694 EI~NST tiff.S: Beitr~g zum Morbus Hodgkin und seiner Studieneinteilung. Klinische Wochensehrift

F£lle systolisehe, in 33 % diastolisehe Drueksenkungen statistiseh naehweisen. Infolge der gfinstigen Wirkung der HydrazinphthMazine auf die Nierendurchblutung und den renalen Gef~ftwiderstand kSnnen aueh fort- geschrittten Hypertonien mit hohen diastolischen Druekwerten gfinstig beeinfluBt werden.

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BEITRAG ZUM MORBUS HODGKIN UND SEINER STUDIENEINTEILUNG. Von

EI~NST HAAS. Aus dem Pathologischen Institut (Direktor: Prof. Dr. meal. tt. G U~L~,~Y) und ausder Medizinisehen Klinik

(Direktor: Prof. Dr. reed. tI. SOHU~EN) der S~dtisehen Krankenanstalt KNn-l~Ierheim.

Die Lymphogranulomatose zeiehnet sieh unter den Affektionen des h~matopoetisehen Systems dureh Eigentfimliehkeiten aus, die bei den andern Erkran- kungen dieser Grul0pe racist fehlen oder weniger deut- tieh sind. Hierher gehSren die MannigfMtigkeit des pathologiseh-anatomisehen Bildes und die ausgepriigte Neigung zu Remissionen. Die sehr viel diskutierte Frage der Xtiologie ist bis heute noeh nieht endgfiltig beantwortet worden. Noeh immer stehen sieh die Meinungen gegenfiber, ob es sieh nm eine besondere Form der Entztindnng handelt oder um einen primar entzfindliehen Prozeft mit sp£terem ~bergang in blastomatSses Waehstum oder gar sehon yon vorn- herein um einen Tumor. Aueh der ~bergang in ein Retothelsarkom wird erwogen (K6H~ und L~SCH~]S). S Y ~ s vermutet einen gewissen Parallelismus zwi- sehen Lymphogranulomatose und myeloiseher Leuk- gmie. Er hgtt beide Erkrankungen wahrscheinlich nut fiir quanti tat iv versehiedene Antworten auf ein nnd da.sselbe sehadigende Agens. F L ~ G ~ bezeiehnet die Lymphogrannlomatose Ms eine vorzugsweise, aber nieht absolut das lymphopoetisehe System befallende Erkrankung. Ck~CHASOWSKI behauptet, die Lympho- granulomatose kSnne yon jeder Stelle des bindegewe- bigen Stromas ihren Ausgang nehmen. Die betr~eht- lichen Differenzen in der Erkliirung der Lympho- granulomatose beruhen sieherlieh zum grogen Teit auf der Mannigfaltigkeit des morphologisehen Brides. Bei der grogen Zahl und Versehiedenartigkeit der am Bau des lymphogrannlomatSsen Gewebes beteiligten Ele- mente ergeben sieh naturgemgg zahlreiehe Kombi- nationsmSgliehkeiten. Dureh proliferative und regres- sive Prozesse nnd Anderungen in der Zusammen- setznng der Grundsubstanz wird das Brid noeh bunter. Daher finder man atlenthalben in der Literatur Be- riehte fiber atypisehe Lymphogranulomatosen. Am bekanntesten dfirften die Ver6ffentliehungen yon TERPLAN, STEPHANI, ]}/[OLOTKO~T, PFENNIGWERTH und ABRIKOSSOFF sein. TERPLAN und ~/~ITTELBACI=[ er- w~hnen unter ihren Lymphogranulomatosen einen atypisehen Fail, der yon SY~:E~S dem makrofolHku- l~ren Lymphoblas tom zugereehnet wird. Das Wesen dieser erstmals yon BI%ILL, BAEHI~ und t~OSENTttAL beschriebenen Krankhei t wird naeh v. ALBE~TINI und I~/5-TTXE~ in einem pr~sarkomat6sen Zustande gesehen.

