Ballondilatationbei

Transplantat-Ureterstenosen

M. GiessingKlinik für Urologie

Heinrich Heine Universität Düsseldorf

18. Jahrestagung des AK NTX -18.-20.11.2010

chir. post-transplant Komplikationen

• Blutung• arterielle Stenose / Thrombose• venöse Stenose / Thrombose• Lymphozele

• Ureterleckage• Ureterstenose• Ureternekrose• Reflux

> 90%

Jahr Technik n Leck % Stenose % Nekrose %

Emiroglu 2001 Pol/ LG 1275 1,6 0,5 0,5Koga 1996 LG 1157 1,5 1,2 -Rigg 1994 LG 1016 5,3 10,2 -Masahiko 2000 Pol/ LG 1187 1,5 0,8 -Streeter 2002 Pol 1535 2,5 3,6 -Burmeister 2005 LG 1065 2,9 1,1 0,2Davari 2006 LG 980 1,3 0,8 0,4BQS 2008 ? 2450 1.9

Ureterkomplikationen & NTX

1-5 % 1-10% <0.5%

Kinder Nuininga 2001 ? / Pol ~ 1000 0.3-9% 1-10% -

Durchblutung des Ureters

obere Ureterversorgung (von medial)renal /gonadal /abdominale Aorta

a. iliaca com.

pelvine Ureterversorgung (von lateral)a. iliaca int / vesikal /uterinrectal / vaginal

longitudinaler Verlauf in periureteraleradventitia

extensive anastomosierende plexus

nach Explantation

- Durchblutung nur via oberem Pedikel

- periureterale Adventitia muss geschont werden

- ureterale Ischämie verantwortlich für urologische Komplikationen nach NTX

Risikofaktoren für UreterstenoseDonor gonadale Gefäße nein

Seite neinDoppelureter ja lap. vs. offen nein> 2 renale Arterien jaAlter > 65 jaKIZ ja

Empfänger UCN Technik neinBK-Virus ja (~ 10% / Ramos, J Am Soc Nephrol 2003)DGF jaRejektion jakein stent jaLernkurve ?

Figureido 2003, Hetet 2005, Masahiko 2000, Shokeir 2005, Streeter 2002, Wilson 2005

GS und PS & Ureterstensoe - Karam, Am J Transplant 2006 -

P1 patient survival – Ureterstenose 90%

P2 patient survival – keine Ureterstenose 86% p=0.36

T1 graft survival – Ureterstenose 64%

T2 graft survival – keine Ureterstenose s 63% p=0.30

n=1.787

Therapieoptionen für Ureterstenosen nach NTX

• stent - intern- extern

• Bougierung

• endoskopische Ureterotomie

• “Neu-Konnektion“ Blase / Niere

Invasivität

Ballondilatation Ureter Charité / UKD

Charité 01.2007 n=3

Uni Düsseldorf 04.-11.2010 n=7

Geschlecht 7 m / 3 w

Alter 54.5 Jahre (43-75) – 3 x ESP

Zeit an Dialyse 58.7 Monate (11-133)

NTX 9 Erst / 1Dritt9 CD / 1 LD6 x l=> r / 3 x r => l / 1 x r => r

Grunderkrankung 3 x ADPKD / 3 x GN / 1 x d. mell / 3 x ?

Sitzungen: 9 Empfänger 1x / 1 Empfänger 2x

- COOK® - 5 mm Durchmesser

- 18 atü 5-10 Minuten

- DJ für 4 Wochen

Zeit NTX bis Dilatation 9 mths (2.4 – 22)

VerlaufKrea bestes nach NTX 1.54 mg/dl (1.2 – 2.1)

vor Dilatation 2.39 mg/dl (1.5 – 3.7)

nach Dilatation 1.66 mg/Dl (1.2 – 2.4)

Ballondilatation Ureter Charité / UKD

6 x kein langfristiger Erfolg (5 UKD / 1 Charité)2 x Neo-Implantation1 x Ileum-Interponat1 x Ureter-Ureterostomie mit Eigenureter1 x PNS/DJ, TPV bei Rejektionen1 x TX Ektomie wg. Infekten (HWI/pulmo) unter Imm. Supp.

? Prädiktoren für Erfolg der Dilatation ?kein Einfluss von Krea / CD-LD / Spenderseite / Geschlecht

Grunderkrankung / Alter

Zeit NTX – Dilatation Erfolg ~ 12.2 mths (2.5 – 18)kein Erfolg (6) ~ 6.8 mths (2.4 – 22)

Ballondilatation Ureter Charité / UKD

Ballondilatation Literatur

n=153 62-79% 58-100% 16-66%

Weitere PublikationenKristo 2003 n=9 Juaneda 2005 n= 45 Bromwich 2006 n= 7

> 200 veröffentlichte Fälle, 1/3 - 2/3 erfolgreich Erfolgsrate nach initialem Vesagen: nur 25% besser wenn < 3 Monate nach NTX (?) kein negativer Einfluss auf ggf. nötige OP

