fraktur nasal

5/19/2018 fraktur nasal

1/27

1

LONG-CASE

FRAKTUR NASAL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan telinga hidung tenggorok

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Oleh:

Budi Kusumah

20090310158

Pembimbing:

dr. Adnan Abdullah Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATANTELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014


2/27

2

BAB 1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. Z

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswi

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

ANAMNESA

Keluhan Utama : Epistaksis post KLL

Keluhan Tambahan : hidung memar,kelainan bentuk pada hidung, luka di daerah antara hidung

dengan mulut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan datang ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas (KLL)

motor dengan sepeda. Dari keterangan pasien, pasien mengalami KLL di daerah kadipiro,.

Pasien menegendarai motor sendirian. Ketika sedang jalan lurus dengan kecepatan sedang tiba-

tiba ada sepedah keluar dari gang tanpa melihat kanan dan kiri, memotong jalan pasien sampai

akhirnya terjadilah kecelakaan .Kemudian pasien jatuh ke arah kiri dengan wajah membentur

aspal. Pada saat kejadian pasien tidak pingsan Pasien tidak ada muntah, Pasien mengeluh hidung

terasa tersumbat, disertai keluar darah dari hidung. Keluhan keluar darah dari telinga disangkal

pasien, pusing (+).


3/27

3

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma sebelumnya negatif

Riwayat Penyakit Keluarga : -

PEMERIKSAAN FISIK

Status General isata

Keadaan Umum : E4V5M6 :

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign :

Tekanan Darah : 114/73 mmHg

Suhu : 37,2 0

C

Nadi : 80 x/menit, reguler,

Respirasi Rate : 26 x/menit, reguler,

Kepala : hematom ((+)) 5 cm, vulnus laserasi (-) krepitasi (-), fraktur depressed (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-,subkonjungtiva bleeding (-/-), oedem periorbita (-

/-)

THT : Lihat status THT

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, tidak terdapat hematom, VE/VL (-/-),

kuduk kaku (-)

Thoraks : VBS +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-

S1S2 reguler Gallop -/- Murmur -/-

Abdomen : tampak datar,supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hematom (-),

VL/VE (-/-)

Ekstremitas : Akral hangat,fraktur (-) pada ke empat ekstremitas


4/27

4

STATUS THT

NO TELINGA KANAN KIRI

1 Daun telinga

Bentuk

Radang

Nyeri Tekan

Tumor/ Efusi

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

2 Liang Telinga

Lapang/Sempit

Radang

Sekret

Tumor

Edema

Lapang

Negatif

NegatifNegatif

Negatif

Lapang

Negatif

NegatifNegatif

Positif

3 Belakang Telinga

Nyeri Tekan

Radang

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

4 Membran Timpani

Utuh/Perforasi

Warna

Reflek Cahaya

Gerakan

Bulging/Retraksi

UtuhPutih Keabuan

Positif

Positif

Negatif

UtuhPutih Keabuan

Positif

Positif

Negatif

5 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

HIDUNG6 Pemeriksaan Luar

Bentuk

Radang

Palpasi

Asimetris , VL(+)

Negatif

NT(+), krepitasi (+)

Asimetris,Vl(+)

Negatif

NT(+),krepitasi (+)


5/27

5

Tumor

Deformitas

Negatif

+

Negatif

+

7 Pemeriksaan dalam

Rhinoskopi Anterior

Mukosa

Sekret

Edema

Septum

Konka Nasalis dan Meatus Inferior

Mukosa

Sekret

Edema

Hipertropi

Konka Nasalis dan Meatus Medius

Mukosa

Secret dan Ostium

Edema/Hipertropi

Rhinoskopi Posterior

Adenoid

Choana

Fossa Rosenmuller

Torus Tubarius

Dasar sinus Sfenoidalis

Sinus Paranasal

Sinus maksilaris

Sinus Ethmoidalis

Sinus Frontalis

Merah muda

Negatif,blood cloth(+)

Tidak dpt dinilai

Tidak Lurus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai (mulut tidak

membuka maksimal)