Die Problematik der Ms at32oisch bezeichneten F/~lle von Lymphogranulomatose wird auch dadureh be- leuehtet, dal3 nach SY~I~E~S das makrofo]IikuI~re Lymphoblas tom gelegent]ich die histologischen Zfige der ttODOI(I~sehen Krankhei t ,,Ms hinzugeffigtes, da- mit vergesellschaftetes Phiinomen abet nieht im Sinne einer Umwandlung" annehmen kSnne. JACKSON und PA~KE~ sehreiben, dab es feststehe, dal~ ein groBer Tell dieser Tumoren sparer in einen HodgMn, ein Lymphosarkom, ein po]ymorphzelliges Sarkom oder eine lymphatisehe Leuk/~mie fibergehe, v. A L B ~ T ~ I und RiPTT~E~ haben nur den ~bergang in l~eticulo- sarkome gesehen. SY~ME~S nimmt aueh in anderer Hinsieht eine Sonderste]lung ein. Er betrachtet die bei der Lymphogranulomatose auftretenden t%iesen- zellen nieht als eine Zellform sui generis, sondern Ms Megakaryoeyten. Er stfitzt diese Ansicht auBer auf eigene Beobaehtungen yon Knochenmarksriesenzellen in Blutgef~Ben auf die Befunde yon Bv~TIXG und MI~O% die 5Iegakaryoeyten im str6menden Blur yon Lymphogranulomatosekranken gesehen haben. M~D- LAB geht sogar so welt, die Lymphogranulomatose als Megakaryoeytom zu bezeiehnen. Einstimmig wird abet yon allen Untersuehern die sehon yon S T ~ B g R G auf- gestellte Forderung anerkannt, daft man eine Lympho- granulomatose nur bei Amvesenheit von S T E ~ m G - sehen Riesenzellen mit Sieherheit diagnostizieren kSnne.

Immer wieder hat man bei der Lymphogranulo- matose versueht, in Analogie zur Entzfindung aus dem histologisehen Bride etwas fiber den mutmaBliehen Ver- lauf auszusagen oder eine Stadieneinteilung vorzu- nehmen. Von den o m e n Einteilungsprinzipien seien nur die yon STOJXLOWSKI, ]~OSENTI~IAL, SOL I~OY, MA~KI~, USSEGLIO und OLIVETTI, SALYOU~ und EISENBERG erwi~hnt. CIEC~As"owsKI lehnt es ab, aus dem pathologisch-anatomisehen Befunde auf verschie- dene Krankheitsstadien zu schliegen, weil in dem- selben Organismus nebeneinander versehiedene histo- logisehe Bilder gefunden werden kSnnen. In neuerer Zeit haben JACKSON und PA~K~g in einer ~{onographie erneut eine Gliederung naeh morphologisehen Gesiehts- punkten vorgenommen. Sic mIterseheiden ein t todg- kin-Paragranulom, ein Hodgkin-Grannlom und ein Hodgkin-Sarkom. Jede Form kSnne in die hSheren iibergehen, aueh l'~bergangsformen kgmen vor.

Jg. 31, Heft. 29]30 Ea~-SW HAAS: Beitrag zum Morbus Hodgkin und seiner Studieneinteilung. 695 1. August 1953

Sie halten das Paragranulom ftir charakterisiert durch die STEg~:a~gesehen Riesenzellen bei Abwesenheit yon Nekrose und Fibrose. Es scheine eine Erkrankung zu sein, die nur auf die Lymphknoten beschr/~nkt sei. Ein Ubergang in das b6sartige Granulom sei mdgtich. Die Dauer der Erkrankung sei schr lang, 3--25 Jahre, in einem Falle 39 Jahre seit Stellung der Diagnose.

Ffir das HoDex~sche Grannlom spr/~chen S T ~ x s ~ a - sche l~iesenzellen, Pleomorphismus, Eosinophilie und Fibrose. Jedes Organ kSnne befallen sein mit Ausnahme des Zentral- nervensystems. Der Tod trgte in 1--10, im Durehschnitt in 2~/~ Jahren ein.

Das HoD¢x~ssche Sarkom sei ausgezeielmet dureh typi- sehe STEg~s~.~sehe RiesenzelIen zerstreut zwisehen Zellen, die wahrscheinlich anaplastisehe Formen der S¢~g~s~aschen Riesenzellen seien. Diese Form verhalte sieh wie ein maligner Tumor, wgchse destruierend und kSnne jedes Organ einschlieBlich des Zentralnervensystems befallen, Beinahe 100% stfirbeninnerhMb yon 2 Jah- ten, augerste Grenzen 1 bis 36 Monate.

