Immunologische Aspekte der Nierentransplantation ABO-inkompatible Nierentransplantation … · •...

Immunologische Aspekte der

Nierentransplantation – ABO-inkompatible

Nierentransplantation

Patricia Hirt-Minkowski

Klinik für Transplantationsimmunologie

und Nephrologie

Universitätsspital Basel

• Highlights Transplantation

• Highlights Nierentransplantation

• Problem Warteliste

• Problem "fitting"

• Immunologische Aspekte der

Nierentransplantation

• ABO-inkompatible Nierentransplantation

• Take home message

Inhalt

Highlights Transplantation

Highlights Nierentransplantation

Problem - Warteliste

• Falsche Blutgruppe → falscher Partner?

• Risiko = 30%

• Problem "fitting"

• Erste erfolgreiche Nierentransplantation

1954 durch den Chirurgen Joseph Murray

in Boston

Erste erfolgreiche Transplantation mit dauerhaftem

Erfolg überhaupt

Richard Herrick wurde die Niere seines

Zwillingsbruders Ronald übertragen

Eineiige Zwillinge → keine IS!

• Erste ABOi Nierentransplantation 1987

Organspende Niere - Geschichte

• Erste erfolgreiche Nierentransplantation in

Zürich 1964

Nierentransplantation eines verstorbenen

Spenders

• Erste Nierentransplantation eines

Lebendspenders 1966 in Zürich

• Erste ABOi Nierentransplantation 2005 in

Basel

Organspende Niere – CH

• Leichennierenspende

Blutgruppenkompatibel

Heart-beating donors

Non-heart-beating donors (DCD)

• Lebendnierenspende

Blutgruppenkompatibel

Blutgruppeninkompatibel

Crossover Transplantation

Organspende - heute

• ABO-Blutgruppen Historisch Merkmale auf den Erythrozyten

Blutgruppenkompatibilität

• HLA-Eigenschaften (Gewebetypisierung) Historisch Merkmale der Leukozyten

Klasse I (HLA-A und HLA-B) und II (HLA-DR)

Histokompatibilität (Gewebekompatibilität)

Identische HLA-Merkmale nur bei eineiigen Zwillingen

HLA-Inkompatibilität wird bewusst in Kauf genommen!

Immunologische Aspekte

• ABO-Blutgruppenmerkmale

Auf Erythrozyten

Endothelzellen der Spenderniere!


• ABO-Agglutination


• ABO-Blutgruppenkompatibel

Übereinstimmung ist Voraussetzung für die

Allokation von Organspenden von Verstorbenen


• Gewebetypisierung – Bestimmung der

HLA-Eigenschaften

HLA-A, HLA-B, HLA-DR für NTx wichtig

Jeder Mensch besitzt 2 HLA-Merkmale (Allele)

Vererbung gekoppelt als festes Set (Haplotyp)


• Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des

Spenders

DSA = Donorspezifische Antikörper

HLA-AK=Antikörper gegen Gewebeigenschaften→ kommen nicht in natürlicher Form vor


• Major Histocompatibility Complex (MHC)


• Major Histocompatibility Complex (MHC)

T-Zellaktivierung Voraussetzung ist das Erkennen

des Antigens (fremdes Molekül)

1. Signal = Bindung des T-Zell-Rezeptors an ein

passendes HLA-gebundes Antigen

2. Signal Co-Stimulation

Beide "Signale vermittelt“ →

Aktivierung der T-Zelle


Wirkung von Immunsuppressiva

• Ohne ergänzende IS werden

transplantierte Organe abgestossen, wenn

Spender und Empfänger nicht genetisch

identisch sind (eineiige Zwillinge!)

• Wie auch Bakterien oder Viren besitzen

transplantierte Organe Antigene, welche

das Immunsystem des Empfängers als

körperfremd erkennt → löst eine

entsprechende Abwehrreaktion aus

Abstossungsreaktion

• 2 Komponenten des Immunsystems

Angeborenes Immunsystem

• Makrophagen, Natürliche Killerzellen

• Erkennen einer begrenzter Anzahl von Antigenen

• Complementsystem

Adaptives Immunsystem

• B- und T-Zellen

• Erkennen einer breiten Palette von spezifischen

Antigenen

Abstossungsreaktion

• T-Zellen Rezeptoren mit einer sehr engen Spezifität

Anzahl der Zellen, die spezifische Antigene erkennen können sehr gering → sie müssen sich vermehren, bevor sie eine wirksame Antwort aufbauen können

Hat Vervielfältigung einmal stattgefunden, schnelle Reaktion bei nochmaligem Befall → Memory-Funktion

