Best Papers 2017 - LUKS

Best Papers 2017

Was gibt es Neues von der

Notfallmedizin?

Notfallzentrum

Prof. Michael Christ

7.3.2018

Conflicts of Interest

Keine Interessenskonflikte im

Zusammenhang mit der Präsentation

Warum „Best Papers“?

3

4

Quellen Notfallmedizin

Free Open Access Medical Education (FOAM)

5

Formate

Blogs (z.B. www.lifeinthefastlane.com)

Podcasts (z.B. www.emcrit.org, news-papers.eu ...)

Webinare (z.B. www.nowtogo.de)

Kuratierte Inhalte: Themenzusammenstellung von Experten aus

mehreren Quellen (www.aliemu.com/air)

Kommentierung

Kostenfrei, tageszeitunabhangig, mobil zuganglich

Unterhaltsam, aber unubersichtlich

Lehrmeinung von reiner Meinungsaußerung schwer zu unterscheiden

Meist keine CME Zertifizierung angeboten

http://www.emcrit.org

Agenda - Lernziele

Zielgruppe – Kollegen der Primärversorgung

Klinisch praktische Innovationen in der Notfallmedizin

Kernthemen

Traumatologie

Alterstraumatologie

Kardiovaskuläre Medizin

Neurologie

Diagnostik

...

E-Zigaretten ...

8

Retrospektive Analyse von Fällen E-Zigaretten assoziierter Verbrennungen von 3 grossen Verbrennungszentren in Kalifornien

Identifizierung von 30 Fällen in 18 Monaten

Ausmass der Verbrennung 1-8% der KÖF

9 Patienten benötigen chirurgische Intervention

Explosion in 26 von 30 Fällen Explosion der Batterien 10 Fälle Explosion des Gehäuses/Batterie 16 Fälle

Vorfälle in inaktivem Zustand, teilweise getragen in Kleidung

Mgl. Verletzungen von Händen, Hüfte, Genitalien,

Ramirez JI et al. J Burn Care Res 2017

E-Zigaretten – Seltene Nebenwirkungen

E-Zigaretten – Wichtige Nebenwirkungen

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Electronic cigarettes (e-cigarettes) are novel battery-operated devices

that deliver nicotine as an inhaled aerosol.

Complaints from the public filed with the FDA cited trouble breathing,

headache, cough, dizziness, sore throat, nose bleeds, chest pain or

other cardiovascular problems, and allergic reactions such as itchiness

and swelling of the lips.

Laboratory analysis conducted by the FDA suggests that e-cigarettes

— even those that are labeled nicotine free — deliver trace amounts of

diethylene glycol and widely varying amounts of nicotine in each puff.

Industry-supported research suggests that e-cigarettes reduce the urge

to smoke cigarettes and that many users report using e-cigarettes to

aid smoking cessation despite a lack of proof.

E-Zigaretten – Wichtige Nebenwirkungen

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Many teens who use electronic cigarettes have tried "dripping,"

according to results of a survey reported in Pediatrics. With dripping,

small amounts of e-liquid are dropped directly onto an e-cigarette's

atomizer coil to vaporize the liquid at a high temperature; users then

inhale the vapor immediately.

Challenges:

Most e-cigarettes are made in China and sold under more than 300

brands, some through retail stores, others online.

The quality of the products is inconsistent, however, making it difficult

to tease out the cause of any health problems.

Auswirkung E-Zigaretten

Fragestellung

Welche Implikationen hat das Rauchen von E-Zigaretten bei Jugendlichen

Ergebnisse

Review von 9 longitudinalen Studien

17389 Jugendliche und junge Erwachsene, 56% Frauen

Wahrscheinlichkeit des „Rauchens von Zigaretten“ 30.4% unter E-Zigaretten Raucher 7.9% bei Personen, die nie eine E-Zigarette geraucht haben Rauchen von E-Zigaretten (Odds 3.6) Diskussion möglicher Massnahmen bzgl. Einschränkung des E-Zigaretten Konsums?

