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Fallbericht: Abciximab verhindert

STEMI

Hofmann R

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2002; 9

(12), 570-572

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Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

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570 J KARDIOL 2002; 9 (12)

Rubrik: Fallbericht

Fallbericht:Abciximab verhindert STEMI

R. HofmannModeriert durch Univ.-Prof. Dr. Kurt Huber

����� J. M., weiblich, 81 Jahre

Die stationäre Aufnahme der Patientinim November 2001 erfolgte nach einererstmalig aufgetretenen typischen pekt-anginösen Attacke. Abgesehen von ei-ner bekannten arteriellen Hypertoniewaren keine relevanten Vorerkrankun-gen zu erheben. Der Blutdruck zumAufnahmezeitpunkt war normal, EKGund Routinelabor waren unauffällig. Eserfolgte eine medikamentöse Therapiemit intravenösem Nitroglycerin, subku-tanem niedermolekularem Heparin inadäquater Dosierung sowie einem ora-len Sedativum. 7 Stunden nach derHospitalisierung beklagte die Patientinum 3 Uhr früh neuerlich heftige pekt-anginöse Schmerzen bei gleichzeitigerhypertoner Blutdruckentgleisung. ImGegensatz zum Aufnahme-EKG konn-ten nun transmurale Ischämiezeichenim Hinterwandbereich registriert wer-den (Abb. 1). In der gegebenen Situati-on wurde ein Abciximab-Bolus mit an-schließender Infusion verabreicht undeine rasche PCI geplant. Der Blutdruckwurde mit intravenösem Urapidil ge-senkt. Nach 15 Min. wurde ein Kontroll-EKG durchgeführt, welches bei der in-zwischen weitestgehend beschwerde-freien Patientin eine deutliche Rückbil-dung der Ischämiezeichen zeigte (Abb. 2).Es wurde auf eine Akutangiographie

Abbildung 1: Anfalls-EKG auf der Internen Intensivstation um 3 Uhr früh

Abbildung 2: Kontroll-EKG, 15 Min. nach Abciximab-Bolus: die Ischämiezeichen sind rückläufig

Abbildung 3: EKG nach 4 Stunden (vor Koronarintervention): Entwicklung negativer T-Wellen auch in V4 bis V6 alsHinweis auf ein großes Ischämieareal bei dominanter rechter Koronararterie

Abbildung 4: Angiogramm der rechten Koronararterienach 4 Stunden: subtotale Stenose (Kreis), rechts nachIntervention mit einem Koronarstent

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J KARDIOL 2002; 9 (12) 571

Rubrik: Fallbericht

verzichtet und die Katheteruntersuchung unmittelbar nachEintreffen des Assistenzpersonals in der Früh, noch vor Be-ginn der Routineuntersuchungen, geplant. Bis zur Untersu-chung um 7 Uhr früh blieb die Patientin beschwerdefrei. ImEKG konnte ein vollständiger Rückgang der ST-Strecken-hebung mit Entwicklung negativer T-Wellen beobachtet wer-den. Die Koronarangiographie ergab eine subtotale Stenoseder rechten Koronararterie, die mit einem 3,0 × 12 mm-Stentprimärversorgt wurde (Abb. 4). Laborchemisch konnte einAnstieg des Troponin T beobachtet werden (0,42 ng/ml), dieübrigen herzmuskelspezifischen Enzyme blieben im Norm-bereich, die echokardiographisch vor Entlassung bestimmteLinksventrikelfunktion blieb ebenfalls normal.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Robert HofmannI. Medizinische AbteilungAKH LinzA-4040 Linz, Krankenhausstraße 9E-Mail: robert.hofmann@akh.linz.at

����� Kommentar 1

H. Darius, Mainz

Zu Frage 1:

Da bei der Patientin nach Gabe des Abciximab ein deutlicherRückgang der ST-Streckenhebung im Hinterwandbereich er-folgte, bestand keine dringliche Notwendigkeit zur sofortigenKatheterintervention mehr. Durch den sehr frühen Einsatz vonAbciximab konnte der Thrombus im Bereich der RCA-Steno-se wieder aufgelöst werden, oder er ist in die Peripherieembolisiert. Da die Therapie sehr rasch nach Beginn derSchmerzsymptomatik initiiert wurde, war es noch nicht zu ei-ner Konsolidierung des Thrombus durch ein Fibrinnetzwerkgekommen, welches die komplette Reperfusion durch Abcixi-

Es ergeben sich folgende Fragen:

Frage 1: Durch den Einsatz von Abciximab ist eskurzfristig zu einer Rückbildung der ST-Hebungen gekommen. Die initial geplantePCI wurde verschoben. Wie würden Sie ineinem solchen Fall vorgehen?

