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Berliner Krankenhausseminar

Die Situation nach dem KHSG -

Massive Auswirkungen auf Finanzierung und Versorgung?

Berlin, 14. Dezember 2016

Dr. Roland Laufer, Geschäftsführer Dezernat II, Krankenhausfinanzierung und -planung

KHSG:

Ordnungspolitischer Rahmen

Inhalt

Berliner Krankenhausseminar, 14.12.2016, Dr. Roland Laufer 2

• Ermittlung des Orientierungswertes

– anhand von bestehenden Berichtssystemen durch das Statistische Bundesamt aus dem Vergleich von 4 Halbjahreswerten

» Personalkosten aus Verdiensterhebungen

» Sachkosten aus Preisstatistiken

– wird jeweils bis zum 30. 9. eines Jahres veröffentlicht

Auftrag an das Statistische Bundesamt zur Weiterentwicklung der Methodik bis 2018 („tatsächliche Kostenentwicklung“)

• Anwendung des Orientierungswertes

– Meistbegünstigungsklausel bleibt mindestens bis 2017 erhalten

Nach Weiterentwicklung Prüfung, ob Anwendung des vollen OW in 2018 (ohne Meistbegünstigungsklausel)

In 2017 keine Auswirkung

Orientierungswert

3Berliner Krankenhausseminar, 14.12.2016, Dr. Roland Laufer

• Bundesbasisfallwert und -korridor

– Die Korridorgrenzen liegen bisher bei + 2,5 % über und - 1,25 % unter dem Bundesbasisfallwert

Anhebung der unteren Korridorgrenze von - 1,25 % auf - 1,02 %

• Anpassung der Landesbasisfallwerte an die Korridorgrenzen

– Vereinbarte Landesbasisfallwerte unterhalb der unteren Korridorgrenze werden ab 2016 an diese in einem Schritt angehoben.

– Über der oberen Korridorgrenze liegende Landesbasisfallwerte werden in 6 Schritten bis zum Jahr 2021 an diese angepasst.

– Die Kappungsgrenze in Höhe von 0,3 % wurde im Gegenzug abgeschafft.

Geringfügige Anhebung der L-BFW an der Untergrenze

Angekündigte Finanzwirkung ca. 80 Mio. Euro

Bundesbasisfallwert (-korridor)


Basisfallwertkorridor auf Bundesebene


2016 2017 2018 20202019

Basisfallwertkorridor 2017

Obergrenzedes Korridors(+ 2,5%)

einheitlicherBasisfallwert 2016 + 2,50 %

Untergrenzedes Korridors(- 1,02%)

3.460,51

3.376,11

3.341,67

- 1,02 %

+ 2,5 %

Untere Korridorgrenzeals Auffanglinie

Angleichung an die obere Korridorgrenze in 6 Schritten bis 2021

2021

Berichtigung von Tariflohnsteigerungen

Umsetzung gemäß KHSG

Tariflohnsteigerungen oberhalb des Veränderungswerts werden ab 2016 jährlich, anteilig refinanziert:

6

anteilige Erhöhungsrate (KHEntgG: 1/3, BPflV: 40 %)

Tarifrate nach § 10 Abs. 5 Satz 2 KHEntgG Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten

Erhöhungen der Vergütungstarifverträge + Einmalzahlungen, getrennt nach ärztlicher /

nichtärztlicher Personalbereich2016: Pflege ca. 2,5%, Ärzte noch offen

Veränderungswert nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5a KHEntgG

2016: 2,95 %

Differenz: Erhöhungsrate Vereinbarung durch die Vertragsparteien auf Bundesebene

Anwendungsbereich KHEntgG:• Unterjährige Erhöhung des Versorgungszuschlags (ab

2017 Pflegezuschlag)• Umrechnung der anteiligen Erhöhungsrate auf das

restliche Kalenderjahr• Basisberichtigung beim Landesbasisfallwert 2017

Anwendungsbereich BPflV:• Umsetzung erfolgt im Rahmen der Budgetverhandlungen• Abwicklung soll über das Budget des nächstmöglichen

Pflegesatzzeitraums (i. d. R. BV 2017) erfolgen.• Berichtigung in Form von Basisberichtigung + Ausgleich.• Bei später Vereinbarung auch über BV 2016 denkbar.

Berliner Krankenhausseminar, 14.12.2016, Dr. Roland Laufer

Berichtigung von Tariflohnsteigerungen

2016 2017

Tarifrate: 2,45% ?

Veränderungswert: 2,95% 2,50%

Erhöhungsrate: Keine ?

Grds. nur hälftiger Ausgleich der fehlenden Tariflohnfinanzierung

Keine Berücksichtigung von „strukturellen“ Kosten (z. B. Lohngruppenzuordnung)


Gesetzliche Grundlagen (§ 8 Abs. 10 KHEntgG)

• Ab dem Jahr 2017 wird der bisherige Versorgungszuschlag (0,8 % Rechnungsaufschlag) durch den Pflegezuschlag abgelöst.

• Der bisherige Zuschlag von 500 Mio. Euro bleibt erhalten.

• Bemessungsgrundlage ab 2017 sind die Vollzeitstellen in der Pflege, auch in nicht direktem Anstellungsverhältnis.

