Phoniatrie I Lektion 8...

Prof. Dr. Eberhard Seifert

Abteilung Phoniatrie, Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie

Phoniatrie ILektion 8

Nasalität-Näseln

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Phoniatrie I: L8 Nasalität - Näseln

Übersicht:

• Nasalität – Formen des Näselns – Terminologie

• Anatomie + Pathophysiologie

• Ätiologie– Offenes Näseln

– Geschlossenes Näseln

• Diagnostik– Klinisch – Endoskopie – Nasometrie

• Therapie

Nasalität-Näseln

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• Ästhetischer Beiklang, der die Tragfähigkeit der Stimme erhöht

• Mitbeteiligung der oberen („suprapalatinalen“) Anteile des Ansatzrohres bei der Lautbildung

Nasalität

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• Koartikulation: Vokal wird in Abhängigkeit von der Konsonantenumgebung mehr oder weniger nasaliert.

• "Kitt" /i/ nicht nasaliert, • "Ming" /i/ nasaliert

Nasalität

• Nasalität als paralinguistisches Merkmal für Wohlbehagen, Sinnlichkeit („hmmm“...), Arroganz, „Coolness“.

• auch dialektal bedingt (z.B. Appenzell, nordjurassische Bezirke Solothurn, westl. Baselbiet)

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Definitionen des Näselns

• Offenes Näseln: Zuviel an Nasalität = Hyperrhinophonie• Geschlossenes Näseln: Zuwenig an Nasalität = Hyporhinophonie

Rhinophonie: Veränderung nur des Stimmklanges.Rhinolalie: Veränderung auch der Artikulation.Palatophonie/-lalie: Veränderung des Stimmklanges resp.

auch der Artikulation bei LKG-Spalten

Rhinophonie (aperta/clausa/mixta)Rhinolalie (aperta/clausa/mixta)Palatophonie (aperta/clausa/mixta)Palatolalie (aperta/clausa/mixta)

Terminologie

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Formen des Näselns

(Eckert 45-49)

Bob Dylan: unbelievable

Tonbeispiele Dialekt

1. Rodersdorf SO

2. Buchs SG

3. Wattwil SG

4. Herissau AR

Tonbeispiele Näseln

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Entstehung des Näselns

• Offenes Näseln• Unvollständiger Abschluss der Nasalräume • Wenn Abstand Gaumensegel-Rachenhinterwand > 6 mm

• Geschlossenes Näseln• Vollständiger Abschluss der Nasalräume

• Normale Beweglichkeit des Gaumensegels:

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Anatomie - Pathophysiologie

• Anheben des Gaumensegels (beim Sprechen): M. levator veli palatini (Plexus pharyngeus: Nn. IX, X, Sympathikus)

• Anheben des Gaumensegels (beim Schlucken), PassavantscherWulst: M. constrictor pharyngis superior (N. IX)

• Anheben des Rachens: M. palatopharyngeus(Plexus pharyngeus: Nn. IX, X, Sympathikus)

• Öffnung der Ohrtrompete (Tuba auditiva): M. tensor veli palatini (N. V3) (Wirth 1990)

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Anatomie - Pathophysiologie

• Anheben des Gaumensegels (beim Sprechen):

• Primärfunktion: Schluck- und Würgereflex: Medulla oblongata

• Sekundärfunktion: Phonation: zentral (supranukleär und pyramidal)

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• Kongenital verkürztes Gaumensegel• Entwicklungsstörung in den ersten beiden Embryonalmonaten

• Längenproportion harter : weicher Gaumen = 2 : 1 (normal), dann aber bis 4 : 1.

• Grosser Abstand Gaumensegel - RHW, Schlussinsuffizienz.

• Sedlácková-Syndrom, Shprintzen-Syndrom, Mikrodeletion 22q11.2 (Velofaziale Hypoplasie):

kurzes Gaumensegel, kleine, angewachsene Ohrläppchen, enger Gehörgang, kleine Hände, Hypertelorismus, Schiefstand der Lidspalte, kleine Nasenlöcher, verkürzte, hochgezogene Oberlippe.

Ätiologie – offenes Näseln – kongenital

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• Peripher: • Bulbärparalyse, Amyotrophe Lateralsklerose

• Frühsymptom! Klinisch auch Faszikulationen• Myasthenia gravis

• Progredientes Näseln (Ermüdung der Musk.) beim Sprechen • Multiple Sklerose• Wallenberg-Syndrom

• Ischämie A. cerebelli inf. post., Kerne Nn. IX und X• Meningo-Enzephalitis, Hirntumoren…

Ätiologie – offenes Näseln – Neurologie

• Zentral: • Supranukleäre und zentrale Prozesse

• Apoplex (=Schlaganfall), Meningo-Enzephalitis…• Achtung: zentral gekreuzte und ungekreuzte Innervation, daher

häufig imkomplette Lähmung

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Ätiologie – offenes Näseln – Gaumensegellähmungen

• peripher vs. zentral:• Peripher: Funktion Schlucken/Würgen + Phonation

eingeschränkt.