V~D~BO~K e rkenn t die his tologische Unte r - te i lung und ihre Aus- wer tung im Sinne yon JACKSON und PARKEI% nich t ve i l an, da die his tologischen Ver/~nde- rungen an den einzelnen

Organen verschieden sein kSnnten .

W i r h a b e n m~s die Aufgabe gestel l t , d ie im hies igen Pa tho log i schen I n s t i t u t und rneist aus de r hies igen Medizini- sehen K l in ik s tarnmen- den 21 obduz ie r t en F~l le yon Lymphogr&nuloma- rose vorn J a h r e 1946 bis zurn 1 . 1 0 . 5 2 da raufh in zu untersuchen , wie sic sich zu dern Schern~ y o n JA~KSO~ und PA~-

Nr. i Name

I 1 ] B., Wilhelm 2 B., Johanna 3 v .d .S . , Johann 4 L., Wilhelm

K., Bert~ 6 H., Elisabeth

7 Cz., Kurt 8 D., Heinz 9 K., Richard

10 Sch., M&ria 11 A., Frieda

12 Sp., Felix 13 W., Franz 14 R., Erika 15 E., Maria 16 N., Yriedel 17 G., Lorenz

18 N., Willy 19 B., Berta

20 Sch., Heinz 21 B., Peter

gefunden haben. Nach der yon JACKSON und PARKER gegebenen Sehi lderung ist dies such nn te r den obdu- z ier ten F~l len rnit k i i rzerer Lebensdaue r k~urn zu er- warren. Bei den Fa l l en rnit I~ngerer Lebensdaue r kSnnte man irnrnerhin da ran denken, dag das HOD¢- KINsehe Granulorn ~ns einern Paragranu lorn hervor- gegangen ist. Die Ergebnisse der Probeexcis ionen sprechen aber abgesehen yon den unch&rakter is t ischen Befunden n ich t daffir. Selbst bei diesen wird m a n es ab lehnen rniissen, tei ls well der A b s t a n d zwischen Probeexeis ion nnd Ex i tn s fa r eine solche Urnwandlung reichlieh kurz, tel ls weil das kl inische K r a n k h e i t s b i l d

Dauer Alter

Jahre i Monate

7O 41 0 6 47 0 6 71 0 8 45 0 8

39 0 9 38 1 1 76 1 2 37 6 51

31 42 26 29 23 44

47 5 36 10

3~ I0 5~ 10

K:ER verha l ten . Wi r g lauben auf eine ausfi ihrl iche Wiede rgabe der k l in ischen wie pa thologisch-anatorni - schen Einze lhe i ten im Mlgerneinen verz iehten zu kSnnen und w~h]en die F o r m der Tabel le .

Alle Zeitangaben werden auf den Todestag bezogen. Ale Beginn der Erkrankung wird der Zeitpunkt der ersten far das Vorliegen der Lymphogranulomatose sprechenden anamnesti- schen Angaben betrachtet. Bei Probeexcisionen und Autopsie- befunden werden die Stadien mit I = Par&granulom, I I = HoDGxr~sches Granulom und I I I = HoDGxrNsehes Sarkom bezeichnet. Dem Stadium I I I haben wir such die beiden Probeexcisionen rait dem Ergebnis eines Ret~)thetsarkoms bzw. des Verdachtes auf eine Reticulosarkomatose geglaubt zu- rechnen zu diirien, obwohl nicht die yon JAeKSO~ und PA~KE~ beschriebenen anaplastischen Formen der STER~Bs~Rasehen Riesenzellen vorgelegen haben. Offensichtlich miissen hier Veranderungen best~nden haben, die die Untersucher an etwas Sarkomat6ses erinnert haben. Es war aber such sonst nicht leicht, eine Einordnung vorzunehmen. Bei der gesonderten Besprechung des Fatles 19 sell usher auf die Schwierigkeiten eingegangen werden. Eine Klassifizierung ist natgrlich bei den obduzierten Fallen wegen des reichlicheren Materials leiehter mbglich Ms bei den Probeexcisionen. Bier haben wit bei den ale unspezifisch oder nncharakteristisch diagnostizierten Lymphknoten lediglich die anatomische Diagnose vermerkt.

