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Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik an den

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bochum

- Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr

Korrelationen klinischer und radiologischer Parameter bei operativ

versorgten distalen Radiusfrakturen

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Tobias Flemming

aus Bremen

2006

2

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: PD Dr. med. F. Kutscha-Lissberg

Korreferent: PD Dr. med. H. Amberger

Tag der mündlichen Prüfung: Dienstag, 15. April 2008

3

Den Menschen

die mich bei dieser Arbeit förderten

gewidmet

4

INHALTSVERZEICHNIS

1 ABKÜRZUNGEN.................................................................................... 7

2 GRUNDLAGEN ...................................................................................... 8

2.1 Hintergrund.......................................................................................... 8

2.2 Ziel und Fragestellung........................................................................ 8

2.3 Historischer Überblick........................................................................ 9

2.4 Anatomie (Drenckhahn, D. et al., 1994) ........................................... 10

2.5 Parameter der radiologischen Beurteilung..................................... 15

2.6 Begleitende Verletzungen ................................................................ 21

2.7 Komplikationen ................................................................................. 23

2.7.1 Frühdislokation:............................................................................. 23

2.7.2 Infektionen .................................................................................... 23

2.7.3 Sudeck-Reflexdystrophie (M. Sudeck).......................................... 23

2.7.4 Tendopathien................................................................................ 25

2.7.5 Pseudarthrosen............................................................................. 25

2.7.6 Ulnavorschub................................................................................ 25

2.8 Therapie der distalen Radiusfraktur................................................ 26

2.8.1 Konservative Therapie: ................................................................. 27

2.8.2 Bohrdraht-Osteosynthese ............................................................. 28

2.8.3 Offene Reposition und Plattenosteosynthese ............................... 29

3 METHODE............................................................................................ 32

3.1 Studiendesign ................................................................................... 32

3.2 Radiologische Befundung................................................................ 33

3.3 Klinische Untersuchung................................................................... 34

5

3.4 Statistische Auswertung .................................................................. 34

3.5 Patientenkollektiv.............................................................................. 34

4 ERGEBNISSE ...................................................................................... 37

4.1 Deskription der Abweichungen ....................................................... 37

4.2 Kategorisierung der Abweichungen................................................ 39

4.3 Korrelation klinischer und radiologischer Parameter.................... 40

4.3.1 Spitzgrifffähigkeit........................................................................... 40

4.3.2 Dorsalextension ............................................................................ 45

4.3.3 Volarflexion: .................................................................................. 49

4.3.4 Supination: .................................................................................... 51

4.3.5 Pronation ...................................................................................... 54

5 DISKUSSION ....................................................................................... 57

5.1 Spitzgriff: ........................................................................................... 59

5.2 Dorsalextension ................................................................................ 61

5.2.1 Ulnavorschub:............................................................................... 62

5.2.2 Radiusshift: ................................................................................... 65

5.2.3 Radiale Höhe: ............................................................................... 65

5.2.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich) ................................... 66

5.2.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) ........................................ 68

5.3 Volarflexion: ...................................................................................... 69

5.3.1 Ulnavorschub................................................................................ 69

5.3.2 Radiusshift: ................................................................................... 71

5.3.3 Radiale Höhe: ............................................................................... 72

5.3.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich) ................................... 72

5.3.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) ........................................ 72

5.4 Pro- und Supination.......................................................................... 73

5.4.1 Ulnavorschub und Supination ....................................................... 75

5.4.2 Ulnavorschub und Pronation......................................................... 76

6

5.4.3 Radiusshift und Supination ........................................................... 76

5.4.4 Radiusshift und Pronation............................................................. 77

5.4.5 Radiale Höhe ................................................................................ 77

5.4.6 SSGW (seitlich)............................................................................. 78

5.4.7 SSGW (a.p.) ................................................................................. 78

6 ZUSAMMENFASSUNG........................................................................ 80

7 LITERATUR ......................................................................................... 83

8 ANHANG.............................................................................................. 92

8.1 Schriftliche Einladung ...................................................................... 92

8.2 Nachuntersuchungsbogen............................................................... 93

Danksagung ................................................................................................94

Lebenslauf ...................................................................................................95

7

1 ABKÜRZUNGEN

A. Arteria

Aa. Arteriae

Abb. Abbildung

AO Arbeitskreis Osteosynthese

a.p. anterior-posterior

DRUG Distales Radioulnargelenk

Lig. Ligamentum

Ligg. Ligamenta

M. Musculus

Mm. Musculi

Max. Maximum

Min. Minimum

Mw Mittelwert

N. Nervus

s. siehe

SD Standardabweichung

seitl. seitlich

SSGW Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel

8

2 GRUNDLAGEN

2.1 Hintergrund

Die distale Radiusfraktur gehört zu den häufigsten Frakturen des Menschen,

ihre Häufigkeit wird auf ungefähr ein Sechstel aller unfallchirurgisch

behandelten Patienten geschätzt (Jupiter, J. B., 1991). Die Angaben

diesbezüglich schwanken allerdings sehr und liegen zwischen 10 bis 25%

(Lidström, Anders, 1959). Nach Tscherne (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990)

werden in einer Klinik, unabhängig von deren Größe, pro Jahr 100 bis 200

Fälle gesehen.

Eine nicht zu unterschätzende Voraussetzung für das Auftreten distaler

Radiusfrakturen ist die Osteoporose. Nach Dai ist sie von definitiver

Relevanz im Entstehungsmechanismus dieser Fraktur (Dai, L. Y. et al.,

1998).

Um die Mitte des letzten Jahrhunderts vertrat Gartland die Auffassung, dass

morphologisches und funktionelles Ergebnis nicht miteinander korrelieren

(Gartland, J. und Werley, C. W., 1951).

Erst seit den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts setzt sich zunehmend eine

gegensätzliche Einstellung durch und es wird zumindest von einem partiellen

Zusammenhang zwischen Erscheinungsbild und funktionellem Ergebnis

ausgegangen (McQueen, M. und Caspers, J., 1988; Nijs, S. und Broos, P. L.,

2004; Jakob, M. et al.).

2.2 Ziel und Fragestellung

Ziel der Studie ist es, herauszuarbeiten, inwieweit nach operativer

Versorgung distaler Radiusfrakturen, klinische mit radiologischen Parametern

korrelieren.

9

Folgende Frage steht dabei im Vordergrund der Betrachtung:

Wie verhalten sich die in den Stellungskontrollen erhobenen radiologischen

zu den klinischen Parametern.

Gibt es hervorragend zu gewichtende Parameter, deren Beachtung und

gegebenenfalls Korrektur vor allen anderen unerlässlich ist?

2.3 Historischer Überblick

Seit Hippokrates Zeiten bis zu Beginn des neunzehnten Jahrhunderts

wurden distale Radiusfrakturen als Subluxationen oder Luxationen des

Handgelenks interpretiert (Peltier, L. F., 1984).

Petit äußerte 1705 erstmals die Vermutung, dass es sich um eine Fraktur

handeln könne (Nigst, H., 1979).

Erste genaue Beschreibungen einer extraartikulären Handgelenksfraktur mit

dorsaler Dislokation erschienen 1783 durch Pouteau (1725-1775) (Pouteau,

C., 1783) und 1814 durch den irischen Arzt Abraham Colles (1773-1843)

(Colles, A., 1814). Nach letzterem wird im angelsächsischen Sprachraum

auch heute noch die sogenannte „Colles-Fracture“ benannt.

Die ersten Beschreiber extraartikulärer Frakturen mit volarer Dislokation

waren Goyrand (Goyrand, G., 1832) und Smith (Smith, R.W., 1847).

In diesem Zeitraum, im weiteren Sinne um den Beginn des neunzehnten

Jahrhunderts, fand sukzessive ein Paradigmenwechsel statt: Aus der

historischen Auffassung, Handgelenksverletzungen seien (Sub-) Luxationen,

entwickelte sich die Erkenntnis, verschiedene Fraktur-Formen vor sich zu

haben. Dieser Paradigmenwechsel ist nicht zuletzt Dupuytren (Dupuytren,

G., 1834) zu verdanken, der intensiv auf diese Tatsache aufmerksam

machte.

10

2.4 Anatomie (Drenckhahn, D. et al., 1994)

Die Beweglichkeit des Unterarms, insbesondere die der Hand, gelingt nur

durch das Zusammenspiel verschiedener Gelenke. Von proximal nach distal

betrachtet sind dies zunächst die beiden Röhrenknochen Radius (Speiche)

und Ulna (Elle).

Proximal artikulieren beide mit dem Humerus in der Articulatio cubiti

(Ellenbogengelenk) und gleiten bei Beuge- und Streckbewegungen des

Unterarmes über die distale Humerusgelenkfläche, geführt durch die strenge

Scharnierform des Art. humeroulnaris.

Bei der Bewegung in diesem Gelenk wird zwangsläufig auch der Radius in

der Art. humeroradialis, einem Kugelgelenk, mitgeführt. Die vollen Freiheiten

des Kugelgelenkes stehen hier allerdings durch die Bindung an die Ulna

nicht zur Verfügung, da hier keine Seitenbewegungen möglich sind.

Allerdings erlaubt die Kugelform, dass der Radius hier seine, sich letztlich als

Pro- und Supination auf die Hand übertragenden, Drehbewegungen

ausführen kann, gehalten durch das Lig. anulare radii.

Die eigentliche Wendebewegung der Pro- und Supination erfolgt in der Art.

radioulnare proximalis und distalis um die Verlängerung der Drehachse des

Oberarmes, die in etwa der Unterarmdiagonalen entspricht. Sie lässt sich

folgendermaßen konstruieren: Bei gestrecktem Ellenbogengelenk liegen

Ober- und Unterarm nicht in einer geraden Linie, sondern bilden den nach

lateral offenen „Armaußenwinkel“. Dieser beträgt beim Mann durchschnittlich

170°, bei der Frau 168°. Meist wird dieser Winkel von der Querachse des Art.

humeroulnare halbiert, so dass sich Ober- und Unterarm bei der Beugung im

Ellenbogengelenk decken. Bei einem normalen Armaußenwinkel zieht man

nun eine Gerade vom Mittelpunkt des Humeruskopfes durch das Caput radii

hindurch bis zum Processus styloideus ulnae. Diese Linie, nicht identisch mit

einer der Längsachsen eines der drei Armknochen, ist nun sowohl

Oberarmdreh- als auch Unterarm-Pro- und -Supinations-Achse.

Bei der Pronation dreht sich die Daumenseite der Körpermitte zu. Dabei

kommt der Radius gekreuzt über der Ulna zu liegen. Diese Bewegung wird

durch den M. pronator teres (N. medianus, C6-7, gelegentlich akzessorische

Innervation durch den N. musculocutaneus oder N. ulnaris) und M. pronator

11

quadratus (N. interosseus des N. medianus, C6-8, gelegentlich auch Äste des

N. musculocutaneus oder N. ulnaris) durchgeführt.

Bei der Supination dreht sich der Daumen der Körperaußenseite zu. Dabei

kommt der Radius parallel zur Ulna zu liegen. Diese Bewegung wird

hauptsächlich durch die Mm. supinator et brachioradialis (beide N. radialis,

C5-6) ausgeführt. Weitere Supinatoren sind beide Köpfe des M. biceps brachii

und die radialen Extensoren der Hand.

Nach distal gliedert sich das knöcherne Skelett des Unterarmes in das

fünfstrahlige Skelett der Hand auf. Die dazwischen liegende Verbindung

stellen die Handwurzelknochen dar. In ihrer Gesamtheit bilden sie die

Handgelenke (Articulationes carpi).

Die Handwurzelknochen sind, von der Radialseite beginnend, folgende (s.

Abb. 1)

In der proximalen Reihe:

Os scaphoideum (Kahnbein),

Os lunatum (Mondbein)

Os triquetrum (Dreiecksbein)

Os pisiforme (Erbsenbein) als Sesambein dem Triquetrum angelagert

In der distalen Reihe:

Os trapezium (großes Vierecksbein)

Os trapezoideum (kleines Vierecksbein)

Os capitatum (Kopfbein)

Os hamatum (Hakenbein)

12

Abbildung 1: Gelenke der Handwurzel, Flächenschnitt parallel zum

Handrücken

Der proximale Anteil der Articulationes carpi, die Articulatio radiocarpalis,

wird durch die distalen Gelenkflächen von Radius und Ulna, den zwischen

distaler Ulna und Handwurzel liegenden Discus articularis und durch die

proximale Reihe der Handwurzelknochen gebildet, wobei das Os triquetrum

nur bei der Ulnarabduktion gelenkbildend ist.

Der Gelenkspalt ist bogenförmig. Die distalen Enden von Radius und Ulna

und der Discus articularis bilden die Gelenkpfanne. Die proximale

Handwurzelknochenreihe, zusammengehalten von knorpelig überzogenen

Zwischenbändern, bildet den eiförmigen Gelenkkopf. Die Articulatio

radiocarpalis ist umgeben von einer schlaffen, dorsal sehr dünnen Kapsel,

die am Discus und an der Knorpelgrenze anhaftet.

Der Gelenkspalt des distalen Gelenkes ist wellenförmig, da jede der beiden

Reihen einen Gelenkkopf und eine Pfanne bildet: Das Scaphoid ragt nach

distal vor, bildet also einen Gelenkkopf in der Pfanne von Trapezoideum und

Capitatum, dient aber gleichzeitig mit dem Lunatum und Triquetrum als

Pfanne für den aus Capitatum und Hamatum gebildeten Kopf.

13

Stabilisierend und auch den Bewegungsumfang limitierend, wirken die

palmaren Bandsysteme:

Ligg. radiocarpalia dorsale und palmare:

Sie gehen vom lateralen Drittel des distalen Radius aus und ziehen palmar

und dorsal dreiteilig (Ligg. radiotriquetra, radiocapitata und radiolunata, je

handinnen- und -außenseitig) schräg nach distal zur ulnaren Hälfte der

Handwurzel. Diese Bänder ziehen zum Teil über das distale Handgelenk und

hemmen mit den Zügen zum Triquetrum und zum Lunatum die

Radialabduktion. Die Züge zum Capitatum sind neutral und hemmen die

Ulnarabduktion.

