propofolinfusion
insgesamt 40 mg Lidocain intravenös appliziert.
Nach Bewusstseinsverlust des Patienten und Erlöschen des Lidreflexes
wurde geprüft, ob der Patient sicher mit der Maske zu beatmen war.
Im Anschluß erhielten die Patienten der TOR und Xomed-Gruppe
standardmäßig 0,2 – 0,3 mg/kg Mivacurium als Muskelrelaxans und in
Ausnahmefällen 0,6 mg/kg Rocuronium oder 1 – 1,5 mg Succinylcholin.
Patienten der TOO-Gruppe wurden ohne Einsatz eines Muskelrelaxans
intubiert. In dieser Gruppe konnte die Kontrolle der elektromyographischen
Funktion der Elektroden sofort durchgeführt werden. Bei der TOR- und
Xomed-Gruppe konnte die Funktion erst nach Abklingen der Wirkung des
Muskelrelaxans überprüft werden.
23
Nach SOP wurde der Tubus über einen auf der Stirn aufliegenden
Schaumstoffkeil über Kopf verklebt, um eine sichere Fixierung zu
gewährleisten und um das Beatmungs- und Monitoring-Equipment sicher aus
dem OP-Feld herauszuhalten. Um die Augen vor Druckschäden durch die
Verklebung zu schützen, wurde auf die sorgfältige Platzierung von
Augenklappen geachtet.
Zur sicheren Durchführung des Recurrensmonitorings wurde auf weitere
Gaben von Muskelrelaxantien verzichtet.
Die Beatmung erfolgte volumen- oder druckkontrolliert mit einem
inspiratorischen Sauerstoffgehalt (FiO2) zwischen 35% und 45%. Das
Tidalvolumen wurde primär mit 6 – 8 ml/kg KG appliziert, dann an den
endexpiratorisch gemessenen CO2-Partialdruck (PetCO2) angepasst, so
dass der Patient mit einem PetCO2 von 34 – 38 mmHg normoventiliert
wurde.
Etwa 20 Minuten vor Narkoseende wurde zur postoperativen
Schmerztherapie ein nicht-steroidales Schmerzmittel intravenös appliziert.
Dabei kamen Metamizol in einer Dosierung von 20 mg/kg KG oder
Paracetamol 15 mg/kg KG zum Einsatz. Zusätzlich erhielten die Patienten in
der Regel 5 mg Piritramid. Gegen Ende der Operation wurde die Applikation
der Narkosemedikamente zur Hautnaht gestoppt und die Patienten konnten
nach Wiedererlangen einer suffizienten Spontanatmung und der
Schutzreflexe extubiert und in den Aufwachraum verlegt werden.
24
5.3 Präoperative Vorbereitungen
Nach Narkoseeinleitung wurden die Patienten in den Operationssaal
gebracht. Dort erfolgte die Lagerung in typischer „Strumaposition“: Der Kopf
wurde mithilfe eines Vakuumkissens in leichter Reklinationsstellung fixiert,
um dem Operateur den optimalen Zugang zum Operationsgebiet zu
ermöglichen.
Vor der endgültigen Befestigung der Beatmungsschläuche wurde in
Anwesenheit des Operateurs die Funktionsfähigkeit des Neuromonitorings
überprüft. Dazu wurde die Konnektionsstelle der Tubusoberflächenelektrode
bzw. der integrierten Xomed®- Elektroden mit dem Neurostimulator über ein
Kabel verbunden.
Nach Abklingen der Wirkung des Muskelrelaxans wurde ein elektrischer
Testreiz auf den N. laryngeus recurrens erzeugt. Dafür wurden 2 EKG-
Elektroden beidseits unmittelbar neben dem Schildknorpel am Hals
aufgeklebt, die mit einem Relaxometer verbunden wurden. Als Testreiz
wurde ein supramaximaler Stimulationsreiz abgegeben (Einzelreiz 1,0 Hz;
20 bis max. 30 mA; Impulsbreite 0,2 ms). Bei funktionsfähigem
Monitoringsystem wurden daraufhin am Neurosign® 100 Nervenmonitor die
EMG-Potentiale akustisch signalisiert und die Leuchtskala am Balkendisplay
der entsprechenden Seite zeigte einen vollen Ausschlag an. Wurde bei
30 mA kein Potential abgeleitet, wurde das Signal als nicht gefunden
gewertet. In gleicher Weise wurde die korrekte Lage der Tubuselektrode und
die Funktionsfähigkeit des Systems an der anderen Halsseite getestet.
5.4 Chirurgisches Vorgehen
Das Ausmaß der Schilddrüsenresektion richtete sich nach dem prä-
operativen Ultraschall und dem intraoperativen klinischen Befund.
Gemäß den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Chirurgie wurde der N.
laryngeus recurrens bei Schilddrüsenresektionen in der Regel chirurgisch
dargestellt. Ausnahmen stellten isthmusnahe Resektionen einzelner Knoten
dar, bei denen aufgrund der anatomischen Verhältnisse auf die Nerven-
darstellung verzichtet werden kann. Die Darstellung erfolgte, indem die A.
thyreoidea inferior aufgesucht und angeschlungen wurde. Durch die
anatomische Nähe zum N. laryngeus recurrens wird dadurch die Erkennung
25
und Präparation des Nervs erleichtert. Wurde eine totale Thyreoidektomie
durchgeführt, so wurde der Nerv bis zu seiner Einmündung in den Kehlkopf
dargestellt. Blieb ein zentraler Rest erhalten, dann erfolgte die Darstellung
des Nervs und die Sicherung mittels IRM soweit, dass sein Verlauf eindeutig
festgelegt war, so dass seine Struktur geschont werden konnte.
5.5 Durchführung des IRM
Zum intraoperativen Aufsuchen des N. laryngeus recurrens wurde die
Impulsfrequenz der Stimulationssonde auf 3 Hz und die Reizintensität zu
Beginn auf das Maximum von 1 mA eingestellt, später dann soweit reduziert,
bis noch immer ein deutliches akustisches und ein optisches Signal am
Balkendisplay zu erfassen waren. Sowohl während, als auch zum Ende der
Operation wurde der Recurrensnerv je nach Verlauf des Eingriffes wiederholt
stimuliert (Abb. 3), um seine Intaktheit sicherzustellen. Vorhandene oder
fehlende Signale wurden sowohl im Narkoseprotokoll, als auch im
Operationsprotokoll dokumentiert.
Abb. 3: Stimulationssonde im operativen Situs
26
5.6 Postoperativer Verlauf
5.6.1 Versorgung im Aufwachraum
Nach der Extubation wurden die Patienten nach Schilddrüsenoperation in
den Aufwachraum gebracht, wo ihre Vitalwerte nach SOP für mindestens
zwei Stunden mittels Basismonitoring überwacht wurden. Zur Schmerz-
therapie kamen in der Regel Piritramid, Paracetamol und Metamizol zum
Einsatz. Fördermengen von Drainagen und der Halsumfang wurden
sorgfältig überwacht, um mögliche Nachblutungen zeitnah zu erkennen.
Die grobe Funktion des Nervus laryngeus recurrens wurde wiederholt
getestet, indem die Patienten zur Phonation des Wortes „Amerika“
aufgefordert wurden.
5.6.2 Postoperatives HNO-Konsil
Alle Patienten wurden vor der Schilddrüsenoperation durch einen (meist
niedergelassenen) Hals-Nasen-Ohren-Arzt und am 1. bis 5. postoperativen
Tag in der Hals-Nasen-Ohren–Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg einer
Kontrolle unterzogen. Dabei wurden Kehlkopf- und Stimmbefund
laryngoskopisch, stroboskopisch und phoniatrisch beurteilt.
27
5.7 Material und Geräte
5.7.1 Die Tubusoberflächenelektrode
Zur Vorbereitung des Recurrensmonitorings mittels kommerziell erhältlicher
Tubusoberflächenelektrode (TOE) musste die separate Klebeelektrode
(Magstim-Company, Whitland, Wales, UK, GB) (Abb. 4) zuerst am Tubus
befestigt werden. Ihre Verwendung ist bei allen Tuben mit einem
Innendurchmesser von 6 mm oder mehr möglich, da bei kleineren Tuben
durch Faltenbildung der Elektrode Ableitungsprobleme auftreten können.
Abb. 4: Tubusoberflächenelektrode
a) Elektrodenteil
b) Flachbandkabel
c) Konnektionsstelle zum EMG-Monitor
Die Oberflächenklebeelektrode besteht aus 3 Teilen: Dem Elektrodenteil
(Abb. 4-a), der aus einem etwa 2 x 2 cm großem Kunststoffareal an ihrem
distalen Ende besteht, in den vertikal 6 Metallelektroden zur EMG-
Signalableitung eingearbeitet sind – pro Seite 3 Elektroden für jedes
Stimmband. Nach proximal verbindet das Flachbandkabel (Abb. 4-b), ein
etwa 1 cm breiter Kunststoffstreifen, die Elektroden mit der Konnektionsstelle
zum EMG-Monitor (Abb. 4-c). Die Tubusoberflächenelektrode ist für den
Einmalgebrauch entwickelt und nicht resterilisierbar (28).
a)b)
c)
28
Die Elektrode wurde unter sterilen Kautelen ca. 1,5 cm oberhalb des Cuffs
innerhalb der schwarzen Markierungen zirkulär aufgeklebt (Abb. 5).
Der Elektrodenteil (Abb. 4-a) und das Flachbandkabel (Abb. 4-b) mussten
dabei an der konvexen Seite des Tubus zu liegen kommen, um den Kontakt
mit den Stimmlippen zu gewährleisten (Abb. 5).
Abb. 5: Fixierung der Tubusoberflächenelektrode
Unter- und Oberrand des Elektrodenteiles wurden mit je einem Steristrip am
Safety-Flex™-Tubus (kurz: Woodbridge®-Tubus) fixiert, um Verletzungen
durch scharfe Kanten zu vermeiden (Abb. 5)
Zur sicheren Ableitung des EMG-Signals ist die genaue Platzierung des
Elektrodenteils zwischen den Stimmlippen bei Intubation unabdingbar und
sollte sorgfältig überprüft werden (Abb. 6).
a)
29
Abb. 6: Platzierung der Tubusoberflächenelektrode zwischen den Stimmlippen
30
5.7.2 Der Xomed®-Tubus
Der Medtronic NIM™-EMG-Endotrachealtubus, kurz Xomed®-Tubus,
(Medtronic Xomed Inc., Jacksonville, USA) ist ein flexibler Endotrachealtubus
aus Silikon-Elastomer mit aufblasbarem Cuff, in den 2 paarige Elektroden
aus Edelstahl (Abb. 7-a) zur Ableitung der EMG-Signale bereits integriert
sind. Die Elektroden liegen etwa 2 cm oberhalb des Cuffs in einem farbig
markierten Bereich von etwa 3 cm Länge frei. Hier haben sie bei korrekter
Tubuslage Kontakt mit den Stimmbändern und die EMG-Signale können
über die Konnektionsstelle (Abb. 7-b) zum Nervenmonitor abgeleitet werden.
Das Einführen des Tubus entspricht der standardmäßigen Intubation mit
anderen Modellen; allerdings wird die Verwendung eines Führungsstabes
vom Hersteller empfohlen, da das Tubusmaterial sehr flexibel ist. Es ist
darauf zu achten, dass das farbig gekennzeichnete Areal ordnungsgemäß
zwischen den Stimmbändern platziert wird. Dies ist der Fall, wenn der farbige
Bereich nach Intubation noch etwa 1 cm über den Stimmbändern zu sehen
ist.
Abb. 7: Xomed®-Tubus
a) integrierte Elektroden
b) Konnektionsstelle zum Nervenmonitor
a
b
31
Da sich bei gleichem Innendurchmesser (ID) die Aussendurchmesser (OD)
von Xomed®-Tuben und Woodbridge®-Tuben deutlich unterschieden (Tab.
4), wurden für die Untersuchungen eines etwaigen Zusammenhangs
zwischen Tubusgröße und postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im
Kehlkopfbereich die Aussendurchmesser als Kriterium angewandt.
6,0 mm ID
6,5 mm ID
7,0 mm ID
7,5 mm ID
8,0 mm ID
Woodbridge®-Tubus
8,4 mm OD
8,9 mm OD
9,7 mm OD
10,2 mm OD
11,0 mm OD
Xomed® -
Tubus
8,8 mm OD - 10,2 mm
OD - 11,3 mm OD
Tab. 4: Maße von „Woodbridge®“ – und „Xomed®-Tuben hinsichtlich Innen- und Aussen- durchmesser
ID: inner diameter (Innendurchmesser) OD: outer diameter (Aussendurchmesser)
Da die Tubusgrösse im Regelfall durch den Innendurchmesser angegeben
wird, in unserer Studie jedoch der Aussendurchmesser von Interesse ist,
wurden die Tuben nach ihrem Aussendurchmesser in 5 Gruppen eingeteilt:
Tubusgrösse 1: 8,4 mm OD Tubusgrösse 2: 8,8 mm OD + 8,9 mm OD Tubusgrösse 3: 9,7 mm OD Tubusgrösse 4: 10,2 mm OD Tubusgrösse 5: 11,0 mm OD + 11,3 mm OD
32
5.7.3 IRM / Neurosign® 100
Das intraoperative Monitoring des Nervus laryngeus recurrens wurde mit
Hilfe des 2-Kanal-EMG-Nervenmonitors Neurosign® 100 (Fa. Magstim Ltd.,
Carmartheshire, UK; Vertrieb Inomed GmbH, 79331 Teningen) mit
integriertem Stimulator zur direkten Nervenstimulation durchgeführt (Abb. 8).