• Zentral: nur Funktion Phonation eingeschränkt, Schlucken/Würgen intakt.

• nasale Regurgitation: bei peripherer, nicht bei zentraler Lähmung

• angeboren vs. erworben

• frühkindliche Hirnschädigung.

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• Einseitige Lähmung: • In Ruhe: Herabhängen des Gaumensegels zur gelähmten

Seite

• Gaumensegel weicht zur gesunden Seite ab: (=Gaumensegel wird zur gesunden Seite gezogen)

• „Kulissenphänomen“

Ätiologie – offenes Näseln – Gaumensegellähmungen

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• Lokale Tumoren: • Oropharynx, Nasopharynx

Ätiologie – offenes Näseln – organische Ursachen

• Operationsfolgen: • Adenotomie (Entfernung Rachenmandel), Risiko 0.01%

• Achtung: Gaumenspalte vorher ausschliessen… • Tonsillektomie (Entfernung Gaumenmandeln), Risiko 0.03-0.1%

• Narbenbildung, Schonhaltung• Nach Tumoroperationen

oder Bestrahlungen• Pfählungsverletzungen,…• Rituelle Uvulektomie

(Äthiopien, Tansania…)

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• Ohne organische Ursache• nachlässige Artikulation (allg. Hypotonie)• Nachahmnung falscher Sprechgewohnheit• manirierte Sprechweise• Dialekt (in D: z.B. schwäbisch, rheinpfälzisch, in CH: z.B.

Appenzell, nordjurassische Bezirke Solothurn, westl. Baselbiet)

• Schwerhörigkeit • Schonhaltung (s.o.)• Geistige Behinderung

Ätiologie – offenes Näseln – funktionelle Ursachen

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Untere MuschelMittlere Muschel

Geschlossenes Näseln – organische Ursachen

• akute Rhinitis• Septumdeviation

• Nasenmuschelhyperplasie

• Nasenpolypen

• Synechien

• Allergie

• Choanalatresie

• Adeoidhyperplasie

• Nasenrachenfibrom

• Nasenrachentumoren

• Narbenbildung (Stenose) nach operativen Eingriffen:

• dann auch behinderte Nasenatmung, verminderter Geruchssinn

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• akute Rhinitis

• Septumdeviation


• Nasenpolypen • Synechien

• Allergie

• Choanalatresie

• Adeoidhyperplasie

• Nasenrachenfibrom





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Polyposis nasi

Septum

Mittlere Muschel

Polyp

Untere Muschel

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• akute Rhinitis

• Septumdeviation


• Nasenpolypen

• Synechien

• Allergie

• Choanalatresie

• Adeoidhyperplasie• Nasenrachenfibrom





Rachenmandel

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• Hypertonie des Gaumensegels

• Angewohnheit

• Syndrom der klaffenden Tube: geschlossenes Näseln in aufrechter Position (kompensatorisches Vermeiden der Autophonie)

Geschlossenes Näseln – funktionelle Ursachen

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• Kombination offener und geschlossener Komponenten.

• Verlegung der Nase oder des NRR mit gleichzeitiger velopharyngealer Insuffizienz.

• Achtung: Bei Beseitigung der geschlossenen Komponente fällt die offene Komponente stärker auf

Ätiologie – gemischtes Näseln

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• HNO-Status: vordere Rhinoskopie

Nasalität – Näseln: Diagnostik

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• HNO-Status: hintere Rhinoskopie


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• HNO-Status: hintere Rhinoskopie, endoskopisch


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• Spontansprache, • Zählen 1-20, • oraler/nasaler Testsatz

(Cleft Audit Protocol for Speech, Harding et al. 1996)

Nasality and nasal airflow errors0 normal0-1 inconsistent1 mild2 moderate3 severe

1. Hypernasality2. Nasal turbulence3. Nasal emission4. Hyponasality

Nasalität – Näseln: Diagnostik – Perzeptiv

(siehe auch Erhebungsbogen „Nasalität“)

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• Spontansprache, • Zählen 1-20, • oraler/nasaler Testsatz

(Cleft Audit Protocol for Speech, Harding et al. 1996)

1. Hypernasality2. Nasal turbulence3. Nasal emission4. Hyponasality5. Intelligibility

Nasalität – Näseln: Diagnostik – Perzeptiv

Intelligibility rating0 = normal1 = different from other children‘s speech,

but not enough to cause comment2 = different enough to provoke comment,

but possible to understand most speech3 = only just intelligible to strangers4 = impossible to understand

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Nasalität – Näseln: Diagnostik – klinisch

• Spiegelprobe: Beim offenen Näseln Beschlagen der Spiegelplatte auch bei Vokalen und Plosiven

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Nasalität – Näseln: Diagnostik – klinisch

• A-I-Probe (Gutzmann): Schnelles abwechselndes Sprechen von /a/ und /i/, dabei Nase zuhalten/öffnen: Offenes Näseln: Klangänderung bei geschlossener Nase

• Kopfdrehsymptom (Nadoleczny):Bei einseitiger Gaumensegellähmung verstärkt sich das offene Näseln bei der Kopfdrehung zur gesunden Seite (das gelähmte Segel entfernt sich von der RHW).

