Erhöhte Leberwerte - und jetzt?

Fallpräsentationen

an den 2. Entlebucher Hausärztetagen 2011

Dr. med. Tobias Ehmann Co-Chefarzt Medizin LUKS Wolhusen

Ikterus / Fall 1

• Zuweisung wegen Ikterus / HÄ NF-Praxis

• seit 1 Wo Inappetenz, rezidivierendes postprandiales Erbrechen

• Gelbverfärbung von Skleren und Haut, heller Stuhl, dunkler Urin, kein Fieber

• Herkunft Ostdeutschland, 2 erwachsene Söhne, arbeitet im Service

Fragen ?

Zuweisung zur ERCP (?)

Laborverlauf

23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011

Bili 260 423 464 293

ASAT 2302 3462 1584 744

ALAT 2576 3278 1902 929

gGT 545 341 310 348

AP 194 166 149

CRP 9 20 <10

Laborverlauf

23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011

Bili 260 423 464 293

ASAT 2302 3462 1584 744

ALAT 2576 3278 1902 929

gGT 545 341 310 348

AP 194 166 149

CRP 9 20 <10

Akute Hepatitis

Sono-Kontrolle

Ursache ?

• HAV IgM und IgG neg• HCV neg• CMV IgG, IgM neg• EBV IgM neg, IgG pos• HSV IgM ung IgG pos• TF% 23% ?• Caeruloplasmin neg• E'phorese: leicht erhöhte g-Globulin Fraktion• ANA, AMA neg

O

Lösung

• HBV-DNA 263968 IE/ml oder 5,43 log (IE/ml)

• HBsAg 1368,13 (Grenzwert < 1,0)

• Anti HBc IgM 29,70 (Grenzwert < 1,0)

• Anti HBc IgG 9,53 (Grenzwert < 1,0)

• ?

• AKUTE HEPATITIS B

Hospitalisieren ?

• Akutes Leberversagen• Ursachen

– akute virale Hepatitis– Halothan, NSAR, Methyl-Dopa, INH– Intoxikationen: Paracetamol, Amanita phalloides, CCl4– REYE-Syndrome (Kinder, ASS, Encephalopathie,

Leberversagen, Mortalität 25 - 50%)– M. Wilson

– Synthese ?• Faktor V • < 50% → Verlegung ins Zentrum mit TPL-Möglichkeit

O

Laborverlauf

23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011

Bili 260 423 464 293

ASAT 2302 3462 1584 744

ALAT 2576 3278 1902 929

gGT 545 341 310 348

AP 194 166 149

CRP 9 20 <10

Faktor V 106% 126%

Laborverlauf

23.08.2011 29.08.2011 02.09.2011 09.09.2011

Bili 260 423 464 293

ASAT 2302 3462 1584 744

ALAT 2576 3278 1902 929

gGT 545 341 310 348

AP 194 166 149

CRP 9 20 <10

Faktor V 106% 126%

Therapie ?

O

Ch

ron

ic I

nfe

ctio

n (

%)

Sym

pto

matic In

fect ion

(%)

100100

Symptomatic Infection

Chronic Infection

Birt

h

1-6

mos

7-12

mos

1-4

yrs

Old

er

Chi

ldre

nan

d A

dul

ts

0

20

40

60

8080

60

40

20

0

Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection

Outcome of HBV Infection

Infection

AsymptomaticSymptomatic

acute hepatitis B

ResolvedImmune

Chronic infection

AsymptomaticCirrhosis

Liver cancer

ResolvedImmune

Chronic infection

AsymptomaticCirrhosis

Liver cancer

70%

30% icteric

0.1-0.5% fulminant hepatic failure

Persistent elevation ALT > 6 monthsPersistent elevation ALT > 6 months

Therapie

• Abwarten !

+

Transaminasen / Fall 2

• P.F., 32 j., ♀• Zuweisung wegen erhöhten Transminasen /

Hausarzt• seit 6 Mo Müdigkeit• einmal gelb gewesen• Kindergärtnerin, keine Noxen, keine

Medikamente, immer gesund• Nebendiagnose

– CTS– Gelenkschmerzen

Labor

20.01.2010 02.07.2010

Bili 16

ASAT 92 30

ALAT 103 20

gGT 16 12

AP 39 31

CRP < 3 < 3

?

O

Labor

20.01.2010 02.07.2010

Bili 16

ASAT 92 30

ALAT 103 20

gGT 16 12

AP 39 31

CRP < 3 < 3

?