Soneji S et al. Syst Review. JAMA Pediatr 2017; Primack BA et al. Am J Med 2017

Tranexamsäure bei akuter Hämorrhagie

14

Tranexamsäure bei akuter Hämorrhagie

15

• Trauma und post-partum Hämorrhagien (20.127 Patienten von

CRASH-2; 20.011 Patienten WOMEN Trial)

• 3.550 Tote, davon 1.408 Todesfälle durch Blutung (40%)

• 63% Sterbefälle durch Blutung innerhalb von 12h

• Transexamsäure verbessert das Überleben:

OR 1.20 (95% CI 1.08 – 1.33, p=0.001)

Sterblichkeit durch Blutung

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Gayet-Ageron A et al. Lancet 2018

Tranexamsäure und zeitliche Abhängigkeit

Gayet-Ageron A et al. Lancet 2018

• Vorteil von Tranexamsäure nimmt

kontinuierlich ab; 10% alle 15min)

• KEIN Vorteil 3h nach Blutungsbeginn

Diagnostik Rippenfraktur

Hintergrund:

Zunehmende CT Diagnostik bei Trauma-Evaluation

Herkömmliche Vorgehensweisen mgl. ungenau?

Methodik

Sekundäre Analyse von 2 prospektiven Kohorten der National

Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS, n=8661

Patienten)

Stumpfes Trauma, Patienten >14 Jahre

Thorax-Diagnostik mittels konventionellem Röntgen und CT-Thorax

vorhanden

Murphy CE et al. Rib fracture diagnosis in the panscan era. Ann Emerg Med 2017

Diagnostik Rippenfraktur - Charakteristika


Diagnostik Rippenfraktur - Ergebnisse

23.9% der Patienten hatten eine Rippenfraktur

66.1% der Rippenfrakturen wurden nur im CT diagnostiziert!

Patienten mit nachgewiesenen Rippenfrakturen wurden häufiger

hospitalisiert (88.7% vs. 45.8%)

Patienten mit nachgewiesenen Rippenfrakturen hatten eine höhere

Sterblichkeit (5.6% vs. 2.7%)

Sterblichkeit in mit CT-diagnostizierten Rippenfrakturen unterschied

sich nicht von Sterblichkeit von Patienten mit im Rö-Thorax

gefundenen Rippenfrakturen (4.8% vs. 5.7%)

Patienten mit Frakturen der 1. oder 2. Rippe hatten eine signifikant

höhere Sterblichkeit (7.4% vs. 4.1%), mgl. wegen Verletzung der

großen Gefässe


Diagnostik Rippenfraktur - Kommentar

Sensitivität des Röntgen-Thorax zur Diagnostik von Rippenfrakturen

bei etwa 34% (2/3 der Rippenfrakturen werden nur im CT-Thorax

gesehen!)

Sterblichkeit bei Rippenfrakturen der 1. oder 2. Rippe ist signifikant

erhöht

Im konventionellen werden „nur“ etwa 60% der Frakturen von 1. oder

2. Rippe korrekt identifiziert!

Konsequenz für die klinische Praxis?

z.B. Sturz von älteren Patienten, nur eingeschränkte Schmerzen

Möglichkeit der Sonographie


Diagnostik Rippenfraktur

Kommentar Sonographie ist kein Suchverfahren zur Diagnostik einer Rippenfraktur

Bei punktuellem Schmerz geeignet zum Nachweis / Ausschluss einer Rippenfraktur

Alterstaumatologie

Hintergrund:

2005-2015 ist der Anteil der >55jährigen Traumapatienten von 25%

auf 41% gestiegen (US National Trauma Database)

Frakturen der Halswirbelkörper beim älteren Patienten nehmen zu

(vermutlich aufgrund der sich ändernden Demographie)

Leitlinien empfehlen beim wachen, adäquat reagierenden Patienten

das Schmerz-Kriterium (NEXUS guidelines, Canadian C-spine rule

etc.) wann eine radiologische Beurteilung erforderlich ist

Schmerzen bei Bewegung/Palpitation des Halses?

