Aus der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie · Die verwendeten Kriterien für eine SP und...

Aus der

Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

des St. Josef-Hospitals Bochum

- Universitätsklinik -

der Ruhr-Universität-Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. W. Uhl

Identifikation prognostischer Marker und

Bedeutung multiresistenter Erreger bei der tertiären Peritonitis

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität-Bochum

vorgelegt von

Philipp Hagedorn

aus Mettingen

2014

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

Referent: PD Dr. med. Ansgar Chromik

Korreferent: Prof. Dr. med. Ulrich Mittelkötter

Tag der mündlichen Prüfung: 03.07.2014

Identifikation prognostischer Marker und Bedeutung multiresistenter Erreger bei der tertiären Peritonitis

Problem: Die tertiäre Peritonitis (TP) wird gemäß der International Sepsis Forum Consensus Conference definiert als eine > 48 Stunden persistierende oder wiederkehrende Infektion der Peritonealhöhle, die trotz erfolgreicher Herdsanierung auf eine sekundären Peritonitis (SP) folgt. Der Übergang von einer SP zur TP ist häufig fließend und klinisch schwer erkennbar. Bisher gibt es keine zuverlässigen prognostischen Marker oder „Scores“, mit denen man eine TP frühzeitig diagnostizieren kann. Zudem liegen kaum Erkenntnisse über das Auftreten und die Bedeutung von multiresistenten Erregern bei TP vor.

Methode: In unserer retrospektiven Studie, wurden zwei unabhängige Patientenkollektive (SP und TP) untersucht. Über drei Jahre (2007-2009) erfolgte eine Datenerhebung von Patien-ten, die länger als 24 Stunden auf der operativen Intensivstation des St. Josef-Hospitals in Bochum stationär aufgenommen waren und eine Peritonitis hatten. Die verwendeten Kriterien für eine SP und TP richteten sich nach der Definition der International Sepsis Forum Consen-sus Conference. Neben demographischen Daten wurden folgende Parameter erfasst: Datum der initialen Operation (IO), Liegedauer stationär und Liegedauer auf der operativen Intensiv-station (OP-ITS), Ursprungsorgan, Diagnose, Anzahl der Relaparotomien, Komorbiditäten, Letalität, Mannheimer Peritonitis Index (MPI), Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), C-reaktives Protein (CRP), Erregerspektrum und Multiresistenzen. Die statistische Analy-se erfolgte mittels Kolmogorov-Smirnov-Test, t-Test, Mann-Whitney-U-Test, Chi-Quadrat-Test und Fisher´s exact Test. Als Signifikanzniveau wurde p ≤ 0.05 festgelegt. Die Abhängig-keit nominaler abhängiger Variablen von anderen unabhängigen Variablen wurde mit der binär logistischen Regression untersucht.

Ergebnis: Von 179 Patienten hatten 134 Patienten eine SP und 45 Patienten eine TP. Patien-ten, die später eine TP entwickelten, hatten signifikant häufiger ein Malignom in der Anam-nese (p=0.021), initial eine postoperative Peritonitis (p=0.002) und eine Pankreasbeteiligung (p=0.011). Der Dünndarm als Ursprungsorgan (p=0.001) und die Diagnose Dünndarmperfora-tion (p<0.001) waren bei der TP signifikant häufiger. Außerdem hatten Patienten mit einer TP mehr Relaparotomien (p<0.001) und eine höhere Liegedauer sowohl stationär (p<0.001) als auch auf OP-ITS (p<0.001). Patienten mit einer TP hatten ein signifikant geringeres 90-Tage-Überleben (p=0.028) und eine signifikant höhere stationäre Letalität (p=0.002) und Letalität auf der OP-ITS (p=0.010). Des Weiteren war der mittlere MPI bei Patienten mit TP bei der IO signifikant höher (p<0.001), ebenso das CRP am Tag der Initial-OP (p=0.039) und im posto-perativen Verlauf (4.Tag: p=0.014 - 5. Tag: p=0.010 - 6. Tag: p=0.010 - 7. Tag: p=0.002). Bei der TP waren zum Zeitpunkt der IO signifikant häufiger E. faecium (p=0.001) und E. faecalis (p=0.022) nachzuweisen. Im zeitlichen Verlauf fanden sich bei der TP signifikant häufiger faecium (p<0.001) und Candida (p<0.001). Dagegen war das Auftreten von Enterobakterien (p=0.010) signifikant seltener. Zudem zeigten sich bei der TP vermehrt Multiresistenzen in einem der vier Abstriche (p<0.001) und im Abstrich der IO (p=0.008). Im zeitlichen Verlauf zeigte sich ein gehäuftes Auftreten von MDR-Enterokokken (p=0.005). In der binär logisti-schen Regression ließen sich folgende Risikovariablen für eine TP ermitteln: MPI bei der IO > 24 (OR=4,717), Diagnose Dünndarmperforation (OR=9,5), Pankreasbeteiligung (OR=6,056), MDR-Enterokokken (OR=7,524) im ersten Abstrich sowie ein CRP bei der IO > 214 mg/dl (OR=1,618).

Diskussion: Das Auftreten multiresistenter Erreger spielt eine wichtige Rolle bei der Entste-hung einer TP. Erstmals konnte gezeigt werden, dass der Nachweis einer Multiresistenz be-reits zum Zeitpunkt der IO ein Risikofaktor für die Entstehung einer TP darstellt. Darüber hinaus konnten weitere wichtige prognostische Marker und klinische Einflussfaktoren für die Entstehung der TP identifiziert und zu einem Risikomodell zusammenfügt werden.

Meiner Familie

und

allen, die für mich da waren

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Inhalt

1. Einleitung ............................................................................................................. 9

1.1 Definition ....................................................................................................... 9

1.2 Anatomie ........................................................................................................ 9

1.3 Pathophysiologie der Peritonitis .................................................................. 10

1.γ.1 SIRS („Systemic Inflammatory Response Syndrome“) ........................ 11

1.3.2 Sepsis ..................................................................................................... 12

1.4. Klassifikation: Intraabdominelle Infektionen ............................................. 12

1.4.1 Unkomplizierte intraabdominelle Infektionen ...................................... 12

1.4.2 Komplizerte intraabdominbelle Infektionen .......................................... 13

1.4.3 Primäre Peritonitis ................................................................................. 13

1.4.4 Sekundäre Peritonitis ............................................................................. 13

1.4.5 Tertiäre Peritonitis ................................................................................. 14

1.5 Weitere ätiologische Einteilungen der Peritonitis ........................................ 14

1.6 Klinik/Diagnose ........................................................................................... 16

1.7 Therapie ........................................................................................................ 17

1.7.1 Intensivtherapie ..................................................................................... 17

1.7.2 Chirurgische Therapie ........................................................................... 17

1.7.3 Antibiotische Therapie .......................................................................... 18

1.8 Erregerspektrum Magen-Darm-Trakt .......................................................... 20

1.8.1 Erregerspektrum bei sekundärer Peritonitis .......................................... 21

1.8.2 Erregerspektrum bei tertiärer Peritonitis ............................................... 22

1.9 Multiresistente Erreger ................................................................................. 22

1.9.1 MRSA .................................................................................................... 23

1.9.2 Vancomycin resistente Enterokokken ................................................... 24

1.9.3 ESBL(extended spectrum betalactamase) ............................................. 24

1.9.4 Cephalosporin Resistente Enterobakterien(CRE) ................................. 25

Seite | 2

1.9.5 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) .................................... 25

1.9.6 Bedeutung multiresistenter Erreger bei der TP ..................................... 26

2.0 Klinisches Scoring ....................................................................................... 26

2. Zielsetzung ......................................................................................................... 27

3. Material und Methoden ...................................................................................... 28

3.1 Datenerhebung ............................................................................................. 28

3.2 Patientenselektionskriterien ......................................................................... 28

3.3 Patienteninformationen ................................................................................ 31

3.3.1 Diagnose bei der initialen Operation ..................................................... 31

3.3.2 Ursprungsorgane der Peritonitis ............................................................ 32

3.3.3 Pankreasbeteiligung ............................................................................... 32

3.4 Klinisches Scoring ....................................................................................... 33

3.5 Laborparameter - CRP ................................................................................. 34

3.6 Erreger-Erfassung ........................................................................................ 35

3.7 Multiresistenz ............................................................................................... 36

3.8 Statistik ......................................................................................................... 37

3.9 Ethik-Kommission ....................................................................................... 38

4. Ergebnisse .......................................................................................................... 39

4.1 Alter .............................................................................................................. 39

4.2 Geschlecht .................................................................................................... 40

4.3 Begleitfaktoren ............................................................................................. 40

4.4 Ursprung ....................................................................................................... 41

4.5 Diagnose ....................................................................................................... 44

4.6 Relaparotomien ............................................................................................ 45

4.7 Liegedauer .................................................................................................... 46

4.8 Letalität ........................................................................................................ 47

4.9 Scoring - MPI und SAPS II .......................................................................... 48

Seite | 3

4.10 Laborparameter: C-reaktives Protein ......................................................... 51

4.11 Erregerspektrum ......................................................................................... 54

4.12 Multiresistenz ............................................................................................. 60

4.12.1 Multiresistenz Initial-OP ..................................................................... 61

4.12.2 Multiresistenz im zeitlichen Verlauf ................................................... 63

4.12.3 Multiresistenz bei TP im zeitlichen Verlauf ........................................ 64

4.13 Regressionsanalyse .................................................................................... 66

5. Diskussion .......................................................................................................... 68

5.1 Alter .............................................................................................................. 68

5.2 Geschlecht .................................................................................................... 69

5.3 Begleitfaktoren ............................................................................................. 69

5.4 Ursprung und Diagnose ................................................................................ 70

5.5 Relaparotomien ............................................................................................ 73

5.6 Liegedauer .................................................................................................... 74

5.7 Letalität ........................................................................................................ 74

5.8 Scoring: ........................................................................................................ 75

5.9 Laborparameter CRP .................................................................................... 77

5.10 Erregerspektrum ......................................................................................... 78

5.11 Multiresistenz ............................................................................................. 81

6 Zusammenfassung .............................................................................................. 84

7. Literaturverzeichnis ........................................................................................... 86

Danksagung ...............................................................................................................

Lebenslauf ..................................................................................................................

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Verzeichnis der Abkürzungen

90 Tage ÜL 90 Tage Überleben

AI Anastomoseninsuffizienz

APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

BLI Betalaktamsa-Inhibitor

CRE Cephalosporin-resistente Enterobakterien

CRP C-reaktives Protein

E. coli Echerichia coli

E. faecalis Enterokokkus faecalis

E. faecium Enterokokkus faecium

ESBL Extended-Spectrum-Betalactamase

Exp(B) Odds Ratio

ggf. Gegebenenfalls

IAI Intraabdominelle Infektion

IO Initial Operation

KIAI Komplizierte intraabdominelle Infektion

MDR Multi-drug-resistant

MPI Mannheimer Peritonitis Index

MRGN Multresistente gramnegative Erreger

MRSA Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus

n Number (Anzahl)

n.a. nicht angegeben

n.s. nicht signifikant

OP-ITS Operative Intensivstation

OP Operation

PP Primäre Peritonitis

p p-Wert(Signifikanzwert)

SAPS II Simplified Acute Physiology Score II

SD Standardabweichung

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

SP Sekundäre Peritonitis

spp. species pluralis

TP Tertiäre Peritonitis

UIAI Unkomplizierte intraabdominelle Infektion

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VRE Vancomycin resistente Enterokokken

vs. Versus

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Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1: Ätiologie der Peritonitis [34] ................................................................ 15

Tabelle 2: Antibiotikatherapie der SP und TP [27,53] .......................................... 19

Tabelle 3: Darmflora des Menschen [23,47,75] .................................................... 21

Tabelle 4: Kategorien des Mannheimer Peritonitis Index [4,37] ........................... 33

Tabelle 5: Relative Häufigkeiten der Ursprungsorgane SP vs. TP ........................ 42

Tabelle 6: Relative Häufigkeiten der Diagnose SP vs. TP .................................... 44

Tabelle 7: Mittlere SAPS II-Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP ......... 50

Tabelle 8: Mittlere CRP Werte am Tag der IO und im postoperativen Verlauf. ... 51

Tabelle 9: Relative Häufigkeiten der Erreger im 1. Abstrich bei der IO TP (n=38)

vs. SP (n=129) ................................................................................................ 54

Tabelle 10: Relative Häufigkeiten der Erreger im 2. Abstrich aus der 1.

Relaparotomie: SP(n=30) vs. TP(n=37) ......................................................... 56

Tabelle 11: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf – 1. Abstrich

aus IO bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP(n=37) .... 57

Tabelle 12: Relative Häufigkeit der Multiresistenzen zum Zeitpunkt der IO:

SP(n=129) vs. TP(n=38) ................................................................................. 62

Tabelle 13: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im Verlauf – 1. Abstrich

(IO) bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich (1. Relaparotomie) bei TP (n=37) .......... 63

Tabelle 14: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im zeitlichen Verlauf bei TP

– 1. Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie (n=37) ..... 64

Tabelle 15: Binär logistische Regression für ausgewähle Risikofaktoren ............ 66

Tabelle 16: Sensitivität/Spezifität des Vorhersagemodells ................................... 67

Tabelle 17: Durchschnittliche Liegedauer bei TP und ihre Signifikanz im

Vergleich zu SP von verschiedenen Autoren ................................................. 74

Tabelle 18: Mittlere MPI Werte aus verschiedenen Studien und ihre Signifiakanz

im Vergleich zur SP ........................................................................................ 76

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Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1: Circulus vitiosus der Sepsis [3] ....................................................... 11

Abbildung 2: Zeitlicher Verlauf der SP/TP ........................................................... 30

Abbildung 3: Analyse des Erregerspektrums SP vs. TP ........................................ 35

Abbildung 4: Altersverteilung in Altersgruppen SP vs. TP ................................... 39

Abbildung 5: Geschlechterverteilung SP und TP .................................................. 40

Abbildung 6: Begleitfaktoren SP vs. TP ................................................................ 41

Abbildung 7: Anatomischer Ursprung SP vs. TP .................................................. 43

Abbildung 8: Diagnose SP vs. TP ......................................................................... 45

Abbildung 9: Boxplot – Anzahl Relaparotomien bei SP und TP .......................... 46

Abbildung 10: Mittlere Liegedauer Stationär/ITS SP vs. TP ................................ 46

Abbildung 11: Stationäre/Intensivmedizinische Letalität und 90-Tage-Überleben

SP vs. TP ........................................................................................................ 47

Abbildung 12: Boxplot – MPI bei TP und SP zum Zeitpunkt der IO ................... 48

Abbildung 13: ROC Analyse des MPI am Tag der IO .......................................... 49

Abbildung 14: Stationäre Letalität MPI<24 vs. MPI>24 ...................................... 49

Abbildung 15: Mittlere SAPS II-Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP .. 50

Abbildung 16: ROC Analyse CRP am Tag der IO ................................................ 52

Abbildung 17: CRP Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP ...................... 53

Abbildung 18: Relative Häufigkeiten der Erreger im 1. Abstrich bei der IO TP

(n=38) vs. SP (n=129) .................................................................................... 55

Abbildung 19: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf – 1.

Abstrich aus IO bei SP (n=129) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP

(n=37) ............................................................................................................. 58

Abbildung 20: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf bei TP – 1.

Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP (n=37) 59

Abbildung 21: Analyse der Multiresistenz SP vs. TP ........................................... 60

Abbildung 22: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz in allen Abstrichen

(n=175), im 1. Abstrich (IO – n=167), im 2. Abstrich (1. Relaparotomie –

n=67) und im zeitlichen Verlauf (n=166) ....................................................... 61

Abbildung 23: Relative Häufigkeit der Multiresistenz zum Zeitpunkt der IO:

SP(n=129) vs. TP(n=38) ................................................................................. 62

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Abbildung 24: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im Verlauf – 1. Abstrich

(IO) bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich (1. Relaparotomie) bei TP (n=37) .......... 63

Abbildung 25: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im zeitlichen Verlauf bei

TP – 1. Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie (n=37)

........................................................................................................................ 65

Abbildung 26: Anatomischer Ursprung SP vs. TP nach [12] ................................ 72

Abbildung 27: Erregerspektrum SP vs. TP nach [77]. .......................................... 78

Abbildung 28: Erregerspektrum SP vs. TP nach [12] ........................................... 79

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1. Einleitung

1.1 Definition

Die Peritonitis ist definiert als lokalisierte oder diffuse Entzündung des Peritone-

ums, die meist bakteriell oder chemisch –toxisch bedingt ist [2,21,67].

1.2 Anatomie

Das Peritoneum (Bauchfell) ist eine seröse Haut und hat eine Oberfläche von ca. 2

m² [3,21,48,63,80]. Es überzieht als Peritoneum viscerale die Oberfläche der

meisten Bauchorgane und als Peritoneum parietale die Innenseite der Bauchwand.

Das Peritoneum unterteilt das Abdomen in eine Peritonealhöhle und einen Retro-

peritonealraum und besteht aus einer Tunica serosa und eine Tela subserosa. Zu-

sammen mit der Pleura und dem Perikard gehört es zu den serösen Häuten

[38,64].

Die Tunica serosa wird von einem Mesothel gebildet. Dieses Mesothel besteht aus

einem einschichtigen Plattenepithel mit einer Basallamina und einer Lamina prop-

ria, in der Nerven-, Blut- und Lymphgefäße verlaufen. Durch Sekretion und Re-

sorption erlaubt das Mesothel einen Austausch von Flüssigkeiten, Elektrolyten

und Abwehrzellen. Die Flüssigkeit, die in die Peritonealhöhle abgegeben wird, ist

ein eiweißarmes Filtrat aus den versorgenden Blutgefäßen. Dieses Transsudat gibt

der Tunica serosa eine feuchte, morphologisch spiegelglatte Oberfläche und er-

möglicht eine Verschiebung der Organe innerhalb der Peritonealhöhle. Die Tela

subserosa ist eine bindegewebige Schicht mit vereinzelten Fettzellen und veran-

kert das Peritoneum in der Umgebung [26,64,78].

Das Peritoneum viscerale wird von vegetativen Nerven versorgt und ist kaum

schmerzempfindlich. Das Peritoneum parietale wird sensibel von Spinalnerven

innerviert und ist außerordentlich schmerzempfindlich. Dies erklärt den intensiven

Schmerz, den Patienten bei einer Reizung des Peritoneums z.B. im Rahmen einer

Bauchfellentzündung (Peritonitis) empfinden [39,48,63].

