Beurteilung der Ernährungstherapie · Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg...
Transcript of Beurteilung der Ernährungstherapie · Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg...
Beurteilung derBeurteilung derErnErnäährungstherapiehrungstherapie
auf einer ICU
DGKP. Kröll [email protected]
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Grundsätzliche Fragen
v Wie beurteile ich die Ernährungstherapie?v Stationseigenes Ernährungsteam?v Sinnhaftigkeit einer Datenerhebungv Ernährungstherapie-Schema der ACIv Erfahrungen mit unserem Schema
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
2001 2001 -- heuteheute
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Fortbildungen- Ernährung- Blutzucker
- ...
Qualitätskontrolleder
Ernährung
ausarbeiten vonStandards
(Blutzucker,Ernährungsschema)
Kontakte(Apotheke,Diätbüro,
Pharmaindustrie ...)
Ernährungsteam ACI
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Erste Datenerhebung 2002Körpergewicht Stresson =ST Bolus = B forcierte Diurese = FD
Fresubin original f ibre = FOF kontinuierlich = k kont. Hämofiltr. = CVVH
Aufnahmediagnose Fresubin energy Fibre = FEF Gesamt = Gesamtinfusionsmenge
Fresubin Diabetes = FD
Nutrison low sodium = NLS Cave: Aufnahmetag nicht notieren, Novasource GI control = GI da Ernährung immer 24 Stunden Isosource Standard = IST berechnet wird!!!
Datum KH / % AS / % Fett / % Gesamt verarbr. Stop wegen B / K verabr. Prod. Reflux Stop wegen CVVH / FD BZ/Hst Insulin Stuhl
Patientenetikett
Parenterale Ernährung Enterale Ernährung
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Datenerhebung 2006
v Zusammenarbeit mit Oberärztenv Retrospektive Eingabev Direkte Eingabe in Laptopv Umfangreichere Erhebung von Datenv Ergebnisvorlage unmittelbar nach Eingabe
Ernährungserhebung 2006.xls
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Kalorienzufuhr 2002 bis 2006
Kalorienzufuhr pro kg KG
15,8
21,422,3
18,9
0
5
10
15
20
25
2002 2004 2005 2006
Jahresverlauf
kcal
/kg
KG
2002 2004 2005 2006
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
KH AS Fett
g pr
o kg
KG
2002 2004 2005 2006
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Enterale und parenterale Ernährung von 2002 bis 2006
©K
röll, 2007
Kalorienverteilung enteral - parenteral
0
5
10
15
20
25
enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral
2002 2002 2004 2004 2005 2005 2006 2006
Kal/k
g KG
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
KohlehydratzufuhrKohlehydratzufuhr im Tagesverlauf
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Aufenthaltstage
Proz
ent v
om B
edar
f
2002 KH2004 KH2005 KH2006 KHLinear (2002 KH)Linear (2004 KH)Linear (2005 KH)Linear (2006 KH)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
AminosäurenzufuhrAminosäurenzufuhr im Taqesverlauf
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Aufenthaltstage
Pro
zent
vom
Bed
arf
2002 AS2004 AS2005 AS2006 ASLinear (2005 AS)Linear (2004 AS)Linear (2002 AS)Linear (2006 AS)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
FettzufuhrFettzufuhr im Tagesverlauf
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Aufenthaltstage
Proz
ent v
om B
edar
f
2002 Fette2004 Fette2005 Fette2006 FetteLinear (2005 Fette)Linear (2004 Fette)Linear (2002 Fette)Linear (2006 Fette)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
GesamtkalorienzufuhrGesamtkalorienzufuhr im Tagesverlauf
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tagesverlauf
Proz
ent v
om B
edar
f
2002 kal2004 kal2005 kal2006 kalLinear (2005 kal)Linear (2004 kal)Linear (2002 kal)Linear (2006 kal)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Kohlehydratzufuhr 2002 bis 2006