Bei der B e t r a e h t n n g der Tabel le s ieht m a n sofort , dab wir ke in einziges Mal ein sicheres Paragranu lorn

Tabelle 1.

Probeexcision Autopsie Stadium

Jahre I Nonate Stadiura

0 5

0 3

6 Tage o

8

0

2

1 1

.5

0 1

uncharakteristisch

I I I , Verdacht auf Reticulosarkomatose

II Lg. mdglieh

II

II unspezifische Hyperplasie

I I

I I I I

II , xanth. Form unspezifische tIyperplasie

unspezifisehe IIyperplasie

I I I I

unspezifisches Granulationsgewebe III , Retothelsarkom

I I und I I I

I I

JI I I I I I I I I I I

I I I I I I I I

I I I

I I I I I I I I I I I I

I I I I und I I I

I I I I und I I I

yon vornhere in zu sehwer war. A n der Tabel le fgl l t wel ter dam zahlenm~Bige ~berwdegen des typischen HoDGKI~schen Granuloms auf, u n d zwar besonders such nn te r den Erkrar~kungen mi t re l~t iv kurzer Darter. So kornrnt bei 10 Fa l l en m i t e iner E rk ran - kungsdauer un te r 2 J a h r e n ke in HODGKINsches Sar- kern vor. E igent l ich ha~tten wi t hier mehre re Sarkorne erwar te t . I n dern Zei t raurn yon 2 - - 3 J a h r e n l inden wir un t e r 5 E r k r a n k n n g e n nur das S t a d i u m I I . Bei den Fa l l en mi t 4- nnd rnehr jahr iger Dauer is t das J~ODGKINsehe Sarkorn 2rnal ve r t re ten , aber jedesrnal l inden sich d~neben such noch Veranderungen , die e indeut ig dern S t a d ium I I angeh6ren. W i e VIDSBO~K k o n n t e n Mso such wir das gMchzei t ige Vorkomrnen zweier S tad ien (Fglle 19 und 21) beobaehten . Ahn- liches geht such aus der Arbe i t yon CI~C~A~OWSKI hervor .

W e n n a.ueh das Zah lenmate r i a l fiir eine stat, is t ische Auswer tung zu kle in ist, so geniigt der knrze Uber- bl ick doch, urn ZweifeI an e]ner al lgerneinen Anwend- ba rke i t des Ein te i lungspr inz ips yon JACKSON und PA~K~R aufkornrnen zu lassen. U m die Schwierig- ke i ten n~her zu veranschaul ichen, sei hier der sehr

696 Egxsw H ~ s : Beitrag zum Morbus Hodgkin und seiner Studieneinteilung. Klinische Wochenschrift

instruktive Fall lqr. 19 eingehender geschildert. Durch zahlreiche Probeexeisionen nnd eine 10jghrige Dauer bietet er uns die MSglichkeit, zu einigen Punkten des Einteilungsprinzips yon JACKSO~ und P~aKE~ kritisch Stellung zu nehmen.

Full 19. ]3., Berta, 36 Jahre. Im September 1939 Schwel- lung der rechten ]t~tslymphknoten. 1940 dureh Probeexcision als ts~pische Lg. erka~mt. 1948 weitere Probeexcisionen, woven die eine ein unspezifisches Granulationsgewebe, die andere ein Retothelsarkom ergab. Am 1. I0. 49 station/~re Aufnahme in der hiesigen Med. Klinik mit einem groBen geschwiirigen De- fekt der rechten Brust. Die histologische Untersuchung einer Probeexcision aus dieser Ulceration ergab ein Stadium III, die der Halslymphknoten ein Stadium II. Die ~Behandlung bestand in R6ntgenbestrahlungen; SinaIost wurde nielit ver- tr~gen. Nach weiterer Vergr5Berung des Defektes verstarb die Patientin am 14. 11.49 plStzlich durch Verblutung aus der arrodierten reehten Vena subclavia.

Sektionsbe/und. Wir glauben aui eine vollst~indige Wieder- gabe des Sektionsprotokolles verziehten zu k6nnen und bringen lediglich eine etwas ausftihrliehere anatomische Diagnose und die wesentlichen histologischen Befunde.