Abb. 8: Neurosign® 100
Die Reizintensität der konzentrischen, bipolaren Stimulationssonde (Fa.
Inomed, Teningen) kann zwischen 0,05 mA bis 5 mA variiert werden
(35)(Abb. 8-a), die Impulsfrequenz kann auf 3 oder 30 Hz eingestellt werden
(Abb. 8-b); die Impulsbreite beträgt 200 µs. Das von den Kehlkopfmuskeln
abgeleitete Summenaktionspotential wird am Nervenmonitor über ein
Balkendisplay (20 mV – 30 mV) (Abb. 8-c) für jede Seite optisch dargestellt;
zudem ermöglichen akustische Signale den Operateuren die Überprüfung
der Reizantwort ohne den Blick vom Operationsfeld abwenden zu müssen.
c
c
a b
33
5.8 Definitionen
5.8.1 Definition der Recurrensparese
Als Recurrensparese wurden in dieser Studie Stimmlippenfunktions-
störungen bewertet, die in der postoperativen HNO-Kontrolle definitiv als
„Recurrensparese“ bezeichnet wurden. Wie in zahlreichen Vergleichsstudien
reichten diese von Minderbeweglichkeiten der Stimmlippen bis hin zum
vollständigen Stimmlippenstillstand.
Da in der vorliegenden Arbeit nur die erste postoperative HNO-Kontrolle des
1. bis 5. postoperativen Tages vorlag, konnten ausschließlich Aussagen über
primäre Recurrensparesen getroffen werden. Eine Unterscheidung zwischen
passageren / temporären (Restitutio ad Integrum innerhalb der ersten 6
Monate nach OP) und permanenten Recurrensparesen konnte aufgrund
fehlender Nachuntersuchungen nicht getroffen werden.
5.8.2 Der Bodymass-Index
Der Bodymass-Index (Körpermassenindex) ist eine allgemein anerkannte
Maßzahl für die Bewertung der Körpermasse eines Menschen. Er wird wie
folgt berechnet:
BMI = Körpergewicht [kg] / (Körpergröße [m])²
Zur Beurteilung des BMI wurde von der „World Health Organisation“ (WHO)
eine Gewichtsklassifikation für Erwachsene erstellt (Tab. 5):
Kategorie
BMI (kg/m²)
Starkes Untergewicht < 16 Mäßiges Untergewicht 16 – 17 Leichtes Untergewicht 17 – 18,5
Untergewicht < 18
Normalgewicht 18,5 – 25 Normalgewicht
Präadipositas 25 – 30 Übergewicht ≥ 25
Adipositas Grad I 30 – 35 Adipositas Grad II 35 – 40 Adipositas Grad III ≥ 40
Adipositas ≥ 30
Tab. 5: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, Stand 2008)
34
5.8.3 Der Cormack-Lehane-Score
Der Cormack-Lehane-Score ist eine Gradeinteilung zur Beurteilung der
Intubationsbedingungen, die bei der direkten Laryngoskopie erhoben wird
(Tab. 6). Bei Grad III und Grad IV ist mit einer schwierigen Intubation zu
rechnen.
Grad I Larynxeingang vollständig sichtbar Grad II Nur hinterer Anteil des Larynxeingangs sichtbar Grad III Nur Epiglottis sichtbar Grad IV Nur weicher Gaumen sichtbar
Tab. 6: Gradeinteilung des Cormack-Lehane-Scores
5.8.4 Muskelrelaxantien
Da die verschiedenen Muskelrelaxantien, die in unserer Studie verwendet
worden waren, unterschiedliche Anschlagszeiten und Wirkdauer aufweisen
(Tab. 7), wurde im Rahmen der Studie untersucht, ob sich Unterschiede
bezüglich der Anzahl und Schwere der postoperativen Kehlkopf-
veränderungen / Läsionen in Abhängigkeit vom Muskelrelaxans ergaben.
Anschlagszeit (min.)
Wirkdauer (min.)
Succinylcholin 1 – 1,5 7 – 12 Mivacurium 1,5 – 2 15 -25 Rocuronium 1 – 1,5 30 – 40
Cisatracurium 4 – 6 30 – 40 Tab. 7: Anschlagszeit und Wirkdauer verschiedener Muskelrelaxantien
35
5.9 Datenauswertung, Datenerfassung und Statistik
5.9.1 Auswertung der HNO-Befunde gemäß dem Score von Chilla
Die Befunde, die in den postoperativen HNO-Untersuchungen lupen-
laryngoskopisch, stroboskopisch und durch Stimmanalyse erhoben worden
waren, wurden nach einem Punktesystem von Chilla et al. (10) bewertet, das
in der Literatur als Score für Kehlkopfveränderungen allgemein anerkannt ist
(63,9).
Die Punktevergabe erfolgte gemäß dem Score nach Chilla et al. (10)
eskalierend nach
- der Schwere der organischen Schäden innerhalb
und außerhalb des Glottisbereiches (Tab. 8-a+b), sowie
- Störungen der Stimmbandfunktion (Tab. 8-c) und
- Pathologien des Stimmbefundes (Tab. 8-d)
Organische Veränderungen innerhalb des Glottisbereichs
Leicht Leichtes Ödem der Stellknorpelschleimhaut 2 Punkte Stimmbandödem und Stimmbandrötung 2 Punkte Schwer Stimmbandulzera und –granulome 16 Punkte Ulzera im Bereich der hinteren Kommissur 16 Punkte Ulzera im Bereich der vorderen Kommissur 36 Punkte Deutliche Stimmband- und Stellknorpelhämatome 16 Punkte Lumeneinengendes „Stellknorpelödem“ 16 Punkte Luxation oder Subluxation im Krikoarytänoidgelenk 36 Punkte
Tab. 8a: Organische Veränderungen innerhalb des Glottisbereichs [modifiziert nach (10)]
Organische Veränderungen außerhalb des Glottisbereichs
Leicht Kleine Hämatome 1 Punkt Kleine Schleimhauterosionen 1 Punkt Rötung und ödematöse Auflockerung der Schleimhaut 1 Punkt
Schwer Große Hämatome außerhalb des Glottisbereiches mit Schleimhauterosionen und Ödembildung
10 Punkte
Ulzera am Zungengrund, an der Epiglottis und im Trachealbereich (ebenso Granulome)
16 Punkte
Tab. 8b: Organische Veränderungen ausserhalb des Glottisbereichs [modifiziert nach (10)]
36
Störungen der Stimmbandfunktion
Leicht Geringe Bewegungseinschränkung eines Stimmbandes 1 Punkt
Geringer phoniatrischer Restspalt (bzw. auch deutliches „hinteres Dreieck“) bei mehreren Frequenzen oder wechselnder Restspalt, der nicht bei allen Frequenzen vorhanden ist
1 Punkt
Geringe oder wechselnde Schwingungsanomalien 1 Punkt
Mittelgradig Deutliche Bewegungseinschränkung (Ab- und Adduktion) eines Stimmbandes
3 Punkte
Deutlicher phonatorischer Restspalt bei mehreren Frequenzen (den größeren Teil der Glottis einnehmend)
3 Punkte
Randkantenverschiebung eines Stimmbandes aufgehoben
3 Punkte
Ständige, deutliche Schwingungseinschränkungen oder –anomalien der Stimmbänder (Amplitudenverkürzung, ungleichmäßige, ungleichzeitige und „durchschlagende“ Schwingungen
jeweils 3 Punkte
Schwer Phonatorischer Stillstand eines Stimmbandes 16 Punkte
Stillstand eines Stimmbandes in Paramedian- oder Intermediärstellung
36 Punkte
Tab. 8c: Störungen der Stimmbandfunktion [modifiziert nach (10)]
Stimmbefund
Tonhaltedauer um mehr als 20 % eingeschränkt 1 Punkt Sprechtonlage um mehr als 2 Töne verändert 2 Punkte Leichte Veränderungen des Stimmklanges 1 Punkt Deutliche Veränderungen des Stimmklanges
(deutliche Dysphonie und Aphonie) 4 Punkte
Tab. 8d: Stimmbefund [modifiziert nach (10)]
Die Patienten wurden nach Chilla et al. (10) entsprechend der Gesamt-
punktzahl, die sich aus den morphologischen und stimmlichen
Veränderungen ergeben hatte, in fünf Gruppen eingeteilt (Tab. 9):
Gruppe
Punkte
Ausmaß der Schädigung
I 0 Kein Schaden II 1-2 Geringer Schaden III 3-15 Leichter Schaden IV 16-35 Mittelgradiger Schaden V > 36 Schwerer Schaden
Tab. 9: Gruppeneinteilung nach Chilla [modifiziert nach (10)]
37
Bei der Erstellung des Scores hatten Chilla et al. darauf geachtet, dass „die
Addition mehrerer leichter funktioneller und organischer Schäden nicht einen
mittelgradigen oder sogar schweren Schaden ergeben konnte.“ (10)
Allerdings hatten sie „schwere Schäden sehr hoch bewertet, um so eine
unmittelbare Einordnung in die Gruppen IV und V zu erreichen.“(10)
Dies erklärt die nicht-linear eskalierende Punktezuordnung zu den
Pathologien in den Tabellen 8 a-d.
Spätere Nachsorgeuntersuchungen, die nach kontrollbedürftigen Befunden in
der ersten postoperativen HNO-Diagnostik vorgenommen worden waren,
konnten nicht in die vorliegende Arbeit einbezogen werden, da diese
Untersuchungen meist im niedergelassenen Bereich stattgefunden hatten,
und die Ergebnisse daher nicht vorlagen.
5.9.2 Statistik
Die aus den HNO-Untersuchungen und aus den Narkoseprotokollen
erhobenen Daten wurden mit Hilfe des Statistikprogramms „Statistica® 6.0“
(StatSoft, Inc. [2001]; STATISTICA für Windows, Tulsa, OK; USA)
ausgewertet. Die Daten wurden zunächst auf Normalverteilung untersucht
und anschließend je nach Fragestellung und Subgruppenanalyse mittels t-
Test, MWU-Test bzw. mit dem Kruskal-Wallis-Test (mehrfaktorieller ANOVA-
Test) verglichen.
Die Ergebnisse sind als Median (1. – 3. Quartile) dargestellt, als
Signifikanzniveau wurde p < 0,05 angenommen. (* = p < 0,05).
Normalverteilte Daten wurden als Mittelwert und Standardabweichung
angegeben.
38
6. Ergebnisse 6.1 Beschreibende Statistik
6.1.1 Patientenkollektiv
Im Rahmen unserer Studie wurden retrospektiv die anonymisierten
Datensätze von 236 Patienten untersucht, die sich zwischen November 2001
und August 2008 einer Schilddrüsenoperation am Universitätsklinikum
Erlangen unterzogen hatten. Davon konnten 188 vollständige Datensätze mit
prä- und postoperativer HNO-Untersuchung ausgewertet werden (Abb. 9).
48 Patientendatensätze mussten aus folgenden Gründen von der
Auswertung ausgeschlossen werden:
In 27 Fällen lagen fehlende oder unvollständige Unterlagen vor. Desweiteren
wurden 15 Patientendatensätze ausgeschlossen, die fälschlicherweise unter
der Rubrik „Schilddrüsenoperation“ gelistet waren, sich jedoch anderen
Eingriffen im Halsbereich unterziehen mussten. Wegen vorbestehender
Recurrensparesen wurden insgesamt 5 Patientendatensätze aus-
geschlossen. Eine Patientin konnte aufgrund starken Würgereizes nicht
HNO-ärztlich untersucht werden und wurde daher ausgeschlossen (Abb. 9).
39
Abb. 9: Übersicht über das Patientenkollektiv
¹ Die Patientin musste aufgrund von Intubationsschwierigkeiten mit einer Larynxmaske versorgt werden, so dass ein Recurrensmonitoring nicht möglich war
6.1.2 Alter und Geschlecht des Gesamtkollektivs
Bei den untersuchten Patienten handelte es sich um 188 erwachsene
Patienten (140 Frauen und 48 Männer), deren Alter zum Zeitpunkt der
Operation zwischen 20 und 81 Jahren betrug. Der Altersdurchschnitt lag bei
51 Jahren (Standardabweichung 14,5). Im Gesamtkollektiv zeigte das Alter
eine Normalverteilung.
236 gesichtete
Patientenakten
329 Nerves at risk
(NAR)
48 Patientenakten ausgeschlossen
27 fehlende /
unvoll-ständige
Patienten-akten
15 andere
Eingriffe
5 vorbe-
stehende Re-
currens-paresen
1 nicht
durch-führbare
post-operative
HNO- Kontrolle (starker
Würgereiz)
11 Tracheo-tomien
2 Ösophagus-
eingriffe
1 Isthmus-resektion ohne IRM
9 Laryngeal
nerve injury (LRNI)
188 Patientenakten eingeschlossen
314 intakte Nerven
6 nicht
beurteilbare Nerven
1 Schilddrüsen
-eingriff ohne IRM ¹
40
6.1.3 Gruppenbildung aus dem Gesamtkollektiv
Die eingeschlossenen 188 Datensätze der Patienten wurden je nach Art des
durchgeführten Recurrensmonitorings (Tubusoberflächenelektrode vs.
