Unterarmfrakturen und distale Radiusfrakturen bei Kindern

Britta Sundermann, Katharina Mörs, Johannes Frank, Ingo Marzi

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EinleitungFrakturen des Unterarms stellen im Kindesalter die häu-figste Frakturlokalisation dar. Unterschieden werden da-bei metaphysäre Wulst- oder Stauchungsfrakturen, reinmetaphysäre Frakturen, Frakturen mit Beteiligung derWachstumsfuge, Unterarmschaftfrakturen und Frakturendes proximalen Unterarms. Wichtig ist es, bei der Versor-gung von Frakturen im Kindesalter mit einem minimalendiagnostischen und therapeutischen Aufwand ein opti-males Behandlungsergebnis zu erreichen. Dabei solltennicht nur die Kriterien der Instabilität, Dislokation unddas Alter, sondern auch immer das enorme Korrektur-potenzial des kindlichen Knochens, besonders am dis-talen Unterarm, berücksichtigt werden. Andererseits istes wichtig, dass durch Fehlwachstum auch keine ver-meidbaren funktionellen Einschränkungen entstehen.

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PrävalenzMit über 40% stellen Frakturen des Unterarms die amhäufigsten vorkommende Verletzung des kindlichen Ske-letts dar [1]. Weiter untergliedert überwiegt mit knapp75% der Fälle dabei die Fraktur des distalen Unterarms,gefolgt von der Unterarmschaftfraktur mit 20% und derFraktur des proximalen Unterarms in 5% der Fälle [2]. Ineiner von Li-La (Licht und Lachen für kranke Kinder e.V.)initiierten Studie konnte gezeigt werden, dass mit stei-gendem Alter die Frakturhäufigkeit stetig zunimmt undder Altersgipfel um das 13. Lebensjahr liegt [3]. Bei denam häufigsten im Kindesalter auftretenden distalen Un-terarmfrakturen überwiegen die Wulst- oder Stau-chungsbrüche mit 40%, gefolgt von Fugenschaftfraktu-ren (Epiphysenlösungen) mit oder ohne Metaphysenbe-teiligung (30%), den kompletten Frakturen (20%) undden selten vorkommenden metaphysären Biegungsbrü-chen (sog. Grünholzfrakturen, 10%) [4]. Ursache bzw.Unfallmechanismus ist meist der Sturz beim Sport oderSpielen auf den ausgestreckten Arm [5].

KlassifikationUnterteilt werden können die einzelnen Frakturen nachder Lokalisation oder dem Frakturtyp [10].

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Lokalisation

▪ proximales Drittel– isolierte Radiusfraktur– Fraktur beider Unterarmknochen– Monteggia-Verletzung

▪ mittleres Drittel– isolierte Radiusfraktur– Fraktur beider Unterarmknochen– Grünholzfraktur

▪ distales Drittel– isolierte Radiusfraktur– Fraktur beider Unterarmknochen– Galeazzi-Verletzung

Frakturtyp

▪ geschlossene oder offene Fraktur▪ metaphysäre Wulst- oder Stauchungsfrakturen▪ rein metaphysäre Frakturen▪ Frakturen mit Beteiligung der Wachstumsfuge▪ Grünholzfrakturen▪ komplette Unterarmfrakturen▪ Trümmerfrakturen

Gängige Klassifikationen sind u. a. die AO-Kindertrauma-klassifikation. Dabei wird an erster Stelle das betroffeneKörperteil mit einer Ziffer beschrieben. Die 2. Ziffer be-schreibt die Lokalisation der Fraktur am betroffenen Kno-chen (Epi-, Meta- oder Diaphyse, vgl. ▶Abb. 1 und 2) [6].

Eine weitere gängige Klassifikation ist die Li-La-Klassifika-tion. Hierbei wird die Fraktur grundsätzlich durch 5 Posi-tionen beschrieben, die 6. Position stellt eine Ausnahmedar. Die Ziffern 1–3 dienen der genauen Kennzeichnungder Lokalisation der Fraktur. Die Ziffern 4 und 5 beinhaltendie Beschreibung der Morphologie der Fraktur, die Ziffer 5definiert den Dislokationsgrad. Die 6. Ziffer beschreibtden zweiten der paarigen Knochen (vgl. ▶ Abb. 3) [13].

Korrekturpotenzial –tolerable Fehlstellungen

Wichtig bei der Behandlung von Unterarmfrakturen istdie Wahl der richtigen Therapie unter Berücksichtigungdes enormen Korrekturpotenzials des wachsenden Kno-chens. Spontankorrekturen sind besonders im Bereichdes distalen Handgelenks aufgrund der Nähe zur Wachs-

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E / 1

E = Epiphysis

Salter-Harris (SH)Typ I

Salter-Harris (SH)Typ II

Salter-Harris (SH)Typ III

Salter-Harris (SH)Typ IV

ligamentäreVerletzungen

Tillaux-Twoplane-Frakturen

Triplane-Fraktur

E / 4 E / 7

E / 8

Flake Fractures

andereFrakturen

E / 9

E / 5E / 2

E / 3 E / 6

b

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1 = proximal

E = Epiphysis

1Humerus

2Radius / Ulna

4Tibia / Fibula

3Femur

E = Epiphysis

M = Metaphysis

M = Metaphysis

D = Diaphysis2 = Schaft

3 = distal

▶ Abb. 1 AO-Klassifikation der Frakturen langer Röhren-knochen und Subklassifikation der epiphysären Frakturenim Kindes- und Jugendalter by AO Foundation, Switzer-land in SlongoT, AudigeL (2007) AO Pediatric comprehen-sive classification of long bone fractures (PCCF). AO Pub-lishing, Davos a Quelle: Sommerfeldt D, Schneidmüller D.Klassifikation. In: Ruchholtz S, Wirtz D, Hrsg. Orthopädieund Unfallchirurgie essentials. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme;2012. b Quelle: Sommerfeldt D, Schneidmüller D. All-gemeines. In: Ruchholtz S, Wirtz D, Hrsg. Orthopädie undUnfallchirurgie essentials. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme;2012.

