Fraktur - RD2002
Transcript of Fraktur - RD2002
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
1/38
F R A K T U RRD Collection 200 2
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan
dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang dan Persendian . Penyebabfraktur terbanyak adalah karena kecelakaan lalu lintas . Kecelakaan lalu lintasini, selain menyebabkan fraktur, menurut WHO, juga menyebabkan kematian 1,25
juta orang setiap tahunnya, dimana sebagian besar korbannya adalah remaja atau
dewasa muda.
DefinisiFraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau
tulan g rawan bisa komplet atau inkomplet
Diskonti nui tas tulang yang disebabkan oleh gaya yang melebihi elastisitas
tulang
Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur
terbuka. Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapiapabila kulit diatasnya tertembus maka disebutfraktur terbukaTrauma langsung akibat benturan akan menimbulkan garis fraktur transversal dan
kerusakan jaringan lunak. Benturan yang lebih keras disertai dengan penghimpitan
tulang akan mengakibatkan garis fraktur kominutif diikuti dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih luas. Trauma tidak langsung mengakibatkan fraktur
terletak jauh dari titik trauma dan jaringan sekitar fraktur tidak mengalamikerusakan berat. Pada olahragawan, penari dan tentara dapat pula terjadi fraktur pada tibia, fibula atau metatarsal yang disebabkan oleh karena trauma yang
berulang. Selain trauma, adanya proses patologi pada t ulang seperti. tumor atau pada penyakit Paget dengan energi yang minimal saja akan mengakibatkan
fraktur. Sedang pada orang normal hal tersebut belum tentu menimbulkan fraktur.
KlasifikasiI . Menur ut Penyebab terj adinya
A.
Faktur Traumatik direct atau indirect
B. Fraktur Fatik atau Stress
Trauma berulang, kronis, mis: fr. Fibula pd olahragawanC. Fraktur patologis biasanya terjadi secara spontan
I I . Menurut h ubungan dg jaringan i kat sekitarnya
A.
Fraktur Simple fraktur tertutup
B.
Fraktur Terbuka bone exposeC.
Fraktur Komplikasi kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera
I I I .
Menurut bentuk
A.
Fraktur Komplet
Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. G
fraktur bisa transversal, oblique, spiral.Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak
B. Fraktur Inkomplet sifat stabil, misal greenstik frakturC.
Fraktur Kominutif lebih dari 2 segmenD.
Fraktur Kompresi / Crush fracture umumnya pada tulang kanselus
EtiologiFraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma ters
kekuatannya melebihi kekuatan tul ang . 2 faktor mempengaruhi terjadinya frak1. Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang,
dan kekuatan trauma.2.
Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelentu
kekuatan, dan densitas tulang.
DiagnosisI. Riwayat
Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (pokejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera terse
riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, oobatan yang dia konsumsi, merokok, riwayat alergi dan riwayat osteopor
serta penyakit lain.
II. Pemeriksaan Fisik
A.
Inspeksi / LookDeformitas angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengak
Pada fraktur terbuka klasifikasi Gustilo
B. Palpasi / Feel nyeri tekan (tenderness), KrepitasiStatus neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Laku
palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendiatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepi
Neurovaskularisasi bagian distal fraktur pulsasi aretri, warna k pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi
C. Gerakan / MovingD.
Pemeriksaan trauma di tempat lain kepala, toraks, abdomen, pelvis
Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan men
protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway , breathing , circulation . Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra ddisingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, mdilakukan secondary survey.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
2/38
III.
Pemeriksaan PenunjangLaboratorium darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah,
cross-test , dan urinalisa.
Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurutrule of two, terdiri dari :1. 2 gambaran, anteroposteri or (AP) dan lateral2.
Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur
3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera
dan yang tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelumtindakan dan sesudah tindakan.
Pergeseran fragmen Tulang ada 4 :
1.
Alignman perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut2. Panjang dapat terjadi pemendekan (shortening03.
Aposisi hububgan ujung fragmen satu dengan lainnya
4. Rotasi terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal
Komplikasi Fraktur Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebutkomplik asi iatrogenik .
1. Komplikasi umum
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus
dan gangguan fungsi pernafasan.
Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguanmetabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat
berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (D VT), tetanus atau gas gangren
2. Komplikasi L okal
a. Komplikasi diniKomplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalamsatu minggu pasca trauma ,sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut
komplikasi lanjut.
Pada Tulang
- Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.- Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan
operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed
union atau bahkan non union
Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang seringterjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendisehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi
Pada Jaringan lunak
-
Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superf
karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering
melakukan pemasangan elastik- Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak t ulang oleh gips. O
karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah ymenonjol
Pada Otot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot ters
terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat p
serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat traudan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma cr
atau trombus (Apley & Solomon,1993).
Pada pembuluh darah
Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus meneSedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalretraksi dan perdarahan berhenti spontan.
Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrTrauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbu
tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulspasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan ter
trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet daterjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan reuntuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon, 1993).
Sindroma kompar temen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot ptungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi peneka
neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dmenggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.
Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dmenimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti den
jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disdengan kontraktur volkmann . Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu P
(nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) d
Paralisis
Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonom(kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi
identifikasi nervus (Apley & Solomon,1993).
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
3/38
b. Komplikasi lanjutPada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union . Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau
perpanjangan.
- Delayed union
Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-
ujung fraktur,Terapi konservatif selama 6 bulan gagal Osteotomi
Lebih 20 minggu cancellus grafting (12-16 minggu)
-
Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.
Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses
penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringanfibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan
koreksi fiksasi dan bone grafting.
Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan
imobilisasi lama.
Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteumyang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktuimobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai,
distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)
- Mal union
Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas .
Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .
- OsteomielitisOsteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkandelayed union sampai non
union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami
osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis danatropi otot
-
Kekakuan sendi
Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi
lama, sehingga terjadi perlengketan peri arti kuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek
waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi.Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).
PenatalaksanaanPrinsip 4R (chairudin Rasjad) :1. Recognition diagnosis dan penilaian fraktur
2.
Reduction
3. Retention Immobilisasi4.
Rehabilitation mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungki
Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan spStatus neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum mausesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaik
dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien st
Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF .
Tujuan Pengobatan fraktur :1. REPOSISI Tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi
Tertutup fiksasi eksterna, Traksi (kulit, sekeletal)
Terbuka Indikasi :1.
Reposisi tertutup gagal2.
Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan
3. Mobilisasi dini4.
Fraktur multiple
5. Fraktur Patologis
2. IMOBILISASI / FIKSASI
Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.
Jenis Fiksasi : Ekternal / OREF
- Gips ( plester cast)
- Traksi
Indikasi Pemendekan (shortening)
Fraktur unstabel oblique, spiral
Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar
1. Traksi Gravitasi U- Slab pada fraktur hunerus
2. Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga frag
akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg kar bila kelebihan kulit akan lepas
3. Sekeletal traksi K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, fem
lutut),
pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
4/38
Komplikasi Traksi :1.
Gangguan sirkulasi darah beban > 12 kg
2. Trauma saraf peroneus (kruris) droop foot
3. Sindroma kompartemen4. Infeksi tmpat masuknya pin
Indikasi OREF :1. Fraktur terbuka derajat III2.
Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
3. fraktur dengan gangguan neurovaskuler4.
Fraktur Kominutif
5.
Fraktur Pelvis6. Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF
7. Non Union8.
Trauma multiple
Internal / ORIF K-wire, plating, screw, k-nail
3. UNION
4. REHABILITASI
Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium :
1.
Pembentukan Hematom kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah
2. Organisasi Hematom / InflamasiDalam beberapa jam post fraktur fibroblast ke hematom beberapa hari
terbentuk kapiler jaringan granulasi3.
Pembentukan kallusFibroblast paa jaringan granulasi kolagenoblast kondroblast partisipasi
osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone)4.
Konsolidasi woven bone berubah menjadi lamellar bone
5. Remodelling Kalus berlebihan menjadi tulang normal
Prinsip terjadinya UNION :a. Dewasa Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu b.
Anak-anak separuh dari orang dewasa
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
5/38
Proses Penyembuhan TulangFase inflamasi berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi
inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segeradiikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel
tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untukmenyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena
material nekrotik disingkirkan.
Fase reparati f Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari
sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas danfibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak,yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringantulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah
menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis
fraktur mulai tak tampak.