Ligg. collateralia ulnare:

Diese starken Bandzüge haben einen dorsalen und palmaren Zug der

radialwärts bis zum Lunatum zieht. Die ulnarseitigen kollateralen Bandanteile

hemmen die Radialabduktion, die zum Lunatum ziehenden sind neutral und

hemmen die Ulnarabduktion.

Lig. collaterale radiale:

Ein dorsolateral vom lateralen distalen Radius zum Scaphoid ziehendes

Band, welches das Scaphoid bei seinen Kippbewegungen unter Flexion und

Extension führt und die Ulnarabduktion hemmt.

Lig. intermetacarpale dorsale:

Ein dorsalseitig quer über den Spalt des Mediocarpalgelenks verlaufendes

Band, welches mit Verzweigungen alle Handwurzelknochen, mit Ausnahme

des Lunatums, verbindet. Es schränkt die Palmarflexion des distalen

Handgelenks ein.

Lig. carpi radiatum:

Sammelbezeichnung für die von der dorsalen Seite des Capitatums fast

sternförmig ausstrahlenden Bänder, welche insgesamt die Handwurzel

stabilisieren.

14

Die durch die anatomischen Gegebenheiten erlaubten Bewegungsumfänge

werden in Bezug auf die Normal-Null-Stellung gemessen. In der Normal-Null-

Stellung des Handgelenks steht die Ebene der Hand in der Ebene des

Unterarmes und die Längsachse der Hand (Mittelfingerstrahl-Achse) in der

Achse des Unterarmes.

Aus dieser Stellung sind aktiv folgende Bewegungsumfänge möglich

(Drenckhahn, D. et al., 1994):

Dorsalextension: 60° (40-70°)

Palmarflexion: 60° (50-70°)

Ulnare Abduktion 30° (30-40°)

Radiale Abduktion 30° (25-30°)

Der passive Bewegungsumfang beträgt:

Dorsalextension 100°

Palmarflexion 80°

Ulnare Abduktion 30°

Radiale Abduktion 30°

In der Ruhigstellung steht die Hand in mittlerer Radialabduktion von ungefähr

15°, in Funktionsstellung leicht ulnarabduziert.

Die Extensions- und Flexionsbewegungen sind sowohl im proximalen als

auch im distalen Handgelenk möglich. Deshalb bestehen zwei transversale

Achsen für die Ausführung dieser Bewegungen: Eine durch die proximale

Handwurzelknochenreihe durch die Mitte von Scaphoid und Lunatum und

eine durch die distale Reihe durch den Endpunkt des Scaphoids durch den

Endpunkt des Triquetrums (Drenckhahn, D. et al., 1994).

Der Umfang der Beteiligung an Dorsalextension und an Palmarflexion ist in

beiden Gelenken unterschiedlich groß. So findet die Dorsalextension zu zwei

15

Dritteln in der Articulatio mediocarpalis, dem distalen Handgelenk statt. Die

Palmarflexion hingegen vollzieht sich zu zwei Dritteln in der Articulatio

radiocarpalis, dem proximalen Handgelenk.

Dabei spielt hier die proximale Handwurzelknochenreihe und davon

insbesondere das Scaphoid eine zentrale Rolle,

2.5 Parameter der radiologischen Beurteilung

In der radiologischen Beurteilung distaler Radiusfrakturen haben bisher viele

Methoden der Röntgenbild-Analyse und –Vermessung Anwendung gefunden

(Dowling, J. und Sawyer, B., 1961; Abbaszadegan, H. et al., 1989; Altissimi,

M. et al., 1986; Castaing, J., 1964; Cole, J.M., 1966; Friberg, S. und

Lundstrom, B., 1976; Gilula, L.A., 1992; Lidström, Anders, 1959; Movin, A.

und Karlsson, U., 1969; Porter, M. und Stockley, I., 1987; Rubinovich, R. M.

und Rennie, W. R., 1983; Scheck, M., 1962; Warwick, D. et al., 1993;

Gartland, J. und Werley, C. W., 1951)

Die Auswertung der Röntgenaufnahmen im Rahmen dieser Studie erfolgte in

zwei Ebenen, entsprechend den Empfehlungen von Jupiter (Jupiter, J. B.

und Masem, M., 1988) und Van der Linden (Linden, W. van der und Ericson,

R., 1981).

Dabei werden die Standardprojektionen im anterio-posterioren (a.p.)

Strahlengang mit flach aufliegender Hand und im seitlichen Strahlengang mit

seitlich auf der Ulna-Kante aufliegender Hand durchgeführt. Die Hand muss

genau ausgerichtet sein, so dass der Zentralstrahl dabei senkrecht auf das

Handgelenk zeigt.

16

In der Auswertung der Bilder werden folgende Parameter erfasst:

Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)

Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)

Radiale Höhe

Radiusshift

Ulnavorschub

Der Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW) wird in der anterio-posterioren

(a.p.) und der seitlichen Aufnahme jeweils zur Orthogonalen der Radius-

Längsachse gemessen.

Der SSGW (a.p.) wird gebildet aus dieser Orthogonalen und der Gefällelinie,

welche über die Spitze des Processus styloideus radii zum ulnarseitigen

Gelenksflächen-Ende des distalen Radius gelegt wird. Die Normalwerte des

SSGW in der a.p.-Ebene liegen zwischen 22° bis 33° (Abbaszadegan, H. et

al., 1989; Friberg, S. und Lundstrom, B., 1976)

Abbildung 2: Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW)

in der anterio-posterioren (a.p.) Röntgenaufnahme

17

Für den SSGW in der seitlichen Ebene wird in der Seitenaufnahme, ebenfalls

ausgehend von der Radius-Achse und gemessen zur Achsen-Orthogonale,

die Neigungslinie über den distalsten Punkt der volaren und dorsalen

Kortikalis-Kante des Radius gelegt.

Die Angaben der Normalwerte des SSGW (seitlich) schwanken in der

Literatur. Während die meisten Autoren Normalwerte von 10° bis 12°

angeben (Gilula, L.A., 1992; Golden, G.N., 1963), stellen Friberg und

Lundström einen Normalwert-Bereich von 4° bis 22° fest. (Friberg, S. und

Lundstrom, B., 1976)

Abbildung 3: Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (SSGW)

in der seitlichen Röntgenaufnahme

18

Die radiale Höhe wird als dritter Wert in der a.p.-Aufnahme gemessen. Dabei

wird die Entfernung aufgetragen zwischen zwei, zur Radius-Achse sagitalen

Geraden. Gemessen wird von der Spitze des Processus styloideus radii zum

tiefsten Punkt der radialen Gelenkfläche der Articulatio radiocarpalis (in

Millimetern). Die Normalwerte betragen: 11-12 mm. (Gartland, J. und Werley,

C. W., 1951)

Abbildung 4: Radiale Höhe

19

Ebenfalls in der a.p.-Aufnahme wird der sogenannte „Radiusshift“ erfasst. Er

stellt in Millimetern die Entfernung von der Radiusachse zum lateralsten

Punkt des Processus styloideus radii dar, gemessen im Neunziggradwinkel.

(Abbaszadegan, H. et al., 1989; Friberg, S. und Lundstrom, B., 1976; Mann,

F. A. et al., 1992; Linden, W. van der und Ericson, R., 1981)

Abbildung 5: Radiusshift

20

Als weiterer Parameter wurde der Ulnavorschub, also der Abstand der

beiden Gelenksflächen von Ulna und Radius bestimmt. Er wird gemessen,

indem der Abstand der Gelenksfächen durch zwei Gerade ermittelt wird,

welche sich zur Radiusachse orthogonal verhalten (Hulten, O., 1928).

Abbildung 6: Ulnavorschub

Diese fünf genannten radiologischen Parameter wurden in folgenden

Aufnahmen erfasst:

Unfallaufnahme

gesunde Gegenseite

postoperativ Aufnahme

gegebenenfalls Status nach Metall-Entfernung

Kontrollaufnahme nach knöcherner Heilung

21

2.6 Begleitende Verletzungen

Als Begleitverletzungen bezeichnet man zusätzliche lokale Verletzungen, die

das Handgelenk oder benachbarte Strukturen betreffen.

Sie korrelieren mit dem Ausmaß und der Richtung der einwirkenden Kraft

und beim alten Menschen mit dem Grad der Osteoporose (Brug, E. et al.,

2000).

Offene Frakturen sind als solche assoziiert mit weiteren Traumata, die

abhängig vom Schweregrad eingeteilt werden:

Offene Fraktur Grad I:

Kleine Hautverletzungen, verursacht durch durchspießende Knochen-

fragmente.

Offene Fraktur Grad II:

Größere Hautwunden durch Verletzung von außen, allerdings ohne

wesentliche Wundverschmutzung und Weichteilquetschung.

Offene Fraktur Grad III:

Breite Eröffnung der Fraktur, massive Weichteilzerstörung, häufig assoziiert

mit Sehnen-, Nerven- oder Gefäßläsionen.

Offene Frakturen werden mittels externer Fixation behandelt, da aufgrund

der geringen Traumatisierung, der hohen Stabilität und der kurzen

Montagezeit gute Ergebnisse erreicht werden können (Melone, C. P., Jr.,

1986; Hofer, H. P. et al., 1992; Schwab, A. et al., 1992)

Bandverletzungen treten bei bis zu 70% als Begleitverletzung auf (Geissler,

W. B. et al., 1996b).

Ulnare Bandverletzungen zeigen sich durch einen knöchernen Abriss des

Processus styloideus ulnae.

Mitverletzungen des distalen Radioulnargelenkes, bei der die Frakturlinie bis

22

in dieses Gelenk hineinreicht, werden in der Häufigkeit mit 30 bis 71%

unterschiedlich angegeben. Begleitfrakturen der karpalen Handwurzel-

knochen treten ebenfalls auf und komplizieren die Fraktur wie die Therapie

(Haas, N. und Tempka, A., 1990; Melone, C. P., Jr., 1984)

Verletzungen des intraartikulären Discus ulnaris sind ebenfalls häufig

arthroskopisch zu finden (Geissler, W. B. et al., 1996a).

Begleitverletzungen von Gefäßen, Sehnen, Nerven und sonstigen

Weichteilen treten bei der klassischen distalen Radiusfraktur prozentual in

den Hintergrund.

Primäre Gefäßläsionen (Aa. radialis et ulnaris) sind bei isolierten distalen

Radiusfrakturen nicht beschrieben.

Sehnenverletzungen sind selten, obgleich hierzu die Häufigkeitsangaben in

der Literatur erheblich schwanken.

Primäre Nervenläsionen (Nn. medianus, radialis et ulnaris) als Folge einer

distalen Radiusfraktur werden in 0,2 bis 2,7% der Fälle beschrieben. Dabei

ist der N. medianus durch Irritation, direkte Verletzung oder Druckschädigung

am häufigsten betroffen. Ursächlich dafür sind, durch Knochenfragmente

bedingte Verletzungen des Nerven. Ebenso kann insbesondere bei

Hämatombildung eine Druckschädigung verursacht werden oder ein

Kompartmentsyndrom, sowie der starke Zug im Rahmen eines sogenannten

Hyperextensionstraumas führen zu der Schädigung des Nervens (Cooney,

W. P., III et al., 1980).

23

2.7 Komplikationen

Komplikationen werden in der Literatur als wichtige Gründe für funktionell

unbefriedigende Ergebnisse angegeben. Es werden dabei folgende Gruppen

beschrieben (Cooney, W. P., III et al., 1980; Schicker, N., 1982):

2.7.1 Frühdislokation:

Wenn nach einer Reposition die distalen Fragmente abrutschen, wird ein

erneuter Therapieversuch notwendig. Dabei ist dann meist die operative

Revision indiziert.

2.7.2 Infektionen

Ein bakterieller Infekt erfolgt entweder durch Kontamination bei offener

Fraktur oder im Rahmen der operativen Intervention.

2.7.3 Sudeck-Reflexdystrophie (M. Sudeck)

Die Hauptkomplikation der Radiusfraktur ist nach Brug und anderen Autoren

die Sudeck-Reflexdystrophie (Brug, E. et al., 2000), alternativ auch

Sympathische Reflexdystrophie genannt, eine pathogenetisch noch nicht

erschöpfend geklärte posttraumatische Dystrophie auf dem Boden

neurovegetativer Fehlregulationen. Die Angaben bezüglich der Häufigkeit

des Auftretens nach einer Radiusfraktur schwanken in der Literatur von 0,3%

bis über 90% (Peterson, T. et al., 1993; Dürr, W., 1990; Schlosser, D., 1973;

Wondrak, E., 1981).

Der Schmerz scheint für die Entstehung eines Sudeck eine unbedingte

Vorraussetzung zu sein und der am ehesten betroffene Patient ist weiblich,

älter, psychovegetativ labil mit gesteigertem Sympathikotonus (Wondrak, E.,

1981).

Dabei sind schmerzhafte, unter Umständen wiederholte

Repositionsmanöver, zu enge Verbände und/oder einschneidende Kanten in

der Phase der Ödembildung die häufigsten auslösenden Faktoren. Zwar hat

24

die operative Therapie die Inzidenz zurückgehen lassen, doch selbst

wachsame Kontrolle und einfühlsame Führung der prädisponierten Patienten

sowie die frühe postoperative Analgesie können diese gefürchtetste der

Komplikationen bei distaler Radiusfraktur nicht ganz verhindern.

Unterschieden werden dabei folgende Stadien:

Stadium I, akute Entzündung:

Hyperämie des betroffenen Extremitätenabschnittes, Weichteilschwellung mit

glänzend livider Hautveränderung.

Radiologisch findet man eine Rarefizierung der subchondralen Spongiosa.

