Infektionen nach Nierentransplantation

Oliver Witzke

Kiel 08.09.2017 Klinik für Infektiologie

Folie 2

Infektionen

• Mit dem Transplantat (Spenderinfektion) – Bakterien, Pilze, Viren, Parasiten

• Mit der Operation (perioperativ)

• Durch die Immunsuppression – Bakterien, opportunistische Infektionen

• Von Innen (endogene Reaktivierung) – Herpesviren, Pneumocystis J., BK-Virus

Transplantationsinfektiologie

Folie 3

Konsequenzen

• Signifikanter Mortalitätsfaktor

• Transplantatfunktion – kurzfristig: Sepsis – langfristig: CMV, BKV

• Transplantat als Fokus

• Tumoren (EBV-PTLD, HHV8, Kaposi-Sarkom)

Transplantationsinfektiologie

Folie 4

Bedeutung von Infektionen

Folie 5

<1 Monat: Nosokomial

1-6 Monat Opportunistisch

>6 monthsCommunity acquired

“Alles gut/alles schlecht”

Fishmann, NEJM 2007

Folie 6 Titel

KasuistikFrau H., 35 Jahre

• Z.n. Nierentransplantation

• Unkomplizierter Verlauf

• Immunsuppression: Tac, MMF, Pred

• Kreatinin 1,5 mg/dl

• Akut Fieber (39,8°C), Schüttelfrost

• RR 110/60, HF 110/min, AF 20/min

Prozedere?Verdachtsdiagnose?

Empirische Therapie?

Faktoren für eine Modifikation der Therapie?

Folie 7 Titel

Infektion nach Transplantation: Klinik

Normal Host vs Immuncompromised

time

Symptome

Principle: “You can see only the inflammation!”

time

Symptome

*: quick progression, higher microbial burden, higher transmissibility!

**

Folie 8 Titel

Sepsis – (golden hour)Der Schuss muss schnell sein

Kumar, et al. Critical Care Medicine. 2006.

InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression

Blutstrominfektionen nach NTxKritikos A et al., Virulence 2016 Apr 2;7(3):329-40

• BSI-assoziierte Mortalität nach Nierentransplantation: 2.5 – 11%• HWI - häufigste Infektionsquelle bei nierentransplantierten Patienten• Moreno A et al., Am J Transplant 2007

3926 transplantierte Patienten (2935 SOT + 991 Stammzell-Tx) 1400 NTx - davon 121 (8.64%) BSI- Episode

39% HWI-assoziierte Bakteriämie 21% Katheter-assoziierte BSI 4% Chirurgische Wund-assoziierte BSI

003

30%

14% 5%

Folie 10 Titel

Multi-resistente Bakterien

• MRSA (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus)

• VRE (vancomycinresistenter Enterococcus)

• MRGN (Multiresistente gramnegative Erreger)

Folie 11 Titel

KasuistikFrau F.A.,72 Jahre

•Z.n. Nierentransplantation, keine Primärfunktion

•Dialyse über einliegenden Demers‐Katheter

•Sepsis

• RR 90/60 mmHg, HF 110/min

•Nachweis grampositiver Kokken in der Blutkultur

Welche Spezies erwarten Sie? Prozedere?

Folie 12 Titel

Staphylokokken - Bakteriämien

Chan et al., J Am Soc Nephrol 23: 1551–1559, 2012

Folie 13 TitelMcDanel et al. Clin Infect Dis cix287. DOI:https://doi.org/10.1093/cid/cix287

Comparative Effectiveness of Cefazolin versus Nafcillin or Oxacillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Infections Complicated by Bacteremia: A Nationwide Cohort Study

Folie 14 Titel

Folie 15 Titel

Nachweis von Gram‐positiven Kokken (und schweren Infektionszeichen) oder Staph. aureus in  Blutkultur 

SOFORTIGE empirische antibiotische TherapieCefazolin (2g i.v. alle 6-8 h) PLUS Vancomycin 30mg/kg/24h (auf 2 Dosen aufgeteilt) Zieltalspiegel 15 -20) mg/dL

Vor der 3. Vancomycin Gabe ist eine Talspiegelkonzentration zu bestimmen.Nach Erhalt des Antibiogrammes wird MSSA bzw. MRSA spezifisch therapiert.

•Erneute Blutkulturen nach 48 und 72 Std.•Echokardiographie

•Evtl. weitere Bildgebung und Diagnostik

Nachweis von gram-positiven Kokken in der Blutkultur

Folie 16 Titel

Folie 17 Titel

In den ersten 2 Monaten nach Transplantation Ciprofloxacin empfohlen,später 3.Generationscephalosporin

Folie 18 Titel

Hypothese:

Deutlicher Anstieg der Fluorchinolonresistenzen

Deutlicher Anstieg der Resistenzen gegen CephalosporineMethode:

Auswertung von jährlich ca. 4000

Patientenproben/Jahr aus dem ambulanten

Bereich.