• Zuschlagssumme ergibt sich anteilig aus der Summe der Personalkosten für das Pflegepersonal an dem aller allgemeinen Krankenhäuser

Beibehaltung des Finanzierungsvolumens

Aufwertung der Pflegeleistungen

Pflegezuschlag – Änderung der PsychVVG


KHSG:

Umsetzungen in 2016

Inhalt


Aufgaben des KHSG für die Selbstverwaltung

10

31.12.2015 31.12.2016 31.12.201831.12.201730.06.2017 30.06.201830.06.2016

Vereinbarung zur Konkretisierung von besonderen Aufgaben und Zentren (31.03.2016)

Vereinbarung zur Abstufung von BWR(31.05.2016)

Vereinbarung eines Konzeptes zur sachgerechten Korrektur von Sachkosten-anteilen

Vereinbarung zur Umsetzung des FDA(31.07.2016)

Bundeseinheitliche Vorgaben zum Sicherstellungszuschlag

Vereinbarung über Zu- und Abschläge für stationäre Notfallversorgung

Vereinbarung von Höhe und Ausgestaltung von qualitäts-abhängigen Zu-und Abschlägen

Vereinbarung der Rahmen-bedingungen zu den Qualitäts-verträgen(31.07.2018)

Entwicklung planungsrelevanter Qualitätsindikatoren

Vereinbarung eines Zuschlags für Obduktionen

Vereinbarung eines Konzeptes zur repräsentativen Kalkulationsstichprobe

Entwicklung eines Stufensystems für stationäre Notfallversorgung

Vorschlag zur Überführung Pflegestellenförderprogramm (Expertenkommission)

Festlegung der Leistungsbereiche für Qualitätsverträge

Katalog mit geeigneten Leistungen für qualitätsabhängige Zu- und Abschläge


• Umsetzung der gesetzlichen Aufträge in 2016 Sachkostenanpassung

– Absenkung von Relativgewichten

– Repräsentativität Stichprobe

– Fixkostendegressionsabschlag

– Mehrkosten G-BA

– Besondere Aufgaben (Zentren)

– Sicherstellungszuschlag

– Zu- und Abschläge stationäre Notfallversorgung

Differenzierte ambulante Notfallvergütung

Strukturfonds

Agenda


• Gesetzliche Grundlage § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG:

– „Systematische Übervergütung“ bei z. B. sinkenden Sachkosten und steigenden L-BFW

– „Analyse und Ergreifen geeigneter Maßnahmen“ erstmals für das Vergütungssystems des Jahres 2017

– Finanzierungsneutralität

– Vereinbarung auf der Grundlage eines Konzeptes des InEK

Einfache Logik?:

Sog. „Hebeleffekt“ ist notwendig!

Sachkostenanpassung in der DRG-Kalkulation

12

Sachkosten (vergütet) 26.356,74 €(+3.552,46 € zu Ist)

Sachkosten im Katalog Relativgewicht 7,958 (anteilig)

Sachkosten (Ist) in Kalkulation 22.804,28 €

Bas

isfa

llwer

t 3.

311,

98 €

Bezugsgröße 2.865,71 €


• Probleme des Konzepts

• Die meisten Landesbasisfallwerte liegen unter dem B-BFW

• Funktionen des Landesbasisfallwerts

– Ausgleich der Untervergütung der Langlieger

– Ausgleich des Time Lag

– Landesbasisfallwerte noch immer gedeckelt

• Bezugsgröße

– Techn. Rechengröße, um den nationalen CM konstant zu halten

– Betrifft nur Inlier

– Keine direkte Aussage zu den durchschnittlichen Fallkosten

• Berechnungen auf Basis der bereinigten Kosten (StaBA) pro CM Punkt zeigen grds. keine Überfinanzierung (B-BFW zu Kosten)



Keine Überfinanzierung: Durchschnittlicher Erlös je CM-Punkt in Höhe von 3.064 Euro


14

in Tsd. Euro1 Bereinigte Kosten Allgemeine Krankenhäuser 73.818.074 2 davon Kosten der Ausbildungstätte 597.008 3 davon Aufwendungen für den Ausbildungsfonds 1.136.032 4 Bereinigte Kosten ohne Ausbildung 72.085.034

5 4.186.746 6 davon Kosten der Ausbildungstätte 26.577 7 davon Aufwendungen für den Ausbildungsfonds 43.361

8 Bereinigte Kosten ohne Ausbildung 4.116.809 9 Fälle Psychiatrie / Psychosomatik in Fachkliniken 610.052

10 6.748 €

11 Fälle in psychiatrischen Einrichtungen insgesamt 966.110 12 davon in Allgemeinen Krankenhäusern (11 - 9) 356.058

13 2.402.785.094

14 69.682.248.706

15 Fallzahl in Allgemeinen Krankenhäusern 18.177.116 16 davon ohne Psychiatrie / Psychosomatik (15 - 12) 17.821.058

17 3.910 €18 davon 90 % über Fallpauschalen vergütet 3.519 €19 durchschnittlicher CMI 2013 1,08820 Kosten pro CM-Punkt (18 / 19) 3.234 €

Bereinigte Kosten pro Fall in Allgemeinen Krankenhäusernohne Psychiatrie / Psychosomatik

Kosten eines über den Landesbasisfallwert abgerechneten CM-Punktes 2013

Abgeleitet aus der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes

Herausrechnung der Kosten psychiatrischer / psychosomatischer Abteilungen in AllgemeinenKrankenhäusernBereinigte Kosten in Psychiatrischen /Psychosomatischen Fachkliniken