Frage 2: Wäre es denkbar (hohes Alter, nur umschrie-bene ST-Hebungen posterolateral), auf einemedikamentöse oder interventionelle Thera-pie ganz zu verzichten?

Frage 3: Im Falle einer Thrombolysetherapie: Wel-ches Thrombolytikum hätten Sie bevorzugtund warum?

mab allein (ca. 10–15 % Reperfusionsrate) verhindert hätte.Trotz dieses erfolgreichen Einzelbeispiels kann aber Abcixi-mab aufgrund der niedrigen Reperfusionsrate nicht als gene-relle, alleinige Reperfusionsmedikation angesehen werden.

Zu Frage 2:

Die Indikation zur thrombolytischen oder interventionellenTherapie des ST-Hebungsinfarktes muß natürlich von der kli-nischen Gesamtsituation des Patienten abhängig gemachtwerden. In unserem Hause wird dabei auch bei Patienten mithohem Alter (über 80 Jahre) zwischen solchen mit vorhande-ner Lebensqualität und moribunden Patienten, die wahr-scheinlich keinen individuellen Vorteil von einer Reperfu-sionstherapie haben würden, unterschieden. Bei den vorlie-genden EKG-Veränderungen mit ST-Hebungen bis 0,2 mVsollte der Verzicht auf eine medikamentöse oder inter-ventionelle Reperfusionstherapie unbedingt begründet wer-den, da es sich nicht um einen kleinen Hinterwandinfarkt, son-dern um den Verschluß einer dominierenden RCA handelt. Dahätte der Verzicht auf jede medikamentöse oder interventio-nelle Therapie erhebliche Folgen für die linksventrikuläreFunktion und gegebenenfalls die Funktion der Mitralklappeder Patientin gehabt.

Zu Frage 3:

Bei einer Patientin dieses Alters mit Hinterwandinfarkt hätteich aufgrund der etwas geringeren Wirksamkeit des fibrin-spezifischen Thrombolytikums tPA im Vergleich zur Strepto-kinase in der GUSTO-Studie am ehesten Streptokinase ver-wendet, insbesondere da Streptokinase bei älteren Patienteneine geringere zerebrale Blutungskomplikationsrate zeigte alsAlteplase. Alternativ könnte auch Tenecteplase gegeben wer-den, welches als fibrinspezifisches Thrombolytikum bei Pati-enten über 75 Jahre in der ASSENT-2-Studie eine tendenziellgeringere 30-Tage-Letalität mit 17,9 versus 19,3 % (nicht sig-nifikant) hatte und bei Frauen über 75 Jahre mit 18,9 im Ver-gleich zu 23,1 % eine tendenziell geringere Letalität zeigte.Dabei waren die Blutungskomplikationsraten bei Frauen über75 Jahre mit 39,7 % für Tenecteplase im Vergleich zu 45,4 %mit Alteplase ebenfalls tendenziell geringer. Da es keineVergleichsstudien zwischen Tenecteplase und Streptokinasegibt, würde ich in diesem Fall die Entscheidung für dasThrombolytikum auch von anderen Faktoren, z. B. ökonomi-schen Rahmenbedingungen, abhängig machen.

����� Kommentar 2

H.-J. Rupprecht, Mainz

Zu Frage 1:

Für ein Krankenhaus mit Möglichkeit der Akut-PTCA ist dasin diesem Fall gewählte Vorgehen (Akut-PTCA und Vorbe-handlung mit Abciximab) als ideal zu bezeichnen. Durch dieVorbehandlung mit Abciximab konnte offensichtlich bereitseine Reperfusion mit Rückgang der klinischen Symptomatikund ST-Streckenhebung erreicht werden. In diesem Sinne hatauch die ADMIRAL-Studie gezeigt, daß die Gabe vonAbciximab vor Durchführung der Koronarintervention bei

572 J KARDIOL 2002; 9 (12)

Rubrik: EKG

akutem Myokardinfarkt bereits in 17 % der Fälle mit einervollständigen Reperfusion des Infarktgefäßes verbunden war.Da sich nach Gabe von Abciximab die ST-Streckenhebungund die klinische Symptomatik zurückbildeten, ist die Ver-schiebung der Intervention in den regulären Dienst als sinn-voll zu bezeichnen.