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tumsfuge, dem hohen Anteil der distalen Fuge am Län-genwachstum des Unterarms (80%) sowie der Multi-dimensionalität der Beweglichkeit des Handgelenksenorm [8,12]. Studien haben gezeigt, dass eine Korrekturvon Achsenfehlstellungen von 0,9° pro Monat bzw. 10° ineinem Jahr möglich sind [9]. Weiterhin ist belegt worden,dass nicht nur Achsenfehlstellungen, sondern auch Seit-zu-Seit-Verschiebungen bis zu einer vollen Schaftbreitegut korrigiert werden können. Wichtig an dieser Stellezu erwähnen ist, dass eine Korrektur von Rotationsfehlerndurch Wachstum nicht möglich ist [9, 10]. Eine Alters-grenze des oben beschriebenen Korrekturpotenzials wirdin der Literatur weiterhin diskutiert.

Üblicherweise wird die Grenze beim 10. Lebensjahr gezo-gen, eine Fehlstellung sollte ab dem Alter von 12 Jahrennicht mehr toleriert werden [12,13].

Bei der Beurteilung ist es wichtig, die Lokalisation derFraktur und ihr Korrekturpotenzial zu unterscheiden.Achsenabweichungen im Bereich des Unterarmschafteswerden nur bis zu 20° korrigiert und machen hier häufigProbleme bei der Umwendbewegung, sodass Achsen-abweichungen zwischen 10 und 20° im Bereich des Un-terarmschaftes nur bei kleinen Kindern akzeptiert wer-den sollten. Rotationsfehler dagegen werden hier nichtkorrigiert, sodass bei höhergradigen Achsenabweichun-gen sowie Rotationsfehlern eine OP-Indikation besteht,um erhebliche Funktionseinschränkungen bei Pro- undSupination im Verlauf zu vermeiden. Eine Achsenabwei-chung über 10° kann zu Störungen der Umwendbewe-gung führen und nicht belassen werden [16,17]. Sollteeine operative Korrektur nötig sein, so ist es wichtig, dassdiese so früh wie möglich durchgeführt wird, um längerbestehende Funktionseinbußen zu verhindern, da dieseauch nach Umstellung persistieren können und dadurchdas Operationsergebnis beeinträchtigen können [12,17].

Beim distalen Unterarm zeigt sich hingegen ein anderesBild. Bis zum 10.–12. Lebensjahr weist dieser ein enormesKorrekturpotenzial auf, sodass Achsenabweichungen biszu 30° abfallend bis 10° toleriert werden können. Bei Kin-dern, die das 12. Lebensjahr erreicht haben, bestehtkaum noch eine Spontankorrektur. In diesen Fällen isteine operative Therapie mit dem Ziel der achsengerech-ten Stellung anzustreben. Aufgrund der häufig starkenVerunsicherung der Eltern ist eine ausführliche Aufklä-rung und enge Betreuung der Eltern bei z. T. deutlichenFehlstellungen immens wichtig [11].

DiagnostikFrakturen im Bereich des Unterarms werden in aller Regelbereits klinisch festgestellt. Die Anamnese, die Schonhal-tung des Kindes und die Art des Sturzereignisses gebenmeist bereits den Hinweis darauf.

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A 1einfache Fraktur

Ulna

A 2einfache Fraktur

Radius

A 3einfache FrakturUlna und Radius

B 1Keilfraktur

Ulna

B 2Keilfraktur

Radius

B 3Keilfraktur

Ulna und Radius

C 1komplexe Fraktur Ulna,einfache Fraktur Radius

C 2komplexe Fraktur

Radius,einfache Fraktur Ulna

C 3komplexe Fraktur Radius und Ulna

A einfache Fraktur

B Keilfraktur

C komplexe Fraktur

▶ Abb. 2 AO-Klassifikation der Unterarmschaftfraktur. Quelle: Grote S.Knöcherne Verletzungen am Unterarm. In: Wirth C, Mutschler W, Kohn Det al., Hrsg. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. 3. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2013.

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Bei der Diagnostik sollte stets darauf geachtet werden,dass dem Kind nicht zusätzlich Schmerzen zugefügt wer-den.

Wichtig ist jedoch zu überprüfen, ob die periphereDurchblutung und Nervenfunktion intakt ist. Das konven-tionelle Röntgenbild in 2 Ebenen (lateraler und dorsoven-traler Strahlengang) stellt die Basisdiagnostik dar. EineSchwierigkeit bei der Röntgendiagnostik ist, geringgradigdislozierte Frakturen bzw. Stauchungs- oder Wulstbrüche

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nicht zu übersehen. Durch das Röntgen können beson-ders nicht dislozierte Frakturen oder Epiphysenlösungennach spontaner Reposition aufgrund der nicht vorhande-nen periostalen Abstützung übersehen werden. Meistwird hier auf Basis des Untersuchungsbefundes eine Ru-higstellung zur Schmerztherapie vereinbart. Bei derNachuntersuchung kann meist die Fraktur im Nachhineindurch die im Verlauf aufgetretene periostale Reaktion be-stätigt werden. Jedoch ist eine radiologische Kontrollenicht in allen Fällen nötig [12].