Dauer: 8 Wochen

Therapie: Analgetisch, antiphlogistisch, ruhigstellend und sedierend.

Gegebenenfalls Lachs-Calcitonin und manuelle Lymphdrainage.

Stadium II, dystropher Charakter:

Chronische Dystrophie als Folge der Minderdurchblutung mit Nachlassen der

Schmerzen. Die Haut ist blass und kühl. Weichteilatrophie.

Radiologisch fleckförmige Entkalkung, vermehrte Kotikaliskonturierung.

Dauer: 8 Wochen bis zu 1 Jahr.

Therapie: Wie bei Stadium I, zusätzlich vorsichtige physikalische

Maßnahmen.

Stadium III, atropher Charakter

Generalisierte Atrophie der betroffenen Extremität, starke

Funktionseinschränkung bis zur Einsteifung, kaum Schmerzen.

Radiologisch grobmaschige Spongiosastruktur mit verschmälertem

Kompaktasaum.

Therapie: Intensive Physikalische Mobilisierung, korrigierende Maßnahmen,

Arthrodesen, Sehnenumlagerungen (Hansis, M., 1998)

25

2.7.4 Tendopathien

Diese treten bei zu rigider Fixierung im Gipsverband auf und erklären sich

durch eine so bedingte Minderdurchblutung. Es kann zum Reißen von

Sehnen kommen, typischerweise des M. extensor pollicis longus. Ebenso

kann es bei der Plattenosteosynthese zu Sehnenverletzungen kommen

(Nigst, H., 1979; Seiler, H. et al., 1981).

2.7.5 Pseudarthrosen

Scheingelenkbildungen bei distaler Radiusfraktur sind sehr selten. Meistens

sind sie Folge unzureichender Retention.

Die therapeutische Relevanz der regelhaft auftretenden Pseudarthrose nach

Abriss des Ellengriffelfortsatzes wird diskutiert, die derzeit gültigen

Therapiekonzepte sehen keine Sanierung vor.

2.7.6 Ulnavorschub

Durch Verkürzung des Radius, im Rahmen der Knochenbruchheilung, kommt

es zu einem relativen Ulnavorschub. Es wird so eine Inkongruenz bis hin zur

Subluxation des distalen Radioulnargelenks verursacht.

Bemerkbar macht sich ein Ulnavorschub durch eine Einschränkung der

Umwendbewegung und eine schmerzhafte Blockade der proximalen

Handwurzelreihe durch Impingement des Mondbeines in der Fossa lunata.

Zusätzlich stellt das prominente Ellenköpfchen eine äußerlich sichtbare

Fehlstellung dar, wodurch die ästhetische Funktion der Hand beeinträchtigt

wird. Die chirurgische Therapie besteht im Längenausgleich durch

Speichenverlängerung oder Ellenverkürzung. Ist das DRUG irreversibel

geschädigt, wird durch Arthrodese des DRUG und gleichzeitiges Anlegen

einer distalen Ellenpseudarthrose die Kongruenz des radiokarpalen Gelenks

und die Umwendbewegung wiederhergestellt (Martini, A. K., 1986).

26

2.8 Therapie der distalen Radiusfraktur

Es wird zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden. Bis

zur Mitte des letzten Jahrhunderts dominierte die konservative Therapie. Die

operative Therapie gewann nach einer Veröffentlichung von De Palma

aufgrund der schlechten funktionellen Ergebnisse nach konservativer

Therapie und der Entwicklung geeigneter Operationstechniken an Bedeutung

(De Palma, A.F., 1952).

Bei aktuellen Behandlungsstrategien wird sowohl konservativ als auch

operativ und geschlossen oder offen behandelt. Die Übergänge dabei sind

fließend. Es kommen dabei teilweise ergänzende (bei Trümmerzonen,

Kortikalisdefekten) autogene, allogene oder synthetische, auffüllende

Materialien zum Einsatz.

Ziel jedweder Therapie der distalen Radiusfraktur ist es, eine möglichst

genaue Rekonstruktion der ursprünglichen Anatomie zu erreichen. Zum

einen, um die Folgen einer posttraumatischen Arthrose aufgrund von

Fehlstellungen zu vermeiden (Lauber, P. und Pfeiffer, K.M., 1984), zum

anderen aber auch, um soweit als möglich den ursprünglichen

Bewegungsumfang wieder herzustellen.

Vorraussetzung für eine Entscheidung, welche der möglichen

Therapieformen bei welcher Fraktur eingesetzt wird, ist die genaue

Anamnese sowie die klinische und radiologische Untersuchung, also die

Klärung der Frakturparameter (Seitz W.H., Jr., 1994). Dabei kommt es neben

der Frakturtypisierung auch darauf an, Richtung und Ausmaß einer

möglichen Dislokation (Green, D.P., 1975) sowie der Weichteilschädigung zu

bestimmen (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).

27

2.8.1 Konservative Therapie:

Eine ausschließlich konservative Therapie ist nach Tscherne nur bei nicht

dislozierten Frakturen indiziert und wenn eine gute Retentionsaussicht

besteht.

Boszotta gibt folgende Indikation an (Boszotta, H. et al., 1991):

Dorsalverkippung von < 10°

Eine Verkürzung des Radius von weniger als 3 mm

Vorliegen nur eines Instabilitätsfaktors (Abbruch des Processus styloideus

ulnae oder Trümmerzone

Es wird in Neutralstellung des Unterarms eine dorsale Gipsschiene angelegt,

die ulnarseitig bis an die Handkante und radialseitig auf den Daumenballen

reicht. Diese wird für ca. 7 bis 8 Tage belassen und anschließend für die

folgenden 4 bis 6 Wochen durch einen zirkulären Unterarmgips ersetzt.

Röntgenologische Stellungs-Verlaufskontrollen sind dann nach 24 Stunden,

sowie nach dem 3.,7.,14., und 21. Tag indiziert (Brug, E. et al., 2000)

Während dieser Zeit ist auf eine aktive Bewegungsübung in den

Fingergelenken (Faustschluss), dem Ellenbogen- und Schultergelenk zu

achten um ein anschließendes Bewegungsdefizit oder einen Sudeck zu

vermeiden.

Nach Gipsabnahme erfolgt unter krankengymnastischer Anleitung die aktive

Übungsbehandlung im Handgelenk.

28

2.8.2 Bohrdraht-Osteosynthese

Bei dislozierten, extraartikulären oder stabilen intraartikulären Frakturen von

Colles-Typ sollte nach Tscherne die Bohrdraht-Osteosynthese durchgeführt

werden (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).

Boszota gibt hier als relative Operationsindikation folgendes an (Boszotta, H.

et al., 1991):

Dorsalverkippung von > 10°

Eine Verkürzung des Radius von weniger als 3 mm

Abbruch des Processus styloideus ulnae

Dorsale Trümmerzone

Dabei wird in Bruchspalt-, Plexus- oder Allgemeinanästhesie (Kinder) der

Patient auf dem Rücken gelagert, der Oberarm 90° abduziert und der

frakturierte Unterarm mit der Hand über den Daumen und den Zeigefinger an

einem sogenannten „Mädchenfänger“ aufgehängt. So wird über 5 bis 10

Minuten ein konstanter Zug aufgebaut. Ist dieser noch nicht ausreichend,

kann er über ein am Ellenbogen aufgehängtes Gewicht von 3 bis 5 kg noch

verstärkt werden. Der Erfolg wird mittels Bildwandler kontrolliert und

gegebenenfalls noch durch manuelle Reposition unterstützt.

Nach diesem Verfahren werden über einen Zugang im Bereich des

Processus styloideus radii 2 bis 3 Drähte (sogenannte Kirschnerdrähte)

Richtung proximo-ulnar in durch die Kortikalis eingebracht. Sie sollten zur

Radiusachse in einem Winkel von ca. 35° stehen und müssen in der

Gegenkortikalis sicher verankert sein. Prinzipiell kann das Einbringen der

Drähte auch perkutan erfolgen, es besteht aber ein erhöhtes

Verletzungsrisiko des Ramus superficialis des N. radialis.

Zusätzlich kann bei Gelenkbeteiligung zur vorrübergehenden Stabilisierung

ein zum Radiokarpalgelenk parallel laufender Draht eingebracht werden.

Ein zusätzlicher Fixateur extern kann ebenfalls zur Stabilisierung mit

eingesetzt werden. Er wird in den Metakarpalknochen und im Unterarm,

fixiert.

Bei der Bohrdrahtosteosynthese erfolgt die Gipsruhigstellung und die

Nachbehandlung wie bei rein konservativer Therapie. Röntgenologische

29

Kontrollen sind hier ebenfalls wie bei der rein konservativen Therapie

indiziert, um Redislokationen frühzeitig zu erkennen und einer weiteren

Therapie (Platte) zuzuführen. Zeigt sich nach ca. 6 Wochen eine knöcherne

Konsolidierung, kann das Material entfernt werden (Wiemer, P. et al., 1999;

Tscherne, H. und Jahne, J., 1990)

2.8.3 Offene Reposition und Plattenosteosynthese

Die Indikation zur Plattenosteosynthese besteht bei komplexeren

intraartikulären Frakturen (Tscherne, H. und Jahne, J., 1990) und nach

Boszotta beim Vorliegen nachfolgender Faktoren als absoluter

Operationsindikation. Durch die Etablierung winkelstabiler Schrauben-

Plattensysteme wird die Plattenosteosynthese in ihrer Indikation ausgeweitet.

Die ersten Ergebnisse sind ermutigend (Drobetz, H. und Kutscha-Lissberg,

E., 2003; Boszotta, H. et al., 1991).

Dorsalverkippung von > 10°

Eine Verkürzung des Radius über 3 mm

Abbruch des Processus styloideus ulnae

Dorsale Trümmerzone

Dabei wird die volare Platte bei palmaren Luxations- und palmaren

Stauchungsbrüchen als Kompressions- oder Abstützplatte verwendet

(Pechlaner, S., 1993)

Die Palmare Patte hat als Hauptindikation die Smithfraktur, kann aber auch

bei Frakturen vom Typ A2 und A3 (AO-Klassifiaktion) zum Einsatz kommen

(Brug, E. et al., 2000). Sie ist mit einem höheren operativen Einsatz

verbunden, vermeidet aber die Gelenksimmobilisierung und erlaubt eine

frühe physiotherapeutische Übungsbehandlung. Sie hat den weiteren Vorteil,

dass sie, sofern keine Komplikationen auftreten, verbleiben kann.

30

In Allgemeinanästhesie, seltener unter Axillarisblockade, wird in

Pronationsstellung (dorsale Platte) oder in Supinationsstellung (volare Platte)

wenn möglich unter Blutsperre (bei größerem Weichteilschaden nicht

möglich) operiert.

Dorsaler Zugang:

8 bis 10 cm langer, S-förmiger Hautschnitt direkt über dem Handgelenk,

gegebenenfalls modifizierend ergänzt durch einen dorso-radialen Zugang,

um den Ramus superficialis des N. radius aufzusuchen.

Nach Spaltung des Retinaculum extensorum, Eingehen zwischen M.

extensor carpi radialis brevis und M. extensor pollicis longus oder es wird im

Fingerstrecksehnenfach eingegangen und die Gelenkkapsel T-förmig

eröffnet. Dabei entspricht der Querbalken des T dem Kapselansatz an der

dorsalen Radiuslippe. Nach sorgfältiger Freilegung der Gelenkfläche, ohne

die Knochenfragmente zu devitalisieren, erfolgt die Reposition der

Knochenfragmente. Anschließend, gegebenenfalls unter temporärer

Kirscherdraht-Fixierung, erfolgt das Einbringen der Platte. Nach

Anmodellierung derselben, an die im Einzelfall gegebenen anatomischen

Verhältnisse, wird sie dabei primär im proximalen Fragment fixiert.

Gleichzeitig muss entschieden werden, ob zusätzliche Fixierungen im Sinne

von Kirschnerdrähten oder Schrauben indiziert sind und ob eine auto- oder

allogene Spongiosaplastik notwendig ist.

Intraoperativ erfolgt die radiologische Erfolgskontrolle des

Repositionsergebnisses(Tscherne, H. und Jahne, J., 1990).

Volarer Zugang:

Ebenfalls S-förmiger Hautschnitt über dem distalen Vorderarm, der bis in die

Thenarbeugefalte der Handfläche reicht.

Nach Spaltung des Retinaculum flexorum wird am radialen Rand des M.

flexor carpi radialis eingegangen. Auf die Darstellung des Radius folgt das

Abschieben des M. pronator quadratus von der distalen Radiusfläche. Eine

Eröffnung der Gelenkkapsel ist dann meist nicht notwendig. Die

Osteosynthese selbst entspricht dem Vorgehen bei dorsalem Zugang.

31

Die Nachbehandlung der mittels Plattenosteosynthese versorgten Frakturen

richtet sich nach dem Grad der erreichten Stabilität. Eventuell ist eine

zusätzliche Gipsbehandlung über 4 Wochen indiziert. Aktive

Bewegungsübungen sollten spätestens 4 Wochen postoperativ erfolgen und

die Metallentfernung kann nach 8 Monaten vorgenommen werden (Tscherne,

H. und Jahne, J., 1990)

32

3 METHODE

3.1 Studiendesign

Es handelt sich um eine retrospektive klinische und radiologische

Untersuchung.

Beobachtungszeitraum: Dezember 1993 - Oktober 1998

Behandlungsort: Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil

Bochum.

Einschlusskriterien: Operative Behandlung einer Speichenfraktur

Mindestalter: 17 Jahre

Ausgewertet wurden:

Die Krankenblätter (Ambulanzkarten, Dokumentationen des stationären

Aufenthaltes)

Die im Rahmen der Behandlung angefertigten Röntgenbilder

Die Daten der klinischen Nachuntersuchung (Erhebungsbogen im Anhang)

Die Einladung zur Nachuntersuchung erfolgte postalisch (Einladung im

Anhang), bei Nichtbeantwortung erfolgte eine zweite telefonische

Benachrichtigung.