Bereinigte Kosten pro Fall ohne Ausbildungin psychiatrischen Fachkliniken (8 / 9)

Bereinigte Kosten der Psychiatrie /Psychosomatikin AllgemeinenKrankenhäusern (10 * 12)

Bereinigte Kosten in Allgemeinen Krankenhäusernohne Ausbildung und Psychiatrie / Psychosomatik (4 - 13)


• Probleme des Konzepts

• Keine gezielte „Analyse sinkender Sachkosten“

• Fehlende Begrenzung auf DRG mit „hohen Sachkostenanteilen“

• Fehlende Fokussierung auf „deutliche Vergütungsfehlanreize“

• Erhebliche, normativ abgeleitete Umverteilung

• Bei vollständiger Umsetzung wird die Sachkostenvergütung auf dem Kostenniveau vor 2 Jahren eingefroren

Durch das sehr pauschale Verfahren kann eine Unterfinanzierungvon bestimmten sachkostenlastigen Leistungen nicht ausgeschlossen werden




16

• Vereinbarung der Vertragsparteien (Schiedsstelle abgesagt)

– Ergebnis der Kompromissfindung:

• Betroffene KoArtGr unverändert (4a, 4b, 5, 6a, 6b)

• 50% der Differenz zwischen Bundesbasisfallwert und Bezugsgröße im ersten Jahr (2017) entspricht ca. 6 Prozent Absenkung der SK

• 60% der Differenz im 2. Jahr (2018)

– „Ab dem DRG-System 2019 vereinbaren die Vertragspartner den Umfang der weiteren Umsetzung.“

– „Der der Kalkulation zugrundeliegende Gesamtcasemix bleibt durch diese Maßnahmen unverändert.“


Auswirkung auf MDC-Gruppen:


17

MDC_Text CM_Diff. neu-alt

Prä-MDC -

MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems ++MDC 02 Krankheiten und Störungen des Auges -MDC 03 Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses +

MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane ++

MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems - - -MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane +MDC 07 Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas +MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe - -

MDC 09 Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma +

MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten +

MDC 11 Krankheiten und Störungen der Harnorgane +MDC 12 Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane +MDC 13 Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane +

MDC 14 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett + +

MDC 15 Neugeborene +

MDC 16 Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems +

MDC 17 Hämatologische und solide Neubildungen -

MDC 18A HIV -

MDC 18B Infektiöse und parasitäre Krankheiten +

MDC 19 Psychische Krankheiten und Störungen +

MDC 20 Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen +

MDC 21A Polytrauma -MDC 21B Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten +

MDC 22 Verbrennungen +

MDC 23 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens +

Fehler-DRGs und sonstige DRGs +


18

Rang DRG Top 10 DRGs mit ZuwächsenVeränd. relativ

1 P66DNeugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem

1,28%

2 N62BMenstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose

1,23%

3 F73ASynkope und Kollaps, Alter < 14 Jahre, ein Belegungstag

1,21%

4 P67E

Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, ohne anderes Problem oder ein Belegungstag, ohne bestimmte Prozedur

1,21%

5 O63ZAbort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie

1,18%

Rang

DRG Top 5 DRGs mit VerlustenVeränd. relativ

1 B21BImplantation eines Neurostimulators zur Hirnstimulation, Mehrelektrodensystem, ohne Sondenimplantation

-4,43%

2 D01B Kochleaimplantation, unilateral -4,34%

3 F02AAggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation

-4,11%

4 F98CKomplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen ohne minimalinvasiven Eingriff an mehreren Herzklappen

-4,03%

5 F95B Interventioneller Septumverschluss, Alter > 18 Jahre -3,82%


Korrektur der Sachkostenvergütung

„Gewinner- und Verlierer-DRGs“:

Umverteilung bei 50%-Umsetzung:

• 0,8 Mrd. € im System (Absenkung aller Sachkosten, Anhebung aller Personalkosten

• 210 Mio. € von sachkostenlastigen zu personalkostenlastigen DRGs

• 77 Mio. € von Krankenhäusern mit sachkostenlastigen Leistungen zu Krankenhäusern personalkostenlastigen Leistungen

Letzteres entspricht ca. 1 Promille der KH-Ausgaben der Kassen

Steuerungswirkung?



• Umsetzung der gesetzlichen Aufträge in 2016– Sachkostenanpassung

Absenkung von Relativgewichten



– Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


Absenkung oder Abstufung von RG

21

• Absenkung bzw. Abstufung der Bewertungsrelationen von Leistungen „mit Anhaltspunkten für wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen“

– Normativer Eingriff in die Kalkulation

– Bei fehlender Vereinbarung bis zum 31. Mai 2016, wird die Schiedsstelle automatisch tätig.

– DRGs mit abgesenkten oder abgestuften Bewertungsrelationen sind per Gesetz vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen.

Ausnahme ist sachgerecht, da ansonsten „Kürzungskumulation“, insbesondere weil Absenkung ab der 1. Leistung wirkt und nicht nur bei zusätzlichen Leistungen!