Anatomische Diagnose. Lymphogranulomatose mit aus- gedehntem, geschwtirig zerfallendem malignen Granulom der rechten Brustseite. Grol]er Defekt der gesamten vorderen Brustwand yon 2 Querfinger oberhalb des Sehliisselbeines bis zur 6. Rippe und yon der vorderen rechten Axi]]arlinie bis zum ]inken Sternalrand. ZerstSrung des rechten Schltisselbeines, der Rippen 1--6 rechts und der rechten Brustbeinh/~Ifte im Bereieh der Ulceration. Arrosionsblutung aus der rechten Vena subclavia. VSllige Unterbrechung der rechten Arteria subc]avia im Bereich der Ulceration und Thrombosierung der .S.ttimpfe. Durchwachsung des rechten Plexus brachia]is. Ubergreifen des teilweise narbig veranderten lymphogrannlo- matSsen Gewebes auf die rechte Lunge und Kompression der- selben bis zur fast vSlligen Atelektase. Totale Verwachsung der reehten Pleura. PhtegmonSse Entz/indung entlang den gippenstiimpfen 1 nnd 2 bis an die Basis der Wirbeldorn- fortsgtze. Lymphogranulomatose der Itals- und Lnngenhilus- lymphlmoten und der peripankreatischen. Geringes Lungen- emphysem und geringes LnngenSdem der linken Lunge. Strangf6rmige Verwachsung der linken Lungenspitze. Sep- tische l~iilz. Geringe braune Atrophie des I{erzens. Ver- einzette, zum Tell ausgedehnte Infarktnarben beider Nieren. Alter operativer Gallenblasendefekt mit geringen lokalen Ver- waehsungen. Kaehexie nnd hochgradige Ani~mie mit h/~mato- poetischem Femurmark.

Aus dem histologischen Be]und. Nekrotisierender Gewebs- defekt am oberen Rande der Ulceration: Gewebsstfiek mit Teilen des Plexus braehiatis, das yon einem zellIvichen Granu- ]ationsgewebe mit zahlreichen Zell- und Kernatypien, reich- lichen Mitosen und vereinzelten S~ER~B~schen Riesenzellen vSlIig durchwachsen ist und ausgedehnte Nekrosen aufweist. Hautrand der groBen Ulceration: Am Rande des Epithel- defektes und in den oberfl/~chliehen Sehichten/qekrosen mit demarkierender Entztindung, in den tieferen Schiehten das typisehe BiId der Lymphogranulomatose. Rechte Lunge : Von auBen auf die Lunge fibergreifendes ]ymphogranulomatSses Gewebe, das lungenw/irts sehr zellreieh ist, mit ein- und mehr- kernigen Riesenzellen und einigen nekrotischen Gewebs- bezirken. Nach der Brustwand zu sehwielige Umwandlung, in der sich kleine Herde yon typisehem lymphogranulomat6sem Gewebe befinden. - - An den untel~uehten Lymphknoten des Halses und der Lungenwurzeln und des peripankreatischen Gewebes findet sieh teils eine vSllige Zerst5rung der normalen Struktur dureh eine ~isehe Lymphogranulomatose mit sehr dichten Rundzellansammlungen mit vereinzelten ST~R~BSR~- schen Riesenzellen, tells auch beginnende fibrSse Umwandlung. Leber, Mitz und Knochenmark sind frei yon Lympho- granulomgtose.

Ffir uns dfirfte zun/tehst der grebe Defekt, der aus einer einzigen Infiltration hervorgegangen ist, am aufschtuBreichsten sein. Vom Makroskopischen her hi~tten wir nach der yon JAcxso_~ und PAnK~R gegebenen Definition fiberall die histologischen Ver- gnderungen des ttoDazi~sehen Sarkoms erwartet. Ffir den oberen Rand der Ulceration wird unsere Vermutung best/ttigt. Der untere Absehnitt und der

