P.b.b. 04Z035850M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift für

Bildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie • Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie • Lymphologie • Neurologie • Phlebologie

Offizielles Organ der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA)

Offizielles Organ des Österreichischen Verbandes für Gefäßmedizin

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Karotisstenting 2010 - Ist eine

breite Indikationsstellung

gerechtfertigt? Diskussion anhand

zweier Fallberichte

Schillinger M

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2010;

7 (4), 20-22

mit Workshopsder Vereinigung der Primarärzte und ärztlichen Direktoren des Landes Steiermark

in Zusammenarbeit mit derÖsterr. Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie

Interdisziplinären Gerinnungsrunde Steiermark

ÖGIA

Grazer Gerinnungstage16. Sailersymposium

für Innere Medizin und Laboratoriumsmedizin

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24. und 25. Juni 2021 Seminarzentrum des LKH Universitätsklinikums Graz

Kongressorganisation:Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas Gary

Priv.-Doz. Dr. Reinhard B. RaggamAss. Dr. Paul Gressenberger

Klinische Abteilung für AngiologieUniv.-Klinik für Innere Medizin, Graz

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Kongressorganisation: Assoc. Prof. Priv.-Doz. Dr. Thomas Gary, GrazPrim. Dr. Friedrich Schmöller, AmstettenKlaudia Schossleitner, PhD, DI, Wien Univ.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Hannes Deutschmann, GrazAo. Univ.-Prof.in Dr.in Kornelia Böhler, Wien

Fachausstellung/Sponsoring:Medizinische Ausstellungs- und WerbegesellschaftFreyung 6, 1010 WienIris Bobal, Daniella Jokesch

Tel.: +43 1 536 63-48, E-mail: maw@media.co.atWeb: www.maw.co.at

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Inserat_2021_2xA5 15.03.21 09:58 Seite 1

20 Z GEFÄSSMED 2010; 7 (4)

Fallbericht

Zusammenfassung

Zahlreiche große Studien stellten in den vergangenen Jahrenden Nutzen der Karotisstent-Implantation im Vergleich zurchirurgischen Sanierung einer Karotisstenose in Frage. DieEVA-3S- und die ICSS-Studien ergaben sogar einen klarenNachteil der endovaskulären Methode, die SPACE- undCREST-Studien zeigten keinen signifikanten Unterschied,doch die neuesten Metaanalysen lassen die Indikation zumKarotisstent in einem kritischen Licht erscheinen. Dennochentwickelte sich die Stentingtechnologie vielversprechendweiter und hier gab es vor allem auf dem Gebiet der Implanta-te selbst zuletzt einigen Grund für Diskussionen. Die Frage ob„open“ oder „closed cell design stents“ besser sind, ist zwarnach wie vor unbeantwortet, klar ist jedoch, dass die Eigen-schaften des Implantats einen Einfluss auf die Komplikations-raten nehmen. Anhand zweier Fallberichte mit einem neuenStent (Adapt, Boston Scientific) werden einige aktuelle As-pekte des Karotisstentings diskutiert.

Einleitung

Die Diskussion zur Indikation der Karotisstent-Implantationwird seit Jahren intensiv geführt, gerade in den vergangenen2 Jahren zeigten jedoch die großen randomisierten Studien einfür den Karotisstent durchaus enttäuschendes Bild im Ver-gleich zur Chirurgie. Die zuletzt in The Lancet publizierteMetaanalyse der Individualdaten der SPACE-, EVA-3S- undICSS-Studien zeigte bei symptomatischen Patienten nach 120Tagen mit 8,9 % vs. 5,8 % eine deutliche Unterlegenheit der

Stentimplantation im Vergleich zur Endarterektomie hin-sichtlich der Tod- und Insultrate, wenngleich dieser Nachteilscheinbar vor allem bei > 70-jährigen Patienten bestand(12,0 % vs. 5,9 %) und bei < 70-jährigen Patienten nicht zubeobachten war (5,8 % vs. 5,7 %). Ist nun für den Stent gene-rell ein „Rückzug“ auf die jüngeren Patienten zu fordern, oderbesteht 2010 überhaupt nur eine eingeschränkte Indikation fürdie Karotisstent-Implantation?