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1.3 Pathophysiologie der Peritonitis

In der Peritonealhöhle befinden sich ca. 100 ml Peritonealflüssigkeit, in der sich

auch Makrophagen und Lymphozyten befinden [39]. Durch die Relaxation des

Zwerchfells wird ein Unterdruck erzeugt, der einen gerichteten Flüssigkeitsstrom

in Richtung Zwerchfell erzeugt. Dort wird die Peritonealflüssigkeit in das Lymph-

system drainiert und gelangt über den Ductus thoracicus in das venöse System

[39,67,80]. Dieser Flüssigkeitsstrom sorgt während einer Infektion für eine Aus-

schleusung der Mikroorganismen aus der Peritonealhöhle [39,80]. Die Drainage

in den großen Kreislauf erklärt die rasche systemische Auswirkung einer intraab-

dominalen Infektion [3]. Die Klinik der Peritonitis ist durch eine lokale intra-

abdominelle Entzündungsreaktion und extraperitoneale Allgemeinreaktion ge-

kennzeichnet [67]. Wenn Bakterien z.B. durch eine Hohlorganperforation in die

Peritonealhöhle gelangen kommt es zu einer lokalen Immunantwort mit Entzün-

dungsreaktion. Es gibt mehrere lokale Mechanismen, die die Infektion begrenzen.

So führt eine lokale Gewebeverletzung zu einer Mastzelldegranulation. Die Mast-

zellen setzen Histamine, Kinine, Leukotriene, Prostazykline und Sauerstoffradika-

le frei [2,3,7,11]. All diese Faktoren sorgen für eine erhöhte vaskuläre und peri-

toneale Durchlässigkeit, sodass es zu einem erhöhten Einstrom von Komplement-

und Gerinnungsfaktoren in die Peritonealhöhle kommt [21]. Durch diese Faktoren

und weitere Mechanismen entstehen im Verlauf Fibrinbeläge und in der Folge

Abszesse. Dabei kann eine Abszessbildung eine weitere Ausbreitung der Bakte-

rien verhindern [11,21,39,80].

Diese lokalen zellulären Abwehrprozesse können auch systemische Auswirkun-

gen zeigen, indem die freigesetzten Mastzellprodukte in den systemischen Kreis-

lauf gelangen. Dort erhöhen sie die vaskuläre Permeabilität und führen zu einer

Relaxation der glatten Muskulatur, sodass die peripheren Gefäße weit gestellt

werden. Außerdem setzten die angezogenen neutrophilen Granulozyten und Mak-

rophagen Akut-Phase-Zytokine wie IL-1, IL-6, TNFα und IFN frei. Im periphe-

ren Gefäßsystem sorgen diese Zytokine für Fieber, Kortisolfreisetzung [7], Syn-

these weiterer Akut-Phase-Proteine, Leukozytose und Lymphozytenaktivierung.

Der daraus resultierende physiologische Status wird auch als SIRS bezeichnet

(„Systemic Inflammatory Response Syndrome“) [3,39,67].

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Abbildung 1: Circulus vitiosus der Sepsis [3]

1.3.1 SIRS („Systemic Inflammatory Response Syndrome“)

Bei einer ausgeprägten Infektion oder einem großen Gewebeschaden kommt es zu

einer Überproduktion von Mediatoren. Dieser Zustand wird als SIRS („Systemic

Inflammatory Response Syndrome“) bzw. als systemische Entzündungsreaktion

bezeichnet [3,6,21,67]. Im Rahmen einer Konsensus-Konferenz des „American

College of Chest Physiscians/Society of Critical Care Medicine“ wurde 1991 an-

hand klinischer Kriterien das SIRS definiert [3]. Es müssen mindestens zwei der

folgenden Kriterien erfüllt sein [14,21,62,67,77]:

Körpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C

Herzfrequenz > 90 Schläge/min

Atemfrequenz > 20/min bzw. Hyperventilation mit Abfall des arteriellen

CO2-Partialdrucks unter 32 mmHg

Leukozytenzahl > 12000/mm³ oder <4000/mm³ oder mehr als 10% unreife

neutrophile Granulozyten im Differentialblutbild

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1.3.2 Sepsis

Eine Sepsis ist definiert als mikrobiologischer oder klinischer Nachweis einer

Infektion plus zwei der vier Parameter des SIRS. Die Sepsis wird in Abhängigkeit

von Organdysfunktion und Kreislaufinstabilität in drei verschiedene Schweregra-

de eingeteilt: Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock [3,6,21,36,67]. Ein

septischer Schock ist definiert als eine Sepsis in Verbindung mit einer Hypotensi-

on(< 90 mmHg), die trotz Volumensubstitution weiterbesteht [2,14,21,67].

1.4. Klassifikation: Intraabdominelle Infektionen

Der Begriff intraabdominelle Infektion (IAI) beinhaltet viele pathologische Zu-

stände und beschreibt ein Reihe von Erkrankungen, die sich von der unkompli-

zierten Appendizitis bis zur fäkulenten Peritonitis erstrecken. Sie ist weitgehend

definiert als eine heterogene Krankheitsgruppe von infektiösen Prozessen, die

ihren Ursprung im anatomischen Raum zwischen Zwerchfell und Becken nehmen

[9,27]. IAI sind häufig und zählen neben der Sepsis und der Pneumonie zu den

wichtigsten Ursachen der infektionsbedingten Morbidität und Letalität auf Inten-

sivstationen [15,27]. Allein in Deutschland werden pro Jahr rund 150.000 Patien-

ten wegen einer IAI behandelt[53]. Jeder vierte Fall einer schweren Sepsis oder

eines septischen Schocks ist auf eine intraabdominelle Infektion zurückzuführen

[53]. Intraabdominelle Infektionen lassen sich weiterhin in unkomplizierte und

komplizierte Infektionen einteilen [27,39,60,62,75].

1.4.1 Unkomplizierte intraabdominelle Infektionen

Bei unkomplizierten intraabdominellen Infektionen (UIAI) ist der infektiöse Pro-

zess auf ein Organ begrenzt und beschränkt sich auf eine intramurale Entzündung

des jeweiligen Organs. Es kommt zu keiner Ausbreitung der Entzündung auf das

Peritoneum [5,39,45,62]. Patienten mit UIAI können durch chirurgische Interven-

tion oder durch eine Antibiotikatherapie behandelt werden [11]. UIAI können in

eine komplizierte intraabdominelle Infektion übergehen, wenn der Behandlungs-

beginn verzögert eingeleitet wird oder es sich z.B. um einen virulenten nosokomi-

alen Erreger handelt [27,39,60].

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1.4.2 Komplizerte intraabdominbelle Infektionen

Komplizierte intraabdominelle Infektionen (KIAI) breiten sich über das Ur-

sprungsorgan hinaus in die Peritonealhöhle aus. Dort führen sie zu einer lokalen

oder diffusen Peritonitis, d.h. zu einer Entzündung des Peritoneums

[5,15,22,39,39,55,60,62,75]. KIAI sind häufig mit einer schlechten Prognose as-

soziiert und erfordern eine chirurgische Sanierung des Infektionsherdes und eine

antibiotische Therapie [27,60]. Innerhalb der KIAI lassen sich eine lokale und

eine diffuse Peritonitis unterscheiden [42]. Die lokalisierte Peritonitis manifestiert

sich häufig als Abszess mit neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und exsuda-

tiver Flüssigkeit [39]. Die diffuse Peritonitis kann sich im gesamten Abdomen

ausbreiten und wird in eine primäre, sekundäre und tertiäre Peritonitis unterteilt

[11,15,39,45,75]

1.4.3 Primäre Peritonitis

Die primäre Peritonitis (PP) wird auch als spontan bakterielle Peritonitis bezeich-

net und betrifft ca. 1% aller Peritonitiden [15,21].Sie ist definiert als eine mikro-

bielle Infektion der Peritonealflüssigkeit in Abwesenheit einer gastrointestinalen

Perforation, eines Abszesses oder einer lokalisierten Infektion des Gastrointesti-

naltraktes [9,27].Die primäre Peritonitis ist sehr selten und tritt vorwiegend im

Säuglingsalter, in der frühen Kindheit und bei Immunsuppression auf [60]. Die

juvenile Form der PP entsteht meist hämatogen durch Streptokokken, Pneumo-

kokken und in seltenen Fällen durch Haemophilus influenzae [3,27]. Die adulte

Form ist überwiegend bei Vorliegen von Risikofaktoren (Immunsuppression, As-

zites bei Leberzirrhose) zu beobachten und tritt bei Erwachsenen in 70% der Fälle

bei Patienten mit Aszites bei Leberzirrhose auf [11,15,21,45]. Zudem kann es im

Rahmen einer Tuberkulose durch hämatogene Streuung zu einer PP kommen

[3,15]. Bei Patienten, die eine Peritonealdialyse erhalten, ist die Infektionsquelle

der PP meist eine Kontamination des Schlauch- oder Kathetersystems [45,53].

1.4.4 Sekundäre Peritonitis

Die sekundäre Peritonitis (SP) ist mit 80-90% die häufigste Form der Peritonitis

[1,3,15,15,27,53]. Sie ist gemäß der International Sepsis Forum Consensus Con-

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ference definiert als eine mikrobielle Infektion der Peritonealhöhle, die einer Per-

foration, einer Abszessformation, einer ischämischen Nekrose oder einer penetrie-

renden Verletzung der intraabdominellen Organe folgt [9]. Eine SP ist häufig po-

lymikrobiell und die verursachenden Bakterien sind meist mit der Kontaminati-

onsquelle assoziiert [21,39,59]. Die sekundäre Peritonitis kann in eine ambulant

erworbene (ca. 70%) und in eine postoperative (ca. 30%) Form eingeteilt werden

[1,15,15,22,27]. Ein klassisches Beispiel für die postoperative SP ist die Anasto-

moseninsuffizienz [60,62]. Die Mortalität bei der postoperativen SP ist höher als

bei ambulant erworbener SP [60,69].

1.4.5 Tertiäre Peritonitis

Die tertiäre Peritonitis (TP) wird gemäß der International Sepsis Forum Consen-

sus Conference definiert als eine > 48 Stunden persistierende oder wiederkehren-

de Infektion der Peritonealhöhle, die trotz einer erfolgreichen Herdsanierung einer

sekundären Peritonitis folgt [9]. Häufig sind intensivpflichtige und immunsuppri-

mierte Patienten betroffen [45,75]. Sie ist oft mit nosokomialen Erregern wie koa-

gulase-negativen Staphylokokken, Candida, Enterokokken, Pseudomonaden und

Enterobacter assoziiert [9,39,45]. Die TP ist mit einer hohen Anzahl an Relaparo-

tomien, einer hohen Koinzidenz der schweren Sepsis und des septischem Schocks

und einer Mortalität zwischen 30-63 % assoziiert [7,12,50,76].

1.5 Weitere ätiologische Einteilungen der Peritonitis

Neben der zeitlichen Einteilung in primäre, sekundäre und tertiäre Peritonitis wird

die Peritonitis im klinischen Alltag häufig auch rein ätiologisch in bakteriell

(95%), chemisch-toxisch oder strahlenbedingt eingeteilt [21], wobei sich die bak-

terielle und die chemisch-toxische Peritonitis noch weiter unterteilen lassen, wie

aus Tabelle 1 hervorgeht [3,21,34]:

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Tabelle 1: Ätiologie der Peritonitis [34]

Bakterielle Peritonitis(95%)

Perforation Strangulation, Mesenterialinfarkt, Appendizitis, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Gallenblasenempyem, Divertikulitis

Postoperativ Intraoperative Kontamination, Anastomoseninsuffizienz, iatrogene Leckage

Posttraumatisch Perforierendes Bauchtrauma

Hämatogen(primär) z.B. spontan bakterielle Peritonitis

chemisch-toxisch Magensäure Ulkusperforation: primär chemisch-toxische Peritonitis - nach 6-12 h Überhang in bakterielle Peritonitis

Pankreassekret Pankreatitis

Galle Gallenblasenperforation, nach Cholezystektomie

Urin Nach diagnostischem Eingriff

Barium Nach diagnostischem Eingriff

CAPD-Peritonitis Durch Spülflüssigkeit, i.d.R. Nach ca. 5 Jahren

Strahlenbedingt

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1.6 Klinik/Diagnose

Die meisten Patienten mit einer Peritonitis präsentieren sich mit den klinischen

Symptomen eines akuten Abdomens. Wichtigste Symptome sind abdominelle

Schmerzen, Abwehrspannung, gestörte Peristaltik und Verschlechterung des All-

gemeinzustandes bis hin zum septischen Schock [2,3,21,67]. Zu Beginn besteht

meist ein lokalisierter Bauchschmerz, der später in einen diffusen Bauchschmerz

übergeht und bei Bewegung zunimmt. Die Perforation eines Hohlorgans ist ge-

kennzeichnet durch ein akutes Schmerzereignis. Hier kann es zu einem passage-

ren Abklingen der Schmerzen durch das Einsetzen der Darmparalyse kommen.

Danach kommt es zu einem erneuten Einsetzen diffuser und stärker werdenden

Bauchschmerzen [2,34,60,80].

Typisch bei der klinischen Untersuchung ist ein Loslassschmerz der Bauchdecke.

Zunächst besteht eine lokale Abwehrspannung, die im weiteren Verlauf in eine

generalisierte Abwehrspannung übergeht. Diese generalisierte Abwehrspannung

entsteht durch die reflektorische Anspannung der Bauchdeckenmuskuklatur und

führt meist zu einer Schonhaltung mit angezogenen Beinen und dem sog. „brett-

hartem Abdomen“. Bei der Auskultation des Abdomens fällt eine gestörte Peri-

staltik auf. Außerdem können Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen, ein paralytischer

Ileus und ein aufgetriebenes Abdomen vorliegen [21,34,62]. Die diffuse Peritoni-

tis kann zu einem peritonealen Schock mit Hypotonie, Exsikkose, Hypoxie, Azi-

dose und Anurie führen [3,34].

Neben der klinischen Untersuchung sind die Bestimmung von Laborwerten, die

Sonografie, die Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme und ggf. eine CT-

Abdomen-Untersuchung von Bedeutung. In der Sonografie lässt sich freie Flüs-

sigkeit der Bauchhöhle darstellen, in der Abdomenübersichtsaufnahme wird eine

Spiegelbildung oder freie Luft nachgewiesen. Die CT-Abdomen-Untersuchung

mit oralem, rektalem und i.v. Kontrstmittel kann weiter helfen, die Ursache der

Peritonitis zu evaluieren [21,60].

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1.7 Therapie

Die Therapie der Peritonitis umfasst drei Hauptaspekte: Intensivtherapie, antibio-

tische Therapie und chirurgische Herdsanierung [21,22,39,42,55,75]. Die chirur-

gische Herdsanierung wiederum beinhaltet drei Schlüsselelemente: Drainage von

Abzessen, Débridement von nekrotischem oder infiziertem Gewebe und definitive

chirurgische Maßnahmen, um die Quelle der Kontamination zu kontrollieren und

die natürliche Anatomie und Funktion wiederherzustellen [42,60,75].

1.7.1 Intensivtherapie

Grundpfeiler der Intensivtherapie ist die Volumentherapie zum Ausgleich des

Volumendefizits. Dieses Volumendefizit kann durch Fieber, eine verminderte

orale Flüssigkeitszufuhr, Erbrechen und Durchfälle und Flüssigkeits- bzw. Elekt-

rolytverlust in die Darmwand und das Darmlumen entstehen [39]. Bei Patienten

mit Sepsis oder septischen Schock ist die Volumentherapie von entscheidender

Bedeutung und sollte sobald eine Hypotension beobachtet wird unverzüglich ein-

geleitet werden [39,65]. Neben der Volumentherapie sind differenzierte Beat-

mung, parenterale/enterale Ernährung, Diuretika, ggf. Hämofiltration, Antibiotika,

Heparinisierung und Stressulkusprophylaxe von Bedeutung [65,67].

1.7.2 Chirurgische Therapie

Die Peritonitis stellt mit Ausnahme der PP eine absolute Operationsindikation dar

[3]. Patienten mit Peritonitis ohne Schock können sofort einem operativen Ein-

griff zugeführt werden. Bei Patienten mit peritonealem Schock kann es unter Um-

ständen günstiger sein, zunächst eine Verbesserung des Allgemeinzustandes durch

eine Intensivtherapie inklusive medikamentöser Therapie herbeizuführen, ehe die

dringliche Operation stattfinden kann [34,55]. Über eine mediane Laparotomie

verschafft sich der Operateur Zugang zur Bauchhöhle. Zuerst wird der Peritonitis-

Herd ausfindig gemacht und je nach Ursache saniert, z.B. durch Übernähung einer

Perforation, Appendektomie, Cholezystektomie oder Darmresektion [3,34,67].

Für die Bakteriologie wird Peritonealsekret entnommen, um später die initial be-

gonnene antibiotische Therapie Erreger- und Resistenz-gerecht anzupassen. Da-

nach wird die Bauchhöhle durch Débridement, Spülung und eventuelle Drainage

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mechanisch gereinigt. Lokale Abszesse, übernähte Perforationen und Prädilekti-

onsorte für intraabdominelle Abszesse werden ggf. drainiert [34,67]. Bei leichter,

lokalisierter Peritonitis mit sicherer Herdsanierung wird ein primärer Bauchde-

ckenverschluss angestrebt [34,67]. Bei schwerer Peritonitis mit unsicherer Herd-

sanierung kann eventuell eine postoperative Spülbehandlung notwendig werden

[3]. Diese kann entweder als offenes Abdomen, geplante Relaparotomie oder „on-

demand“ Relaparotomie erfolgen [12,34,62].

Die „On-demand“ Relaparotomie wird erst dann durchgeführt, wenn der Zustand

des Patienten diese zwingend erforderlich macht. Das Ziel dieser Behandlungs-

strategie ist, nur solche Patienten einer zweiten Operation zuzuführen, die wirk-

lich davon profitieren. Die Entscheidung für eine Relaparotomie „on-demand“

basiert auf der klinischen Bewertung des Patienten durch den jeweiligen Chirur-

gen [33,34,55,60]. Die geplante Relaparotomie findet nach 24 bis 48 Stunden statt

und wird entweder mit einem provisorischem Bauchdeckenverschluss oder einer

offenen Bauchdeckenbehandlung durchgeführt [7,60,67].

1.7.3 Antibiotische Therapie

Die antibiotische Therapie ist ein integraler Bestandteil in der Therapie der Peri-

tonitis [45,60,62]. Sie wird unmittelbar nach der Diagnosestellung einer Peritoni-

tis begonnen [49,62]. Zwar werden während der initialen Operation mikrobiologi-

sche Proben entnommen, jedoch vergehen meist 24-72h ehe ein Erregernachweis

und eine Resistenzbestimmung vorliegen. Daher erfolgt die initiale antibiotische

Therapie bis zu diesem Zeitpunkt empirisch/kalkuliert und sollte ein breites

Spektrum an Erregern abdecken [3,49,67]. Die wichtigsten Punkte der antibioti-

schen Therapie werden in der Tarragona Strategie [81] zusammengefasst:

Beachtung individueller Risikofaktoren („Look at your patient“)

Lokale diagnosespezifische Erreger- und Resistenzsituation („Listen to

your hospital“)

Hochdosierte, intravenöse kalkulierte Breitspektrumantibiose („Hit hard“)

Effektive Wirkstoffkonzentration am Infektionsort („Get tot he point“)

De-Eskalation und resistenzgerechter Antibiotikaeinsatz („Focus, Focus,

Focus“)

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Gemäß der Tarragona Strategie sind bei der Auswahl des Antibiotikums folglich

viele therapeutische Aspekte am Patienten zu berücksichtigen, wie z.B. eine evtl.

