BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-S · Ulcus pepticum jejuni . Bei den Schlüsselnummern...

Kodierfachkraft im DRG-System

Franz und Wenke – Beratung im Gesundheitswesen GbRPD Dr. med. Dominik Franz Andreas [email protected] [email protected]ße 11 48149 MünsterTel.: 0251-149 824 10 www.dasgesundheitswesen.de

BASIS-WEITERBILDUNGKODIERFACHKRAFT IM DRG-SYSTEM


Tag 2: Organisatorischer Ablauf

• Spezielle Kodierrichtlinien Teil I– Neubildungen– Psychische und Verhaltensstörungen– Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten– Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten– Krankheiten des Verdauungssystems– Verletzungen und Vergiftungen

• Praxisbeispiele

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Primärtumor = Hauptdiagnose

• Jede Aufnahme zur Diagnostik, Therapie, Folgebehandlung (Folge-OP, Radiatio, Chemotherapie, Staging, Restaging) bisBehandlung endgültig abgeschlossen ist

• Aufnahme zur systemischen Chemotherapie bzw. „systemischen“ Strahlentherapie auch wenn Primärtumor bereits operativ entfernt wurde

– Chemotherapie nach R0-Resektion eines soliden Tumors– Konsolidierungschemotherapie bei ALL in kompletter Remission

• Rezidiv wird wie ein Primärtumor kodiert

0201j


Metastase = Hauptdiagnose

• Aufnahme (ausschließlich) zur lokalen Behandlung von Metastasen– Aufnahme zur lokalen Chemotherapie– Radiatio einer Wirbelkörpermetastase– Operative Resektion einer Lebermetastase

Primärtumor ist (selbst Jahre nach der Resektion) als Nebendiagnose anzugeben

0201j


6

Quelle: http://www.dkgev.de/media/file/24341.Beschluss_Schlichtungsausschuss_Bund_gem._%C2%A7_17c_Abs._3__KHG.pdf.

http://www.dkgev.de/media/file/24341.Beschluss_Schlichtungsausschuss_Bund_gem._%C2%A7_17c_Abs._3__KHG.pdf


Auswahl & Reihenfolge der Kodes (III)

• Bei Aufnahme sowohl zur Behandlung des Primärtumors als auch der Metastasen (Ausnahme: systemische Chemotherapie!), erfüllen zwei Diagnosen gleichzeitig das Kriterium der Hauptdiagnose

• Der behandelnde Arzt wählt die Diagnose als Hauptdiagnose, die diemeisten Ressourcen verbraucht hat

0201j


Auswahl & Reihenfolge der Kodes (VI)Kodierung von Symptomen

• Symptom = Hauptdiagnose, wenn ausschließlich das Symptom behandelt wird– Krampfanfall bei Gehirntumor– Luftnot bei Bronchial-Ca– Malignom wird dann als Nebendiagnose kodiert

• Ist die Grundkrankheit bekannt bzw. wird diagnostiziert und behandelt, so kann das Symptom zusätzlich kodiert werden, wenn die Voraussetzungen für Nebendiagnosen erfüllt sind!

0201jD003i


Malignom in der Eigenanamnese

• Besonderheiten der Kodegruppe Z85.- BNB in der Eigenanamnese– Verwendung nur nach Abschluss der Tumorbehandlung im Sinne einer

Heilung (klinische Beurteilung)– Verwendung ausschließlich als Nebendiagnose– Wird (auch nach jahrelanger Therapiefreiheit) ein Tumor/Metastase

diagnostiziert, so wird der Primärtumor/die Metastase als HD kodiert und kein Kode der Gruppe Z85.- verwendet

• Beispiel: Leukämie-Restaging nach Abschluss der Chemotherapie. Patient ist nach klinischer Beurteilung tumorfrei (geheilt)– HD Z08.2 Nachuntersuchung nach Chemotherapie wegen BNB– ND Z85.6 Leukämie in der Eigenanamnese


Aktualisierung seit der FPV 2008 – Komplikation (§2 Abs. 3)

Eine Zusammenfassung (…) wird nicht vorgenommen bei

unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien &

Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen.