Nun erscheinen jedoch nicht alle Daten für den Stent durch-wegs negativ und vor allem wurde in den vergangenen Jahrenweiterhin ein Fortschritt in der Stenttechnologie erzielt. Zwarbleibt die Frage nach „open“ versus „closed cell“ als besseresStentdesign ungelöst, unstrittig ist jedoch, dass das Implantatselbst ein potenziell wichtiger Faktor in der Sicherheit derendovaskulären Methode ist. Anhand zweier Fallberichtewerden im Folgenden einige aktuelle Aspekte der Karotis-stentimplantation diskutiert.

Fallberichte

Fallbericht 1

Eine 76-jährige weibliche Patientin präsentierte sich mit Zu-stand nach rechtshirniger TIA mit Parästhesie und Parese derlinken Hand sowie des linken Beines vor 3 Tagen. Die neuro-logische Untersuchung ergab keine Residuen, das kranielleCT war ebenfalls bis auf Gliospots bland. Die Duplexsono-graphie der Karotis ergab eine hochgradige rechtsseitigeKarotisstenose und eine hämodynamisch nicht signifikante

Karotisstenting 2010 –Ist eine breite Indikationsstellung gerechtfertigt?

Diskussion anhand zweier FallberichteM. Schillinger

Abbildung 1: Fall 1: Angiographie der hochgradigen,symptomatischen Karotisstenose.

Abbildung 2: Fall 1: Angiographie nach Platzierung desFiltersystems (Filter Wire, Boston Scientific) und Vor-dilatation (3,0/30 mm).

Abbildung 3: Fall 1: Angiographie nach Stentimplanta-tion (Adapt, Boston Scientific) und Entfernung des Filter-protektionssystems.

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Fallbericht

21

Plaque im Bereich der linken Karotisbifurkation. Als Risiko-faktoren bestanden Hypertonie, Hyperlipidämie und Nikotin-abusus bis vor 10 Jahren. Die sonstige Anamnese war unauf-fällig. Die Patientin wurde mit Thrombo ASS 100 mg undPlavix 75 mg (inklusive loading dose) sowie Atorvastatin80 mg behandelt. Die MR-Angiographie zeigte einen Typ-I-Aortenbogen, eine blande Arteria carotis communis und einefür den Stent günstige Anatomie im Bereich der Karotis-bifurkation. Die Patientin wurde hinsichtlich der dringlichenIndikation und der Möglichkeiten zur Sanierung der sympto-matischen Karotisstenose aufgeklärt, in der Folge wurde imEinvernehmen mit der Patientin eine Stentimplantation ge-plant. Nach Einlage einer langen 6-French-Schleuse rechtsinguinal und Sondierung der rechten Art. carotis communiszeigte die Angiographie eine hochgradige Art.-carotis-interna-Abgangstenose (Abb. 1). Nach Passage mit einem Fil-terprotektionssystem (Filter Wire, Boston Scientific) erfolgteeine Vordilatation mit einem 3,0/30-Ballon (Abb. 2). Danachwurde ein Adapt-Stent (30 mm) problemlos implantiert undmit einem 5,0/20-Ballon nachdilatiert. Die Angiographienach Entfernung des Filters zeigte ein ideales Ergebnis(Abb. 3). Der Verschluss der Punktionsstelle erfolgte miteinem 6F-Angioseal-System, die Patientin konnte nach4 Stunden mobilisiert und am Folgetag nach neurologischerAbschlusskontrolle aus dem Spital entlassen werden. Die 30-Tage-Kontrolluntersuchung zeigte klinisch eine asympto-matische Patientin und duplexsonographisch ein gutes Ergeb-nis des gestenten Segments.