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
KH in g/kg KG 1,5 2,4 2,7 2,3
KH enteral 0,7 1,2 1,4 0,5
KH parenteral 0,9 1,2 1,3 1,8
2002 2004 2005 2006
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Blutzucker 2002 bis 2006
KH-Gabe im Verhältnis zum BZ
1,51,8
2,1
105
110
115
120
125
130
2002 2004 2005 2006
Blu
tzuc
ker
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
KH
in g
/kg
KG
Blutzucker KH Insulin (I:E:/h)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
KH AS Fett
g pr
o kg
KG
2002 2004 2005 2006
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Konsequenzen
v Entwicklung eines stationseigenen Ernährungsschemas (enteral und parenteral)
v Umstellung auf 3-Kammer-Beutel (Structokabiven®)v Richtlinien für Blutzuckerv vermehrte und frühzeitige Gabe von Insulinv Reduktion von Dekubitalgeschwüren v Fortbildungen für Ärzte und Pflegepersonal
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
2. bis 5. po. Tag: 20 ml/h Intestamin 6. po. Tag: 20 ml/h FOF 7. po. Tag: 40 ml/h FOF
8. u. 9. po. Tag: 60 ml/h ml FOF 10. po. Tag: 80 ml/h FOF
ab 11. po. Tag 6x300-400 ml FOF
• Beginn der enteralen Ernährung am der Aufnahme folgenden Tag um 24.00 Uhr
• Am 3. bis 4. postoperativen Tag muss der Patient ausreichend Stuhl absetzen (Einlauf ...), ansonst keine Steigerung der Sondenkost
• Weitere Stuhlfrequenz mindestens 2x/Woche • Refluxmenge bis 800 ml/Tag kann toleriert werden, um EE weiter zu
steigern • Refluxmenge von 800 – 1000 ml nur Darmzottenernährung (20-40 ml/h) • Refluxmenge > 1000 ml – Sondenstopp für 24 Stunden anschl. wieder
Darmzottenernährung (20-40 ml/h) • Sondenpause von 05.30 bis 06.00 Uhr zur Refluxkontrolle • Um 24.00 Uhr muss eine neues Sondenbesteck und eine neue Nahrung
angehängt werden (Klebeetikett mit Wechseldatum und Zeit auf Besteck kleben)
• Diarrhoe, die länger als 48 Stunden andauert, wird nach ärztlicher Anordnung mit Novasource-GI-Control therapiert
Dieses Ernährungsschema ist außer bei medizinischer Kontraindikation von allen Mitarbeitern einzuhalten.
Rückfragen an das Ernährungsteam der ACI, an die Oberärzte der ACI oder an Prof. Hackl.
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ernährungsfolder (Univ.-Prof. Dr. Hackl)
Sonstiges Trimix isocal (ml/h)
enteral(ml) Energ. (kcal/d)
Eiweiß (g/Tag)
Gluk/ Fett
1. Tag 10 (250 ml) 0 250 13 25/13
2. Tag 20 (500 ml) 0 500 24 50/24
3. Tag 30 (750 ml) 0 750 36 70/36
4. Tag 50 (1250 ml) 0 1250 60 120/60
5. Tag 60 (1500 ml) 0 1500 72 140/72
6. Tag 70 (1750 ml) 0 1750 84 170/84
7. Tag 80 (2000 ml) 0 2000 96 190/96
8. Tag
Glukose bzw.
Elektrolyt-Lsg
80 (2000 ml) 0 2000 96 190/96
Grundumsatz: (Körpergröße in cm – 100) x 22 Erstrebenswerter Gesamtumsatz: Grundumsatz * Kataboliefaktor (1,0 = unkomplizierter Patient bzw. schwere Sepsis, 1,3 = mittelgradige Katabolie, 1,6 = schwere Katabolie) Erstrebenswerte Eiweißzufuhr: (Körpergröße in cm – 100) x 0,9 x Kataboliefaktor Zusätze: Elektrolyte + Spurenelemente nach Möglichkeit in eigener Lösung (Glukose, RLA), Vitamine in Ernährungslösung, Soluvit + fettlösl. Vitamine 2x wöchentlich – Beginn: ca. 0.00 Uhr
Sonstig Trimix (ml/h) Intestamin (ml/h)
Fresubin (ml/h)
Energ. (kcal/d)
Eiweiß (g/Tag)
Gluk/ Fett
1. Tag 10 (250 ml) 0 0 250 13 25/13 2. Tag 10 (250 ml) 20 (440 ml) 0 500 50 40/13 3. Tag 20 (500 ml) 20 (440 ml) 0 720 61 65/25 4. Tag 30 (750 ml) 20 (440 ml)) 0 980 73 90/37 5. Tag 40 (1000 ml) 20 (440 ml) 0 1230 85 110/49 6. Tag 50 (1250 ml) Nicht steigern! 20 (440 ml) 1700 77 180/75 7. Tag 40 (1000 ml) 0 40 (880 ml) 1900 81 220/78 8. Tag 30 (750 ml) 0 60 (1320 ml) 2080 86 250/80 9. Tag
Glukose bzw.