Zu Frage 2:

In der Tat ist für ältere Patienten (> 75 Jahre) der möglicheBenefit einer Thrombolysetherapie umstritten. Während infrüheren placebokontrollierten Studien auch bei Patientenfortgeschrittenen Alters ein Benefit für die Fibrinolyse-therapie dokumentiert wurde, hat sich in jüngeren Beob-achtungsstudien an großen Patientenkollektiven kein klarerVorteil der Lysetherapie zeigen lassen. Nach den aktuellenRichtlinien der American Heart Association gilt daher fürPatienten mit einem Alter von mehr als 75 Jahren die Lyse-therapie nur als Klasse IIa-Indikation. Auch im Hinblick aufdas Ausmaß des Myokardinfarktes gemessen an der Zahl derAbleitungen mit ST-Streckenhebungen kann die Indikation zueiner Reperfusionstherapie in Frage gestellt werden. In denSubgruppenanalysen placebokontrollierter Studien zeigt sicheine klare Abhängigkeit des Nutzens der Lysetherapie vomAusmaß des Myokardinfarktes. Wenn weniger als 3 Ableitun-gen eine ST-Streckenhebung aufwiesen, so war auch keinNutzen der Lysetherapie erkennbar. Erst bei Infarkten, die miteiner ST-Streckenhebung in mindestens 3 Ableitungen einher-gingen, war der Nutzen der Fibrinolysetherapie erkennbar. Imvorliegenden Fall würde bei einer ST-Streckenhebung in 3Ableitungen daher im Hinblick auf die Infarktgröße bereitsein Nutzen der Lysetherapie zu erwarten sein. Da im vorlie-genden Fall offensichtlich zum Zeitpunkt der ST-Strecken-hebung erhöhte Blutdruckwerte vorlagen (Behandlung mitUrapidil), ist ein weiterer Risikofaktor für das Auftreten einer

zerebralen Blutung unter einer Fibrinolysetherapie gegeben.Insgesamt ist bei der vorliegenden Befundkonstellation (fort-geschrittenes Alter und hypertensive Blutdrucklage) mit ei-nem hohen Risiko für eine zerebrale Blutung unter einerFibrinolysetherapie zu rechnen, so daß die Durchführung ei-ner solchen in diesem Fall nicht sinnvoll erscheint. Gerade fürPatienten mit dieser Konstellation stellt die interventionelleKoronarbehandlung eine ideale Therapieoption dar und sollte,wann immer möglich, als Therapie der ersten Wahl bevorzugt.werden.

Zu Frage 3:

Aufgrund der einfachen Handhabung (Einmalbolus), der kla-ren körpergewichtsadaptierten Dosierung und der günstigenStudienergebnisse halte ich die TNK-tPA für das derzeit opti-male Fibrinolytikum. In der ASSENT-2-Studie war die TNK-tPA im Vergleich zur Alteplase-Therapie im Hinblick auf die30-Tage-Letalität gleichwertig. Auch die Rate an zerebralenBlutungen war vergleichbar, allerdings waren eine signifikantgeringere Rate an nichtzerebralen Blutungen und ein geringe-rer Bedarf an Bluttransfusionen unter TNK-tPA erkennbar.Insbesondere in der Subgruppe älterer Frauen (> 75 Jahre) warTNK-tPA auch im Hinblick auf die 30-Tage-Letalität derAlteplase-Therapie überlegen, so daß speziell im vorliegen-den Fall die Gabe von TNK-tPA vorteilhaft erscheint.

����� Stellungnahme zu den Kommentaren

Den Kommentaren ist nichts Wesentliches hinzuzufügen. Zubetonen ist, daß die Vorgangsweise in ähnlichen Fällen immerindividuell gewählt werden muß.

R. Hofmann, Linz

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