Absenkung oder Abstufung von RG

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• Leistungen mit (Anhaltspunkten für) wirtschaftlich begründete(n) Fallzahlsteigerungen

– DKG: Grundsätzliche Vorbehalte

– Evidenz des Nachweises fehlt nach wie vor

– Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung:

• Keine Aussage zur medizinischen Indikation

– Aufgrund wenig belastbarer Annahmen (hier vor allem die Fallzahlentwicklung) einzelne Leistungen auszuwählen ist äußerst problematisch.

– Dies gilt insbesondere für normative Eingriffe (wie Absenkung)


Absenkung oder Abstufung von Bewertungsrelationen

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Ergebnis: Vereinbarung in der Schiedsstelle

– Gesetzliche Regelung ohne Möglichkeit keine Leistung festzusetzen

– 8 Fallpauschalen (Behandlung der Wirbelsäule, Hüftgelenksoperationen)

– Ausschlaggebend auch öffentliche Stellungnahmen der Fachgesellschaften

– Absenkung analog zu der Sachkostenvereinbarung für alle Kosten

• 50 % in 2017 = ca. 6 % Absenkung

• 60 % in 2018

Umverteilung innerhalb der DRGs ca. 120 Mio Euro

Effekt der Ausnahme vom FDA noch nicht bezifferbar



24

• Leistungen nach § 17b Absatz 1 Satz 5 zweiter Halbsatz KHG Anlage 1 (Absenkung)

I10D

Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit kompl. Eingriff an der Wirbelsäule oder best.Diszitis, ohne intervertebralen Cage 1 Segment, ohne best. Spinalkanalstenose, ohnebest. Bandscheibenschäden, ohne Verschluss eines Bandscheibendefekts mitImplantat

I10E Andere mäßig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule

I10FAndere mäßig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule, ohne bestimmte Eingriffe ander Wirbelsäule

I10GAndere wenig komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule, mehr als ein Belegungstag

I10HAndere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne wenig komplexe Eingriffe oder einBelegungstag

I47C Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohneArthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff,ohne komplexe Diagnose an Becken/Oberschenkel oder ohne bestimmtenendoprothetischen Eingriff

I68D Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen imWirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag, oder andere Femurfraktur, außerbei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur

I68E Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen imWirbelsäulenbereich, ein Belegungstag

Anlage 2 (Abstufung nach Median der FZ pro KH)




Schiedsergebnis: Abstufung mit „Stufe“

Erlössumme für I68D in Abhängigkeit von der Fallzahl, Berechnung mit B-BFW 2017

310.000 €

315.000 €

320.000 €

325.000 €

330.000 €

335.000 €

340.000 €

345.000 €

350.000 €

355.000 €

170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183

Fallzahl

Erlösentwicklung bei abgestufter Bewertungsrelation



Repräsentativität Stichprobe


– Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


Vereinbarung vom 02.09.2016:

– Freiwilligkeit bleibt grds. erhalten

– Maximal 40 verpflichtete Teilnehmer

– Dauer der Verpflichtung auf 5 Jahre begrenzt

– Lange Einstiegsfristen:

– 1. Datenlieferjahr (2017):

Verpflichtend „Buchhaltungsdaten“ aus 2016

Freiwillige Kalkulation möglich

2. Datenlieferjahr (2018):

„Ernsthafter Versuch“ einer Kalkulation

Spätere Datenlieferjahre:

Geforderte Quote erfolgreicher Datenlieferung: 85%

Repräsentativität der DRG-Kalkulation



28

KH InEK

Übermittlungs-pflicht bis 30.04.

Bonus / Malus

1. Datenlieferjahr (1. Jahr nach Ziehung)

- Summen + Saldenliste der Finanzbuchhaltung

- Strukturinformationen

14.000 € Grundprämie

+ Freiwillige Probekalkulation möglich

+ Zus. Kalkulationsdaten

+ 5.000 €+ Reguläre fallbez. Vergütung

- 14.000 € pauschaler Abschlag bei Nicht-Lieferung



29

KH InEK

Bonus / Malus

- Kalkulationsdaten nach Kalkulationsvereinbarung

+ 14.000 € Grundvergütung+ Reguläre fallbez. Vergütung

- Kein ernsthafter Versuch- 15 € Abschlag pro Fall

2. Datenlieferjahr




30

KH InEK

Bonus / Malus

- Kalkulationsdaten nach Kalkulationsvereinbarung (Sanktionsfrei: 15 %)

+ 14.000 € Grundvergütung+ Reguläre fallbez. Vergütung

Bei Fehlerquote > 15 %: 30 (60/90) € Abschlag pro fehlendem Fall

3. (4./5.) Datenlieferjahr




1. Ziehung am 31. Oktober 2016

40 Ziehungen/ausgeloste KH

Jeweils 1 KH aus 50 KH

Rangfolge für jede Ziehung neu

Rangfolge nach „Bedeutung“ für die Erhöhung der Repräsentativität

Relevant sind Trägerschaftund Leistungsspektrum




Fixkostendegressionsabschlag

– Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


• Neuausrichtung der Mengensteuerung.

• Dazu gehören:

1. Die vollständige Aufhebung der absenkenden Berücksichtigung der Leistungsentwicklung beim L-BFW

Leistungssteigerungen bei den Fallpauschalen wirken ab 2017 nicht mehr absenkend.

Leistungssteigerungen bei Zusatzentgelten und anderen krankenhausindividuellen Entgelten wirken bereits ab 2016 nicht mehr absenkend.