33

3.2 Radiologische Befundung

Folgende Aufnahmen wurden ausgewertet:

Unfallaufnahmen

Unverletzte Gegenseite

Postoperative Röntgenkontrolle

Abschlussaufnahme nach knöcherner Heilung

Die Analyse der Röntgenaufnahmen erfolgte gemäß den Empfehlungen von

Jupiter (Jupiter, J. B. und Masem, M., 1988) und van der Linden (Linden, W.

van der und Ericson, R., 1981).

Bestimmt wurden folgende Parameter:

Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)

Speichen -Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)

Radiale Höhe

Radiusshift

Ulnavorschub

Die Unterteilung der Winkelmaße erfolgte in den Schritten:

<-6; -6 bis -3; -2 bis -1; 1; 0; 1 bis 2; 3 bis 6; > 6

Die Unterteilung der Längenmaße in den Schritten:

<-3; -3 bis -2; -1; 0; 1; 2 bis 3; >3

34

3.3 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung erfolgte nach dem von Sarmiento modifizierten

Gartland-Schema (Sarmiento, A. et al., 1975). Der verwendete

Erhebungsbogen ist im Anhang abgebildet.

Die gewählten klinischen Parameter spiegeln den alltäglichen Gebrauch der

Hand wieder und folgen den Angaben von Hochschild (Hochschild, J., 1998).

3.4 Statistische Auswertung

Die Signifikanz der Ergebnisse wurde nach dem Mann-Whitney-U-Test, dem

exakten Fisher-Test und dem Kruskal-Wallis-Test überprüft.

p-Werte ≤ 0,05 wurden als signifikant gewertet.

3.5 Patientenkollektiv

Es wurden 238 Patienten erfasst. 31 Anschreiben konnten postalisch nicht

zugestellt werden und kamen mit dem Vermerk „verstorben“ oder „unbekannt

verzogen“ zurück. 63 Patienten kamen der Einladung nicht nach.

Von den 238 erfassten Patienten erschienen 144 (Rücklaufquote 60,5%), mit

insgesamt 150 Frakturen, zur Nachuntersuchung.

Von 16 Patienten lagen die Röntgenaufnahmen nicht vollständig vor, so dass

bei 128 Patienten die Korrelation zwischen radiologischem und klinischem

Ergebnis untersucht werden konnte.

Das Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt betrug 56,3 Jahre, es lag eine

Altersspanne von 17,5 bis 88 Jahren vor.

35

Männer (n=42, 33%)

Frauen (n=86, 67%)

Gesamtzahl der Patienten: n=128

Geschlechterverteilung

Abbildung 7: Geschlechterverteilung

Das Geschlechterverhältnis betrug 1:2,05 mit Überwiegen der weiblichen

Patienten.

Tabelle 1: Alter bei Unfall (Jahre)

gültige N Mw SD Median Min-Max

Männer 42 43.7 14.7 42.4 17.5-72.3

Frauen 86 62.5 13.7 65.2 25.2-88

insgesamt 128 56.3 16.5 58.9 17.5-88

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p < 0.001

Die Patienten waren zum Unfallzeitpunkt zwischen 17,5 und 88 Jahre alt. Der

Median lag bei 58,9 Jahren, der Mittelwert bei 56,3 Jahren. Das Alter von

Männern und Frauen unterscheidet sich signifikant (p<0.001). Frauen waren

zum Unfallzeitpunkt im Durchschnitt etwa 19 Jahre älter als Männer.

36

20

30

40

50

60

70

80

90

Männer Frauen

Alte

r (J

ahre

)

Geschlecht

Alter bei Unfall

Abbildung 8: Alter bei Unfall

Tabelle 2: Zeit zwischen Unfall und Nachuntersuchung (Jahre)


Männer 42 1.9 1.1 1.7 0.5-4.4

Frauen 86 2.1 1.1 1.9 0.3-5.1

insgesamt 128 2 1.1 1.8 0.3-5.1

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.207

Die Nachuntersuchung fand zwischen 0,3 und 5,1 Jahre nach dem Unfall

statt. Im Durchschnitt betrug der Abstand 2 Jahre. Männer und Frauen

unterscheiden sich nicht signifikant hinsichtlich dieser Zeitspanne (p=0.207).

37

4 ERGEBNISSE

4.1 Deskription der Abweichungen

Es werden die radiologischen Parameter hinsichtlich der Abweichung in

Richtung einer Zu- oder einer Abnahme des betroffenen Wertes untersucht.

Die zugehörigen Begriffe lauten „positive“ und „negative“ Abweichung.

Bezugspunkt ist die gesunde Gegenseite.

Tabelle 3: Deskription der Abweichungen der Röntgenparameter


SSGW a.p. (Grad) 134 -1.3 6.3 -2 -20–18

positive Abweichung 45 5.2 3.7 4 2-18

negative Abweichung 71 -5.7 4.3 -4 -20 - -2

SSGW seitlich (Grad) 134 -6.4 9.9 -6 -36–22



Radiale Höhe (mm) 134 -1.1 4.2 -1 -13–13



Ulnavorschub (mm) 134 0.9 3.5 1 -19–11



Radiusshift (mm) 130 2.0 2.9 1.5 -6-14



38

Bei der Nachuntersuchung betrug die durchschnittliche Abweichung

zwischen kranker und gesunder Seite im SSGW a.p“ bei negativer

Abweichung -5,7°, bei positiver Abweichung 5,2°. Annähernd 1,5 mal so viele

Fälle zeigten ein negative Abweichung.

Beim SSGW seitlich lag die Abweichung durchschnittlich bei –11,2° (negativ)

und 6,7° (positiv). Ca. drei Viertel zeigten eine negative Abnahme.

Die mittlere Abweichung der radialen Höhe war -3,9mm (negativ), bzw. 3,4

mm (positiv). Ca. zwei Drittel der Fälle zeigten eine negative Abweichung der

radialen Höhe.

Beim Ulnavorschub beträgt die mittlere Abweichung -3,3 mm (negativ) und

2,8 mm (positiv). Ca. 2,3 mal so viele Fälle haben eine Zunahme (positive

Abweichung) des Ulnavorschubs.

Im Radiusshift zeigen sich mittlere Abweichungen von –1,8 mm (negativ) und

3,2 mm (positiv).

39

4.2 Kategorisierung der Abweichungen

Um die in Tabelle 3 genannten Ergebnisse in ihrer Korrelation zu den

klinischen Parametern nachfolgend untersuchen zu können, wurden die

radiologischen Parameter kategorisiert:

Tabelle 4a: Kategorisierung der Abweichung der Winkelgrad-Parameter

Abweichung (Grad)

SSGW a.p. (Grad) (n=134) SSGW seitl. (Grad) (n=134)

< -6 19 14.2% 62 46.3%

-6 bis -3 29 21.6% 28 20.9%

-2 bis -1 23 17.2% 4 3.0% 0 18 13.4% 11 8.2%

1 bis 2 15 11.2% 6 4.5% 3 bis 6 20 14.9% 11 8.2%

> 6 10 7.5% 12 9.0%

Tabelle 4b: Kategorisierung der Abweichung der Millimeter-Parameter

Abweichung (mm)

Radiale Höhe (mm) (n=134)

Ulnavorschub (mm) (n=134)

Radiusshift (mm) (n=130)

< -3 32 23.9% 6 4.5% 2 1.5%

-3 bis -2 30 22.4% 8 6.0% 5 3.8%

-1 11 8.2% 16 11.9% 13 10.0%

0 21 15.7% 27 20.1% 19 14.6%

1 14 10.4% 20 14.9% 26 20.0%

2 bis 3 16 11.9% 35 26.1% 35 26.9%

> 3 10 7.5% 22 16.4% 30 23.1%

40

4.3 Korrelation klinischer und radiologischer

Parameter

Die klinischen Parameter (Spitzgrifffähigkeit, Dorsalextension, Volarflexion,

Supination und Pronation) werden isoliert mit den radiologischen Parametern

(SSGW a.p., SSGW seitlich, radialer Höhe, Ulnavorschub und Radiusshift)

untersucht.

4.3.1 Spitzgrifffähigkeit

Tabelle 5: Korrelation des SSGW a.p. mit der Spitzgrifffähigkeit

Abweichung um ... (Grad)

Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)

< -6 (n=19)

19 100% 19 100% 19 100% 18 94.7%

-6 bis -3 (n=29) 29 100% 29 100% 29 100% 28 96.6%

-2 bis -1 (n=23) 23 100% 23 100% 23 100% 23 100%

0 (n=18) 17 94.4% 17 94.4% 17 94.4% 17 94.4%

1 bis 2 (n=15) 15 100% 15 100% 15 100% 15 100%

3 bis 6 (n=20) 20 100% 20 100% 20 100% 20 100%

> 6 (n=10)

10 100% 10 100% 10 100% 9 90.0%

p-Wert* 0.321 0.321 0.321 0.546

*p-Wert des exakten Fisher-Tests auf Unabhängigkeit

Für die sieben Kategorien „Abweichung um <-6, -6 bis -3, -2 bis -1, 0 , 1 bis

2, 3 bis 6 und >6 Grad“ (s. Tabelle 4a) wird jeweils dargestellt, bei wie vielen

Untersuchten der Spitzgriff der verletzten Hand zwischen Daumen und

Finger II, III, IV oder V möglich war:

Von den 19 Fällen mit einer Abweichung von „<-6 Grad“, konnten 19 (100%)

mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen. Bei Finger V waren es 18

(94,7%).

41

Von den 29 Fällen mit einer Abweichung von „-6 bis -3 Grad“, konnten 29

(100%) mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen. Bei Finger V waren

es 28 (96,6%).

Von den 23 Fällen mit einer Abweichung von „-2 bis -1 Grad“, konnten 23

(100%) mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.

Von den 18 Fällen mit einer Abweichung von „0 Grad“, konnten 17 (94,4%)

mit den Fingern II bis V den Spitzgriff ausführen.

Von den 15 Fällen mit einer Abweichung von „1 bis 2 Grad“, konnten 15


Von den 20 Fällen mit einer Abweichung von „3 bis 6 Grad“, konnten 20


Von den 10 Fällen mit einer Abweichung von „> 6 Grad“, konnten 10 (100%)

mit den Fingern II bis IV den Spitzgriff ausführen, bei Finger V waren es 9

(90%).

Mit dem exakten Fisher-Test wird jeweils getestet, ob es eine Abhängigkeit

zwischen der Abweichung (< -6, ..., >6) und dem Ergebnis nein/ja bei der

Fähigkeit zum Spitzgriff der einzelnen Finger gibt:

Bei Finger II, III und IV resultiert jeweils ein p-Wert von 0,321.

Bei Finger V ist der p-Wert 0.546.

Alle vier p-Werte liegen somit über dem Signifikanzniveau von 0.05. Es

besteht daher bei keinem der Finger eine signifikante Abhängigkeit zwischen

dem Grad der Abweichung und der Fähigkeit den Spitzgriff auszuführen: Es

besteht keine Korrelation.

42

Tabelle 6: Korrelation des SSGW seitlich mit der Spitzgrifffähigkeit

Abweichung (Grad) Spitz II (ja) Spitz III (ja) Spitz IV (ja) Spitz V (ja)

< -6 (n=62) 61 98.4% 61 98.4 61 98.4% 61 98.4%

-6 bis -3 (n=28)

28 100% 28 100% 28 100% 27 96.4%

-2 bis -1 (n=4)

4 100% 4 100% 4 100% 3 75.0%

0 (n=11) 11 100% 11 100% 11 100% 11 100%

1 bis 2 (n=6)

6 100% 6 100% 6 100% 6 100%

3 bis 6 (n=11)

11 100% 11 100% 11 100% 10 90.9

> 6 (n=12)

12 100% 12 100% 12 100% 12 100%

p-Wert* 1.000 1.000 1.000 0.162


Bei keinem Finger besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem Grad

der Abweichung und der Fähigkeit, diese Übung korrekt auszuführen

(p≥0.162).

Tabelle 7: Korrelation der radialen Höhe mit der Spitzgrifffähigkeit

Abweichung (mm) Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)

< -3 (n=32)

32 100% 32 100% 32 100% 31 96.9%

-3 bis -2 (n=30)

30 100% 30 100% 30 100% 30 100%

-1 (n=11)

11 100% 11 100% 11 100% 11 100%

0 (n=21)

21 100% 21 100% 21 100% 20 95.2%

1 (n=14)

14 100% 14 100% 14 100% 14 100%

2 bis 3 (n=16)

15 93.8% 15 93.8% 15 93.8% 15 93.8%

> 3 (n=10) 10 100% 10 100% 10 100% 9 90.0%

p-Wert* 0.381 0.381 0.381 0.528



der Abweichung und der Fähigkeit den Spitzgriff korrekt auszuführen

(p>=0,381).

43

Tabelle 8: Korrelation des Ulnavorschubs mit der Spitzgrifffähigkeit

Abweichung (mm) Spitzgriff II (ja) Spitzgriff III (ja) Spitzgriff IV (ja) Spitzgriff V (ja)

< -3 (n=6)

6 100% 6 100% 6 100% 6 100%

-3 bis -2 (n=8)

7 87.5% 7 87.5% 7 87.5% 6 75.0%

-1 (n=16)

16 100% 16 100% 16 100% 16 100%

0 (n=27)

27 100% 27 100% 27 100% 27 100%

1 (n=20)

20 100% 20 100% 20 100% 20 100%

2 bis 3 (n=35)

35 100% 35 100% 35 100% 34 97.1%

> 3 (n=22)

22 100% 22 100% 22 100% 21 95.5%

p-Wert* 0.104 0.104 0.104 0.056



der Abweichung und der Fähigkeit, diese Bewegung korrekt auszuführen.

Bei Finger V deutet sich an, dass dies bei einer Abweichung im Bereich von

–3 bis –2 mm sowie bei >=2mm schlechter gelingt als bei anderen

Abweichungen. Die Abhängigkeit ist jedoch nicht signifikant (p=0.056).