Xomed®-Tubus), sowie nach der Art der Narkoseeinleitung (Intubation mit
oder ohne Muskelrelaxans) retrospektiv in 3 Hauptgruppen eingeteilt:
- TOR (Tubusoberflächenelektrode + Relaxans)
- TOO (Tubusoberflächenelektrode ohne Relaxans)
- Xomed (Xomed®-Tubus mit Relaxans)
Die erste Gruppe (TOR) von 57 Patienten hatte im Rahmen der
Schilddrüsenoperation einen Tubus mit aufgeklebter Tubusoberflächen-
elektrode erhalten und war im normalen OP-Betrieb nach den Standard-
Operating-Procedures (SOP) der Anästhesiologischen Klinik der Universität
Erlangen-Nürnberg eingeleitet worden. Die Patienten dieser Gruppe erhielten
ein Muskelrelaxans zur Intubation. Die Gruppe bestand aus 38 Frauen und
19 Männern im Alter von 21 bis 81 Jahren mit einem ASA-Score von I bis III.
Die zweite Gruppe von Patienten (TOO), war ebenfalls gemäß der SOP
eingeleitet, aber ohne Einsatz eines Muskelrelaxans intubiert worden, um
eine sofortige Lage- und Funktionskontrolle der Tubusoberflächenelektrode
zu ermöglichen. Sie umfasste 70 Patienten; davon 63 Frauen und 7 Männer
zwischen 20 und 80 Jahren, die einem ASA-Score von I bis III zugeordnet
worden waren.
Die dritte Gruppe (Xomed) umfasste 61 Patienten, davon 39 Frauen und 22
Männer zwischen 24 und 79 Jahren. Auch sie waren nach SOP eingeleitet
worden und hatten ein Muskelrelaxans zur ITN erhalten. Zum
Neuromonitoring waren sie mit dem Xomed®-Tubus intubiert worden, der ab
Februar 2008 die Tubusoberflächenelektrode an der Anästhesiologischen
Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg vollständig abgelöst hatte.
41
6.1.4 Demographische Daten der Studiengruppen
Die demographischen Daten der 188 untersuchten Patienten sind in Tabelle
10 dargestellt. Die drei Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich Alter,
Gewicht, Größe BMI, OP-Dauer und Anästhesiedauer nicht signifikant
voneinander. In der TOO-Studiengruppe war der Anteil von Frauen
signifikant größer, als in den beiden anderen Gruppen TOR und Xomed.
TOR-Gruppe
TOO-Gruppe
Xomed-Gruppe
Patientenanzahl : 57 70 61 NAR¹: 102 122 105 Alter (Jahre): 48,1 ± 14,5 51,6 ± 14,6 53,0 ± 14,1 Geschlecht: weiblich männlich
38 (66,67%) 19 (33,33%)
63 (90,00%) * 7 (10,00%)
39 (63,93%) 22 (36,07%)
BMI² (kg/m²): 25,9 ± 5,4 25,4 ± 4,0 26,5 ± 5,5 ASA³-Klassifikation: I II III
17 (29,8%) 33 (57,9%) 7 (12,3%)
20 (28,6%) 47 (67,1%) 3 (4,3%)
18 (29,5%) 37 (60,7%)
6 (9,8%)
Tab. 10: Demographische Daten der Studiengruppen zur Auswertung der Recurrenspareserate, * = p < 0,05
¹ NAR: „Nerves at risk“ ² BMI: Bodymass-Index ³ ASA: American Society of Anesthesiologists
42
6.1.5 Postoperative Diagnosen und Resektionsverfahren
Die postoperativ histologisch gesicherten Diagnosen verteilten sich wie folgt
auf die 188 untersuchten Patienten:
- Primäreingriffe bei benignen Schilddrüsenerkrankungen: 160 Patienten
- Eingriffe bei rezidivierenden benignen Erkrankungen: 16 Patienten
- Eingriffe bei Malignomen: 12 Patienten
Die genaue Diagnoseaufschlüsselung und die angewandten Resektions-
verfahren sind in Tabelle 11 und 12 dargestellt:
Postoperative
Diagnose
TOR-
Gruppe (n = 57)
TOO-
Gruppe (n = 70)
Xomed- Gruppe (n = 61)
Gesamt- Gruppe (n = 188)
Solitärer SD-Knoten 6 6 11 23 Autonomes Adenom 1 3 - 4 Struma multinodosa 43 36 28 107 Basedow-Struma 2 6 5 13 Strumarezidiv 2 6 8 16 Thyreoiditis 1 1 4 6 SD-Karzinom 1 8 3 12 NSD-Adenom 1 3 2 6 Thymom - 1 - 1 OP-Dauer (min) 121,65 ±
41,78 118,34 ±
46,00 112,66 ±
44,09 117,47 ±
44,00 Tab. 11: Verteilung der postoperativen Diagnosen innerhalb der einzelnen Gruppen
n = Patientenzahl
Resektionsverfahren
TOR- Gruppe (n = 57)
TOO-
Gruppe (n = 70)
Xomed- Gruppe (n = 61)
Gesamt- Gruppe (n = 188)
Thyreoidektomie 2 18 16 36 Hemithyreoidektomie 3 16 14 33 Hemithyreoidektomie + Schilddrüsen-resektion der Gegenseite
11 13 14 38
Schilddrüsenresektion beidseits 30 10 9 49
Schilddrüsenresektion einseitig 7 2 1 10
Eingriff bei M. Basedow 2 6 5 13
Nebenschilddrüsen-resektion - 3 2 5
andere¹ 2 1 - 3 Neck-Dissektion - 1 - 1
Tab. 12: Verteilung der Resektionsverfahren innerhalb der einzelnen Gruppen n = Patientenzahl ¹ Eine Halsexploration, eine Isthmusresektion mit einseitiger Knotenexploration und eine Thymomresektion
43
6.2 Parese des Nervus laryngeus recurrens
6.2.1 Pareseraten innerhalb der Studiengruppen
In Tabelle 13 werden die Pareseraten des Nervus laryngeus recurrens
bezogen auf die Anzahl der Patienten in den verschiedenen Gruppen
dargestellt. Dabei wird unterschieden zwischen definitiv keinem post-
operativen Nervenschaden, gesicherter ein- oder beidseitiger Parese und
nicht sicher beurteilbaren Befunden, bei nicht eindeutigem HNO-
Kontrollbefund (Tab. 17 und 18).
Hinsichtlich des temporären oder dauerhaften Charakters einer Parese kann
in dieser Studie keine Aussage getroffen werden, da in der Regel nur die
erste postoperative HNO-Kontrolle am Haus durchgeführt wurde und keine
Verlaufsbefunde vorlagen. Aus diesem Grund werden die Recurrensparesen
in dieser Arbeit als „Laryngeal nerve injury (LRNI)“ bzw. „primärer
Nervenschaden“ bezeichnet.
Gesamt- Gruppe (n = 188)
TOR-
Gruppe (n = 57)
TOO-
Gruppe (n = 70)
Xomed-Gruppe (n = 61)
Kein Nerven-schaden
178 (94,68%)
55 (96,49%)
66 (94,29%)
57 (93,44%)
LRNI ¹ gesamt davon
7 (3,72%)
2 (3,51%)
2 (2,86%)
3 (4,92%)
einseitiger Schaden
5 (2,66%)
1 (1,75%)
2 (2,86%)
2 (3,28%)
beidseitiger Schaden
2 (1,06%)
1 (1,75%)
0 (0,00%)
1 (1,64%)
nicht sicher beurteilbarer Befund
3 (1,60%)
0 (0,00%)
2 (2,86%)
1 (1,64)
Tab. 13: Nervenschäden innerhalb der Studiengruppen bezogen auf die Patientenzahl = n
¹ LRNI: „Laryngeal nerve Injury“
Um eine sinnvolle Beurteilung hinsichtlich der Anzahl der verletzten Nerven
zu ermöglichen, ist das Konzept des „Nerve at risk“ (NAR) eingeführt worden.
Dieses Konzept beschreibt die Zahl der intraoperativ gefährdeten Nerven.
So sind beispielsweise bei einer Thyreoidektomie beide Nerven gefährdet
(NAR = 2), während bei einem einseitigen Eingriff, wie z.B. einer
44
Hemithyreoidektomie, nur ein Nerv gefährdet ist (NAR = 1). Im Gesamt-
kollektiv ergab sich dabei eine Anzahl von 329 gefährdeten Nerven. In sieben
Fällen konnten die „nerves at risk“ aufgrund verschiedener Ursachen (Tab.
14) mittels IRM nicht vollständig stimuliert werden, so dass von den
insgesamt 329 NAR nur bei 319 Nerven ein intraoperatives EMG-Signal
abgeleitet werden konnte. Dies entspricht einer Identifikationsrate von 97% in
der Gesamtgruppe durch das Recurrensmonitoring.
Gruppe
NAR¹
Stimulierte Nerven
Grund für
unvollständige Stimulation
Postoperativer Nervenschaden
(LRNI²)
Fall 1 TOR 2 1
rechter NLR stark verschwielt, so dass IRM
nur links ableitbar nein
Fall 2 TOR 2 0 Elektrodendislokation nein
Fall 3 TOR 2 1
rechter NLR von Knoten umfasst, so dass IRM nur
links ableitbar nein
Fall 4 TOO 2 1
IRM links negativ aufgrund straffen
Berryl`schen Ligaments nein
Fall 5 Xomed 2 0 unbekannt nein
Fall 6 Xomed 2 1
rechter NLR stark verschwielt, so dass IRM
nur links ableitbar nein
Fall 7 Xomed 2 0 IRM bds. negativ wg.
Kabeldefekt Recurrensparese
links
Tab. 14: Ursachen fehlender Stimulationsantwort des intraoperativen Recurrensmonitorings in sieben Fällen ¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
TOR-
Gruppe NAR¹ = 102
TOO-
Gruppe NAR¹ = 122
Xomed- Gruppe
NAR¹ = 105
Separate Tubusoberflächenelektrode
NAR¹ = 224
Integrierte
Tubuselektrode NAR¹ = 105
Identifizierbare Nerven 98 121 100
Nicht-identifizierbare Nerven 4 1 5
Tab. 15: Nervenidentifikation innerhalb der Studiengruppen ¹ NAR = Nerve at risk
45
Betrachtet man die mithilfe IRM identifizierbaren Nerven innerhalb der
Gruppen mit separater Oberflächenelektrode (TOR und TOO) und die der
Xomed-Gruppe, bei der die Elektrode in den Tubus integriert war (Tab. 15),
so ergeben sich die in Tabelle 16 dargestellten Nervenidentifikationsraten.
Zwischen beiden Gruppen waren die Nervenidentifikationsraten vergleichbar.
Ableittechnik
Rate der mittels IRM stimulierten Nerven
Separate Tubusoberflächenelektrode
97,76 %
Integrierte Tubuselektrode
95,24 %
Tab. 16: Nervenidentifikationsraten bei IRM mit separater bzw. integrierter Tubusoberflächen- elektrode
In der folgenden Tabelle (Tab. 17) wird die absolute Anzahl der verletzten
Nerven (LRNI = „laryngeal nerve injury“) bezogen auf die bei der OP
gefährdeten Nerven (NAR = „nerves at risk“) der einzelnen Gruppen
dargestellt. Bei den insgesamt drei Patienten, bei denen in der
postoperativen Kontrolle die Stimmlippenfunktion nicht sicher zu beurteilen
war (Tab. 18), waren intraoperativ jeweils beide Recurrensnerven gefährdet,
so dass sich die Anzahl der nicht beurteilbaren Nervenfunktionen auf
insgesamt sechs beläuft (Tab.17).
Gesamt- Gruppe NAR¹ =
329
TOR-
Gruppe NAR¹ =
102
TOO-
Gruppe NAR¹ =
122
Xomed- Gruppe NAR¹ =
105
Kein Nervenschaden
314 (95,44%)
99 (97,06%)
116 (95,08%)
99 (94,29%
LRNI² gesamt
9 (2,74%)
3 (2,94%)
2 (1,64%)
4 (3,81%)
nicht sicher beurteilbarer Befund
6 (1,82%) - 4
(3,28%) 2
(1,90%)
Tab. 17: Nervenschäden innerhalb der Studiengruppen bezogen auf NAR ¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
46
NAR¹
Geschlecht
Alter
Grund für
unzureichende Beurteilbarkeit in der postoperativen HNO-Kontrolle
Fall 1 2 m 72 supraglottisches Hämatom mit massivem Larynxödem
Fall 2 2 w 51 grosse Intubationsgranulome
Fall 3 2 w 51 Schweres Kehlkopftrauma mit massivem Stimmlippenhämatom
Tab. 18: Gründe für unzureichende Beurteilbarkeit der Recurrensfunktion in der postoperativen Kontrolle ¹ NAR = Nerve at risk
Schließt man die nicht sicher beurteilbaren Befunde aus, so ergeben sich
folgende Raten an postoperativen Schädigungen (Tab.19):
Gesamt- gruppe NAR¹ =
323
TOR-
Gruppe NAR¹ =
102
TOO-
Gruppe NAR¹ =
118
Xomed- Gruppe NAR¹ =
103 Kein Nervenschaden
314 (97,21%)
99 (97,06%)
116 (98,31%)
99 (96,12%)
LRNI²
9 (2,79%)
3 (2,94%)
2 (1,69%)
4 (3,88%)
Tab. 19: Nervenschäden nach Ausschluss der „nicht sicher beurteilbaren“ Befunde
¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
Zwischen den Gruppen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede
hinsichtlich der Raten an postoperativen Nervenschädigungen.