2. Die mengenbezogenen Kostenvorteile von Mehrleistungen sollen zukünftig sachgerecht bei der Budgetverhandlung des einzelnen Krankenhauses berücksichtigt werden.

Dazu löst der Fixkostendegressionsabschlag den Mehrleistungsabschlag ab.

Fixkostendegressionsabschlag (FDA)

33

Zielsetzung



Mit der Umsetzung des FDA ist die Bundes-, Landes- und Ortsebene konfrontiert:

34

Langjährige Forderung: Aufhebung der Degression des L-BFW

Gesetzliche Umsetzung jedoch viel zu bürokratisch !

Bundesebene Landesebene Ortsebene

Vereinbarung der näheren Einzelheiten zur Umsetzung(§ 9 Abs. 1 Nr. 6 KHEntgG)

Vereinbarung der Höhedes FDA

(§ 10 Abs. 13 KHEntgG)

Vereinbarung des Abschlagsvolumens

(§ 4 Abs. 2b KHEntgG)

Frist: 31.07.2016 Frist: 30.09.2016 ab Vereinbarung 2017



– Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen, die nur dem hälftigen Abschlag unterliegen sowie

„nicht mengenanfällig“ im Gesetz bedeutet: eine Indikationsausweitungkann ausgeschlossen werden (Beispiel in Gesetzesbegründung: Geburten)

– Definition des Einzugsgebietes eines Krankenhauses und

– Nähere Einzelheiten zur Umsetzung des Abschlags

35

Einigung der Vertragsparteien auf Bundesebene am 23.09.16 zu:



36

Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen

• Der Katalog war das Hauptkonfliktfeld im Rahmen der Verhandlungen.

• Die im Katalog aufgeführten Leistungen umfassen im Ergebnis etwa einen Anteil von 10 % des gesamten nationalen Casemixvolumens.

• Im Katalog finden sich insgesamt 89 DRG-Fallpauschalen.

• Für diese gilt bei vereinbarten Leistungssteigerungen nur der hälftige Fixkostendegressionsabschlag.

• In der Vereinbarung wird ergänzend klargestellt, dass

für nicht im Katalog aufgeführte Leistungen keine Aussage hinsichtlich einer etwaigen Mengenanfälligkeit getroffen wird und

der Katalog regelmäßig zu überprüfen ist.



37

Katalog nicht mengenanfälliger Krankenhausleistungen

• Geburten (vaginale Entbindung),

• intensivmedizinische Leistungen,

• Schlaganfall- und Herzinfarktbehandlungen,

• Bypass-Operationen,

• rekonstruktive Gefäßeingriffe,

• Eingriffe an Magen, Ösophagus und Darm,

• urologische Erkrankungen,

• die Behandlung von Infektionskrankheiten



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Vereinbarung auf Bundesebene

Ausführungen in der Gesetzesbegründung:

„Dabei ist als Einzugsgebiet eines Krankenhauses das Gebiet zu definieren, aus dem der ganz überwiegende Anteil der Patientinnen und Patienten eines Krankenhauses kommt.“

• Im Ergebnis haben sich die Vertragsparteien darauf verständigt, den „ganz überwiegenden Anteil der Patienten“ auf > 70 % festzulegen.

• Auf Forderung der DKG wurde eine Öffnungsklausel aufgenommen, nach der die Vertragsparteien im Einzelfall von der Vorgabe abweichen können.

Die Regelung wird häufig ins Leere laufen, da der CM im Einzugsbegiet nicht steigen darf!

Leistungsverlagerungen und Definition des Einzugsgebiets eines Krankenhauses


Beispiel




Regel-FDA(35 %)

o Für Mehrleistungen, für die weder Ausnahme-noch Sondertatbestände geltend gemacht werden.

o Mehrleistungen mit erhöhtem Abschlagssatz

o Mehrleistungen, die vom FDA ausgenommen sind

o nicht mengenanfällige Leistungeno Leistungsverlagerungen

o verlagerte Leistungen mit erhöhtem FDA

erhöhter FDA(max. 50 %)

kein FDA

hälftiger FDA(17,5 %)

hälftiger, erhöhter FDA (max. 25 %)

Verschiedene Abschlagssätze:



Berechnungsweg: Möglichkeit nach Vorstellung der Krankenkassen

Vereinbarter effektiver Casemix

DRG-Ebene(Leistungsveränderungen)

Regel-FDA „erhöhter“ FDA

Kein Abschlag

Halber Abschlag

Voller Abschlag

Kein Abschlag

Halber Abschlag

Voller Abschlag

1 1 4 532

Kein FDA Hälftiger FDA Regel-FDA hälftiger, erhöhter FDA erhöhter FDA KH

insgesamt

Vereinbarte Leistungssteigerung in CM-Punkten

30 37,5 60 -50 22,5 100

zu berücksichtigende Leistungssteigerung in CM-Punkten

20 25 40 0 15 100

Gewichtungsverfahren (anteilig entsprechend den Anteilen in den einzelnen Gruppen)


42

Nähere Einzelheiten zur Umsetzung

• Zur Unterstützung der Vertragsparteien vor Ort veröffentlicht das InEK jährlich die mit Fallpauschalen vergüteten Leistungen mit einem Sachkostenanteil von mehr als 2/3.

