5. Entlebucher Ärztetage MPA...

5. Entlebucher ÄrztetageMPA Fortbildung

Neurologie am Telefon

12.09.2014

Rossweid

Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMHLuzern

Beispiel Telefonat

Was fragen, an was denken?

kurze Theorie

Neurologie am Telefon

Eine Frau ruft an (Freitag)

Ich möchte mich zu einer Kontrolle anmelden

Ich konnte gestern Abend plötzlich den rechten Arm nicht heben können. Da mir nichts weh getan hat, bin ich ins Bett gegangen und heute geht es ihr wieder gut.

Telefon 1

Ich bin 27 jährig

und jetzt?

Telefon 1

Ich bin 72 jährig

Heute ist es praktisch wieder gut

und jetzt?

Telefon 1

In der Schweiz ca. 17’000 / Jahr

dritthäufigste Todesursache

Erkrankung der Alters, nur < 15% jünger als 65Jahre

Hirnschlag / Apoplexie

Jede plötzlich auftretende neurologische Störungkann eine Streifung oder ein Hirnschlag sein

Warnsymptom Streifung (transitorischeischämische Attacke, TIA)

→ transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen

Ausfallserscheinungen

→ Dauer meistens einige Minuten

Hirnschlag

→ plötzlich auftretende, länger anhaltende

zerebrale Ausfallserscheinungen


80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie

15% Blutung innerhalb Gehirn 3-4% Blutung ausserhalb Gehirn

andere Ursachen (selten) (Vaskulitis, Tumore…)


Durchblutungsstörung/Ischämie

Verstopfung einer Arterie durch ein

Thrombus

↓

→ Unterversorgung des Gehirnes mit

Nährstoffen und Sauerstoff

→ Nervenzellen sterben ab

↑

Verstopfung einer Arterie durch ein

Gerinnsel (Thrombus)

25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten

bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie.

>50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche

teilweise vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung

Dissektion der hirnzuführenden Arterien

Einriss einer Gefässwand



Dissektion und Verschluss der A. carotis interna rechts

bei jüngeren Personen

Einriss einer Gefässwand

Arterien-Dissektion


Hirnblutung im Gehirn (Netteratlas)

Hirnblutung

durch Platzen eines Gefässes

→ Nervenzellen sterben ab

Cerebrale Hämorrhagie

Symptome

- Hemisyndrom

- Sensibilitätsstörungen

- Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.)

- Aphasie

- Gleichgewichtsstörung

- Schwindel / Schwindelattacken

Weitere Symptome


Symptome eines Schlaganfalles

Hirnschlag ist ein Notfall

eine TIA kann ein Notfall sein

→ ohne Zeitverlust in ein

Notfallzentrum


Dissektionspatienten sollten wie Hirnschlagpatienten als Notfall behandelt werden


Durch eine optimale Akutherapie kann das Risiko einer bleibenden Behinderung nach einem ischämischen Hirnschlag auf 58% reduziert werden!

Apoplexie

Standarttherapie intravenöse (systemische) Thrombolyse

bis 4,5h nach Symptombeginn

Intraarterielle(endovaskuläre) Thrombolyse bis 6h nach Symptombeginn, v.a. bei schweren Hirnschlägen mit Verschluss grosser hirnversorgender Gefässe effektiv

Bridging-Therapie

Endovaskuläre Rekanalisationstechnicken(Einsparung der Thromolytika oder wenn >6h)

Apoplexie

Therapie des ischämischen Hirninfarktes

- 6 h

Intraarterielle Thrombolyse

0 – 4.5h

Intravenöse

Thrombolyse

Aspirin, wenn Thrombolyse

kontraindiziert

> 6 h

Aspirin

Heparin in ausgewählten Situationen wie Dissektion,

kardiogene Embolie, hochgradige extra- oder intrakranielle

Stenose oder Sinusthrombose

ApoplexieSchematische Darstellung der Penumbra und ihrer Entwicklung, wenn keine Rekanalisation erfolgt ist

3 Std.

15 Min. 30 Min.

1 Std. 2 Std.

1 Min.

Penumbra

Intravenöse Thrombolyse

Innert den ersten 4.5 Stunden

Intraarterielle Thrombolyse

Stunde 3-6

Wichtige Informationen für den erstbehandelnden Arzt

?


