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Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Beratungsanlass:

„Beschwerden am

Bewegungsapparat“

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Hausarzt/Orthopäde?

Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Beratungsergebnisse nach Fachgebieten

Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin

Innere Medizin

Orthopäde

Chirurgie

Psychiatrie

Dermatologie

Banaler Infekt

Neurologie

Pädiatrie

Früherkennungsuntersuchungen

Urologie

HNO

Unspezifische Beschwerden

Schäfer, HM 2006 (Landpraxis) 1400 Fälle Zeitschrift für Allgemeinmedizin (79) 63-67

Orthopädie



Lernziele

Häufige Beratungsanlässe „Bewegungsapparat“:

Wirbelsäule und Gelenke

Wegweisende anamnestische Angaben

Klinische Leitbefunde

Die DEGAM-Leitlinie „Nackenschmerzen“

Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL)

„Kreuzschmerz“

Beratungsanlass: Beschwerden an den Extremitäten



1. Nackenschmerzen

Linea nuchae superior

BWK 1

Schultergelenksnahe Ansätze

des M. trapezius



1.1 abwendbar gefährliche Verläufe

Komplizierende Faktoren, die auf gefährliche

Ursachen hinweisen, werden nicht erkannt

Schwere körperliche Erkrankungen sind extrem

selten und praktisch immer mit Auffälligkeiten in der

Anamnese und Untersuchung verbunden

Monokausale, auf biologische Ursachen fixierte

Herangehensweisen können Medikalisierung und

chronische Verläufe begünstigen und einer

Aktivierung des Patienten entgegenstehen

Unter Erfolgs- und Zeitdruck werden psychosoziale

Zusammenhänge häufig nur begrenzt thematisiert



1.2 Einteilung:

Dauer:

akut:

0-3 Wochen

subakut:

4-12 Wochen

chronisch:

> 12 Wochen

Ätiologie:

unspezifisch:

Ursache nicht erkennbar

spezifisch:

Verdacht auf

neurologische Ursache,

Traumafolge,

Systemerkrankung etc.



1.3 Warnhinweise auf gefährlichen/komplizierten

Verlauf

Neurologische Ausfälle

Bewusstseinsstörung

Reduktion des Allgemeinzustands

Trauma

Maligne Erkrankung in der Anamnese

Osteoporose

Langzeitmedikation mit Steroiden



1.4 Grundsätze der Versorgung

Diagnostik und Therapie sinnvoll begrenzen

Aktivierung der Patienten anstreben

Primum non nocere (erstens: nicht schaden)



1.5 Anamnese

Schmerzcharakteristika

Ausstrahlung in den Arm

(dermatombezogen/dermatomübergreifend)

Motorische Ausfälle, Taubheitsgefühl, Parästhesien

(dermatombezogen)

Eigene Behandlungsversuche/Medikation

Trauma in der Vorgeschichte

Systemerkrankungen (Malignome, Osteoporose)

Steroidmedikation

Risikofaktoren für chronische Verläufe identifizieren



1.6 Klinische Untersuchung

Inspektion

Allgemeinzustand, Haltung, Deformitäten,

Verletzungszeichen

Funktion

Ante-/Retroflexion, Rotation, Seitneigen

Ggf. Prüfung von Motorik, Sensibilität, Reflexen

Palpation

KS/DS der Dorn- und Querfortsätze, muskuläre

Verspannungen, Hauttemperatur



Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven



C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich

C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO –

Daumen, radialer Zeigefinger

C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR

Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger

C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –

ulnarer Teil Ringfinger, Kleinfinger

Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom



1.6 Unspezifischer Nackenschmerz:

Ursache unklar, kein abwendbar gefährlicher Verlauf

erkennbar

akut (0-3 Wochen)

Paracetamol oder NSAR (A)*

Subakut (4-12 Wochen)

PCM oder NSAR bei Bedarf,

Krankengymnastik, ggf. Manipulation, Mobilisation (A)

Chronisch (> 12 Wochen)

Krankengymnastik, ggf. Manipulation/Mobilisation,

postisometrische Relaxation, Muskelkräftigung,

Akupunktur (A) Sportempfehlung (B)

*Evidenzgrad: A: RCT, B: kontrollierte Studien, C: Expertenkonsensus



1.7 Spezifischer Nackenschmerz:

bei V.a. ernste Ursache erweiterte körperliche

Untersuchung

AZ, Körpertemperatur, Klopf-/Stauchungsschmerz

HWS, Entzündungszeichen, Neurologische

Symptome, Untersuchung von Herz und Lunge

Trauma, Systemerkrankung, Steroidmedikation

Röntgen der HWS

V.a. Radikulopathie, Bandscheibenprolaps,

Myelopathie usw.

