08.09.2015

1

6. Entlebucher Hausärztetage

Pneumologie

Rehabilitation

Schlafmedizin

Werner Karrer

Ein Thema: BEWEGUNG

• Pneumologie: COPD – Bekanntes und Neues

• Rehabilitation: Nicht erst wenn es zu spät ist

• Schlaf: Nicht alles ist obstruktive Schlafapnoe

COPD: Neue Aspekte

• Neue Medikamente

– LABA (Long Acting Beta Agonists)

– LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonists)

– Kombinationen

• Neue chirurgische und nicht-invasive Verfahren

– LVRS (Lungenvolumen Reduktions Chirurgie)

– Valves and Coils

• Neue Aspekte der pulmonalen Rehabilitation

• BEWEGUNG

08.09.2015

2

Vom therapeutischen Nihilismus zur effizienten Behandlung

• Seit 100 Jahren weiss man, dass Rauchen eine chronische Bronchitis verursacht.

• Bis vor wenigen Jahren gab es keine speziell für die COPD entwickelten Medikamente.

• Seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelte sich die Langzeit Sauerstofftherapie.

• Spezifische Medikamente kamen erst nach dem

Jahre 2000 auf den Markt (LABA, LAMA).

• Man behalf sich früher mit Antiasthmatika.

• Seit die Zahlen von SAPADIA und anderen grossen Studien bekannt wurden, bewegt sich

etwas.

Das Training

Muskeln des Bewegungsapparats

• Velo, Marschieren, Laufband, Treppensteigen

• 30 Minuten pro Tag

Atemmuskulatur

• 2 Mal 15 Minuten pro Tag (z.B. Spirotiger ®)

• Bei 60% der maximalen Ventilation (MVV)

• Effekt: Verbesserung der Muskelkraft, Ausdauer, Dyspnoe, Lebensqualität

Th.Scherer et al.

Am J Resp Crit Care Med 2000: 1709-14

08.09.2015

3

Physiologie

Effekte des Trainings

Was passiert im Bereiche der Muskeln?

• Zahl der Mitochondrien

• Enzyme des Sauerstoffmetabolismus

• Anzahl Kapillaren

• Lactat Azidose

• Blutbedarf

• Herz: Koronarperfusion

Die Muskulatur arbeitet

ökonomischer

Training

“ Pulmonary

limitation prevents cardiac

complication”

Inspirationsmuskeltraining

• Verbesserung gegenüber Kontrollgruppe:

– Kraft der Atemmuskulatur (Scherer)

– Maximale exspiratorische Kraft (Scherer)

– 6 Minuten Gehtest (Scherer)

– Körperliche Leistungsfähigkeit

(Gosselink)

– Dyspnoe (Gosselink)

– Lebensqualität (Gosselink)

08.09.2015

4

Neuromuskuläre Elektrostimulation

• Stimulation der Muskeln des Bewegungsapparates

• Quadriceps

• postuliert: Additiver Effekt zum Training

• (Fast) kein Sauerstoffbedarf

• auch für schwerst kranke Patienten (COPD GOLD

IV)möglich

Medikamente

Jeder COPD Patient benötigt eineBronchodilatation und je nach Schweregrad eine

entzündungshemmende Medikation!

Steroide topischoder systemisch (kurzzeitig bei Exazerbationen)

Theophylline

Phosphodiesterase-4 Hemmer

Die Pulmonale Rehabilitation

Die einzige koordinierte Massnahme,die eine nachhaltige Verbesserung der

Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität versprichtist:

08.09.2015

5

Pulmonale Rehabilitation

LeistungLebensqualitätÜberleben

Weitere Massnahmen

Lungentransplantation

Valves

08.09.2015

6

Coils

1988COPD Haus

Pu

lmo

nal

eR

ehab

ilita

tio

n

Bro

nch

od

ilata

tion

En

tzü

nd

un

gshe

mm

ung

Lung

envo

lum

enre

duktio

n

Sauers

toff

Mechanis

che

Heim

ventila

tio

n

COPD Haus 2015

08.09.2015

7

Rehabilitation:Nicht erst wenn es zu spät ist

“Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal

physical, sensory, intellectual, psychological and social

functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-

determination.”

„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und

technischer Massnahmen sowie Einflussnahmen auf das

physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer grösstmöglichen Eigenaktivität zur

weitestgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen,

damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“[

Definition Rehabilitation der WHO

Inaktivitätsspirale

1957

• Rehabilitation von Tuberkulosepatienten nach

Lungenresektion.Hausser R. Weisse U.: Tuberkulosearzt 1957; 11(6):341-

7

• 7 neuere Arbeiten, davon 5 auf Russisch

08.09.2015

8

2005

Effekt der pulmonalen Rehabilitation auf

die Atemnot bei stabiler COPD

Lacasse Y et al: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003793

08.09.2015

9

Lacasse Y et al: Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003793

Effekt der pulmonalen Rehabilitation auf

die Leistungsfähigkeit bei stabiler COPD

SOPRE-Studie

Postoperative Rehabilitation:Eigene Daten

• 13 Patienten 1990 (Pilot)

• Lobektomie oder Pneumonektomie

• Messung: FEV1 und pO2

• FEV 1: + 20%

• pO2: + 9 %

• Schwächen:

– keine allgemeine Leistungsmessung

– keine Messung der Lebensqualität

– keine gute Korrelation zu den postoperativen

Thoraxschmerzen

• Trend jedoch positiv

08.09.2015

10

Pulmonale Rehabilitation nach Behandlung

eines NSCLC

Glattki GP et al.:

Pulmonary rehabilitation in non-small cell lung cancer

after completion of treatment.

Am J Clin Oncol 2012

• Anstrengungstoleranz signifikant verbessert

• Lungenfunktion verbessert

Nach Herzoperationen

• Sehr viele Arbeiten.