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Lymphangiosis carcinomatosa

• Lymphangiosis carcinomatosa wird wie eine Metastasierung kodiert:

– C78.2 Sekundäre BNB der Pleura– C78.6 Sekundäre BNB Retroperitoneum und Peritoneum– C79.3 Sekundäre BNB des Gehirns und der Hirnhäute – C79.83 Sekundäre BNB des Perikards

• C78.2, C78.6 und C79.83 gilt nicht für Lymphome/Leukämien

0214d


Lymphom

• „Extranodale“ Lymphommanifestationen (z. B. MALT-Lymphom des Magens) werden mit ICD-Kodes aus C81-C88 kodiert

• Unabhängig von der Anzahl der betroffenen Manifestationen, werden Lymphome nicht als metastatisich betrachtet

• Ausnahmen: – C79.3 Sekundäre BNB Gehirn & Hirnhäute (Meningeosis bei Lymphomen / Leukämien)– C79.5 Sekundäre BNB Knochen & Knochenmark (C81-C88)

0215h


Remissionsstatus: Vorgaben der Kodierrichtlinien

• .-0 ist zuzuweisen:– Erstdiagnose der Erkrankung– wenn keine Remission vorliegt– wenn der Remissionsstatus unbekannt ist– wenn trotz eines Rückgangs der Krankheitserscheinungen die Erkrankung weiterhin existiert (partielle

Remisssion)

• .-1 ist zuzuweisen:– Wenn eine komplette Remission vorliegt, d. h. keine Anzeichen der Symptome eines Malignoms

nachweisbar sind

• Für Leukämien, die auf Standard-Induktionstherapie refraktär sind, ist zusätzlich

C95.8! Zu kodieren

0208c


Was bedeutet das konkret für die CLL?

• Empfehlung des Kodierleitfadens / der Fachgesellschaft: Anwendung von Kriterien der int. Literatur• bei kompletter Remission kann die Krankheit mit sehr spezifischen Methoden weiterhin

nachzuweisen sein und weitere Therapie stattfinden• .1 komplette Remission ist zuzuweisen:

(Cheson, NCI Guidelines, Am J Hemat 1988)– kein Lymphknotenbefall, keine Organmanifestation– Neutrophile Granulozyten > 1,5/nl– Lymphozyten < 4/nl– Hb > 11g/dl (ohne Transfusionen)– < 30% Lymphozyten im Knochenmark

Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2018

Kodierfachkraft im DRG-System16

Diagnostik nicht vergessen!


Mehrfachtumoren an einer Lokalisation im OPSEin Patient wird zur Exzision von zehn Läsionen aufgenommen: eine bei rezidivierendem Basalzell-karzinom der Nase, drei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Unterarm, drei Läsionen bei Keratosis solaris am Rücken, eine Läsion bei Keratosis solaris am Unterschenkel und zwei Läsionen bei Basalzellkarzinom am Ohr.

Hauptdiagnose: C44.3 Basalzellkarzinom, Nase, rezidivierendNebendiagnose(n): C44.2 Basalzellkarzinom, Ohr

C44.6 Basalzellkarzinom, UnterarmC97! Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren LokalisationenL57.0 Keratosis solaris

Prozeduren: 5-212.0 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe an der äußeren Nase5-181.0 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres5-894.08 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut, Unterarm

5-919.0 Operative Versorgung von Mehrfachtumoren an einer Lokalisation der Haut in einer Sitzung, 3-5 Tumoren

5-894.0a dto., Rücken5-894.0f dto., Unterschenkel


P005k Multiple Prozeduren/Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl/Bilaterale Prozeduren

Nur einmal während einer stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren sind aus pragmatischen Gründen unter Angabe des Datums der ersten Leistung anzugeben, wenn Hinweise oder Richtlinien anweisen, einen Kode nur einmal anzugeben bzw. wenn Verfahren während einer stationären Behandlung grundsätzlich wiederholt durchgeführt werden.

• Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen (8-191)

• Applikation von Medikamenten und Nahrung (8-01)• Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle (1-844)• Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax, Pleurahöhle

(8-152.1)• Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle,

Aszitespunktion (1-853.2)• Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle (8-153)• Spülung (Lavage) (8-17)• Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne

Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde (8-192)

• Lagerungsbehandlung (8-390)• Frührehabilitative Komplexbehandlung (8-55)• Physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen (8-56)• Elektrostimulation, Elektrotherapie und Dauer der Behandlung durch

fokussierten Ultraschall (8-63 bis 8-66, außer 8-630.3)• Offenhalten der oberen Atemwege (8-700)• Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen (8-720)• Schmerztherapie (8-91)• Patientenmonitoring (8-92 bis 8-93)• Phoniatrische und pädaudiologische Komplexbehandlung (9-31)• Psychosoziale, psychosomatische und neuropsychologische Therapie (9-40,

außer 9-403)

Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt zu kodieren sind:


Bestimmte Prozeduren des OPS, insbesondere aus Kapitel 6 und 8, werden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschieden.Hier sind die Mengen- bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe ist einmal pro Aufenthalt zu kodieren.Soweit der OPS für die Gabe von Medikamenten oder Blutprodukten eine Dosis- bzw. Mengenangabe vorsieht, ist nur die dem Patienten tatsächlich verabreichte Dosis bzw. Menge zu kodieren.

• Applikation von Medikamenten (6-00) • Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung über

Maske oder Tubus (8 71)• Transfusionen von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat

und Thrombozytenkonzentrat (8 800)

• Transfusion von Leukozyten (8 802)• Transfusion von Plasma, Plasmabestandteilen und

Infusion von Volumenersatzmitteln (8 81)

Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt als Summe zu kodieren sind:



Der OPS sieht für Prozeduren an paarigen Organen oder Körperteilen die Angabe eines Zusatzkennzeichens für die Seitigkeit (R=rechts, L=links, B=beidseitig) verpflichtend vor. Wenn eine Prozedur in einer Sitzung beidseitig durchgeführt wird, ist diese demnach mit dem Zusatzkennzeichen „B“ zu versehen. Anderenfalls wird die jeweilige Seite (R, L) angegeben.

Prozeduren mit Seitenlokalisationspflicht – Beispiel aus der Gefäßchirurgie



Sonderfälle Aszites, Pleuraerguss

Maligner Pleuraerguss

Sek. bösartige Neubildung Pleura C78.2 †

Pleuraerguss bei a. k. K. J91*

Aszites

Sek. bösartige Neubildung Retroperitoneum C78.6

Aszites R18


Schmerzkodierung

• Schmerz ist in der Regel ein Symptom einer bekannten Grunderkrankung und wird nicht kodiert (gilt auch für den Tumorschmerz) – außer:– Aufnahme speziell zur Schmerzbehandlung, so ist der Kode für die Lokalisation des

Schmerzes die Hauptdiagnose– Die unspezifischen Schmerz-Kodes sind nur zu verwenden, wenn die Schmerzursache

unbekannt ist.• R52.0 Akuter Schmerz• R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz• R52.2 Sonstiger chronischer Schmerz

1806g


Onkologie – Tumorschmerz

Eine Patientin mit Z.n. operativ entfernten Mammakarzinom und Knochenmetastasen der Wirbelsäule wird speziell zur Schmerztherapie aufgenommen. Es werden ausschließlich die Schmerzen behandelt!

DRG I42Z Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe

DKR 1806g

HD M54.5 Kreuzschmerz

PR 8-918.1 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

ND C79.5 Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes

C50.4 Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse


Gastroenterologie


Gleichzeitiges Vorliegen Ulcus und Gastritis


Ulcera oberer GI-TraktK25.- Ulcus ventriculiK26.- Ulcus duodeniK27.- Ulcus pepticum, Lokalisation nicht näher bezeichnetK28.- Ulcus pepticum jejuni

Bei den Schlüsselnummern K25-K28 sind die folgenden vierten Stellen zu benutzen:

.0 Akut, mit Blutung

.1 Akut, mit Perforation

.2 Akut, mit Blutung und Perforation

.3 Akut, ohne Blutung oder Perforation

.4 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung

.5 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Perforation

.6 Chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung und Perforation

.7 Chronisch, ohne Blutung oder Perforation

.9 Weder als akut noch als chronisch bezeichnet, ohne Blutung oder Perforation


Obere GI-Blutung

• Unterschiedliche ICD-Kodes– ICD-Kodes mit Blutung

• K25.0 Ulcus ventriculi, akut, mit Blutung

– Steht kein spezieller Blutungskode zur Verfügung wird zusätzlich ein Kode aus K92.- kodiert.

• K92.2 GI-Blutung, nicht näher bezeichnet

• Aufnahme zur Abklärung obere GI-Blutung. Wird im Rahmen der stationären Behandlung die Ursache der GI-Blutung gefunden, wird „mit Blutung“ kodiert auch wenn während der Untersuchung keine Blutung gefunden wurde.