Fase remodelli ng Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhantulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan
jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang l amelar sehingga menambahstabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
6/38
Fraktur Terbuka RD Collection 20 02
Klasifikasi fraktur terbuka yang sering dipergunakan adalah menurut Gustilo yangmembagi menjadi fraktur terbuka grade I, II, IIIA, IIIB dan IIIC. Namun klasifikasi
fraktur terbuka menurut Gustilo mempunyai beberapa kelemahan antara lain angka
kesepakatan rendah, batasan derajat k ontaminasi ku rang j elas, belum ada tolok
ukur yang obyektif. Sedangkan Armis, telah melakukan penilaian fraktur terbuka
dengan memberikan skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit,kerusakan otot, kondisi tulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi,
dengan nama Sistem Skori ng Sardj ito (SSS) . Insidensi fraktur terbuka sebesar 4%dari seluruh fraktur dengan perbandingan laki – laki dan perempuan sebesar 3,64:1
dengan kejadian terbanyak pada kelompok umur dekade kedua dan ketiga yangrelatif mempunyai aktifitas fisik dan mobilitas yang tinggi. Pada analisis
epidemiologi menun jukk an bahwa 40 % fr aktur terbu ka terjadi pada ekstemitas
bawah terutama daerah tibia dan femur t engah. Pemasangan plat pada fraktur terbuka telah memperbaiki union fraktur atau penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsungmenyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terdapat
osteogenesis meduler dan sedikit pembentukan kalus periosteum. Pada penelitianselanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat i tu sendiri telah mengganggu
vaskul arisasi ke kortek tul ang oleh plat yang beraki bat gangguan aliran dar ah
dan menyebabkan nonun ion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari
Swiss telah menciptakan LCDCP ( low contact dynamic compression plate) dan ada juga yang membuat inovasi baru dengan cara merekonstruksi plat yangnon-rigid
sehingga terjadi pembentukan kalus dengan tidak memasang sekrup yang banyak
Pemasangan plat perlu hati-hati yaitu pada saat melakukan irisan jaringan lunak agartidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena hal itu dapatmengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitandan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan
kerusakan jaringan lunak dapat dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulitdan pemasangan sekrup langsung ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi.
Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadikomplikasi infeksi, non-union dan refraktur . Pada beberapa penelitian terdahulufiksasi luar dianggap sebagai tindakan yang lebih aman pada terapi fraktur terbuka
dari pada fiksasi dalam.
Periosteum tidak hanya penting dalam pembentukan tulang selama perkembangan
tetapi juga pada penyembuhan fraktur. Sel-sel pada periosteum dapat melakukanresorpsi tulang oleh osteoclast , membentuk tulang oleh osteoblast sebagai responterhadap stimuli lokal dan sistemik, dan juga memegang peranan penting dalam
metabolisme tulang oleh kayanya vaskularisasi pada daerah i ni.Periosteum lapisan dalam yang lebih longgar berisi sel-sel yang mampu menjadi
osteoblast yang akan membentuk kartilago hialin dalam pembentukan kalus.
Penyembuhan sekunder ( secondary healing ) terjadi karena respon pada periostdan jaringan lunak disekitarnya dengan pembentukan kalus. Periosteum pada a
relatif lebih tebal, kuat dan dapat menghasilkan kalus dalam waktu cepat serta d
jumlah yang sangat banyak. Hal ini sangat berperan pada proses penyembutulang pada anak. Sedangkan kortek tulang yang berperan pada penyembu
primer ( primary healing) begitu terjadi fraktur, akan memantapkan kembali dirdengan melibatkan osteoclast yang berperan sebagai sel peresorbsi tulang pada ssatu sisi fraktur. Kemudian dengan aktivasi sistem haversi akan terbentuk
( pathway) untuk penetrasi pembuluh darah, sehingga memudahkan sel endotel sel mesenkim perivaskuler menjadi sel osteoprogenitor untuk osteoblast da
membentuk tulang baru. .
Penyembuhan primer terjadi apabila ada kontak langsung yang kuat antara fragmfraktur seperti fiksasi kompresi rigid dengan plate and Screw. Fiksasi r
memerlukan kontak kortikal yang langsung dan pembuluh darah intrameduler y
utuh. Pada radiograf biasanya tidak akan terlihat adanya kalus yang menjemba penyembuhan ini. Proses penyembuhan primer ini terutama tergantung pada akti
osteoklast dalam melakukan resopsi dari ujung-ujung fragmen yang diikuti den pembentukan tulang baru oleh osteblast. Penyembuhan sekunder menunjukterjadinya mineralisasi dan penggantian tulang dari matriks kartilago yang se
khas tampak pada radiograf sebagai pembentukan kalus. Jembatan kalus eksteakan menambah stabilitas pada tempat fraktur dengan bertambah lebarnya tulang
Penyembuhan sekunder terjadi pada penanganan fiksasi yang tidak rigid se perti p penggunaan gips, fiksasi luar maupun pada pemasangan intermedullary nail.
Tujuan terapi penderita fraktur adalah mencapai union tanpa deformitas restorasi fungsi sehingga penderita dapat kembali pada pekerjaan atau kegi
semula. Diketahui ada dua pilihan terapi penderita fraktur yaitu secara konser
atau operatif. Pada terapi fraktur kruris terbuka derajat III pada prinsipnya addebridemen dan irigasi untuk membuang jaringan mati dan kontaminasi, pembe
antibiotik dengan cefazolin 1-2 gram dikombinasikan gentamisin 80 mg seti jam, pemberian antitetanus dan pemasangan fiksasi luar dengan luka dirterbuka. Setiap hari pada luka yang terbuka dilakukan debridemen dan irig
pemberian suntikan antibiotik selama 3-5 hari pasca operasi dan dilanjutkan seoral selama 10 hari.
Definisi Fraktur TerbukaFraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur jaringan tulang atau tulang ra
yang umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsuAkibat dari suatu trauma pada tulang dapat bervariasi tergantung pada je
kekuatan dan arahnya trauma ( Apley & Solomon, 1993; Rasjad, 1998; Ar2002).
Fraktur terbuka adalah fr aktur yang terjadi hubungan dengan dunia l uar a
rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontami nasi bakteri dapat menyebabkan kompli kasi inf eksi .
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
7/38
Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensiuntuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi dan
pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur tertutup. Penanganan fraktur terbuka
dapat mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multipelPada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran
fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupuntarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu traumadapat berupa aposisi (pergeseran kesamping / sideways, tumpang tindih dan
berhimpitan / overlapping , bertubrukan sehingga saling tancap/ impacted ); angulasi(penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang / length (pemanjangan
atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau
terjadi rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panj ang).
Hubungan garis fr aktur dengan energi tr auma
Garis Fraktur Mekanismetrauma
Energi
Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masihada kontak)
Angulasi /memutar
Ringan
Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Kombinasi Sedang
Segmental kominutif (sangat bergeser) Variasi Berat
Klasifikasi Fraktur TerbukaDikenal beberapa klasifikasi fraktur terbuka seperti menurut Byrdet al .(1981) yang
menekankan pentingnya vaskularisasi tulang, kemudian menurut Oestern danTscherne (1984) yang menekankan pentingnya tingkat kerusakan j aringan lunak dan
luas kontusio otot, serta menurut AO group oleh Muller et al. (1990) yangmenekankan berat ringannya cedera kulit, cedera otot dan tendon serta cederaneurovaskuler. (cit. Court-Brown et al, 1996).
Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson
(1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajatkerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi
Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I,II dan III
Klasifikasi F raktur terbuka menurut Gustillo dan Anderson ( 1976 )
Tipe Batasan
I Luka bersih dengan panjang luka < 1 cm
II Panjang luka > 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang berat
III Kerusakan jaringan lunak yang berat dan luas, fraktur segmentalterbuka, trauma amputasi, luka tembak dengan kecepatan tinggi, fraktur
terbuka di pertanian, fraktur yang perlu repair vaskuler dan fraktur yanglebih dari 8 jam setelah kejadian.
Tipe I berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak kominutif. Bias
luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in – out .
Tipe II terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jarilunak dan fraktur tidak kominutif.
Pada tipe III dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pkulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neurovaskuler denkontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau ampu
traumatik.Klasifikasi ini juga termasuk trauma luka tembak dengan kecepatan ti
atau high velocity, trauma didaerah pertanian, fraktur terbuka y
memerlukan repair vaskular, fraktur terbuka lebih 8 jam setelah kecelakaa
Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo
Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (tabeIIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lu
walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tu
terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fra
kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauhigh energy tanpa memandang luas luka.
IIIC terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidu bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerus
jaringan lunak.
Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 19
oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984):
Tipe Batasan
IIIA Periosteum masih membungkus fragmen fraktur dengan kerusaka
jaringan lunak yang luasIIIB Kehilangan jaringan lunak yang luas, kontaminasi berat, perioste
striping atau terjadi bone expose IIIC Disertai kerusakan arteri yang memerlukanrepair tanpa melihat
tingkat kerusakan jaringan lunak.
Armis (2001) membuat klasifikasi fraktur terbuka dengan sistim skoring ydinamakan Sistem Skoring Sardjito (SSS) yang dilakukan dengan member
skoring pada setiap variabel yang meliputi kerusakan kulit, kerusakan otot, kontulang, kondisi neurovaskuler dan derajat kontaminasi kemudian skor dijumlahk
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
8/38
Klasifikasi fraktur terbuka sesuai Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin &
Armis, 2002).
Note: * Add one for publi c waterin g accident or from farm accident or treated after
gol den period (deep parti cle score =15+1=16)
Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, gradeIII atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak,
grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat
kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagiandistal fraktur membutuhkan tindakan repair. (Khairuddin & Armis, 2002;
Supriyanto & Armis, 2004 ).