47
6.2.2 Pareseraten in Abhängigkeit vom Einsatz verschiedener
Muskelrelaxantien
Das Recurrensmonitoring ist im Falle einer anhaltenden Muskelrelaxation,
wie sie beispielsweise nach einer Narkoseeinleitung mit einem länger
wirksamen Muskelrelaxans vorstellbar wäre, nicht zuverlässig durchführbar.
Daher wurde untersucht, ob das Auftreten eines Nervenschadens abhängig
von der Auswahl des Muskelrelaxans ist, bzw. ob der vollständige Verzicht
auf ein Muskelrelaxans bei Narkoseeinleitung einen protektiven Effekt
hinsichtlich des Auftretens von Nervenschäden zeigt.
Tabelle 20 zeigt die Nervenschäden in Abhängigkeit vom verwendeten
Muskelrelaxans bezogen auf „Nerves at risk“.
Es konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt werden.
Kein
Muskel-relaxans¹ NAR² =
122
Succinyl-cholin NAR² =
20
Mivacurium
NAR² = 170
Rocuronium
NAR² = 11
Cis-
atracurium
NAR² = 6
LRNI³
2 (1,64%) - 7
(4,12%) - -
Kein Nerven-schaden
116 (95,08%)
20 (100%)
161 (94,71%)
11 (100%)
6 (100%)
nicht sicher beurteilbarer Befund
4 (3,28%) - 2
(1,18%) - -
Tab. 20: Nervenschäden in Abhängigkeit von der Anwendung verschiedener Muskelrelaxantien
¹ entspricht der Gruppe „TOO“ ² NAR = Nerve at risk ³ LRNI = Laryngeal nerve injury
48
6.2.3 Pareseraten in Abhängigkeit von Resektionsverfahren und
postoperativen Diagnosen
Es fanden sich hinsichtlich der Recurrenspareseraten keine signifikanten
Unterschiede zwischen Eingriffen, die beidseitig durchgeführt wurden und
somit beide Recurrensnerven gefährdet waren, und einseitigen Operationen
mit nur einem „Nerve at risk“.
Zur Risikostratifizierung der Grunderkrankung mit dem Risiko des Auftretens
von Nervenschäden erfolgte eine Subgruppenanalyse.
In der Gruppe der Patienten mit erhöhtem Pareserisiko (Malignome,
Rezidive) wurden keine, in der Gruppe der Patienten mit benignen
Schilddrüsenerkrankungen wurden bei sieben Personen (entsprechend neun
NAR) Recurrensparesen gefunden (Tab. 21).
Benigne Schilddrüsen- erkrankungen
Malignome
und Rezidiveingriffe
NAR¹ = 279 n² = 160 NAR¹ = 50 n² = 28 Kein Nervenschaden
266 (95,34%)
151 (94,38%)
48 (96,00%)
27 (96,43%)
LRNI³ 9 (3,23%)
7 (4,38%) - -
nicht sicher beurteilbarer Befund
4 (1,43%)
2 (1,25%)
2 (4,00%)
1 (3,57%)
Tab. 21: Nervenschäden in der Gruppe der an benignen Schilddrüsenerkrankungen leidenden und in der Gruppe der an Malignomen und Rezidiven leidenden Patienten ¹ NAR = Nerve at risk ² n = Patientenzahl ³ LRNI = Laryngeal nerve injury
Acht der neun postoperativ geschädigten Nerven traten in der Gruppe der
Patienten auf, die an einer Struma multinodosa operiert worden waren. Ein
Nervenschaden findet sich in der Gruppe der Resektionen bei Morbus
Basedow. Sowohl in der Gruppe der Karzinome, als auch in der Gruppe der
Rezidivstrumen traten in unserem Patientenkollektiv keine postoperativen
Recurrensparesen auf.
Auch in Abhängigkeit vom Resektionsverfahren ergaben sich in unserem
Gesamtkollektiv keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Recurrens-
pareserate.
49
Zur Auswertung des Zusammenhangs zwischen der Dauer des operativen
Eingriffes und der Pareserate wurde die Operationsdauer gemäß OP-
Protokoll mit der Inzidenz von Paresen korreliert.
Die mittlere OP-Dauer aller Eingriffe betrug 117,5 Minuten. Der kürzeste
Eingriff erfolgte in 39 Minuten, der längste dauerte 256 Minuten.
Die meisten Eingriffe dauerten zwischen 90 und 180 Minuten. In dieser
Gruppe traten die meisten Schäden auf.
Es ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich der
Recurrenspareseraten in Abhängigkeit von der Operationsdauer.
6.2.4 Pareseraten in Abhängigkeit von demographischen
Merkmalen
In der Gesamtgruppe (n = 188) befanden sich 25,53% Männer (n = 48) und
74,47% Frauen (n = 140). Eine Subgruppenanalyse zeigte dass die Inzidenz
von Recurrensparesen zwischen männlichen und weiblichen Patienten
vergleichbar war (Tab. 22).
Männlich NAR¹ = 87
weiblich
NAR¹ = 242
LRNI² 4 (4,60%)
5 (2,07%)
Kein Nervenschaden 81 (93,10%)
233 (96,28%)
nicht sicher beurteilbarer Befund
2 (2,30%)
4 (1,65%)
Tab. 22: Nervenschäden in Abhängigkeit vom Geschlecht
¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
Zur Untersuchung eines Einflusses des Alters auf die Inzidenz von Paresen
wurden die Patienten in sieben Altersgruppen eingeteilt. Das Altersintervall
betrug dabei je zehn Jahre. Tabelle 23 zeigt die Nervenschäden bezogen auf
die verschiedenen Altersgruppen. Es zeigte sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen den Subgruppen.
50
20-29 Jahre
NAR¹ = 26
30-39 Jahre
NAR¹ = 46
40-49 Jahre
NAR¹ = 76
50-59 Jahre
NAR¹ = 71
60-69 Jahre
NAR¹ = 73
70-79 Jahre
NAR¹ = 34
80-89 Jahre
NAR¹ = 3
LRNI² - - 2 (2,63%)
2 (2,82%)
3 (4,11%)
2 (5,88%) -
Kein Nerven-schaden
26 (100%)
46 (100%)
74 (97,37%)
65 (91,55%)
70 (95,89%)
30 (88,24%)
3 (100%)
nicht sicher beurteil-barer Befund
- - - 4 (5,63%) - 2
(5,88%) -
Tab. 23: Nervenschäden in Abhängigkeit vom Alter
¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
Im Gesamtkollektiv (n = 188) befanden sich 55 Patienten (29,26%) der
Gruppe ASA I; 117 Patienten (62,23%) wurde der Klasse ASA II zugeteilt
und 16 Patienten (8,51%) gehörten zur Kategorie ASA III.
Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den ASA-
Subgruppen hinsichtlich der Pareserate.
Der durchschnittliche BMI des Gesamtkollektivs lag bei 25,92.
Untergewichtig, d.h. einen BMI von ≤ 18, wiesen sieben Patienten (3,72%)
auf.
Die Anzahl der normalgewichtigen Patienten mit einem BMI zwischen 19 und
24 betrug 76 (40,42%).
An Übergewicht, d.h. einem BMI zwischen 25 und 29, litten 70 Patienten
(37,23%).
Adipositas, d.h. ein BMI ≥ 30, fand sich bei 35 Patienten (18,61%).
Tabelle 24 zeigt die Nervenschäden in Abhängigkeit vom BMI der Patienten.
Es fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den
Subgruppen.
51
BMI ≤ 18 NAR¹ =
8
BMI 19-24
NAR¹ = 135
BMI 25-29
NAR¹ = 126
BMI 30-39
NAR¹ = 50
BMI ≥ 40 NAR¹ =
10
Kein Nerven-schaden
8 (100%)
128 (94,81%)
118 (93,65%)
50 (100%)
10 (100%)
LRNI² - 5 (3,70%)
4 (3,17%) - -
nicht sicher beurteil-barer Befund
- 2 (1,48%)
4 (3,17%) - -
Tab. 24: Nervenschäden in Abhängigkeit vom BMI (Bodymass-Index)
¹ NAR = Nerve at risk ² LRNI = Laryngeal nerve injury
52
6.3 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
Bei der Auswertung der Stimmbandbefunde zur Beurteilung der
postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich, wurden
die sieben Patienten ausgeschlossen, bei denen postoperativ eine
Recurrensparese gesichert diagnostiziert wurde (Tab. 25). Grund hierfür war,
dass eine Recurrensparese im Rahmen einer Schilddrüsenoperation nicht
als Schaden nach Intubation anzusehen ist, sondern davon ausgegangen
werden kann, dass der Nerv im Rahmen des Eingriffes geschädigt wurde.
Ein Einschliessen dieser Patienten hätte aufgrund der hohen
Punktebewertung nach Chilla für die Immobilität der Stimmlippen zu einem
mittelgradigem bis schwerem Schadensscore bei den Patienten geführt und
die Statistik verfälscht.
TOR-Gruppe
TOO-Gruppe
Xomed-Gruppe
Ursprüngliche Patientenanzahl¹ n = 188
57 70 61
Ausgeschlossene Patienten² n = 7
2 2 3
Eingeschlossene Patienten³ n = 181
55 68 58
Alter (Jahre): 47,8 ± 14,6 51,6 ± 14,7 52,8 ± 14,1 Geschlecht: weiblich männlich
37 (67,27%) 18 (32,73%)
61 (90,71%) * 7 (10,29%)
38 (65,52%) 20 (34,48%)
BMI (kg/m²): 26,0 ± 5,5 25,3 ± 4,0 26,6 ± 5,6 ASA-Klassifikation: I II III
17 (30,9%) 32 (58,2%)
6 (10,9%)
20 (29,4%) 45 (66,2%) 3 (4,4%)
17 (29,3%) 35 (60,3%)
6 (10,3%)
Tab. 25: Demographische Daten der Studiengruppen zur Auswertung der postoperativen Kehlkopf- veränderungen bzw. –läsionen, * = p < 0,05
¹ zur Auswertung der Recurrenspareseraten ² mit postoperativer Recurrensparese ³ zur Auswertung der postoperativen Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
53
6.3.1 Postoperative Veränderungen / Läsionen im
Kehlkopfbereich innerhalb der Studiengruppen
Abbildung 10 zeigt die Schwere der postoperativen Veränderungen bzw.
Läsionen im Kehlkopfbereich des Gesamtkollektivs (n = 181) ohne Patienten
mit postoperativer Recurrensparese.
Schweregrad 1-5 der Veränderungen im Kehlkopfbereich
Abb. 10: Übersicht über die postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich in der Gesamtgruppe¹
¹ Patienten ohne postoperative Recurrensparese
Die y-Achse zeigt dabei die Patientenzahl n; auf der x-Achse sind die
postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich als
Balkendiagramm dargestellt. Der Prozentsatz bezieht sich auf den Anteil von
n = 181 Fällen; die Ziffern 1 bis 5 geben den Schweregrad der
Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich an:
1 = keine Veränderungen
2 = geringe Veränderungen
3 = leichter Schaden
4 = mittelgradiger Schaden
5 = schwerer Schaden
Anz
ahl d
er P
atie
nten
[n]
54
Fasst man die Fälle fehlender und geringstgradiger Veränderungen, sowie
die klinisch relevanten Fälle von leichten und mittelgradigen Läsionen
gegenüber schweren Schäden zusammen (Tab. 26), zeigt sich, dass in der
Xomed-Gruppe signifikant mehr Patienten keine bis höchstens
geringstgradige Veränderungen aufweisen, als in den Gruppen mit
aufgeklebter Larynxoberflächenelektrode (TOR und TOO).
Keine signifikanten Unterschiede ergaben sich im Vergleich der drei Gruppen
hinsichtlich schwerer Kehlkopfschäden.
TOR-Gruppe
TOO-Gruppe
Xomed-Gruppe
Keine bzw. geringst- gradige Veränderungen
16,36 % 17,65 % 39,66 % *
Leichte bis mittel- gradige Läsionen
83,64 % 79,41 % 58,62 %
Schwere Schäden
0,00 % 2,94 % 1,72 %
Tab. 26: Übersicht über die postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich (zusammengefasst nach klinischer Relevanz) innerhalb der Studiengruppen , * =p < 0,05
In der Gruppe TOO, die ohne Muskelrelaxans intubiert wurde, traten sowohl
die leicht- bis mittelgradigen Schäden, als auch die schweren Schäden nicht
signifikant häufiger auf, als in der TOR-Gruppe, die mit Muskelrelaxation
intubiert worden war.