1105d


Beispiel: Obere GI-Blutung

Patient mit unklarer oberer GI-Blutung. Gastroskopie ergibt als Blutungsursache ein akutes Ulcus duodeni. Zum Zeitpunkt der Untersuchung aber keine Blutungszeichen

HD: K26.0 Ulcus duodeni, akut, mit Blutung

28

1105d


Beispiel: Obere GI-Blutung durch Refluxösophagitis

Patient mit unklarer oberer GI-Blutung. Gastroskopie ergibt als Blutungsursache eine schwere Refluxösophagitis. Zum Zeitpunkt der Untersuchung aber keine Blutungszeichen

HD: K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis

ND: K22.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Ösophagus (Ösophagusblutung o. n. A.)

1105d


Besonderheit peranale Blutung

Peranale Blutung. Blutungsquelle kann nicht bestimmt werden, so wird kodiert:

– K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnetDer Kode K62.5 Hämorrhagie des Anus und des Rektums ist hierbei nicht zu kodieren

30

1105d


Mehrzeitige endoskopische Blutstillung

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DRG Text seit 2018

G48AKoloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre oder mehrzeitige endoskopische Blutstillung,mit schwerer Darminfektion oder bei Zustand nach Organtransplantation

G48BKoloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter < 15 Jahre oder mehrzeitige endoskopische Blutstillung, ohne schwere Darminfektion, außer bei Zustand nach Organtransplantation

Was bedeutet mehrzeitig?



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Die Prozedurenkodierung soll, wo es möglich ist, den Aufwand widerspiegeln, und daher sind allgemein multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der Behandlungsphasedurchgeführt wurden.

K55.22Angiodysplasie des Kolons: Mit Blutung


5-452.x2Lokale Exzision Dickdarm:

Thermokoagulation


5-452.x2Lokale Exzision Dickdarm:

Thermokoagulation

G67B

G67B

G48B5-452.x2

Lokale Exzision Dickdarm: Thermokoagulation

• Mehrzeitige Prozeduren wirken oftmals Erlös steigernd bei der G-DRG-Gruppierung

• Daher immer auf korrekte OPS-Datumsangaben achten


Pankreatitis K85.-

Idio-pathisch

Alkohol-bedingt sonstigebiliär Medikamen-

tenbedingt n.n.bez.

K85.0- K85.2- K85.8-K85.1- K85.3- K85.9-.

Organkomplikation? 6. Stelle OPS-Kode

Mit Organkomplikation 1

Ohne Organkomplikation 0

33


Entzündliche Lebererkrankungen

Virushepatitiden

akut chronisch

B18.-

n.n.bez.

B19.-

Hepatitis B

B16.-

Sonst.Hepatitis

B17.-

Hepatitis A

B15.-

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Symptome bei Lebererkrankungen

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Wie würden Sie kodieren?

Plötzliche Hämatemesis und Schwindelsymptomatik. Hb-Wert in der Notaufnahme 10,8 g/dl. In der Vorgeschichte sei bei gastralem Ulcus eine Bilroth-OP vor ca. 20 Jahren erfolgt, seitdem beschwerdefrei. Vor 2 Wochen nach zahnärztlicher Behandlung Einnahme von Ibuprofen, danach Magenkrämpfe (ähnlich wie vor 20 Jahren). Danach wurde das Ibuprofen abgesetzt und es traten keine weiteren Beschwerden auf.

ÖGD in der Notaufnahme: Forrest IIa-Situation bei Ulkus ventriculi. Versorgung mit 3 Hämoclips sowie Unterspritzen mit insges. 9 ml Suprarenin (verd. 1:10000) bei hohem Rezidivblutungsrisiko. Refluxösophagitis im GÖ-Übergang. Soweit beurteilbar, kein Hinweis auf Vor-OP des Magens.

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Kodierung desDiabetes mellitus

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Kreuz-Kode (†) Stern-Kode (*)

Primärkode

Kann alleine stehen(ohne Sekundärkode)

Sekundärkode

Kann nur zusammenmit Primärkode stehen

Primär- und Sekundärkodes:


E10.- Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]

E11.- Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]

E12.- Diabetes mellitus in Verbindung mit Fehl- oder Mangelernährung [Malnutrition]

E13.- Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus

E14.- Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

Ätiologie Basiskode Ätiologie Erweiterung.0 Mit Koma

.1 Mit Ketoazidose

.2 Mit Nierenkomplikationen

.3 Mit Augenkomplikationen

.4 Mit neurologischen Komplikationen

.5 Mit peripheren vask. Kompl.