Diagnosis Fraktur TerbukaRiwayat
Faktor trauma kecepatan rendah atau trauma kecepatan tinggi sangat penting da
menentukan klasifikasi fraktur terbuka karena akan berdampak pada kerusa jaringan itu sendiri. Riwayat trauma kecelakaan lalu lintas, jatuh dari te
ketinggian, luka tembak dengan kecepatan tinggi atau pukulan langsung oleh be berat akan mengakibatkan prognosis jelek dibanding trauma sederhana atau tra
olah raga. Penting adanya deskripsi yang jelas mengenai keluhan pende biomekanisme trauma, lokasi dan derajat nyeri. Umur dan kondisi penderita sebkejadian seperti penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan sebagainya merup
faktor yang perlu dipertimbangkan juga (Apley & Solomon, 1993; Brinker, 2001
Pemeri ksaan fisik
Dimulai dengan inspeksi (look ), palpasi ( feel ) dan pemeriksaan gerakamovement ). Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah identifikasi luka secara j
dan gangguan neurovaskular bagian distal dari lesi tersebut.Pulsasi arteri bagdistal penderita hipotensi akan melemah dan dapat menghilangkan sehingga daterjadi kesalahan penilaian vaskular tersebut. Bila disertai trauma kepala atau tu
belakang maka akan terjadi kelainan s ensasi nervus perifer di distal lesi tersPemeriksaan kulit seperti kontaminasi dan tanda-tanda lain perlu dicatat.
Pemeri ksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis bertujuan untuk menentukan keparahan kerusakan tu
dan jaringan lunak yang berhubungan dengan derajat energi dari trauma itu senBayangan udara di jaringan lunak merupakan petunjuk dalam melaku pembersihan luka atau irigasi dalam melakukan debridemen. Bila bayangan u
tersebut tidak berhubungan dengan daerah fraktur maka dapat ditentukan bahfraktur tersebut adalah fraktur tertutup. Radiografi dapat terlihat bayangan b
asing disekitar lesi sehingga dapat diketahui derajat keparahan kontami
disamping melihat kondisi fraktur atau tipe fraktur itu sendiri Diagnosis fradengan tanda-tanda klasik dapat ditegakkan secara klinis, namun pemerikradiologis tetap diperlukan untuk konfirmasi dalam melengkapi deskripsi frak
kritik medikolegal, rencana terapi dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedanguntuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan gejala klasik dalam menentu
diagnosis harus dibantu pemeriksaan radiologis sebagai gold standard .
Untuk menghindari kesalahan maka dikenal formulasi hukum dua, yaitu:
Two views (proyeksi AP/Anteroposterior dan Lateral, karena proyeksi ysalah akan dapat memberikan informasi yang salah maka pemeriks
radiologis harus benar-benar AP dan lateral),
Two joints (terlihat dua sendi, pada bagian proksimal dan distal fraktur)
Two limbs ( dua anggota gerak sisi kanan dan kiri)
Two injuries ( biasanya pada multipel trauma yang bisa melibatkan tradi tempat lain dalam tubuh).
Batasan SkorI. Skin Damage
A.Wound:
< 5 cm long ( in-out)
5-10 cm
10 cm longB. Condition of Skin:
No devitalized edge of wound without contussion
Contused edge of wound/ subcutan or with small area of
degloving Large area of degloving or skin loss or skin avulsion
1
23
1
2
3
II. Muscle Damage
No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or
partial rupture
Total rupture of one compartement muscle
Muscle defect with extensive muscle crush
1
2
3
III. Bone Damage
Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or withlittle comminution.
Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture
(little displaced) or moderate comunition
Gross comminution, boneloss / defect
1
2
3
IV. Neurovascular Damage
No Neurovascular trauma Isolated or localized neurovascular trauma
Extensive neurovascular trauma
123
V. Contamination
No particle
Only syperficial particle
Deep particle
5
10
15*)
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
9/38
Penanganan Fraktur terbukaMengikuti prinsip “4 R” yaitu Recognition, Reduction, Retaining ( retention ofreduction ) dan Rehabili tation . Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan
kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan.Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakanlife saving dan life limb
dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringanmati dan tersangka mati dengan debridemen, pemberian antibiotik pada sebelum,
selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasifraktur dan fisioterapi. Tindakan definitif dihindari pada hari ketiga atau keempatkarena jaringan masih inflamasi / infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari,
kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma
Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum adalah sebagai berikut:1. Pertolongan Pertama.
Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah
gerakan-gerakan fragmen yang dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi
fraktur bisa menggunakan splint atau bandage yang mudah dikerjakan danefektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril.
2. ResusitasiPenatalaksanaan sesuai prinsip ATLS (Advance Trauma Life Support) dengan
memberikan penanganan sesuai prioritas (resusitasi), bersamaan itu puladikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari komplikasi.
Kehilangan darah yang banyak pada fraktur terbuka derajat III dapatmengakibatkan syok hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yangdapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan bila
ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan napas atau denyut jantung karenafraktur terbuka seringkali terjadi bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita
diberikan resusitasi cairan Ringer Laktat atau tranfusi darah dan pemberian
analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan radiologis dikerjakansetelah kondisi pasien stabil. (Apley & Solomon, 1993; Trafton, 2000)
3. Penilaian awal.Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan
penanganan awal yang memadai. Fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkamdengan baik termasuk trauma pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibatfraktur itu sendiri. (Rasjad, 1998; Trafton, 2000).
4. Terapi Antibiotik dan Anti Tetanus Serum (ATS)
Pemberian antibiotik sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinyatrauma. Antibiotik adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I
(cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2
mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukansetiap hari dengan memperhatikan sterilitas, dan pemberian antibiotikdisesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru.
Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilaku pemeriksaan kultur dan sensifitas ulang untuk penyesuaian ulang pembe
antibiotik yang digunakan.
Pemberian anti tetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka deraja berhubungan dengan kondisi luka yang dalam, luka yang terkontaminasi,
dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. P penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat dibergamaglobulin anti tetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita d
usia 10 tahun dan dewasa , 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada adibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum anti tetanus dari binatang den
dosis 1500 unuit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendimunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5secara intramuskuler.
5. Debridemena. Ambil sample dari luka untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas
debridemen b.
Pembersihan luka dengan irigasi cairan fisiologis sebanyak 6-10 liter.c.
Jaringan mati atau fragmen tulang kecil yang mati maupun benda as
dibuang.d.
Pembuluh darah vital untuk bagian distal yang terputus dilakukan repair.
e. Saraf yang terputus diberi tanda pada ujung saraf untuk dilakukan delarepair
f. Reposisi fragmen fraktur.g. Pengambilan sampel pada luka yang bersih untuk kultur dan tes senti
pasca debridmen.
h. Luka dibiarkan terbuka atau dilakukan jahitan parsial, bila perlu dit
setelah satu minggu dimana oedem sudah menghilang.i. Fiksasi awal yang baik untuk fraktur terbuka kruris derajat III adalah fik
eksternadengan external fixation device sehingga akan mempermudah da perawatan luka harian. Bila fasilitas tidak memadai, pemasangan gips sirkdengan jendela atau temporary splinting dengan gips atau traksi d
digunakan dan kemudian dapat direncanakan operasi pemasangan fikinterna setelah luka baik (delayed internal fixation).
j. Pemakaian suntikan antibiotik dilanjutkan 3-5 hari, dimonitor tanda kdan penunjang
k.
Bila dalam perawatan harian di bangsal ditemukan gejala dan tanda in
dilakukan debridemen dan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang umendapatkan penanganan yang memadai. (Apley & Solomon, 19
Behrens, 1996; Rasjad, 1998; Trafton, 2000; Hutagalung , 2003 ).
6. Penanganan jaringan lunak.
Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan soft tistranplantation atau flap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang hidapat dilakukan bone grafting setelah pengobatan infeksi berhasil baik.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
10/38
7. Penutupan LukaPada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan
debridemen dan irigasi dapat langsung dilakukan penutupan secara primer tanpa
tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat sebaiknyadirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan evaluasi setiap
hari. Setelah 5-7 hari dan luka bebas dari infeksi dapat dilakukan penutupankulit secara sekunder atau melalui tandur kulit. Pada anak sebaiknya dihindari perawatan terbuka untuk menghindari terjadi khondrolisis yaitu kerusakan
epiphyseal plate akibat infeksi. Penyambungan tulang pada anak relatif lebihcepat maka reposisi dan fiksasi dikerjakan secepatnya untuk mencegah
deformitas.
8. Stabilisasi frakturDalam melakukan stabilisasi fraktur awal penggunaan gips sebagai temporary
splinting dianjurkan sampai dicapai penanganan luka yang adekuat, kemudian bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau diganti fiksasi dalam
dengan plate and screw, intermedullary nailatau external fixator devices sebagaiterapi stabilisasi definitif.
Pemasangan fiksasi dalam dengan plate and screw pada fraktur terbuka dengankontaminasi tidak direkomendasikan. Namun demikian fiksasi dalam dapat dipasangsetelah luka jaringan lunak baik dan diyakini tidak ada infeksi lagi. Penggunaan
fiksasi luar (external fixation devices) pada fraktur terbuka derajat III adalah salahsatu pilihan untuk memfiksasi fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk
mempermudah perawatan luka harian.
Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris) Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser
setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifatsementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak jaringan l unak dise kitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murahdan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat
dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapikonservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan
jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk
stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelahluka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkanuntuk menunjang secundary bone healing dengan pembentukan kalus.
ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations )
A. Reduksi tertu tup diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:1). Fraktur dengan tak ada pergeseran,2). Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi,
3). Fraktur pada anak-anak,4). Cedera jangan luk minimal
5). Trauma berenergi rendah.
B. Reduksi terbuk a diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut:1). kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup,
2). fraktur yang tidak stabil,
3). fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan4). fraktur yang mengalami pemendekan.
Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperludalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris terbuka deraja
Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaita.
Pemasangan plate and screws
Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinterjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur . Pada penelitian awal pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fra
dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Oste
langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataanterjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. P
penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat i tu sendiri mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat ganggaliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini p
pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limcontact dynamic compression plate) dan ada yang membuat inovasi b
dengan merekonstruksi plat yang non-rigid dengan tidak memasang sekyang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Traf
2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lagar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dmengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering menga
kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. U
pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan
fluoroskopi
b.
Pemasangan screws or wires
Untuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur ystabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartik
dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamdengan pemasangan plat atau external fixation device. (Behrens, 1996).
c. Pemasangan intramedullary nai/ rods Pada pemasangan reamed intramedullary nails dapat menyebabkan uju
ujung fragmen fraktur diafisis mengalami robekan periosteum kehilan
blood supply sehingga meningkatkan kejadian infeksi dan nonunion. Bebe penelitian awal menyimpulkan bahwa penggunaan unreamed intramedul
nails pada fraktur tibia terbuka cukup aman terhadap vaskulariintrameduler dan direkomendasikan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajadan III A, sedangkan untuk derajat IIIB dan IIIC sementara disarankan deng
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
11/38
traksi atau fiksasi luar. Secondary nailing dilaksanakan setelah fiksasi luardengan syarat tidak ada tanda infeksi lokal maupun pin tract infection.
d. Pemasangan external fixation devices Akhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada
pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis.
Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali.Sedangkan Clifford et al .( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan
untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi.Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan platdengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa
pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III. ( cit . Court-
Brown et al., 1996).Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika
mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin ( pin tractinfection) sebesasr 20-42%, dan resiko terjadi malunion sebagai akibat reduksiyang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah
lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar denganunilateral frame external fixator merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang
tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator yanglebih tepat. (Court-Brown et al., 1996).
Komplikasi fraktur terbuka1. Komplikasi Umum
Syok, koagulopati difus atau gangguan fungsi pernapasan yang dapat terjadi dalam24 jam pertama setelah tr auma dan setelah beberapa hari kemudian akan terjadi
gangguan metabolisme berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum yanglain dapat berupa sindrom peremukan (crushing syndrome), emboli lemak,
trombosis vena dalam, infeksi tetanus atau gas gangren.
2. Komplikasi Lokal Din i.
Komplikasi dalam 1 minggu pertama pasca trauma disebut sebagai komplikasi
lokal dini dan bila lebih 1 minggu setelah trauma disebut sebagai komplikasi lokallanjut. Macam komplikasi lokal dini dapat mengenai tulang, otot, jaringan lunak,
sendi, pembuluh darah, saraf, organ visceral maupun timbulnya sindromkompartemen atau nekrosis avaskuler.
3. Komplikasi Lokal L anjut .Komplikasi pada tulang, osteomielitis kronis, kekakuan sendi ( joint stiffness),
degenerasi sendi, batu saluran kemih maupun neurosis pasca trauma. Dalam
penyembuhan fraktur dapat juga terjadi komplikasi karena teknik, perlengkapanataupun keadaan yang kurang baik, sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi,nonunion, delayed union, malunion, kekakuan sendi.
Fraktur TerbukaKlasifikasi Fraktur terbuka Menurut Gustilo dan Anderson, sebagaiDerajat ILuka kecil biasanya akibat tusukan fragmen dan bersih, kerusakan jaringan
sedikit < 1cm dan tak kominutif.
Derajat IIPanjang luka >1cm tapi tak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktkominutif.
Derajat III
Kerusakan hebat pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovascular
kontaminasi,III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak,III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan
periosteum, fraktur kominutif,III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar bagian distal
dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.
Trauma high-velosity termasuk klasifikasi IIIB atau IIIC walaupun lukanytapi terjadi kerusakan jaringan lunak dibawahnya sangat hebat. Insidensi derajat I 2% dan derajat II 10%.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
12/38
EKSTREMITAS SUPERIOR RD Collection 200 2
Fraktur SkapulaAkibat trauma langsung.. Fraktur korpus dan kollum scapula umumnya terjadi
pergeseran akibat tarikan otot-otot yang melekat disitu
Terapi konservatif (Istirahat dan mobilisasi dini setelah sakit hilang.)
Mayo Classification – Scapula Fracture
Trauma sendi akromioklavikularisSendi ini kurang stabil dan mudah terjadi Subluksasi. Dislokasi komplet terj
akibat ruptur total li gamentum akromioklavikularis dan korakoklavikularis .
Klasifikasi :I. Sratin, Ligamen intak
II. Subluksasi Robekan ligamen (+) klavikula tidak terangkat karena lig
Korako-klavikuler utuhIII. Dislokasi . Robekan kedua ligamen dan klavikula terangkat
Dislokasi sendi sternoklavikularisTerbagi menjadi anterior dan posterior. Dislokasi posterior akan menekan ororgan dalam sehingga perlu tindakan emergency
Trauma Otot-otot Rotator / Rotator CuffOtot Rotator terdiri dari :1.
Supraspinatus ( atas )
2. Infraspinatus ( belakang )3.
teres minor
4. Subskapula ( depan )
Otot ini berfungsi sebagai stabilisator, sehingga robekan kecil pada
supraspinatus menimbulkan Tendinitis supraspinatus dan bila robekan penderita tidak bisa abduksi
Terapi repair
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
13/38
Dislokasi sendi bahu RD Collection 2002
Sendi bahu / sendi humeri yang dikenal sebagai sendi humeroskapularis. Dibagimenjadi :
AnteriorKejadian paling sering, dimana kaput humeri bergeser ke medial dibawah prosesus
korakoideusKomplikasi :1.
Kerusakan saraf regio axillaris
2. Kerusakan kapsul sendi3.
Kekakuan sendi
4.
Dislokasi rekurens lakukan tes Apprehension Cara : Abduksi dan rotasi eksterna , terlihat raut muka penderita ketakutan danmencoba melawan tindakan tersebut. Instabilitas anterior (+)
Terapi :
Hipokrates metodeHanduk atau kain dililitkan di regio aksillaris penderita, operator melakukantarikan pada posisi semi abduksi lengan
KOCHER metode 4 manuveri. Siku difleksikan 900 lakukan traksi ssuai aksis humerus
ii.
Humerus dirotasi eksterna
iii. Selanjutnya humerus digeser kemedial (adduksi) diatas dada penderitaiv.
Humerus dirotasi interna dengan memutar lengan bawah kedalam
--------------------------- Post reposisi Imobilisassi dengan sling 2 minggu
PosteriorKejadian sangat jarang karena tidak mempunyai ruangan diposterior maka kaput
humeri masih tetap dilateral tapi berada di posterior dalam fosa infraspinatus.Diagnosis klinis ditegakkan, dimana bentuk segiempat pada bahu, kaput humeri
tidak pada tempatnya.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
14/38
Fraktur Clavicula RD Collection2002
Penyebab biasanya trauma langsung /direct atau tidak langsung/indirect , misal jatuh
dengan tangan / siku menumpu.
DiagnosisRiwayat waktu jatuh posisi tangan menumpuDeformitas menonjol, udem, fr. 1/3 lateral tanpa ruptur ligkorakoklavikulare deformitas tidak jelas
Nyeri tekan (tenderness)Krepitasi
Penunjang radiologi dan laboratorium
PenatalaksanaanKonservatif Pasang ransel verban (Figure of eight0 sampai rasa sakit hilangOperatif Indikasi1. Fraktur terbuka
2. Ruptur lig korakoklavikulare3.
Gangguan neurovaskuler
4. Delayed / non Union5.
Kosmetik
UNI ON terjadi 3 minggu disertai kallus yang menonjol dimana pada anak akanhilang sebab mempunyai daya remodelling
Fraktur Humerus RD Collection 200 2
Klasifikasi NEERI.
Pergeseran < 1 cm dengan angulasi < 450 II.
Fraktur collum anatomikum, pergeseran > 1 cm
III. Fraktur collum chirrugikum dengan pergeseran dan angulasiIV.
Fraktur tuberkulum majus dengan 2 atau 3 fragmen
V.
Fraktur tuberkulum majus dengan lebi 2 fragmen
VI. Fraktur dislokasi
Macamnya :
1. Fraktur Kollum Chirrugikum humeriPada anak muda dipikirkan reposii terbuka dengan fiksasi internaTerapi Imobilisasi collar and cuff selama 3 minggu
2. Fraktur Shaft humerusSetiap fraktur humerus tengah dapat mengenai saraf radial, karena sarafmelewati sulkus nervi radialis yang terletak dibagian tengah dan belak
humerus.Komplikasi : RADIAL PALSY
Terapi :
Konservatif Collar and Cuff, hanging cast
Operatif1. Radial palsy non union2.