Immunsuppression, eine antibiotische Vorbehandlung des Patienten, das zu erwar-

tende Erregerspektrum und die lokale Erreger- und Resistenzstatistik [53,75]. Die

Empfehlungen hierzu wurden von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zuletzt publiziert

und sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Tabelle 2: Antibiotikatherapie der SP und TP [27,53]

Ambulant erworbene SP (lokal)

1. Acylaminopenicillin/BLI

2. Aminopenicillin/BLI

3. Alternativ: Cephalosporin Gr. 2 +

Metronidazol

4. Alternativ: Cephalosporin Gr. 3a +

Metronidazol

5. Alternativ: Carbapenem Gr. 2

Ambulant erworbene SP (diffus)


2. Carbapenem Gr. 1/2

3. Cephalosporin Gr. 3/4 oder

Fluorchinolon Gr.2 + Metronidazol

4. Fluorchinolon Gr. 4

5. Tigecyclin

Postoperative SP 1. Carbapenem Gr. ½


3. Cephalosporin Gr. 4 + Metronidazol

4. Tigecyclin

TP 1. Carbapenem Gr. 1/2

2. Acylaminopenicllin/BLI

3. Tigecyclin

4. Cephalosporin Gr. 3/4 + Metronidazol

Wahl der Antibiotikatherapie nach

mikrobiologischer Diagnose

Antifungale Therapie

(Hochrisikopatienten)

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1.8 Erregerspektrum Magen-Darm-Trakt

Die Mikrobiologie des Magen-Darm-Trakts ändert sich im Verlauf von proximal

nach distal. Daher sind Erreger, die bei einer IAI isoliert werden, abhängig vom

Ursprungsort der Infektion. Die Kenntnis der normalen Keimflora im Magen-

Darm-Trakt ist daher essentiell für das Verständnis des Erregerspektrums bei IAI

[39,75].

Im anatomischen Verlauf des Magen-Darm-Trakts nimmt die Zahl der Mikroor-

ganismen vom Magen bis hin zum Dickdarm zu [27,45,47]. Im Magen und pro-

ximalen Anteilen des Dünndarms finden sich typischerweise 103 bis 104 Mikroor-

ganismen pro Gramm Inhalt. Bei diesen Mikroorganismen handelt es sich meist

um säureresistente Streptokokken und Laktobazillen [45,47,60]. In den distalen

Anteilen des Dünndarms sind neben den gram-positiven Kokken aerobe und fa-

kultativ anaerobe Enterobakterien zu finden. Im terminalen Ileum reicht die An-

zahl der Mikroorganismen bis zu 108 Mikroorganismen pro Gramm Inhalt. Neben

den Aerobiern finden sich immer mehr Anaerobier. Der Dickdarm ist von der

größten Anzahl an Mikroorganismen besiedelt: 1010 bis 1011 Erreger pro Gramm

Inhalt. Davon sind 99% Anaerobier, vor allem Bacteroides-Spezies und Bi-

fidobakterien, Lactobazillen, Clostridien und Fusobakterien

[15,18,27,45,47,60](Tabelle 3). Die Enterobakterien machen mit 106 Erreger pro

Gramm Inhalt nur einen geringen Anteil der Stuhlflora aus [20,45,68]. Der bedeu-

tendste Vertreter der Enterobakterien ist Escherichia coli (E. coli). Er ist der am

häufigsten isolierte Erreger bei Patienten mit einer IAI und kann bei der Hälfte der

Patienten mit einer IAI nachgewiesen werden [45,61,75]. Die am häufigsten iso-

lierten anaeroben Erreger sind Bacteroides-Spezies, die in 30-50% der Fälle nach-

gewiesen werden können [45,75].

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Tabelle 3: Darmflora des Menschen [23,47,75]

Ursprungsorgan Erreger

Magen Streptkokken, Laktobazillen

Gallenwege Normal steril, aber: E. coli, Klebsiel-

len, Enterokokken

Dünndarm(proximal) E. coli, Klebsiellen, Laktobazillen.

Streptokokken, Enterokokken, Cory-

nebakterien

Dünndarm(distal) Bacteroides-Spezies, Clostridien, E.

coli, Enterobacter spp., Klebsielle

spp., Peptostreptokokken, Enterokok-

ken

Dickdarm Bacteroides-Spezies, Clostridien, E.

Coli, Enterobacter spp., Klebsiellen,

Peptostreptokokken, Enterokokken,

Pseudomonaden, Salmonellen uvm.

1.8.1 Erregerspektrum bei sekundärer Peritonitis

Die ambulant erworbene sekundäre Peritonitis ist stets eine Mischinfektion. Die

häufigsten Erreger sind E. coli, Bacteroides fragilis, Enterokokken und Candida.

Das Erregerspektrum ist abhängig von der Pathogenese und der Lokalisation der

Perforation bzw. Leckage, da die Erreger der Flora des Magen-Darm-Trakts ent-

stammen [15,27,53].

Bei der postoperativen sekundären Peritonitis sind die meisten Patienten bereits

antibiotisch vorbehandelt und weisen daher ein selektioniertes Erregerspektrum

auf. Häufig lassen sich Enterobakterien inkl. „Extended Spectrum -

Lactamasen“(ESBL), Enterokokken inkl. Vancomycin-resistente Enterokok-

ken(VRE), Staphylokokken inkl. Methicillin-resistente Staphylokokken(MRSA),

Anaerobier und Candida spp. nachweisen [27,53].

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1.8.2 Erregerspektrum bei tertiärer Peritonitis

Patienten mit tertiärer Peritonitis weisen ein ähnlich verschobenes Erregerspekt-

rum auf wie bei der sekundären postoperativen Peritonitis. Aufgrund der anhal-

tenden Immunsuppression des Patienten umfasst das Erregerspektrum auch noso-

komiale, opportunistische Erreger und Pilze [12,15,22,53]. Häufige Mikroorga-

nismen sind Enterokokken inkl. VRE, Staphylokokken inkl. MRSA, Enterobakte-

rien inkl. ESBL, Anaerobier und verschiedene Candida Formen

[7,15,22,27,45,53,75]. Bei der tertiären Peritonitis scheinen also vor allem noso-

komiale, resistente Erreger eine Rolle zu spielen [12,43].

1.9 Multiresistente Erreger

In den letzten Jahren ist eine Zunahme der Prävalenz an multiresistenten Erregern

bei IAI zu beobachten [15,15,27,55,62]. Ende des 20. Jahrhunderts gehörten die

meisten multiresistenten Erreger zu der Gruppe der gram-positiven Bakterien,

darunter Methicillin-resistente Staphylokokken und Vancomycin-resistente

Enterokokken. Im letzten Jahrzehnt hat eine Verschiebung der Resistenzen zu

einem häufigeren Auftreten von resistenten gram-negativen Erregern, insbesonde-

re Enterobakterien mit der sogenannten „Extended-Spectrum-Beta-Lactamase“,

stattgefunden [22,79].

In jüngster Zeit wurden unterschiedliche Definitionen und Klassifikationen für

multiresistente Erreger entwickelt, so z.B. gemeinsam von der CDC (Centers for

Disease Control and Prevention) und der ECDC (European Centre for Disease

Prevention and Control) [40]. Dieses Klassifikationssystem unterscheidet zwi-

schen multidrug-resistant (MDR), extensively drug-resistant (XDR) and pandrug-

resistant (PDR) [40]. In Deutschland hat die Klassifikation der Kommission für

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des RKI weite Ver-

breitung gefunden und hat zur einer Veränderung der Hygienemaßnahmen geführt

[30].

Die Zunahme der Multiresistenzen zeigt die Notwendigkeit der Entwicklung neu-

er Antibiotika. Zu dem Problem der Multiresistenz tragen unnötiger Antibiotika-

gebrauch und inadäquate kalkulierte Antibiotikatherapien bei [55,60].

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1.9.1 MRSA

Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus ist mit einer jährlichen Infekti-

onsrate von 170.000 der häufigste multiresistente Erreger nosokomialer Infektio-

nen in Europa [28]. Eine hohe Prävalenz von MRSA-Infektionen wird bei Haut-

und Weichteilinfektionen sowie postoperativen Wundinfektionen beobachtet. Da

hingegen tritt eine Sepsis, verursacht durch MRSA, am häufigsten bei Lungenent-

zündungen und primären Bakteriämien auf [22]. Obwohl MRSA bei IAI selten

auftritt, sollte eine Infektion mit diesem Erreger bei MRSA kolonisierten Patien-

ten, bei Patienten mit postoperativer sekundärer Peritonitis oder tertiärer Peritoni-

tis und bei Patienten mit Risikofaktoren in Betracht gezogen werden [22,27,39].

Meist betrifft die Infektion Patienten mit offenem Abdomen, z.B. nach offener

Spülbehandlung und abdominellem Kompartmentsyndrom, die bereits eine

MRSA-Kolonisation aufweisen [15,53]. Zur antibiotischen Therapie von MRSA-

Infektionen wurden meist Glykopeptide eingesetzt. Das weitverbreitete Auftreten

von MRSA Infektionen führte in der Vergangenheit zu einem unvermeidlichen

Anstieg im Gebrauch von Vancomycin und Teicoplanin. Das wiederum induzierte

bei den MRSA-Stämmen einen Selektionsdruck, der dazu führte, dass sich ver-

mehrt Resistenzen gegenüber Glykopeptiden entwickelten. 1997 wurde der erste

sogenannte Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus gefunden, der nur

noch teilweise sensibel gegenüber Vancomycin war. Wenige Jahre später wurde

der erste Vancomycin-resistente Staphylococcus aureus isoliert [47,60]. Die Liste

der Antibiotika gegen MRSA ist kurz und beinhaltet neben Vancomycin unter

anderem Streptogramine, Daptomycin, Linezolid und Tigecyclin [15,18,60]. Bei

nicht immunsupprimierten Patienten besteht nur dann eine Indikation zur Antibio-

tikatherapie, wenn lokale und systemische Infektzeichen und ein persistierender

Nachweis vorliegen. Ein Nachweis von MRSA bei immunsupprimierten Patienten

sollte immer antibiotische behandelt werden [15,18]. Von den neuen MRSA-

wirksamen Antibiotika ist Tigecyclin das einzige Antibiotikum, das bei intraab-

dominellen Infektionen zugelassen ist. Es liegen auch Daten zur Behandlung IAI

mit Linezolid vor, allerdings sollten Antibiotika wie Linezolid, Daptomycin und

Vancomycin mit einem Antibiotikum kombiniert werden, das gegen gram-

negative Erreger wirksam ist [15,27,53]. MRSA ist im Vergleich zu Methicillin-

sensiblen S. aureus mit einer deutlich höheren Morbidität und Letalität verbunden

[18].

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1.9.2 Vancomycin resistente Enterokokken

Enterokokken zeigen eine natürliche Resistenz gegenüber den meisten Penicilli-

nen und allen Cephalosprorinen mit möglicher Ausnahme von Ceftobiprol und

Ceftarolin [19,23,62]. Zusätzlich haben Enterokokken Resistenzen gegenüber

vielen anderen Antibiotikaklassen erworben, wie z.B. gegen Fluorchinolone,

Aminoglykoside und Penicilline [19,62]. Einige Enterokokkus faecium (E. faeci-

um) Stämme haben zudem eine Resistenz gegenüber Glykopeptiden wie Vanco-

mycin entwickelt, was die therapeutische Antibiotikaauswahl kritisch einschränkt

[15,18,27,62].

VRE wurden erstmals 1986 von Forschern in Großbritannien beobachtet [47,60].

In der Vergangenheit wurden Glykopeptide in der Massentierhaltung als Antibio-

tika und Mastbeschleuniger eingesetzt. Der unkritische Einsatz von Antibiotika in

der Tierzucht führte dazu, dass über die Nahrungskette Glykopeptid-resistente

Enterokokken in den Menschen gelangten [18]. Infektionen mit VRE sind mit

einer erhöhten Letalität assoziiert und sollten antibiotisch therapiert werden

[27,60]. Aktuell ist eine Zunahme der Vancomycin-Resistenz bei Enterokokken

zu beobachten [27].

1.9.3 ESBL(extended spectrum betalactamase)

Die häufigste Ursache einer ß-Laktamresistenz bei gramnegativen Erregern ist die

enzymatische Inaktivierung des Antibiotikums durch ß-Laktamasen. ESBL-

Erreger exprimieren eine ß-Laktamase, die neben Penicillinen auch 3. Generati-

ons-Cephalosporine inaktivieren kann [44,47,79]. E. coli und Klebsiellen sind

gehäuft von dieser Resistenz betroffen. Die ß-Laktamasen sind auf Plasmiden

kodiert, daher ist die Resistenz leicht und stabil übertragbar und unterliegt einem

Selektionsdruck. Bei ca. 25% aller Enterobakterien werden ß-Laktamasen mit

stark erweitertem Spektrum (ESBL) beobachtet [18]. Klassischerweise werden

jene ß-Laktamasen bei Enterobakterien als ESBL bezeichnet, die durch ß-

Laktamase-Inhibitoren gehemmt werden können. In Anwesenheit von einem ß-

Laktamase-Inhibitor sind ESBL-Erreger also wieder gegenüber Cephalosporinen

empfindlich [74]. In der Labordiagnostik wird z.B. Clavulansäure, ein ß-

Laktamse-Inhibitor, zur Bestätigung der ESBL-Verdachtsdiagnose eingesetzt

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[44]. Durch einen Verlust von bestimmten Kanalproteinen oder durch eine Ex-

pression von Carbapenem-hydrolysierenden Betalaktamasen können einige ESBL

Erreger auch Resistenzen gegenüber Carbapenemen aufweisen [44,79].Oft beste-

hen auch Resistenzen gegenüber Aminoglykosiden und Chinolonen [18,45].

Als Risikofaktoren für die Besiedlung mit ESBL-bildenden Erregern sind lange

Klinikaufenthalte, Katheter, künstliche Beatmung und antibiotische Vortherapie

zu nennen [18]. Bei Bakteriämien mit ESBL-bildenden Erregern ist die Letalität

deutlich höher als bei Patienten mit Nicht-ESBL-bildenden Erregern – 64% vs.

14% [44]. In den letzten Jahren ist eine Zunahme der ESBL bei Enterobakterien

zu beobachten [15,53,62,79].

1.9.4 Cephalosporin Resistente Enterobakterien(CRE)

Bei Enterobakterien erfolgt die Resistenz gegenüber Cephalosporinen durch ver-

schiedene Enzyme. Von diesen Enzymen fällt nur ein Teil in die Gruppe der En-

zyme, die durch ß-Laktamse-Inhibitoren gehemmt werden können. Resistenzen

können auch durch Enzyme wie Metallo-ß-Laktamasen oder durch Veränderun-

gen der Proteine der äußeren Zellmembran erfolgen [74]. In den letzten Jahren

kam es bei den Enterobakterien zu einer bedeutenden Zunahme der Resistenz ge-

gen Gruppe-3-Cephalosporine(G3C) [44]. Die „Surveillance der Antibiotika-

Anwendungen und bakterielle Resistenzen auf Intensivstationen“ (SARI) berich-

tet, dass es zwischen 2001 und 2009 zu einer Zunahme von G3C-resistenten

Enterobacteriacea gekommen sei. G3C-resistente E. Coli nahmen von 1,2 % auf

11 % zu und G3C-resistente Klebsiellen nahmen von 3,8 % auf 12,5% zu [44].

1.9.5 Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)

Diese von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

(KRINKO) des RKI eingeführte Klassifikation bezieht sich auf die oben erwähnte

– und stark an Bedeutung gewinnende –Gruppe von multiresistenten gramnegati-

ve Erregern (MRGN). Je nach Resistenzlage gegenüber den vier Antibiotikaklas-

sen Acylureidopenicilline, 3./4. Generation Cephalosporine, Carbapeneme und

Fluorchinolone werden die gramnegativen Erreger in 3MRGN oder 4MRGN ein-

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geteilt. 3MRGN bedeutet, dass eine Resistenz gegen drei der erwähnten Antibio-

tikaklassen vorliegt, wohingegen bei 4MRGN gegen alle vier Klassen eine Resis-

tenz besteht. Hieraus werden wiederum – je nach Erreger – unterschiedliche Hy-

giene Maßnahmen zur Prävention und zur Sanierung abgeleitet [30,44].

1.9.6 Bedeutung multiresistenter Erreger bei der TP

Einige Studien deuten darauf hin, dass bei der TP häufiger multiresistente Erreger

zu finden sind [7,15,27,41,50,80]. Ein anderer Autor beschreibt eine zwei- bis

dreifach höhere Resistenzrate bei der TP [76,77]. Jedoch war der Fokus dieser

zitierten Studien häufig ein anderer. Die Frage nach multiresistenten Erregern

stand nicht im Mittelpunkt. Daher sind in den bisher vorliegenden Studien keine

einheitlichen Definitionen der Multiresistenz vorhanden und die Art der Multire-

sistenz ist in diesen Studien nicht näher beschrieben. Somit ist über die Bedeutung

multiresistenter Erreger bei TP wenig bekannt. Daher soll diese Frage in der vor-

liegenden Arbeit schwerpunktmäßig bearbeitet werden.

2.0 Klinisches Scoring

Der Mannheimer Peritonitis Index (MPI) ist ein schneller und einfach Score zur

klinischen intraoperativen Einschätzung einer Peritonitis, der unter routinemäßi-

gen Bedingungen erhoben werden kann [37,52]. Er wird bei der initialen Opera-

tion angewendet, bei der die Peritonitis erstmals diagnostiziert wird. Der Score

kann dabei auch zur Abschätzung der Prognose von Patienten mit einer Peritonitis

eingesetzt werden und wurde von Linder et al. entwickelt [37] und u.a. von Bil-

ling et al. in grossen klinischen Studien validiert [4]. Der MPI enthält Informatio-

nen über Alter, Geschlecht, Organversagen, Malignom, Dauer der Peritonitis,

Dickdarmbeteiligung, Ausdehnung der Peritonitis und über den Charakter der

Peritonealflüssigkeit [52,69]. Dabei ergibt sich eine maximale Punktzahl von 47

Punkten, wobei bereits bei einer Punktzahl von >29 eine Letalität von mehr als

50% besteht [37]. Der „Simplified Acute Physiology Score II“ (SAPS II) ist ein

Score, der zur Einschätzung des Schweregrads der Erkrankung auf Intensivstation

angewendet wird.

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2. Zielsetzung

Die tertiäre Peritonitis (TP) wird gemäß der International Sepsis Forum Consen-

sus Conference definiert als eine > 48 Stunden persistierende oder wiederkehren-

de Infektion der Peritonealhöhle, die trotz einer erfolgreichen Herdsanierung einer

sekundären Peritonitis (SP) folgt [9].

Dabei ist der Übergang von einer SP zur TP häufig fließend und klinisch schwer

erkennbar. Bisher gibt es keine zuverlässigen klinischen Parameter, prognosti-

schen Marker oder „Scores“, mit denen man eine TP frühzeitig diagnostizieren

kann. Obwohl bereits bekannt ist, dass sich das Erregerspektrum beim Übergang

von einer SP in eine TP zugunsten von opportunistischen Erregern (z.B. Entero-

kokken, Candida etc.) verändert, liegen bisher kaum gesicherte Erkenntnisse über

das Auftreten von Multiresistenzen im Erregerspektrum der TP vor.