Healey CD et al. J Trauma Acute Care Surg 2017

Alterstaumatologie – HWK Frakturen

Methodik:

1.071 Patienten >55 Jahre mit GCS 15, davon

Ergebnisse:

173 Patienten mit HWK Frakturen im CT Hals, davon

21% keine Schmerzen bei Bewegung/Untersuchung

35% der schmerzfreien Patienten hatten ≥2 HWK Frakturen

Patienten „ohne Nackenschmerz“ hatten einen höheren Verletzungs-

Score bzw. andere Verletzungen

Symptom „Nackenschmerz“ hat eine Sensitivitat von 79%, und eine

positive Vorhersagekraft von 27.6% für eine HWK Fraktur

Chirurg. Interventionspflichtigkeit bei symptomatischen und

asymptomatischen Patienten ist vergleichbar (22% vs. 19%)

Healey CD et al. J Trauma Acute Care Surg 2017

Alterstraumatologie – Canadian C-spine rule

Kommentare:

Relevanter Anteil dieser

Patientenpopulation wird

geröntgt, „wenn´s weh

tut“

WICHTIG für Nicht-

Chirurgen:

Studienpopulation wird

oft

internistisch/neurologisch

untersucht: Synkopen,

Schwindel,

rezidivierende Stürze

„ohne Traumafolge“

Reanimation

Hintergrund:

Die Zeit bis zur Defibrillation ist bei der Reanimation au0ßerhalb des

KH (OHCA) ein entscheidender Prognosefaktor

Zugriff auf AED in der Öffentlichkeit gegeben (belebte Umgebungen)

Bystander Defibrillation trotzdem sehr niedrig

Methodik

Dänische Registerstudie (n=6.971 OHCA: 90.1% AED >200m)

Ringh M et al. Resuscitation 2015; Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Reanimation

Ergebnisse

Anteil von SCD in Abhängigkeit der Entfernung des AED

AED <100m (vor Ort): 4.6%

AED 101-200m entfernt: 5.3%

AED >200m entfernt: 90.1%

Mit dem Abstand zum nächsten AED nimmt die Defibrillation durch Laien

deutlich ab

Öffentlich Wohnung

AED <100m (vor Ort): 35.7% 7.0%

AED 101-200m entfernt: 21.3% 1.5%

AED >200m entfernt: 13.7% 0.9%

Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Reanimation

Sondergaard KB et al. Resuscitation 2018 (in press)

Wie kommt AED zum Patienten?

Claesson A et al. JAMA 2017

Feasibility Study – AED Transport mit Dronen

8-Rotoren-Drohne, vmax 75km/h, mit AED 6.5kg

Navigation per GPS, HD Kamera, Starten/Landen per Autopilot

Vergleich mit RD-Einsätzen zu OHCAs, 18 Einsätze, 3.2km

Median time from call to dispatch of EMS was 3:00 minutes (interquartile range [IQR], 2:00-5:30); of drone launch was 3 seconds.

Zeit von Alarmierung über Leitstelle bis Ankunft vor Ort 5:21min per Drohne (IQR, 3:03-8:33; shortest time, 1:15 minutes) vs. 22:00min per Sanität (p<0.001)

Drohne war bei allen Einsätzen schneller vor Ort , im Durchschnitt 16:39min, Keine technischen Probleme

Kommentar

Technische Machbarkeitsstudie, keine Patientenbehandlung

Klinisch relevanter Vorteil ist unklar (aber 15min Vorsprung!)

Freier Luftraum erforderlich

Claesson A et al. JAMA 2017

Fallvorstellung „Warm-up“

Sie weisen einen 76 jährigen Patienten mit akuten Thoraxschmerzen

ein.

Vitalparameter: O2-Sätt: 94%, HF 80/min, Blutdruck 125/90mmHg

Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, dass der Patient im Krankenhaus

verstirbt?

KH Sterblichkeit bei „Chest Pain“:

a. < 1%

b. 1 - 3%

c. 5 – 10%

d. 10 – 20%

e. >20%

Fallvorstellung „Warm-up“

Sie weisen einen 76 jährigen Patienten mit Dekompensation bei

chronische Herzinsuffizienz wegen zunehmender Atemnot ein.