.6 Mit sonstigen näher bez. Kompl.

.7 Mit multiplen Komplikationen

.8 Mit n.n.bez. Komplikationen

.9 Ohne Komplikationen

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Kodierung Diabetes mellitus


Dreistufige Kodierung des Diabetes

1. – 3. Stelle 4. Stelle 5. Stelle

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Kodierung Diabetes mellitus

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Diabetische Nephropathie ( N08.3* )Intrakapilläre Glomerulonephrose ( N08.3* )Kimmelstiel-Wilson-Syndrom ( N08.3* )Katarakt ( H28.0* )Retinopathie ( H36.0* )Amyotrophie ( G73.0* )autonome Neuropathie ( G99.0* )autonome Polyneuropathie ( G99.0* )Mononeuropathie ( G59.0* )Polyneuropathie ( G63.2* )periphere Angiopathie ( I79.2* )Diabetische Arthropathie ( M14.2* )Neuropathische diabetische Arthropathie ( M14.6* )

Manifestation


Diabetes mellitus seit 2008

• Festlegung kann häufig erst bei Entlassung getroffen werden

• Problem: hausinterne Verlegungen

Kodierung abhängig davon, ob Diabetes Haupt- oder Nebendiagnose ist!

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Kodierung Diabetes mellitusBeispiel Gefäßkomplikationen bei Diabetes mellitus Typ 2

E11.-

DM Hauptdiagnose DM Nebendiagnose

Aufnahme zur Behandlung der

Komplikation

Aufnahme zur Behandlung des

Diabetes

E11.5- (†)I79.2 (*)

Ressourcen-verbrauch durch

Komplikation

kein Ressourcen-verbrauch durch

Komplikation

E11.6- (†)I79.2 (*) E11.6- (†) E11.5- (†)

I79.2 (*) E11.5- (†)

Ressourcen-verbrauch durch

Komplikation

kein Ressourcen-verbrauch durch

Komplikation

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Was tun bei mehreren Komplikationen?

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Sofern die Grunderkrankung Diabetes mellitus behandelt wird und multipleKomplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen, ohne dass dieBehandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10–E14, vierte Stelle „.7“zu kodieren. Außerdem sind die Kodes für die einzelnen Manifestationen anzugeben,sofern diese der Nebendiagnosendefinition entsprechen.


Auch hier gibt es wieder Ausnahmen

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Sofern Komplikationen (Manifestationen) des Diabetes mellitus vorliegen und dieBehandlung einer Manifestation im Vordergrund steht, ist E10–E14, vierte Stelleentsprechend dieser Manifestation, zu kodieren gefolgt vom entsprechenden Kode fürdiese Manifestation. Die Kodes für die weiteren Manifestationen sind anzugeben,sofern sie der Nebendiagnosendefinition entsprechen.


Aufnahme zur Behandlung einer entgleisten Stoffwechsellage


E11.6 ff. vs. E11.7 ff.

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Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen

einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage statio-när aufgenommen. Anamne-stisch ist als einzige Kompli-kation eine diabetische Reti-nopathie bekannt, die keinen

Behandlungsaufwand zur Folge hat.

Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 wird wegen

einer schweren Entgleisung der Stoffwechsellage stationär

aufgenommen. Zusätzlich besteht als einzige

Komplikation eine diabetische Nephropathie, die ebenfalls

behandelt wird.

Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen

Komplikationen in Form einer Atherosklerose der Extremitä-tenarterien, einer Retinopathie und einer Nephropathie wird

wegen einer schweren Entglei-sung der Stoffwechsellage

aufgenommen. Alle vorliegenden Komplikationen werden ebenfalls

behandelt.

HD: E10.61

ND: keine

HD: E10.61†

ND: N08.3*

HD: E10.73†

ND: I79.2*, H36.0*, N08.3*

DKR 0401: Beispiel 2




Inkongruenz eine/multiple Komplikationen bei Aufnahme mit entgleistem Diabetes

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Eine KomplikationKeine Komplikation Mehrere Komplikationen

HD: E10.91

HD: E10.61(†)

HD: E10.73(†)

Aufnahme mit entgleister Stoffwechsellage zur Behandlung des Diabetes mellitus


Entgleisung in den DKR nicht verwendbar

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Entgleist oder nicht entgleist?

