Urininkontinenz - Welche minimalen Abklärungen und...

Urininkontinenz - Welche minimalen Abklärungen und

Behandlungen sind in der Allgemeinpraxis möglich und sinnvoll ?

Hansjörg Danuser

Klinik für Urologie - Luzerner Kantonsspital

Allgemeines zur Inkontinenz

•  Prävalenz 10-30% je nach Definition

•  Häufigkeit ist alters- & geschlechtsabhängig –  Männer 2-3 mal weniger betroffen als Frauen

–  35% der Patienten im Altersheim

–  50% der Spital- und Pflegeheimpatienten

•  Psychosoziale Folgen –  Isolation, Depression, Zurückgezogenheit

•  Nur 20% suchen Hilfe! Tabuthema

•  Kosten: USA 10 Milliarden $ pro Jahr

Prostata

Blasenmuskel

Äusserer Schliessmuskel

Innerer Schliessmuskel

Inkontinenzformen

Überaktive Blase (Dranginkontinenz)

Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)

Überlaufinkontinenz

Neurogene Inkontinenz

Mischformen

Inkontinenzformen

20% Überaktive Blase 50% (Dranginkontinenz)

40% Belastungsinkontinenz <10% (Stressinkontinenz)

<5% Überlaufinkontinenz 10%

<5% Neurogene Inkontinenz 10%

30% Mischformen 20%

Frau Mann

–  In welchen Situationen ?

– Bemerkt oder unbemerkt ?

– Wieviel Urinverlust ?

– Wieviele Einlagen werden

verwendet ?

Inkontinenzanamnese

Inkontinenzformen





Mischformen

Infravesikale Obstruktion

•  BPH (Abklärung)

•  Striktur (Anamnese!)

•  Blasenhalshypertrophie (Jüngere Patienten)

Inkontinenzformen





Mischformen


•  BPH (Abklärung)

•  Striktur (Anamnese!)

•  Blasenhalshypertrophie (Jüngere Patienten)

Inkontinenzformen





Mischformen

Operation?

•  Radikale Prostatektomie ?

•  TUR-P ?

Inkontinenzformen





Mischformen

Neurologisches Leiden

•  Insult

•  Parkinson

•  MS

Trauma/Operation mit neurologischen Defiziten

Inkontinenzformen





Mischformen

•  Neurologisches Leiden + BPH

•  St.n. Prostatektomie + Neurologisches Leiden

•  St.n. Prostatektomie + Strahlenblase

Abklärungsinstrumente

•  Anamnese, IPSS

•  Digital rektale Untersuchung (DRU)

•  Urinstatus / -kultur / 2-Gläserprobe

•  PSA / Kreatinin

•  Sonographie

Überaktive Blase + Dranginkontinenz

Obstruktion? • BPH • Strikturen, Stenosen

Irritation? • HWI • Chron. Prostatitis • CIS Blase • Steine /FK • Strahlen

Schweregrad der Beschwerden:

0 – 7 leicht

8 – 20 mässig

21 – 35 schwer

12

3

Lebensqualitätsindex

= Leidensdruck 0-6

International Prostate Symptome Score = IPSS

Typischer Patient mit Benigner Prostatahyperplasie

•  Symptome und Leidensdruck

•  DRU: Prostata vergrössert, adenomkonsistent

•  PSA in der Norm

•  Urinsediment o.B.

•  ± Restharn ≤ 1 dl

Behandlungsmöglichkeiten bei gutartiger Prostatahyperplasie

Medikamente – Alpha-Blocker: Öffnung des Blasenhalses

•  Pradif® Omix®, Tamsulosin •  Xatral® •  (Hytrin®) •  (Cardura ®)

– 5-Alpha-Reduktasehemmer: Verkleinerung der Prostata

•  Proscar® •  Avodart®

α-Blocker versus 5-α-Reductase Hemmer

α-Blocker 5-α RH

klinische Effizienz gut gut

max. Wirkung nach 1–2 Wochen 3–6 Monate

Verträglichkeit mässig - gut gut

Prostatavolumen nein ja

Einfluss auf PSA nein ja

Effizienz abhängig vom Prostatavolumen nein ja

α-Blocker, 5-α-Reductase Hemmer und Kombinationstherapie bei BPH

Kombination!5-α

Reductase-hemmer!

α-Blocker!

Symptom-Score Reduktion! ++! +! +!

Flow-Verbesserung! ++! +! +!

BPH - Progression! ++! +! +!

Prävention Harnverhalt! ++! +! ns!

Prävention BPH - Chirurgie! ++! +! ns!

MTOPS –Studie / McConnell, N Engl J Med, 2003

Behandlungsmöglichkeiten bei gutartiger Prostatahyperplasie

Kombinationstherapie

Duodart (Tamsulosin + Dutasterid)

Pradif ® Avodart®

„Rest-Urge / Inkontinenz“ nach BPH Therapie: Blasensedation

Anticholinergica

•  Oxybutynin –  Ditropan® 3 x 5 mg/d

–  Lyrinel Oros® 5/10/15 mg

•  Spasmo Urgenin Neo® 2 x 20 mg/d

•  Detrusitol® 1 x 2 / 4 mg/d

•  Toviaz® 1x 4 / 8 mg/d

•  Emselex® 1 x 7.5 / 15 mg/d

•  Vesicare® 5 / 10 mg/d

•  Kentera® transdermales System

Überaktive Blase + Dranginkontinenz

Obstruktion? • BPH • Strikturen, Stenosen

Irritation? • HWI • Chron. Prostatitis • CIS Blase • Steine /FK • Strahlen

Abklärung bei V.a. chronische Prostatitis

•  Anamnese: Irritative Miktionsbeschwerden

•  DRU:

– Aufgelockerte, „teigige“ Prostata

– Verhärtete Prostata, „karzinomähnlich“

•  „2-Gläser-Probe“

Irritation! - V.a. chronische Prostatitis ?