Folgende Ziele sollten in der vorliegenden Arbeit erarbeitet werden:

1.) Identifikation von Entstehungsmechanismen, Ursprungsorganen und Erkran-

kungsbildern, die zur TP führen.

2.) Identifikation von Risikofaktoren und prädiktiven Parametern, die frühzeitig

den Übergang von einer SP zu einer TP anzeigen können.

3.) Analyse des mikrobiellen Erregerspektrums und des Auftretens multiresisten-

ter Erreger bei TP mit Identifikation möglicher Risikokeime.

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3. Material und Methoden

3.1 Datenerhebung

In der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie, in der

zwei unabhängige Patientenkollektive (SP und TP) untersucht wurden. Über den

Zeitraum von drei Jahren (2007-2009) erfolgte eine Datenerhebung von Patienten,

die länger als 24 Stunden auf der operativen Intensivstation des St. Josef-

Hospitals in Bochum stationär aufgenommen waren und eine Peritonitis hatten.

Patienten, die weniger als 24 Stunden auf der OP-ITS aufgenommen waren, wur-

den aus der Studie ausgeschlossen. Dadurch sollten von vornherein Patienten mit

einer nur milden Peritonitis und geringer Krankheitsaktivität aus dem Kollektiv

ausgeschlossen werden. Der Fokus lag somit auf „typischen“ Intensivpatienten,

die dort mindestents 24h behandelt wurden. Die Daten der Patienten wurden über

das Krankenhausinformationssystem ORBIS®(Agfa HealthCare) und die Daten-

bank des Instituts für Hygiene und Mikrobiologie, Abteilung für Medizinische

Mikrobiologie der Ruhr-Universität Bochum, erfasst.

3.2 Patientenselektionskriterien

Die in dieser Arbeit verwendeten Kriterien für eine SP und TP richteten sich nach

der Definition der International Sepsis Forum Consensus Conference [9].

Eine SP wurde demnach definiert als mikrobiologische Infektion der Bauchhöhle

durch eine Perforation, Abszessformation, ischämische Nekrose, oder Penetration

der intraabdominellen Organe. Zusätzlich musste eines oder mehrere der folgen-

den Kriterien erfüllt werden:

positiver mikrobiologischer Erregernachweis in abdominellen Abstrichen

oder im Blut nach Perforation eines gastrointestinalen Hohlorgans

radiologischer Nachweis freier Luft oder freier Flüssigkeit in der

Peritonealhöhle

intraoperativer Nachweis von Fibrinbelägen in der Peritonealhöhle

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intraoperativer Nachweis von galligem, eitrigem oder kotigem Sekret in

der Peritonealhöhle

klinische Symptome einer Peritonitis

Dabei wurde die SP während einer Laparotomie diagnostiziert, die als initiale

Operation (IO) bezeichnet und deren Datum erfasst wurde (Abb. 2).

Eine TP wurde definiert als eine ≥ 48 Stunden persistierende oder wiederkehrende

Infektion der Peritonealhöhle, die einer SP trotz erfolgreicher chirurgischer Herd-

sanierung folgte. Zusätzlich musste eines oder mehrere der folgenden Kriterien

erfüllt werden:

positiver mikrobiologischer intraabdomineller Erregernachweis ≥ 48

Stunden nach der initialen Operation (IO)

weiter bestehende klinische Symptomatik einer Peritonitis, einer Sepsis

oder eines SIRS ≥ 48 Stunden trotz initial erfolgreicher Herdsanierung

einer SP (siehe Abbildung 2)

Davon unterschieden werden muss eine persistierende SP, die bei einer nicht er-

folgreichen chirurgischen Herdsanierung auftritt (Abb. 2). Alle Patienten mit einer

SP wurden zusätzlich in die zwei Gruppen ambulant erworbene SP und postopera-

tive SP unterteilt. Eine postoperative SP wurde definiert als eine infektiöse abdo-

minelle Komplikation, die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit

einem vorangegangenen Primäreingriff stand.

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Abbildung 2: Zeitlicher Verlauf der SP/TP

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3.3 Patienteninformationen

Die erforderlichen Patienteninformationen wurden aus OP-Berichten, Entlassbrie-

fen, Verlegungsberichten, Laborberichten und mikrobiologischen Befunden erho-

ben. Neben den demographischen Daten wurden folgende Patienteninformationen

erfasst: Datum der IO, stationäre Liegedauer, Liegedauer auf der OP-ITS, Ur-

sprung der Peritonitis, Diagnose, Anzahl der Relaparotomien, Komorbiditäten,

Letalität, Mannheimer Peritonitis Index (MPI), „Simplified Acute Physiology

Score II“ (SAPSII), C-reaktives Protein (CRP), Erregerspektrum, Vorhandensein

multiresistenter Erreger.

Wie bereits erwähnt, wurde das Datum der IO festgelegt als der Zeitpunkt, an dem

die SP erstmalig intraoperativ diagnostiziert wurde. Zu der Liegedauer auf der

OP-ITS wurden alle Aufenthalte auf der OP-ITS während der stationären Auf-

nahme zusammengefasst.

3.3.1 Diagnose bei der initialen Operation

Die Diagnose wurde aus dem OP-Bericht der Initial-OP entnommen und kategori-

siert. Es wurden zwölf Diagnosekategorien unterschieden:

1. Perforierte Sigmadivertikulitis

2. Andere Kolonperforation

3. Perforierte Appendizitis

4. Magen-/Duodenalperforation

5. Dünndarmperforation

6. Ileus ± Ischämie

7. Perforierte Cholezystitis

8. Akute Pankreatitis

9. Anastomoseninsuffizienz einer zuvor angelegten biliodigestiven

Anastomose

10. Anastomoseninsuffizienz einer zuvor angelegten pankreatoenterischen

Anastomose

11. Anastomoseninsuffizienz einer Entero-enterischen Anastomose

12. Andere.

Seite | 32

3.3.2 Ursprungsorgane der Peritonitis

Das Ursprungsorgan der Peritonitis wurde anhand des OP-Berichtes der IO ermit-

telt und in acht Ursprungskategorien eingeteilt:

1. Dickdarm

2. Dünndarm

3. Dünndarm und Dickdarm

4. Magen

5. Duodenum

6. Gallenwege und biliodigestive Anastomosen

7. Pankreas und pankreatoenterische Anastomosen

8. Andere

3.3.3 Pankreasbeteiligung

Eine Pankreasbeteiligung lag vor, wenn das Pankreas bei der Ursachenentstehung

der Peritonitis eine Rolle spielte und ein Kausalzusammenhang zwischen der Ent-

stehung der Peritonitis und der Pankreasbeteiligung vorlag. Zudem lag eine Pan-

kreasbeteiligung vor, wenn Patienten im Verlauf eine Pankreatitis entwickelten.

Seite | 33

3.4 Klinisches Scoring

Der Mannheimer Peritonitis Index (MPI) wurde während der IO ermittelt.

Tabelle 4: Kategorien des Mannheimer Peritonitis Index [4,37]

Risikofaktor Punkte

Alter > 50 Jahre 5

Weiblich 5

Organversagen 7

Malignom 4

Peritonitis präoperativ > 24h 4

Ursprung ist nicht der Dickdarm 4

Ausbreitung diffus 6

Exsudat:

Klar 0

trüb-eitrig 6

Kotig-jauchig 12

Maximale Summe = 47 Punkte

Der „Simplified Acute Physiology Score II“ (SAPS II) wurde ab dem Tag der IO

im Verlauf über drei postoperative Tage erfasst. Bei Patienten mit einer kurzen

Liegedauer auf der OP-ITS wurde der SAPS II nicht jeden Tag erhoben. Patienten

mit fehlendem SAPSII wurden bei der statistischen Analyse nicht berücksichtigt.

Folgende Variablen werden beim SAPS II erhoben [13,35]:

1. Alter

2. Herzfrequenz

3. Blutdruck

4. Temperatur

5. PaO2(mmHg)/ FIO2

Seite | 34

6. Urinausscheidung

7. Harnstoff / Harnstoff-Stickstoff

8. Leukozyten

9. Kalium

10. Natrium

11. Bikarbonat

12. Bilirubin

13. Glasgow Coma Scale

14. Vorerkrankungen

15. Zuweisung auf OP-ITS

Maßgeblich sind die schlechtesten Werte in einem 24-Stunden-Zeitraum.

3.5 Laborparameter - CRP

Das CRP wurde als Entzündungsparameter am Tag der IO und an den ersten sie-

ben postoperativen Tagen erfasst. Durch Laborfehler oder eine nicht tägliche Be-

stimmung gab es teilweise fehlende CRP Werte an bestimmten Tagen. Für diese

fehlenden CRP-Werte wurden unterschiedliche Strategien verwendet.

Am Tag der Initial-OP fehlten fünf CRP Werte im Patientenkollektiv der TP und

20 CRP Werte in der Gruppe der SP. Für diese Patienten ersetzten wir die fehlen-

den Werte am Tag der IO durch die Werte des ersten postoperativen Tages. Au-

ßerdem wurden die fehlenden Werte am Tag der IO durch multiple Imputation

ersetzt. Bei fehlenden CRP-Werten an den übrigen 7 postoperativen Tagen wur-

den diesen ebenfalls durch eine multiple Imputation ersetzt.

Für den Tag der IO wurden daher drei verschiedene Signifikanzwerte p bestimmt,

die für die Sensitivitätsanalyse miteinander verglichen wurden:

1. p für den Datensatz mit fehlenden Werten

2. p für den Datensatz mit ersetzten Werten vom Folgetag

3. p für den Datensatz mit ersetzten Werten durch multiple Imputation

Seite | 35

3.6 Erreger-Erfassung

Es wurden alle intraoperativ gewonnenen Abstriche ab der IO erfasst. Der erste

Abstrich wurde definiert als der Abstrich, der in der IO entnommen wurde, wie

folgender Abbildung zu entnehmen ist:

Abbildung 3: Analyse des Erregerspektrums SP vs. TP

Bei 12 Patienten war zum Zeitpunkt der Initial OP kein Abstrich vorhanden, so-

dass diese Patienten in der mikrobiologischen Auswertung nicht berücksichtigt

wurden. Am Tag der IO hatten die späteren TP Patienten noch definitionsgemäß

eine SP. Bei der Häufigkeitsanalyse der Erreger kamen Mehrfachnennungen vor.

Das bedeutet, dass pro Patient mehrere unterschiedliche Erreger im Abstrich er-

fasst wurden. Kam derselbe Erreger auch im Folgeabstrich (2. Abstrich, verglei-

che Abbildung 2) vor, wurde dieser im Folgeabstrich gezählt. Es wurden bis zu

drei Folgeabstriche (2.-4. Abstrich) erfasst und statistisch ausgewertet. Die unter-

schiedliche Analyse der Erregerspektren mit Vergleich zwischen den Gruppen ist

Abb. 3 zu entnehmen. Die Erreger wurden nach Rücksprache mit dem mikrobio-

logischen Institut der Ruhr-Universität Bochum in folgende Kategorien zusam-

mengefasst:

Seite | 36

1. Koagulase-negative Staphylokokken

2. Staphylokokken

3. Vergründende Streptokokken

4. Beta-Streptokokken

5. Enterokokkus faecium

6. Enterokokkus faecalis

7. Enterokokken (Andere)

8. Anaerobe grampositive Kokken

9. Grampositive Stäbchen

10. Enterobakterien

11. Non-Fermenter

12. Pseudomonaden

13. Gramnegative Stäbchen

14. Anaerobe gramnegative Stäbchen

15. Candida

3.7 Multiresistenz

Alle Erreger im jeweiligen Abstrich wurden auf das Vorliegen einer Multiresis-

tenz untersucht. Patienten, bei denen kein Abstrich vorhanden war, wurden in der

statistischen Auswertung der Multiresistenz nicht berücksichtigt.

In der Literatur lagen zum Zeitpunkt der Studie keine einheitlichen Definitionen

für die Multiresistenz von Erregern vor. Daher wurde in unserer Studie nach

Rücksprache mit dem mikrobiologischen Institut der Ruhr-Universität Bochum

ein Erreger als multiresistent definiert, wenn folgende Resistenz vorlag:

MRSA

VRE

MDR-Enterokokken

ESBL

CRE

3/4MRGN-Enteobakterien

3/4MRGN-Pseudomonas

3/4MRGN-Non-Fermenter

Seite | 37

Enterokokken wurden als multiresistent (MDR = „multi-drug-resistant“) einge-

stuft, wenn Resistenzen gegen ≥ γ der folgenden Antbiotikagruppen vorlagen

[40]:

Aminoglykoside

Streptomycin

Carbapeneme

Fluorchinolone

Glykopeptide

Glykocycline

Lipopeptide

Oxazolidione

Penicilline

Streptogramine

Tetracycline

3.8 Statistik

Die vorliegenden Daten wurden mit dem Statistikprogramm SPSS® (Version

20/21 – IBM) analysiert und ausgewertet. Mit dem Kolmogorov-Smirnov Test

wurden metrische Daten auf Normalverteilung überprüft.

Metrische Variablen mit Normalverteilung wurden mit dem T-Test auf Signifi-

kanz überprüft. Metrische Variablen ohne Normalverteilung wurden mit dem

Mann-Whitney-U Test auf Signifikanz geprüft. Kategoriale Variablen wurden mit

dem Chi-Quadrat-Test. War die Stichprobengröße <5 wurde mit dem exakten Test

nach Fisher auf Signifikanz geprüft. Das Signifikanzniveau war p ≤ 0.05.

Die Abhängigkeit nominaler abhängiger Variablen von anderen unabhängigen

Variablen wurde mit der binär logistischen Regression untersucht. Mit der binär

logistischen Regression lassen sich anhand von Einflussvariablen das Vorhanden-

sein oder Nichtvorhandensein einer Eigenschaft oder eines Ergebnisses vorhersa-

gen. Mit dieser Methode konnte in der vorliegenden Studie mit ausgesuchten Va-

riablen die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer TP bestimmt werden.

Außerdem ließ sich für jede Variable das adaptierte Odds Ratio für die Entwick-

Seite | 38

lung einer TP ermitteln. Bei der binär logistischen Regression nahmen wir einen

von Klassifikationsschwellenwert von 0,25 an.

3.9 Ethik-Kommission

Für die vorliegende Arbeit wurde von der Ethik-Kommission der medizinischen

Fakultät der Ruhr-Universität Bochum ein positives Votum eingeholt (Registrier-

Nr.: 4796-13, Entscheid vom 16.09.2013).

Seite | 39

4. Ergebnisse

Über einen Zeitraum von drei Jahren waren 179 Patienten mit einer Peritonitis für

eine Dauer von ≥ 24 Stunden auf der operativen Intensivstation (OP-ITS) statio-

när behandelt. Von diesen 179 Patienten hatten 134 Patienten eine SP, 45 Patien-

ten entwickelten im Verlauf eine TP.

4.1 Alter

Das mittlere Alter betrug bei der SP 64,7 ± 19,6 Standardabweichung (SD) Jahre

und bei TP 65,6 ± 15,5 (SD) Jahre, wobei sich kein signifikanter Unterschied zwi-

schen den Gruppen ergab (t-Test - n.s.). Wie die Einteilung in Altersgruppen in

Abbildung 4 zeigt, kam es bei den 61-70-Jährigen (TP 26,7 % vs. SP 14,9 %; χβ-

Test - n.s.) und den 71-80-Jährigen (TP 33,3 % vs. SP 23,9 %; χβ-Test - n.s.) zu

einem gehäuften Auftreten einer SP oder TP. Die Unterteilung der Patienten in die

Gruppen kleiner 60 Jahre und größer 60 Jahre zeigten keinen signifikanten Unter-

schied zwischen den beiden Patientenkollektiven (χβ-Test – n.s.).

Abbildung 4: Altersverteilung in Altersgruppen SP vs. TP

0

5

10

15

20

25

30

35

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

it i

n %

Altersgruppen

TP

SP

Seite | 40

4.2 Geschlecht

Von den 179 Patienten waren 54,2 % männlich und 45,8 % weiblich. In der

Gruppe der SP waren 50,8 % männlich und 49,3 % weiblich, in der Gruppe der

TP waren 64,4 % männlich und 35,6 % weiblich (n.s.). Somit lag im beobachteten

Patientenkollektiv eine ausgewogene Geschlechterverteilung vor (Abb.5).

Abbildung 5: Geschlechterverteilung SP und TP

4.3 Begleitfaktoren

Im Gesamtkollektiv wiesen 69,3 % der Patienten initial eine ambulant erworbene

Peritonitis auf, 30,7 % der Patienten hatten eine postoperative Peritonitis bei der

Initial-OP. Patienten, die im weiteren Verlauf eine TP entwickelten, hatten initial

signifikant häufiger (Abb. 6) eine postoperative Peritonitis als Patienten, die nur

eine SP entwickelten (SP 24,6 % vs. TP 48,9 %; χβ-Test - p=0.002).

51 von 134 Patienten mit einer SP und 26 von 45 Patienten mit einer TP hatten ein

Malignom als Grunderkrankung. Somit hatten Patienten, die eine TP entwickelten

signifikant häufiger (Abb. 6) ein Malignom in der Anamnese als Patienten mit

einer SP (TP 57,8 % vs. SP 37,7 %; χβ-Test - p=0.021).

Eine Pankreasbeteiligung lag vor, wenn das Pankreas bei der Ursachenentstehung

der Peritonitis eine Rolle spielte. Von 45 Patienten, die im Verlauf eine TP entwi-

ckelten, hatten 10 Patienten eine Pankreasbeteiligung aufzuweisen.

51%

49%

SP

Männlich

Weiblich64%

36%

TP

Männlich

Weiblich

Seite | 41

Bei 11 von 134 Patienten mit einer SP war das Pankreas pathogenetisch an der

Peritonitis beteiligt. Die TP Patienten hatten signifikant häufiger (Abb. 6) eine

Pankreasbeteiligung als Patienten mit einer SP (TP 22,2 % vs. SP 8,2 %; χβ-Test

p=0.011).

Abbildung 6: Begleitfaktoren SP vs. TP

4.4 Ursprung

Die Ursprungsorgane wurden in sieben Kategorien eingeteilt: Dickdarm, Dünn-

darm, Dünndarm und Dickdarm, Magen, Duodenum, Gallenwege und biliodi-

gestive Anastomosen, Pankreas und pankreatoenterische Anastomosen und Ande-

re (Tab. 5 und Abb. 7).

Die häufigsten Ursprungsorgane bei der TP waren der Dickdarm (31,1 %), der

Dünndarm (31,1 %) und das Pankreas und pankreatoenterische Anastomosen

(15,6 %). Das Duodenum war bei keinem TP Patienten als Ursprung betroffen.

Bei der SP waren der häufigste Ursprung der Peritonitis in absteigender Reihen-

folge der Dickdarm (47,0 %), die Gallenwege und biliodigestive Anastomosen

(15,7 %) und der Dünndarm (10,5 %). Der Dünndarm war bei der TP als Ur-

sprungsorgan der Peritonitis signifikant häufiger betroffen als bei der SP (TP 31,1

% vs. SP 10,5 %; χβ-Test - p=0.001).