Elektrolyt-Lsg
10 (250 ml) 0 80 (1760 ml) 2030 79 270/72
Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg β-Carotin, 20 mg Zink, 300 µg Selen. Während Intestamingabe kein Dipeptiven, Vitamin C und E und Selen parenteral, maximal 5 Tage verabfolgen, nicht über 500 ml/Tag steigern Niereninsuffizienz ohne Hämofiltration (Kr-Clear. <50 ml/h): maximal 70 g Eiweiß, d.h. Intestamin max. 20 ml/h und max. 30ml/h Trimix (3. Tag) oder max. Fresubin orig. max. 60ml/h und max. 25 ml/h Trimix. Dosis der Vitamin B-Gabe verdoppeln. Bei Hämofiltration normales Schema (Aminosäurenverlust durch die Hämofiltration. Dekompensierte Leberzirrhose (Enzephalopathie, Bilirubin >8 mg/dl, niedrige Gerinnungsfaktoren und ChE): maximal 70 g Eiweiß (500 ml Aminomel hepar 5%, kein Trimix) und max. 20 ml/h Intestamin. Max. 1000 ml Fresubin orig.
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Erfahrungen bei PE
v Fertigmischbeutel (Structokabiven® 1500 ml) gut geeignetv Schema mit zusätzlichem RLA+Elyte hat sich bewährtv Bei kombinierter Ernährung lässt sich eine Pause der EE
leicht durch eine Steigerung des Fertigmischbeutels ausgleichen
v Fertigmischbeutel, RLA+Elyte, Insulin® und KCl® belegen meist einen Schenkel – trotzdem kommt es im Fertigmischbeutel auch nach 48 Stunden zu keinem Keimwachstum (laut Hygiene-Institut IBK)
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Erfahrungen bei EE
v Minimal-enterale Ernährung meistens möglichv Total-Enterale Ernährung sehr seltenv Enteraler Ernährungsaufbau öfters verzögert v Bolusgabe selten sinnvollv Frühzeitig PEG, Jejunalsonde ...v Intestamin® als Anfangsnahrung
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Zu beachten
v Bei hypodynamer Sepsis mit hohem Laktat, bei schwerer Hypoxie, bei jeder Art von Schock Ernährung anpassen
v Beim oralen Aufbau anfangs keine Reduktion der Ernährung
v Bei der EE ev. Vorgabe einer 24 Stunden Einfuhr
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Zusammenfassung
v Parenterale und enterale Ernährung sind ergänzende Formen der Ernährung
v Reflux bis 1000 ml kein Hindernis für Minimal-Enterale-Ernährung
v Enterale Ernährung reduziert die Infektionsrate v Energieüberschuss und auch –mangel hat Nachteile v Zunahme der tgl. Kalorienzufuhr um 20% seit Einführung
eines Ernährungs-Therapie-Schemasv Kontinuierliche Qualitätskontrolle essentiell
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
DankeDGKP. Kröll Hans-Peter
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ursachen – Therapie von Reflux
Ursache:Ursache:v Flache Lagerung des Patientenv Zu rasche Applikationv Ernährung zu kaltv Gestörte Magenentleerungv Gestörte Magen und
Darmmotalitätv Sondenfehllage
Therapie:Therapie:v 30-45 Grad erhöhter Oberkörperv geringere Zufuhrratev SN auf Raumtemperaturv Propulsiva oder Jejunalsondev Propulsiva oder Sondenpausev Sonde neu positionieren
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Ursachen – Therapie von Diarrhoen
vv Ursache:Ursache:v Medikamente v Aufbauphase zu schnellv Bakt. Kontanimationv Ballaststofffreie Ernährungv Magensonde im Duodenum
vv Therapie:Therapie:v Medikamente absetzenv Applikationsgeschwindigkeit
reduzierenv System und Nahrung wechselnv Ballaststoffreiche Ernährungv Sondenlage überprüfen
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Therapie von Diarrhoen
v Bei Chlostridium-Nachweis Vancomycin® oral oder Metronidazol® oral bzw. i.v.
v Präbiotikav Probiotikav Heidelbeertee:v Ev. Imodium®-Kapseln oder Morphium-Tropfen
©K
röll, 2007
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com