Vitalparameter: O2-Sätt: 94%, HF 80/min, Blutdruck 125/90mmHg

Wie hoch schätzen Sie das Risiko ein, dass der Patient im Krankenhaus

verstirbt?

KH Sterblichkeit bei „Herzinsuffizienz“:

a. < 1%

b. 1 - 3%

c. 5 – 10%

d. 10 – 20%

e. >20%

Zeitliche Trends Herzinsuffizienz (2000-2013)

Christ et al. Eur J Heart Fail 2016

Jahre

Fälle

(in

diz

iert

: 2

00

0=1

00

) 165.4

122.1

112.0

105,4 103.3

87.4 240Tsd

400 Tsd

35

Hintergrund:

Risikostratifizierung im Notfallzentrum notwendig für Entscheidung

Hospitalisierung/ambulante Weiterversorgung

Methodik

Prospektive Kohortenstudie in 34 spanischen Notfallzentren

Kalkulation eines Risiko-Prädiktors zur Abschätzung des Endpunktes

Tod innerhalb von 30 Tagen

Miro O et al. Ann Intern Med 2017

Hintergrund:

Risikostratifizierung im Notfallzentrum notwendig für Entscheidung

Hospitalisierung/ambulante Weiterversorgung

Methodik

Prospektive Kohortenstudie in 34 spanischen Notfallzentren

Kalkulation eines Risiko-Prädiktors zur Abschätzung des Endpunktes

Tod innerhalb von 30 Tagen


Sterblichkeit bei AHF innerhalb von 30 Tagen

Risikomodell MEESSI-AHF :

Alter

Barthel Index

Atemfrequenz

Systolischer Blutdruck

NT-proBNP Spiegel

Kalium Spiegel

Positiver cTn Spiegel

NYHA IV bei Vorstellung

Low Output Symptom

Sauerstoffsättigung

Episode mit ACS assoziiert

LV Hypertrophie im EKG

Kreatinin Spiegel


C-Statistik - AUC 0.836

Sterblichkeit <2% in den zwei

niedrigsten Quintilen


Kommentar:

Grosse, prospektive multizentrische Studie

Vorteil einer „rationalen Entscheidung“ in der Primarversorgung von

Patienten mit Herzinsuffizienz, Unterstützung über die Entscheidung

einer ambulanten Betreuung betroffener Patienten

Limitation einer Ableitungs- und einer Bestätigungskohorte durch die

gleiche Arbeitsgruppe (externe Validierung erforderlich)

Risiko-Score lässt sich nur aufwändig berechnen (Online Tool,

Integration in Informationssysteme?)

Vergleich mit der klinischen Entscheidung eines erfahrenen

Notfallmediziners liegt nicht vor


Door to Furosemide?

Profitieren Patienten mit akuter Herzinsuffizienz im

Notfall von einer schnelleren Gabe von Furosemid?

Matsue Y et al. J Am Coll Cardiol 2017

D2F bei akuter Herzinsuffizienz

Methodik:

Prospektive multizentrische Kohorten-Studie aus Japan

1291 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz mit i.v. Furosemid in den

ersten 24h nach Eintritt im Notfallzentrum

Ergebnisse

Frühe Gabe von Furosemid definiert <60min nach Eintritt (n=481

Patienten, 37.3%)

KH Sterblichkeit in der „fruhen Gruppe“ mit 2.3% vs. 6.0% in der

„spaten Gruppe (p=0.002)

Frühe Gabe signifikant besser auch in multivariablen Analyse (OR 0.39;

95% KI 0.20-0.76; p=0.006)


Risikostratifizierung akute Herzinsuffizienz (Get with the guidelines – Heart Failure (GWTG-HF)

Score zur Abschätzung der Sterblichkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz (u.a. Alter, HF, Rrsys, Nierenfunktion, Natrium, Ko-Morbiditäten ....)