44

Tabelle 9: Korrelation des Radiusshift mit der Spitzgrifffähigkeit

Abweichung (mm) Spitz II (ja) Spitz III (ja) Spitz IV (ja) Spitz V (ja)

< -3 (n=2)

2 100% 2 100% 2 100% 2 100%

-3 bis -2 (n=5)

5 100% 5 100% 5 100% 4 100%

-1 (n=13)

13 100% 13 100% 13 100% 13 100%

0 (n=19)

19 100% 19 100% 19 100% 19 100%

1 (n=26)

26 100% 26 100% 26 100% 25 96.2%

2 bis 3 (n=35)

35 100% 35 100% 35 100% 35 100%

> 3 (n=30) 29 96.7% 29 96.7% 29 96.7% 28 93.3%

p-Wert* 0.731 0.731 0.731 0.188



der Abweichung und der Fähigkeit die Spitzgriffbewegung korrekt

auszuführen (p≥0.188).

45

In den folgenden Tabellen werden die klinischen Parameter Dorsalextension,

Volarflexion, Pronation und Supination in Abhängigkeit von der Abweichung

der Röntgenbefunde beschrieben.

Mit dem Kruskal-Wallis-Test wird getestet, ob die Verteilung des klinischen

Parameters, z.B. der Dorsalextension in den sechs Gruppen identisch ist.

Wenn der p-Wert ≤0.05 ist, bestehen signifikante Unterschiede zwischen den

drei Gruppen.

Für die sieben Kategorien „Abweichung der kranken von der gesunden Seite

um <-6, ..., >6 Grad“ (s. Tabelle 4a,b) wird jeweils, bezogen auf den

jeweiligen klinischen Parameter, dargestellt: Der Mittelwert, die

Standardabweichung, der Median, die minimale und maximale Abweichung.

4.3.2 Dorsalextension

Tabelle 10: Dorsalextension und SSGW a.p. (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 19 69.5 21.5 70 20-90

-6 bis -3 29 76.9 15.1 80 30-90

-2 bis -1 23 74.8 16.2 80 40-90

0 18 63.9 23 60 10-100

1 bis 2 15 72.7 12.2 80 40-90

3 bis 6 20 68 18.8 65 30-90

> 6 10 70 9.4 70 50-80

insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100

p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0,215

Die durchschnittliche Dorsalextension betrug 71,4 Grad. In Abhängigkeit von

46

der Abweichung vom SSGW a.p. im Röntgenbefund zeigten sich keine

signifikanten Unterschiede zwischen dem Grad der Dorsalextension

(p=0,215).

Tabelle 11: Dorsalextension und SSGW seitlich (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 62 70.6 18.2 80 10-90

-6 bis -3 28 72.5 16 70 30-90

-2 bis -1 4 55 40.4 55 20-90

0 11 76.4 12.9 80 60-90

1 bis 2 6 78.3 14.7 75 60-100

3 bis 6 11 73.6 15.7 70 50-90

> 6 12 68.3 15.3 70 40-90

insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100


Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension vom Ausmaß der

Abweichung von SSGW seitlich im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,897).

47

Tabelle 12: Dorsalextension und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 32 66.9 21 70 20-90

-3 bis -2 30 77.3 14.4 80 40-100

-1 11 79.1 8.3 80 60-90

0 21 71.9 15.4 80 40-90

1 14 66.4 20.6 65 10-90

2 bis 3 16 66.9 19.9 70 30-90

> 3 10 73 14.9 75 40-90

insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100


Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension von dem Ausmaß der

Abweichung der radiale Höhe im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,220).

Tabelle 13: Dorsalextension und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 6 71.7 19.4 75 40-90

-3 bis -2 8 67.5 16.7 70 30-80

-1 16 76.9 14.5 80 40-90

0 27 72.2 18.9 80 10-90

1 20 77.5 13.7 80 50-90

2 bis 3 35 72.9 16.9 80 20-100

> 3 22 60 19.3 60 20-90

insgesamt 134 71.4 17.7 80 10-100


Hier wird die Korrelation zwischen dem klinischen Parameter

„Dorsalextension“ und dem radiologischen Parameter „Ulnavorschub“

48

beschrieben.

Der Grad der Dorsalextension hängt signifikant von der Abweichung des

Ulnavorschubs am operierten Handgelenk (im Vergleich zur gesunden

Gegenseite) ab (p=0,042).

Tabelle 14: Dorsalextension und Radiusshift (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 2 55 35.4 55 30-80

-3 bis -2 5 68 8.4 70 60-80

-1 13 72.3 19.2 80 40-90

0 19 75.8 16.4 80 40-90

1 26 70.4 19.5 70 10-100

2 bis 3 35 73.1 14.5 80 40-90

> 3 30 68.3 20.9 70 20-90

insgesamt 130 71.3 17.9 80 10-100


Eine signifikante Abhängigkeit der Dorsalextension von dem Ausmaß der

Abweichung des Radiusshifts im Röntgenbefund besteht nicht (p=0,691).

49

4.3.3 Volarflexion

Tabelle 15: Volarflexion und SSGW a.p. (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 19 61.6 21.2 60 30-100

-6 bis -3 29 65.9 20.3 70 30-90

-2 bis -1 23 63.3 17.6 70 30-90

0 18 62.2 26 60 10-100

1 bis 2 15 63.3 19.5 70 20-90

3 bis 6 20 56.5 21.8 55 20-90

> 6 10 56 14.3 55 30-70

insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100

p -Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.670

Die durchschnittliche Volarflexion betrug 61.9 Grad. Eine signifikante

Abhängigkeit von der Abweichung bei SSGW a.p. besteht nicht (p = 0.670).

Tabelle 16: Volarflexion und SSGW seitlich (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 62 59.1 19.3 60 10-90

-6 bis -3 28 63.2 21.1 70 30-100

-2 bis -1 4 65 20.8 65 40-90

0 11 70.9 18.1 70 20-90

1 bis 2 6 70 28.3 75 20-100

3 bis 6 11 59.1 22.1 50 30-90

> 6 12 62.5 22.2 70 20-90

insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100

p -Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.453

Es deutet sich an, dass die Volarflexion abnimmt, wenn die Abweichung bei

SSGW seitlich zunimmt. Eine signifikante Abhängigkeit von der Abweichung

bei SSGW seitlich besteht jedoch nicht (p=0.453).

50

Tabelle 17: Volarflexion und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 32 61.6 22.3 60 30-100

-3 bis -2 30 65.2 19.3 65 20-100

-1 11 68.2 14.7 70 30-80

0 21 59.5 18.3 60 20-90

1 14 60 22.9 60 10-90

2 bis 3 16 56.9 25 50 10-100

> 3 10 62 18.1 65 30-90

insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100

p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.815

Es besteht keine signifikante Abhängigkeit der Volarflexion vom Ausmaß der

Abweichung der radiale Höhe im Röntgenbefund (p = 0.815)

Tabelle 18: Volarflexion und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 6 73.3 13.7 70 60-90

-3 bis -2 8 51.3 23 60 10-70

-1 16 68.1 20.4 75 30-100

0 27 57.8 22.2 60 10-90

1 20 70.8 17.6 80 40-100

2 bis 3 35 64.3 17.7 70 30-100

> 3 22 51.4 19.8 50 20-90

insgesamt 134 61.9 20.4 60 10-100

p Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.019

Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Volarflexion und der

Abweichung beim Ulnavorschub (p = 0,019). Patienten mit einer Abweichung

>3mm haben eine kleinere Volarflexion als andere Patienten.

51

Tabelle 19: Volarflexion und Radiusshift (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 2 55 21.2 55 40-70

-3 bis -2 5 44 28.8 30 20-80

-1 13 66.9 21.8 80 30-90

0 19 63.7 21.7 60 20-90

1 26 62.1 21.5 60 10-100

2 bis 3 35 67.4 16.3 70 30-100

> 3 30 54.3 19.1 60 10-90

insgesamt 130 61.7 20.4 60 10-100

p-Wert des Kruskal-Wallis-Tests: p = 0.110

Es besteht keine signifikante Abhängigkeit der Volarflexion vom Ausmaß der

Abweichung des Radiusshifts im Röntgenbefund (p = 0,110)

4.3.4 Supination

Tabelle 20: Supination und SSGW a.p. (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 19 72.6 22.6 80 10-90

-6 bis -3 29 77.2 17.1 80 20-90

- 2 bis -1 23 80.4 11.5 80 50-90

0 18 76.1 19.7 85 20-90

1 bis 2 15 72 23.7 80 0-90

3 bis 6 20 74.5 19.6 80 10-90

> 6 10 78 11.4 80 60-90

insgesamt 134 76 18.2 80 0-90


Die durchschnittliche Supination betrug 76 Grad.Es besteht keine signifikante

Abhängigkeit der Supination vom Ausmaß der Abweichung des SSGW a.p.

im Röntgenbefund (p=0.898)

52

Tabelle 21: Supination und SSGW seitlich (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 62 75.6 15.4 80 20-90

-6 bis -3 28 76.1 23 90 10-90

-2 bis -1 4 67.5 22.2 70 40-90

0 11 74.5 26.6 80 0-90

1 bis 2 6 81.7 7.5 80 70-90

3 bis 6 11 78.2 21.4 90 20-90

> 6 12 77.5 11.4 80 50-90

insgesamt 134 76 18.2 80 0-90


Eine signifikante Abhängigkeit der Supination vom Grad der Abweichung im

SSGW seitlich besteht nicht (p = 0.619).

Tabelle 22: Supination und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 32 71.9 21.5 80 10-90

-3 bis -2 30 78 20.1 90 0-90

-1 11 78.2 8.7 80 60-90

0 21 78.1 12.5 80 50-90

1 14 71.4 27.4 80 10-90

2 bis 3 16 78.1 12.2 80 50-90

> 3 10 80 10.5 80 60-90

insgesamt 134 76 18.2 80 0-90


Zwischen Supination und radialer Höhe besteht keine signifikante

Abhängigkeit (p = 0.806)

53

Tabelle 23: Supination und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 6 88.3 4.1 90 80-90

-3 bis -2 8 72.5 14.9 75 50-90

-1 16 79.4 14.4 80 40-90

0 27 77.4 15.1 80 20-90

1 20 78 20.2 85 10-90

2 bis 3 35 79.1 13.6 80 40-90

> 3 22 63.2 26.1 70 0-90

insgesamt 134 76 18.2 80 0-90


Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Supination und der

Abweichung beim Ulnavorschub. Patienten mit einer Abweichung >3mm

haben eine kleinere Supination als andere Patienten. Patienten mit einer

Abweichung <-3mm haben im Durchschnitt eine größere Supination als

andere Patienten.

Tabelle 24: Supination und Radiusshift (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< - 3 2 90 0 90 90-90

-3 bis –2 5 54 31.3 60 0-80

-1 13 81.5 9.9 80 60-90

0 19 76.8 18.6 80 10-90

1 26 73.8 20.6 80 10-90

2 bis 3 35 80.3 15 90 40-90

> 3 30 71.7 18.2 75 20-90

insgesamt 130 75.8 18.4 80 0-90


54

Es besteht eine signifikante Abhängigkeit zwischen der Supination und der

Abweichung beim Radiusshift (p = 0,018).

Es ist jedoch keine eindeutige Tendenz zu erkennen.

4.3.5 Pronation

Die durchschnittliche Pronation betrug 81.2 Grad. Bei keinem der

Röntgenbefunde zeigen sich signifikante Unterschiede der Pronation in

Abhängigkeit vom Ausmaß der Abweichungen zwischen operiertem und

gesundem Handgelenk (p≥0,164). Die nachfolgenden Tabellen stellen die

Pronation der verschiedenen Röntgenbefunde dar

Tabelle 25: Pronation und SSGW a.p. (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 19 77.4 18.2 80 10-90

-6 bis -3 29 84.1 7.3 90 70-90

-2 bis -1 23 82.6 9.6 90 60-90

0 18 78.3 15 80 40-100

1 bis 2 15 85.3 5.2 90 80-90

3 bis 6 20 79 17.4 90 20-90

> 6 10 80 6.7 80 70-90

insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100


Es besteht keine signifikante Korrelation zwischen Pronation und Grad des

Abweichens im SSGW a.p. (p = 0,392)

55

Tabelle 26: Pronation und SSGW seitlich (Angaben in Grad)

Abweichung (Grad)


< -6 62 81.5 10.2 80 40-100

-6 bis -3 28 78.6 16.3 80 10-90

-2 bis -1 4 87.5 5 90 80-90

0 11 84.5 6.9 90 70-90

1 bis 2 6 81.7 13.3 90 60-90

3 bis 6 11 86.4 6.7 90 70-90

> 6 12 75.8 20.2 80 20-90

insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100


Zwischen Pronation und SSGW seitlich besteht keine signifikante

Abhängigkeit (p = 0.334).

Tabelle 27: Pronation und radiale Höhe (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 32 80 15.2 80 10-90

-3 bis -2 30 83 8.4 80 60-90

-1 11 80 12.6 80 50-90

0 21 79 16.4 80 20-90

1 14 83.6 9.3 90 60-90

2 bis 3 16 80 13.2 80 40-90

> 3 10 84 8.4 80 70-100

insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100


Zwischen Pronation und radialer Höhe besteht keine signifikante Korrelation

(p = 0.965).

56

Tabelle 28: Pronation und Ulnavorschub (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 6 88.3 7.5 90 80-100

-3 bis -2 8 73.8 16.9 80 40-90

-1 16 83.8 7.2 85 70-90

0 27 81.5 10.6 80 50-90

1 20 82.5 18 90 10-90

2 bis 3 35 81.7 7.9 80 60-90

> 3 22 77.7 16.3 80 20-90

insgesamt 134 81.2 12.6 80 10-100


Es besteht keine signifikante Abhängigkeit zwischen Pronation und

Ulnavorschub (p = 0.164).