Es wurden die Erreger sowie die Resistenzen in

allen Proben erfasst und bewertet.

Inzidenz von MRE im Urin nach Nierentransplantation

Folie 19 Titel

Folie 20 Titel

Folie 21 Titel

Folie 22 Titel

Therapie asymptomatischer Bakteriurie?Origuen J et al. , Am J Transplant. 2016 Apr 18. doi: 10.1111

012Fazit: Eine Therapie der asymptomatischen Bakterurie reduziert nicht die Rate

akuter NTx-Pyelonephritiden

• N= 112 NTx• antibiotische

Therapievs keine Therapie

• Randomisierung 1:1• PCP Prophylaxe

mit TMP-SMXerhielten alle Pat.

Folie 23 Titel

Kasuistik

• Initial kein Keimnachweis

• Nach initialer Besserung Anstieg der Infektparameter

• Verschlechterung der Beatmungsparameter

• Nachweis von Candida und Enterokokken im Trachealsekret

Herr G.,63 Jahre

• Z.n. Nierentransplantation, Neutropenie

• Starker Hustenreiz mit Fieber

• Antibiose mit Tazobactam/Piperacillin

• Intubiert / Beatmet

Anamnese

Prozedere?

Folie 24 Titel

Es gibt keine Candidapneumonie

• Prospektive Erfassung aller ICU-Patienten• Evaluation aller Autopsien• Zeitraum 2 Jahre

Spektrum der Erreger von Candidämien bei Organtransplantierten

C. albicans

C. glabrata

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. krusei

Andere Candida spp.

PATH Alliance-Daten, 2004 – 2008; N = 166

Horn DL et al. Clin Infect Dis 2009; 48:1695–703.

Anteil (%)

39,2

38,6

12,0

6,8

1,8

2,4

25

Folie 26 Titel

Kasuistik

• Initial kein Keimnachweis

• Nach initialer Besserung Anstieg der Infektparameter

• Verschlechterung der Beatmungsparameter

• Nachweis von Candida und Enterokokken im Trachealsekret

• Nachweis von MRSA in der BAL – Therapie mit Linezolid

• Septischer Schub, Nachweis von Sproßpilzen in der Blutkultur

Herr G., 63 Jahre

• Z.n. Nierentransplantation, Neutropenie

• Starker Hustenreiz mit Fieber

• Antibiose mit Tazobactam/Piperacillin

• Intubiert / Beatmet

Anamnese

Prozedere?

Folie 27 TitelMycosesVolume 57, Issue 10, pages 581-583, 26 MAY 2014 DOI: 10.1111/myc.12207http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/myc.12207/full#myc12207-fig-0001

Folie 28

Vorgeschichte

Herr B., geb. 1958, Dialyse bei D.m. II

•Transplantation vor 3 Monaten

• Rezidivierende Abstoßungen

• Steroidstoßtherapie

• Antithymozytenglobulin

•Fieber und blutig tingierter Husten

• Antibiotika‐refraktäre Symptomatik

•Diagnose ?

Kasuistik

Folie 29

CT-ThoraxKasuistik

Folie 30 Titel

0

363738394041

Tem

pera

ture

(°C

)

Optimal antifungal management?

CultureCulture + TissueTissue+GalactomannanGalactomannan+PCRPCR+

Treatment

Disease like-

lihood

-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63-14

0.1

1

10

Days after transplant

Gra

nulo

cyte

s (lo

g 10x

109 /L

)Empirical

Possible

Prophylaxis

Remote

Specific

Proven

Pre-emptive

Probable disease

Folie 31 Titel

- 73 jähriger mit schmerzhaften multiplen Primäreffloreszenzen

- Stationäre Aufnahme am 16.12.2015 der heimatnahgelegenen dermatologischen Klinik

- Anbehandlung mit Prednison (80 mg i.v.) und bei erhöhten Infektparametern Clindamycin 600 mg (3x täglich)

-Initial leichte Regredienz der Befunde, Biopsieergebnisse standen noch aus

-Weiterleitung an Dermatologie Uniklinik Essen 08.01.2016-20.01.2016

-Übernahme auf Infektionsstation am 20.01.2016

Anamnese

Folie 32 Titel

Hautbefund

Folie 33 Titel

DiagnostikLabor: CRP (5 ), Leukozytose (13000/nl), Kreatinin: 1,9 (Anstieg auf 2,5

mg/dl), Thrombozyten

Rebiopsie: histologisch gesicherter C. neoformans (22.01.2016) in der Haut

C. neoformans –Serologie: 100 Titer: positiv Grenzbereich: < 1 Datum: 21.01.2016100 Titer: positiv Grenzbereich: < 1 Datum: 01.02.2016