Eine Alternative in der Primärdiagnostik, aber auch in derVerlaufsbeobachtung, stellt die Ultraschalluntersuchungdar. Nicht nur, weil sie einfach und ohne Strahlenbelas-tung durchführbar ist, sondern auch, laut einer Studievon Ackermann et al. [14], weil sie im Rahmen der Pri-märdiagnostik eine Sensitivität von 94–99% erreicht. Die-ses Verfahren eignet sich vor allem auch für die Verlaufs-kontrolle oder bei Wulst- oder Stauchungsfrakturen. Je-doch ist in aller Regel nach wie vor eine Röntgenunter-suchung erforderlich. Eine MRT-Untersuchung ist in denmeisten Fällen nicht nötig, kann aber bei diagnostischenUnklarheiten oder persistierenden Beschwerden nachRuhigstellung hilfreich sein.

Anästhesie und LagerungJede Art der Therapie von Unterarmfrakturen bei Kindernund Jugendlichen sollte in Vollnarkose, Narkose mit Lach-gas (N2O) oder Analgosedierung durchgeführt werden,um zusätzliche Schmerzen und weitere Traumata zu ver-meiden. Standardmäßig wird der Patient bei der Versor-gung in Rückenlage gelagert und der betroffene Arm aufeinem Armtisch ausgelagert. Ein Bildwandler kann bei Be-darf von der Kopfseite in das OP-Gebiet gefahren werden.Beim Röntgen ist auf eine reduzierte Strahlendosis –meist als Kinderprogramm einzuschalten – zu beachten[12,13].

Therapie und Nachbehandlungder verschiedenen Frakturformen

Unterarmschaftfraktur

Die typische Frakturform der Grünholzfraktur besteht auseiner konvex durchgebrochenen und konkav angebro-chenen Kortikalis. Eine konservative Therapie ist bei Ach-senabweichungen < 10°, bzw. bei jüngeren Patienten mithöherem Korrekturpotenzial ggf. bis < 20° indiziert. Dazuwird der frakturierte Arm in einer Oberarmgipsschienefür 3–4 Wochen ruhiggestellt. Am 5.–8. Tag sollte eineradiologische Stellungskontrolle erfolgen. Sollte eineFehlstellung > 10° im Verlauf auftreten, ist eine operativeVersorgung empfohlen, um spätere Umwendeinschrän-kungen zu vermeiden. Die Nachbehandlung erfolgt i. d.R.funktionell, Krankengymnastik ist nicht nötig. Eine Voll-belastung ist meist nach 5–6 Wochen möglich.

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▶ Abb. 3 Li-La-Klassifikation von Frakturen im Wachstumsalter. Quelle: von Laer L. Li-La-Frakturklassifikation Version 2. In: von LaerL, Hrsg. Das verletzte Kind. Stuttgart: Thieme; 2007.

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Eine operative Therapie ist indiziert bei einer Achsen-abweichung > 10° oder bei einer kompletten oder dis-lozierten Unterarmschaftfraktur, auch bei geringer Fehl-stellung, aufgrund der Instabilität und des möglichenweiteren Fehlwachstums. Das Verfahren beinhaltet,wenn notwendig, ein Überbrechen der Gegenkortikalisund eine Stabilisierung mittels elastisch stabiler Mark-nagelung (▶ Abb. 4).

Dabei werden elastische Federnägel der Größe 2,0–3,0mm in den Knochen eingebracht. Die Implantatgrößesollte ein Drittel des Markraumdurchmessers betragen. Eswird sowohl ein radialer Zugang, der ca. 2 cm proximal derdistalen Epiphysenfuge liegt, und ein ulnarer Zugang, wel-cher ca. 2 cm distal der Olekranonapophyse liegt, gewählt.Beim Vorschrieben des Drahtes sollte darauf geachtetewerden, dass die elastischen Nägel jeweils 3 Abstützpunk-te im Knochen aufweisen und so zur Biegestabilität, axia-len Stabilität, Translations- und Rotationsstabilität führen(▶Abb. 5) [12]. Die auftretenden Komplikationen bei derelastisch stabilen intramedullären Nagelung (ESIN) sind inder folgenden ▶ Tab. 1 kurz zusammengefasst.

Eine Ruhigstellung in einer Oberarmgipsschiene ist nichtnötig, kann jedoch zur Analgesie für einige Tage erfolgen.Die Nachbehandlung ist wie bei der konservativen Thera-pie funktionell. Es sollte sowohl postoperativ eine Stel-lungskontrolle als auch nach 4 Wochen eine Konsolidie-rungskontrolle erfolgen. Die Metallentfernung ist beiKonsolidierung sicher nach 5–6 Monaten indiziert.