CT/MRT, ÜW Neurologie/Orthopädie/Innere Medizin



2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“

Subjektive Angaben:

Objektiver Befund:

Differentialdiagnosen?

Therapie:

NSAR, Wärme, Neuraltherapie, physiotherapeutisch,

inkl. manuelle Therapie



2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“



2. BWS-Syndrom „Muskuloskelettaler

Thoraxschmerz“

„Herr Doktor, ich habe so Schmerzen in der linken

Brust!...“



3. „Kreuzschmerz“

Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung

Verursacht in Deutschland direkte Kosten

in Höhe von 8,4 Milliarden € pro Jahr

85% durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit

(Produktionsausfall, Krankengeld)

15% für die medizinische Behandlung

Lange Erkrankungsdauer, meist multiple

rezidivierende Episoden

1/4 chronische, kontinuierliche Schmerzen

Frauen sind häufiger betroffen als Männer

Abnahme der Häufigkeit zwischen der sechsten

und siebten Lebensdekade



Fall aus der Praxis



3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“

Herr Manfred Keller,

60 Jahre alt, verheiratet, Werkzeugmacher

S: Seit gestern nach Heben eines schweren Werkzeugkoffers am Arbeitsplatz „Hexenschuss“, bewegungsabhängiger Kreuzschmerz mit zeitweiliger Ausstrahlung ins rechte Gesäß, keine Verstärkung durch Husten, Niesen, Pressen, normales Stuhlverhalten/Urinieren



3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“

O: Schmerzskoliose, etwa hälftige (schmerzhafte) Bewegungseinschränkung der BWS/LWS in alle Richtungen, Lasègue rechts 60° positiv, sonst orientierende neurologische Untersuchung ohne pathologischen Befund

A: „Unkomplizierter Kreuzschmerz“



Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz

Zusammenfließen der Leitlinien mehrerer medizinischer

Fachgesellschaften im Jahr 2010, u.a. DEGAM-Leitlinie

Kreuzschmerz von 2003

Erstveröffentlichung Dezember 2010

Leitlinien werden in Hinblick auf ihre Validität bezüglich

der Primärversorgerebene in regelmäßigen Abständen

reevaluiert („Verfallsdatum“)



Kreuzschmerzen

Unkomplizierte Kreuzschmerzen > 80%

Radikuläre Kreuzschmerzen ca. 5%

Komplizierte Kreuzschmerzen ca. 1%

Extravertebrale Kreuzschmerzen ca. 2%



Kreuzschmerzen – Ziele der leitliniengerechten

Behandlung

Früherkennung von „Yellow flags“ und „Red flags“ =

komplizierte bedrohliche Ursachen, abwendbar

gefährlicher Verlauf

Angemessene Abklärung und Behandlung

Biopsychosoziales Krankheitsverständnis

Beschwerdeorientierte individuelle Therapie zur

Schmerzkontrolle und möglichst raschen funktionellen

Wiederherstellung

Anteil chronifizierter Kreuzschmerzen verringern



3.1 Unkomplizierte, nichtspezifische

Kreuzschmerzen

Bewegungsabhängig

meistens dermatomübergreifend

Ausstrahlung bis oberhalb des Knies

(pseudoradikuläre Kreuzschmerzen)

Guter Allgemeinzustand



Unkomplizierte, nichtspezifische

Kreuzschmerzen

akut

weniger als 6 Wochen Dauer

subakut

6-12 Wochen

chronisch

länger als 12 Wochen

Erfassung des Schweregrades durch VAS

(oder Numerische Ratingskala)



Unkomplizierte nichtspezifische

Kreuzschmerzen - Behandlungsziele:

Frühe Diagnostik von „Red Flags“ als Hinweise für

abwendbar gefährliche Verläufe

Adäquate Kontrolle der Symptome (Schmerzlinderung)

Erfassung von Warnhinweisen für das Vorliegen

psychosozialer Risikofaktoren „Yellow Flags“

Prävention von Chronifizierung

Vermeidung diagnostischer Maßnahmen ohne

Konsequenzen

Vermeidung des Risikos einer iatrogenen Fixierung



Hausärztliche Diagnostik

- Anamnese -

Beschwerden

Schmerzcharakteristika, nächtlicher Schmerz?