CT- Thorax: milchglasartige Verdichtung im linken Oberlappen, Pleuraschwielen, kein V.a. pulmonale Kryptokokkose

MRT Schädel: Ausschluss zerebrale Kryptokokkose (auf eine Liquorpunktion konnte bei blandem MRT verzichtet werden)

Folie 34 Titel

Anamnese: Frau T., 70 Jahre

Familiäre polyzystische Nierenerkrankung

Peritoneal Dialyse seit 1998

Nierentransplantation 2001 (Lebendspende)

Tacrolimus, Mykophenolat-Mofetil

Transplantatversagen 10/2015

Kortisonstoßtherapie

Plasmapherese über drei Tage

Immunglobuline 60 g über drei Tage

Aktuell: Schlapp, „grippig“ seit einer Woche, Metamizol

Folie 35 Titel

Diagnostik

Rö-Th vom 18.01.16 CT-Th vom 19.01.16:

Folie 36 Titel

Diagnostik

18.01.2016 Labor:

Krea 2,58 mg/dl

CRP 29,8 mg/dl

Leukozyten 0,63/nl

19.01.16 BAL:

• Pneumocystis jirovecii positiv (PCR)

• ß-D-Glukan >500 pg/ml

21.01.16 Virologie:

• Erstmals CMV-DNA im Vollblut nachweisbar (PCR)

Folie 37

Pneumocystis Pneumonia nach NierentransplantationIriart et al., Am J Transplant. 2015 Jan;15(1):190-9

Die drei Haupt-Perioden der PCP-Infektionen nach Transplantation

Die 6-Monaten unter PCP-Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfametoxazole

Das zweite Jahr nach Transplantation -Erhöhtes Risiko für PCP

• Retrospektive Fall-Kontrolle Studie

• N = 1895 SOT N= 33 (1.74%) mit Diagnose

PCP

• 6 Monate TMP-SMX Prophylaxe

• 33% der PCP Infektionen traten in dem zweiten Jahr nach Tx auf

• Risikofaktoren für PCP:Alter, CMV-Infektion und Lymphozytenzahl

016

Folie 38

Vorgeschichte

Frau G., geb. 1949, Dialyse bei hypertens. Nephropathie

•Transplantation vor 7 Monaten

• Subfebrile Temperaturen, allge. Unwohlsein 

• Leukopenie, Durchfall

• Prophylaxen vor 4 Wochen abgesetzt 

• Koloskopie

• Entzündung

•Diagnose ?

Fall

Folie 39

Koloskopie

Fall

Abb. a CMV-Kolitis und b CMV-assoziierte Magenulzera nach Nierentransplantation (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Professor Kliem, Hann. Münden)

Folie 40 TitelFeldkamp und Witzke Der Nephrologe 2015

Definition der CMV-Infektion

InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression

CMV Infektion – Risikogruppen Modifiziert nach Kliem (...)Witzke et al. (DMW 2015) und Sagedal et al

Ant

eil P

atie

nten

(%)

Hochrisiko Konstellation Mittlere Risiko Konstellation Niedrige Risiko Konstellation

020

InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression

CMV Infektion - Bedeutung für das TX-Überleben

Sagedal et al., Kidney Int 2004

021

InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression

Vorteile der CMV ProphylaxeHodson et al. Lancet 2005 Cochrane Analyse

InfektioUpdate 2016 Infektionen bei Immunsuppression

CMV-Prophylaxe – VIPP StudieZeit zur ersten Virämie

Modifiziert nach Witzke et al., Transplantation 2011

Free

dom

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act

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fect

ion

(%)

50

25

0

75

100

0 100 200 300 400

prophylaxis

preemptive

Time to occurrence of first viremia:prophylaxis (335.76.1d) vs. preemptive (133.25.9d), p<0.0001

Folie 45 Titel

Impfungen NTX - Zusammenfassung

Danziger et al. Am J Transplant. 2013 Mar;13 Suppl 4:311-7.

Impfindikation für Angehörige!

Folie 46 Titel

Folie 47 Titel

Folie 48 Titel

Folie 49

• Infektionen stellen einen erheblichen Mortalitätsfaktor nach Organtransplantation dar

• Einsatz von Impfungen zur Prävention und von Prophylaxen verbessert die Transplantationsergebnisse

• Infektionen müssen bei Transplantierten zügig diagnostiziert und behandelt werden

• Typ der Infektion ist abhängig vom Zeitpunkt nach Transplantation und vom transplantierten Organ

Transplantationsinfektiologie- Zusammenfassung