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Komplikationen, die bei einer Unterarmschaftfraktur auf-treten können, sind u.a. eine verzögerte Spontankorrek-tur, eine Zunahme der primären Fehlstellung, die Gefahreiner Refraktur aufgrund von Konsolidierungsstörungenbei typischen Grünholzfrakturen oder bei einer Achsen-abweichung > 20° eine Einschränkung bei der Pro- undSupination. Weiterhin kann aufgrund einer Wachstums-störung eine vorübergehende Längendifferenz auftreten,die sich im Verlauf jedoch meist ausgleicht.

Nachkontrollen sollten regelmäßig alle 3–4 Wochen biszur freien Funktion stattfinden, um frühzeitig Komplika-tionen zu detektieren und behandeln zu können [16,17]

Vollständige Unterarmschaftfraktur

Eine Besonderheit dieser Frakturart ist es, dass sie vor al-lem bei Kindern älter als 10 Jahre vorkommt. Es ist eineSpontankorrektur von Seit-zu-Seit-Verschiebungen sowieAchsenabweichungen von < 10° möglich. Eine konserva-tive Therapie kann bei Frakturen mit einer Achsenabwei-chung < 10° sowie bei isolierten Frakturen von nur einemUnterarmknochen unterhalb der Korrekturgrenzen oderbei Kleinkindern gewählt werden. Dabei ist ein Oberarm-gips für 3–4 Wochen die Therapie der Wahl.

Eine operative Therapie sollte gewählt werden, wenn eineInstabilität aufgrund der Fraktur beider Unterarmkno-chen besteht oder einer der beiden Knochen eine Grün-holzfraktur oder einen Biegungsbruch aufweist. Hier istbesonders auf Rotationsfehler, Achsenabweichungen

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▶ Tab. 1 Komplikationen bei elastisch stabiler intramedullärer Nagelung (ESIN). Quelle: von Laer L. Methodenabhängige Komplikationen. In: WirthC, Mutschler W, Neu J, Hrsg. Komplikationen Kompakt: Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2015.

Komplikation vermeidbar Prophylaxe Therapiemöglichkeit

sekundäre Achsenabweichung falsche Indikation zur ESIN ESIN für längsstabile Frakturen Abwarten, ggf. Refrakturierung,Korrekturosteotomie

Rotationsabweichung mangelhafte Torsionskontrolleintraoperativ

intraoperative Überprüfung derAchse und Torsion klinisch

ggf. Korrekturosteotomie

Infekt mangelhafte Hygiene korrekte Hygiene, effizientesOperieren

lokale Sanierung, ME

Refrakturen zu frühe ME korrekte Technik, Belassen desMetalls bis zur gesicherten Kon-solidierung

Reoperation

Hautirritation unzureichend gekürzter ESIN ausreichende Kürzung des ESINS,Schutzkappe

ME

Sehnenschäden zu stark gekürzte ESIN ESIN subkutan belassen ME

ME: Metallentfernung

R. superficialis desN. radialis

bc

a

▶ Abb. 4 a–c Prinzip der elastischen Marknagelung. Quelle: Grützner P, Kattner H. Spezielle Instrumente und Implantate. In:Ewerbeck V, Wentzensen A, Grützner P, Holz F, Krämer KL, Pfeil J, Sabo D, Hrsg. Standardverfahren in der operativen Orthopädieund Unfallchirurgie. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014.

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> 10°, Verkürzungen und Interposition von Weichteilenzu achten. Die operative Therapie beinhaltet dabei in allerRegel die geschlossene, bei Repositionshindernis (z.B.Periost- oder Muskelinterponat) ggf. die offene Reposi-tion und Osteosynthese mittels ESIN (s. oben). Sollte essich bei der Fraktur um eine Mehrfragment- bzw. Trüm-

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merfraktur, bei denen die Länge mittels ESIN nicht zu hal-ten ist, oder um offene bzw. gelenknahe Frakturen han-deln, dann sollte eine Osteosynthese mittels Fixateur ex-terne erwogen werden. Dies ist aber bei Schaftfrakturen,soweit möglich, eher zu vermeiden. Einen Sonderfall

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▶ Abb. 5 a Die konventionelle Röntgendarstellung des Unterarms zeigt eine komplette Unterarmschaftfraktur bei einem 12-jäh-rigen Jungen. b Osteosynthetische Versorgung des Radius und der Ulna mittels elastisch stabiler intramedullärer Nagelung.

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stellt die Pseudarthrose bzw. Korrekturosteotomie dar.Hier kann ggf. eine Plattenosteosynthese hilfreich sein.

Als relevante Komplikation kann es bei Achsenabwei-chungen > 20° zu Einschränkungen bei der Pro- und Supi-nation kommen. Außerdem kann es zu einer Pseud-arthrosenbildung, Synostosenbildung oder einer Refrak-tur bei früher Metallentfernung (< 3 Monate) kommen.Wachstumsstörungen können zu einer vorübergehendenLängendifferenz und Störung der Umwendbewegungführen [12,13].

Monteggia-Verletzung (Ulnafrakturmit Radiuskopfluxation)

Bei der Monteggia-Verletzung handelt es sich um eineKombinationsverletzung aus Ulnafraktur und Luxationdes Radiusköpfchens. Besonders die Radiuskopfluxationwird häufig bei der Primärversorgung übersehen bzw.das Vollbild der Monteggia-Läsion mangels Erkennen der

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Ulnafraktur oder des Ulnabowings. Daher ist immer beieiner Fraktur des Unterarms mit Verkürzung ein korrektesRöntgenbild des Ellenbogens in 2 Ebenen und des Hand-gelenkes anzufertigen. Ziel der Therapie sollte u. a. dieReposition des Radiusköpfchens sein.