Begleitsymptome

Vorerkrankungen, Dauermedikation

Bisheriger Krankheitsverlauf

Beeinträchtigung im Alltag

Schmerzmittelkonsum

Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und

Behandlung



komplizierende Faktoren

Zunahme/Persistenz der Beschwerden trotz Therapie

Schlechter AZ

Adäquates Trauma

Ausgeprägte neurologische Ausfälle (Blase, Mastdarm,

Lähmungen in den Beinen)

Hinweise auf bzw. bekannte tumoröse, entzündlich/

rheumatische Erkrankungen, Immunsuppression

(einschließlich systemische Steroidgabe), Osteoporose

Fieber



Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter

Kreuzschmerzen („Yellow Flags“)

Depressivität, Disstress (… beruflich)

Schmerzbezogene Kognitionen (Katastrophisieren,

Hoffnungslosigkeit)

Passives Schmerzverhalten (ausgeprägtes Schon- und

Vermeidungsverhalten)



Berufliche Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter


Körperliche Schwerarbeit, monotone Körperhaltung,

Vibrationsexposition

Geringe berufliche Qualifikation

Berufliche Unzufriedenheit

Verlust des Arbeitsplatzes

Kränkungsverhalten am Arbeitsplatz, chronischer

Arbeitsplatzkonflikt (Mobbing)



iatrogene Risikofaktoren für die Chronifizierung akuter


Mangelnde Respektierung der multikausalen Genese

Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde

Lange, schwer begründbare Krankschreibung

Förderung passiver Therapiekonzepte

Übertriebene diagnostische (und therapeutische)

Maßnahmen



Kreuzschmerzen

Take Home Messages:

So früh wie möglich Berücksichtigung des bio-

psychosozialen Krankheitsmodells

Einbeziehen psychosozialer Risikofaktoren

Bei Chronifizierung weitergehende somatische

Diagnostik und umfassende Exploration/Diagnostik

psychosozialer Einflussfaktoren (multidisziplinär)



Körperliche Untersuchung

Beweglichkeit der BWS/LWS, Schober-Zeichen

Muskelkraft: Stuhlsteigtest (L4), Fersengang (L5),

Zehengang (S1)

MER: PSR (L4), Tibialis posterior Reflex (L5),

ASR (S1)

Sensibilität medialer (L4), lateraler (L5) Unterschenkel,

lateraler Fuß (S1)

Blasen-/Mastdarmlähmung, Reithosenanästhesie,

Bilaterale Beinparese: Kaudasyndrom



S1

L5

L4



Anamnese und Untersuchung

„Finden sich bei Anamnese und Untersuchung keine

Hinweise für gefährliche Verläufe und sonstige

ernstzunehmende Pathologien, sollen vorerst keine

weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt

werden!“

Bei Kreuzschmerz, der trotz leitliniengerechter Therapie

6 Wochen keine Besserung zeigt, soll einmalig eine

bildgebende Diagnostik erfolgen.



3.2 Komplizierte Kreuzschmerzen

Einseitige Schmerzen im Bein (meist schlimmer als die

Kreuzschmerzen selbst), ausstrahlend bis unterhalb

des Knies

Taubheitsgefühl und Parästhesien im

Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln

Positiver Lasègue-Test

Reflexauffälligkeiten

Paresen



Komplizierte Kreuzschmerzen

Frakturen

Tumore

Entzündungen

Abszedierungen

Ausgeprägte neurologische Ausfälle



3.3 Extravertebrale Kreuzschmerzen

Aortenaneurysma

Darmkolik

Harnwegserkrankungen

Erkrankungen der Prostata, des Rektums

…



Risikofaktoren für chronische Verläufe

Radikuläre Beschwerden

Anhaltende und rezidivierende Symptome

Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen

Starkes Krankheitsgefühl

Psychosoziale Faktoren

Private oder berufliche Unzufriedenheit

Rentenwunsch

Geringer Bildungsstand

Pessimistische/resignative/depressive Stimmung



Keine weitere apparative Diagnostik

bei „nicht spezifischen Kreuzschmerzen“

Akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen und

rezidivierenden Beschwerden ohne Risikofaktoren für

chronische Verläufe

Fehlende Hinweise für gefährliche Verläufe

(A)



Erfassung psychosozialer Risikofaktoren

bei anhaltenden Kreuzschmerzen länger als

4 Wochen trotz leitliniengerechter Maßnahmen

(A)

Weitergehende somatische und psychosoziale

Diagnostik

bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen)



Indikation zu bildgebenden Untersuchungen

Keine bei akutem Kreuzschmerz nach klinischem

Ausschluss gefährlicher Verläufe

Bei klinischem Verdacht auf komplizierten

oder extraverebralen KS bzw. Warnhinweisen

(Red Flags)

Einmalig Rö-LWS in 2 Ebene

Abklärung der

Ursache extravertebraler

Kreuzschmerzen durch

adäquate Bildgebung

(A)



Indikation zu bildgebenden Untersuchungen

subakuter unkomplizierter Kreuzschmerz (6-12 Wo)

ohne Besserung

ausgeprägte und aktivitätseinschränkende Schmerzen

Progression trotz LL-gerechter Therapie

bei chron. Kreuzschmerz (>12 Wo) trotz LL-gerechter

Therapie nach Ausschluss von psychosozialen

Chronifizierungsfaktoren

bei klinischen Hinweisen auf Organpathologie bei

chron. Kreuzschmerz

(A)