Abklärungen

• HBsAg, Anti HBc normal• Anti HCV normal• Caeruloplasmin normal• Transferrin Sättigung normal• α1-Antitrypsin normal• kein metabolisches Syndrom• keine Medikamente, keine Noxen

– cave: Phythotherapeutica, Stärkungsmittel etc.• keine Tattoo's, kein Piercing• keine Reisen nach Asien, Afrika• kein IVDA• stabile Partnerschaft

O

Aber

Antikörper

• ANA 1:320

• Anti SLA 1:26060

Autoimmunhepatitis

Klinik Typ 1 Typ 2 Typ 3

Antikörper ASMA

ANAAntiactin

Anti-LKMP-450 IID6

Synthetic core motif peptides 254-271

Anti-SLACytokeratine 8 und 18

Alter Bimodal(10-20 y and 45-

70 y)

Pädiatrisch (2-14 y)

selten Erwachsene

Erwachsene 30 - 50y

♀ (%) 78 89 90

andere Immunerkrankung

41 34 58

γ-Globulin ↑ +++ + ++

Niedriges IgA ( no gelegentlich no

HLA-Assoziation B8, DR3, DR4 B14, Dr3, C4AQO unsicher

Ansprechen auf Steroide +++ ++ +++

Progression Zirrhose (%) 45 82 75O

Autoimmunhepatitis

Klinik Typ 1 Typ 2 Typ 3

Antikörper ASMA

ANAAntiactin

Anti-LKMP-450 IID6

Synthetic core motif peptides 254-271

Anti-SLACytokeratine 8 und 18

Alter Bimodal(10-20 y and 45-

70 y)

Pädiatrisch (2-14 y)

selten Erwachsene

Erwachsene 30 - 50y

♀ (%) 78 89 90

andere Immunerkrankung

41 34 58

γ-Globulin ↑ +++ + ++

Niedriges IgA ( no gelegentlich no

HLA-Assoziation B8, DR3, DR4 B14, Dr3, C4AQO unsicher

Ansprechen auf Steroide +++ ++ +++

Progression Zirrhose (%) 45 82 75

Histologie

Normal

Lymphocyten, EoO

Therapie

• Steroide

• Immunmodulatoren– Azathioprin (Imurek®)– 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol®)

• CAVE !– Vitamin D Konzentration– DEXA Messung

Labor

20.01.2010 02.07.2010

Bili 16

ASAT 92 30

ALAT 103 20

gGT 16 12

AP 39 31

CRP < 3 < 3

Vitamin D 44 (50 - 107 nmol/l)

+

Transaminasen / Fall 3

• Q.B., 49 j., ♀

• Zuweisung wegen Juckreiz und erhöhten Transaminasen

• seit > 1 Jahr Müdigkeit

• arbeitet in Metzgerei im Verkauf

• bekannte Sprue, Diät

Labor

23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010

Bili 21 25 115

ASAT 132 155

ALAT 77 62 37

gGT 259

AP 190 121 121

CRP 4

INR < 1.0 1.4

?

Labor

Sonographie2009 / 2010

Sonographie2010 / 2011

O

Antikörper

• ANA 1:5120

• Anti SM 1:40 (Norm < 1:10)

• AMA 1:160 (Norm < 1:40)

• Anti M2 ↑

• Primär biliäre Zirrhose (PBC)

Histologie

O

Labor

23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010

Bili 21 25 115

ASAT 132 155

ALAT 77 62 37

gGT 259

AP 190 121 121

CRP 4

INR < 1.0 1.4

?

Ursodesoxycholsäure

Labor

23.05.2007 23.03.2010 22.09.2010

Bili 21 25 115

ASAT 132 155

ALAT 77 62 37

gGT 259

AP 190 121 121

CRP 4

INR < 1.0 1.4

?

Labor

07.05.2010 30.09.2010

CA 19-9 34 (<39 U/ml)

α1 AT 1.84

Caeruloplasmin 0.56

Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

Labor

07.05.2010 30.09.2010

CA 19-9 34 (<39 U/ml)

α1 AT 1.84

Caeruloplasmin 0.56

Vitamin D 20 (50 - 107 nmol/l)

Verlauf

• Sprunghafter Anstieg des MELD Scores– MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-

Ca– Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites

(wiederholt dekompensiert)

Verlauf

• Sprunghafter Anstieg des MELD Scores– MRCP / CA 19-9 ohne Hinweis auf Cholangio-

Ca– Müdigkeit, AU 100%, Juckreiz, Ikterus, Ascites

(wiederholt dekompensiert)