Nyeri tekan (+)

Nyeri tekan(-)

Nyeri tekan(-)

Merah muda

Negatif,blood cloth(+)

Tidak dpt dinilai

Tidak Lurus

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai (mulut tidak

membuka maksimal)

Nyeri tekan (+)

Nyeri tekan(-)

Nyeri tekan(-)

OROFARING


6/27

6

8 Tonsil

Mukosa

Arkus Anterior

Arkus Posterior

Uvula

Dinding Faring

Granula/Sicca

Warna mukosa

Nervus

Nervus IX

Nervus X

Nervus VII

Nervus XII

Chorda Timpani

Mulut

Gigi

Gingiva

Lidah

Kelenjar Parotis

Kelenjar Mandibularis

Kelenjar Submandibula

T1T1

Mukosa rata, hiperemis(-

), kripta

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak deviasi

Sulit dinilai

Reflek menelan (+)

Reflek muntah (+)

Parase parsial (-)

Lidah menjulur lurus

Gangguan pengecapan (-)

Incisivus 1 dan 2 atas

asimetrisMerah muda

Merah muda, dbn

Tidak ada pembesaran

LARING Tidak dilakukan

LEHER

9 Trigonum Posterior

Trigonum Anterior

M. Sternokleidomastoideus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan


7/27

7

Belakang Angulus Mandibularis

Daerah Tiroid

Supratiroid

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium darah rutin

Hemoglobin : 11,9

Leukosit : 8,2

Hematokrit : 36

Trombosit : 287

Golongan darah : =O=

PPT : 12,5

APTT : 23,9

GDS : 121

Pemeriksaan Rontgen nasal

Foto cranial AP/Lateral dan Nasal, kondisi cukup baik, hasil :

- Tak tampak soft tissue swelling di region nasal

- Tabula externa dan interna intak

- Petrosus ridge intak

-

Orbital rim intak- Os nasal diskontinuitas

- Sella tursica dan dorsum sella intak

- Sinus maxilaris dan ethmoidalis normolusent

- Sutura tak tampak menyempit

KESAN :


8/27

8

Fraktur os nasal

DIAGNOSA KERJA

Fraktur nasal ec trauma

PENATALAKSANAAN

Medikasi luka

- Medikamentosa :

IVFD NaCL

Antibiotik :Inj. Ceftriaxone 1gr

Analgetik : Ketorolac 1 A

Pemberian O2

Inj Ondancentron 1A

- Operatif

Rencana reposisi nasal


9/27

9

Bab II

Tinjauan Pustaka

Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan

luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang

diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau patah yang terjadi pada

bagian tulang di organ hidung.5

Etiologi

Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung padahidung atau muka. Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.

3

Penyebab utama dari trauma dapat berupa :

Cedera saat olahraga

Akibat perkelahian

Kecelaaan lalu lintas

Terjatuh

Masalah kelahiran Kadang dapat iatrogenik

5,6

Anatomi Hidung

Hidung adalah organ sederhana yang sebenarnya berfungsi sangat vital dalam kehidupan

kita.Selain sebagai indera penghidu, hidung juga ternyata berguna sebagai saringan (filter)

terhadap debu yang masuk bersama udara yang kita hirup. Hidung juga menjadi air conditioning

sistem dengan cara menghangatkan atau melembabkan udara yang masuk ke tubuh kita.1

Hidung merupakan bagian wajah yang paling sering mengalami trauma karena

merupakan bagian yang berada paling depan dari wajah dan paling menonjol. Hidung secara

anatomi dibagi menjadi dua bagian yaitu :

1. Hidung bagian luar (Nasus eksterna)

2. Rongga hidung (Nasus interna atau kavum nasi)7


10/27

10

Hidung Bagian Luar (Nasus Eksterna)

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :8

1) Pangkal hidung (bridge),

2) batang hidung (dorsum nasi),

3) puncak hidung (tip),

4) ala nasi,

5) kolumela dan

6)lubang hidung (nares anterior)

Gambar 1 : Gambar 2 :

Hidung luar dilapisi oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,

jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.7

Kerangka tulang terdiri dari :

1) tulang hidung ( os nasalis),

2) prosesus frontalis os maksila dan


11/27

11

3) prosesus nasalis os frontal,

sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak

di bagian bawah hidung, yaitu :1

1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior,

2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar mayor,dan

3) tepi anterior kartilago septum.