• Kombination mit Lungenrehabilitation

• Allgemeiner Muskelaufbau und

• Herz-Kreislauftraining.

• bedingt unterschiedliche Leistungsprogramme:

• Emphysem ohne Tumor: LVRS und Lungenrehabilitation

• Lunge: Pulmonary limitation prevents cardiac

complication (Casaburi)

• Herz: Kombination Lunge und Kreislauf:

Atemmuskeltraining und Ausdauer/Krafttraining

QOL, Exercise tolerance and muscle

strength after thoracotomy

Arbane G et al.:

Evaluation of an early exercise intervention after

thoracotomy for non-small cell lung cancer (NSCLC), effects

on quality of life, muscle strength and exercise tolerance:

randomised controlled trialLung Cancer 2011; 71(2): 229-34

• Additional exercise after surgery

• 53 patients, randomised

• No effect on 6 MWD or QOL

• Quadriceps strength significantly improved

08.09.2015

11

Pragmatisches Vorgehen

• Krebspatienten haben meist eine kombinierte Behandlung:

– Präoperative Rehabilitation

– (Neo)adjuvante Chemotherapie

– Operation

– Rehabilitation

– Bestrahlung

– Chemotherapie

• Ernährungsprobleme (Ernährungsberatung)

• Psychische Probleme (Psychotherapie)

• Berufliche Probleme (Sozial- und Austrittberatung)

• Komplexer Zugang - Komplexe Lösungen

Bewegung

• Verbessert Leistungsfähigkeit

• Verhindert viele Krankheiten

– Herz- und Kreislaufkrankheiten

– Tumoren

– Lungenkrankheiten

– Demenz

• Bessert den Verlauf bei Krankheiten

– COPD

– Tumoren

– Metabolisches Syndrom

08.09.2015

12

Schlaf:Nicht alles ist obstruktive Schlafapnoe

„...glanced from the cod

fish to the oyster barrels and chuckled joyously... and divided his time into small alternate allotments of eating and sleeping...“

Charles Dickens: «Pickwick papers»

Patient: W.W.geb.1943

Zuweisung durch HA

• neu entdeckte Arrhythmie

(Vorhofflattern)

• Nebendiagnosen: DM Typ II

• Medikamente:

– ASS 100mg

– PemZek Plus 8/12.5mg

– Xarelto seit 2 Tagen

Status:

• 140kg, 171cm BMI 48 kg/m2

• Herzfrequenz 122/min arrhythmisch

– BD 155/75mmHg

– ausgeprägte Beinödeme bds

• Dyspnoisch

– Lippenzyanose

– AF 15/min

– basale RG‘s bds.

• SO2 68%

08.09.2015

13

Stationäre Aufnahme und.......

• Frequenzkontrolle mit Betablocker

• Herzinsuffizienztherapie mit Diuretikum und ATII-A,

• O2-Gabe

• Aufgefallen: nächtliche Atempausen, Schnarchen und anamnestisch Tagesschläfrigkeit

• Epworth Sleepiness Scale:18/24 Punkten (schwere Tagesschläfrigkeit

• nächtliche Pulsoxymetrie: Rapport IPS: „Trotz 2Liter O2 nasal regelmässige SO2-Abfälle bis 60%, periphere SO2 selten über 75%“

Leichte restriktive Ventilationsstörung

Keine Obstruktion FEV1 76% Soll

FEV1/VC 124% SollNormaler Atemwegswiderstand

Diffusionsstörung TLCO 37% SollKCO 69% Soll,

08.09.2015

14

Zusammenfassung stationärer Aufenthalt

• Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz bei tachykardem Vorhofflattern, Pulmonale Hypertonie

• Schwere respiratorische Globalinsuffizienz bei normaler Lungenfunktion

• Häufige schwere nächtliche Desaturationen

���� Adipositas-Hypoventilationssyndrom

Die Adipositas - Hypoventilation

• BMI >30

• CO2 tagsüber erhöht

• Nächtliche Desaturationen

• Tagesschläfrigkeit

Schlafbezogene Hypoventilation

• Adipositas-Hypoventilationssyndrom

• Medikamenten- oder Drogen-induzierte Hypoventilation

– Benzodiazepine

– Muskelrelaxantien

– Morphinpräparate

• Zentrale alveoläre Hypoventilation

• Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund einer anderen

Erkrankung

• Kongenitale zentrale alveoläre Hypoventilation

• Spät auftretende zentrale Hypoventilation mit

hypothalamischer Dysfunktion

08.09.2015

15

Die Zentrale Schlafapnoe

• Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne Stokes Atmung

• Zentrale Schlafapnoe aufgrund einer anderen Erkrankung

(z. B. Zerebrovaskulärer Insult)

• Zentrale Schlafapnoe in grosser Höhe (>4’000 m.ü.M.)

• Zentrale Schlafapnoe aufgrund atemdepressiver

Medikamente (z.B. Opiate)

• Primäre zentrale Schlafapnoe

• Zentrale Schlafapnoe bei Kindern (Frühgeborene)

• Zentrale Schlafapnoe induziert durch Behandlung einer

OSAS Komplexe Schlafapnoe

Herr W.W. 1943

• Diagnose bestätigt: Adipositas-Hypoventilationssyndrom

• Nächtliche CO2 Messung: 7.3 kPa

• AHI 31/h, ODI 35/h

• BiPAP ST 18/10 cmH2O, AF 20, zusätzlich 3l O2

• AHI 14/h, ODI 12/h

hilft bei

Asthma

COPD

Herz-Kreislaufkrankheiten

Malignen Erkrankungen

Demenz

Verbesserung des Schlafs in jeder Form

bei vielen anderen Situationen und um unser lebenswerter zu machen