Erweiterte Diagnostik

notwendig je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit

CT, MRT, Skelettszintigraphie (z.B. bei V.a. tumoröse

Prozesse), Persistenz radikulärer Beschwerden (> 1-2

Wochen) trotz Therapie

Sono Abdomen, Skelettszintigraphie

(A)




Labor (BSG, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose




notwendig bei komplizierenden Faktoren

Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten

radikulären Beschwerden

Klinikeinweisung bei:

V.a. Cauda eqina-Syndrom

Tumorverdacht



Therapie von Kreuzschmerzen

Empfehlung therapeutischer Maßnahmen

Körperliche Aktivitäten empfohlen

Keine Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen

(da keine aktivierende Maßnahme), bei chronischem

Kreuzschmerz nur sehr eingeschränkte Indikation

Keine Bettruhe

Keine Bewegungstherapie und Krankengymnastik bei

akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen

Bewegungstherapie als primäre Behandlung nur bei

subakuten/chronischen nichtspezifischen

Kreuzschmerzen





Keine Elektrotherapie (Interferenz, Perkutane

elektrische Nervenstimulation, transkutane elektrische

Nervenstimulation)

Keine Kurzwellendiathermie

Keine Lasertherapie

Keine Magnetfeldtherapie (fehlender

Wirksamkeitsnachweis)

Keine Massage

Keine Orthese





Keine Thermotherapie

Keine Ultraschalltherapie

Keine Traktionstherapie

Positiv:

Entspannungsverfahren

Patientenedukation (individuelle Information/Beratung)

Rückenschule

Ergotherapie nur bei chronischem nichtspezifischen

Kreuzschmerz




Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten

Kreuzschmerzen

PCM insbesondere bei älteren Patienten bis zu 3g/d

NSAR oral

Nicht parenteral applizieren

Schwache Opioide bei fehlendem Ansprechen

Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo-3Mon.

Keine transdermale Applikation von Opioiden bei

akutem oder subakutem Kreuzschmerz

Keine Antikonvulsiva

(B)

(A)

(A)

(A)




Keine Anwendung von perkutan, intravenös,

intramuskulär applizierbaren Analgetika und

Corticoiden, Mischinfusionen (A)

Muskelrelaxanzien nur, wenn nichtmedikamentöse

Maßnahmen oder nichtopiode Analgetika keine

ausreichende Wirkung zeigen (O)

Antidepressiva bei chron. Kreuzschmerzen (B)

Keine Antikonvulsiva (B)

Keine Phytotherapeutika bei akutem KS (B)

Nicht mehr im Handel!



4. Gelenkbeschwerden als Beratungsanlass

Schultergelenke

Ellenbogengelenke

Handgelenke

Fingergelenke

Ileosakralgelenke

Hüftgelenke

Kniegelenke

Sprunggelenke und Füße



Schultergelenke

Periarthrosis (-arthritis)

humeroscapularis

Schultergelenksarthrose

AC-Gelenksarthrose

Untersuchung:

Globaler Bewegungstest

Stress-Test für das AC-

Gelenk

DS von Insertionen oder

Leitmuskeln



Ellenbogengelenksbeschwerden

Epicondylitis humeri ulnaris / radialis



Ellenbogengelenksbeschwerden

Bursitis olecrani



Handgelenke, Hand und Finger

Carpaltunnelsyndrom

Dupuytren‘sche Kontraktur

Tendovaginitis stenosans „de Quervain“

Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“

Rhizarthrose



Carpaltunnelsyndrom

Carpaltunnelsyndrom

Hoffmann-Tinel



Dupuytren‘sche Kontraktur

Dupuytren‘sche

Kontraktur



Fingerpolyarthrosen „Heberden“ (DIP) und

„Bouchard“ (PIP)



Hüft- und Kniegelenke, Füße

Coxarthrose

Bursitis trochanterica/ Syndrom des M. tensor fasciae

latae

Gonarthrose

Chondropathia patellae

Ligamentosen der Kollateralbänder medial und lateral

Meniscopathien

Bakerzyste, Kniegelenkerguss



Coxarthrose



Chondropathia patellae Zohlen-Zeichen



Ligamentosen, Meniscopathien



Hüft- und Kniegelenke, Füße

Sprunggelenksdistorsion

Sprunggelenksarthrose

Metatarsalgie

Fußfehlform

Fersensporn

Podagra (Arthritis urica)

Hallux valgus

Großzehengrundgelenksarthrose



Fußbeschwerden, Fehlform, Fersensporn



Beschwerden des Bewegungsapparates

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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