Tabelle 29: Pronation und Radiusshift (Angaben in Millimeter)

Abweichung (mm)


< -3 2 80 14.1 80 70-90

-3 bis -2 5 80 7.1 80 70-90

-1 13 86.9 7.5 90 70-100

0 19 80.5 19 90 10-90

1 26 78.5 16.2 80 20-90

2 bis 3 35 84 6 80 70-90

> 3 30 78.7 12.2 80 40-90

insgesamt 130 81.2 12.7 80 10-100


Zwischen Pronation und dem Grad der Differenz im Radiusshift besteht keine

signifikante Korrelation (p = 0.227).

57

5 DISKUSSION

Der signifikante Altersunterschied (p<0,001) von Männern und Frauen

entspricht den Angaben in der Literatur. Die in der weißen Rasse alters- und

geschlechtsspezifisch auftretende Osteoporose stellt als Risikofaktor eine

Prädisposition für die Fraktur des distalen Speichenendes dar. Dieser

Umstand kommt in der unterschiedlichen Geschlechtsverteilung zum

Ausdruck. Vor dem 50. Lebensjahr dominieren höherenergetische

Unfallmechanismen mit relativer Häufung männlicher Patienten. Das

regelhafte Auftreten der Osteoporose spielt für die Frakturbehandlung eine

entscheidende Rolle. (Kutscha-Lissberg, F. et al., 2000; Frykman, G., 1967;

Pechlaner, S. et al., 1988; Rommens, P. M. et al., 1992). Die Osteoporose ist

als Hauptursache für das mechanische Versagen von Osteosynthesen

anzusehen (Kutscha-Lissberg, F. et al., 2000). Um die operative Therapie auf

die funktionell wesentlichen morphologischen Kriterien fokussieren zu

können, wurden die einzelnen Parameter analysiert.

Die Kategorien unterteilen den Grad der Abweichung der radiologischen

Parameter. Bezugspunkt ist die gesunde Gegenseite. Es wird dabei unterteilt

in

- keine Abweichung (0 Grad, bzw. 0 mm)

- Negativ-Abweichung, d.h. kleinere Messwerte als an der Vergleichsseite:

o Geringe Abweichung (-2 bis -1 Grad, bzw. -1 mm)

o mittelmäßig (-6 bis -3 Grad, bzw. -3 bis -2 mm)

o starke Abweichung (< -6 Grad, bzw. < -3 mm)

- Positiv-Abweichung, d.h. größere Messwerte, als an der Vergleichsseite:

o Geringe Abweichung (1 bis 2 Grad, bzw. 1 mm)

o mittelmäßig (3 bis 6 Grad, bzw. 2 bis 3 mm)

o starke Abweichung (> 6 Grad, bzw. > 3 mm)

SSGW a.p.: Die meisten (21,6%) der Patienten liegen in der Gruppe

„Abweichung um -6 bis -3 Grad“. Insgesamt waren 53% im Negativbereich,

das heißt kleiner als der Vergleichswert der unverletzten Gegenseite. 13,4%

58

zeigten gleiche Werte wie die Gegenseite. 33,6% waren im Positivbereich

und zeigten eine Zunahme des Wertes im Vergleich zur Gegenseite.

Tendenziell ist also der SSGW a.p. nach Trauma, operativer Versorgung und

Ausheilung kleiner als prätraumatisch.

SSGW seitlich: Die meisten (46,3%) Patienten liegen in der Gruppe

„Abweichung um < -6 Grad“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind

70,2%. Unverändert sind 8,2% und auf der Seite des positiven Abweichens

sind lediglich 21,7%. Somit zeigen mehr als zwei Drittel eine postoperative

Abnahme des SSGW seitlich.

Radiale Höhe: Mit 23,9% der Patienten ist die größte Gruppe „Abweichung

um < -3 mm“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind insgesamt

54,5%. Unverändert sind 15,7%. Auf der Seite des positiven Abweichens

befinden sich insgesamt 29,8%. Mehr als die Hälfte zeigen also eine

negative Abweichung.

Ulnavorschub: Die größte Gruppe (26,1% der Patienten) ist in der Kategorie

„Abweichung um 2 bis 3 mm“. Auf der Seite des negativen Abweichens sind

22,4%. Unverändert sind 20,1%. Auf der Seite des positiven Abweichens

befinden sich 57,4%. Die meisten Patienten zeigen also eine positive

Abweichung.

Radiusshift: Die meisten der Patienten (26,9%) sind in der Gruppe

„Abweichung um 2 bis 3 mm“. Auf der Seite negativen Abweichens sind

lediglich 15,3%, unverändert geblieben sind 14,6% und der Großteil der

Nachuntersuchten zeigt eine positive Abweichung (70%).

59

Entsprechend den gewählten radiologischen und klinischen Parametern folgt

nun die Korrelationsprüfung.

5.1 Spitzgriff

In der Korrelation zu SSGW a.p., SSGW seitl., radiale Höhe und Radiusshift

zeigen sich für die einzelnen Finger im Spitzgriff bei einem p ≥ 0,162 keine

Abhängigkeit zwischen der Fähigkeit diese Bewegung auszuführen und den

radiologischen Größen. Lediglich beim Ulnavorschub zeichnet sich eine

mögliche Korrelation (p=0,056) ab, eine Signifikanz zeigt sich jedoch nicht

bei der vorliegenden Zahl der Nachuntersuchten.

Bei der Spitzgriffbewegung wird der Daumen in Flexion, Adduktion und axiale

Rotation versetzt, so dass er mit seiner Kuppe jeweils eine Kuppe der Finger

II bis V berührt. Die opponierenden Finger führen dabei eine Flexions- und

Rotations- sowie eine Abduktions- (Digiti II - III) oder Adduktionsbewegung

(Digiti IV - V) aus.

Entsprechend des auf Aristoteles zurückgehenden Occamschen „Prinzips

der allumfassenden Ökonomie“ (William von Occam, 1285-1349, Philosoph

und Logiker) bedarf es für die Funktionalität des Daumens weniger

Elemente:

Betrachtet man den radialen Handstrahl, sieht man ihn zusammengesetzt

aus fünf Knochenelementen: Os scaphoideum, Os trapezium, Os

metacarpale I, sowie aus der Phalanx proximalis et distalis.

Dabei ermöglichen die dazwischen liegenden Gelenke folgende

Freiheitsgrade (Kapandji, I.A., 1999):

Im straffen Gelenk zwischen Scaphoid und Triquetrum lediglich eine kleine

Gleitbewegung (Richtung palmar hin zum Tuberculum ossis scaphoidei) und

eine anschließende kleine Beugebewegung.

Das Karpometakarpalgelenk zwischen Trapezium und Os metacarpale

besitzt, ebenso wie das Metakarpophalangealgelenk, zwei Freiheitsgrade.

Das Interphalangealgelenk hat einen Freiheitsgrad.

Nach der geometrischen Analyse der Daumenopposition nach Kapandji,

60

bedarf es für die Spitzgriffbewegung fünf Freiheitsgrade, um die zwei

Flächen der Fingerspitzen deckungsgleich zu bekommen (Kapandji, I.A.,

1999): „Analysiert man die Bewegungen der drei Elemente M1, P1 und P2

(Anmerkung: gemeint sind Os metacarpale, proximale und distale Phalanx)

des Daumens um die drei Beugeachsen YY’ (Sattelgelenk), f1 (Grundgelenk)

und f2 (Fingergelenk) in einer Ebene, so ergibt sich, dass zur Hinführung der

Spitze von P2 zu einem Punkt H zwei Freiheitsgrade notwendig sind. Bei

Blockade der Bewegung um f1 und f2 gibt es nur eine Möglichkeit, den Punkt

H zu erreichen. Kommt jedoch ein dritter Freiheitsgrad hinzu, so kann H auf

vielfältige Weise erreicht werden. In der Zeichnung sind zwei Stellungen (0,

0’) der beweglichen Elemente gezeigt; es wird deutlich, dass in einer Ebene

drei Freiheitsgrade erforderlich sind, damit P2 zum Punkt H geführt werden

kann. Das Hinzukommen eines vierten Freiheitsgrades (Bewegung um die

zweite Achse XX’ des Sattelgelenkes) erweitert bei räumlicher Betrachtung

die Ausrichtungsmöglichkeit der Daumenfingerbeere. Sie kann nun gezielt

mit den anderen Fingern opponieren. Ein letzter, fünfter Freiheitsgrad der

Bewegung um die zweite Achse des Grundgelenks (Anm.:

Metakarpophalangealgelenk) erlaubt eine gewisse Drehung der

Fingerbeeren gegeneinander, so dass sie optimal zum Flächenkontakt

gebracht werden können.“ (Kapandji, I.A., 1999)

Abbildung 9: Analyse der Daumenopposition (n. Kapandji)

61

Damit ist nachvollziehbar, weshalb keine signifikante Korrelation der

Spitzgrifffähigkeit mit den radiologischen Parametern gefunden wurde: Die

Bewegung tangiert nur im Bereich des Karpometakarpalgelenks das

Handgelenk in der Sattelgelenks-Kontaktbildung des Os metacarpale I zum

Os trapezium.

Natürlich stellt sich die Frage, ob bei einer noch größeren Anzahl

Nachuntersuchter mit einem positiven Ulnavorschub eine signifikante

Korrelation zu dem Parameter Spitzgriff für Finger V nachweisbar wäre: Die

vorliegende Datenlage zeigt mit einem p=0,056 (Finger V, s. Kapitel 4,

Tabelle 8) eine Tendenz. Denkbar wäre dies insofern, als sich über die

Triquetrumsäule (Ulna - Os triquetrum – Os hamatum – Digitus V) eine

Änderung der relativen Ulnalänge bemerkbar machen könnte.

5.2 Dorsalextension

Kuhlmann beschreibt die Veränderung der Lunatum- und Scaphoidsäule bei

Bewegungen im Handgelenk (Kuhlmann, N. et al., 1978): Bei der

Dorsalextension richten sich folgende Knochen durch eine nach volar

gerichtete Gleitbewegung nach dorsal auf:

Os scaphoideum (mit einer gegenläufig nach dorsal gerichteten Bewegung

der Ossis trapezium und trapezoideum),

Os lunatum und Os capitatum sowie

Os hamatum, via Os triquetrum,

Da die extensorisch tätigen Muskeln der Hand an den proximalen Enden der

Mittelhandknochen inserieren, fängt die Extensions-Bewegung in der distalen

Handwurzelknochenreihe an. Da die Beweglichkeit im Karpometa-

karpalgelenk nur gering ist, setzt sie sich im distalen und dann im proximalen

Handgelenk fort. Dabei findet die Extension mit 50° mehr im distalen, als im

proximalen Handgelenk statt (35°) (Hochschild, J., 1998).

62

5.2.1 Ulnavorschub

Bei Dorsalextension und Ulnavorschub kann die Nullhypothese der

Unabhängigkeit zwischen den Merkmalen abgelehnt werden:

Der Grad der Dorsalextension hängt signifikant vom Grad der Abweichung

des Ulnavorschubs ab (p = 0,042).

0

20

40

60

80

100

<-3 -3 bis -2 -1 0 1 2-3 >3

Dor

salfl

exio

n (G

rad)

Abweichung Ulnavorschub (mm)

Dorsalflexion und Ulnavorschub

Abbildung 10: Dorsalflexion und Ulnavorschub

Die Dorsalextensions-Mittelwerte der einzelnen Ulnavorschub-

Abweichgruppen zeigen, von Gruppe zu Gruppe betrachtet, keinen

regelmäßigen Verlauf: Im Bereich der negativen und Null-Abweichung

schwanken sie zwischen 67,5 und 76,9 Grad gemessener Dorsalextension.

Allerdings fallen in die Gruppen negativen Abweichens insgesamt auch nur

22,4% der Untersuchten, was bei 134 Nachuntersuchten Gruppengrößen

von nur 6 bis 16 bedeutet. Hingegen ist auffällig, dass in den Gruppen

„Abweichung um 1 bis >3“ eine deutliche Abnahme der Dorsalextensions-

Fähigkeit zu verzeichnen ist.

Diese vor allem bei zunehmendem Ulnavorschub abnehmende

63

Dorsalextension ist zu erläutern:

Bei einer relativen Verlängerung der Ulna gegenüber dem Radius ist eine

Anhebung der Karpalknochen zu denken. Diese Bewegung entspricht

derjenigen, die das Handgelenk bei Radialabduktion vollführt. Dabei

bewegen sich die proximalen Handwurzelknochen nach ulnar, so dass das

Lunatum in Opposition zur Ulna kommt.

Abbildung 11: Handwurzelknochen in Radialabduktion

64

Gleichzeitig bewegt sich das Lunatum nach dorsal und das Capitatum nach

palmar (Kapandji, I.A., 1999; Hochschild, J., 1998).

Abbildung 12: Bewegung von Lunatum und Capitatum bei Radialabduktion

Damit ist die Extensionsfähigkeit der Hand allerdings auf dreierlei Weise

eingeschränkt: Erstens kann insbesondere die Lunatumsäule nicht optimal

gleiten, da sie sich nicht gegenüber der zugehörigen Gelenkfläche des

Radius befindet. Zweitens wird die Bewegung durch eine bei Ulnavorschub

stärker bestehende Vorspannung der palmaren Bänder, sofern nicht

gerissen, gebremst. Drittens müssten im Lunatum zwei gegenläufige

Bewegungsmuster stattfinden: Bei der Dorsalextension eine palmarwärts

65

gerichtete, gegenüber einer dorsalwärts gerichteten bei Radialabduktion

(Kapandji, I.A., 1999; Kuhlmann, N. et al., 1978; Hochschild, J., 1998). Das

erklärt die abnehmende Fähigkeit zur Dorsalextension bei zunehmendem

Ulnavorschub.