auf die rechte Lunge fibergreifende Teil geh5ren ihrem histologischen Aufban naeh eigentlich dem Stadium I I an. Nur aus der Tatsache des infiltra- tiv-destruierenden Wachstums k6nnen wir doeh noch ein HODGI~I~sches Sarkom im Sinne der beiden amerikanisehen Forseher annehmen. Es wfirde auch merkwfirdig erscheinen, wenn an einem Defekt, der aus einer einheitlichen Infiltration hervorgegangen ist, das histologisehe Bild zweier Stadien vorkiime, woven nur das eine definitionsgem~ft destruktives Wachstum erwarten lieBe. Wenn man aus solchen grunds~tzlichen Erwi~gungen heraus einen einheitlichen Krankheits- prozeB annehmen m6chte, so wird man dabei den tat- s~chlichen histologischen Unterschieden offenbar nicht v6llig gereeht. Es k5nnte dann geradezu die Frage gestellt werden, welehen Vv~ert die histologische Unter- suehung in solchen Fallen fiberhaupt hat. Umgekehrt kSnnte man argumentieren, dull unser Befund beweise, dab der ProzeB eben doch viel einheitlicher ist, als diese Autoren annehmen. BRT:GSC~ betont ganz ent- sehieden die Einheitlichkeit, da das Wesentliche aller Formen die kranke Retieu]umzelle sei, Weiter hat die histologisehe Untersuchung der Leiehe ergeben, dab in keinem Lymphknoten an ein Retothelsarkom or- innernde Strukturen gefunden werden konnten. Viel- mehr bestanden an ihnen fiberalI zweifelsohne die Ver/inderungen des Stadiums II. Somit liiBt sieh nicht bestreiten, dab bei diesem Falle gleichzeitig 2 Stadien vorgelegen haben. Aueh die auffatlend grebe Zahl flieBender ]~bergitnge an unserem Obduktions- und Operationsmaterial liil]t eine so seharfe Unterteilung fraglieh erscheinen, vor allem was das Sarkom und die fibrigen Formen anbetrifft.

Aus der Geschwulstlehre weiB man, dab aus einem gutartigen Tumor sparer ein bSsartiger werden kann. In seltenen Fi~llen hat sieh auch aus dem Granulations- gewebe einer Ostitis fibrosa spiiter ein Sarkom ent- wickelt. Eine rfieklaufige Entwicklung yon der Ma- lignit~t zur Benignit~t hut es aber noch nicht gegeben, wenn man yon den excessiv seltenen und auch nicht in jedem Falle unbestrittenen Mitteilungen fiber Spon- tanheilungen bSsartiger Gesehwiilste absieht. Auch die RSntgenbestrahlung kann eine solche Entwicklung nicht bewirken. Eine tteilung durch die Strahlen- wirkung beruht auf einer vSlligen ZerstSrung des er- krankten Gewebes.

Im speziellen Falle der HoDGKI~schen Erkrankung kSnnte man sich einen ~bergang vom Stadium I I in I theoretisch gut denken, wobei wir beispielsweise an die Wandelbarkeit des histologischen Brides des tuber- kul6sen Granuloms erinnern mSchten. Eindeutig an- ders aber ]iegen die Verh~Lltnisse, wenn es sich um die Frage des Oberganges des HoDGKI~*schen Sarkolns in das Stadium I I und I handelt. Aus den oben dar- gelegten Grfinden mfil~te man diese MSglichkeit yon vornherein ablehnen. Falls man aber doch ffir eine solche Entwick]ung Beweise erbringen sollte, so dfiffte ffir alas Stadium I I I die Bezeiehnung Sarkom nicht zutreffen. Es kann sich dann eben nicht um ein eehtes Sarkom handeln. Damit fiele aber gleichzeitig die Entscheidung fiber die Gfiltigkeit des Einteilungs- schemas yon JACKSO¢~ und PA~K~, undes bliebe nur die Annahme einer einheitlichen Natur der I~ODGKI~- sehen Erkrankung fibrig. Uns dr~tngten sich diese Uberlegungen beim Falle 6 und bei dem n~her geschil- derten Fall Nr. 19 auf. ~Tir wollen nicht in den Fehler

ag..31, ~ei~ 29/30 K.W. S e ~ m ~ : Zur Frage der Plethora und Hypertonie bei Amputierbn. 697 1. August 1953

verfallen, aus diesen keineswegs sieheren Beobaeh- t ungen Mlzu weitgehende Schtiisse zu ziehen oder gar die oben angedeutete riickwiirts geriehtete Entwiek- lung fiir bewiesen zu hal ten. W i t mSehten ledigtieh zum Ausdruek bringen, dab es sieh lohnen dtirfte, diesem Problem naehzugehen, u n d zur Naehpri i fung anregen.