Gangguan vaskuler
Radial palsy akan sembuh sekitar 6-8 minggu, bila tidak pulih lakuakan Edan eksplorasi
3. Fraktur Suprakondilaris humeriBerdasarkan pergeseran fragmen distal ada 3 type :I.
Fragmen tanpa pergeseran
II. Fragmen dengan pergeseran tetapi masih ada kontakIII.
Fragmen distal dan proksimal tidak ada kontak
Terapi :Anak-anak reposisi tertutup
Dewasa Collar and Cuff sel ama 3 minggu--------------------------------- Hasil reposisi dievaluasi dengan sudut Baum
Anatomi
Sendi siku terjadi antara trochlea dan capitulum humerus dengan itrochlearis ulnae dan caput radii. Sendi siku dillalui oleh beberapa bangusebelah anterior terdapat muskulus brachialis, tendo muskulus biceps,medianus dan arteri brachialis. Di sebelah posterior terdapat muskulus bice
bursa minor. Nervus ulnaris terdapat di sebelah medial dan tendo muekstensor communis dan muskulus supinator terletak di lateral.
Suprakondilar humerus terletak di bagian distal dari humerus, tulang tkurang kuat dibanding tempat lain karena adanya fossa koronoid, fossa oledan fossa radii. Kolum medial suprakondilar lebih tipis dan substansi
kurang bila dibanding dengan kolum lateral suprakondilar. Sendi siku untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, dimana gerakan fleksi dil
oleh muskulus brachialis, muskulus biceps, muskulus brachioradial
muskulus pronator teres. Sedangkan gerakan ekstensi dilakukan oleh mutriceps dan muskulus anconeus.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
15/38
Dari proyeksi anteroposterior (AP), perlu dinilai sudut yang di bentuk
oleh garis longitudinal humerus dan
garis yang melalui koronalkapitulum humeri, sudut ini disebut
sudut bowman. Normal didapatkansudut bowman sebesar 800 – 890, biladidapatkan sudut ini kurang dari 50,
dikatakan bahwa posisi tulangtersebut tidak aceptable. Sudut yang
lain yaitu sudut antara diaphisis danmetaphisis, sebesar 900.
Proyeksi lateral, normal didapatkan garis antero humeral akan melewati pusat
osifikasi pada kondilus humeri dan bagian distal dari kondilus akan membentuksudut ke anterior sebesar 400.
Mekanisme dan Patofisiologi1. TIPE EKSTENSI
Akibat trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku,lengan bawah dalam posisi supinasi dengan siku hiperekstensi dengan
tangan yang terfiksasi, olekranon terdorong ke depan sehingga terjadifraktur. Garis fraktur selalu melewati fossa olekranon dan pada kolum
medial dan lateral metaphise. Fragmen distal dari fraktur akan terdorongke arah posterior dan proksimal, hal ini karena gaya fraktur yang
diteruskan ke atas melalui tulang lengan bawah dan disebabkan tarikanmuskulu s biceps , sehingga fragmen ini akan miring ke la teral atau medial
dan berotasi ke medial. Dari proyeksi anterior, ujung distal dari fragmen proksimal akan menembus periosteum dan mengenai muskulus brachialisdan muskulus biceps brachii. Akibatnya akan t erjadi perdarahan local dan
pembengkakan. Nervus dan pembulu h darah akan mengalami l aserasikarena fragmen tulang.
2. TIPE FLEKSI
Anak jatuh pada telapak tangan dengan tangan dan lengan bawah da
posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Kortek anterior
mengalami pergeseran sehingga pada fragmen distal akan ke ante pada bidang sagital, dan pada bidang coronal, fragmen distal a
bergeser ke lateral. Sehingga fragmen distal pada fraktur tipe ini bergeser ke arah anterior dan proksimal. jar ang terj adi kompl ikneurovaskular, yaitu cedera nervus uln a biasanya karena terkena uj
dari fragmen proksimal.
Klasifikasi
Pada prinsipnya, klasifikasi fraktur suprakondilar tipe ekstensi dibberdasarkan derajat pergeseran fragmen distal terhadap fragm
proksimal .
Gartland 1959 ), membagi 3 Type :
I undi splaced or minimally displaced
IA : non displaced
IB : medial impactionPada tipe I, fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragm
kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.
II displaced with angulasi and rotation
IIA : posterior angulasi
IIB : malrotation with or without posterior angulation.
I II displaced complete
IIIA : fragmen distal ke arah posteriormedial
IIIB : fragmen distal ke arah posteriorlateral
DiagnosisDari anamnesa didapatkan adanya riwayat jatuh dengan lengan sebagai tumpu
Bila traumanya baru saja terjadi atau frakturnya tidak mengalami pergeseran sedikit bergeser, anak akan mengeluhkan nyeri dan bengkak yang minimal,
temuan yang paling khas adalah perlunakan pada ujung humerus bagian distal.Pada trauma ringan kedudukan fragmen distal tidak akan bergeser atau undisplaSiku akan terlihat sedikit bengkak dibanding siku yang sehat, dan kadang – kad
terlihat akan terlihat normal bila jumlah perdarahan sedikit.Pada trauma yang lebih berat dapat menimbulkan angulasi ke posterior, bah
sampai mengalami pergeseran fragmen distal ke posterior, namun hubungan ke
fragmen sebagian masih terlihat, atau pada trauma yang lebih hebat lagi mfragmen distal akan terlepas dari fragmen proksimal dan berada di posterior
migrasi ke proksimal.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
16/38
Sewaktu jatuh pada umumnya lengan dalam keadaan pronasi, ini akan menyebabkanfragmen distal mengalami rotasi ke dalam. Akibatnya kortek sebelah medial dari
fragmen distal relatif akan berada di arah posterior dari fragmen proksimal,
sementara sisi lateral masih dalam kedudukan semula. Dengan demikian kedudukanfragmen distal akan mengalami adduksi, rotasi ke dalam sehingga fragmen distal
akan mengalami pergeseran ke arah posteromedial akibatnya ujung dari fragmen proksimal akan mencederai nervus radialis. Dan bila pergeseran fragmen ke arah posterolateral aakan mencederai arteri radialis dan nervus medianus.
Ujung fragmen proksimal akan berada di anterior dan dapat mencederai muskulus brakhialis, arteri brakhialis, nervus radialis nervus medianus atau nervus ulnaris.
Dengan adanya trauma yang keras dan terjadi pergeseran dari fragmen, maka pembengkakan dan deformitas pada siku akan menjadi lebih jelas. Besarnya
pembengkakan tergantung pada keparahan dari fraktur dan lama terjadinya trauma.Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah menilai fungsi dari neuromuskuler pada
sebelah distalnya. Tanda – tanda gangguan vaskulus meliputi nyeri, pucat, sianotik,tidak ada pulsasi atau paralysis, ini merupakan tanda terjadinya “ volkman’s
ischemi”.
Pemeriksaan radiologis akan terlihat fat pad sign, kedudukan kedua fragmen tidakterjadi pergeseran, kadang – kadang garis fraktur tidak terlihat. Dalam keadaan
normal fat pad sign akan berada di luar sinovia tapi intra kapsuler sendi disebelahanterior dan posterior. Dengan adanya hamarthrosis akan menyebabkan pergeseran
letak fat pads.Pemeriksaan radiologis penting untuk konfirmasi diagnosis. Sebelumnya lengan
harus diimobilissasi dengan posisi ekstensi, kedudukan fleksi yang berlebihan harusdihindari karena ada kemungkinan gangguan dari neurovaskulernya. Padaanteroposterior, dinilai garis fraktur apakah transversal atau oblik, fragmen distal
angulasi ke lateral atau medial. Posisi lateral akan menunjukkan fragmen distal akan
bergeser ke anterior atau posterior.
PenatalaksanaanPada prinsipnya mengembalikan fragmen ke posisi anatomis dan mempertahankankedudukan tersebut dan mencegah terjadinya komplikasi.
Sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis, perlu dilakukan immobilisasi dengan bidai. Pada fraktur tipe ekstensi, posisi fleksi pada siku harus dihindari karena
menyebabkan kerusakan labih lanjut dari system neurovaskular. Anggota gerakdibuat immobilisasi degan bidai pada posisi yang mengalami deformitas, dengan posisi siku ekstensi dan lengan bawah pronasi. Sirkulasi harus selalu dicek sebelum
dan selama melakukan tindakan reposisi. Penanganan fraktur suprakondilartergantung tipe dari fraktu r tersebut .
Pada fraktur suprakondilar tipe ekstensi :
Tipe I
Tanpa pergeseran, immobilisasi dengan posisi siku fleksi tidak lebih dari 900. Bilaterdapat pergeseran penanganannya dengan menggunakan back slap long armdengan posisi siku fleksi.
Fleksi dilakukan sampai 1200 sehingga lebih stabil dan juga pada posisi ini dmengurangi resiko terjadinya trauma neurovaskular karena tindakan. Untuk rep
tertutup perlu relaksasi yang sempurna dan hanya bisa dicapai dengan anes
umum, operator menarik lengan bawah sedikit fleksi 300 dan supinasi.