Bachar, Cardiovasc & Interv Rad 2004

nach Versagen der initialen Dilatation: Operation

Therapieoptionen für Ureterstenosen nach NTX

• stent - intern- extern

• Bougierung

• endoskopische Ureterotomie

• “Neu-Konnektion“ Blase / Niere

Invasivität

15 x Nitinol stents (8 mm) 2 x Detour / 1 x both techniques (sequential)

Indikationen- Versagen primär operativer Interventionen- hohes OP Risiko / schlechte TX-Funktion

TechnikNephrostomie => antegrade Ballondilatation => antegrader stent

offener stent 75% nach ~ 51.2 m

Transpl Proc. 2009

permanenter Stent

• 1985 – 2004 1.131 NTX 15 Ureterstenosen

4 NTX-Empf rez. Stenosen trotz Neo-Implantation (3x) / Bougierung (1-3x) / längere DJ-Zeit

Memo-Kath.

gute Funktion 1 x gewechselt / 1 x Migration in Blase

Schenck et al, DGU 20104 NTX-Empf. => follow-up > 1 Jahr

=> keine Komplikationen

Cardiovasc Intervent Radiol 2005

endoskopische Ureterotomie

Zhaouhi, BJU 2008 antegrad & retrograd / DJ (4.8 Ch) für 6 Wochen

Monopolarer Schnitt 4 Pat. Erfolg 100% (nach ~ 16 m)

HoYag Laser 4 Pat. s Erfolg 25% (nach ~ 16 m) 3 Pat.: wiederholte Inzision => offene Re-OP

Bhayani, J Endourol 2003Acucise™ 3 Pat. Erfolg 66%

Gdor, Transplantation 2008HoYag (+ Ballon Dilat) 12 Pat. Erfolg 75%

besser wenn Striktur < 10 mm

für optimales Ergebnis „Schnitt & Bougierung“ ?

flap/hitch Vesico-Pyelostomy Vesico-CalycostomyKrings 1997 Spasovski 2008 Gowda 2009

Ureterstenose nach NTX

Blase

Empfänger Harnleiter: Uretero – TX-Pyelostomien = 19 Empf. 1 TX-Verlust / kein Problem mit belassener Eigenniere

Salomon, Urology 1999

n = 48 Empf. 1 TX-Verlust (Pyelonnekrose)Schult, Transpl Int 2000

n = 164 Empf. Stenose bei 4 % Lapointe J Urol 2001

Ileal substitution of the ureter in renal transplantation.Orton KR, Middleton RG., J Urol 1982

Ureterstenose nach NTX - Ileum-Interposition -

Münster, Transplant Proc 2006

Düsseldorf: 4 x Interponat

=> gutes outcome

Schlauch: innen Silikon / außen Polytetrafluoroethylene (PTFE)

2 Fälle USA / 6 Fälle EuropaAndonian, 2005 - Desgrandchamps 1998Tüllmann 2006 - Olsburgh 2007

Ureterstenose nach NTX - Salvage: DetourTM (Mentor) -

NB-Abgangsstenose der TX-Niere

3 Patienten

- transrenale Endopyelotomie

- 15 Ch Dj für 6 Wochen

J Endourol 2006

Kristo, Urology 2003 2 CD Nieren => Anderson Hynes

Ho, Trspl Proc 2003 1 LD Niere => Anderson Hynes

Waltzer, Trpl Proc 1985 1 CD Niere => Anderson Hynes

Shabtei, J Urol 1988 1 CD Niere => YV non-dismembered Pyeloplasty

< 10 veröffentlichte Fälle

alle gängigen OP Verfahren angewendet

Ballondilatation nach NTX- Ureterstenose nach NTX bis zu 10%

- Stufentherapie Beginn mit Dilatation -Erfolgsrate ~30%

kein neg. Einfluss auf ggf. Folge-OP

- Prädiktor für Erfolg Zeit => weniger als 3 Monate nach NTX

- andere Therapie wenn 1. Dilatation nicht funktioniert

18. Jahrestagung des AK NTX -18.-20.11.2010

Transplant Ureter Stricture:surgical options

avoid risk factors - ischemic time / no stent

exclude BK infection

intervention - start with ballon dilation

- then all other therap. options

- salvage: ileum / Detour ™

Ureter-Ureterostomie (UU) vs. Ureter-Cystostomy (UC)

535 UC (Lich Gregoir) vs. 359 UU=> Stenose kein Unterschied ~ 2.9% => Reflux / Infektionens weniger bei UU

Faenza, Trspl Proc 2005

948 UC (Lich Gregoir) vs. 275 UU=> Stenose 2.3 vs. 4.7% (sign. < 0.05)=> Leckage weniger bei UU

Nie, Urol Int 2009

Entfernung der Eigennieen nötig bei Verwendung des Empfänger Ureters ? - Schmerzen wg. Akuter Obstruktion nur innerhalb der ersten 5 Stunden => Entfernung im Verlauf bei ~ 2 %, unabh. von Restausscheidung

Gallentine 2002 (n=278)