55
6.3.2 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
in Abhängigkeit von der Tubuskategorie
Tabelle 27 gibt eine Übersicht über die Tubuskategorien (eingeteilt nach
Tubusaussendurchmesser) innerhalb der untersuchten Gruppen.
Tubusgrösse 1: 8,4 mm OD Tubusgrösse 2: 8,8 mm OD + 8,9 mm OD Tubusgrösse 3: 9,7 mm OD Tubusgrösse 4: 10,2 mm OD Tubusgrösse 5: 11,0 mm OD + 11,3 mm OD
Tubusgrösse
TOR
n = 55
TOO
n = 68
Xomed n = 58
Tubusgrösse 1 - 5 (7,35%) -
Tubusgrösse 2 6 (10,91%)
12 (17,65%)
28 (48,28%)
Tubusgrösse 3 36 (65,45%)
47 (69,12%) -
Tubusgrösse 4 4 (7,27%) - 28
(48,28%)
Tubusgrösse 5 9 (16,36%)
4 (5,88%)
2 (3,45%)
Tab. 27: Verteilung der Tubuskategorien innerhalb der 3 Gruppen (TOR/TOO/Xomed)
Die Tabellen 28 und 28a zeigen die postoperativen Veränderungen bzw.
Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von der Tubuskategorie.
Tubusgrösse
1 n = 5
Tubusgrösse
2 n = 46
Tubusgrösse
3 n = 83
Tubusgrösse
4 n = 32
Tubusgrösse
5 n = 15
I kein Schaden
1 (20,00%)
11 (23,91%)
6 (7,23%)
5 (15,63%)
1 (6,67%)
II geringer Schaden
1 (20,00%)
5 (10,87%)
8 (9,64%)
5 (15,63%)
1 (6,67%)
III leichter Schaden
3 (60,00%)
28 (60,87%)
65 (78,31%)
20 (62,50%)
12 (80,00%)
IV mittlerer Schaden
- 1 (2,17%)
3 (3,61%)
2 (6,25%) -
V schwerer Schaden
- 1 (2,17%)
1 (1,20%) - 1
(6,67%)
Tab. 28: Postoperative Veränderungen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von der Tubuskategorie
56
Tubusgrösse
1 n = 5
Tubusgrösse
2 n = 46
Tubusgrösse
3 n = 83
Tubusgrösse
4 n = 32
Tubusgrösse
5 n = 15
Keine bzw. geringst- gradige Schäden
2 (40,00%)
16 (34,78%)
14 (16,87%)
10 (31,25%)
2 (13,33%)
Leichte bis mittel- gradige Schäden
3 (60,00%)
29 (63,04%)
68 (81,93%)
22 (68,75%)
12 (80,00%)
Schwere Schäden
- 1 (2,17%)
1 (1,20%) - 1
(6,67%)
Tab. 28a: Postoperative Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von der Tubuskategorie (zusammengefasst nach klinischer Relevanz) Tubusgrösse 1: 8,4 mm OD Tubusgrösse 2: 8,8 mm OD + 8,9 mm OD Tubusgrösse 3: 9,7 mm OD Tubusgrösse 4: 10,2 mm OD Tubusgrösse 5: 11,0 mm OD + 11,3 mm OD
Hinsichtlich der Tubusgrösse konnten bei der statistischen Auswertung keine
signifikanten Unterschiede in Bezug auf die postoperativen Veränderungen /
Läsionen im Kehlkopfbereich festgestellt werden.
6.3.3 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
in Abhängigkeit von demographischen Merkmalen
Hinsichtlich der Merkmale Alter und postoperativer Veränderungen /
Läsionen im Kehlkopfbereich konnte kein signifikanter statistischer
Zusammenhang festgestellt werden.
Ebenfalls kein signifikanter Zusammenhang bestand in unserer Studie
zwischen dem Bodymass-Index und postoperativen Veränderungen /
Läsionen im Kehlkopfbereich.
57
6.3.4 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
in Abhängigkeit vom Cormack-Lehane-Score
Da mit steigendem Cormack-Lehane-Score eine zunehmend schwierige
Intubation zu erwarten ist, die möglicherweise das Risiko von
Intubationsschäden erhöht, wurde der Zusammenhang zwischen Cormack-
Lehane-Score und postoperativen Veränderungen / Läsionen im Kehlkopf-
bereich getestet.
Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Cormack-Lehane-
Score und postoperativen Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
konnte in unserem Studienkollektiv nicht festgestellt werden.
58
7. Diskussion 7.1 Recurrensparese
Die Verletzung des Nervus laryngeus recurrens stellt nach wie vor eine
gefürchtete Komplikation nach Schilddrüsenoperationen dar (55). Die
Angaben der Literatur zur Häufigkeit permanenter Recurrensparesen nach
Schilddrüsenoperation schwanken zwischen 0,5 und 2%, sofern der Nerv
intraoperativ identifiziert werden konnte; ohne Nervendarstellung werden
bleibende Pareseraten bis zu 9% beschrieben (37,67). Passagere
Recurrensparesen, die sich innerhalb der ersten sechs Monate nach
Schilddrüsenoperation zurückbilden, werden sogar noch häufiger angegeben
(24). Besonders bei Operationen an Schilddrüsenkarzinomen oder Rezidiv-
strumen steigt die Rate an temporären Paresen bis auf 20% (20).
Verschiedene Studien konnten in der Vergangenheit aufzeigen, dass mit
Einführung des Recurrensmonitorings die Identifikationsraten des NLR
stiegen und einen konsekutiven Abfall der Pareseraten nach sich zogen
(24,49,39,44). Da Schilddrüsenresektionen mit über 120.000 Eingriffen pro
Jahr (87) zu den am häufigsten elektiv durchgeführten Operationen in
Deutschland gehören, wird der Stellenwert eines zuverlässigen
Recurrensmonitorings zur Vermeidung von Nervenschäden deutlich.
Einfluss auf die Anzahl der postoperativen Paresen haben sowohl patienten-
bzw. organbedingte, aber auch operationsbedingte Faktoren. 1984 konnten
Hermann und Kollegen (26) die Hauptfaktoren herausarbeiten, die das
Auftreten von Recurrensschädigungen begünstigen:
Den ersten großen Einflussfaktor stellt die Struma selbst dar. Hier spielen vor
allem die Größe des Befundes, seine Lokalisation, sowie seine Ausdehnung
eine wichtige Rolle. Von weiter Bedeutung ist die verbleibende Restfunktion
des erkrankten Organs.
Ein weiterer entscheidender Einflussfaktor ist die Operationstechnik. Das
Ausmaß der Resektion, die Art der Ligatur der A. thyreoidea inferior, sowie
die Darstellung oder Nicht-Darstellung des Nervus laryngeus inferior im
Operations-Situs können die Zahl der postoperativen Recurrensparesen
beeinflussen. Auch der Ausbildungsstand des Operateurs zählt zu den
Einflussfaktoren. Als patientenbedingte Faktoren sind Alter und Geschlecht
59
von Bedeutung.
Die genannten Einflussfaktoren auf die Pareseraten des N. laryngeus
recurrens, die eher dem Gebiet der chirurgischen Versorgung zugehören,
wurden bisher in zahlreichen Arbeiten kontrovers diskutiert
(37,39,19,26,31,48,59,89,34,75,74,92,80,54,68,86,88,81,56,57).
Welchen Einfluss die Anästhesie, sowie die Art und Durchführung des
Recurrensmonitorings auf das Auftreten von Recurrenspareseraten hat, wird
seit der Entwicklung verschiedener elektromyographischer Ableitsysteme
ebenfalls kontrovers diskutiert.
7.1.1 Recurrensparese im Gesamtkollektiv
Im Gesamtkollektiv von 188 Patienten wurde bei sieben Patienten (3,72%)
eine postoperative Recurrensparese beobachtet. Fünf Patienten hatten dabei
einen einseitigen Nervenschaden erlitten; in zwei Fällen waren beide
Recurrensnerven betroffen. Bezogen auf die Anzahl der operierten
Schilddrüsenlappen und damit 329 Nerves at risk ergab sich eine
Recurrenspareserate von 2,74%. Im Vergleich mit den Zahlen der Literatur
ist die in der vorliegenden Untersuchung erhobene Pareserate als im
niedrigen Erwartungsbereich liegend anzusehen:
Hermann und Kollegen ermittelten 1991 in einer Studie (26) mit 12768
Nerves at risk eine Pareserate von 3,2%, eine ebenfalls sehr umfangreiche
Arbeit mit 6264 Nerves at risk von Bay und Kollegen (3) erbrachte eine
Pareserate von 3,1%. Mit 1,8% ermittelten Horch und Kollegen 1989 eine
niedrigere Pareserate bei 749 gefährdeten Nerven (31). Allerdings existieren
auch neuere Arbeiten, wie z.B. die Untersuchung von Steigerwald (19) aus
dem Jahr 1994, in der deutlich höhere Pareseraten (7,2% bei 706 NAR)
gefunden wurden.
Nicht immer entsteht die Recurrensparese durch eine vollständige
Durchtrennung des Nervus laryngeus recurrens. Häufiger sind intraoperative
Schädigungen durch Zug und Druck auf den Nerv. Weiterhin ist der Nerv
durch Quetschungen, Ligaturen, Klemmen, Hitzeschädigung durch
Thermokoagulation und postoperativ durch Hämatome, Ödeme und narbige
Verziehungen gefährdet (88,19). In diesen Fällen bilden sich viele der
60
primären Paresen innerhalb der ersten 6 Monate zurück (5) und man spricht
von einer temporären Recurrensparese.
Wie auch in Untersuchungen von Bay (3), Horch (31), Hermann (26) oder
Steigerwald (19), konnten in dieser Arbeit temporäre und permanente
Recurrensparesen nicht differenziert werden. In der vorliegenden Studie
wurde in der Regel nur die erste postoperative HNO-Kontrolle während des
stationären Aufenthalts durchgeführt. Somit konnte aus Mangel an späteren
Kontrollbefunden keine Aussage über den weiteren Verlauf der Paresen
getroffen werden. Daher werden die Recurrensparesen unter dem Begriff
„Laryngeal nerve injury“ (LRNI) subsummiert. Als LRNI wurden alle
postoperativen Veränderungen der Stimmbandbeweglichkeit bis zum totalen
Stimmlippenstillstand zusammengefasst.
In Studien, in denen zwischen temporären und permanenten Nervenschäden
unterschieden wurde, waren deutlich höhere Raten an transienten Paresen
als an permanenten Nervenschädigungen zu verzeichnen:
So lag die Rate an transienten Recurrensparesen bei 1834 gefährdeten
Nerven 1995 bei Miller und Kollegen (59) bei 2,3%; die bleibenden
Nervenschädigungen betrugen 0,9%. Ähnliche Zahlen ermittelten Zoll und
Kollegen (19) 1996 bei 2111 Nerves at risk. In ihrer Studie lag die temporäre
Pareserate bei 2,2%, die permanente nur bei 0,5%. Wentrup und Kollegen
(89) ermittelten in einer größeren Studie im Jahre 1999 mit 3258 gefährdeten
Nerven eine Rate von 2,8% transienten Paresen und lediglich 0,5%
dauerhaften Paresen. Zahlreiche kleinere und neuere Studien
(27,37,48,19,85,36) zeigen ähnliche Ergebnisse.
Daher ist mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass die in der vorliegenden Untersuchung gefundene Rate
von 2,74% LRNI sich ebenfalls sowohl aus temporären als auch aus
permanenten Schäden zusammensetzt.
61
7.1.2 Anästhesie- und monitoringbedingte Einflüsse auf die
Pareserate
Generell kann das Neuromonitoring nur verlässlich durchgeführt werden,
wenn die Muskelrelaxation hinreichend abgeklungen ist, da nur dann ein
elektromyographisches Signal als Reizantwort erfasst werden kann. Das der
vorliegenden Untersuchung zugrunde liegende System zur Qualitäts-
sicherung des Recurrensmonitorings beinhaltet einen präoperativen
transcutanen Testreiz nach Ausschluss einer Restrelaxation durch das zur
Intubation applizierte Muskelrelaxans. Dabei wird der Kontakt der Ableit-
elektrode mit beiden Stimmbändern überprüft. Die Intubation ohne Relaxans
ermöglicht dagegen die sofortige Kontrolle der korrekten EMG-Elektroden-
lage.
Das Gesamtkollektiv wurde retrospektiv in drei Hauptgruppen (TOR-, TOO-
und Xomed-Gruppe) unterteilt, die unterschiedliche Monitoring- bzw.
Relaxans-Regime repräsentieren.