Fl eksi 30 0 tersebut untuk melindun gi kerusakan pembulu h darah dan saraf aki
tegangan karena tari kan . Operator melakukan koreksi posisi pada fragmen diBila berada di medial dilakukan dorongan ke lateral agar berada satu garis denfragmen proksimal, demikian juga sebaliknya. Setelah itu kedua ibu jari oper
berada pada posisi posterior fragmen distal mendorong ke anterior disertai tek jari – jari lain yang berada di humerus proksimal ke dorsal, kemudian dilaku
fleksi maksimum.
Posisi dipertahankan selama 3 sampai 4 minggu, dengan pemeriksaan radiol pada satu minggu pertama dan minggu terakhir.
Tipe II :Bila fraktur disertai angulasi dengan aligment yang masih bagus, lebih ade
untuk dilakukan tindakan minimal reposisi. Reposisi dilakukan dengan siku dakeadaan pronasi dan fleksi tidak lebih dari 1200,
Bila disertai rotasi dipilih percutaneus pinning. Percutaneus pinning ydigunakan yaitu fiksasi dengan k-wire, dilakukan setelah kedudukan anatomis kefragmen tercapai menghasilkan immobilisasi yang cukup bagus. Pemasan
pinning yang paling st abil dapat dilakukan dengan cara pin yang mennyilang
kondilus lateral dan kondilus medial. Kontra indikasi pemasangan percutan
pinning antara lain oedem hebat, reposisi tertutup yang tidak tercapai, frakominutuif dan fraktur terbuka.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
17/38
Tipe III :1.reposisi2.percutaneus pinning dengan fiksasi k-wire
3.reposisi terbuka
Reposisi terbuka atau operasi pada fraktu r suprakondi lar ti pe ekstensi dilak ukan
pada reposisi tertutup yang gagal, fr aktur t erbuka atau gangguan neur ovaskul er .
Pada pembengkakan yang hebat akan terjadi hematom yang banyak di daerahtersebut, maka perlu dikeluarkan sehingga penekanan terhadap neurovaskuler akan berkurang. Kejelekan dilakukannya open reduksi antara lain terjadinya kekakuan
sendi, terjadinya myositis osifikan, iskhemik dan kerusakan pada tempat pertumbuhan tulang dan adanya resiko infeksi.
Reposisi dikatakan berhasil bila baik secara klinis atau radiologis.Secara klinis
dikatakan baik bila :
1. sendi siku dapat fleksi maksimal, bila tidak bisa fleksi maskimal kemungkinan
sudut antara sumbu longitudinal humeri dengan kondilus belum tercapai atauadanya interposisi jaringan lunak antara kedua fragmen.
2. setelah hiperfleksi secara hati – hati, dilakukan ekstensi dan dibandingkandengan sisi yang sehat.
Pemeriksaan radiologis dilakukan setelah reposisi, dengan foto posisi AP dan lateral.Untuk posisi lateral dinilai sudut longitudinal humeri dan distal kondilar. Dinilai
apakah ada crescent sign, yang berarti terjadi kubitus varus. Pada posisi AP, dinilaisudut bowman, sudut diaphisis – metaphisis. Bila fragmen distal terjadi rotasitampak gambaran fish tail.
Hasil reposisi dikatakan adekuat bila tidak terjadi angulasi ke lateral atau medial,
pergeseran ke medial atau lateral tidak lebih dari 25% dan angulasi ke posteriortidak lebih dari 100. Perbedaan sudut bowman antara sisi yang sehat dan yang sakit
tidak lebih dari 40. Rotasi ke medial merupakan predisposisi terjadinya kubitusvarus karena akan terjadi angulasi koronal. Walaupun adanya rotasi tersebut bukanmerupakan deformitas dan rotasi lengan akan di koreksi oleh sendi bahu. Manipulasi
yang berulang sebaiknya dihindari karena akan mencederai pembuluh darah dansaraf.
KomplikasiPada fraktur suprakondilar tipe ekstensi komplikasi yang paling sering terjadicedera pembuluh darah dan saraf.1.
Cedera pada arteri brakhialis, dimana hal ini akan menyebabkan terjadinya
volkman’s iskemik. Kelainan ini akan menyebabkan nekrosis dari otot dansaraf tanpa disertai ganggren perifer. Gejala dari volkman’s iskemi adanya
pain, pallor, hilangnya pulsus, parestesi dan paralysis.
2.
Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera pada nervus radialis,nervus median dan nervus ulna.
3.
Myositis osifikans, jarang terjadi dan biasanya terjadi kamanipulasi yang berlebihan atau terjadi pada reposisi terbuka y
terlambat dilakukan.
4. Malunion dapat merupakan komplikasi dari fraktur ini, biasaterjadi kubitus varus, disebabkan reposisi yang tidak adekuat.
Sedangkan pada fraktur suprakondilar tipe fleksi1.
Cedera nervus ulna merupakan komplikasi yang sering terjadi.
2. Malunion dapat juga terjadi pada fraktur ini yaitu terjadi kubitus v
4. Iskhemik Volkman klinis 5P1. Pulseless (denyut nadi lemah – hilang )2.
Pallor (warna biru / pucat )3.
Pain
4. Paresthesia (rasa tebal )5.
Parese atau Paralise (kekuatan otot lemah sp lumpuh)
5. Kontraktur Volkman Akibat m. Fleksor digitorum profundus mati diganti jaringan fibrous.
Jari-jari posisi fleksi CLAW HAND
Trauma Siku RD Collection 20
Fraktur Kondilus Lateralis humeri sangat penting1.
Pada anak masih kartilagineus sehingga sering t idak terdiagnosa pada X-ray.
Dan menyerang pusat pertuimbuhan ( epiphyseal plate)2.
menimbulkan malunion atau non union
3. Tempat Origo otot ekstensor shingga fragmen akan bergeser4. Terjadi kerusakanepiphyseal dan fraktur intraartikuler
Fraktue Epikondilus Medialis humeriMerupakan tempat origo otot fleksor.Komplikasi Ulanr palsyKlasifikasi radiologis :
I. Fraktur pada satu kondilusII.
Fraktur Inter-kondiler
III. Fraktur kominutif sering bersama fraktur suprakondiler
Terapi non displaced , gips sirkuler 6 minggu
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
18/38
Fraktur OlekranonTempat insersi otot Trisep brachii, sehingga bila terjadi fraktur akan terjadi
pergeseran ke proksimal.
Klasifikasi :
I. Tanpa pergeseran gips sirkulerII. Dengan pergeseran Screw atau TBW
III. Kominutif Eksisi fragmen dan melekatkan kembali otrisep pada olekranon
Dislokasi sendi sikuSendi siku terdiri dari :
1.
Humero-ulnaris
2.
Humero-radialis3. Radio-ulnaris
Pada trauma ini penting periksa neurovaskuler bagian distal.
Terapi Reposisi segeraCara : siku difleksikan, olekranon didorong kedistal, selanjutnyagipssirkuler 3minggu
Komplikasi :
1.
Trauma vaskuler
2. kekakuan sendi3.
Miositis ossifikans
i
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
19/38
Fraktur Antebrachii RD Collection 20 02
ANATOMITulang radius dan ulna tidak saja sebagai penghubung lengan atas dan maupuntangan tapi mempunyai fungsi pronasi dan supinasi dengan gerakan radius dan
ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulna yang
diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkar kapitupulum radius dan didistal oleh sendi radioulna yang diperkuat oleh ligamentum radiuulna yang
mengandung fibrokartilago triangularis. Membran interosea memperkuathubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh
karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang saja hampir selalu disertaii dislokasi sendiradioulna yang dekat dengan patah tersebut.
Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antar tulang yaitu musculus supinator, musculus pronator teres, musculus pronator kuadratu s yangmembuat gerakan pronasi dan supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain
yang berinsersi dengan radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawahdisertai dislokasi angulasi dan rotasi terutama radius.
Antebrachii terdiri atas dua buah t ulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ;os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkansebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk
lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal“radio-ulnar joint” yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga
dihubungkan oleh membran i nterroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq
dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap osulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawahMuskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan
posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkankompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Beberapa muskuli ada yang
berperan dominan dalam mempertahankan posisi dan gerakan sendi lengan bawahdan tangan (elbow and wrist joint). Muskulus tersebut adalah :
NO FUNSI MUSKULUS
1 Fleksor elbow m. brachialis, m. Biceps, m. Brachioradialis
2 Ekstensor elbow m. triceps, m. Anconeus
3 Supinator elbow m. supinator, m. Biceps
4 Pronator elbow m. pronator teres, m. Pronator guadratus
5 Fleksor pergelangan
tangan
m. fleksor carpi radialis, m. Fleksor carpi
ulnaris
6 Ekstensor pergelangantangan
m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis,m. Ekstensor carpi ulnaris
Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabmenjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyar
antebrachii berasal dari tiga nervus,n radial is, n ulnar is, n medianus.