Z'~sammen]a~sung. Aus den Beobach tungen an 21 obduzier ten F i l t e n yon Lymphogranutoma.tose g laubt der Verfasser, das Einte i lungssehema von JACKSON u n d PAaK~I~ nieht yel l ane rkennen zu k6nnen, weft mehrere Stadien nebenein&nder bestehen, a n d wegen der vie]en l~bergangsformen, die eine seharfe Abgren- zung der einzelnen Stadien n icht er lauben. Es wird die Frage erSrtert, ob es sieh u m ein im Grunde e inhe ib liehes Kran]diei tsgeschehen handel t u n d wie die dabei vo rkommenden sarkomatSsen Stadien mi t den sonst vo rkommenden Sarkomen verglichen werden kSnnen oder yon ihnen untersehieden werden miissen. Dabei ergibt sich aueh die Frage, ob n ich t n u r i n fortschrei- tender En twiek lung d~s eine S tad ium ~us dem andern

en t s teh t oder ob n ieht a.uch gf icksehr i t te in ein friiheres S tad ium mSglich sind.

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Z U R FRAGE DER PLETHORA UND HYPERTONIE BEI A M P U T I E R T E N .

Von

K. W. S C ~ D ~ . Aus der ~edizinischen Universi~tsklinik Wilrzburg (Direktor: l~rof. Dr. E. WOImH~I~).

I n vielen VerSffentl iehungen wird die Ansieht aus- gesproehen, dab der Verlust eines grogen Strom- gebietes, wie er mi t der hohen Absetzung einer Ex- tremiti~t e intr i t t , erhebliehe t{i iekwirkungen auf Herz a n d Xreislauf hat . Der pathogenet isehe 5ieehanismtts einer solehen Seh~digung ist aber im Grunde unkl&r geblieben.

So i s tes framer neck umstritten, welehe tgolle die ver- mehrte Muskelarbeit der Amputierten bei der Fortbewegung in der Frage der Kreis]auferkrankung spielt. Das Mug der Muskelarbeit ist zwar wesentlieh abhingig yon der GewShnung nnd Geschickliehkeit des einzelnen Verletzten; naeh SO~ULZE- BAE~I~SBEI~G befindet sieh der AmputieI~e allein sehon dutch die aufrechte KSrperhaltung in einem Zustand der Dauer- ermfidung. L~I~Ie~E gab der Ansieht Ausdruek, dab hohe GliedmaBenamputationen zu Plethora und hohem Blatdruek ffihrell. A~i)~I~S hat sich dahingehend ausgesproehen, dab d~ch Amput~tionen in meehaniseher Itinsicht ffir das Herz und den arteriellen Kreislauf vSllig abnorme Bedingungen entstehen, die zu einer frtihzeitigen Arterioslderose ffihren. SOH~ILZE-BAB:ELSBEP~G und v. LO~E~TZ sahen bei Amputierten eiue erkermbare VergrSBerung des Itel~ens mit VergrSgerung des L~ngsdurchmessers. V~:LAw land bei 27 Obersehenkel- amputierten unter 40 Jahren Hyper~nie in 7,4 %, bei 63 I-Ioch- amputierten tiber 40 Jahren ttypertonie in 20,6 %, bei 35 Ver- Ietzten unter 40 Jahren war 1 Fall yon Hypertonie; bei 19 Ver- letzten fiber 40 Jahren warenes 17,3%. Als I-IypertonJker wnrden yon VA~Aw nut solche F~,lte registriert, deren l~uhe- blutAruek h6her als 160 mm Hg lag. DEL~us beobaehtete unter 19 Amputierten 6 Kranke, deren Blutdruck 150 mm Hg iiberstieg, und sprach die Vermutung aus, dub der Wegfall der Windkesselwirkung einer so groBen Arterie wie der A. femo- rMis bei gleiehzeitig individuell mangelnder Ausgleichsfghig- keit des fibrigen Xreislaufes die Entwieklung eiuer Blutdruek- steigerung verstindlieh maehen kSnnte. In einer Arbeit yon F o ~ A I ~ und B~SlT~ wurden 210 Kriegsverletzte (51 Arm- und 159 Beinamputierte) untersucht; es fanden sich dabei keine ausgesproehenen Hypertonien, dagegen vielfach leiehte Blutcbueksteigerungen, ebenso zahlreieh aber aueh verh~iltnis- miBig niedrige Blutdruekwerte. Besonders bei den Bein- amputierten zeigte sich dagegen eine aHgemeine tIerzhyper. trophie, Emphysem and Arbeitsdyspnoe. V~IL hiett einen ursfiehlichen Zusammenhang zwisehen Amputation und ttypertonie hit gegeben und ffihrte die Entstehung der Blur-