• Transplantationsliste 24.01.2011

• transplantiert am 02.09.2011

+

Transaminasen / Fall 4

• W.K., 80 j., ♂• Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie,

Hyercholesterinämie• Hospitalisation bei Stuhlunregel-

mässigkeiten, Völlegefühl, Appetitlosigkeit• pensioniert• St/n generalisiertem Krampfanfall 2005

(einmalig)– keine medikamentöse Therapie der Epilepsie

Status

• Adipositas (BMI 32 kg/m2)

• bräunlicher Teint

• MMS 28/30

• leichte periphere Polyneuropathie

• Echo– Diastolische Dysfunktion, LVH

Medikamente

• Metfin 500 mg 1-0-0

• Torasemid 20 mg 1-0-0

• Allopurinol 300 mg 1-0-0

• Dafalgan, Temesta in Reserve

Labor

15.01.2011 21.01.2011

Bili 16 C282Y homozygot

ASAT 42 H63D keine

ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537

gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250

AP 65

Ferritin 3949

TF% 98%

Labor

15.01.2011 21.01.2011

Bili 16 C282Y homozygot

ASAT 42 H63D keine

ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537

gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250

AP 65

Ferritin 3949

TF% 98%

Labor

15.01.2011 21.01.2011

Bili 16 C282Y homozygot

ASAT 42 H63D keine

ALAT 46 Cortisol nü 274 171-537

gGT 249 Cortisol stim 734 Δ > 250

AP 65

Ferritin 3949

TF% 98%

o

Diagnose

• Hämochromatose (C282Y)

• Partiell zirrhotischer Leberumbau– hochgradige hepatozelluläre Siderose– hochgradige Lebersteatose (70%)

• Bronzediabetes (HbA1c 8,6%)

• Knie-, Hüftgelenksarthrose– St.n. Knie-TEP li– ?

HämochromatoseHistologie

Hämosiderose der Hepatozyten

NASHHistologie

Lebersteatose

Fibrose Mallorybodies

Management ?

• Aderlässe

• HCC Screening– Sono Leber + AFP alle 6 Monate

Merke

• Anamnese !– Alkohol, Adipositas, Medikamente, toxisch?– Risikosituationen, - verhalten– Paracetamol

• Alle Transaminasenerhöhungen sind ernst zu nehmen– Dynamik, Verlauf

• Banale Ursachen• Viraler Infekt• Rechtsherzinsuffizienz• Medikamente

– Antibiotica, NSAR, Cholesterinsenker, Diuretica…

Merke

• Autoimmune Hepatitis– >60% Leberzirrhose !

• NASH– 1 x biopsieren (Fibrose? Zirrhose? DD?)

• Hämochromatose– TF % für Screening ausreichend– HCC Risiko 20 - 200x ! → HCC Screening– andere Organe !

• Herz, Gonaden, Pankreas, Gelenke, Haut

Merke

• Alle chronisch entzündlichen Erkrankungen– DEXA– 25-OH-Vitamin-D

• M. Wilson– extrapyramidale Symptome < 45 J !– Lebererkrankung im Kindesalter– hämolytische Anämie– ASAT / ALAT > 4 !

Hospitalisieren

• Ikterus

• Transaminasen > 10 ULN– Fulminante Hepatitis– Intoxikation

• Pilze• Paracetamol

ZusammenfassungErhöhte Leberwerte (Hausarzt)

• Labor 1– HBsAg, anti HBc– Anti HCV– Transferrin%– Caeruloplasmin– Protein-E'phorese, ANA, eventuell AMA– (EBV, CMV)

ZusammenfassungErhöhte Leberwerte (Hepatologe)

• Labor 2– TSH– IgA + Transglutaminase-Ak– Antikörper

• ANA, ASMA, antiLKM, antiSLA• AMA, anti-M2

– Kayser-Fleischer Ring , Cu/24h Urin– α1-Antitrypsin– weitere virale Ak

• Leber Biopsie

• Hämochromatose– C282Y homozygot– Compound Heterozygotie (H63D, C282Y)– Ferritin > 1000µg/l → Leberbiopsie– Zirrhose → HCC Screening

Danke !

Notfall-TransplantationKing's College Criteria• Acetaminophen

– pH art. < 7.3– OR– grade IlII or IV encephaloathy– AND– PTT > 100 sec., Quick < 10%– AND– Kreatinin > 300 umol/l.

Notfall-TransplantationKing's College Criteria• KEIN Acetaminophen

– Quick < 10%

• OR– 3 der folgenden Kriterien

• Alter < 10 or > 40• Hepatitis non A, non B / Halothan /

andere• Ikterus > 7d vor Enzephalopathie• Quick < 20%• Bili > 300 umol/l