Terapi manipulasi Fraktur antebrachiiBila garis fraktur di proksimal dilakukan gips posisi supinasiBila garis fraktur di tengah Gips posisi netral
Bila garis fraktur di distal Gips posisi pronasi
Fraktur MONTEGGIAFraktur ULNA 1/3 proksimal / tengah dengan dislokasi kaput radii antrior / post
Pemeriksaan penting pada saraf radialis dan olekranon
Fraktur GALEAZZIFraktur RADIUS 1/3 distal / tengah disertai subluksasio sendi radiuulnaris.Jenis fraktur ini biasanya tidak stabil artinya penangananya dilakukan oper
Untuk menjaga panjang antomi tulang radius.
raktur antebrachii distal
Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme :Lengan bawah mempunyai dua tulang, yang radius dan ulna yang ke distal berakdan membentuk persendian radioulnaris distal dan persendian dengan tu
carpalia. Stabilitas persediaan ini dipertahankan oleh 5 struktur :1.
ligamentum radio – ulnaris volaris2.
ligamentum radio – ulnaris dorsalis
3. tendon m. extensor carpi ulnaris dalam “fibro osseus tunnelnya” 4.
fibro – cartilage disc.
5. ligamentum collateralis ulnaris.
Tulang radius ke arah distal membentuk permukaan yang lebar sampai persenddengan tulang carpalia. Dan peralihan antara dense cortex dan cancellous bone p
bagian distal merupakan bagian yang sangat lemah dan mudah terjadi frakPenting sekali diketahuii kedudukan anatomis yang normal dari pergelangan tan
terutama posisi dari ujung distal radius.Perlu diperhatikan 3 ukuran yang utama :
1. Radial height :
Yaitu jarak proccesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak antara
garis horizontal yang ditarik melalui
ujung procesus styloideus radii danmelalui ujung distal ulna. Ukurannormalnya kira-kir a 1 cm.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
20/38
2.
Derajat “ulna tilt ” atau “ulna deviation ” dari permukaan sendi ujung distalradius pada posisi anterior posterior.
Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar. Derajat
miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontall yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 15 –
30 derajat, rata-rata 23 derajat.
3.
Derajat “volar tilt ” (volar deviation) dari permukaan sendi radius pada posisi
lateral. Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan.
Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu radiusdan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1 – 23 derajat, rata-rata
11 derajat.
Alat-alat gerak yang meliputi ini ialah :▪
Posterior :
Berbentuk cembung dan terdapat sekumpulan tendon/otot extensor y
mempunyai fungsi ekstensi.
▪ Anterior :Berbentuk cekung dan terdapat sekumpulan tendon/otot fleksor yang mempufungsi fleksi lengan bawah dan tangan. Dan pada bagian dalam ada: m. prona
quadratus yang berjalan menyilang dan berfungsi terutama untuk pronasi.
▪ Lateral :Tampak m. supinator longus yang mempunyai insersi pada procesus. styloid
radii yang mempunyai fungsi utama sebagai supinasi.
Fisiologi dan mekanisme terjadinya fraktur :▪
Biasanya disebabkan karena trauma langsung, atau sebagai akibat jatuh dim
sisi dorsal l engan bawah menyangga berat badan.
▪ Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut :Trauma langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yterkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian proxi
dengan tangan relatif terfixir pada tanah. Putaran t ersebut merupakan kombtekanan yang kuat dan berat, akan memberikan mekanisme yang ideal
penyebab fraktur Smith.▪
Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada dor
manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya didapatkan p penderita yang mengendarai sepeda yang mengalamii trauma langsung p
dorsum manus.
Fraktur CollesFraktur Colles paling sering ditemukan pada orang dewasa usia lanjut, den
insidensi yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis p
menopause,oleh sebab itu pasien biasanya wanita dengan riwayat jatuh dentangan terentang. Burkhaeta (1985) mengatakan pada saat memikirkan fraktur pekstremitas atas pada usia lanjut maka segera terpikirkan pertama kali adalah fra
Colles.Patah tulang antebrachii sering terjadi pada bagian distal yang umumnya disebab
oleh gaya pematah langsung sewaktu jatuh dengan posisi tangan hiperekstensi.ini dapat diterangkan oleh karena adanya mekanisme refleks jatuh di mana lenmenahan badan dengan posisi siku agak menekuk seperti gaya jatuhnya atlit
penerjun payung.
Fraktur Colles adalah fraktur pada tulang radius berjarak kurang atau sadengan 2,5 cm dari pergelangan tangan (Mc Rae, 1992), Apley dan Solom1987.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
21/38
Sheikh dan Murthy (2000), memberi batasan sebagai fraktur metafisis distal radius, biasanya terjadi pada 3 – 4 cm dari facies artikularis dengan angulasi volar dari apex
fraktur (deformitas garpu perak), pergeseran ke dorsal dari fragmen distal dengan
diikuti pemendekan ( shortening ) radial. Keadaan ini dapat atau tidak disertai fraktur styloideus ulnae. Variasi intraartikular dapat melibatkan facies artikularis distal
radius serta artikulatio radiocarpea dan radioulnaris.Fraktur Colles diuraikan pertama kali oleh Abraham Colles tahun 1814 sebagaifraktur dislokasi ujung distal radius berjarak satu setengah inci dari sendi, yang
ternyata terbukti kebenarannya dengan perkembangan radiolografi (Pool, 1973).
Anatomi, Fisiologi dan Mekanisme TraumaRadius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum dannavikulare ke arah distal, dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial.
Bagian distal sendi radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulnaselain terdapat ligamentum dan kapsulal yang memperkuat hubungan tersebut,terdapat pula diskus artikularis yang melekat pada semacam meniskus yang
berbentuk segitiga, yang melekat pada ligamentum koleteral ulnar. Ligamentum
kolateral ulnar bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamentum radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan
radius dan ulna, disebut Triangular fibro cartilage complex (TFCC) (Sjamsuhidajat, 1997), berguna untuk menstabilkan artikulatio radioulnaris distal(Zabinski dan Weiland, 1999). Gerakan pergelangan tangan sangatlah luas (mobile)
dan kemampuannya mencapai 160° untuk fleksi dan ekstensi dan 180° untuk rotasilengan bawah. Kurang dari 80% dari transmisi beban melaluii pergelangan tangan
lewat artikulatio radiocarpal sementara 20% sisanya melalui artikulatio ulnocarpallewat Triangular fibro cartilage complex. (Zabinski dan Weiland, 1999).Fraktur Colles terjadi pada penderita dengan riwayat jatuh dengan tangan terentang
(Apley dan Solomon, 1987). Trauma yang terjadii merupakan trauma langsung yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur
sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan
tangan bila dilihat dari sampingmenyerupai garpu terbalik .
Diagnosis Fraktur Colles :Diagnosis fraktur Colles ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis. Kitadapat mengenal fraktur ini dengan adanya deformitas dinner fork seperti telah
disebutkan diatas, dengan penonjolan pada punggung pergelangan tangan (ke arahdorsal ) dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanyaterdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bil a pergelangan tangan digerakkanDari pemeriksaan radiologis posisi anteroposterior dan lateral dapat dijumpai suatu
fraktur transversal pada tulang radius kurang dari 2,5 cm dari pergelangan tangan,dan sering disertai patahnya processus stiloideus ulnae.
Fragmen distal (1) bergeser dan miring ke dorsal (2) bergeser dan miring ke radial,
dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang fragmen distal mengalami kerusakan dankominutif yang hebat.
Klasifikasi :Gertland dan Werley cit Zabinski dan Weiland (1999), mula-mula membagi traudistal radius ke dalam fraktur ekstra artikular dan intraartikular. Kebanya
klasifikasi fraktur dibuat berdasarkan anatomii fraktur. Klasifikasi Frykdidasarkan pada keterlibatan artikulatio radiokarpal dan atau radioulnar serta
tidaknya fraktur styloideus ulnae.
Klasifikasi Fraktur Colles menurut FrykmanTipe Uraian
I : Fraktur radius ekstra artikuler
II : Fraktur radius ekstra artikuler dengan fraktur ulna
III: Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal
IV : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal diser
fraktur ulna distal.
V : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris distal
VI : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radioulnaris didisertai Fraktur ulna distal
VII : Fraktur radius intra artikuler melibatkan sendi radiokarpal dan raulnaris distal.
VIII : Fraktur sendi radiokarpal dan radioulnaris distal disertai fragm
ulnaris
Klasifikasi anatomi yang paling komprehensif dan lengkap adalah sistem(Zabinski dan Weiland, 1999). Sistem ini membagi trauma menjadi tipe A (e
artikuler), tipe B (artikular simpel) dan tipe C (art ikuler komplek).Lidstrom cit Roysam (1993), berdasarkan gambaran radiologis membagi fr
Colles kedalam empat tingkatan derajat keparahan pergeseran fragmen fr(derajat anatomis) dan kualitas reduksi yaitu derajat I, II, III dan IV sesuai berdeformitas meliputi angulasi ke dorsal dan pemendekan ( shortening ) tulang radiu
Derajat Keparahan Fraktur Colles Menurut Lidstrom.Derajat Deformitas
I. Tidak ada atau tidak bermakna. Angulasi dorsal < 0° atau shorteni< 3 mm
II. Ringan, Angulasi dorsal 1 – 10° dan / atau shortening 3 – 6 mm
III. Sedang, Angulasi dorsal 11 – 14° dan / atau shortening 7 – 11 mm
IV. Berat, Angulasi dorsal > 15° atau shortening > 11 mm.
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
22/38
Penanganan Fraktur Colles :Penanganan fraktur Colles umumnya dilakukan rawat jalan yaitu setelahterdiagnosis diberikan tindakan reposisi tertutup.Bil a tidak ada pergeseran, cukup
di imobilisasi dengan gip bawah siku . Bila terjadii pergeseran atau sedikit pergeseran perlu tindakan reposisi dengan anestesi lokal, regional atau umum,
kemudian dilakukan gip bawah siku dengan posisi fragmen distal fleksi dan pronasi.Pada hari berikutnya anggota gerak atas elevasi. Adapun jari-jari sesegera mungkin
melakukan latihan. Seminggu kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar Xkontrol untuk menilai apakah terjadi pergeseran kembali (redisplacement ). (Armis,1994).