Wichtige Informationen für den Arzt

genauer Zeitpunkt des Symptombeginnes und Dauer der Symptome

Schwere der Symptomatik (Hemisyndrom, Aphasie, Hemianopsie)

Co-Morbiditäten (antikoaguliert? mit was?, vask. Risikofaktoren, frühere cerebrovask. Ereignisse?)

Grad der vorherigen Unabhängigkeit, Wille des Patienten/Angehörigen bez. Maximaltherapie


Habe seit gestern Abend massive Kopfschmerzen, konnte deshalb nicht schlafen

?

Telefon 2

Wie begonnen?

Wie stark?

?

Telefon 2

Kopfschmerzen

Was muss differenziert werden?

Telefon 2

von harmlos bis lebensbedrohlich

ob hinweisend auf einen Notfall hängt nicht allein von der Intensität der Kopfschmerzen ab

Kopfschmerzen

wichtigstes Kriterium: altbekannter Kopfschmerz (meist harmlos) oder neu aufgetreten

Kopfschmerzen

Wichtige Zusatzinformationen

?

Kopfschmerzen


zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen

plötzlich (perakut)

innerhalb von Tagen zunehmend

über Wochen zunehmend

Kopfschmerzen


Neurologische Begleitsymptome (Lähmung, Gefühlsstörung, Sprachstörung, Sehstörung)

Fieber (Meningismus)

Bewusstseinsstörung/Pupillenerweiterung (einseitig)

Übelkeit/Erbrechen

Kopfschmerzen

Kopfschmerzen


Lokalisation

einseitig Nacken/Halsschmerzen, retroorbital

Kopfschmerzen

Primäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen

(gefährlich, nicht gefährlich)

Kopfschmerzen Primäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen

(gefährlich, nicht gefährlich)

z.B. Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Dissketion der hirnzuführenden Arterien, hypertensive Krise, etc. etc.

Typisch sehr plötzlich (perakut) auftretende, heftigste Kopfschmerzen

unbekannten Charakters

häufig aus rupturiertem intracraniellemAneurysma

lebensbedrohlich (50% Letalität)

häufig: meningeale Reizsymptome, später Bewusstseinsstörungen, fokale Ausfälle

Subarachnoidalblutung


KarotisangiographieAneurysma an der Bifurkation der A. carotis interna

Notfall


Schematische Darstellungeiner Ruptur einesAneurysmas der Bifurkation der A. carotis interna

Notfall


Rezidivblutungsrisiko hoch aus einem rupturierten Aneurysma (30% in 4 Wochen)

Schädel CT 90% sensitiv

rasche gezielte Diagnose anzustreben (MR Angiographie, cerebrale Katheterangiographieund entsprechende Behandlung chirurgisch (Clipping) oder endovaskulär (Coiling) anzustreben


meist junge Menschen

typischerweise junge Frauen mit oraler Kontrazeption und Nikotinkonsum oder Frauen nach der Geburt

auch septische Venenthrombosen nach Otitis oder Mastoiditis

Sinusvenenthrombose

Sinusvenenthrombose

Sinusvenen undHirnvenen

Kopfschmerzentwicklung über Tage bis Wochen (ev. einziges Symptom)

sehr variables Bild

fokale Herdsymptome, Krampfanfälle (40%), Doppelbilder Verwirrtheit bis lebensbedrohlich mit Bewusstseinsstörung.

Rezidive eher selten

Sinusvenenthrombose

25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten

bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halsschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie.

>50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche

vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung


Lokalisation der Kopfschmerzenbei der Dissektion der A. carotis internabzw. der A. vertebralis

ungewohnte Kopfschmerzen, v.a. > 40 Jährigen

Dauerkopfschmerz

zunehmende Intensität

schlagartig auftretend

streng lokalisierte oder seitenkonstante Kopfschmerzen

Begleiterscheinungen (Erbrechen, epileptische Anfälle, psychische Veränderungen)

mit pathologischen Untersuchungsbefunden wie neurologische Ausfälle, Stauungspapillen, neuropsychologische Ausfälle

Alarmsymptome bei Kopfschmerzen

Aus Neurologie M. Mummenthaler, H. Mattle

Ich habe Migräne seit dem Vorabend

kann mein Kind etwas bei Ihnen holen?