Hierzu kommt es i. d. R. durch die Korrektur zur Ulnafehl-stellung bzw. ‑verkürzung. Es ist dabei zwingend notwen-dig, eine Kongruenz im proximalen Radioulnargelenkherzustellen, um spätere Einschränkungen bei Umwend-bewegungen zu vermeiden. Eine Spontankorrektur imVerlauf ist nicht möglich, sondern der Radiuskopfvor-schub verschlimmert sich (s. a. Mörs et al. OP-Journalgleiches Heft).

Eine Indikation zu einer konservativen Therapie mittelsgeschlossener Reposition kommt nur bei unverschobe-nen Brüchen infrage. Auch in diesem Fall ist eine Stel-

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a b

▶ Abb. 6 a Stauchungsfraktur Unterarmschaft distal metaphysär.b Schema einer diaphysären Grünholzfraktur (Biegungsbruch) am Unter-armschaft. Quelle: von Laer L, Kraus R, Linhart W. Klassifikation und Ein-teilung von Frakturen im Wachstumsalter. In: von Laer L, Kraus R, LinhartW, Hrsg. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 6. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2012.

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lungskontrolle nach 5 Tagen und eine Konsolidierungs-kontrolle nach 4 Wochen nötig.

Bei instabilen Ulnafrakturen im Schaftbereich oder insta-bilen Frakturen ist jedoch eine operative Therapie nichtzu vermeiden. Diese ist nötig, um eine stabile Ulnaosteo-synthese mit korrekter Länge zu erlangen. Häufig kommtes bei der Reposition der Ulnafraktur zu einer spontanenReposition der Radiuskopfluxation. Je nach Art der Ulna-fraktur kommt bei einer Schaftfraktur die Osteosynthesemittels ESIN oder auch mal eine Platte infrage. Bei einermetaphysären Fraktur kann eine Zuggurtung notwendigsein oder auch bei Schaftfrakturen ein Fixateur externe.Die Nachbehandlung richtet sich nach dem jeweiligenOsteosyntheseverfahren. Bei der K-Draht-Osteosynthesesollte eine Ruhigstellung für 4 Wochen im Oberarmgipserfolgen. Eine Metallentfernung ist nach Konsolidierungs-kontrolle nach 8–12 Wochen möglich. Die am häufigstenvorkommende Komplikation bei dieser Art von Fraktur istdas Übersehen der Radiusköpfchenluxation oder bei sub-optimaler Ulnalänge und Ulnaangulation auch die Redis-lokation des Radiuskopfes.

Weiter mögliche Komplikationen sind Schädigungen vonN. radialis profundus/N. ulnaris, Radiuskopfnekrosen, Re-

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luxationstendenz sowie persistierende Bewegungsein-schränkungen des Ellenbogens und des Unterarms. AuchWachstumsstörungen am proximalen Radiusende inForm von Kopfumbaustörungen mit Verplumpung desproximalen Radiusendes können auftreten. Diese könnenmöglicherweise im Verlauf zu Einschränkungen der Pro-und Supination führen. Diese sind teilweise schwer vonangeborenen Fehlbildungen zu unterscheiden, wie sol-che auch eine akute Luxation vortäuschen können.

Metaphysärer Wulstbruch, Stauchungsfrakturund Grünholzfraktur

Die Besonderheit von Wulst- oder Stauchungsbrüchenliegt in der beidseits erhaltenen, aber komprimiertenKortikalis (s. ▶Abb. 6a). Es handelt sich dabei um einestabile Fraktur. Bei der Grünholzfraktur ist dagegen nureine Kortikalis erhalten, die andere ist durchgebrochen(s. ▶ Abb. 6b). Auch hier handelt es sich um eine stabileFraktur, die jedoch zu einem erheblichen Fehlwachstumführen kann, da nur die gebrochene Kortikalis eine Kallus-reaktion zeigt.

Besonders Wulstbrüche treten fast nur bei kleinen Kin-dern auf. Gekennzeichnet sind Wulst- und Stauchungs-brüche durch einen erhaltenen Periostschlauch, der prak-tisch immer zu einer Spontankorrektur führt. Die füh-rende Therapie bei einem Wulst- oder Stauchungsbruchist die konservative mit einer Ruhigstellung für 2–3 Wo-chen in einer Unterarmgipsschiene; 3–4 Wochen Ruhig-stellung in einer Unterarmgipsschiene sind bei Grünholz-brüchen nötig. Eine Röntgenkontrolle ist bei einemWulst- oder Stauchungsbruch i. d. R. nicht nötig. EineKontrolle auf Druckschmerzhaftigkeit reicht meist imVerlauf als diagnostisches Mittel aus. Bei Grünholzfraktu-ren sollte nach 5–8 Tagen eine Stellungskontrolle undnach 4 Wochen eine Konsolidierungskontrolle mittelsRöntgenuntersuchung erfolgen, um bei zunehmendemFehlwachstum noch eine operative Korrektur erwägenzu können [12,13].