• Alloimmunantwort = Erkennen von "fremd" und die Reaktion darauf

Abstossungsreaktion

• Formen der Abstossungsreaktion

Klinisch

Subklinisch

Hyperakut

Akut

Chronisch

Abstossungsreaktion

"klinische" Abstossung

10%

"Subklinische" Abstossung

30%

Serumkreatinin

• In der Vergangenheit "conditio sine qua non"

• Seit 2005 auch in der CH erfolgreich durchgeführt

• > 100 ABOi NTx seit 2005

• Swiss ABOi NTx working group

• Präemptive Transplantation in 30% Kein Risiko der Dialyse

Tiefere Kosten

• Exzellente Resultate

ABO-inkompatible NTx

Swiss ABOi NTx working group

Bern

Basel Zurich

St. Gallen

Geneva

• Identisches Protokoll in allen 5 Zentren

• Immunoadsorption: täglich vor der NTx / je nach Bedarf

nach der NTx

• Systematische Aufarbeitung der Glykosorb Säulen zur

Kostenreduktion sicher

Protokoll für ABOi NTx in der CH

1 Dosis

Rituximab

4 Wochen vor

Transplantation

Tägliche

Immunoadsorption

7-10 Tage vor

Transplantation Ntx

Triple Immunosuppression:

Tacrolimus (T0 8-10) / MMF / Steroide

(post-OP nur bei Bedarf)

d

(Basiliximab d1 und d4)

Plasmaaustausch

CellsPlasma

Blood

Substitution

Trash

Recipient

Immunadsorption

Cells

Blood

Recipients

Immunadsorption Column

Patientenüberleben AB0c vs AB0i 2008-2013

www.stcs.ch

n=91 ABOi

Transplantatverlust AB0c vs AB0i 2008-2013

www.stcs.ch

4 TransplantatverlusteCenter n

USZ 26

USB 38

CHUV 0

BE 8

HUG 16

SG 3

Total 91

Transplantatfunktion im Langzeitverlauf

CKD EPI

• Schwere Infektionskomplikationen: 29%

< 1 Jahr

• 1 Transplantatverlust wegen einer disseminierten HSV2

Infektion

• 1 Transplantatverlust wegen einer Divertikulitis

• 1 Transplantatverlust wegen einer Urosepsis

> 1 Jahr

• 1 Tod wegen E. coli Sepsis

Infektionskomplikationen

Basel 2013 / Basel 2014

35 living donor NTx / 35 living donor NTx

15 ABOi NTx (43%) / 4 ABOi NTx (11%)

ABOi NTx heutzutage Routine!

• ABOi Nierentransplantation ist sicher und die

Resultate vergleichbar mit ABOc

Lebendnierentransplantation

• ABOi Nierentransplantation erhöht die Anzahl

Lebendnierenspenden (~20%)

• Glycosorb ® Säule kann wieder verwertet werden

(sicher und effizient)

Keine relevanten Nebenwirkungen

Erhebliche Kosten können gespart werden

Schlussfolgerungen

Lebendnierenspende

• Lebendnierenspende

Kreuzspende (spezielle Programme)


• Paired kidney exchange program

Patienten mit DSA gegen einen

potentiellen Lebendspender

Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität

mit einem potentiellen Lebendspender

Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität

und DSA mit einem potentiellen

Lebendspender


• Paired kidney exchange program


• Paired kidney exchange program →

innovative Methode um das Problem

der Inkompatibilität von Spender und

Empfänger zu lösen

Blutgruppeninkompatibilität

Gewebeinkompatiblität (30% der potentiellen

Empfänger sind immunisiert)


• Gleiche Resultate wie bei "übrigen"

Lebendnierentransplantationen

• Keine langen Wartezeiten mehr

• Nicht erhöhte Kosten

• Weite Akzeptanz Fachleuten → auch

bei Spender/Empfänger?


• Prinzipiell keine Argumente dagen,

aber

Enge Zusammenarbeit der

Transplantationszentren

Bereitschaft der Spender, zu den potentiellen

Empfängern zu reisen

Logistisches Problem der gleichzeitigen Operation

aller Paare

Crossover Transplantationen

• Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des

Spenders

DSA = Donorspezifische Antikörper

• ABOi NTx sicher; Resultate vergleichbar mit

ABOc NTx

• ABOi NTx erhöht die Anzahl

Lebendnierenspenden (~20%)

• Paired kidney exchange program → Methode

um das Problem der Inkompatibilität von

Spender und Empfänger zu lösen

Take home message

[email protected]

Vielen Dank!

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