Rongga Hidung (Nasus Interna/ Kavum Nasi)

Rongga hidung dibagi dua bagian, kanan dan kiri di garis median oleh septum nasi yang

sekaligus menjadi dinding medial rongga hidung. Kerangka septum dibentuk oleh :

a. Lamina perpendikularis tulang etmoid (superior)

b. Kartilago kuadrangularis (anterior)

c. Tulang vomer (posterior)

d. Krista maksila dan Krista palatina (bawah) yang menghubungkan septum dengan dasar

rongga hidung.3,7

Dibagian anterior septum nasi terdapat bagian yang disebut Area Little, merupakan

anyaman pembuluh darah yaitu Pleksus Kiesselbach. Tempat ini mudah terkena trauma danmenyebabkan epistakis.Di bagian antrokaudal, septum nasi mudah digerakkan.

3,7

Ke arah belakang rongga hidung berhubungan dengan nasofaring melalui sepasang

lubang yang disebut koana berbentuk bulat lonjong (oval), sedangkan ke arah depan rongga

hidung berhubungan dengan dunia luar melalui nare.3,7

Atap rongga hidung berbentuk kurang lebih menyerupai busur yang sebagian besar

dibentuk oleh lamina kribosa tulang etmoid.Di sebelah anterior, bagian ini dibentuk oleh tulang

frontal dan sebelah posterior oleh tulang sfenoid.3,7

Melalui lamina kribosa keluar ujung-ujung saraf olfaktoria menuju mukosa yang melapisi

bagian teratas dari septum nasi dan permukaan kranial dari konka nasi superior.Bagian ini

disebut regio olfaktoria.3,7


12/27

12

Dinding lateral rongga hidung dibentuk oleh konka nasi dan meatus nasi. Konka nasi

merupakan tonjolan-tonjolan yang memanjang dari anterior ke posterior dan mempunyai rangka

tulang.Meatus nasi terletak di bawah masing-masing konka nasi dan merupakan bagian dari

hidung.3,7

Patofisiologi

Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung letaknya

menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat menghadapi tekanan

dari luar.Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada kuatnya objek yang menghantam

dan kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah yang lain, pasien muda cenderung mengalami

fraktur kominunitiva septum nasal dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan

frakturnya lebih kompleks.3

Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara kartilago

lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris. Daerah terlemah

merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi pada fraktur nasal.3

Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung remuk yang

ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas bentuk C biasanya dimulai

di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan inferior sekitar lamina

perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior pada kartilago septum kira-kira 1

cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada

kartilago septum nasal.3,7,12

Gambar 5 : Penulangan hidung


13/27

13

Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur nasal. Fraktur

nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang biasanya meliputi

setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan bagian tepi piriformis.

Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal adalah fraktur frontalis, ethmoid

dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid; fraktur dinding orbita; fraktur

lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur maksila Le Fort I, II, dan III.3,7,12

Klasifikasi

Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :

1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan triangularis.

2. Arah datangnya trauma :

- Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah satu tulang

nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal dan septum nasi

dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar.

- Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau kedua

tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan melebar. Bahkan

kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat cedera pada kompleksetmoid.

- Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3

Jenis fraktur nasal meliputi :

1. fraktur nasal sederhana,

2. fraktur pada prosessus frontalis maksila,

3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,

4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer,

5. fraktur kominutiva pada vomer, dan

6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung.1,13


14/27

14

Fraktur hidung sederhana

Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur dengan

analgesia lokal. Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif tindakan

reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum.1

Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2% yang

dicampur dengan epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia lokal ini dipasang

masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus

superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua diletakkan di antara konka media dan

septum dan bagian distal dari tampon tersebut terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon

ketiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan

selama 10 menit. Kadangkadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray

beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek

vasokonstriksi yang baik.1

Gambar 6 :Fraktur hidung sederhana14

Fraktur nasal kominunitiva

Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung nampak

rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi beberapa fragmen

tulang tetap hilang.Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen tulang ke posisi yang

sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin dimasukkan ke dalam lubang hidung.3


15/27

15

Fraktur tulang hidung terbuka

Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung

tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan

atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat

tindakan.1

Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks

Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan

menimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang

hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila dan prossesus nasalis os frontal.

Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata akan terdorong ke belakang.

Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita.Fraktur ini dapatmenimbulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah

:1

A. Komplikasi neurologik :1

1. Robeknya duramater

2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan timbulnya meningitis

3. Pneumoensefal

4. Laserasi otak

5. Avulsi dari nervus olfaktorius

6. Hematoma epidural atau subdural

7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak

B. Komplikasi pada mata :

1. Telekantus traumatika

2. Hematoma pada mata

3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan

4.

Epifora

5. Ptosis

6. Kerusakan bola mata

C. Komplikasi pada hidung :

1. Perubahan bentuk hidung


16/27

16

2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur,dislokasi, atau hematoma pada

septum

3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)

4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri etmoidalis

5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau mukokel

Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti tersebut di atas, jika terdapat kehilangan

kesadaran mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak sehingga memerlukan bantuan

seorang ahli bedah saraf otak.Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlukan untuk

mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan pada mata. Pemeriksaan penunjang

radiologic berupa CT scan (axial dan koronal) diperlukan pada kasus ini.1

Kavum nasi dan lasernasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul

cairan serebro spinal.Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini diperlukan

konsultasi dengan ahli mata.Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe I mengenai satu sisi

noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe II, mengenai

fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe III mengenai kerusakan fragmen

sentral berat dengan robeknya tendo kantus media.1

Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah tersebut

untuk melakukan tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang yang patahsehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. Fraktur nasoorbitetmoid kompleks ini

seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara sederhana menggunakan tampon hidung atau

fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air

mata selalu keluar. Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan

teliti.Rekonstruksi dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate &

screw. Pada fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media.1

Gejala Klinis

Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5

a) Depresi atau pergeseran tulangtulang hidung.

b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.


17/27

17

c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.

d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).

e) Deformitas hidung.

f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).

g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.

h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.

Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya meminta pertolongan dokter meliputi :

- Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam

- Hidung terlihat miring atau melengkung

- Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi peradangan telah mereda

- Terjadi demam

- Perdarahan hidung berulang5,15

Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat darurat :

-Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua lubang

hidung

- Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung

- Cedera lain pada tubuh dan muka

- Kehilangan kesadaran

- Sakit kepala yang hebat

- Muntah yang berulang

-

Penurunan indra penglihatan- Nyeri pada leher

- Rasa kebas,baal,atau lemah pada lengan.5


18/27

18

Diagnosis

Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan

pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai

dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan ada

robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada septum.1

Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water dan

bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk melihat

fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1

Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur,

bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana

terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang

berat.3

a. Anamnesis

Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah penting untuk

penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan waktu trauma dan

menentukan arah dan besarnya kekuatan dari benturan.Sebagai contoh, trauma dari arah

frontal bisa menekan dorsum nasal, dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan

pasien yang mengalami trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang danterus menerus, dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma

lama dan trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi

mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga sangat

berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis, deformitas hidung,

obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b. Pemeriksaan fisik

Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat dihantam

atau terdorong.Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin bahwa jalan napas

pasien aman dan ventilasi terbuka dengan sewajarnya.Fraktur nasal sering dihubungkan

dengan trauma pada kepala dan leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea.Fraktur


19/27

19

nasal ditandai dengan laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa.