Die Indikation zur operativen Versorgung ist fast nur beiden Grünholzfrakturen zu stellen, die zu einem Fehl-wachstum führen können. Auch dies ist altersabhängig,kann aber auch bei kleinen Kindern noch notwendig sein.Bei Achsenabweichungen im Alter unter 8 Jahren > 30°,über 8 Jahren > 25° und ab 12 Jahren bei 10° ist eine ope-rative Versorgung nötig. Hierbei wird die inkompletteFraktur in eine komplette überführt. Im selben Eingriffist dann auch eine osteosynthetische Versorgung nötig,die in solchen Fällen mit einer Plattenosteosynthese er-folgt [11,12,15].

Im Verlauf können sowohl bei der konservativen als auchbei der operativen Variante Komplikationen wie z.B.Wachstumsstörungen auftreten. Eine Bewegungsein-schränkung ist nur selten der Fall. Wenn es jedoch dazukommt, entsteht sie aufgrund einer Fehlverheilung des

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a b

▶ Abb. 7 a Klassische Kirschner Draht-Osteosynthese bei Radiusfraktur.b Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Kapandji von dorsal oder radial.Quelle: Grote S. Knöcherne Verletzungen am Handgelenk. In: Wirth C,Mutschler W, Kohn D, Pohlemann T, Hrsg. Praxis der Orthopädie und Un-fallchirurgie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2013.

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distalen Radius und der Ulna am ehesten im distalen Ra-dioulnargelenk (DRUG). Zu einer Wachstumsstörungkommt es in erster Linie durch einen vorzeitigen partiel-len oder totalen Fugenverschluss. Hier ist dann eine Ver-längerungsosteotomie des Radius zur Wiederherstellungder Länge indiziert. In seltenen Fällen kann es zu einemvorübergehenden Mehrwachstum (vor allem des Radius)kommen, der sich jedoch im Verlauf des weiteren Wachs-tums wieder ausgleicht [12].

Vollständige Fraktur des distalen Unterarms

Bei dieser Art von Fraktur kommt es häufig zu einer er-heblichen Schwellung und Schmerzhaftigkeit. Spontan-korrekturen sind bei Kindern < 12 Jahren bis 30° in der Sa-gittalebene und bis zu 10° in der Frontalebene prinzipiellmöglich. Bei kleineren Kindern ist sogar eine höhergradi-ge Korrektur möglich. Ab einem Alter von 12 Jahren sindSpontankorrekturen von Achsenfehlstellungen nichtmehr ausreichend möglich. Die Indikation zur konservati-ven Therapie wird heutzutage kaum noch gestellt, dameist eine Reposition erforderlich ist und diese bei Kin-dern zum einen in Vollnarkose bzw. Analgosedierungdurchgeführt wird und zum anderen diese durch eine Os-teosynthese mit K-Draht problemlos und stabil durch-geführt werden kann. Sollte man sich dennoch für einekonservative Therapie entscheiden, ist eine Ruhigstellungfür 4 Wochen in einer Oberarmgipsschiene nötig. DieNachbehandlung sollte funktionell erfolgen mit einerStellungskontrolle am 8. Tag und einer Konsolidierungs-kontrolle nach 4 Wochen [12,13].

Bei einer Seit-zu-Seit-Verschiebung von mehr als einemViertel der Schaftbreite bzw. bei einer Achsenabwei-chung > 30° (Kleinkind) und 10° (12-Jährige) in der Sagit-talebene und > 10° in der Frontalebene sowie bei Rota-tionsfehlern und instabilen Frakturen ist eine operativeTherapie nötig. Weiterhin sollte bei Flexionsfrakturendes Radius, Verkürzungen des Radius > 5mm, begleiten-den Gefäß-Nerven-Verletzungen und Pseudarthrosen im-mer eine operative Versorgung gewählt werden.

Hierbei erfolgt die Reposition in Vollnarkose bzw. Analgo-sedierung und die sichere Stabilisierung durch eine K-Draht-Osteosynthese. In den meisten Fällen handelt essich um eine geschlossene Reposition, die mittels desKapandji-Verfahrens oder transepiphysär über den Pro-cessus styloideus radii durchgeführt wird. Bei der Ka-pandji-Spickung handelt es sich um ein Verfahren, beidem 2 K-Drähte von proximal-dorsal in den Frakturspalteingeführt werden und durch Hebeln eine indirekte Auf-richtung der Fraktur erreicht wird, ohne die Epiphyse zutangieren (s. ▶ Abb. 7 und 8). Bei der Alternative überden Processus styloideus radii muss darauf geachtet wer-den, dass man die Fuge nicht mehrmals überbohrt, da esdadurch zu einem vorzeitigen Fugenschluss kommenkann [12].

Sundermann B et al. Unterarmfrakturen und distale… OP-JOURNAL 2018; 34: 290–301

Bei Adoleszenten kann bei bereits begonnenem Fugen-schluss und kräftigen Armen über eine Osteosynthesemittels T-Platte nachgedacht werden (s. ▶ Abb. 9). Han-delt es sich bei der Fraktur um eine instabile Flexionsfrak-tur, wird häufig ein palmarer Zugang über den M. flexorcarpi radialis mit einer radialen Ablösung des M. pronatorquadratus und einer anatomieorientierten Osteosynthe-se mittels palmarer Abstütz-T-Platte präferiert [11,12].