Klinische Woehenschrift, 31. aahrg.

drueksteigerung bei AmputierMn auf eine ehronische lgeiz. barkeit des Gef~Bnervensystems und auf zentrMnervbse I/e- gulationsst6rungen der Btntverteilung zurgek. Aueh Bomvas~c- KA~P sehloB sieh dieser Ansieht an. SoI{uLzE hingegen lehnte eine siehere Beziehung zwischen Hypertonie und Amputation ab. Unter seinen 45 Amputierten mit einem Durehsehnitts- alter yon 51 Jahren waren immerhiu 8 IIypertoniker (RR- Werte fiber 150ram Hg) das sind 17%. Er maehte aueh Blutmengenbestimmungen mit Kongorot und kam zu dem SchluB, dab die Blutmengenwerte der Amputierten normal seien. BOMMES wies auf Untersuchungen in einem frauz6- sisehen Militirlazarett hin (1937), bei denen gefunden wurde, dab 20% der Obersehenkelamputierten an Hyper- tonie litten. Die Zahl der I-Iypertoliien, bei weleher der Beinabsetzung eine wesentliehe pathogenetisehe Rolle zu- kommt, war naeh seiner Beobaehtung sehr gering. Nur bei langdauerdem infektiSsem Zustand naeh Amputation und bei Vorhandensein einer anlagem~Big bedingten l~eizbar- keit des Gefigsystems kSnne ein urs/~ehlicher Zusammen- tmng zwisehen hohem BluMruek und Amputation anerkannt werden. Auf Grund weiterer Messungen an Gliedamputierten glaubte BAme~AZARD seine friiheren Ergebnisse best&tigen zu kSnnen, dab nimtich bei den Ampatierten im Laufe der Zeit eine Neigung zu einer BlutdruekerhOhung sieh entwiekelt, die fiber den normalen Altersanstieg des Blutdruekes hinausgeht und namentlieh naeh Amputation der unteren Gliedmagen deutlieh und im ganzen um so ausgesproehener ist, je stamm- niher die Amputation erfolgte. RAUSCHE untersuehte 500 Obersehenkelamputierte, Kurpatienten des Bades Land- eek in Sehlesien und land einen Prozentsatz yon 2g,4 I-Iyper- tonien. Bei niherer Auswertung und Bertieksichtigung des Alters ergab sieh, dal~ bei den Beinamputierten his zum 50. Lebensjahr der Hoehdruek doppe]t so hgufig war als bei Niehtamputierten and dab die hypertonisehen Beinampu- tierten meist gleiehzeitig fettleibig waren. Aueh auf tier- experimentellem Wege suehte man den Einflug yon Ampu- tationen auf den Blutdruek zu Miren. So landen JA~SES~, TA3~MS und Ae~51s bei Sperrung der A. femorM]s nach anfinglichen Schwankungen keine Drueksteigerungen.

Hier verdienen aueh die ~lteren Untersuehungen yon Cnalzo~ BE~-A~D und GoLTz :grw~hung, die die Wirkung der Isehiadicusdurchsehneidung auf die Gefigreaktion priiften und naeh einer initiMen vasodilatativen Phase Auftreten yon Bl~sse und Cyanose fanden - - eine GefaBreaktion, die auf Verengerung der arteriel]en Teile der Capillarsehlingen beruht. Ferner sind die Blutdruekanstiege zu erwihnen, die naeh

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