Zum einen wurde die Gruppe von Patienten, die standardmässig ein
Muskelrelaxans zur Intubation erhalten hatte (TOR- und Xomed-Gruppe),
den Patienten gegenübergestellt, die ohne Muskelrelaxans intubiert worden
waren (TOO-Gruppe). Die Pareserate der Patienten, die mit Muskelrelaxans
intubiert worden waren (TOR-Gruppe und Xomed-Gruppe) betrug 2,94%,
während die Patienten, die ohne Muskelrelaxans intubiert worden waren
(TOO-Gruppe) eine Pareserate von 1,64% zeigten. Es bestand hinsichtlich
der Recurrenspareserate kein statistisch signifikanter Unterschied (2 LRNI
von 122 NAR in der Gruppe ohne Relaxans; 7 LRNI von 207 NAR in der
Gruppe mit Muskelrelaxans). Trotz appliziertem Muskelrelaxans war die
präoperative transcutane Testreiz bei allen Patienten des Gesamtkollektivs
möglich, so dass zum Zeitpunkt der Präparation im OP-Gebiet von einem
funktionsfähigem Monitoringsystem mit abgeklungener Relaxanswirkung
ausgegangen werden konnte. Wir fanden in unserer Studie keine
signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von postoperativen
Veränderungen und Läsionen des Kehlkopfs zwischen den beiden Gruppen.
In der Literatur finden sich jedoch Hinweise darauf, dass nach Intubation
ohne Muskelrelaxans Kehlkopfschäden wie Stimmbandhämatome oder
postoperative Stimmveränderungen häufiger auftreten können (58). Diese
62
Daten beziehen sich allerdings auf Patienten, die sich einer
Routineintubation ohne intraoperatives Recurrensmonitoring unterzogen
hatten und andere Einleitungsregime aus Hypnotikum und Relaxans erhalten
hatten. Somit können in ihrem Fall Kehlkopfschäden ausgeschlossen
werden, die möglicherweise durch das wiederholte Anschlagen der
Stimmbänder an den Tubus während des Monitorings hervorgerufen werden,
wie es bei unserem Kollektiv vorstellbar wäre. Ob die Kehlkopfver-
änderungen durch dieses Anschlagen in beiden Gruppen unserer Studie
mögliche Schäden überlagern, die sonst nur durch den Intubationsvorgang
selbst auftreten könnten, müsste durch weitere Untersuchungen geklärt
werden.
Hinsichtlich der Art der elektromyographischen Ableitung konnten
Hemmerling und Kollegen bereits in den Jahren 2000 und 2001 in
verschiedenen Arbeiten (24,23,22) zeigen, dass die nicht-invasive
Tubusoberflächenelektrode im Vergleich zu den bis dato haupsächlich in
Deutschland verwendeten invasiven Nadelstichelektroden eine ebenso
zuverlässige Methode darstellt, um den N. laryngeus intraoperativ zu
überwachen (23). In ihren Studien ermittelten sie passagere Pareseraten von
2% bis 4%, sowie permanenente Recurrenspareseraten (RPR) zwischen 0%
und 0,6% für die nicht-invasive Tubusoberflächenelektrode. Diese
Pareseraten liegen im Rahmen der in der Literatur ermittelten Pareseraten
für Nadelstichelektroden: Jatzko und Kollegen (37) beschreiben bei 797
gefährdeten Nerven eine temporäre Pareserate von 3,6% und 0,5%
permanente Lähmungen; Herranz-Gonzales und Mitarbeiter (27) berichten
von 4,4% passageren Recurrenslähmungen und 2,3% dauerhaften Schäden
bei 513 Nerves at risk.
Eine weitere Fragestellung der vorliegenden Arbeit war der Vergleich des
Xomed®-Tubus mit der Magstim®-Tubusoberflächenelektrode hinsichtlich
der Zuverlässigkeit der Nervenidentifikation.
Verschiedene publizierte Vergleichsstudien konnten in der Vergangenheit
bereits aufzeigen, dass die mit Einführung des Recurrensmonitorings
einhergehenden Identifikationsraten des NLR einen konsekutiven Abfall der
Pareseraten nach sich zogen (83). In einem historischen Vergleich zwischen
Patienten des Würzburger Krankengutes, die sich zwischen 1992 und 1997
63
einer Schilddrüsenoperation unterzogen hatten, und den Patienten einer
multizentrischen Studie zum Neuromonitoring zeigte sich, dass bereits mit
der Einführung der optischen Identifikation des Nerven 1992
(Identifikationsrate 70%) die RPR bei benignen Erkrankungen und Erst-
eingriffen von 4,1% auf 2% gesenkt werden konnte.
Durch die Verwendung des Neuromonitorings seit 1997 erhöhte sich die
Nervenidentifikationsrate auf 99,5% und die Recurrenspareserate fiel weiter
bis auf 1,7% (83).
Die Daten der Studie zur Qualitätssicherung der benignen und malignen
Struma der Ostdeutschen Arbeitsgruppe Qualitätssicherung und
Leistungserfassung in der Chirurgie zeigten niedrigere Recurrenspareseraten
bei Nervenidentifikation mithilfe IRM als bei alleiniger optischer Identifizierung
des Nerven (83).
Auch andere Studien zeigen bei hohen Identifikationraten des Nerven
vergleichsweise niedrige Recurrenspareseraten bei Einsatz des
Neuromonitorings (24,39,44).
Diese Zahlen lassen vermuten, dass eine hohe Nervenidentifikationsrate
erheblich zur Senkung der Recurrenspareseraten beiträgt.
In neueren Studien, in denen das Recurrensmonitoring mithilfe von invasiven
Nadelstichelektroden durchgeführt wurde, erreichten Jonas und Kollegen
Nervenidentifikationsraten zwischen 97,4% und 99,2% (39,40). Bei
Verwendung von separaten Tubusoberflächenelektroden berichten die
Arbeitsgruppen um Sirinvasan und Hemmerling unabhängig sogar von
Identifikationsraten von 100% (24,79).
Es bleibt in den erwähnten Arbeiten teilweise unklar, in wie weit die
Nervenidentifikation auch rein optisch ohne Nervenmonitoring möglich
gewesen wäre, bzw. ob ein Anteil der Nerven im Falle eines Versagens des
IRM ohne Recurrensmonitoring dargestellt wurde. Aus diesem Grund ist die
„Identifikationsrate“ immer eine sich überlagernde Größe aus optischer und
technischer Identifikation des Nervs.
Hemmerling et al. (24) konnten im Jahr 2000 darstellen, dass gerade bei
schwierigen Eingriffen an Karzinomen oder Rezidivstrumen das
Neuromonitoring von den Chirurgen zum Auffinden des Nervs als besonders
hilfreich empfunden wurde. Generell kann bei einer hohen Rate an
64
Nervenidentifikation durch IRM auch von einer hohen
Gesamtidentifikationsrate des Nervs - bestehend aus optischer und
elektrischer Identifikation - ausgegangen werden. Ein Vorzug der
vorliegenden Studie ist die Differenzierung zwischen chirurgischer und
technischer Identifikation des Nervs.
In der vorliegenden Untersuchung konnten von 329 NAR im Gesamtkollektiv
319 Nerven (97%) mittels IRM intraoperativ identifiziert werden. Präoperativ
waren alle 329 NAR transcutan zu stimulieren. Diese Daten sind vergleichbar
mit den Angaben von Jonas, Sirinvasan und Hemmerling (24,39,40,79).
Mit einer Identifikationsrate von 95,24% unterscheidet sich die in den
Xomed®-Tubus integrierte Elektrode in unserer Studie nicht signifikant von
der separaten Tubusoberflächenelektrode (TOR und TOO-Gruppe) die eine
Identifikationsrate von 97,76% aufweist. Beide Gruppen liegen dabei im
Rahmen der in der Literatur angegeben Identifikationsraten und auch die
Raten an postoperativen Recurrensparesen unterschieden sich nicht
signifikant (5 Paresen bei 224 NAR bei Verwendung eines Woodbridge®-
Tubus mit aufgeklebter Tubusoberflächenelektrode (Pareserate 2,23%)
gegenüber 4 Recurrensschäden von 105 NAR bei Anwendung des Xomed®-
Tubus (Pareserate 3,81%)). Die Pareseraten liegen im Rahmen der in der
Literatur beschriebenen Nervenschäden. Somit erscheint das IRM mittels
integrierter Tubusoberflächenelektrode im Vergleich zur Tubusoberflächen-
elektrode und zu Nadelstichelektroden als gleichermaßen zuverlässig.
65
7.1.3 Chirurgisch und demographisch bedingte Einflüsse
auf die Pareserate
Entgegen den Zahlen der Literatur (20) fand sich in unserem
Patientenkollektiv bei Patienten mit malignen Schilddrüsenerkrankungen
bzw. Rezidivstrumen keine erhöhte Recurrenspareserate im Vergleich zu
Patienten mit benignen Schilddrüsenerkrankungen.
Während in der Subgruppe der Patienten mit Malignomen in unserem
Kollektiv keine Recurrensparesen (RP) auftraten, fanden Zornig et al. (92)
nach Eingriffen an Malignomen eine Pareserate von 18,2%, Sailer und
Hockauf (75) berichten von 14% postoperativen Nervenschäden. Auch in der
Patientengruppe, die an Rezidiverkrankungen operiert worden war, traten in
der vorliegenden Arbeit keine RP auf, wohingegen Steiner (80) bei der
Operation von Rezidivstrumen eine Recurrenspareserate von 20% angibt;
Zornig et al. (92) sogar von 22,5% postoperativer Nervenschäden sprechen.
Auch hinsichtlich des Ausmaßes der Resektion zeigten sich in der
vorliegenden Studie keine signifikant unterschiedlichen Raten an
Recurrensparesen, obwohl in der Literatur (26) von einem erhöhten RP-
Risiko bei ausgedehnten Eingriffen wie der Hemithyreoidektomie oder der
Thyreoidektomie gesprochen wird.
Möglicher Grund für die im Gegensatz zur Literatur niedrigen
Recurrenspareseraten (RPR) in der Malignom / Rezidiv-Subgruppe könnte
die niedrige Fallzahl sein (Verhältnis zur Benignom-Gruppe 1:5,6). Ein
Zusammenhang zwischen Grunderkrankung und RPR kann somit in der
vorliegenden Studie nicht statistisch abgesichert werden. Als weiterer
Einflussfaktor könnte der Ausbildungsstand des Operateurs eine Rolle
spielen. Lamadé et al. (54) berichten von einer Lernkurve der Operateure,
die von niedrigen Pareseraten ausgehend nach etwa 50 Operationen einen
Anstieg der RP zeigt, um nach circa 150 Operationen wieder auf niedrige
Werte abzufallen. Da ausgedehnte und schwierige Eingriffe wie Malignom-
oder Rezidivoperationen an der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg in der
Regel von sehr erfahrenen Operateuren entweder selbst, oder zumindest
unter deren Aufsicht, durchgeführt werden, wäre in weiteren Untersuchungen
zu prüfen, ob diese Selektion einen Grund für die auffallend niedrige
Pareserate darstellen könnte.
66
In ihrer Studie zu den „Risikofaktoren der Recurrensparese“ (26) fanden
Hermann et al. eine signifikant erhöhte RPR bei Frauen. In der vorliegenden
Untersuchung konnten diese Daten nicht bestätigt werden und es zeigte sich
kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich der postoperativen
Nervenschäden zwischen den Geschlechtern. Entsprechend Hermanns
Ergebnissen bezüglich des Einflussfaktors Alter fand sich auch in unserer
Studie kein statistischer Zusammenhang zwischen dem Lebensalter und der
Rate an postoperativen Recurrensparesen.
67
7.2 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
Häufig klagen Patienten nach kurzzeitiger endotrachealer Intubation über
stimmliche Veränderungen, Heiserkeit, Schluckstörungen oder
Missempfindungen im Kehlkopfbereich. Viele dieser Symptome sind
konservativ gut zu therapieren und reversibel. Jedoch können nach
Intubationsnarkose auch schwerwiegendere Schäden entstehen, wie
beispielsweise Aryknorpelluxationen oder Trachealverletzungen. Diese
müssen operativ versorgt werden und gelangen nicht immer zur Restitutio ad
Integrum.
Verschiedene Untersuchungen konnten bereits den Einfluss der
endotrachealen Intubation auf postoperative Veränderungen im
Kehlkopfbereich beschreiben (42,10,1).
Problematisch hinsichtlich dieser Untersuchungen ist zum einen, dass
Beschwerden wie Schluckstörungen oder Halsschmerzen sehr subjektiv und
somit schwer quantifizierbar sind; zum anderen, dass den durch
Stimmanalyse und Lupenlaryngoskopie erhobenen Diagnosen meist kein
präoperativer Kehlkopf- und Stimmbefund als Vergleichsbefund vorausgeht.
Da im Rahmen des in dieser Studie untersuchten Regimes zur
Schilddrüsenoperation sowohl präoperativ, als auch postoperativ eine HNO-
ärztliche lupenlaryngoskopische, stroboskopische und phoniatrische
Untersuchung des Kehlkopfes stattfand, ist dieses Patientenkollektiv gut zur
Untersuchung von postoperativen Kehlkopfveränderungen geeignet.
Bereits 1976 untersuchten Chilla und Mitarbeiter (10) funktionelle und
organische Kehlkopfschäden nach Kurzzeitintubation mit Hilfe eines eigens
von ihnen entwickelten Punktescores zur Bewertung von Stimm- und
Kehlkopfveränderungen. Dieser Score diente in den darauffolgenden Jahren
zahlreichen weiteren Studien zur Gewichtung von Kehlkopf- und
Stimmbandläsionen (10,63,9,17,8).