• Abschichtungsmodell versus Gewichtungsmodell

Verzicht auf eine Regelung auf Bundesebene zur Umsetzung






Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


Gesetzliche Grundlagen (KHSG)

• Befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des G-BA zur Qualitätssicherung

• Beauftragung der Bundesebene Vorgaben, insbesondere zur Dauer der befristeten Zuschläge zu vereinbaren.

• Bundesschiedsstelle ohne Frist.

• Die Vertragsparteien auf der Ortsebene vereinbaren unter Berücksichtigung der Vorgaben der Bundesebene befristete Zuschläge.

Zuschläge für Mehrkosten von G-BA Richtlinien


• Auslotung einer Kompromisslinie mit Vorgabe auf der Bundesebene

• der betroffenen DRGs

• der Mehrkosten insgesamt (Kosten die nicht im DRG-System erfasst sind)

• einer „einfachen“ Berechnung des Zuschlagsvolumen

• Dennoch Finanzierung entsprechend des Erfüllungsgrades der G-BA-Anforderungen, hierzu Nachweis des Erfüllungsgrades und ggf. anteilige Rückzahlung im nächsten Pflegesatzeitraum

• Die Vereinbarung zur Finanzierung der Mehrkosten steht in einem engen Kontext zu den ab 01.01.2017 verbindlichen Anforderungen des G-BA an die Perinatalzentren (QFR-RL).

• Innerhalb der DKG ist unstrittig, dass die Anforderungen der QFR-RL zum 01.01.2017 faktisch nicht vollständig umsetzbar sind und die RL zwingend angepasst werden muss.

• Vor dem Hintergrund der zu erwartenden Anpassung der QFR-RL im Dezember 2016 ist die Verhandlungssituation weiterhin schwierig.

Vereinbarung - Aktueller Stand






– Mehrkosten G-BA

Besondere Aufgaben (Zentren)




Strukturfonds

Agenda


Zentren mit abgerechnetem Zuschlag in 2014 und 2015:

Zuschlag für besondere Aufgaben (Zentren)

47

Bundesland 2014 % 2015 %

Baden-Württemberg 60 24,0% 60 24,9%

Bayern 58 23,2% 46 19,1%

Berlin 1 0,4% 1 0,4%

Hamburg 6 2,4% 6 2,5%

Hessen 8 3,2% 8 3,3%

Mecklenburg-Vorpommern 5 2,0% 4 1,7%

Niedersachsen 3 1,2% 3 1,2%

Nordrhein-Westfalen 77 30,8% 81 33,6%

Saarland 2 0,8% 1 0,4%

Sachsen 5 2,0% 5 2,1%

Sachsen-Anhalt 2 0,8% 2 0,8%

Schleswig-Holstein 17 6,8% 18 7,5%

Thüringen 6 2,4% 6 2,5%

Summe 250 241


Zuschlag für besondere Aufgaben (Zentren)

– das Nähere zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten zu vereinbaren.

– Die besonderen Aufgaben können sich insbesondere aus

a) einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung,

b) der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für Seltene Erkrankungen, oder

c) der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen

ergeben.

48

Aufgaben der Vertragsparteien auf Bundesebene (Zielsetzung)


• Forderung der Kassen nach umfassenden Kriterien für Zentren:

Mindestens x % der Patienten je nach Fachabteilung mit Fahrzeit über 60 Minuten und

Kooperation mit 10 anderen Krankenhäusern eines anderen Trägers und

Fachspezifische Mindestfallzahl oder

Seltene Erkrankung (Kriterien NAMSE nur Typ A) oder

Mindestens 17 Fachabteilungen

• Zusätzlich zur gesetzlichen Notwendigkeit der Festlegung durch die zuständige Landesbehörde

• Gemäß der Neuregelung wirken Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren nicht mehr absenkend auf den Landesbasisfallwert.

• Abbruch der Verhandlungen durch die Kassen

• Schiedsstelle am 08.12.2016

Ablauf der Verhandlungen zu Zentren


• Es sind keine übergeordneten Kriterien zu erfüllen

• Konkretisierung der besonderen Aufgaben in der Anlage: Interdisziplinäre Fallkonferenzen für Patienten anderer Krankenhäuser

Registererstellung und - führung

Zentrumsbezogene Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen

Leistungen und Referenzdiagnostik zu G-BA-RL hämatoonkologischer Kinderkrankheiten

Leistungen von Zentren, die Kernkriterien und –ziele von NAMSE Typ A oder B erfüllen

Interdisziplinäre Fachexpertise zur Unterstützung anderer Leistungserbringer im stationären Bereich

Management eines Netzwerkes von Krankenhäusern

Psychoonkologie

zusammen mit anderen Aufgaben: SOP

Außergewöhnliche technische Angebote

Außergewöhnliche Fachexpertise in besonderen Versorgungsbereichen (Geriatrischen Zentren/Schwerpunkten, Herzzentren, Rheumazentren,…)

• Anderweitige Vergütung liegt als „widerlegliche Vermutung“ nicht vor

• Grundsätzlich keine ambulanten Leistungen

• Etablierung eines Meldeverfahrens beim InEK

• Jährliche Weiterentwicklung mit Vorschlagsverfahren

Ergebnis der Schiedsstelle zu Zentren am 08.12.