In allen vorgestellten Fällen ist die Ruhigstellung in einemOberarmgips für 2 Wochen, mit anschließend weitererRuhigstellung für 2Wochen in einemUnterarmgips nötig.Weiterhin ist postoperativ eine Stellungskontrolle undnach 4 Wochen eine Konsolidierungskontrolle nötig. DieMetallentfernung kann nach 4–6 Wochen angestrebtwerden. Komplikationen, die im Rahmen der vollständi-gen Fraktur des distalen Unterarms auftreten können,sind Kompartmentsyndrom, Pseudarthrosen der Proces-sus styloidei radii et ulnae, Wachstumsstörungen in Formeiner vorübergehenden Längendifferenz oder eine Fehl-stellung aufgrund eines vorzeitigen partiellen oder tota-len Fugenschlusses [12]. Typische Komplikationen beider K-Draht-Osteosynthese sind in ▶ Tab. 2 noch einmalaufgeführt.

Epiphysenfugenverletzungendes distalen Unterarms

Frakturen im Bereich der Epiphyse stellen eine Rarität imBereich des distalen Unterarms dar. Jedoch ist der distaleRadius die häufigste Lokalisation für Epiphyseolysen, dienicht als Gelenkverletzungen gelten, sondern zu denSchaftfrakturen gezählt werden [7,12]. Im klinischen All-tagwerden die Frakturen der Epi- undMetaphyse nach derKlassifikation von Salter-Harris unterschieden (▶ Abb. 10).Hierbei unterscheidet man:▪ Typ I: Epiphyseolyse ohne Fraktur▪ Typ II: metaphysäre Fraktur mit partieller Epiphyseoly-

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▶ Abb. 8 a Die konventionelle Röntgendarstellung des Unterarms zeigt eine distale Radiusfraktur mit Achsenabweichung über 10° bei einem 9-jährigen Mädchen. b Osteosynthetische Versorgung des Radius mittels 2 Kirschner-Drähten.

▶ Abb. 9 a Die konventionelle Röntgendarstellung des Unterarms zeigt eine komplette diametaphysäre Unterarmfraktur bei einem 14-jährigenMädchen. b Osteosynthetische Versorgung des Radius mittels einer T-Platte und der Ulna mittels einer elastisch stabilen intramedullären Nage-lung.

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▶ Tab. 2 Komplikationen bei der Kirschner-Draht-Osteosynthese. Quelle: von Laer L. Methodenabhängige Komplikationen. In: Wirth C, MutschlerW, Neu J, Hrsg. Komplikationen Kompakt: Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme; 2015.

Komplikation möglichst zu vermeiden Prophylaxe Therapiemöglichkeit

Infekt mangelhafte Hygiene, häufige Bohr-versuche

gezielte Spickung lokale Infektsanierung, ME

Nervenschäden iatrogene Durchtrennung, K-Draht-Durchbohrung

gezielte Spickung (ggf. offen) ME und Spontanverlauf abwarten

Sehnenschäden iatrogene Durchtrennung, K-Draht-Durchbohrung, Sekundärschädenbei versenktem und nicht umge-bogenen Draht

gezielte Spickung (ggf. offen) ME und eventuell Versorgung derLäsion

Metallbruch Überdrehung/Verwringen geboge-ner K-Drähte

senkrechtes Bohren meist Belassen der Drähte

Zweiteingriff zur ME we-gen versenktem K-Draht

Versenken des K-Drahtes unter dasHautniveau

K-Draht oberhalb des Hautniveausbelassen

Draht mit gipsfreiem Hof umge-ben

ME: Metallentfernung

Normal Typ I Typ II Typ III Typ IV Typ V

▶ Abb. 10 Salter-Harris-Klassifikation für Frakturen der Epi- und Metaphyse.

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▪ Typ III: epiphysäre Fraktur mit partieller Epiphyseolyse▪ Typ IV: epi- und metaphysäre Fraktur▪ Typ V: axiale Stauchungsfraktur der Epiphysenfuge

Trotz der häufig erheblichen Fehlstellung im Bereich derEpiphyse ist oft ein gutes Korrekturpotenzial vorhanden.Diese Korrekturmöglichkeit sowie die Behandlungsalter-nativen sollten jedoch im Vorfeld ausführlich mit den El-tern besprochen werden. Die möglichen Spontankorrek-turgrenzen liegen bei Kindern < 12 Jahre bei bis zu 30° inder Frontalebene und bis zu 10° in der Sagittalebene. BeiKindern, die älter als 12 Jahre sind, ist kaum eine Spon-tankorrektur mehr vorhanden, weshalb eine achsenge-rechte Stellung angestrebt werden sollte. Eine konserva-tive Therapie ist möglich bei Frakturen innerhalb der Kor-rekturgrenzen [11–13]

Sundermann B et al. Unterarmfrakturen und distale… OP-JOURNAL 2018; 34: 290–301

Im Gegensatz dazu sind die Frakturen vom Typ Salter-Harris III/IV und bei Übergangsfrakturen (Dislokation< 2mm) echte Gelenkfrakturen, die auch den Gelenk-knorpel betreffen. Liegt hier die Dislokation im Gelenk-spalt > 2mm, ist eine operative Versorgung prinzipiell in-diziert. Hierbei wird eine geschlossene Reposition undeine definitive Versorgung mittels K-Draht-Osteosynthe-se bevorzugt [12].

Galeazzi-Verletzung

Von einer Galeazzi-Verletzungen spricht man bei einerdislozierten Radiusfraktur in Kombination mit einer Ulna-kopfluxation. Diese Art von Verletzung kommt sehr sel-ten vor, vor allem aber bei Kindern, die älter als 10 Jahresind. Ziel jeder Therapieform ist die Reposition und Stabi-lisierung des Radius mit dadurch indirekt hervorgebrach-ter Korrektur der Inkongruenz im distalen Radioulnarge-

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lenk. Eine konservative Therapie mittels geschlossenerReposition ist nur bei unverschobenen Brüchen möglich.