68
7.2.1 Postoperative Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
innerhalb des Gesamtkollektivs
Im Vergleich zu den Vorbefunden aus der Literatur stellen sich die
Ergebnisse in der vorliegenden Untersuchung wie folgt dar:
13% der Patienten in unserer Studie wiesen keinerlei Veränderungen im
Bereich des Kehlkopfes oder hinsichtlich der Stimmfunktion auf.
Vergleichsweise höhere Zahlen an Patienten ohne pathologische Befunde
beschreiben sowohl Chilla und Kollegen (10) mit 31%, als auch die
Arbeitsgruppe um Pröschel und Eysholdt (63) mit 25%. Gabriel et al. (17)
beschreiben sogar einen Anteil von 72% Patienten ohne morphologische
Veränderungen im Kehlkopfbereich oder funktionelle Beschwerden
hinsichtlich der Stimmqualität.
Geringradige Veränderungen im Kehlkopfbereich oder des Stimmklanges
konnten in der vorliegenden Arbeit bei 11,5% der Patienten festgestellt
werden. Dabei handelt es sich hauptsächlich um minimale morphologische
Veränderungen wie Rötungen, leichte Ödeme oder Erosionen der
Schleimhaut im Kehlkopf- und Stimmbandbereich, sowie minimale
Änderungen der Schwingungsamplituden der Stimmbänder im
stroboskopischen Befund. Diese Veränderungen bedürfen keiner Therapie
und heilen in der Regel folgenlos aus. Die Untersuchungen von Chilla und
Kollegen (10) zeigen auch im Bereich der geringstgradigen Veränderungen
mit 26% einen höheren Anteil an Patienten. Pröschel und Eysholdt (63)
ermittelten 29% an Patienten mit den beschriebenen klinisch irrelevanten
Veränderungen. Die Daten von Gabriel et al. (17) sind mit 10% mit unseren
Zahlen vergleichbar.
Leichte Schäden, bestehend aus Stimmlippenhämatomen, Ulzerationen der
Schleimhaut, besonders an den Stimmbändern selbst, sowie Ein-
schränkungen der Stimmbandfunktion (aufgehobene Randkanten-
verschiebungen; phonatorischer Restspalt bei mehreren Frequenzen) mit
konsekutiv leicht verändertem Stimmklang, fanden sich im vorliegenden
Gesamtkollektiv mit 71% der Patienten am häufigsten. Dies stellt im
Vergleich zur Literatur eine deutlich höhere Rate dar. Pröschel und Eysholdt
(63) ermittelten in ihrer Arbeit nur 44% an Patienten mit leichtgradigen
Schäden; Chilla et. al. (10) 24% und Gabriel (17) mit seiner Arbeitsgruppe
69
sogar nur 2%. Patienten mit diesen Veränderungen im Kehlkopfbereich sind
im Allgemeinen durch Stimmschonung und konservative Maßnahmen gut
therapierbar, so dass die Schäden in der Regel folgenlos abheilen.
An mittelgradigen Veränderungen im Kehlkopfbereich und in der
Stimmfunktion litten lediglich 3% der Patienten unseres Kollektivs. Als
Schäden treten hier häufig größere Hämatome, Ödeme und Ulzerationen
auf, die die Stellknorpel mit betreffen können oder sich weiter über den
Glottisbereich hinweg ausdehnen. Unter Umständen kann ein solcher Befund
bereits zur Einengung des Kehlkopflumens führen; in den meisten Fällen
verursacht er zumindest deutliche Bewegungseinschränkungen und
Schwingungsanomalien der Stimmbänder – folglich mit deutlichen Einbußen
in der Stimmqualität des Patienten. Mittels konsequenter – meist
konservativer – Therapie sind auch hier gute Ergebnisse zu erzielen, die die
Patienten meist zur Restitutio ad Integrum führt. Mit unseren Zahlen
vergleichbar sind die Ergebnisse von Pröschel und Kollegen (63), die in
ihrem Patientenkollektiv 2% mittelgradige Schäden finden; die
Arbeitsgruppen um Gabriel (17) und um Chilla (10) ermitteln hier mit 16%
bzw. 19% einen deutlich höheren Anteil.
Schwere Schäden wie massive Hämatome oder Ödeme,
Aryknorpelluxationen, Trachealverletzungen oder Intubationsgranulome, die
meist einer operativen Intervention bedürfen und nicht immer zur Restitutio
ad Integrum führen, werden in der Literatur bei Intubationsnarkosen mit
kurzer Liegedauer des Tubus selten beschrieben (2,60,43,9,73,14,21). Auch
in unserem Patientenkollektiv traten nur 2% (3 von 181 Fällen) schwere
Kehlkopfschäden auf. Bei Chilla (10), Gabriel (17), sowie Pröschel (63) und
Kollegen sind in keinem Fall schwere Schäden im Kehlkopfbereich
beschrieben.
Zum Vergleich mit der genannten Literatur ist zu erwähnen, dass Pröschel
(63) und Kollegen in ihrer Arbeit ausschließlich Patienten untersuchten, die
zwar im Hals-Nasen-Ohren-Berich operiert worden waren, jedoch nicht im
Bereich des Kehlkopfes, des Hypopharynx und der Halsweichteile, so dass
ein Recurrensmonitoring nicht durchgeführt wurde. Chilla et al. (10) machen
keine Angaben über die Operationsindikation ihrer Patienten, so dass davon
auszugehen ist, dass es sich zumindest nicht um ein reines Strumakollektiv
70
mit Recurrensmonitoring handelt. Lediglich bei der Untersuchung von Gabriel
(17) und Kollegen handelt es sich um ein Kollektiv von Patienten, die sich
einer Strumektomie unterzogen hatten.
Hinsichtlich der vorliegenden Daten fällt auf, dass in unserer Studie die Fälle
in denen keine oder nur geringgradige Veränderungen im Kehlkopfbereich
auftraten, deutlich seltener sind, als in den Vergleichsstudien (10,63,17).
Grund für unterschiedliche Zahlen bei diesen minimalen Veränderungen
kann der Zeitabstand zwischen Intubationsnarkose und Kontrolltermin sein.
In unserer, wie auch in den meisten Vergleichsarbeiten wurde zwar die
postoperative HNO-ärztliche Kontrolle jeweils zwischen dem 1. und dem 5.
postoperativen Tag durchgeführt. Jedoch beschreibt Kaller (41), dass am
ersten postoperativen Tag noch Schäden erfasst werden können, die sich
bereits innerhalb der zwei darauf folgenden Tage wieder zurückbilden. Somit
wäre zum direkten Vergleich geringstgradiger Veränderungen eine genauere
Aufschlüsselung der postoperativen Kontrolltermine notwendig.
Dagegen treten in unserem Kollektiv die klinisch relevanten leicht- bis
mittelgradigen Schäden, die gezielter konservativer Therapie bedürfen,
häufiger auf, als zum Teil in der Literatur beschrieben (10,63,17).
Als Erklärung für diese Art von Schäden wird in der Literatur fast
ausschließlich die endotracheale Intubation als Ursache genannt. In unserer
Studie zeigte der Schwierigkeitsgrad der endotrachealen Intubation,
quantifiziert durch den Cormack-Lehane-Score, keinen statistisch
signifikanten Einfluss auf die Schwere der Schäden im Kehlkopfbereich.
Auch die Anwendung eines Muskelrelaxans zur Erleichterung der
endotrachealen Intubation und zur Erweiterung der Stimmlippenöffnung
zeigte hinsichtlich der Schäden im Kehlkopfbereich keinen statistischen
Unterschied zu den Patienten, die ohne Relaxans intubiert worden waren.
Ein Missverhältnis zwischen Kehlkopf und Tubusaussendurchmesser kann
bei der Anwendung eines relativ zu großen Tubus ebenfalls zu
Schädigungen im Bereich des Kehlkopfes führen, wie immer wieder in der
Literatur beschrieben wird (90,2,14,91,21). Da das Größenverhältnis des
Tubus zum Kehlkopf in der vorliegenden Arbeit – wie auch in
Vergleichstudien (77,10,63) – unbekannt ist, da präoperativ keine
Vermessung des Kehlkopfes zur Tubusgrössenwahl durchgeführt wird,
71
können keine genauen Angaben hinsichtlich dieses Einflussfaktors gemacht
werden. Der Tubusaussendurchmesser allein hatte – wie auch bei den
Vergleichsstudien - keinen statistisch signifikanten Einfluss auf den
Schweregrad der Schäden. Andere mögliche Einflussfaktoren auf
Veränderungen im Kehlkopfbereich wurden dagegen bisher kaum
untersucht. So ist es beispielsweise vorstellbar, dass neben dem eigentlichen
Intubationsvorgang mit Laryngoskopie und Einführen des Tubus in die
Trachea auch die Lagerung des Patienten, die manuelle Manipulation im
Kehlkopfbereich während der Operation oder auch das Anschlagen der
Stimmbänder an den Tubus während der Aufwachphase oder während des
Recurrensmonitorings eine Rolle spielen.
Somit ist in der vorliegenden Arbeit nicht davon auszugehen, dass der Grund
für das vermehrte Auftreten von Kehlkopfschäden durch den Intubations-
vorgang selbst begründet ist.
Vielmehr sind einige Besonderheiten zu bedenken, die bei einer
Strumaoperation charakteristisch sind und eine Erklärung für das vermehrte
Auftreten leicht- bis mittelgradiger Schäden im Kehlkopfbereich liefern
könnten:
Da die Patienten für die Strumaoperation in ausgeprägter Reklinationstellung
gelagert werden, ist es vorstellbar, dass der Tubus in dieser Position durch
sein Anliegen mehr Druck auf den Kehlkopfbereich ausübt und dadurch
mehr leicht- bis mittelgradige Schäden, wie kleine Hämatome, Erosionen und
Ödeme, im Kehlkopfbereich hervorruft. Dieser Sachverhalt müsste im
Rahmen weiterer Studien geprüft werden.
Hinsichtlich der Manipulation im Bereich des Kehlkopfes durch den
Operateur ist zu bemerken, dass eine Quantifizierung dieser Manipulation
technisch schwierig ist. Sicher ist jedoch, dass im Rahmen einer
Strumaoperation aufgrund der anatomischen Nähe zum Kehlkopf größere
Zug- und Druckkräfte auf diesen einwirken, als es bei einer Operation an
anderer Stelle der Fall ist und dies zu vermehrten Affektionen in diesem
Bereich führen könnte.
Frühwald und Schmiedl fanden heraus, dass die Stimmbänder durch Husten
und Pressen in der Aufwachphase nach einer Intubationsnarkose hohen
Belastungen ausgesetzt sind, da sie wiederholt an den Tubus anschlagen
72
(16). Ein ähnlicher Mechanismus findet durch wiederholte Nervenstimulation
während einer Strumaoperation statt, wenn die Stimmbänder durch Reizung
des NLR adduzieren und an den Tubus schlagen. Es ist nicht aus-
zuschließen, dass Stimmbandhämatome und Ödeme, wie wir sie in unserem
Patientenkollektiv gehäuft gefunden haben, durch den vermehrten Kontakt
mit der Tubusoberfläche entstehen.
Schwere Schäden im Bereich des Kehlkopfes fanden sich in unserem
Patientenkollektiv nicht signifikant häufiger als in den Vergleichsstudien, so
dass nicht davon ausgegangen werden kann, dass die Strumaoperation und
die speziell damit einhergehenden Lagerungs- und Monitoringtechniken
damit in Verbindung stehen.
7.2.2 Einflüsse der Tubusart auf die Schwere der postoperativen
Veränderungen / Läsionen im Kehlkopfbereich
Die Autoren der Arbeiten zur Untersuchung von Schäden im Kehlkopfbereich
erwähnen zwar meist die Tubusgrösse, nur selten jedoch werden Angaben
zur Art des Tubus gemacht. Daher ist davon auszugehen, dass es sich bei
diesen Untersuchungen nicht um Patientenkollektive handelt, bei denen
ausschließlich Spezialtuben zum Einsatz kamen, wie es in der vorliegenden
Arbeit bei Strumaoperationen der Fall ist.
Zur Klärung der Frage, ob die Art des Tubus Einfluss auf den Schweregrad
der Intubationsschäden hat, wurde die Gruppe von Patienten, die zum
Recurrensmonitoring einen Tubus mit aufgeklebter Tubusoberflächen-
elektrode erhalten hatte (TOO und TOR), mit den Patienten verglichen, die
zur Strumaoperation mit einem Xomed®-Tubus mit integrierter Elektrode
intubiert worden waren (Xomed-Gruppe).
Die postoperativen Schäden im Kehlkopfbereich wurden für diese
Untersuchung nach klinischer Relevanz in 3 Subgruppen unterteilt. Eine
Gruppe beinhaltete Patienten ohne, bzw. mit lediglich geringstgradigen
Kehlkopfveränderungen, die zweite Gruppe setzte sich aus den Patienten mit
leicht- bis mittelgradigen postoperativen Schäden zusammen. Die schweren
Schäden wurden als selbständige Gruppe geführt
73
Beim Vergleich der beiden Tuben zeigt sich, dass die Gruppe mit Xomed®-
Tubus signifikant häufiger keine oder lediglich geringstgradige Schäden
aufwies. Leichte bis mittelgradige Schäden traten in den Gruppen mit
Tubusoberflächenelektrode häufiger auf als in der Xomed-Gruppe.