– Mehrkosten G-BA


Sicherstellungszuschlag



Strukturfonds

Agenda



– Der G-BA soll bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen festlegen

a) Festlegung von Vorgaben zur Erreichbarkeit alternativer Krankenhäuser

b) Definition des geringen Versorgungsbedarfs

c) Konkretisierung von Leistungen, welche für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen sind

Frist: 31. Dezember 2016

Konfliktlösung: G-BA-Plenum voraussichtlich November 2016

Zuständigkeit eigentlich sachlogisch bei den Vertragsparteien nach§ 17b KHG!

52

Aufgaben der Vertragsparteien auf Bundesebene (Zielsetzung)



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Fachabteilungen

Beschluss G-BA

Grundsätzliche Überlegung:

„geeignete Krankenhäuser“ = für die Basisversorgung relevant

Leistungen der Grund- und Notfallversorgung

• Innere Medizin• Chirurgie• an einem „Standort“

Erfüllung der Fachabteilungsdefinition, insbesondere der jederzeitigenErreichbarkeit des Facharztes innerhalb von 30 Minuten


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Erreichbarkeit alternativer Krankenhäuser

Beschluss G-BA

Methodik: PKW-Fahrzeitminuten, Geokodierung, PLZ 8 (82.662 Segmente) und Berechnung der Entfernung von dem geografischen Mittelpunkt

Entfernung zwischen Patient und Krankenhaus

30 Minuten

bei durchschnittlichem Verkehrsaufkommen bezogen auf konkrete Regionen, Berücksichtigung von Besonderheiten vor Ort, keine Unterscheidung Tag/Nacht



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Geringer Versorgungsbedarf

Beschluss G-BA

Bevölkerungsdichte:

< 100 Einwohner je km²

Methodik: Fläche im Umkreis von 30 PKW-Fahrminuten



Definition des BBSR für „ländliche, dünn besiedelte Region“:• Bevölkerung in Städten < 45%• Bevölkkerungsdichte in restlichen Gebieten < 100 E. / km²

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Betroffenheitsnorm

Beschluss G-BA

Betroffenheitsnorm: Vorgabe, wie viele Personen mindestens zusätzlich von einer Schließung des Krankenhauses oder der Fachabteilung betroffen sein müssen (> 30 min. Fahrzeit), damit ein Sicherstellungszuschlag vereinbart werden kann.

A: > 50 Einwohner pro km²:Mindestens 5.000 „Betroffene“

B: < 50 Einwohner pro km²:Absenkung des Betroffenheitsmaßes auf bis zu 500 „Betroffene“Bei Einvernehmen des Landes mit den Vertragsparteien vor Ort





Konnex Notfall ?

Verhandlungsberechtigung nur bei Defizit!


DKGGKV-SV

66 Sicherstellungs-kandidaten

514 Sicherstellungs-kandidaten nach Stufenkonzept


Es bleibt dabei:

Sicherstellungszuschlag nur für wenige Einzelfälle






– Mehrkosten G-BA



Zu- und Abschläge stationäre Notfallversorgung


Strukturfonds

Agenda


• G-BA: Entwicklung eines stationären Notfallstufenkonzepts

• Im Anschluss: Vereinbarung auf Bundesebene zur Höhe sowie der näheren Ausgestaltung der Zu- und Abschläge (finanzierungsneutral)

• Unterschiedliches Verständnis zum gesetzlichen Auftrag

• Überzogene Anforderungen des GKV-SV gefährden die flächendeckende Notfallversorgung:

• Zentrale Notaufnahme

• Fachabteilung Anästhesie

• Barrierefreier Zugang

• Kaum Berücksichtigung von

Fachkliniken

• …

Aufgrund der unterschiedlichen Konzepte und der nicht abschätzbaren Auswirkungen:

Verlängerung der Fristen um ein Jahr (G-BA: 31.12.2017)

Verpflichtung zur Folgenabschätzung

61

Folge: Ausschluss von 750 Kliniken aus der Notfallversorgung


Zu- und Abschläge für stationäre Notfallversorgung





– Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


Gesetzliche Grundlagen in unterschiedlichen Paragraphen

Strukturelle Anpassungen durch

– Einführung sog. „Portalpraxen“ bzw. Einbindung der Krankenhäuser in Notdienst (§ 75 Abs. 1b SGB V)

– Dreiseitige Verträge auf Landesebene zur Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes (§ 115 Abs. 2 SGB V)

Finanzielle Anpassungen durch

– Regelungen zur Falldifferenzierung im ergänzten Bewertungsausschuss bis Ende 2016 (§ 87 Abs. 2a SGB V)

– Vergütung der Notfallleistungen aus Honorarvolumen mit der Maßgabe, keine Begrenzungstatbestände anzuwenden (§ 87b Abs. 1 SGB V)

– Option auf Landesebene ergänzende Vergütungen zu vereinbaren (§ 115 Abs. 2 SGB V)

– Wegfall Investionskostenabschlag

Ambulante Notfallversorgung



64

Beschluss ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss

Stimmenmehrheit von GKV-SV und KBV und unter Bedenken der unparteiischen Mitglieder

Neue Gebührenordnungspositionen:

GOP 01205 und 01207: Abklärung der Behandlungsnotwendigkeit, …“wenn die Erkrankung des Patienten auf Grund ihrer Beschaffenheit keiner sofortigen Maßnahme bedarf und die nachfolgende Versorgung durch einen Vertragsarzt außerhalb der Notfallversorgung möglich und/oder auf Grund der Umstände vertretbar ist.“ und wird mit 45 Punkten bewertet.