Telefon 3

Ich habe Migräne seit dem Vorabend

Ja, so wie immer, aber die Medikamente sind mir ausgegangen, weiss den Namen nicht mehr, so eine Schachtel, kleine Tabletten

Telefon 3

Migräne Medikamente?

an was denken?

Telefon 3

Migräne

Attackenbehandlung

Aspirin 1000mg

Aspirin und Metoclopramid

Diclofenac (Voltaren, Olfen, Inflamac) 100 –150mg

Mefenaminsäure (Ponstan) 500 – 1500mg

Naproxen 500mg (supp. Tbl.)

Paracetamol 1000mg (z.B. Brausetabletten)

Migräne-Medikamente

Attackenbehandlung

Triptane (KHK, Apoplexie, MAO-Hemmer)

▪ Sumatriptan (Imigran®) s.c. 6mg (max 12mg/die)/ Tbl. 50mg (max. 200mg/die)/Supp 25mg (max. 50mg/die)/Nasalspray 20mg (max. 40mg/die)

▪ Zolmitriptan (Zomig®) Tbl. 2,5mg (max. 10mg/die, Lingualtbl. 2,5mg (max 10mg/die), Nasalspray 5mg (max 10mg/die)


▪ Rizatriptan (Maxalt®) Tbl. 5mg, 10mg (max. 30mg/die), Lingualtbl. 5mg, 10mg (max30mg/die)

▪ Eletriptan (Relpax®) 40mg,80mg (max. 160mg/die)

▪ Almotriptan (Almogran®) 12,5mg (max25mg/die)

▪ Frovatriptan (Meramig®) 2,5mg (max. 5mg/die)


Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Telefon 4

Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Nein, diese sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen

was fragen, was geben?

Telefon 4

Sie, ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?

Nein, dies sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen

Nein habe keine anderen Krankheiten, einzig eine Epilepsie und nehme da Medikamente

Telefon 4

Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!

?

Telefon 5

anfallsartig auftretende Störung mit oder ohne Bewusstseinsstörung und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische oder vegetative Phänomene

verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epileptischer Anfall

Ursachen für einen epileptischen Anfall

Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor.

SAB, Sinusvenenthrombose, Hirnblutung etc.

Metabolische Störungen: Hypoglykämie, toxische Substanzen (Alkohol)


wiederholte anfallsartig auftretende Störungen mit oder ohne Bewusstseinsstörungen und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische, oder vegetative Phänomene

verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke

Epilepsie

bei 0,5-1% der Bevölkerung tritt eine Epilepsie auf

Neuerkrankungen sind im 1. Lebensjahr und >65Jährigen am häufigsten

Ursachen für eine Epilepsie: Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc. , Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor.

Epilepsie

Nicht grundsätzlich ein Notfall

rasche Abklärung beim ersten, unprovozierten Anfall aber gerechtfertigt wegen möglicher anderer zugrundliegender Erkrankung wie

Encephalitis, Hirnvenenthrombose, Schlaganfall etc.


Anfall bei Epilepsie, ev. provoziert

mit Schlafentzug, Medikamente nicht genommen, Alkohol etc.

ev. Notfallmedikamente

wie Temesta Exp. 2,5mg

Valium/Stesolid Rectiolen 10mg

Epilepsie

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

seriellen Anfällen bzw. Status epileptikus

Status epileptikus: Dauer eines tonisch-klonischen Anfalles von > 5 Min, eines fokalen Anfalles von > 20-30Min. oder Anfälle von Serien ohne dazwischen Normalisieren des Zustandes

Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle

schwerwiegendste Art, Letalität 20%, sofortige Behandlung zwingend

Epileptische Anfälle


?

Telefon 5


Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen

Telefon 5


Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen

Vorbeikommen? Labor? Autofahren?

Telefon 5

Autofahren?