Zwischen Dorsalextension und den anderen radiologischen Parametern

besteht keine Abhängigkeit der Merkmale (p ≥ 0,215):

5.2.2 Radiusshift

Eine Zunahme des Radiusshift erfolgt frakturbedingt durch eine radialseitige

Lateralisierung eines Kompartimentes. Dass hierdurch eine Zunahme der

Dorsalextension nicht regelhaft erfolgen muss, scheint offensichtlich, da

hierbei allenfalls das Lig. radiocarpeum palmare involviert ist. Dieses wirkt

sich nicht limitierend auf die Fähigkeit zur Dorsalextension aus (p=0,691).

5.2.3 Radiale Höhe

Eine Änderung der radialen Höhe bedeutet die Dislokation eines

Fragmentes, so dass in der „radiologischen Silhouette“ eine Änderung des

Abstandes vom tiefsten zum höchsten Punkt der distalen Radiusgelenkfläche

festzustellen ist.

Dabei können verschiedenste Dislokationsrichtungen zu einer Änderung

dieser radiologischen Größe führen. Da der Großteil der Nachuntersuchten

eine posttraumatische Abnahme des Wertes zeigt, ist ein proximalwärts

gerichtetes Abrutschen eines Fragmentes des lateralen Radiusendes oder

aber ein lateralwärtiges Abkippen der distalen Radiusgelenkfläche denkbar.

Ersteres würde mit radialseitiger Kollateralband-Verletzung einhergehen und

zu einer Zunahme des Gelenkspaltes zwischen Scaphoid und Radius führen.

Bei der zweiten zu erwägenden Ursache würde eine Radialabduktions-

Bewegung resultieren, allerdings anders als bei einem zunehmenden

66

Ulnavorschub: die Gelenkfläche des Radius mitsamt dem Karpus rotiert

lateral. Die volle Gelenkfläche des Radius ist funktionell erhalten und die

Ulna steht nicht vor, sondern relativ gesehen sogar zurück, so dass sich der

Raum zwischen Ulna und Triquetrum vergrößert.

Beides führt nicht zu einer Änderung in der Dorsalextensionsfähigkeit

(p=0,220).

5.2.4 Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich)

Bei der am häufigsten vorkommenden Fraktur vom Typ loco typico (Colles)

kippt das Fragment nach dorsal, womit der seitlich gemessene Speichen-

Schaft-Gelenk-Winkel natürlich abnimmt. Dies bestätigt sich auch im

vorliegenden Datenmaterial: 70,2% der Untersuchten zeigen eine Abnahme

des SSGW (seitlich) im Vergleich zur unverletzten Gegenseite.

Auf den ersten Blick verwundert es, dass keine Korrelation zwischen

Dorsalextension und Speichen-Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich) besteht

(p=0,897).

Wenn man allerdings mit in Betracht zieht, dass bei der typischen

Radiusfraktur der außerordentliche Stress auf die palmaren Bänder meist zu

einer Ruptur führt (Geissler, W. B. und Fernandes, D., 2000), muss daraus

folgen, dass durch den Wegfall der ligamentären Bremse das Lunatum den

anatomischen Verhältnissen folgend nach palmar luxiert.

Unter Extension fehlt nun die das Lunatum nach dorsal drängende Kraft des

rupturierten Lig. radiocarpeum palmare.

Auch wenn nun durch eine Abnahme des SSGW (seitlich) eine verstärkte

Dorsalextension denkbar wäre, wird diese theoretische Überstreckbarkeit

praktisch nicht auftreten. Sie wird auf ein Normalmaß nivelliert. Dadurch,

dass der Bewegungsanteil der proximalen Handwurzelknochenreihe (35°)

wegfällt oder zumindest gemindert ist, kommt vornehmlich der

Extensionsanteil des distalen Handgelenks zum Tragen.

67

Abbildung 13: Rupturiertes Lig. radiocarpeum palmare mit konsekutiver

Lunatumluxation nach palmar

68

5.2.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)

Dorsalextension und Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.) zeigen ebenfalls

keine Korrelation (p=0,215). Dies scheint so ohne Weiteres nachvollziehbar

im Sinne der Abnahme der radialen Höhe bei lateralwärtiger Kippung der

distalen Radiusgelenkfläche, die auch mit einer Abnahme des SSGW (a.p.)

einhergeht und keine Korrelation zur Änderung in der Dorsalextension zeigt.

69

5.3 Volarflexion

Bei der Volarflexion wird in der Lunatumsäule das Lunatum mit seiner

Konkavseite nach palmar rotiert, so dass nun sein dickerer vorderer Anteil

zwischen Radiusgelenkfläche und Capitatumkopf steht. Diese

Distanzzunahme wird jedoch durch die schräggestellte Radiusfläche

modifiziert und abgeschwächt, da das Lunatum insgesamt nach palmar

wandert. Es wird dabei der Capitatumkopf in der Pfanne des Lunatum nach

palmar verlagert, unter zusätzlicher leichter Beugung im Lunato-Capitatum-

Gelenk (Kapandji, I.A., 1999).

In der Scaphoidsäule rotiert das nierenförmige Scaphoid so, dass sein

proximales Ende zur dorsalen Gelenklippe des Radius wandert, während

sich seine Konkave Vorderseite dem Radius zuwendet: Es legt sich quer.

Gleichzeitig gleiten die Trapezii nach volar.

Insgesamt betrachtet, findet die Volarflexion hauptsächlich im proximalen

Handgelenk statt (proximales Handgelenk: 50°, distales Handgelenk 35°).

5.3.1 Ulnavorschub

Es zeigt sich in der Untersuchung eine signifikante Korrelation zwischen

Volarflexion und Ulnavorschub (p=0,019).

Bei der Analyse der Daten fällt auf, dass die Mittelwerte im Bereich des

negativen und Null-Abweichens beim Ulnavorschub stark zwischen 51,3 und

73,3 Grad Volarflexion schwanken. Der Anteil derjenigen mit negativer

Abweichung im Ulnavorschub ist allerdings gering (22,4%), was eine geringe

Fallzahl in diesen Gruppen bedingt. So wären die Schwankungen des

Mittelwertes im Bereich der negativen Abweichung erklärbar, vorausgesetzt

es gibt nicht noch weitere, bisher nicht bekannte beeinflussende Faktoren. Im

Bereich der positiven Abweichung liegt der größte Teil der Nachuntersuchten

(57,4%). Hier liegen die Mittelwerte eher linear, so dass die Volarflexion mit

zunehmendem Ulnavorschub abnimmt.

70

0

20

40

60

80

100

<-3 -3 bis -2 -1 0 1 2-3 >3

Vol

arfle

xion

(G

rad)


Volarflexion und Ulnavorschub

Abbildung 14: Volarflexion und Ulnavorschub

Eine mit zunehmendem Ulnavorschub abnehmende Volarflexion könnte, wie

auch unter Dorsalextension/Ulnavorschub beschrieben, seine Ursache in

einem „Wegdrängen“ des Karpus durch die vorstehende Ulnaspitze haben.

Die dadurch ausgelöste Platz- und Passform-Problematik im distalen

Radioulnargelenk kann nur durch eine ausgleichende Radialabduktions-

Bewegung kompensiert werden. Nach Kapandji ist dies eine komplexe

Bewegung, mit folgendem Muster: „Während der Radialabduktion dreht sich

in einer ersten Phase der gesamte Karpus um ein in Höhe des

Capitatumkopfes gelegenes Zentrum. Die proximale Reihe (Anmerkung: des

Karpus) verlagert sich nach proximal und ulnar, so dass das Lunatum zur

Hälfte dem Ulnakopf gegenüberliegt. Das Triquetrum entfernt sich

gleichermaßen vom Lunatum und dem Ulnakopf. Die Bewegung wird jedoch

bald durch das sich spannende Lig. collaterale carpi ulnare und vor allem

durch den Triquetrumzügel (Anmerkung: Anteil des Lig. radiocarpeum

palmare) gebremst. Das Triquetrum wirkt wie ein Prellbock für das Lunatum.

Bei der weiteren Radialabduktion bewegt sich nur noch die distale Reihe.

Trapezium und Trapezoideum wandern nach proximal, der Raum zwischen

71

Trapezium und Radius wird kleiner. Unter dem Einfluss des sich an den

Radius annähernden Trapeziums verliert das Scaphoid an Höhe indem es

sich durch eine Flexionsbewegung im Radiokarpalgelenk legt und im

Mediokarpalgelenk eine Extension ausführt.

Das Capitatum verlagert sich nach distal, so dass der dem Lunatum zur

Verfügung stehende Raum wächst. Das Lunatum kann nun in einer

Flexionsbewegung im Radiokarpalgelenk nach dorsal kippen. Gleichzeitig

dreht sich im Mediokarpalgelenk das Capitatum in Streckstellung

(Anmerkung: s. Abb. 12 ) . Durch die Lageveränderung des Scaphoids

können das Capitatum und das Hamatum etwas nach proximal gleiten. Das

Triquetrum, geführt von seinen drei Bändern, „klettert“ auf das Hamatum in

Richtung Capitatumkopf. Am Ende der Bewegung der Knochen

gegeneinander bildet der Karpus einen in Radialabduktion verriegelten Block

(„closed-packed position“).“ (S. 154, Kapandji, I.A., 1999)

Die bei zunehmendem Ulnavorschub auch zunehmend ausgelöste komplexe

Abduktionsbewegung ist nun kontraproduktiv für eine adäquate Volarflexion:

Während Trapezium und Capitatum bei der Radialabduktion flektieren,

müssen sie bei der Volarflexion eine Extensionsbewegung durchführen.

Bei der durch einen Ulnavorschub ausgelösten Radialabduktion steht das

Lunatum auch in Opposition zur Ulna und kann seine Flexionsbewegung

nicht in der dafür vorgesehenen Radiusgelenkspfanne vollziehen. Auch ist

das Lig radiocarpeum dorsale, wenn nicht verletzt, bei Ulnavorschub unter

stärkerer Vorspannung und beeinträchtigt zusätzlich die Volarflexion.

5.3.2 Radiusshift

Der Radiusshift zeigt sich nicht abhängig von der Volarflexion (p=0,110).

Eine Zunahme des Radiusshift erfolgt frakturbedingt durch eine radialseitige

Lateralisierung eines Radius-Kompartimentes. Diese führt nicht zwangsläufig

zu einer Beeinträchtigung der Volarflexion.

72

5.3.3 Radiale Höhe

Die radiale Höhe ändert sich nicht abhängig von der Volarflexion (p=0,815).

Wie auch zuvor unter Dorsalextension/radiale Höhe beschrieben, ändert eine

Kippung des Radiusendes zur Lateralseite nicht das Ausmaß der möglichen

Volarflexion.

5.3.4 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (seitlich)

Ähnlich dem unter Dorsalextension/SSGW (seitlich) geschilderten

Mechanismus, liegt in den meisten Fällen eine palmare Bandruptur und

palmare Luxation des Lunatums vor. Bei Volarflexion, über die hauptsächlich

an den Metacarpalia ansetzenden Flexoren, kann das Capitatum trotzdem

nach volar flektieren, es schiebt das luxierte Lunatum mit seinem Hals

ebenfalls in eine Flexionsbewegung, ohne dass es hier zu einer

Einschränkung kommt. Daher zeigt sich keine Korrelation zwischen

Volarflexion und seitlichem SSGW (p=0,453).

5.3.5 Speichen-Schaft-Gelenks-Winkel (a.p.)

Wie auch bei der radialen Höhe, deren Änderung ja meist mit einer Änderung

des SSGW. (a.p.) einhergeht, gibt es keine Korrelation mit der möglichen

Volarflexion (p=0,670).

73

5.4 Pro- und Supination

In der Supinationsstellung liegen Radius und Ulna parallel: Radius lateral und

Ulna medial. Begrenzt wird die dahin führende Bewegung durch ein

Anschlagen des dorsalen Randes der radialen Gelenkinzisur an den Proc.

styloideus ulnae und die dazwischenliegende Sehne des M. extensor carpi

ulnaris.

In Pronationsstellung sind Radius und Ulna nicht parallel, sondern

überkreuzt, so dass der Radius vor der Ulna zu liegen kommt, das distale

Ende medial der Ulna. Die Bewegung endet durch ein auf mittlerer Höhe

stattfindendes Anschlagen des Radius an die Ulna.

Beide Knochen sind stabilisierend und auch bewegungslimitierend

verbunden durch die Membrana interossea mit ihren im proximalen

Radiusanteil schräg nach distal zur Ulna und im distalen Radiusanteil schräg

nach proximal zur Ulna verlaufenden Fasern. Proximal verbindet weiterhin

die Chorda obliqua die beiden Unterarmknochen, distal sind es verstärkte

Anteile der Gelenkkapsel des distalen Radioulnargelenks.

Folgende Punkte sind für eine weitere Betrachtung zu bedenken:

Bei der Pro- und Supination treten stellungsabhängige Gelenkflächen-

Inkongruenzen auf (s. Abb. 15):

In der Neutral-Null-Stellung besteht der größte Gelenkflächenkontakt, es

besteht zwischen den artikulierenden Flächen Krümmungsradien-Gleichheit.

In der Supination hat der Kopf der Ulna nur wenig Kontakt mit dem Radius

und die Gelenkflächen-Krümmungsradien differieren.

In der Pronation gelangt der Ulnakopf in eine Subluxationsstellung.

Der Discus articularis gleitet während der Pro- und Supination wie ein

„Scheibenwischer“ auf der distalen Ulnafläche. Aufgrund der exzentrischen

ulnaren Befestigung sind die dabei auftretenden Spannungs-Verhältnisse

differierend: in Pro- und Supination liegt eine geringere, in Neutral-Null-

Stellung eine hohe Spannung vor, so dass Radius und Ulna engstmöglich

und stabil beieinander stehen.

Gegenläufig dazu sind die Verhältnisse in der Membrana interossea: In Pro-

und Supination ist die Membran angespannt. In Neutral-Null-Stellung ist die

Membran dann weitgehend entspannt.