GOP 01223 und 01224: Sind mit 128 Punkten und mit 195 Punkten bewertet . Können zusätzlichzu den bestehenden Notfallpauschalen 01210 und 01212 abgerechnet werden, allerdings nur unter der Voraussetzung, dass spezifische Diagnosen vorliegen, die zudem als gesichert gelten müssen oder mit ausführlicher Begründung (maximal 1% der Fälle dieser GOPs):

GOP 01226: Ist mit 90 Punkten bewertet und wird für alters- oder krankheitsbedingt kommunikationseingeschränkte Patienten, wie etwa Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder oder Demenzerkrankte, vorgesehen. Dieser Zuschlag ist jedoch lediglich neben der GOP 01212 berechnungsfähig

Zugleich wurde eine Absenkung mit 120 Punkten statt – wie bisher – mit 127 Punkten der bestehenden Notfallpauschale 01210 vorgenommen. Ab dem 1. April 2017 wird diese bewertet.

Insgesamt punktsummenneutralen Umsetzung gemäß Protokollnotiz Nr. 3!



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Beschluss erg. erw. BA - Bewertung

Absenkung der bisherigen Notfallpauschale 01210

Extrem niedrige Abklärungspauschale – „2 Minuten-Medizin“

Zusätzlich abrechenbare GOP sind nur in wenigen Fällen abrechenbar, da die Diagnosen in vielen Fällen eher stationär behandelt werden:

Diagnosen als Aufwandskriterium grds. Ungeeignet

Faktische Finanzierungsneutralität verbessert die Situation NICHT


Frakturen im Bereich der Extremitäten proximal des Metacarpus undMetatarsus

Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30Minuten

akute tiefe Beinvenenthrombose

hypertensive Krise

Angina pectoris

Pneumonie

akute Divertikulitis





– Mehrkosten G-BA





Strukturfonds

Agenda


• Gesetzliche Grundlage: §§12 – 14 KHG

• Näheres durch Verordnung (KHSFV) geregelt

• 500 Mio. € aus Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds

– Fondsmittel nur dann, wenn Länder, ggf. gemeinsam mit dem Träger der zu fördernden Einrichtung, mindestens 50 % tragen -> Gesamtvolumen: 1 Mrd. €

• Zweck: Verbesserung der Versorgungsstrukturen

– Abbau von Überkapazitäten

• Stilllegung Krankenhaus bzw. von Teilen

• Nicht, wenn Unterversorgung eintritt

– Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten

• Standortübergreifend , min. 1 Abteilung betroffen

• Abbau von Versorgungskapazitäten oder Verminderung von Vorhaltungsaufwand

– Umwandlung von Krankenhäusern bzw. Teilen in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen

• bedarfsnotwendige andere Fachrichtung oder

• nicht akutstationäre Versorgungseinrichtung

Strukturfonds


• Auf Landesebene: Entscheidung über Mittelvergabe im Einvernehmen mit den Krankenkassenverbänden (Beteiligung weiterer Institutionen möglich)

• Länder stellen Anträge auf Auszahlung beim Bundesversicherungsamt (BVA) bis zum 31.07.2017 (Nachverteilung bei Nichtausschöpfung).

• § 15 KHG: Kostenträger können sich an den Kosten der vollständigen Schließung eines Krankenhauses beteiligen.

• Förderungsfähige Kosten

– Stilllegung: Baukosten, Kosten Sozialplan, Abfindungen, Ablösezahlungen, Abfindung Zusatzversorgungskasse

– Konzentration / Umwandlung: ggf. Schließungskosten, Bau-/ Umbaukosten

– Aufwendungen für Zinsen, Tilgung und Verwaltungskosten aus Darlehen

Sehr heterogene Anwendung in den Bundesländern

Strukturfonds


KHSG:

Fazit

Inhalt


• Orientierungswert: noch kein Effekt

• Bundesbasisfallwert(-korridor): Leichte Anhebung der unteren L-BFW

• Tarifrate: Noch kein Effekt

• Pflegezuschlag: Beibehaltung des Versorgungszuschlages

• Fixkostendegressionsabschlag: Hoch aufwendig und konfliktbehaftet

• Pflegestellenförderprogramm: Maximale Fördersumme 300 Mio. Euro

• Zuschläge für Mehrkosten von G-BA Richtlinien: Die Vereinbarung verzögert sich

• Zuschlag für besondere Aufgaben (Zentren): Die Festsetzung der Schiedsstelle liegt vor und ermöglicht zusätzliche Zuschläge

Fazit - I


• Sicherstellungszuschlag: Läuft weitgehend ins Leere

• Zu- und Abschläge für stationäre Notfallversorgung: Verschoben

• Korrektur von Sachkostenanteilen in der DRG-Kalkulation: Verschiebung innerhalb der DRG

• Repräsentativität der DRG-Kalkulation: Verbesserte Abbildung durch DRG

• DRG-Kalkulation – Absenkung oder Abstufung von Bewertungsrelationen: Verschiebung innerhalb der DRG

• Strukturfonds: Gesamtvolumen ist zu gering

• Ambulante Notfallversorgung: Laut Beschluss des erg. Bewertungsausschusses finanzierungsneutral!

Investitionsfinanzierung und ambulante Notfallversorgung bleiben weiter kritisch

Fazit - II


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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