Eine Indikation zur operativen Therapie ist gegeben,wenn es zu einer Achsenabweichung des Radius von> 10°, zu einer Verkürzung des Radius oder zu einer Inter-position von Weichteilen (z.B. Sehnen) kommt. Je nachFrakturtyp kann die operative Therapie mittels ESIN, Fixa-teur externe, K-Drähten oder in seltenen Fällen mittelsPlattenosteosynthese erfolgen. Zur Einstellung des dis-talen Radioulnargelenks sollte postoperativ eine Ruhig-stellung für 3 Wochen in Supination in einer Oberarm-gipsschiene erfolgen. Eine Stellungskontrolle ist postope-rativ sowie 2 Wochen nach der operativen Therapie nötig,eine Konsolidierungskontrolle sollte nach 4 Wochen er-folgen. Je nach gewähltem Osteosyntheseverfahren istdie Metallentfernung bei K-Drähten und Fixateur externenach 4 Wochen, bei ESIN nach 3–4 Monaten und bei derPlattenosteosynthese nach 8–12 Wochen nach vorheri-ger Konsolidierungskontrolle möglich. Komplikationenim Bereich des DRUG in Form von Instabilität mit rezidi-vierenden Luxationen oder Subluxationsstellung, Ein-schränkung von Pro- und Supination, chronische Schmer-zen oder Kraftverlust sind möglich. Weiterhin kann es zuWachstumsstörungen kommen, die zu chronischen Be-schwerden im DRUG führen. Ist dies der Fall, ist eineMRT-Funktionsdiagnostik, ggf. Arthroskopie des Hand-gelenkes, zur Einschätzung der Verletzung nötig. Solltensich Wachstumsstörungen zeigen, gibt es die Möglichkeitder späteren Korrektur in Form von Radiusosteotomieund erneuter Osteosynthese im korrekten Längenver-hältnis, Ulnaverkürzungsosteotomie oder Radiusverkür-zungsosteotomie nach Wachstumsabschluss zur Wieder-herstellung der Kongruenz im distalen Radioulnargelenk.

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Fazit für die Praxis1. Frakturen im Bereich des Unterarms stellen die am

häufigsten vorkommende Fraktur im Kindesalter dar.2. Ziel jeder Behandlung bei Frakturen im Wachstums-

alter ist eine kindgerechte Therapie, die mit einemminimalen diagnostischen und therapeutischen Auf-wand ein optimales Behandlungsergebnis erreicht.

3. Bei jeder Therapiefindung sollte man die hohe Po-tenz zur Spontankorrektur aufgrund der Nähe zurWachstumsfuge und dem hohen Anteil der distalenFuge am Längenwachstum berücksichtigen.

4. Es können nicht nur Achsenfehlstellungen in allenEbenen, sondern auch Seit-zu-Seit-Verschiebungengut korrigiert werden.

5. Eine Korrektur von Rotationsfehlstellungen ist nichtausreichend möglich.

6. Das Diagnostikum der Wahl ist das Röntgenbild in 2Ebenen. Es sollte bei Schaftfrakturen darauf geachtetwerden immer die angrenzenden Gelenke mit abzu-bilden, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen.

Sunderm

7. Aufgrund des hohen Korrekturpotenzials kann derüberwiegende Anteil der Frakturen im Bereich desUnterarms mit nicht invasiven Verfahren behandeltwerden.

8. Eine klare OP-Indikation stellen instabile Frakturen,dislozierte (Grünholz-)Frakturen über der Toleranz-grenze, intraartikuläre Frakturen, Gefäß- oder Ner-venläsionen, ein ausgeprägter Weichteilschaden,Rotationsfehlstellungen sowie sekundäre Dislokatio-nen dar.

9. Als operative Verfahren stehen u. a. die K-Draht-Os-teosynthese, ESIN-Technik und in seltenen Fällen diePlattenosteosynthese bzw. Anlage eines Fixateur ex-terne zur Verfügung.

10. Die Prognose ist nach adäquater Therapie sehr gutund in den überwiegenden Fällen heilt die Frakturim Kindesalter komplikationslos aus.

Interessenkonflikt

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Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessen-konflikt besteht.

Autorinnen/Autoren

et al. Unterarmf

Britta Sundermann

Dr. med., Assistenzärztin, Klinik für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Uni-versitätsklinikum Frankfurt

Katharina Mörs

Dr. med., Assistenzärztin, Klinik für Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Uni-versitätsklinikum Frankfurt

Johannes Frank

Prof. Dr. med., Stellvertretender Direktor, Klinikfür Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschi-rurgie, Universitätsklinikum Frankfurt

Ingo Marzi

Prof. Dr. med., Direktor, Klinik für Unfall-, Hand-und Wiederherstellungschirurgie, Universitäts-klinikum Frankfurt

Korrespondenzadresse

Dr. med. Britta SundermannKlinik für Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum FrankfurtTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am MainTel.: +496963015069britta.sundermann@kgu.de

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Bibliografie

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DOI https://doi.org/10.1055/a-0623-7069OP-JOURNAL 2018; 34: 290–301 © Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York ISSN 0178‑1715

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