74

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Achse der Umwendbewegung. Zu

unterscheiden ist in jedem Fall die Scharnier- von der Bewegungsachse. Pro-

und Supination können um verschiedene Achsen erfolgen, während die

Linie der Scharnierachse durch das distale und das proximale

Radioulnargelenk läuft. Diese beiden „Scharniere“ müssen für den

reibungslosen Bewegungsablauf kongruent liegen, vergleichbar mit den zwei

Scharnieren einer gewöhnlichen Tür (Kapandji, I.A., 1999).

Abbildung 15: Verhältnis distaler Radius zu distaler Ulna

75

5.4.1 Ulnavorschub und Supination

Zwischen Supination und Ulnavorschub besteht eine signifikante Korrelation

(p=0,015). Der Verlauf der Mittelwerte für die Supination in den einzelnen

Abweichgruppen des Ulnavorschubs zeigen, dass gerade in den Bereichen

maximaler Abweichung im Ulnavorschub eine Änderung des Supinations-

Umfanges zu verzeichnen ist:

0

20

40

60

80

100

<-3 -3 bis - -1 0 1 2-3 >3

Sup

inat

ion

(Gra

d)


Supination und Ulnavorschub

Abbildung 16: Supination und Ulnavorschub

Bei starker Minusvarianz des Ulnavorschubs (< -3mm) liegt der Mittelwert der

Supination bei 88,3 Grad, allerdings bei n=6.

Bei starker Plusvarianz des Ulnavorschubs (>3mm) ist der Mittelwert deutlich

niedriger bei 63,2 Grad.

Da der Ulnavorschub in der Regel mit einer Verschiebung eines distalen

Radiusfragmentes nach proximo-dorsal (und leicht nach radial) einhergeht,

wird dadurch die Supinations-Bewegung natürlich verfrüht gestoppt, da der

Radius eher an den Proc. styloideus ulnae anstößt.

76

5.4.2 Ulnavorschub und Pronation

In die andere Richtung gewendet, zeigt sich bei der Pronation keine

Abhängigkeit vom Ulnavorschub (p= 0,164). Verständlich ist dies, da die

Bewegung ja auf mittlerer Höhe des Radius und nicht im distalen Bereich

gestoppt wird. Somit kann ein distales Radiusfragment dislozieren, mit der

Folge des Ulnavorschubs, ohne eine Konsequenz für die Pronation zu

haben.

5.4.3 Radiusshift und Supination

Zwischen Supination und Radiusshift zeigt sich eine signifikante Korrelation

(p=0,018). Der Verlauf der Mittelwerte ist aufgrund der Größe der einzelnen

Kategoriegruppen erst ab Gruppe „-1“ hin zu „> 3“ aussagekräftiger. Es zeigt

sich eine angedeutete Abnahme der Mittelwerte, in dem Sinne, dass mit

zunehmendem Radiusshift die Supinations-Fähigkeit abnimmt.

0

20

40

60

80

100

<-3 -3 bis - -1 0 1 2-3 >3

Sup

inat

ion

(Gra

d)

Abweichung Radiusshift (mm)

Supination und Radiusshift

Abbildung 17: Supination und Radiusshift

77

Im Vorfeld wurden ja bereits die möglichen Ursachen einer Radiusshift-

Zunahme diskutiert: Erstens eine ungenügende Reposition eines lateral

abgesprengten Fragmentes einer intraartikulären Fraktur und zweitens die

Verkippung des gesamten distalen Radiusendes bei einer extraartikulären

Fraktur der Radiusepiphyse nach lateral, wie zuvor unter „Ulnavorschub und

Supination“ beschrieben. Ein solches Fragment disloziert zwar maßgeblich

nach proximo-dorsal, aber eben auch nach lateral (Rikli, D. und Regazzoni,

P., 1999). Letzteres bedingt die Zunahme des Radiusshift. Aber die damit

vergesellschaftete dorsale Dislokation führt zu der Einschränkung der

Supinations-Fähigkeit: Bei der Supinations-Bewegung stößt der dorsalisierte

Radius eher an den Proc. styloideus ulnae, was dann die Bewegung stoppt.

5.4.4 Radiusshift und Pronation

Eine Dislokation nach lateral und dorsal hemmt die Supinations-Bewegung

nicht. Entsprechend zeigt sich auch keine Korrelation (p=0,227).

5.4.5 Radiale Höhe

Es wäre zu diskutieren, ob eine Änderung der radialen Höhe nicht zu einer

Abnahme der Supinations-Fähigkeit führen müsste: Der Parameter ändert

sich bei einer intraartikulären Fraktur, deren laterales Fragment nach

proximal disloziert. Er kann sich aber ebenso bei einer Colles-Fraktur mit

dorso-radio-proximaler Dislokation des Fragmentes ändern. Die radiale

(laterale) Komponente der Dislokationsrichtung kann sich dabei,

vorrausgesetzt es handelt sich nicht um eine Parallel-Verschiebung, sondern

um eine Verkippung des Fragmentes, radiologisch als eine Abnahme der

radialen Höhe bemerkbar machen.

Würde letzteres allerdings regelhaft auftreten, wäre durch die dorsale

Dislokationsrichtung die Supination eingeschränkt.

Dieses bestätigt sich hier allerdings ebenso wenig wie sich auch keine

Korrelation zwischen Pronation und Radiusshift zeigt (p≥0,806).

78

5.4.6 SSGW (seitlich)

Eine einfache Abnahme des SSGW (seitlich) führt nicht zu einer

Beeinträchtigung der Pro- und Supinations-Fähigkeit, wie sich auch in der

statistischen Auswertung bestätigt (p≥0,334).

5.4.7 SSGW (a.p.)

Ähnlich wie bei der radialen Höhe wäre zu überlegen, ob es bei einer

Abnahme des SSGW (a.p.) nicht zugleich zu einer Abnahme der

Supinations-Fähigkeit kommt: Nimmt die radiale Höhe ab, ist auch der

SSGW (a.p.) geringer. Allerdings zeigt sich auch hier keine Regelhaftigkeit

(p≥0,392).

79

Gartland ging davon aus, dass das funktionelle Ergebnis nicht mit dem

morphologischen Ergebnis korreliert und schwere Deformitäten nur geringe

Funktionseinbußen nach sich ziehen (Gartland, J. und Werley, C. W., 1951).

In den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde diese These nicht zuletzt

durch die Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Margret McQueen in Frage

gestellt (McQueen, M. und Caspers, J., 1988).

Meine Ergebnisse zeigen, dass eine äußerlich sichtbare Deformierung,

welche durch die Abweichung der radiologischen Parameter begründet ist,

nicht zwingend zu einer Funktionseinbuße führen muss.

Die von Gartland in seiner Publikation von 1951 beschriebene Fehlstellung

zeichnet sich äußerlich in einer Abweichung des Karpus nach radial und

dorsal aus. Dies entspricht dem typischen klinischen Bild der Fourchette-

(Seitenaufsicht) und Bajonette-Fehlstellung (Aufsicht). Die zugrunde

liegenden morphologischen Veränderungen sind die gleichzeitige Abnahme

des SSGW (a.p.), die Abnahme der radialen Höhe und die Zunahme des

Radiusshift. Durch die Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes subluxiert der

Karpus nach radial. Ungeachtet der oftmals auftretenden klinischen

Fehlstellungen, wird die Funktion zufriedenstellend sein, solange kein

Ellenvorschub eine Inkongruenz des radiokarpalen Gelenks bewirkt. Der

relative Ellenvorschub ist im Rahmen der operativen Speichenbehandlung zu

vermeiden und im Falle des Auftretens zu korrigieren.

80

6 ZUSAMMENFASSUNG

Die vorliegende Studie befasst sich mit der Korrelation radiologischer und

klinischer Parameter bei operativ versorgten distalen Radiusfrakturen.

In die Studie gingen die Daten von 134 Operationen ein, die in den Jahren

1994-98 an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil

Bochum an 128 Patienten durchgeführt wurden.

Das Durchschnittsalter der 128 Patienten lag bei 56,3 Jahren. 86 (67,2%) der

in der Studie aufgenommenen Patienten waren Frauen mit einem

Durchschnittsalter von 62,5 Jahren, 42 (32,8%) waren Männer mit einem

Durchschnittsalter von 43,7 Jahren.

Die Nachuntersuchung fand zwischen 0,2 und 5,1 Jahren, im Mittel 2 Jahre

nach dem Unfall statt.

In Korrelation zueinander wurden die radiologische Parameter Speichen-

Schaft-Gelenk-Winkel (seitlich und a.p.), radiale Höhe, Ulnavorschub und

Radiusshift zu den klinischen Parametern Spitzgriff, Dorsalextension,

Volarflexion, Pronation und Supination betrachtet.

Dabei zeigten die folgenden statistisch signifikanten Korrelationen:

- Dorsalextension und Ulnavorschub:

Bei zunehmendem Ulnavorschub ergibt sich eine abnehmende

Dorsalextensions-Fähigkeit durch eine eingeschränkte Gleitfähigkeit in

der Opposition des Lunatum zur Ulna, eine stärkere Vorspannung der

palmaren Bänder (und damit frühere Bewegungslimitierung). Außerdem

kann sich das Lunatum nicht wie notwendig nach palmar bewegen, da es

als Ausgleichs-Radialabduktions-Bewegung nach dorsal gleiten muss.

81

- Volarflexion und Ulnavorschub:

Bei zunehmendem Ulnavorschub nimmt die Fähigkeit zur Volarflexion ab.

Hierbei kann eine verstärkte Vorspannung (und damit frühere

Bewegungslimitierung) des Lig. radiocarpeum dorsale, die

eingeschränkte Gleitfähigkeit des Lunatum, wenn es in

kompensatorischer Oppositionsstellung zur Ulna steht, und die Tatsache

ursächlich sein, dass das Trapezium und das Capitatum bei der

anzunehmenden kompensatorischen Radialabduktions-Bewegung eine

Flexion durchführen müssen, wohingegen die Volarflexion eine

Extensionsbewegung dieser Knochen verlangt.

- Supination und Ulnavorschub:

Mit zunehmendem Ulnavorschub nimmt der Winkel der möglichen

Supination ab. Ursächlich kann hier eine, den relativen Ulnavorschub

bedingende, dorso-proximale Dislokation eines Fragmentes sein. Die

dorsale Dislokations-Komponente führt in der Folge dazu, dass der

Endpunkt der Supinations-Bewegung, der Kontakt mit dem Proc.

styloideus ulnae, früher erreicht wird.

- Supination und Radiusshift

Es zeigt sich eine angedeutete Abnahme des Supinations-Umfanges bei

zunehmendem Radiusshift. Ein Erklärungsmodell ist die verfrühte

Blockade der Supinations-Bewegung durch ein nach dorsal disloziertes

Fragment, wie es zu finden ist bei dorso-proximaler-radialer Dislokation,

was sich radiologisch in einer Zunahme des Radiusshift zeigt.

Die festgestellten Korrelationen haben zu Erklärungsmodellen geführt, die

sich aus der Beschreibung der häufigsten Verletzungsmuster, der Anatomie

und radiologischer Serienuntersuchungen und Bewegungsanalysen aus der

Literatur heraus ergaben.

Meine Ergebnisse zeigen, dass eine äußerlich sichtbare Deformierung,

welche durch die Abweichung der radiologischen Parameter begründet ist,

82

nicht zwingend zu einer Funktionseinbuße führen muss. Die von Gartland in

seiner Publikation von 1951 beschriebene Fehlstellung zeichnet sich

äußerlich in einer Abweichung des Karpus nach radial und dorsal aus.

Dies entspricht dem typischen klinischen Bild der Fourchette-

(Seitenaufsicht) und Bajonette-Fehlstellung (Aufsicht). Die zugrunde

liegenden morphologischen Veränderungen sind die gleichzeitige Abnahme

des SSGW (a.p.), die Abnahme der radialen Höhe und die Zunahme des

Radiusshift. Durch die Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes subluxiert der

Karpus nach radial. Ungeachtet der oftmals ausgeprägten klinischen

Fehlstellung, wird die Funktion zufrieden stellend sein, solange kein

Ellenvorschub eine Inkongruenz des radiokarpalen Gelenks bewirkt. Der

relative Ellenvorschub ist im Rahmen der operativen Speichenbehandlung zu

vermeiden und im Falle des Auftretens zu korrigieren.

83

7 LITERATUR

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instability of Colles' fractures. Acta Orthop.Scand. 60, 646-50.

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84

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8 ANHANG

8.1 Schriftliche Einladung

Abbildung 18: Schriftliche Einladung

93

8.2 Nachuntersuchungsbogen

Abbildung 19: Nachuntersuchungsbogen

94

Danksagung

Ich danke meinem Doktorvater Herrn PD Dr. med. Kutscha-Lissberg für die

freundliche Überlassung des Themas, die vorbildliche Anleitung und

sachkundige Führung.

Mein Dank gilt auch dem Personal der Chirurgischen Ambulanz und des

Archivs der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil für die

hilfreiche Unterstützung.

95

Lebenslauf

Persönliche Angaben

Geboren am: 16. Mai 1972

Geburtsort: Freie Hansestadt Bremen

Familienstand: Verheiratet

Kinder: Sohn (6 Jahre), Tochter (4 Jahre)

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Schulbildung

Juni 1991 Abitur

Zivildienst

12/91 – 02/93 Fachabteilung für Querschnittsgelähmte

Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke

Tätigkeit in der Pflege und

Aufbau des Soziointegrativen Kompetenztrainings

Hochschulausbildung

WS 93/94 Humanmedizin FU Berlin

Ab SS 94 Humanmedizin Universität Witten/Herdecke

10/2000 3. Staatsexamen

Beruflicher Werdegang

11/2000 – 04/2002 Arzt im Praktikum

HNO-Klinik (Prof. Laubert), Marienhospital Hagen

05/2002 – 12/2002 Assistenzarzt


01/2003 – 03/2003 Erziehungszeit

04/2003 – aktuell Assistenzarzt


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