Niedrigere Sterblichkeit bei allen Risiko-Gruppen (GWTG-HF Score)!


Kommentar

Asiatische Population

Studien mit innovativen Medikamenten zur Therapie der AHF bisher

negativ

i.v. Medikation als Surrogatparameter für eine frühere Versorgung?

Einfluss einer rettungsdienstlichen Einweisung (propensity score

matching spricht allerdings dagegen)


Massgeschneiderte AHF Therapie

ESC Guidelines Heart Failure 2016

Sauerstoff bei vermutetem Myokardinfarkt?

Hintergrund:

Jeder Patient mit V.a. akutem Myokardinfarkt erhält Sauerstoff Inhalativ

Methodik

Schwedische Registerstudie, 66.29 Patienten mit vermutetem

Herzinfarkt und O2-Sättigung >90%

>30 Jahre, typische A.p. Symptomatik, Ischämiezeichen im EKG oder

Troponin-Erhöhung

Randomisiert 6L O2/min für 6-12h oder Raumluft

Primärer Endpunkt: Sterblichkeit nach 1 Jahr Nachbeobachtung

Hofmann R et al. N Engl J Med 2017



Sehr hoher Anteil von Patienten mit akutem Myokardinfarkt



Keine signifikanten Unterschiede im primären Endpunkt

Vergleichbare Rehospitalisierungsrate innerhalb eines Jahres



Kommentar

Exzellent durchgeführte Studie bestätigt die Ergebnisse kleinerer

Studien zum Thema

„Lehrbuchwissen“ zur Infarktversorgung kritisch hinterfragen

Einweisung von Patienten mit „Chest Pain“ durch Sanitat/NA im

Luzerner Kantonsspital

ca. 8% akuter Myokardinfarkt

ca. 10% troponin-negatives ACS

Rest: Lungenembolie, Pneumonie, Pleuritis, Herzinsuffizienz,

Aortendissektion ....

Akuter Schlaganfall – prähospitale Diagnostik

Diagnostik:

Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999 Sensitivität 66%, Spezifität 87%

Innovationen bei Schlaganfallversorgung

Nogueira A et al. N Engl J Med 2017

Hintergrund

Patienten mit Schlaganfall weisen trotz der Möglichkeiten der

systemischen Lyse und der endovaskulären Thrombektomie eine

ungünstige Prognose auf

Häufig werden betroffene Patienten erst verspätet in einem

Schlaganfallzentrum vorgestellt

Möglicherweise profitieren auch Patienten mit erheblichem klinischen

Defizit von einer endovaskulären Therapie, insbesondere wenn

Penumbra erheblich ausgeprägter ist als der Infarktkern

Differenzierte

Schnittbildgebung erforderlich

Akuter Schlaganfall

Methodik:

Prospektive, randomisierte Studie

Einschluss von 206 Patienten mit Verschluss grosser intrakranieller Gefässe (A. carot. Int, proximale Media)

klinischer Symptomatik 6-24h vor der Präsentation

Radiologischer Nachweis eines Mismatch zwischen Schwere des klinischen Befundes und dem Nachweis des tatsächlichen Infarktvolumens (grosse Penumbra)

Randomisierung

Thrombektomie plus Standardbehandlung (u.a. Thrombolyse)

Standardbehandlung (u.a. mit Thrombolyse)

Vorzeitiger Abbruch nach 31 Monaten wegen Erreichen der vordefinierten Endpunkte der Studie


Akuter Schlaganfall – 90 Tage


Take Home Messages

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Zahlreiche Innovationen in der Notfallmedizin auch in 2017

Traumatologie

Alterstraumatologie

Kardiovaskuläre Medizin

Neurologie

Diagnostik

Praxisbezogene Fortbildungen Notfallmedizin

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A&A Konferenzen (16:30h)

22.05.2018

16.10.2018

19.12.2018

19.03.2019

25.06.2019

INLuks Kongress (KKL)

5. Juni 2018

8:30h bis 17:00h

Themen: Rund ums Herz Metabolismus

Best Papers 2017 - LUKS

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