Jaringan lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu singkat

beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang hidung dan

kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7,13

Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang sangat

khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan kekeliruan pada

trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal sangatlah penting untuk

menentukan antara deviasi septum dan hematom septi, yang merupakan indikasi absolut

untuk drainase bedah segera.Sangatlah penting untuk memastikan diagnosa pasien

dengan fraktur, terutama yang meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya

terjadi pada pasien dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung

telah terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar,

menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial, apparatus

lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea cerebrospinalis.3,7,13

Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat emfisema

subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular.Pada pasien dengan

hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau ungu yang nampak berubah-

ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal. Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan

penanganan akan menyebabkan deformitas bentuk pelana, yang membutuhkanpenanganan bedah segera. Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan,

anestesi, dan semprot hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan

memperluas lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah

dan/atau deformitas septum nasal.3,7,12,13

Gambar 7:Deformitas septum nasal16


20/27

20

b. Pemeriksaan radiologis

Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi jarang

diindikasikan.Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan spesifik, sehingga

hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam mendiagnosa.Radiografi tidak

mampu untuk mengidentifikasi kelainan pada kartilago dan ahli klinis sering salah

dalam menginterpretasikan sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan

pemindahan posisi.Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea

cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi.CT-scan dapat

diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular. 3,12,17

Gambar 8:Foto x-ray fraktur hidung18

Gambar 9: CT-scan potongan coronal dan axial pada fraktur nasal


21/27

21

Penatalaksanaan

Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :

a. Mengembalikan penampilan secara memuaskan

b. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung

c. Menempatkan kembali septum pada garis tengah

d. Menjaga keutuhan rongga hidung

e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan

bentuk punggung hidung

f. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung6

Konservatif

Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan fungsional dan

bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan nasal

dibutuhkan.Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa.Pasien dengan

perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor topikal. Jika tidak

berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh

darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan

setelah vasokonstriktor topikal.Biasanya diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan

berhenti.Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan

untuk mengurangi pembengkakan.Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi,

komplikasi dan kematian.Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan

memberikan rasa nyaman pada pasien.1,10

Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan tanpa

dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak sehingga akan

terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi akan menurunkan resiko

kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang pendapat mengenai kapanseharusnya penatalaksanaan dilakukan.Penatalaksanaan terbaik seharusnya dilakukan segera

setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi pembengkakan pada hidung.Sayangnya, jarang pasien

dievaluasi secara cepat.Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah

yang terjadi ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit

dilakukan.Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya.Tindakan reduksi tertutup


22/27

22

dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan ditunda

setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi.3,7

Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan optimal dan

keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan terhadap fraktur.

Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika terjadi luka terbuka dan

kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi diperlukan.Tindakan pembersihan

(debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada tindakan debridement harus diperhatikan

dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan

untuk melapisi kartilago yang terbuka.7,12

Operatif

Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang, penanganan

bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas akibat fraktur nasal

sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi

hidung.4,12

A. Teknik reduksi tertutup

Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut yang

sederhana dan unilateral.Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang digunakan untuk

mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi.Namun, pada kasus tertentu tindakan reduksi terbuka

di ruang operasi kadang diperlukan.Penggunaan analgesia lokal yang baik, dapat memberikan

hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung.Jika tindakan reduksi tidak

sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal.Tindakan reduksi

ini dikerjakan 1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin

sangat sedikit.Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai 14

hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit dikerjakan karena

sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung sehingga perlu dilakukan tindakan

rinoplasti estetomi.

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :

1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)


23/27

23

2. Cunam Asch

3. Cunam Walsham

4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)

5. Pinset bayonet.

Gambar 10 :

Reduction instruments.(Left)Asch forceps, (center)Walsham forceps,

and(right)Boies elevator.13

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan tindakan yang

sederhana.Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini,

satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas

kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi

jari.1

Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang hidung,

cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade) ke dalam kedua

rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep. Sesudah fraktur dikembalikan

pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga hidung. Tampon yang

dipasang dapat ditambah dengan antibiotika.1

Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan tampon

pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan beberapa lapis

gips yang dibentuk dari huruf T dan dipertahankan hingga 10-14 hari.1

Langkahlangkah pada tindakan reduksi tertutup :


24/27

24

1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walshams digunakan untuk

memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan tenaga yang

terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.