Auch wenig hilfreich…

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So sieht es die SEG IV

• Ein Diabetes mellitus gilt dann als entgleist, wenn mindestens einer der folgenden Punkte erfüllt ist:

– Rezidivierende (an mehreren Tagen) Hypoglykämien unter 50 mg/dl mit Symptomen mit mindestens dreimal täglichen BZ-Kontrollen und Therapieanpassung

– Stark schwankende BZ-Werte (Unterschied mindestens 100 mg/dl) mit mindestens dreimal täglichen BZ-Kontrollen und Therapieanpassung

– Deutlich erhöhtes HbA1c (größer als 10 %) als Parameter der Stoffwechselsituation während der letzten drei Monate mit entsprechender therapeutischer Würdigung während des stationären Aufenthaltes (mindestens dreimal tägliche Kontrolle und Therapieanpassung)

– Mindestens dreimal Werte > 300 mg/dl mit mehrfacher Therapieanpassung– Bei Werten unter 300 mg/dl: aufwändiges Management mit an mehreren

Tagen mehr als dreimal tgl. Kontrollen und dokumentiertem Nachspritzen von Altinsulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga.

• Diese Empfehlung gilt nicht beim Therapiemanagement nach dem Basis-Bolus-Prinzip.

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Differenziertere Kodierung des Diabetischen Fußes

Multiple Komplikationen

Diabetisches Fuß-Syndrom

Sonstige multiple

Komplikationen

entgleistnicht entgleistentgleistnicht

entgleist

E11.75E11.74E11.73E11.72

53


Was ist zu tun?

• Exakte und zweifelsfreie Bezeichnung im Arztbrief• Keine Widersprüche zwischen Akte und Brief• Wo möglich, Dokumentation anhand von durch Fachgesellschaften konsentierten

Assessments• Kausale Begründung der Pathogenese bereits im Arztbrief (Textbaustein?)• Immer identische Kodierung bei identischer Grundlage (keine Kodierstrategie zur

Erlösmaximierung sondern korrekte Entscheidung am medizinischen Sachverhalt)

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56


57


58


Bakteriämie-Kodes59

• Bakterielle Infektion nnb Lokalisation: A49.-– A49.0 Staphylokokken– A49.1 Streptokokken– A49.2 Haemophilus influenzae– A49.3 Mykoplasmen– A49.8 Sonst. bakt. Infektion nnb Lokalisation– A49.9 Bakterielle Infektion, nnb

• Chlamydieninfektion nnb: A74.9


Sepsis und SIRS (I)

• Weder Erregernachweis noch Infektionsherd notwendig• Eine Sepsis wird kodiert, wenn zusätzlich zum SIRS der Nachweis oder der

Verdacht auf eine Infektion besteht• Zunächst Kodierung eines Sepsis-Kodes bzw. die ein SIRS nichtinfektiöser

Genese auslösende Grunderkrankung• Dann Kode aus R65.-!• Zusätzliche Kodes zur Angabe von Organkomplikationen, Erregern und ggf.

Resistenzen

60

0103f


Sepsis und SIRS (II)

Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom

SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation R65.0!

SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation R65.1!

SIRS nichtinfektiöser Genese ohne Organkomplikation R65.2!

SIRS nichtinfektiöser Genese mit Organkomplikation R65.3!

SIRS nnb R65.9!

61

0103f


SIRS infektiöser Genese ohne Organkompl.

• Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein:

• Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

Quelle: Dt. Sepsis Gesellschaft e. V., Konsensuskonferenz

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• 1. Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien:– Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale,

intravasale oder intravesikale Messung– Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min– Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation

(bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤4,3kPa bzw. 33mmHg)

– Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild


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• 2. Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien:– Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale,

intravasale oder intravesikale Messung– Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min– Tachypnoe (Frequenz größer oder gleich 20/min) oder Hyperventilation

(bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤4,3kPa bzw. 33mmHg)

– Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild


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SIRS

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der bekannten vier Kriterien erfüllt sein


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SIRS mit Organkomplikationen (I)• Akute Enzephalopathie: Eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe,

Delirium • Arterielle Hypotension; Schock: - Systolischer Blutdruck ≤90mmHg oder mittlerer

arterieller Blutdruck ≤70mmHg oder weniger für min. 1 Stunde trotz adäquater Volumenzufuhr; andere Schockursachen ausgeschlossen. ODER: - Für wenigstens 2 Stunden systolischer arterieller Blutdruck ≤90mmHg bzw. mittlerer arterieller Blutdruck ≤70mmHg oder notwendiger Einsatz von Vasopressoren², um den systolischen arteriellen Blutdruck min. 90mmHg oder den arteriellen Mitteldruck min.70mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch eine andere Schockform zu erklären.

• Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤100000/mm³. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung muss ausgeschlossen sein.


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SIRS mit Organkomplikationen (II)

• Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤10kPa (≤75mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤33kPa (≤250mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

• Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤0.5 ml/kg/h für min. 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatininsauf mehr als 2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

• Metabolische Azidose: Base Excess ≤-5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration über 1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches..


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„SOFA“ – derzeit keine Bedeutung für die Kodierung

Quelle: JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

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MRSA / MRSE: Keimträger

• Unterscheidung Keimträger vs. Infektion:– Keimträger:

Z22.3 Gesunder Keimträger anderer nb bakterieller Krankheiten

U80.-! Staph. aureus mit Resistenz gegen Oxacillin, Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine und Oxazolidinone

Z29.0 Isolierung als prophyl. Maßnahme

Quelle: Kodierleitfaden Hämatologie, Onkologie, Stammzell-Tx, Version 2017

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Immer an Keime und Resistenzen denken!70

Kodes Text Kodes Text

I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-

Typ, mit UlzerationN18.4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 N18.4 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4

B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind B95.6! Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten, die

in anderen Kapiteln klassifiziert sind

U80.01!

Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone und ohne Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin

5-393.45Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. iliaca und viszerale Arterien: Iliopopliteal, unterhalb des Kniegelenkes

5-393.45Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: A. iliaca und viszerale Arterien: Iliopopliteal, unterhalb des Kniegelenkes

DRG 2018 BWR DRG 2018 BWRF08E 2,545 F08C 4,146

8.828 € 14.375 €+5.547 €

F08E Rekonstr. Gefäßeingr. ohne kompl. Konst., ohne kompl. Vakuumbeh., ohne thorakoabd. Aneurysma ohne kompl. Aorteneingr., mit komplex. Eingr., ohne Mehretagen- oder Aorteneingr., ohne Reop., ohne best. Byp., ohne äuß. schw. CC, ohne best. Aorteneingr.

F08C Rekonstruktive Gefäßeingr. ohne kompl. Konst., ohne kompl. Vakuumbeh., ohne thorakoabd. Aneurysma ohne kompl. Aorteneingr., mit kompl. Eingr. ohne Mehretagen- od. Aorteneingr., ohne Reop., ohne best. Byp., mit äuß. schw. CC od. mit best. Aorteneingr.


D012i Mehrfachkodierung71

(…)AusrufezeichenkodesSowohl in der ICD-10-GM als auch in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V werden die Ausrufezeichenkodes (z.B. S31.83!) als „optionale“ Schlüsselnummern bezeichnet.Mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete sekundäre Schlüsselnummern sind zum Teil optional, in anderen Fällen obligatorisch anzugeben.Einen Überblick über die mit Ausrufezeichen gekennzeichneten ICD-Kodes/Kategorien bieten Tabelle 1 und 2.Die in Tabelle 1 aufgeführten Ausrufezeichenkodes können angegeben werden, wenn dies aus klinischer Sicht sinnvoll ist.

Tabelle 1: Optional anzugebende mit einem Ausrufezeichen gekennzeichnete Kategorien/Kodes:U99.–! Nicht belegte Schlüsselnummer U99V, W, X, Y Alle Schlüsselnummern aus Kapitel XX (Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität)Z33! Schwangerschaftsfeststellung als NebenbefundZ50.–! RehabilitationsmaßnahmenZ54.–! Rekonvaleszenz

Interessante Diskussion mit dem MDK über die Nebendiagnosenkriterien für die Kodierung von Sekundärdiagnosen seit Jahren.

BASIS-WEITERBILDUNG KODIERFACHKRAFT IM DRG-S · Ulcus pepticum jejuni . Bei den Schlüsselnummern...

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