NEIN


1. Benzodiazepine Lorazepam 2mg i.v. bis 10mg (0,1mg/kgKG); erste Wahl, da

2-3h wirksam Diazepam 5mg (bis 30mg) (0,25mg/kgKG) Clonazepam 0,5-1mg i.v. bis 6mg (0,05mg/kgKG)

2. Phenytoin 750mg-150mg (750mg in 15-30min, Rest über 24h Valproat 1000-1500mg i.v. als Blus (max. 20-30mg/kgKG) off label Levetiracetam 2mg i.v.

3. bei Therapieversagen nach Intubation Thiopental oder Propofol unter

Intensivmonitoring mit EEG

Therapie des Status epileptikus

❖ Frau, 19-jährig

Sie ich habe immer wieder ein Kribbeln in beiden Füssen, ich habe bestimmt MS

Brauche dringend heute einen Termin

?

Telefon 6

❖ Frau, 19 jährig

Nein nein, das Kribbeln ist nicht immer da, es kommt aber immer wieder

Habe eine Cousine, die hat MS

Notfall?

Telefon 6

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose ist eine chronische entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, ZNS

Autoimmunerkrankung

Was ist MS?

Häufigste neurologische Erkrankung von Gehirn und Rückenmark im jungen Erwachsenenalter

Prävalenz 110-150/100’000

Schweiz ca. 9’000-12’000 Betroffene

Schweiz pro Jahr ca. 500 Neuerkrankungen

Verhältnis Frau : Mann 2 :1

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose

Durchschnittsalter bei Diagnosestellung: 20-40 Jahre (selten bei Kindern oder Älteren)

Durchschnittlicher ErkrankungsbeginnRRMS/SPMS 29JahrePPMS 41 Jahre

Multiple Sklerose

Ursachen bis heute nicht geklärt

Kombination von genetischen und Umweltfaktoren

Auslösung durch Viruserkrankung?

MS ist nicht ansteckend

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose

MS Schub• Innert Tagen zunehmendes

neurologisches Defizit, mindestens 24 Stunden andauernd

• Korrelat im MRI: akute entzündliche Läsion

• Im Verlauf von Wochen Rückbildung des neurologischen Defizites, ganz oder partiell

• um als «neuen» Schub gerechnet zu werden, wird ein Mindestabstand von 30 Tagen nach dem letzten schubartigen Ereignis verlangt

Kontrastmittelaufnehmender akuter demyelinisierender Herd an kritischer Stelle (roter Pfeil): Hemiparse rechts. Frontaler Herd (grüner Pfeil) klinisch stumm

MRI Befunde

Typische MRI Bilder einer MS

Abklärung

Anamnese / Klinik

Typische MRI Befunde

Labor

Blutbefunde (Ausschluss anderer Erkrankungen)

Liquorpunktion (Nachweis entzündlicher Veränderungen, oligoklonale Banden)

Ev. evozierte Potentiale (VEP, visuell evozierte Potentiale)

Multiple Sklerose

MS - SymptomeSensibilitätsstörung

Therapie

Therapie des Schubes

•Korticosteroide i.v.

Solu Medrol 500mg als KI an 5 Tagen

Solu Medrol 1g als KI an 3 Tagen

ev. danach Ausschleichschema p.o.

dazu PPI, Vit. D3, Res. Schlafmittel

•(Plasmapherese)

Verlaufsmodifizierende Therapie

•Interferon beta – Präparate (Avonex

1x/Woche i.m./Betaferon jeden 2. Tag

s.c./Rebif 3x/Woche s.c.)

•Glatirameracetat (1x täglich s.c.)

•Tabletten: Gilenya, Aubagio, Tecfidera

•Natalizumab (Infusion alle 4 Wochen)

•Mitoxantron

•etc.

Symptomatische Therapie

•Medikamentös

•Physiotherapeutisch

Ich habe eine Multiple Sklerose

Ich glaube ich habe einen MS Schub!

?

Telefon 7

ich sehe doppelt

Telefon 8

ich sehe doppelt

?zum Augenarzt?

Telefon 7

Besten Dank !

Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMHLuzern

Ende

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