2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps Asch yang

diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama prinsipnya dengan

forceps walshams, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau yang dapat memegang

septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah dari pegangan utama bagian bawah

dengan ukuran lebih besar dan lekukan berguna untuk menghindari terjadinya kompresi

dan kerusakan kolumela yang hebat dan lebih luas.

3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk meluruskan

septum nasal.

4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk mendorong

hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya sumbatan/kegagalan

mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak sempurna dan harus

diulang.Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan tulang hidung akhirnya dapat

terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.

5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati dalam

menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum nasal.Jika

memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui septoplasti atau

reseksi mukosa yang sangat terbatas.

6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang riuk, maka

dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka.Pertama-tama, luka harus

dibuka.Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang berada pada lukaseperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil.Hidung membutuhkan suplai darah yang

cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan

pertama terlihat kebanyakan luka sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4

mm. Kadang luka kecil superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips).3

B. Teknik reduksi terbuka


25/27

25

Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan.Pada daerah

dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam tulang.Masalah pada

hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai aliran darah bahkan pada masa

sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang

terjadi.4,13

Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :

1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.

2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya fragmentasi

tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan apparatus lakrimalis.

Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi terbuka, dan sayangnya hal ini

harus segera dilakukan.

3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi reduksi

tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harusdilakukan insisi pada

interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi interkartilago dan lapisan kulit

beserta jaringan subkutan yang terpisah dari permukaan luar dari kartilago lateral atas,

dengan melalui kombinasi antara gerakan memperluas dan memotong.

3

2.7 Komplikasi

A) Hematom septi

Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal.Septum hematom

ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial. Ruangan ini

akanmenekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis septum irreversible.

Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan lunak yang hilang.Prosedur

yang harus dilakukan adalah drainase segera setelah ditemukan disertai dengan

pemberian antibiotik setelah drainase.3,7,1

Penanganan hematom septum berupa :3,13

- insisi dan drainase hematoma,

- pemasangan drain sementara,


26/27

26

- pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum

- dan memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang

- dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya

infeksi.

B) Fraktur dinding orbita

Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi.Gejala

klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler.3

C) Fraktur septum nasal

Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal. Trauma pada

hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal tanpa adanya kerusakantulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik manipulasi reduksi tertutup dengan

menggunakan forceps Asch.3

D) Fraktur lamina kribriformis

Merupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan

menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15

2.8 Prognosis

Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan sembuh tanpa

adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi terbuka dan tertutup akan

mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 % pasien.6,12


27/27

27

Daftar Pustaka

1. Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,

Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI;2007.h.118-

122,199-202.

2. Anonymus. Fraktur nasal. Di unduh dari: http://ilmubedah.info/definisi-anatomi-

diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal.Juli 2013.

3. R.Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang Hidung. Edisi

ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.

4. P Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga.

Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.h.121.

5. Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and Neck

Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.

6. Vaskularisasi Hidung. Di unduh dari:www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html. Juli2013

7. George L Adams. BOEIS BukuAjar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-6. Cetakan

ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.

8. Foto x-ray fraktur hidung. Diunduh dari:www.emedicine.medscape.com.

9. CT-scan fraktur nasal. Diunduh dari: rhinoplastyinseattle.com.

10.Reposisi dan reduksi fraktur hidung. Diunduh dari:www.primary-surgery.org
http://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasalhttp://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasalhttp://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasalhttp://www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html.%20Julihttp://www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html.%20Julihttp://www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html.%20Julihttp://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.primary-surgery.org/http://www.primary-surgery.org/http://www.primary-surgery.org/http://www.primary-surgery.org/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.aafp.org/afp/2005/0115/p305.html.%20Julihttp://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasalhttp://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal

fraktur nasal

Documents

Transcript of fraktur nasal