• Palpation der Nasenflügel: Resonanz der Nasenhöhlen.• Phonendoskop: Hörschlauch.

Offenes Näseln: verstärkte nasale Klanganteile und Durchschlagegeräusche vom Untersucher hörbar

• Wangen aufblasen: Pusten lassen• Tonhaltedauer (in sec)

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Nasalität – Näseln: Diagnostik – Endoskopie

Nasenrachenendoskopie(Technik wie Laryngoskopie), mit Fiberendoskop:

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Gap size1. no gap2. small gap3. medium gap4. large gap

Convexity of the nasal surface of the velum1. normal convexity2. flat3. slightly concave4. very concave (Sommerlad et al. 2002)

Nasalität – Näseln: Diagnostik – Endoskopie

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• Nasometrie :–PC-gestütztes Verfahren–Berechnung des nasalen

Sprachschalls bezogen auf den Gesamtsprachschall

nasales SchallsignalNasalanz = ---------------------------------------------- x 100

nasales+orales Gesamtschallsignal

–Objektives Verfahren–Risikolos–Dauer ca. 15-20 min/Untersuchung

Nasales Mikrophon

Orales Mikrophon

Nasometer II, KayPentax, USA

Nasalität – Näseln: Diagnostik – akustisch

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Nasometrie: Testinventar

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Nasometrie: Auswertung Apfel vs. Banane


Apfel Banane100%

0% Zeitachse

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Nasometrie: Auswertung


Apfel: 23% Banane100%

0% Zeitachse

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Apfel: 23% Banane: 63%100%

0% Zeitachse

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• Intraindividueller Vergleich– Verlaufskontrolle z.B. im Rahmen einer Therapie

• Interindividueller Vergleich: Norm- oder Referenzwerte ?– Englisch, verschiedene deutsche Dialekte, Französisch,

Spanisch, Finnisch, Flämisch, Ungarisch, ...– nicht unmittelbar miteinander vergleichbar

• „Normwerte“– oral: 11.3% (B) – 21.9% (E)– nasal: 51.5% (B) – 69.4% (SF)– gemischte deutsche Texte: 20%-55%

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• Intraindividueller Vergleich– Verlaufskontrolle z.B. im Rahmen einer Therapie

• Interindividueller Vergleich: Norm- oder Referenzwerte ?– Englisch, verschiedene deutsche Dialekte, Französisch,

Spanisch, Finnisch, Flämisch, Ungarisch, ...– nicht unmittelbar miteinander vergleichbar

• „Normwerte“– oral: 11.3% (B) – 21.9% (E) 8% - 18%– nasal: 51.5% (B) – 69.4% (SF) 60%- 80%– gemischte deutsche Texte: 20%-55% 29% - 54% – Berndeutsch: eigene Ergebnisse (Diss. Natalie Jägli 2012)

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Nasalität – Näseln: Therapie

• Je nach Grunderkrankung

• Funktionell-Logopädisch• bei offenem Näseln:

Lenkung des Luftstroms, Funktionsübungen für Lippen, Zunge, Kiefer, Artikulationsübungen, Kräftigungsübungen für Velum und Passavantschen Wulst, Reizstrom, Fröschels Stossübungen, Massage des weichen Gaumens...

• bei funktionell geschlossenem Näseln: Entspannungsübungen, Nasalierungsübungen, Atemübungen, Summübungen

• Medikamentös• z.B. bei Myasthenia gravis, Allergie etc.

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Nasalität – Näseln: Chirurgische Therapie

• Kausal je nach Grunderkrankung• Vernarbung, Hirntumor, HNO-Tumor etc.

• Symptomatisch bei offenem Näseln:• z.B. Velopharynxplastik nach

Sanvenero-Roselli

• Rückverlagerung des Gaumens

• Augmentation der Rachenhinterwand (Fett, Silikon…)

Velopharynxplastik nach Sanvenero-Roselli

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Nasalität – Näseln: Chirurgische Therapie

• Bei geschlossenem Näseln:• Adenotomie

• Tonsillektomie

• Septumplastik, Septorhinoplastik

• Polypektomie

• Sanierung der Nasennebenhöhlen

• Eröffnung der Choanen bei Atresie

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Nasalität – Näseln: Apparative Therapie

• Gaumendefekt, in der Folge offenes Näseln

• Therapie: Obturator

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Nasalität – Näseln: Apparative Therapie

• St.n. V- basilaris Thrombose,Locked-In-Syndrom

• Therapie: Palatal Lift

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Zusammenfassung:

• Nasalität – Formen des Näselns – Terminologie

• Anatomie + Pathophysiologie

• Ätiologie– Offenes Näseln

– Geschlossenes Näseln

• Diagnostik– Klinisch – Endoskopie – Nasometrie

• Therapie

Nasalität-Näseln

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