Hinsichtlich schwerer Intubationsschäden zeigte sich zwischen den drei
Gruppen kein signifikanter Unterschied.
Eine mögliche Erklärung für das häufigere Auftreten leicht- bis mittelgradiger
Läsionen bei Intubationen mit aufgeklebter Larynxoberflächenelektrode
könnte darin liegen, dass trotz des Umwickelns der Oberflächenelektrode mit
Steristrips nicht verhindert werden kann, dass die Elektrode zu einer
Unebenheit auf der ansonsten glatten Oberfläche führt, die zu
Schleimhautaffektionen prädisponiert. Der Xomed®-Tubus wies in der
vorliegenden Untersuchung bei vergleichbarer Zuverlässigkeit bezüglich der
Rate der detektierten Nerven, bzw. der Rate der Recurrensparesen deutliche
Vorteile bei der Inzidenz von postoperativen Kehlkopfschäden auf.
Bei der Anwendung des Woodbridge®-Tubus mit Oberflächenelektrode, wie
sie in der Anästhesiologischen Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg
gehandhabt wird, belaufen sich die Kosten für das Material auf rund 37€. Ein
Xomed®-Tubus mit bereits integrierter Elektrode kostet etwa 68€ pro Stück.
Obwohl die Kosten für den Xomed®-Tubus primär höher sind als für das
Monitoringsystem mittels Tubusoberflächenelektrode, stellt sich die Frage, ob
durch die Reduktion von postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im
Kehlkopfbereich bei der Anwendung des Xomed®-Tubus neben dem Nutzen
für den Patienten auch noch Folgekosten reduziert werden könnten, die u. U.
im Falle therapiebedürftiger Kehlkopfschäden durch weitere HNO-Kontrollen
oder logopädische Therapie auftreten.
74
8. Anhang
8.1 Der ASA-Score
Der „ASA-Score“, der 1963 von der „American Society of Anesthesiologists“
eingeführt wurde, teilt Patienten aufgrund der Schwere ihrer Grund-
erkrankungen in 6 Risikogruppen ein:
ASA 1: Gesunder Patient
ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung
ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige
Lebensbedrohung darstellt
ASA 5: moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht
überleben wird
ASA 6: hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen
werden
75
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87 Weiss M, Weiss H Studienberichte, Versorgungsforschung – Ergebnisse von "Papillon 2007": Operation stellt bei Patienten mit Knotenstruma oft die erste Therapiemaßnahme dar. In: Vaupel R, Sanofi Aventis Marketing Schilddrüse (Hrsg): THY der aktuelle Schilddrüsenreport 1/2008 - Papillon Henning: 6 HarfeVerlag Bad Blankenburg (2008)
88 Weitensfelder W, Leyer G, Aigner H, Fellinger H, Tratting, J, Grünbacher G Die langfristige laryngoskopische Nachkontrolle bei Einschränkung der Stimmbandmotilität nach Strumaoperationen. Chirurg (1989) 60: 29-32
89 Wentrup R Die postoperativen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie in den Jahren 1985 - 1996 im Universitätsklinikum Charité, Standort Rudolf Virchow-Klinikum. Med Diss (1999) Humboldt-Universität Berlin (1999) 11-77
90 Weymuller EA Laryngeal injury from prolonged endotracheal intubation. Laryngoscope (1988) 98: 1-15
85
91 Whited RE A Study of Endotracheal Tube Injury to the Subglottis. Laryngoscope (1985) 95: 1216-1219
92 Zornig C, De Heer K, Koenecke S, Engel U, Bay U Darstellung des Nervus recurrens bei Schilddrüsenoperationen. Chirurg (1989) 60: 44-48
86
10. Abkürzungsverzeichnis
µs Mikrosekunde
A. Arteria
Aa. Arteriae
Abb. Abbildung
ASA American Society of
Anesthesiologists
BMI Bodymass-Index
(Körpermassenindex)
bzw. beziehungsweise
ca. zirka
CO2 Kohlendioxid
EKG Elektrokardiogramm
EMG Elektromyographie
et al. et altera
Fi inspiratorischer Flow (eines
Atemgases)
GB Great Britain
HNO Hals-Nasen-Ohren
Hz Hertz
ID inner diameter
(Innendurchmesser)
IRM Intraoperatives
Recurrensmonitoring
ITN Intubationsnarkose
KG Körpergewicht
kg Kilogramm
LRNI laryngeal nerve injury
mA Milliampere
mg Milligramm
min. Minute(n)
ml Milliliter
87
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
mV Millivolt
N. Nervus
NAR nerve(s) at risk (gefährdeter Nerv)
NLR Nervus laryngeus recurrens
O2 Sauerstoff
OD outer diameter
(Aussendurchmesser)
OP Operation(s)
Pet endtidaler Partialdruck (eines
Atemgases)
RLN recurrent laryngeal nerve
RP Recurrensparese
RPR Recurenspareserate
SOP Standard-Operating-Procedure
Tab. Tabelle
TCI Target controlled infusion
TIVA Total intravenöse Anästhesie
TOE Tubusoberflächenelektrode
TOO Subgruppenbezeichnung für
Gruppe mit
Tubusoberflächenelektrode ohne
Relaxans
TOR Subgruppenbezeichnung für
Gruppe mit
Tubusoberflächenelektrode +
Relaxans
u.U. unter Umständen
UK United Kingdom
USA United States of America
V. Vena
vs. versus
Vv. Venae
88
WHO World Health Organisation
Xomed Subgruppenbezeichnung für
Gruppe mit Xomed®-Tubus
z.B. zum Beispiel
89
11. Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Anatomie der Schilddrüse [nach 29] ………………………………….…………………..…. 8
Abb. 2: Häufigste Indikationen zur Schilddrüsenoperation im Jahr 2007 [nach (87)] …………… 11
Abb. 3: Stimulationssonde im operativen Situs ……………………………………………………… 25
Abb. 4: Tubusoberflächenelektrode …………………………………………………………………... 27
Abb. 5: Fixierung der Tubusoberflächenelektrode ………………………………………………….. 28
Abb. 6: Platzierung der Tubusoberflächenelektrode zwischen den Stimmlippen………………… 29
Abb. 7: Xomed®-Tubus ………………………………………………………………………………... 30
Abb. 8: Neurosign® 100 ……………………………………………………………………………….. 32
Abb. 9: Übersicht über das Patientenkollektiv ………………………………………………………..39
Abb. 10: Übersicht über die postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich
in der Gesamtgruppe ………………………………………………………………………….. 53
12. Tabellenverzeichnis Tab. 1: Kennmuskeln des N. laryngeus recurrens [modifiziert nach (47)] ……………………….. 10 Tab. 2: Operative Resektionsverfahren an der Schilddrüse [modifiziert nach (47) ……………... 14 Tab. 3: Verfahren zur Nervendedektion und –überwachung [modifiziert nach Lamadé (52)]….. 16 Tab. 4: Maße von „Woodbridge®“ – und „Xomed®-Tuben hinsichtlich Innen- und Aussen-
durchmesser ……………………………………………………………………………...……. 31
Tab. 5: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, Stand 2008) …. 33 Tab. 6: Gradeinteilung des Cormack-Lehane-Scores ………………………………………………. 34 Tab. 7: Anschlagszeit und Wirkdauer verschiedener Muskelrelaxantien ……………………..….. 34 Tab. 8a: Organische Veränderungen innerhalb des Glottisbereichs [modifiziert nach (10)] …….. 35
Tab. 8b: Organische Veränderungen ausserhalb des Glottisbereichs [modifiziert nach (10)] …... 35 Tab. 8c: Störungen der Stimmbandfunktion [modifiziert nach (10)] ………………………………… 36 Tab. 8d: Stimmbefund [modifiziert nach (10)] …………………………………………………….…… 36 Tab. 9: Gruppeneinteilung nach Chilla [modifiziert nach (10)] ……………………………………... 36 Tab. 10: Demographische Daten der Studiengruppen zur Auswertung der Recurrens
Pareseraten …………………………………………………………………………………..... 41 Tab. 11: Verteilung der postoperativen Diagnosen innerhalb der einzelnen Gruppen …………... 42 Tab. 12: Verteilung der Resektionsverfahren innerhalb der einzelnen Gruppen …………………. 42 Tab. 13: Nervenschäden innerhalb der Studiengruppen bezogen auf die Patientenzahl………… 43 Tab. 14: Ursachen fehlender Stimulationsantwort des intraoperativen Recurrensmonitorings in
sieben Fällen……………………………………………………………………………………. 44 Tab. 15: Nervenidentifikation innerhalb der Studiengruppen ……………………………………….. 44 Tab. 16: Nervenidentifikationsraten bei IRM mit separater bzw. integrierter Tubusoberflächen-
elektrode ………………………………………………………………………………………... 45 Tab. 17: Nervenschäden innerhalb der Studiengruppen bezogen auf NAR ………………………. 45
90
Tab. 18: Gründe für unzureichende Beurteilbarkeit der Recurrensfunktion in der postoperativen
Kontrolle ………………………………………………………………………………………… 46
Tab. 19: Nervenschäden nach Ausschluss der „nicht sicher beurteilbaren“ Befunde ……………. 46 Tab. 20: Nervenschäden in Abhängigkeit von der Anwendung verschiedener
Muskelrelaxantien ……………………………………………………………………………... 47 Tab. 21: Nervenschäden in der Gruppe der an benignen Schilddrüsenerkrankungen leidenden
und in der Gruppe der an Malignomen und Rezidiven leidenden Patienten ……………. 48 Tab. 22: Nervenschäden in Abhängigkeit vom Geschlecht …………………………………………. 49 Tab. 23: Nervenschäden in Abhängigkeit vom Alter ………………………………………………… 50 Tab. 24: Nervenschäden in Abhängigkeit vom BMI (Bodymass-Index) …………………………... 51 Tab. 25: Demographische Daten der Studiengruppen zur Auswertung der postoperativen
Kehlkopfveränderungen bzw. –läsionen ……………………………………………………. 52 Tab. 26: Übersicht über die postoperativen Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich
(zusammengefasst nach klinischer Relevanz) innerhalb der Studiengruppen …………. 54 Tab. 27: Verteilung der Tubuskategorien innerhalb der 3 Gruppen (TOR / TOO / Xomed) ……... 55 Tab. 28: Postoperative Veränderungen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit von der
Tubuskategorie ………………………………………………………………………………… 55 Tab. 28a: Postoperative Veränderungen bzw. Läsionen im Kehlkopfbereich in Abhängigkeit
von der Tubuskategorie (zusammengefasst nach klinischer Relevanz)……………….... 56
91
13. Danksagung Meinen herzlichen Dank im Zusammenhang mit der Verfassung dieser Arbeit
möchte ich aussprechen:
Herrn Prof. Dr. med. S. Albrecht und Herrn PD Dr. med. J. Schmidt für die
Überlassung des Themas und die freundliche Betreuung.
Herrn Dr. T. med. Birkholz und Frau Dr. med. A. Irouschek für ihre stetige
Hilfsbereitschaft und Unterstützung bei der Datensammlung, Statistik und der
Ausarbeitung der Dissertation.
Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler für die Arbeitsmöglichkeiten an
seiner Klinik.
und nicht zuletzt meinem Mann für die unermüdliche seelische Unterstützung
und Hilfe in Computerfragen.
92
14. Lebenslauf Persönliche Daten:
Name: Christina Saalfrank-Schardt, geb. Saalfrank
Anschrift: Hofmannstr. 9 91052 Erlangen Geburtsdatum: 26.12.1977
Geburtsort: Münchberg
Eltern: Margit und Hans-Dieter Saalfrank
Familienstand: verheiratet mit Michael Schardt
Konfession: evangelisch - lutherisch
Schulbildung:
1984 – 1988 Grundschule Weißdorf
1988 – 1997 Gymnasium Münchberg
1997 Abitur
Hochschulbildung:
WS 1997– SS 2004 Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Famulaturen:
April 2000: Prof. Dr. med. H.-U. Schwenk, Abteilung für
Pädiatrie, Städt. Krankenhaus Konstanz September 2000: Prof. Dr. med. H. Rupprecht, Abteilung für
Allgemeinchirurgie, Städt. Krankenhaus Hof August 2001: Prof. Dr. med. P. Betz, Institut für Rechtsmedizin,
Universität Erlangen-Nürnberg September 2001: Dr. med. H. Gärtner, Facharztpraxis für Innere
Medizin, Münchberg
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Praktisches Jahr:
April - August 2003: Prof. Dr. med. R. Bötticher, Chirurgische Klinik I,
Klinikum Fürth August - November Prof. G. Nenci, Abteilung für Innere Medizin, 2003: Universitätsklinikum Perugia, Italien Dezember 2003 - Prof. Dr. med. Dr. h. c. J. Schüttler, März 2004: Anästhesiologische Klinik,
FAU Erlangen-Nürnberg Examina:
September 1999 Ärztliche Vorprüfung
März 2001 I. Staatsexamen
April 2003 II. Staatsexamen
Mai 2004 III. Staatsexamen
Beruflicher Werdegang:
seit 01.08. 2004 Weiterbildungsassistentin an der
Anästhesiologischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg