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Postoperative SP Malignom Pankreasbeteiligung

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

it i

n %

Begleitfaktoren

TP

SP

* p=0.002

* p=0.021

* p=0.011

Seite | 42

Tabelle 5: Relative Häufigkeiten der Ursprungsorgane SP vs. TP

Ursprungsorgan SP/% TP/% P (χ2-Test/Fisher)

Dickdarm 47,01 31,11 n.s.

Dünndarm 10,45 31,11 0.001

Dünndarm + Dickdarm 6.72 6,67 n.s.

Magen 6.72 2,22 n.s.

Duodenum 4.48 0,00 n.s.

Gallenwege + Anastomosen 15.67 11,11 n.s.

Pankreas + Anastomosen 7.46 15,56 n.s.

Andere 1.49 2,22 n.s.

Seite | 43

Die Ursprungsorgane, bei denen am häufigsten der Übergang in eine TP beobach-

tet wurde waren der Dünndarm (14 von 28 Patienten Übergang in TP) und das

Pankreas plus Anastomosen (7 von 17 Patienten Übergang in TP) – dargestellt in

Abb. 7 und Tab. 5)

Abbildung 7: Anatomischer Ursprung SP vs. TP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

it i

n %

Ursprungsorgane

TP

SP

* p=0.001

Seite | 44

4.5 Diagnose

Die Diagnosen der Peritonitis wurden in elf Kategorien eingeteilt (Tab. 6 und

Abb. 8): Perforierte Sigmadivertikulitis, „andere“ Kolonperforation, perforierte

Appendizitis, Magen-/Duodenalperforation, Dünndarmperforation, Ileus+/- Is-

chämie, perforierte Cholezystitis, Pankreatitis und Anastomoseninsuffizienzen

(AI)

Tabelle 6: Relative Häufigkeiten der Diagnose SP vs. TP

Diagnose SP/% TP/% p (χ2-Test/Fisher)

Perforierte Sigmadivertikulits 16,42 8,89 n.s.

Andere Kolon-Perforation 18.66 20,00 n.s.

Perforierte Appendizitis 9,70 2.22 n.s.

Magen-/Duodenal-

Perforation

9,70 2.22 n.s.

Dünndarm-Perforation 5,22 24,44 <0.001

Ileus+Ischämie 11,94 8,89 n.s.

Perforierte Cholezystitis 8.21 0,00 0.047

Pankreatitis 2,99 8.89 n.s.

Biliodigestive Anastomosen-insuffizienz

6.72 6,67 n.s.

Pankreajejunostomie Anas-tomoseninsuffizienz

2,99 6.67 n.s.

Darm-Darm Anastomosenin-suffizienz

2,99 4.44 n.s.

Andere 4,48 6,67 n.s.

Seite | 45

Bei der TP traten am häufigsten Dünndarmperforationen (24,4 %), andere Kolon-

perforationen (20,0 %) und die perforierte Sigmadivertikulitis (8,9 %) auf. Die

häufigste Diagnose bei der SP waren andere Kolonperforationen (18,7 %), die

perforierte Sigmadivertikulitis (16,4 %) und Ileus plus Ischämie (11,9 %).

Die Dünndarmperforation war bei der TP signifikant häufiger vertreten als bei der

SP (TP 24,4 % vs. SP 5,2 %; p=0.001). Die perforierte Cholezystitis dagegen war

mit 0 % signifikant selten Ursache einer TP.

Abbildung 8: Diagnose SP vs. TP

4.6 Relaparotomien

Zu den Relaparotomien wurden die programmierte Lavage und die Lavage on

demand gezählt. Die mittlere Anzahl an Relaparotomien betrug bei Patienten, die

im Verlauf eine TP entwickelten 4,1 ± 2,5 (SD). Der Median betrug 4 (Minimum

– Maximum: 0-11). Bei Patienten mit einer alleinigen SP war die mittlere Anzahl

an Relaparotomien 0,4 ± 0,7 (SD). Der Median betrug 0 (Minimum – Maximum:

0-1). Bei der TP wurde signifikant häufiger eine Relaparotomie durchgeführt als

bei der SP (t-Test - p<0.001).

0

5

10

15

20

25

30

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

it i

n %

Diagnosen

TP

SP

* p=0.001

*p=0.047

Seite | 46

Abbildung 9: Boxplot – Anzahl Relaparotomien bei SP und TP

4.7 Liegedauer

Die durchschnittliche stationäre Liegedauer betrug bei der SP 24,0 ± 21,1 (SD)

Tage, bei der TP 60,1 ±56,1 (SD) Tage (t-Test - p<0.001). Die mittlere Liegedau-

er auf der OP-ITS betrug bei der SP 8,3 ± 14,1 (SD) Tage, bei der TP 25,3 ± 24,6

(SD) Tage (t-Test - p<0.001) – dargestellt in Abb. 10.

Abbildung 10: Mittlere Liegedauer Stationär/ITS SP vs. TP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

TP SP

An

za

hl R

ela

pa

roto

mie

n

0 10 20 30 40 50 60 70

Stationär

OP-ITS

Tage

SP

TP

*p<0.001

*p<0.001

Seite | 47

4.8 Letalität

Im Zeitraum der stationären Aufnahme verstarben 30 Patienten mit einer SP und

21 Patienten mit einer TP (TP 46,7 % vs. SP 22,2 %; χβ-Test - p=0.002). Inner-

halb des Aufnahmezeitraumes auf der OP-ITS verstarben 23 Patienten mit einer

SP und 16 Patienten mit einer TP (TP 35,56 % vs. SP 17,16 %; χβ-Test - p=0.010)

– vergleiche Abb. 11.

Das 90-Tage-Überleben wurde ab dem Zeitpunkt der Initial-OP erfasst. Bei der

Auswertung wurde ein Patientenkollektiv von 148 Patienten betrachtet, da vier TP

Patienten und 27 SP Patienten nicht über den Zeitraum von 90 Tagen beobachtet

werden konnten. Durch Umzug oder fehlende Kontrolluntersuchungen konnten

die Daten der fehlenden Patienten nicht erfasst werden. 73 von 107 SP Patienten

überlebten die 90 Tage nach IO, wohingegen nur 20 von 41 TP Patienten die 90

Tage nach IO überlebten. Patienten, die im Verlauf eine TP entwickelten, hatten

ein signifikant niedrigeres 90 Tage-Überleben als Patienten mit einer SP (TP 48,8

% vs. SP 68,2 %; χβ-Test - p=0.028).

Abbildung 11: Stationäre/Intensivmedizinische Letalität und 90-Tage-

Überleben SP vs. TP

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Letalität Stationär

Letalität ITS

90-Tage-Überleben

relative Häufigkeit in %

SP

TP

*p=0.028

*p=0.002

*p=0.010

Seite | 48

4.9 Scoring - MPI und SAPS II

Der MPI wurde zum Zeitpunkt der IO erfasst (Abb. 12). Der mittlere MPI bei

Patienten mit einer SP betrug 20,1 ± 6,8 (SD), bei Patienten, die im Verlauf eine

TP entwickelten ergab sich ein mittlerer MPI von 26,5 ± 5,6 (SD). Patienten mit

einer TP hatten einen signifikant höheren mittleren MPI als Patienten mit einer SP

(t-Test - p<0.001).

Abbildung 12: Boxplot – MPI bei TP und SP zum Zeitpunkt der IO

In der ROC-Analyse ergab sich für den MPI am Tag der Initial-OP eine Fläche

unter der Kurve von 0,730. Der Cut-Off Wert betrug 24 mit einer Sensitivität von

69 % und einer Spezifität von 69 % (Abb. 13).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

TP SP

Ma

nn

he

imer-

Peri

ton

itis

-In

de

x

Seite | 49

Abbildung 13: ROC Analyse des MPI am Tag der IO

Im gesamten Patientenkollektiv war ein MPI >24 mit einer signifikant höheren

stationären Letalität verbunden (MPI < 24: 19,8 % vs. MPI ≥ β4: 38,6 %; χβ-Test

- p=0.006) – dargestellt in Abb. 14).

Abbildung 14: Stationäre Letalität MPI<24 vs. MPI>24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Überleben Tod

rela

tiv

e h

äu

fig

ke

it i

n %

MPI<24

MPI>24

*p=0.006

Seite | 50

Der SAPS II wurde am Tag der IO und an den weitern drei postoperativen Tagen

erfasst. Allerdings fehlten für die SP zahlreiche Werte, wie Tab. 7 zu entnehmen

ist. Am Tag der IO unterschied sich der mittlere SAPS II Wert zwischen den bei-

den Kollektiv nur geringfügig (TP 39,8 ± 13,1 vs. SP 36,6 ± 13,0; t-Test – n.s.). In

den drei postoperativen Tagen zeigte sich kein signifikanter Unterschied im mitt-

leren SAPS II Wert zwischen der TP und SP (t-Test, n.s.)

Tabelle 7: Mittlere SAPS II-Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP

IO

1. Tag posto-perativ



TP

SAPS II 39,77 41,32 41,57 38,39

Gültig 35 38 37 38

Fehlend 10 7 8 7

SP

SAPS II 36,63 37,89 37,54 38,78

Gültig 62 70 57 49

Fehlend 72 64 77 85

Auch wenn die mittleren SAPS II Werte am OP Tag und den ersten beiden post-

OP Tagen bei Patienten mit TP höher waren als bei Patienten mit SP, so konnte

dieser Unterschied kein Signifikanzniveau erreichen (t-Test – n.s.). Es zeigten

sich also keine signifikanten Unterschiede im mittleren SAPS II an allen vier Ta-

gen zwischen den Patienten mit SP und TP (Abb. 15).

Abbildung 15: Mittlere SAPS II-Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP

34

35

36

37

38

39

40

41

42

OP 1. Tag 2. Tag 3. Tag

SA

PS

II

Tage

SAPS II SP vs. TP

TP

SP

Seite | 51

4.10 Laborparameter: C-reaktives Protein

Der CRP Wert wurde vom Tag der Initial-OP bis sieben Tage nach Initial-OP

erfasst. Bei der Erhebung der CRP Werte war es retrospektiv nicht immer möglich

für jeden Patienten alle acht CRP Werte zu erfassen. Die Zahl der gewerteten Fäl-

le wurde für jeden untersuchten Tag angegeben.

Tabelle 8: Mittlere CRP Werte am Tag der IO und im postoperativen Verlauf.

CRP OP

CRP 1

CRP 2

CRP 3

CRP 4

CRP 5

CRP 6

CRP 7

TP 196,01 182,04 223,33 191,11 163,94 140,77 127,16 124,03

Gültig 40 41 43 44 41 42 40 39

Fehlend 5 4 2 1 4 3 5 6

SP 155,80 167,61 226,45 188,97 129,31 104,29 91,75 79,39

Gültig 115 126 109 105 102 86 85 70

Fehlend 19 8 25 30 33 49 50 65

Am Tag der Initial-OP war das mittlere CRP bei den TP Patienten signifikant hö-

her als bei den SP Patienten (TP: 196,01 ± 103,03 mg/l vs. SP: 155,8 ± 106,27

mg/l; p=0.039). In der ROC-Analyse ergab sich für den CRP Wert am Tag der

Initial-OP eine Fläche unter der Kurve von 0,606 mit p=0,047 (Abb. 16). Außer-

dem war das mittlere CRP bei den TP Patienten am 4. postoperativen Tag

(p=0,014), am 5. postoperativen Tag (p=0,010), am 6. postoperativen Tag

(p=0,010) und am 7. postoperativen Tag (p=0,002) signifikant höher (Tab. 8 und

Abb. 17).

Seite | 52

Abbildung 16: ROC Analyse CRP am Tag der IO

Zur Sensitivitätsanalyse wurden am Tag der IO die fehlenden Werte durch die

CRP-Werte des Folgetages ersetzt. Dies war für 42 von 45 TP Patienten und für

133 von 134 SP Patienten möglich. Nach Ersetzung der fehlenden Werte zeigte

sich ein ähnlicher signifikanter Unterschied zwischen den beiden Patientenkol-

lektiven(TP 191,98 ± 102,18 mg/l vs. SP 152,21 ± 102,86 mg/l; p=0,030).

Des Weiteren wurde für alle fehlenden CRP-Werte eine multiple Imputation

durchgeführt. Die mittleren CRP Werte waren nach multipler Imputation am OP-

Tag(p<0.001), am 1. Tag (p=0.036), am 4. Tag (p<0.001), am 5. Tag (p<0.001),

am 6. Tag (p<0.001) und am 7. Tag (p<0,001) bei den Patienten, die im Verlauf

eine TP entwickelten signifikant höher.

Seite | 53

Abbildung 17: CRP Werte im zeitlichen Verlauf ab IO: SP vs. TP

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

OP 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag

CR

P i

n m

g/l

TP

SP

p=0.039

* p=0,014

*

*

p=0,010

p=0,010

*

*

p=0,002

Seite | 54

4.11 Erregerspektrum

Von 179 Patienten war bei 167 Patienten am Tag der Initial-OP ein Abstrich vor-

handen (vergleiche Abb. 3). Wie bereits erwähnt, hatten alle diese Patienten zum

Zeitpunkt der IO definitionsgemäß eine SP. Von diesen 167 Patienten entwickel-

ten jedoch 38 Patienten eine TP, wohingegen 129 Patienten bei einer SP verblie-

ben sind. Bei 26 Patienten war zwar ein Abstrich bei IO vorhanden, die Erreger

jedoch nicht anzüchtbar. Bei dem Vergleich des ersten Abstrichs aus der IO zwi-

schen SP und TP zeigte sich ein Erregerspektrum mit grampositiven und gramne-

gativen Erregern vor (Tab.9 und Abb. 18).

Tabelle 9: Relative Häufigkeiten der Erreger im 1. Abstrich bei der IO TP (n=38) vs. SP (n=129)

Erreger SP/ % TP/ % P(χ2-Test/Fisher)

Nicht anzüchtbar 17,8 7,9 -.

Staphylokokken 2,3 5,3 n.s.

Koagulase-negative Staphylokokken 6,2 13,2 n.s.

Vergrünende Streptokokken 14,7 10,5 n.s.

Beta-hämolysierende Streptokokken 7,0 0 n.s.

Enterokokkus faecium 14,7 44,7 <0.001

Enterokokkus faecalis 17,1 34,2 0.022

Andere Enterokokken 2,3 2,6 n.s.

Anaerobe grampositive Stäbchen 6,2 2,6 n.s.

Grampositive Staebchen 3,9 2,6 n.s.

Enterobakterien 48,1 42,1 n.s.

Non-Fermenter 0,8 0 n.s.

Pseudomonaden 7,0 5,3 n.s.

Gramnegative Staebchen 0,8 0 n.s.

Anaerobe gramnegative Stäbchen 16,3 10,5 n.s.

Candida 10,9 21,1 n.s.

Am häufigsten waren zum Zeitpunkt IO Enterobakterien (TP 42,1 % vs. SP 48,1

% - n.s.), E. faecium (TP 44,7 % vs. SP 14,7 %; χβ-Test – p<0.001), E. faecalis

(TP 34,2 % vs. SP 17,1 %; χβ-Test – p=0.022) und Candida (TP 43,2 % vs. SP

Seite | 55

10,9 %; χβ-Test - n.s.) vertreten. Bei der späteren TP (als diese noch eine SP war)

waren die häufigsten Erreger Enterobakterien, E. faecium und E. faecalis. Patien-

ten mit einer SP wiesen als häufigste Erreger Enterobakterien, E. faecalis und an-

aerobe gramnegative Stäbchen auf.

E. faecium war bei den Patienten die später eine TP entwickelten im 1. Abstrich

signifikant häufiger als bei Patienten, die lediglich eine SP aufwiesen (TP 44,7 %

vs. SP 14,7 %; χβ-Test – p<0.001). Auch E. faecalis war bei TP signifikant häufi-

ger als bei SP nachzuweisen (Tab. 9 und Abb. 18)

Abbildung 18: Relative Häufigkeiten der Erreger im 1. Abstrich bei der IO TP (n=38) vs. SP (n=129)

0

10

20

30

40

50

60

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

it i

n %

Erreger

SP

TP

*p=0.022

*p<0.001

Seite | 56

Von insgesamt 179 Patienten wurde bei 67 Patienten ein 2. Abstrich entnommen

(TP 37 Patienten; SP 30 Patienten – vergleiche Abb. 3; Analyse 2). Davon waren

bei der TP die häufigsten Erreger E. faecium (51,4 %), Candida (43,2 %) und E.

faecalis (29,7 %). Bei den 30 Patienten mit SP waren am häufigsten Candida

(46,7%), E. faecium (33,3 %) und Enterobakterien (23,3 %) vertreten (Tabelle

10). Hier ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen TP und SP Patienten.

Tabelle 10: Relative Häufigkeiten der Erreger im 2. Abstrich aus der 1. Relaparotomie: SP(n=30) vs. TP(n=37)

Erreger SP/ % TP/ % p(χ2-Test/Fisher)

Nicht anzüchtbar 6,7 5,4 -

Staphylokokken 0 2,7 n.s.


Vergrünende Streptokokken 0 2,7 n.s.

Beta-hämolysierende Streptokokken 0 2,7 n.s.

Enterokokkus faecium 33,3 51,4 n.s.

Enterokokkus faecalis 13,3 29,7 n.s.


Anaerobe grampositive Stäbchen 0 2,7 n.s.


Enterobakterien 23,3 24,3 n.s.

Non-Fermenter 3,3 5,4 n.s.

Pseudomonaden 0 2,7 n.s.

Gramnegative Staebchen 0 0 n.s.

Anaerobe gramnegative Stäbchen 3,3 0 n.s.

Candida 46,7 43,2 n.s.

Seite | 57

Um die Veränderung des Erregerspektrums zwischen SP und TP weiter zu analy-

sieren, erfolgte ein Vergleich zwischen dem 1. Abstrich aus der IO von Patienten,

die nur eine SP auswiesen, mit dem 2. Abstrich (aus der 1. Relaparotomie) von

Patienten, die eine TP entwickelten (vergleiche Abb. 3; Analyse 3). Dieser Erre-

gervergleich zeigte eine deutliche Veränderung des Erregerspektrums (Tab. 11

und Abb. 19)

Tabelle 11: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf – 1. Abstrich aus IO bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP(n=37)

Erreger SP/% TP/% p(χ2-Test/Fisher)

Nicht anzüchtbar 17,8 5,4 n.s.

Staphylokokken 2,3 2,7 n.s.


Vergrünende Streptokokken 14,7 2,7 0.0486

Beta-haemolysierende Streptokokken 7,0 2,7 n.s.

Enterkokkus faecium 14,7 51,4 <0.001

Enterokokkus faecalis 17,1 29,7 n.s.


Anaerobe grampositive Stäbchen 6,2 2,7 n.s.


Enterobakterien 48,1 24,3 0.010

Non-Fermenter 0,8 5,4 n.s.

Pseudomonaden 7,0 2,7 n.s.

Gramnegative Staebchen 0,8 0 n.s.

Anaerobe gramnegative Stäbchen 16,3 0 0.009

Candida 10,9 43,2 <0.001

Bei TP waren im Vergleich zur SP signifikant häufiger Candida (TP 43,2 % vs.

SP 10,9 %; χβ-Test - p<0.001.) und E. faecium (TP 51,4 % vs. SP 14,7 %; χβ-Test

- p<0.001) vertreten. Dagegen waren bei SP häufiger Enterobakterien (TP 24,3 %

vs. SP 48,1 %; χβ-Test - p=0.010), anaerobe gramnegative Stäbchen (TP 0 % vs.

SP 16,3 %; χβ-Test – p=0.009) und vergrünende Streptokokken (TP 2,7 % vs. SP

14,7 %; Fisher – 0.0486) nachzuweisen (Tab. 11 und Abb. 19).

Seite | 58

Abbildung 19: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf – 1. Abstrich aus IO bei SP (n=129) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP (n=37)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0re

lati

ve

Hä

ufi

gk

eit

en

in

%

Erreger

SP

TP

*p=0.049

*p<0.001

*p<0.001 *p=0.010

*p=0.009

Seite | 59

Vergleicht man im Patientenkollektiv der TP den 1. Abstrich aus der IO (bei de-

nen die Patienten per definitionem noch eine SP hatten) mit dem 2. Abstrich

(Abb. 3; Analyse 4), so zeigte sich eine signifikante Zunahme von Candida (1.

Abstrich 21,1 % vs. 2. Abstrich 43,2 %; χβ-Test – p=0.039) und eine nicht signi-

fikante Zunahme von E. faecium (1. Abstrich 44,7 % vs. 2. Abstrich 51,4 %; χβ-

Test - n.s.). Außerdem zeigte sich, dass im 2. Abstrich der TP Patienten weniger

Enterobakterien (1. Abstrich 42,1 % - 2. Abstrich 24,3 %; n.s.) und E. faecalis (1.

Abstrich 34,2 % vs. 2. Abstrich 29,7 %; n.s.) nachweisbar waren, wobei diese

Veränderung das Signifikanzniveau nicht erreichte (Abb. 20).

Abbildung 20: Relative Häufigkeiten der Erreger im zeitlichen Verlauf bei TP – 1. Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie bei TP (n=37)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

rela

tiv

e h

äu

fig

ke

it i

n %

Erreger

TP1

TP2

*p=0.039

Seite | 60

4.12 Multiresistenz

Die Multiresistenz wurde nach oben genannter Definition in acht verschiedene

Gruppen aufgeteilt (MRSA, VRE, MDR-Enterokokken, ESBL, CRE, 3/4MRGN-

Enterobakterien, 3/4MRGN-Pseudomonas, 3/4MRGN-Non-Fermenter). Es wur-

den, wenn vorhanden, bis zu vier Abstriche (d.h. 1. Abstrich aus IO und 3 Folge-

abstriche aus 3 Relaparotomien) von jedem Patienten erfasst.

Abbildung 21: Analyse der Multiresistenz SP vs. TP

Bei 4 von 179 war keiner von vier Abstrichen vorhanden, sodass diese in der sta-

tistischen Auswertung der Gesamt-Multiresistenzen nicht berücksichtig wurden

(Abbildung 21).

Patienten, die im Verlauf eine TP entwickelten oder hatten, zeigten signifikant

häufiger Multiresistenzen (Abb. 22) in einem der vier Abstriche als Patienten mit

einer SP (n=175 - TP 80,0 % vs. SP 33,8 %; χβ-Test p<0.001). Im 1. Abstrich

(d.h. am Tag der IO) hatten 52,6 % der späteren TP Patienten und 29,5 % der SP

Patienten eine Multiresistenz (χβ-Test - p=0.008). 12 Patienten, die keinen 1. Ab-

strich bekommen hatten wurden nicht berücksichtigt (Abbildung 21). Im 2. Ab-

strich (d.h. am Tag der 1. Relaparotomie) hatten die Patienten mit einer TP in der

Tendenz häufiger eine Multiresistenz als SP Patienten im 2. Abstrich (TP 56,8 %

Seite | 61

vs. SP 43,3 %; n.s.), jedoch ohne das Signifikanzniveau zu erreichen. 112 Patien-

ten bekamen keinen 2. Abstrich und wurden in der statistischen Auswertung nicht

berücksichtigt (Abbildung 21). Um die Veränderung der Multiresistenzen zwi-

schen SP und TP weiter zu analysieren, erfolgte ein Vergleich zwischen dem 1.

Abstrich aus der IO von Patienten, die nur eine SP auswiesen (SP1 - n=129), mit

dem 2. Abstrich (aus der 1. Relaparotomie) von Patienten, die eine TP entwickel-

ten (TP2 - n=37). Dieser Vergleich der Multiresistenzen zeigte eine signifikante

Zunahme der Multiresistenzen im Patientenkollektiv der TP (TP2 56,8 % vs. SP1

29,5%; χβ-Test – p=0.040)

Abbildung 22: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz in allen Abstrichen

(n=175), im 1. Abstrich (IO – n=167), im 2. Abstrich (1. Relaparotomie –

n=67) und im zeitlichen Verlauf (n=166)

4.12.1 Multiresistenz Initial-OP

Zum Zeitpunkt der Initial-OP (Analyse 1 – Abb. 3) hatten die TP Patienten signi-

fikant häufiger MDR-Enterokokken als die SP Patienten (TP 44,7 % vs. 16,3 %;

χβ-Test - p<0,001). Am zweit-häufigsten war die CRE in beiden Patientengruppen

zu finden (TP 15,8 % vs. SP 12,4 %; χβ-Test - n.s.), ohne einen signifikanten Un-

terschied zwischen den Gruppen zu zeigen (Tab. 12 und Abb. 23).

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Alle Abstriche 1. Abstrich 2. Abstrich TP2 vs. SP1

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

ite

n i

n %

Abstrich

SP

TP

*p<0.001

*p=0.008 *p=0.040

Seite | 62

Tabelle 12: Relative Häufigkeit der Multiresistenzen zum Zeitpunkt der IO: SP(n=129) vs. TP(n=38)

Resistenzklassen SP/ % TP/ % p(χ2-Test/Fisher)

MRSA 1,6 2,6 n.s.

VRE 2,3 5,3 n.s.

MDR Enterokokken 16,3 44,7 <0.001

CRE 12,4 15,8 n.s.

ESBL 3,1 2,6 n.s.

3MRGN-Enterobakterien 1,6 2,6 n.s.

4MRGN-Enterobakterien 0 0 -

3MRGN-Pseudomonas 0 0 -


3MRGN-Non-Fermenter 0 0 -


Abbildung 23: Relative Häufigkeit der Multiresistenz zum Zeitpunkt der IO: SP(n=129) vs. TP(n=38)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

ite

n i

n %

Multiresistenz

SP

TP

*p<0.001

Seite | 63

4.12.2 Multiresistenz im zeitlichen Verlauf

Der Resistenzvergleich SP (bei der IO) vs. TP (1. Relaparotomie) zeigte im zeitli-

chen Verlauf (Analyse 3 – Abb. 3) eine deutliche Zunahme der Multiresistenzen

bei der TP. Die Patienten mit einer TP hatten signifikant häufiger MDR-

Enterokokken (SP 16,3 % vs. 37,8 %; χβ-Test - p=0.005) aufzuweisen (Tabelle 13

und Abb. 24).

Tabelle 13: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im Verlauf – 1. Abstrich (IO) bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich (1. Relaparotomie) bei TP (n=37)

Resistenzklassen SP1/ % TP2/ % p(χ2-Test/Fisher)

MRSA 1,6 2,7 n.s.

VRE 2,3 8,1 n.s.

MDR Enterokokken 16,3 37,8 0.005

CRE 12,4 16,2 n.s.

ESBL 3,1 5,4 n.s.

3MRGN-Enterobakterien 1,6 8,1 n.s.

4MRGN-Enterobakterien 0 0 -



3MRGN-Non-Fermenter 0 2,7 n.s.


Abbildung 24: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im Verlauf – 1. Abstrich (IO) bei SP(n=129) vs. 2. Abstrich (1. Relaparotomie) bei TP (n=37)

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,0

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

ite

n i

n %

Multiresistenz

SP1

TP2

*p=0.005

Seite | 64

4.12.3 Multiresistenz bei TP im zeitlichen Verlauf

In einem letzten Schritt wurde das Patientenkollektiv der TP isoliert zu den unter-

schiedlichen Zeitpunkten IO und 2. Abstrich (1. Relaparotomie) verglichen (Ana-

lyse 4 – Abb. 3). Es fiel auf, dass die Häufigkeit der MDR-Enterokokken im 2.

Abstrich abnahmen (1. Abstrich 44,7 % vs. 2. Abstrich 37,8 %; n.s.). MRSA (1.

Abstrich 2,6 % vs. 2. Abstrich 2,7%), VRE (1. Abstrich 5,3 % vs. 2. Abstrich 8,1

%), ESBL (1. Abstrich 2,6 % vs. 2. Abstrich 5,4 %), CRE (1. Abstrich 15,8 % vs.

2. Abstrich 16,2 %), 3MRGN-Enterobakterien (1. Abstrich 2,6 % vs. 2. Abstrich

8,1 %) und 3MRGN-Non-Fermenter (1. Abstrich 0 % vs. 2. Abstrich 2,7 %) nah-

men im zeitlichen Verlauf bei den Patienten mit TP nicht signifikant zu (Tab. 14

und Abb. 25).

Tabelle 14: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im zeitlichen Verlauf bei TP – 1. Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie (n=37)

Resistenzklassen TP1/ % TP2/ % p Test

MRSA 2,6 2,7 n.s. Fisher

VRE 5,3 8,1 n.s. Fisher

MDR Enterokokken 44,7 37,8 n.s. χ2-Test

CRE 15,8 16,2 n.s. χ2-Test

ESBL 2,6 5,4 n.s. Fisher

3MRGN-Enterobakterien 2,6 8,1 n.s. Fisher

4MRGN-Enterobakterien 0 0 - -

3MRGN-Pseudomonas 0 0 - -

4MRGN-Pseudomonas 0 0 - -

3MRGN-Non-Fermenter 0 2,7 n.s. Fisher

4MRGN-Non-Fermenter 0 0 - -

Seite | 65

Abbildung 25: Relative Häufigkeiten der Multiresistenz im zeitlichen Verlauf bei TP – 1. Abstrich aus IO (n=38) vs. 2. Abstrich aus 1. Relaparotomie (n=37)

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

rela

tiv

e H

äu

fig

ke

ite

n i

n %

Multiresistenz

TP1

TP2

Seite | 66

4.13 Regressionsanalyse

Folgende Variablen konnten mithilfe der binär logistischen Regression als Ein-

flussvariablen für die Entwicklung einer TP ermittelt werden (Tabelle 15):

Dünndarmperforation

Pankreasbeteiligung

Multiresistenz 1. Abstrich

MPI > 24

MDR-Enterokokken 1. Abstrich

CRP >214 mg/dl

Malignom

In der Berechnung wurden nur die Patienten berücksichtigt, bei denen Erreger im

ersten Abstrich anzüchtbar waren und das CRP am Tag der IO erfasst war.

Tabelle 15: Binär logistische Regression für ausgewähle Risikofaktoren

Variablen Regressionskoeffizient Signifikanz Exp(B)

Dünndarmperforation 2,251 0.002 9,500

Pankreasbeteiligung 1,801 0.003 6,056

Multiresistenz 1. Abstrich -,401 0.573 ,669

MPI > 24 1,551 0.004 4,717

MDR-Enterokokken 1. Ab-strich

2,018 0.008 7,524

CRP > 214 mg/dl ,481 0.328 1,618

Malignom -,037 0.941 ,964

Konstante -3,109 0.000 ,045

Fasste man die Einflussvariablen zu einem Vorhersagemodell zusammen, kam

man zu folgendem Ergebnis (Tab. 16).

Seite | 67

Tabelle 16: Sensitivität/Spezifität des Vorhersagemodells

Vorhergesagt

Prozentsatz der Richtigen

Sekundäre Peritonitis

Tertiäre Pe-ritonitis

Beobachtet

Sekundäre Peri-tonitis

89 22 80 % (Spezifität)

Tertiäre Peritonitis 11 25 70 % (Sensitivität)

Mit Hilfe der oben genannten Einflussvariablen konnte mit einer Sensitivität von

70 % eine TP richtig vorhergesagt werden: 25 Patienten mit einer beobachteten

TP wurden richtig als TP eingestuft. 11 Patienten mit einer beobachteten TP wur-

den falsch als SP eingeordnet. Mit einer Spezifität von 80 % wurde eine SP vor-

hergesagt: 89 Patienten mit einer beobachteten SP wurden richtig als SP einge-

stuft. 22 Patienten mit einer beobachteten SP wurden fälschlicherweise als TP

eingeordnet. Der positive prädiktive Wert betrug 0,53 und der negative prädiktive

Wert betrug 0,89.

Seite | 68

5. Diskussion

Die diagnostischen Kriterien für eine TP sind durch die International Sepsis Fo-

rum Consensus Conference fest vorgegeben [9]. Eine Sekundäre Peritonitis, die

trotz erfolgreicher chirurgischer Herdsanierung länger als 48 Stunden persistiert

oder rekurriert, wird als tertiäre Peritonitis eingestuft. So einfach und einleuchtend

diese Definition auf den ersten Blick erscheint, so ist es doch im klinischen Alltag

ein großes Problem diese Patienten rechtzeitig zu erkennen, damit sie einer adä-

quaten Behandlung zugeführt werden können. Idealerweise sollten die Patienten

schon gleich im Zuge der initialen Operation, bei der die SP erstmals manifest

wird, identifiziert werden, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer TP

haben.

Ein Ziel der Arbeit war es daher Risikofaktoren, prädiktive Parameter und Ur-

sprungsorgane bzw. Entstehungsmechanismen zu identifizieren, die für die Ent-

stehung einer TP von Bedeutung sind.

5.1 Alter

In unserer Studie konnten wir keinen signifikanten Unterschied im mittleren Alter

zwischen SP und TP Patienten finden. Der Altersdurchschnitt in den beiden Kol-

lektiven unterschied sich nur geringfügig und war nicht signifikant. Auch bei der

Aufteilung in Altersgruppen war keine Altersgruppe signifikant häufiger vertre-

ten. Jedoch fiel bei der Zusammenfassung in Altersgruppen auf, dass die TP sich

eher auf den Altersbereich 60-80 Jahre konzentriert. Für die SP konnte von eini-

gen Autoren gezeigt werden, dass ein hohes Alter ein Risikofaktor für das Fortbe-

stehen einer IAI ist [31,33]. Außerdem beschrieben Novak et al. ein Alter über 65

Jahre als Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität bei Patienten mit SP [51].

Bei der TP wird ein Zusammenhang zwischen Alter und Entwicklung einer TP

kontrovers diskutiert. Panhofer et al. beschrieben in ihrer Studie, dass das mittlere

Alter bei Patienten mit einer TP signifikant höher ist als bei Patienten mit einer SP

(p=0.035) und somit ein hohes Alter einen Risikofaktor für die Entwicklung einer

TP darstellt [52]. Auch Herzog et al. stellten dar, dass ein hohes Alter mit einem

erhöhten Risiko einer TP Entwicklung einhergeht [22]. Evans et al. und andere

Autoren zeigten hingegen, dass ein hohes Alter nicht mit der Entstehung einer TP

Seite | 69

assoziiert ist [12,16]. Malangoli zeigte, dass in einigen Studien ein hohes Alter

mit einer erhöhten Mortalität und einem erhöhten Therapieversagen assoziiert ist.

In anderen Studien wiederum war ein hohes Alter nicht mit einer erhöhten Morta-

lität verbunden. Nach Meinung von Malangoni ist wahrscheinlich eher eine ver-

minderte physiologische Reserve als das Alter an sich mit der Entwicklung einer

TP assoziiert [41].

Es bleibt also unklar, ob ein hohes Alter tatsächlich als Risikofaktor bei der Ent-

stehung der TP eine Rolle spielt. Unsere Studie deutete darauf hin, dass es keinen

direkten Zusammenhang zwischen hohem Alter und TP gibt.

5.2 Geschlecht

Beim Geschlecht fand sich in unseren beiden Patientenkollektiven (SP und TP)

kein signifikanter Unterschied. In der Gruppe der TP waren mehr Männer betrof-

fen als in der Gruppe der SP (64% TP vs. 51% SP, n.s.). In den MPI fließt das

weibliche Geschlecht als wichtiger Risikofaktor für die Schwere der Peritonitis

mit fünf Punkten ein. In unseren Ergebnissen zeigte sich aber keine Assoziation

zwischen weiblichem Geschlecht und der Entstehung einer TP. Weiss et al. ver-

suchten in einer Studie Unterschiede zwischen Patienten mit einer SP (n=291) und

TP (n=60) zu darzustellen. Im Gesamtkollektiv dieser Studie waren 62,4 % männ-

lich und 37,6 % weiblich. Allerdings konnten auch diese Autoren keine signifi-

kanten Unterschiede bezüglich des Geschlechts zwischen den beiden Patienten-

kollektiven (SP und TP) aufzeigen [76,77].

Unsere Ergebnisse und die Ergebnisse andere Studien konnten zeigen, dass die TP

nicht mit einem bestimmten Geschlecht assoziiert ist [12,52].

5.3 Begleitfaktoren

Im Mannheimer Peritonitis Index ist ein Malignom in der Anamnese ein Risiko-

faktor für eine erhöhte Mortalität bei einer Peritonitis. Ob das Malignom auch ein

Risikofaktor für die Entwicklung einer TP aus einer SP ist, wird in der Literatur

kontrovers diskutiert. Unsere Ergebnisse zeigten, dass Patienten mit TP signifi-

kant häufiger ein Malignom in der Anamnese haben als Patienten mit einer SP

(TP=57,78% vs. SP=38,535; p=0,024). Chromik et al. konnten in ihrer Studie

Seite | 70

keinen signifikanten Unterschied zwischen TP und SP in Bezug auf ein Malignom

feststellen [12]. Im Gegensatz dazu zeigten Panhofer et al., dass Patienten mit

einer TP signifikant häufiger ein Malignom haben (p=0.015) und Herzog et al

beschrieben, dass das Malignom ein Risikofaktor für eine TP ist [22,52].

5.4 Ursprung und Diagnose

Wir konnten zeigen, dass der Dünndarm bei der TP signifikant häufiger als Ur-

sprungsorgan betroffen war (p=0.002). Evans et al. untersuchten in einer Studie

453 Patienten mit einer Peritonitis [16]. Von diesen 453 Patienten entwickelten 91

Patienten eine TP. Auch sie stellten fest, dass der Dünndarm in der Gruppe der TP

signifikant häufiger als Ursprungsorgan betroffen ist.

Bereits für die SP beschrieben Lamme et al., dass der obere GI-Trakt als Ur-

sprungsorgan ein Risikofaktor für das Fortbestehen einer SP ist [33]. Trotz allem

ist der Dünndarm in der westlichen Welt eine eher unübliche Ursprungsquelle für

eine SP [42,60]. Davon abzugrenzen ist der südostasiatische Raum, wo der Dünn-

darm viel häufiger als Ursprungsorgan einer SP betroffen ist, hier vor allem ty-

phoid bedingt [46]. Malangoni et al beschrieben für die SP, dass der Appendix die

häufigste Ursprungsquelle darstellt [41]. Bei der TP hingegen wurde beschrieben,

dass oberer und unterer Gastrointestinaltrakt gleichermaßen als Ursprung betrof-

fen sind [41].

Zusammenfassend spielt der Dünndarm bei der SP als Ursprungsorgan eine eher

untergeordnete Rolle, was sich auch in unseren Daten widerspiegelt. Bei der SP

waren in unserer Studie vor allem Dickdarm und Gallenwege als Ursprung betrof-

fen.

Weiss et al. betrachteten in einer Studie die primären Ursachen für eine SP und

den entsprechenden Anteil der Patienten, die eine TP entwickelten [76]. Bei Pati-

enten mit einer duodenalen Ursache war die Rate an Patienten mit der Entwick-

lung einer TP 3,8-fach höher, bei der nekrotisierenden Pankreatitis 2,3fach höher

und bei der galligen Peritonitis 1,4fach höher. Die 3,8fach erhöhte Rate zur Ent-

wicklung einer TP bei duodenaler Ursache steht im Widerspruch zu unseren Er-

gebnissen, da wir keinen einzigen TP Patienten mit duodenaler Ursache aufweisen

Seite | 71

konnten. Die 2,3fach erhöhte Rate zur Entwicklung einer TP bei der nekrotisie-

renden Pankreatitis spiegelte sich auch in unseren Ergebnissen wieder: In unserer

Studie war eine Tendenz zu erkennen, dass das Pankreas häufiger Ursprung einer

TP ist (15,56 % TP vs. 7,46 % SP; n.s.). In einer anderen Studie konnte jedoch

gezeigt werden, dass das Pankreas als Ursprungsorgan mit einer TP assoziiert ist

[16].

Die genannten Unterschiede im Ursprung zwischen SP und TP machen deutlich,

dass die Dünndarmbeteiligung und eventuell auch die Pankreasbeteiligung wich-

tige Prädiktoren und Risikofaktoren für die Entwicklung einer TP sein könnten.

Wir unterteilten die Diagnosen des Patientenkollektivs in 12 Kategorien. Hier

zeigte sich, dass die Dünndarmperforation die häufigste Diagnose im Patienten-

kollektiv der TP ist und diese signifikant häufiger bei der TP als bei der SP auf-

tritt. Die häufigste Diagnose im Patientenkollektiv der SP war die „andere“ Ko-

lonperforation gefolgt von der perforierten Sigmadivertikulitis. Angaben aus der

Literatur beschreiben, dass die Kolonperforation die häufigste Diagnose bei der

SP darstellt [1,12,58].

Zudem konnten in unserer Studie keine signifikanten Unterschiede in den einzel-

nen Diagnosen zwischen SP und TP festgestellt werden. Dennoch fiel auf, dass

die Pankreatitis häufiger bei der TP als bei der SP vertreten ist. Dieses Ergebnis

unterstützt unsere Hypothese, dass das Pankreas als Ursprung der Peritonitis einen

Risikofaktor für die Entwicklung einer TP darstellen könnte. Allerdings muss man

bei unserem Ergebnis auch beachten, dass wir in unserer chirurgischen Klinik ein

Pankreaszentrum führen und deshalb möglicherweise größere Fallzahlen im Ver-

gleich zu anderen Kliniken zu diesem Ergebnis geführt haben könnten.

Außerdem zeigte sich in unserer Studie, dass die perforierte Appendizitis bei der

SP häufiger als bei der TP vertreten ist (n.s.). Dieses Ergebnis stützt die Hypothe-

se von Evans et al. [16]. Der Appendix als Ursprung sagte in ihrer Studie voraus,

dass es zu keinem Übergang von SP zu TP kam. Auch Malangoni et al. beschrie-

ben, dass Patienten mit perforierter Appendizitis seltener eine TP entwickeln als

Patienten mit Perforationen anderen Ursprungs [41]. Der Appendix ist außerdem

die häufigste Quelle unkomplizierter intraabdomineller Infektionen [62].

Seite | 72

Chromik et al. konnten in ihrer Studie, die innerhalb unserem Hauses durchge-

führt wurde, sowohl in der Infektionsquelle als auch im anatomischen Ursprung

keine signifikanten Unterschiede zwischen SP und TP feststellen [12] (Abb. 24).

Bei der SP waren in ihrer Studie die häufigsten Diagnosen andere Kolonperforati-

onen und perforierte Sigmadivertikulitiden. Diese Daten decken sich mit unseren

Ergebnissen. In der Studie von Chromik et al., die allerdings geringere Fallzahlen

hatte als die vorliegende, zeigte sich der Trend zu einer häufigeren Dünndarmper-

foration bei der TP, jedoch war dieses Ergebnis nicht signifikant. In dieser Studie

war bei der TP die häufigste Diagnose die perforierte Sigmadivertikultits. Dieses

Ergebnis steht im Widerspruch zu unseren Ergebnissen, in denen die perforierte

Sigmadivertikulitis häufiger bei der SP als bei der TP auftritt. Das kann an dem

geringen TP Patientenkollektiv von 15 TP Patienten in der Studie von Chromik et

al. liegen.

Abbildung 26: Anatomischer Ursprung SP vs. TP nach [12]

Seite | 73

Ob Patienten mit einer postoperativen SP häufiger eine TP entwickeln als Patien-

ten mit einer ambulant erworbenen SP ist nach Literaturangaben noch unklar [41].

In unserer Studie konnten wir zeigen, dass aus einer postoperativen SP häufiger

eine TP hervorgeht.

5.5 Relaparotomien

Bader et al. konnten bereits zeigen, dass Patienten mit einer postoperativen SP

signifikant häufiger relaparotomiert werden als Patienten mit einer ambulant er-

worbenen SP [1].

Unsere Ergebnisse zeigten, dass das Patientenkollektiv mit einer TP signifikant

häufiger relaparotomiert wird, als das Patientenkollektiv mit einer SP (TP=4,09

Relaparotomien vs. SP=0,4 Relaparotomien; p<0.001). Dieses Ergebnis war zu

erwarten, da die IAI bei der TP andauert und somit häufiger lavagiert werden

muss. Andere Studien beschrieben ebenfalls, dass Patienten mit einer TP signifi-

kant häufiger relaparotomiert werden [12,76,77]. Weiss et al. zeigten, dass Patien-

ten mit einer TP in ihrer Studie durchschnittlich 4,7 mal häufiger relaparotomiert

werden mussten [77].

Aus der Literatur geht hervor, dass eine frühzeitige Relaparotomie bei Patienten

mit einer Peritonitis zu einem besseren Outcome führt [31]. Der optimale Zeit-

punkt der Relaparotomie (geplante Relaparotomie vs. „on-demand“ Relaparoto-

mie) wird in der Literatur kontrovers diskutiert: Eine Metaanalyse von Lamme et

al. zeigte, dass die Mortalität bei der „on-demand“ Relaparotomie niedriger ist als

bei der geplanten Relaparotomie [32] wohingegen eine andere Studie beschrieb,

dass es keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Mortalität zwischen den

Gruppen geplante Relaparotomie und „on-demand“ Relaparotomie gibt [72]. Ko-

perna et al. untersuchten in einer Studie den Zeitpunkt der Relaparotomie und das

Outcome der Patienten mit einer SP. Sie konnten zeigen, dass eine Relaparotomie

innerhalb von 48 h bei SP Patienten mit anhaltender Infektion zu einer niedrigeren

Mortalität führt. Dieses Ergebnis macht jedoch deutlich wie wichtig eine frühzei-

tige und aggressive chirurgische Intervention bei SP Patienten mit anhaltender

Infektion ist, da diese Patienten neben der erhöhten Mortalität gefährdet sind, eine

TP zu entwickeln [77].

Seite | 74

5.6 Liegedauer

Sowohl die stationäre Liegedauer als auch die Liegedauer auf OP-ITS war bei der

TP signifikant höher. Dieses Ergebnis war zu erwarten, da die Patienten mit TP

aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes häufiger relaparotomiert wurden und

durch die fortbestehende IAI länger auf der Intensivstation lagen. Auch die statio-

näre Rehabilitation gestaltete sich bei der TP aufgrund der Schwere der Erkran-

kung länger, was die längere stationäre Liegedauer bei der TP erklärt. Nach aktu-

eller Studienlage ist die Liegedauer bei TP signifikant länger als bei SP, jedoch

schwankt die durchschnittliche Liegedauer in den jeweiligen Studien (Vergleiche

Tabelle 17).

Tabelle 17: Durchschnittliche Liegedauer bei TP und ihre Signifikanz im Vergleich zu SP von verschiedenen Autoren

Autor durchschnittliche Liegedauer auf OP-ITS bei TP

Signifikanz

Chromik et al. [12] 14 p<0.005

Panhofer et al. [52] 21,6 +/- 2 p<0.001

Weiss et al. [76] 43 p<0.001

Nathens et al. [50] 21.8 +/- 14.9 n.a.

Unsere Studie 25,31 p<0.001

5.7 Letalität

Von unserem Patientenkollektiv mit einer TP verstarben 47% im Zeitraum des

stationären Aufenthaltes auf der peripheren Station und 36% während des statio-

nären Aufenthaltes auf der Intensivstation. Die stationäre Letalität und die Letali-

tät auf OP-ITS waren bei der TP signifikant höher als bei der SP.

Panhofer et al. untersuchten in einer Studie 122 Patienten mit SP, von denen 69

Patienten (56,6%) eine TP entwickelten. Sie konnten zeigen, dass das Patienten-

kollektiv der TP keine signifikant erhöhte Mortalität im Vergleich zu SP aufweist

[52]. Andere Autoren kamen bezüglich der Mortalität zu einem anderen Ergebnis:

Nathens et al. stellten dar, dass Patienten mit einer TP eine signifikant höhere Le-

Seite | 75

talität auf OP-ITS haben [50]. Weiss et al. fanden heraus, dass Patienten mit einer

TP eine signifikant höhere Krankenhaus-Letalität aufweisen (TP=35% vs.

SP=17,6%; p<0.001) [76]. Chromik et al. kamen in ihrer Studie zu einem ähnli-

chen Ergebnis und konnten zeigen, dass die Letalität bei der TP signifikant höher

ist (TP=60% vs. SP=9%; p<0.001) [12]. Buijk et al. beschrieben bei der TP eine

Letalität von bis zu 60 % [7].

Zudem hatten Patienten mit TP in unserer Studie ein signifikant geringeres 90

Tage Überleben. Wir sind bisher die einzige Gruppe, die das 90 Tage Überleben

bei Patienten mit TP analysiert hat, daher liegen hierzu keine Vergleichsdaten in

der Literatur vor. Dabei hat gerade der Parameter des 90 Tage Überlebens für In-

tensivpatienten eine besondere Bedeutung. Er gilt als das wirksamste Instrument

zur Beurteilung der Prognose nach Intensivaufenthalten [17]. Das signifikant ge-

ringere 90 Tage Überleben war allerdings bei der erhöhten stationären Letalitäts-

rate zu erwarten. Trotz allem muss unser Ergebnis kritisch betrachtet werden, da

wir von den 179 Patienten in beiden Patientenkollektiven 31 Patienten nicht über

den vollen Zeitraum von 90 Tagen beobachten konnten. Dadurch könnte es sein,

dass dieses Patientenkollektiv nicht mehr repräsentativ ist.

5.8 Scoring:

In Studien zur SP konnte bereits gezeigt werden, dass Patienten mit postoperativer

SP einen signifikant höheren MPI aufweisen als Patienten mit einer ambulant er-

worbenen SP [1,29]. Außerdem beschrieben Torer et al., dass ein MPI größer 30

bei Patienten mit postoperativer SP mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist

[69].

In unserer Studie fanden wir heraus, dass Patienten mit TP bereits am Tag der IO

einen signifikant höheren MPI als Patienten mit einer SP aufweisen. In einigen

anderen Studien fanden sich ähnliche Ergebnisse [12,52,76,77]

Seite | 76

Tabelle 18: Mittlere MPI Werte aus verschiedenen Studien und ihre Signifiakanz im Vergleich zur SP

Autor Patientenzahl n MPI Signifikanz

Chromik et al. TP=15

SP=44

TP=28.6

SP=19.8

p<0.001

Weiss et al. TP=60

SP=296

TP=31,4

SP=25,9

p<0.001

unsere Studie TP=45

SP=134

TP=26,49

SP=20,96

p<0.001

Somit kann ein hoher MPI als ein potenzieller Risikofaktor und Prädiktor für die

Entwicklung einer TP aus einer SP angenommen werden. Gegen diese These

sprechen die Ergebnisse einer anderen Studie: van Ruler et al. stellten dar, dass

der APACHE II, der MPI und der SAPS-II in der klinischen Praxis nicht herange-

zogen werden konnten, um eine weiter bestehende Infektion bei Patienten mit

abdomineller Sepsis vorherzusagen [71,70]. Um eine hohe Sensitivität durch diese

„Scoring-Systeme“ zu erzielen, müsse man nach Meinung der Autoren den

Trennwert so niedrig ansetzen, sodass die Rate der Falsch-Positiven bei 80 % lä-

ge. Allerdings gilt der MPI inzwischen als etabliertes Scoring-System für Patien-

ten mit Peritonitis.

Neben dem MPI untersuchten wir, ob Patienten mit einer TP einen signifikant

höheren SAPS II am Tag der Initial-OP und in den ersten drei postoperativen Ta-

gen haben. Wir konnten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den

beiden Patientenkollektiven finden, was im Widerspruch zu der aktuellen Litera-

tur steht [12,77]. Lediglich am zweiten postoperativen Tag war eine Tendenz zu

erkennen, dass die Patienten mit TP einen höheren SAPS II Wert aufwei-

sen(TP=41,57 vs. SP=37,54; p=0.096). Bei unserem Patientenkollektiv der TP

war der SAPS II Wert in fast allen Fällen erhoben worden. Bei Patienten mit einer

SP war der SAPS II in vielen Fällen nicht erhoben worden, da der Schweregrad

der Erkrankung die Erhebung nicht notwendig machte oder die Patienten nur für

eine kurze Dauer auf der OP-ITS stationär aufgenommen waren. Einerseits kann

dieses veränderte Patientenkollektiv die Ursache für unser Ergebnis sein, das von

der übrigen Literatur abweicht. Andererseits könnten unsere Ergebnisse auch an-

Seite | 77

deuten, dass ein hoher SAPS II kein verlässlicher Vorhersagewert für die Ent-

wicklung einer TP ist.

5.9 Laborparameter CRP

Das CRP ist ein klinischer Entzündungsparameter, der bei entzündlichen Erkran-

kungen routinemäßig bestimmt wird und als unspezifischer Entzündungsmarker

zur Beurteilung des Schweregrads einer entzündlichen Erkrankung herangezogen

werden kann [24]. Für die klinische Praxis wäre es interessant zu wissen, ob sich

die CRP-Werte von Patienten mit einer TP signifikant von den CRP-Werten der

Patienten mit einer SP unterscheiden. Am besten wäre ein Cut-Off Wert am Tag

der IO oder in den beiden Folgetagen, der angibt ob ein Patient gefährdet ist eine

TP aus einer SP zu entwickeln. Hierzu untersuchten wir die CRP-Werte der bei-

den Patientenkollektive am Tag der IO und in den sieben darauf folgenden posto-

perativen Tagen.

Es zeigte sich, dass der mittlere CRP-Wert am Tag der IO bei den Patienten, die

später eine TP entwickelten, signifikant höher ist als bei den Patienten mit SP.

Auch im postoperativen Verlauf waren die CRP Werte der Patienten mit einer TP

signifikant höher, allerdings erst ab dem 4. Postoperativen Tag.

Für die ambulant erworbene SP und die postoperative SP konnten Bader et al.

keine signifikanten Unterschiede für CRP-Werte oder Leukozyten feststellen [1].

Chromik et al. beschrieben, dass die CRP Werte der Patienten mit einer TP höher

sind als die Werte der Patienten mit einer SP [12]. Jedoch unterschieden sich die

beiden Patientenkollektive in der Studie dieser Autoren nur am zweiten postopera-

tiven Tag signifikant (TP=265 mg/dl vs. SP=217 mg/dl; p<0.05). Am Tag der IO

und in den anderen folgenden postoperativen Tagen konnten sie keine signifikan-

ten Unterschiede feststellen.

Weiss et al. beschrieben, dass das CRP der sensitivste Marker für die Detektion

einer persistierenden Infektion ist [76]. Insgesamt betrachtet hatten die Entzün-

dungsparameter aber eine geringe Sensitivität. In ihrer Studie konnten nur 15%

der persistierenden Infektionen bei Patienten mit Peritonitis durch Veränderung

der Entzündungsparameter diagnostiziert werden. Unsere Ergebnisse deuten da-

Seite | 78

rauf hin, dass das CRP als Prädiktor und Risikofaktor für die Entwicklung einer

TP eingesetzt werden kann, da sich die CRP Werte am Tag der IO in unserer Stu-

die zwischen SP und TP signifikant unterscheiden. Die Ergebnisse von Weiss et

al. machen aber deutlich, dass das CRP aufgrund der geringen Sensitivität mit

anderen Parametern/Risikofaktoren kombiniert werden sollte, um eine TP frühzei-

tig zu detektieren. Dazu könnten andere Parameter, wie z.B. das Procalcitonin

(PCT) eingesetzt werden. Auch das PCT wurde schon in einigen Studien zur SP

und TP als prognostischer Marker untersucht [54,56,73].

5.10 Erregerspektrum

Als häufigste Erreger zum Zeitpunkt der Initial-OP werden bei der TP in der aktu-

ellen Literatur Enterokokken, Candida und Enterobakterien (Enterobacter) ge-

nannt [25,50,52,76] (Abb. 25). In unserer Studie kamen wir zu einem ähnlichen

Ergebnis: Patienten die im Verlauf eine TP entwickelten wiesen zum Zeitpunkt,

als sie noch eine SP hatten am häufigsten E. faecium (44,7 %), Enterobakterien

(42,1 %), E. faecalis (34,2 %) und Candida (21,1 %) im ersten Abstrich auf. E.

faecium und E. faecalis war bei Patienten, die im Verlauf eine TP entwickelten,

signifikant häufiger vertreten als bei Patienten mit einer SP.

Abbildung 27: Erregerspektrum SP vs. TP nach [77].

Seite | 79

Wang et al. untersuchten in einer Studie 153 Patienten mit TP und intestinaler

Fistelbildung. Die häufigsten Erreger in ihrer Studie waren E. coli (24,2 %), P.

aeruginosa (12,1 %), S. aureus (10,8 %), Enterobacter (10,2 %) und K. pneumoni-

ae (8,3 %) [57].

Das vermehrte Auftreten von Enterokokken bei der TP ist in der Literatur von

vielen Autoren beschrieben. De Ruiter et al [59] konnten in einer Studie zeigen,

dass die Anwesenheit von Enterokokken ein Indikator für den Übergang von einer

SP in eine TP ist. Evans et al. [16] fanden heraus, dass grampositive Erreger und

Candida mit der Entwicklung einer TP assoziiert sind. Des weiteren beschrieben

Burnett et al., dass der Nachweis von Enterokokken im initialen Infektionsherd

mit einem signifikant höherem Therapieversagen assoziiert ist [8]. Andere Auto-

ren beschrieben, dass Patienten mit einer späteren TP signifikant mehr Enterobak-

terien (TP=73,3% vs. SP=37% ; p<0.05) im ersten Abstrich der IO aufweisen als

Patienten mit einer SP[12] (siehe Abb. 26). Einen signifikanten Unterschied in der

Häufigkeit von Enterokokken zwischen den beiden Patientenkollektiven konnten

sie zum Zeitpunkt der IO nicht nachweisen.

Abbildung 28: Erregerspektrum SP vs. TP nach [12]

Seite | 80

Die Rolle der Enterokokken bezüglich der Pathogenität und Mortalität bei der

Peritonitis wird kontrovers diskutiert. Einige Studien beschreiben, dass der Nach-

weis von Enterokokken bei der IAI mit einer erhöhten Krankenhausletalität und

einem erhöhten Therapieversagen verbunden ist [8,27,45,62,71]. Eine andere Stu-

die hingegen fand heraus, dass der Nachweis von Enterokokken mit einer erhöh-

ten Morbidität assoziiert ist, nicht jedoch mit einer erhöhten Mortalität [10,66].

Zudem berichten einige Autoren über eine erfolgreiche Behandlung von IAI mit-

tels chirurgischer Herdsanierung und nicht Enterokokken-wirksamen Antibiotika

[45,55,58,66]

Unsere Daten deuten darauf hin, dass besonders E. faecium bei der Entwicklung

einer TP von Bedeutung ist und antibiotisch abgedeckt werden sollte. Diese These

findet sich auch in den aktuellen Leitlinien zur Antibiotikatherapie der PEG wie-

der. Die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. und andere Autoren

empfehlen für Patienten mit postoperativer SP und TP, schwerer abdomineller

Sepsis und endokarditisgefährdeten Kollektiven eine gegen Enterokokken gerich-

tete Therapie [15,53].

Zudem war in unseren Daten zu erkennen, dass Patienten mit einer späteren TP

häufiger Candida im ersten Abstrich aufwiesen als Patienten mit einer SP, auch

wenn dieses Ergebnis nicht signifikant war. Das vermehrte Auftreten von Candida

bei Patienten mit einer TP wird auch von anderen Autoren beschrieben [16,52]

Panhofer et al. [52] konnten zeigen, dass die Mortalität bei IAI mit Candida er-

höht ist.

Ob ein bestimmtes mikrobiologisches Profil für die Pathogenese der TP verant-

wortlich ist, muss in weiteren Studien untersucht werden. Gegen diese Überle-

gung spricht eine Studie von van Ruler et al. [71] Sie untersuchten, ob der Nach-

weis bestimmter Erreger mit dem Fortbestehen einer SP und einer erhöhten Mor-

talität assoziiert waren. Sie konnten zeigen, dass kein mikrobiologisches Profil mit

dem Fortbestehen einer Infektion bei SP verbunden ist.

Unsere Ergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass besonders der Nachweis von

Enterokokken im Abstrich der Initial-OP ein Indikator für den Übergang zur TP

aus einer SP sein könnte. Die endgültige Frage, ob die TP eine invasive Infektion

mit bestimmten Erregern oder nur eine Besiedlung mit Erregern in einer Situation

Seite | 81

von völligem Versagen der abdominellen Immunabwehr ist, ist noch nicht geklärt

[55]. Zudem unterstreichen unsere Ergebnisse generell die Bedeutung von intrao-

perativ gewonnenen Abstrichen. Diese sollten immer im Rahmen der Initial Ope-

ration gewonnen werden. Allerdings müssen wir kritisch anmerken, dass es in

unserer Studie nicht immer geklappt hat diese Abstriche zu erfassen, was sicher-

lich auch logistische Gründe hat (z.B. das Verlorengehen von Probenröhrchen im

Rahmen von Notfall-Operationen in der Nacht)

5.11 Multiresistenz

Infektionen mit multiresistenten Erregern sind mit einer höheren Mortalität asso-

ziiert und durch eine höhere Rate von Therapieversagen gekennzeichnet

[22,44,45,75]. Für die SP ist beschrieben, dass bereits 30% der Patienten bei der

Initial-OP resistente Erreger aufweisen [22]. In der Literatur werden einige Ris-

kofaktoren für die Infektion mit multiresistenten Erregern genannt:

[15,22,27,55,59]

hoher APACHE II Score

lange präoperative/postoperative Hospitalisierung

nosokomiale Peritonitis

vorangegangene Antibiotika-Therapie

lange postoperative Antibiotika-Therapie

postoperativer Wechsel des Antibiotikums

Immunsuppression

Unsere Analyse konnte erstmals zeigen, dass Patienten mit einer TP signifikant

häufiger Multiresistenzen aufweisen als Patienten mit einer SP. Bereits im ersten

Abstrich bei der IO hatten Patienten, die im weiteren Verlauf eine TP entwickel-

ten, signifikant häufiger multiresistente Erreger, und zwar in 52,6 %. Weiterhin

wurde in der vorliegenden Arbeit erstmals eine genaue Analyse dieser multiresis-

tenten Erreger vorgenommen.

Nach Aufteilung in verschiedene Resistenzklassen fiel auf, dass die Patienten mit

einer späteren TP bereits im ersten Abstrich mehr MRSA, VRE, MDR-

Enterokokken, CRE und 3MRGN-Enterobakterien aufwiesen, wobei sich nur für

Seite | 82

MDR-Enterokokken eine Signifikanz ergab. Im 2. Abstrich kam es im Verlauf bei

Patienten mit TP zu einer Häufung von MRSA, VRE, ESBL, CRE und 3MRGN-

Enterobakterien. Dieses Ergebnis zeigen, dass Patienten mit TP ihre multiresisten-

ten Erreger bereits „mitbringen und dass schwerer wiegende Resistenzen im Ver-

lauf der TP zunehmen und somit die Therapie weiter erschweren.

Unsere Ergebnisse müssen kritisch betrachtet werden, da z.B. zum Zeitpunkt der

Initial-OP nur 167 von 179 Patienten anzüchtbare Erreger aufwiesen und somit

einer Resistenzbestimmung zugeführt wurden. Daher ging die Analyse und Aus-

wertung der Multiresistenzen aus einem veränderten Patientenkollektiv hervor

und könnte das Ergebnis verfälscht haben. Da unsere Signifikanzwerte jedoch

sehr eindeutig sind, ist es eher unwahrscheinlich, dass unsere Ergebnisse durch

das veränderte Patientenkollektiv verfälscht wurden.

Weiss et al. [76]beschrieben für die TP, dass im Vergleich zur SP 2,3- und 5 fach

höhere Raten an Pseudomonas spp. , E. faecium und Enterobacter sp. in den mik-

robiologischen Befunden nachgewiesen werden können. Diese Erreger zeigten im

Patientenkollektiv der TP eine zwei- bis dreifach höhere Resistenzrate. Als Prob-

lem-Erreger bezüglich der Resistenz wurden bei der TP in absteigender Häufig-

keit Pseudomonas spp. , Klebsiella pneumoniae, koagulase negative Staphylokok-

ken, E. faecium und Enterobacter spp. identifiziert. Die Ergebnisse von anderen

Studien bestätigen, dass bei der TP gehäuft multiresistente Erreger nachzuweisen

sind [7,15,27,41,50,80]. Da in der aktuellen Literatur keine einheitlichen Definiti-

onen der Multiresistenz vorhanden sind, ist es schwierig diese Studien zu verglei-

chen. Unsere Studie ist die erste Studie, die die Multiresistenz bei TP genauer

untersucht und die Multiresistenz weiter unterteilt(ESBL, VRE usw.). Bujik et al.

[7] beschrieb, dass bei der TP vermehrt multiresistente gramnegative Erreger und

endogene Mikroorganismen wie Staphylokokkus epidermidis, Candida und

Enterokokken nachgewiesen werden. Hauptquelle dieser Erreger scheint nach

Meinung des Autors der eigene GI-Trakt des Patienten zu sein. Intestinale Hy-

poperfusion, fehlende enterale Nahrungsaufnahme und die Elimination der „nor-

malen“ Darmflora durch Antibiotikagabe führe zu einer Atrophie der Mukosa.

Der Barriereverlust und wiederholte chirurgische Interventionen mit Manipulation

am Darm rufe eine Translokation der Mikroorganismen in die Peritonealhöhle und

in die Blutbahn hervor. Nach Meinung von Buijk et al. ist im Falle der TP der

Seite | 83

Nachweis bestimmter Mikroorganismen und multiresistenter Erreger eher ein

Symptom als der Grund für die Schwere der Erkrankung. Da die Pathophysiologie

der TP bisher nicht eindeutig geklärt ist, bleibt diese Frage weiter offen und be-

darf neuer Studien, die sich speziell mit der Pathophysiologie der TP auseinander

setzen. Dennoch lassen unsere Ergebnisse darauf schließen, dass die Multiresis-

tenz eine wichtige Rolle bei der TP spielt und die Multiresistenz zum Zeitpunkt

der IO ein Risikofaktor für die Entwicklung einer TP aus einer SP ist. Natürlich

ist es wichtig zu verstehen, ob der Nachweis bestimmter multiresistenter Erreger

nur ein Symptom oder der kausale Grund für die Schwere der Erkrankung bei TP

ist. Doch zunächst einmal ist es wichtig die Patienten zu identifizieren, die ein

hohes Risiko für die Entwicklung einer TP haben, um sie einer sofortigen aggres-

siven Therapie zuführen zu können. Malangoni et al. [41]beschreibt, dass die frü-

he Identifizierung einer IAI und der unverzögerte Therapiebeginn in einer gerin-

geren Mortalität resultiert.

In unserer Studie war der Nachweis von multiresistenten Erregern ein wichtiger

Indikator für die TP zu sein. Die Multiresistenz allein reicht als Prädiktor für eine

TP jedoch nicht aus. Kombiniert man die Multiresistenz mit anderen Risikofakto-

ren aus unserer Studie (hoher MPI, Ursprung=Dünndarm, Pankreasbeteiligung,

Malignom, MDR-Enterokokken im 1. Abstrich, Multiresistenz im 1. Abstrich und

ein CRP >214 mg/dl zum Zeitpunkt der IO) zu einem Risikomodell, konnte man

in unsere Studie mit einer Sensitivität von 70 % und einer Spezifität von 80 %

Patienten mit einer TP retrospektiv identifizieren. Eine prospektive Studie soll

diese Prädiktoren auf ihre tatsächliche Vorhersagewahrscheinlichkeit untersuchen.

Die Integration von klinischen, laborchemischen und mikrobiellen Parametern in

unserem Vorhersagemodell ist nicht unproblematisch. Die mikrobiellen Daten

liegen erst mit gewisser Verzögerung vor – der Erregernachweis in der Regel nach

48 Stunden, das Resistogramm nach 72 Stunden. Dennoch macht die Integration

der Erreger und Resistenzdaten Sinn. Nach 48 Stunden bzw. 72 Stunden kann

man immer noch gut eine Eskalation der antibiotischen Therapie erwägen bzw.

diese an das Resistogramm anpassen. Auch eine on-demand-Relaparotomie ist

dann noch gut möglich. In Zukunft werden die mikrobiologischen Analysemetho-

den sicherlich schneller werden, wie es z.B. bereits bei einigen Schnelltests der

Fall ist (z.B. gegen MRSA etc.)

Seite | 84

6 Zusammenfassung

Diagnostische Einordnung und Therapie der tertiären Peritonitis (TP) stellen im

klinischen Alltag eine große Herausforderung dar. Die TP wird gemäß der Inter-

national Sepsis Forum Consensus Conference definiert als eine > 48 Stunden per-

sistierende oder wiederkehrende Infektion der Peritonealhöhle, die trotz erfolgrei-

cher Herdsanierung auf eine sekundäre Peritonitis (SP) folgt. Dabei ist der Über-

gang von einer SP zur TP ist häufig fließend und klinisch schwer erkennbar. Bis-

her gibt es keine zuverlässigen klinischen Parameter oder „Scores“, mit denen

man eine TP frühzeitig diagnostizieren kann. Ebenso liegen bisher kaum gesicher-

te Erkenntnisse über das Auftreten von Multiresistenzen im Erregerspektrum der

TP vor.

In der vorliegenden Arbeit wurden daher 179 Intensiv-Patienten mit einer SP (n =

134) und TP (n = 45) über einen Zeitraum von drei Jahren untersucht. Im Ver-

gleich zu Patienten mit SP hatten Patienten, die später eine TP entwickelten, signi-

fikant häufiger Komorbidiäten (Malignom in der Anamnese, initial postoperative

Peritonitis und Pankreasbeteiligung) aufzuweisen. Der Dünndarm als Ursprungs-

organ und die Diagnose Dünndarmperforation waren bei der TP signifikant häufi-

ger vertreten. Außerdem hatten Patienten mit einer TP signifikant mehr Relaparo-

tomien und eine signifikant höhere Liegedauer (stationär und OP-ITS). Bezüglich

der Mortalität zeigten sich bei Patienten mit einer TP ein signifikant geringeres

90-Tage-Überleben und eine signifikant höhere Letalität (stationär und auf OP-

ITS). Zum Zeitpunkt der Initial OP hatten Patienten, die im Verlauf eine TP ent-

wickelten, ein signifikant höheren MPI und ein signifikant höheres CRP. Bei der

mikrobiologischen Analyse konnte gezeigt werden, dass bei TP bereits zum Zeit-

punkt der Initial-OP ein verändertes Erregerspektrum vorlag. Es fanden sich signi-

fikant häufiger E. faecium und E. faecalis. Im zeitlichen Verlauf waren bei der TP

signifikant häufiger E. faecium und Candida nachzuweisen. Zudem konnte in die-

ser Arbeit erstmals gezeigt werden, dass sich bei der TP bereits zum Zeitpunkt der

Initial-OP vermehrt multiresistente Erreger finden, wobei hier die MDR-

Enterokokken eine entscheidende Rolle zu spielen scheinen. In einer binär logisti-

schen Regression ließen sich folgende Risikovariablen für eine TP ermitteln: MPI

bei der Initial-OP > 24, Diagnose: Dünndarmperforation, Pankreasbeteiligung,

MDR-Enterokokken im 1. Abstrich sowie CRP > 214 mg/dl bei Initial-OP. Hier

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konnte erstmals ein Vorhersagemodell unter Beteiligung von klinischen, labor-

chemischen und mikrobiologischen Parametern entwickelt werden. Eine prospek-

tive Studie soll diese Prädiktoren auf ihre tatsächliche Vorhersagewahrscheinlich-

keit untersuchen. Wird die TP frühzeitig erkannt, könnte ein entsprechend erfolg-

reiches Therapiekonzept entwickelt werden, das z.B. die rechtzeitige Therapie von

multiresistenten Erregern und eine frühe aggressive chirurgische Therapie bei TP

beinhaltet.

Seite | 86

7. Literaturverzeichnis

[1] Bader FG, Schroder M, Kujath P, Muhl E, Bruch H, Eckmann C. Diffuse

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Danksagung

Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater PD Dr. med. Chromik, der es mir

ermöglicht hat meine Promotion über dieses Thema zu schreiben. Er hat mich zu

jeder Zeit unterstützt und es geschafft, mich auch in schwierigen Phasen der Pro-

motion immer wieder zu motivieren.

Ich danke meiner Betreuerin Dr. med. Janine Hölling, die mir immer mit Rat und

Tat zur Seite stand und die einen großen Teil zum Gelingen dieser Arbeit beige-

tragen hat.

Zudem möchte ich mich bei Frau Klaassen-Mielke von der Abteilung für Medizi-

nische Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum

bedanken, die mir geduldig alle statistischen Fragen beantwortet hat. Des Weite-

ren bedanke ich mich bei Frau Dr. med. Anders von der Abteilung für Medizini-

sche Mikrobiologie der Ruhr Universität Bochum, die mich bei der Einteilung der

Erreger und Multiresistenzen unterstützt hat.

Zuletzt danke ich meiner Freundin, meiner Familie und meinen Freunden für ihre

Unterstützung, ihre Geduld und ihre Hilfe.

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name Philipp Hagedorn

Geburtsdatum 15.04.1988

Geburtsort Mettingen

Schulische Ausbildung/Studium

1994 – 1998 Ludgeri-Grundschule Mettingen

1998 – 2007 KvG-Gymnasium Mettingen

Allgemeine Hochschulreife 2007 (Notenschnitt=1,5)

2007 – 2013 Medizinstudium: Ruhr-Universität-Bochum

-Vorklinischer Abschnitt (2007 – 2009) 1. Ärztliche Prüfung 2009: Note=1,5

-Klinischer Abschnitt (2009 – 2013) 2. Ärztliche Prüfung 2013: Note=2,0

Gesamtnote Ärztliche Prüfung = 1,83

Studienverlauf

01/07/2007 – 31/08/2007 Pflegepraktikum (Unfallchirurgie)

06/02/2008 – 06/03/2008 Pflegepraktikum (Orthopädie)

08/02/2010 - 05/03/2010 Famulatur: Anatomie der Ruhr-Universität Bochum

08/09/2010 – 22/09/2010 Famulatur: Kardiologie

28/02/2011 - 29/03/2011 Famulatur: Unfallchirurgie und Sportmedizin

(Praxis Dr. Michael Karsch)

29/08/2011 – 12/09/2011 Famulatur: Notfallaufnahme - Innere Medizin

13/02/2012 – 13/03/2012 Famulatur: Orthopädie (Südafrika)

07/2012 – 07/2013 Praktisches Jahr:

1. Tertial: Siriraj Hospital (Bangkok) und Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum (Chirurgie)

2. Tertial: Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum (Anästhesie)

3. Tertial: Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum (Innere Medizin)

Berufspraxis

seit 2004 C-Trainer für das Kunstturnen

08/02/2010 – 05/03/2010 Anatomie der Ruhr-Universität Bochum

(Studentische Hilfskraft: Präparierassistent)

01/04/2010 – 31/06/2010 Biochemie der Ruhr-Universität Bochum

(Studentische Hilfskraft: Praktikumsbetreuung)

15/05/2011 - 14/08/2011 Biochemie der Ruhr-Universität Bochum

(Studentische Hilfskraft: Praktikumsbetreuung)

2011 - 2012 Augusta Kliniken Bochum Hattingen

(Studentische Hilfskraft: Pflege und Nachtwache)

Auslandsaufenthalt

02/2012 – 04/2012 Südafrika – Kapstadt (Famulatur)

07/2012 – 10/2012 Thailand – Bangkok (PJ)

PROMOS Stipendium der Ruhr-Universität Bochum

Sprachkenntnisse

1998 - 2007 Englisch (Bilinguales Abitur)

2000 - 2007 Latein

03/2010 Medizinisches Englisch

Aus der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie · Die verwendeten Kriterien für eine SP und...

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