„2-Gläser-Probe“

Mittelstrahlurin 10 ml Initialurin nach Prostatamassage „Massageurin“

Prostata- massage

negativ: < 10 Lc / GF positiv: ≥ 10 Lc / GF

Behandlung der Prostatitis /Urethritis

• Doxycyclin 2 - 6 Wochen (Vibramycin® ….)

• Chinolone 2 - 6 Wochen (Ciproxin®, Tarivid®, Tavanic®)

Patient ≤ 35-40 Jahre:

Patient > 35-40 Jahre:

Prostatachirurgie – Radikale Prostatektomie

– TUR-P

Belastungsinkontinenz Ursachen

5-15%

<1%

•  Beckenbodentraining (Physiotherapie)

•  Alpha-Agonisten

–  Midodrin (Gutron®)

•  Noradrenalin / Serotonin Re-uptake Hemmer

–  Imipramin (Tofranil®)

–  Duloxetin (Cymbalta®) 60 mg / - / 30 mg

Belastungsinkontinenz Konservative Therapie

Überlaufinkontinenz Ursachen

Akontraktiler Detrusor

•  Muskulär:

–  Detrusorüberdehnung

•  Neurogen:

–  Beckenchirurgie (Rectumamputation)

–  D. mellitus

•  Prostatahyperplasie

•  Blasenhalstenose/-sklerose

•  Harnröhrenstriktur


Neurogene Inkontinenz - Zentrale Läsion

Hirn-!schädigung! Überaktive Blase! Urge-!

Inkontinenz!

Ursachen

•  CVI

•  Demenz...

Neurogene Inkontinenz - Zentrale Läsion - Therapie Blasensedation

Medikamentös

Anticholinergica

Botox®

Wirkung hält ca. 6-12 Monate

Neurogene Inkontinenz - Zentrale Läsion - Therapie Blasensedation durch Botox

Miktionsplan - „timed micturition“ Funktion des Hausarztes

•  Tabuthema ansprechen

•  Erfassen des Leidensdruck

•  Initialabklärung einleiten

•  Konservative Therapie etablieren

•  Bei Misserfolg Zuweisung an den Spezialisten

Wann zum Spezialisten schicken?

•  Ungeklärte Hämaturie

•  Rezidivierende, symptomatische Harnwegsinfekte

•  Signifikanter Restharn ≥ 100 ml

•  Neurogene Inkontinenz (Krh. Trauma, Operation)

•  bei Symptomen, die innerhalb von 2 bis 3 Monaten nicht auf eine Initialtherapie ansprechen

•  Operative Therapie geplant

Danke

Management der akuten

Nierenkolik

Welche Steine führen zu Nierenkoliken ?

Koliken

Koliken + Harndrangsymptomatik

Behandlung der Harnleitersteine

Behandlung der Nierenkolik

•  Metamizol-Na Novalgin® 2 ml iv / Supp.

•  NSAR Voltaren® 100-150 mg/d

•  Opiate Pethidin 25 mg iv /25-50 mg sc

•  α-Blocker Pradif® 0.4 mg/d

Kein Buscopan !!! = Placebo

Blutuntersuchungen – Akut: Lc? CRP? Kreatinin?

– Mittelfristig: Calcium/Phosphat, Harnsäure

Urinuntersuchungen – Ec-urie ?

– Lc-urie ?

– Urin-pH ?

– Uricult

Labor-Abklärungen beim Harnsteinleiden

Bildgebung Urolithiasis

•  Ultraschall unzuverlässig (Screening)

Standard •  Computertomographie (nativ) + Abdomen-Leerbild (Verlauf)

•  Alternative: IV-Urographie

Standard Steinabklärung: Natives Abdomen-Becken-CT und Abdomen-Leerbild

 Wie gross?

 Wo?

 Dichte?


Spontaner Steinabgang bei 80% innert 2 Wochen

medikamentöse Therapie (NSAR, α-Blocker, Novalgin)

„Aktive“ Steinbehandlung


„Aktive Steinbehandlung“

ESWL Ureterorenoskopie

Aktive Behandlung von Harnleitersteinen

ESWL

URS

ESWL oder URS

Komplikationen der gestauten Niere

Obstruktive Pyelonephritis Pyonephrose

Behandlung der obstruktiven Pyelonephritis

•  Drainage •  Antibiotika

DD: obstruktive – nicht obstruktive Pyelonephritis

•  Koliken •  Flankenschmerzen •  Fieber, Schüttelfrost

nicht obstruktiv obstruktiv

•  Harnwegsinfekt •  Fieber, Schüttelfrost •  Flankenschmerzen

Cave: Ultraschall bei obstruktiver Pyelonephritis

• Ein „normaler“ Ultraschall der Niere schliesst eine akute Obstruktion nicht aus

• Eine anamnestisch/klinisch diagnostizierte nicht obstruktive Pyelonephritis muss nach 24-48 h Antibiotikatherapie deutlich bessern

Danke

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