Imobilisasi dengan gip bertujuan mencegah pergeseran kembali fragmen fraktur
paska reposisi. Sebagai tulang kanselus, maka penyembuhan tulang radius distal
diperkirakan tuntas kurang lebih 6 minggu dari saat terjadinya trauma . Oleh sebabitu pada fraktur Colles gip dapat dilepas umumnya 5 – 6 minggu (Mc Rae, 1992;
Apley dan Solomon, 1987; Gartland dan Werley, 1951).Mengenai imobilisasi gip bawah siku atau atas siku masih terdapat perbedaan
pandangan. Apley dan Solomon (1987), serta Mc. Rae (1992), menyatakan penanganan fraktur Colles cukup dengan gip bawah siku sedangkan ahli lain
menyatakan harus dengan gip atas siku (Way, 1994). Sheikh dan Murthy (2000)menganjurkan imobilisasi kombinasi yaitu gip atas siku pada minggu-minggu awaldilanjutkan gip bawah siku kecuali pada penderi ta di atas 60 tahun har us dipasang
gip bawah siku untu k mencegah kekakuan sendi siku.
McGraw-Hill, Emergency Orthopedics
Fraktur SMITHFraktur Smith adalah fr aktur dari r adius bagian distal yang lokasinya ½ - 1 i
dari uj ung distal radi us dengan pergeseran fr agmen distal ke depan (volar) dan
atas disertai pergeseran ul na bagian di stallke belakang (dorsal).
Robert William Smith di Dublin (1847) mengatakan bahwa fraktur jenis ini ja
terjadii dan merupakan lawan dari fraktur Colles. John Rhea Barton di Philade
(1838), mengemukakan bahwa faktur Barton adalah: fraktur anterior dan postedengan dislokasi pergelangan tangan. Fraktur Colles adalah fraktur post
dengan dislokasi pergelangan tangan. Dan fraktur anterior dengan dislo pergelangan tangan inii disebut sebagai salah satu tipe dari fraktur Smith.Thomas (1957), mencoba membagi fraktur Smith ini menjadi 3 tipe dan fra
barton jenis anterior dengan dislokasi pergelangan tangan salah satu tipe dari fraSmith.
Pembagian fraktur Smith secara klinis dan radiologi :I fraktur Smith yang comminutive dan obliqueII fraktur Barton, yang disebut anterior fraktur tipe fleksi marginal i de
dislokasi pergelangan tangan.III fraktur transversal yang disebut juga fraktur radius bagian distall yang t
dengan tipe fleksi kominutif.
Penatalaksanaan
Konservatif :
o Mills (1957), telah menganjurkan cara manipulasi dari fraktur Smith den
mengembalikan arah persendian seperti semula. Mills dan Thomas menyaran
cara mengunci fragmen pada tempatnya dengan posisii supinasi penImobilisasi dengan sirkuler gips diatas siku selama 5 – 6 minggu.
o Plewer (1962), menganjurkan untuk mobilisasi setelah gips dibuka supaya c
sebab kalau kurang aktif akan mengakibatkan pergerakan pronasi yang terbdan terjadi kekakuan sendi tangan dan siku.
o De Palma menganjurkan sebagai berikut1.
Type I :
Fraktur Smith dengan comminutive yang oblique dilakukan reduksii dentraksi , manipulasi dan transfiksasi dengan pin.
2. Type II :
Fraktur Barton atau disebut pula fraktur marginal anterior tipe fleksi.▪ Disini dilakukan reduksi dengan traksi dan menipulasi dengan ane
umum.
▪
Penderita tidur telentang dan posisi siku tegak lurus, lengan bawah p posisi pertengahan (mid position).
▪ Dilakukan traksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
23/38
diikatkan ke bawah meja.▪
Selama traksi, dengan dua tangan diletakkan pada pergelangan tangan,
lalu pergelangan tangan diletakkan dalam posisi dorsoflexi ringan dan
lengan bawah dalam mid position, kemudian dipasang circuler gips dari bawah siku sampai tangan setinggi persendian metacarpo – phalangeal.
Sesudah itu alat traksi dilepas. Kontrol foto AP dan Lateral untukmelihat kedudukan tulang tersebut.
3. Type III :Fraktur Smith yang non comminutive , tipe fleksi :
▪ Disini juga dilakukan reduksi dengan traksi dan manipulasi dengananestesi umum dan lengan bawah posisi supinasi.
▪
Penderita tidur terlentang dan posisi siku tegak lurus lalu dilakukantraksi dengan alat Weinberg pada jari-jari diatas siku yang diikatkan di
bawah meja.▪ Dengan dua tangan dimana jari-jari II – V diletakkan pada fragmen
proximal sebelah dorsal dan dua ibu jari menekan ke atas dan ke belakang pada fragmen yang distal sampai pergelangan tangan dalam posisi dorsofleksi dan deviasi kearah ulnar.
▪ Lalu dipasang sirkuler gip dari bawah siku ke distal sampai setinggii persendian metacarpo – phalangeal dan kemudian alat traksi dilepas.
Sesudah reposisi, dilakukan :▪
Kontrol foto, bila kedudukan jelek, reposisi lagi.
Operatif :
Cauchoix, Dupare dan Potel (1960), Menganjurkan pengobatan fraktur Smith
dengan fiksasi dalam (internal fixation) dengan memakai plat kecil berbentuk T
( Ellis plate) dimana dua sekrup dipasang pada fragmen proximal sedangkanfragmen distall ditahan dengan kuat tanpa memakai sekrup.tehnik operasi yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
▪ Incisi vertikal melalui sisi radial arah volar dari lengan bawah bagian distaldan incisi diperdalam sampai m. pronator quadratus antara m. flexor carpi
radialis pada sisi lateral dan m. palmaris longus dan medianus pada sisimedial.
▪ M. flexor pollicis longus ditarik ke lateral dan tendon m. flexor digitorum sublimis ke medial, dan m. pronator quadratus tampak pada sisi inferior daritulang radius bagian bawah.
▪ Fraktur diperbaiki dengan plat kecil, menyudut untuk menyesuaikan dengan permukaan dari tulang, lalu dipasang sekrup pada fragmen proximal 2 buah
dan pada fragmen yang distal plat tanpa sekrup berguna untuk menyangga
yang kuat dari fragmen yang telah dilakukan reposisi.▪ Akhir-akhir ini plat berbentuk T yang kecil telah tersedia, dimana pada
fragmen tulang yang proximal dengan 2 sekrup pada bagian vertikal.
▪
Lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis sampai kulit dan dipasang bebattekan.
Mobilisasi jari-jari dimulai sejak hari pertama dan pergerakan pergelantangan, lengan bawah dimulai segera setelah bebab tekan dilepas.
Keuntungan :▪ Hasilnya cukup memuaskan.
▪ Sesudah operasi pergerakan dapat dilakukan dengan segera tanpa terredisplacement dari fragmen yang mengalami fraktur.
▪
Diantara ke 3 tipe dari fraktur Smith, tipe Barton adalah yang pa
memuaskan pada pengobatan dengan cara operasi ini, juga pada tipe ylain cukup memuaskan.
Komplikasi :
a.
Kerusakan jaringan lunak :Yang penting disini adalah kerusakan n. medianus karena tekanan dari fragm
radius yang fraktur . b. Malunion :
Karena reposisi dan immbolisasi yang kurang baik.c.
Non union : d.
Osteoarthritis
e. Gangguan pronasi d an supinasi
Fraktur radius sepertiga distalFraktur radius saja biasanya terjadi akibat suatu trauma langsung dan sering ter
pada bagian proksimal radius. Fragmen fraktur akan terdislokasi. Dan fraktusulit direposisi secara tertutup atau akan mengalami redislokasi bila rep berhasil, oleh karena itu dianjurkan reposisi terbuka dan biasanya dipasang fik
interna dengan jenis plat jenis kompresi
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
24/38
-
8/16/2019 Fraktur - RD2002
25/38
Fraktur Antebrachii ProksimalNO lasifikasi Pengelolaan
1 Klas A. Fraktur Olekranon
IA. Tranversal non-displaceIB. Kominutif non-displace
IIA. Tranversal displaceIIB. Kominutif displace
IIC. Avulsi DisplaceIID. Olecranon+Separasi epifis
Fiksasi dengan “long arm cast”, posisi elbow 50˚ - 90˚ dan
antebrachii posisi netral. Fiksasiselama 6 – 8 minggu. Altyernatif
lain yaitu