Fallbericht 2

Ein 71-jähriger Diabetiker mit generalisierter aVK, Zustandnach Myokardinfarkt, Zustand nach peripherer Endarter-ektomie und Zustand nach Karotisstenting rechts präsentierte

sich mit rasch progredienter, asymptomatischer linksseitigerKarotisstenose. Die Stenose war duplexsonographisch ausge-prägt verkalkt. Die MR-Angiographie zeigte einen Typ-II-Aortenbogen, ein mäßiges Kinking der proximalen Art. caro-tis communis und eine hochgradige, exzentrische Art.-caro-tis-interna-Abgangstenose, ebenfalls mit Kinking der Art.carotis interna. Nach entsprechender Aufklärung und Vorbe-reitung des Patienten erfolgte die Karotisangiographie mitDarstellung einer der exulzerierten und hochgradig verkalk-ten Stenose (Abb. 4). Nach Platzierung einer langen 6-French-Schleuse und Einlage eines Filtersystems (Emboshield Nav 6,Abbott Vascular) (Abb. 5) erfolgte eine Vordilatation der Ste-nose (3,0/30) und nachfolgend Implantation eines Adapt-stents (30 mm, Boston Scientific). Das angiographische Er-gebnis nach Nachdilatation und Entfernung des Filters wartrotz der hochgradig verkalkten Stenose exzellent (Abb. 6).Der Patient konnte nach neurologischer Kontrolle am Folge-tag beschwerdefrei entlassen werden, die 30-Tage-Kontrollezeigte ebenfalls ein klinisch und duplexsonographisch exzel-lentes Ergebnis.

Diskussion

Datenlage2010 wurden die Daten der CREST-Studie, der bisher mit2502 Patienten größten randomisierten Vergleichsstudie zwi-schen Stent und Endarterektomie, publiziert. CREST inklu-dierte symptomatische und asymptomatische Patienten undzeigte hinsichtlich des kombinierten Endpunktes Tod, peri-prozeduraler Myokardinfarkt, Insult plus ipsilateral Insult bisnach 4 Jahren keinen Unterschied zwischen den Methoden(7,2 % nach Stents vs. 6,8 % nach Endarterektomie, HR 1,11;p = 0,51). Die Analyse der einzelnen Endpunkte zeigte jedoch

Abbildung 4: Fall 2: Angiographie der hochgradigen,asymptomatischen Karotisstenose.

Abbildung 5: Fall 2: Angiographie nach Platzierung desFiltersystems (Emboshield Nav 6, Abbott Vascular).

Abbildung 6: Fall 2: Angiographie nach Stentimplanta-tion (Adapt, Boston Scientific) und Entfernung des Filter-protektionssystems.

22 Z GEFÄSSMED 2010; 7 (4)

Fallbericht

eine höhere Insultrate und eine niedrigere Myokardinfarktratenach Stent im Vergleich zur Chirurgie. Dies löste eine heftigeDebatte über die Wertigkeit von Insult versus Myokardinfarktals Komplikation für den Patienten aus, wobei die Lebensqua-lität nach Myokardinfarkt in der CREST-Studie besser war alsnach Insult. Faktum ist jedenfalls, dass auch die CREST-Stu-die eine unstrittige Äquivalenz der Methoden nicht zeigenkonnte, dass die Vermischung von symptomatischen undasymptomatischen Patienten problematisch ist und dass höhe-res Patientenalter ein Risikofaktor für die Stentimplantationist.

Die bereits erwähnte, kürzlich in The Lancet publizierte Meta-analyse unterscheidet sich von vorangegangenen Metaanaly-sen vor allem hinsichtlich der Tatsache, dass es sich um eineAnalyse auf Basis der individuellen Patientendaten und nichtder Konglomeratdaten handelte, dies macht die Berechnun-gen deutlich verlässlicher. Für > 70-jährige Patienten zeigtdiese Analyse dennoch nach Stenting inakzeptabel hoheKomplikationsraten. Zumindest in der eigenen Praxis stellen> 70-Jährige jedoch einen großen Anteil zu behandelnderPatienten dar. Nicht jeder > 70-Jährige erscheint aber generellfür den Stent ungeeignet. Wie im ersten Fallbericht beschrie-ben, sollten die Zugangsgefäße hier jedoch besonders kritischuntersucht werden, dies schließt auch die Gefäße der Becken-etage ein – ein ausgeprägtes Kinking der Iliakalgefäße kanndie Steuerbarkeit der Katheter maßgeblich behindern und so-mit die Präzision der Behandlung gefährden. Wie im erstenFallbericht gezeigt, können ältere Patienten mit günstigerAnatomie dann ebenfalls sicher gestentet werden, auf die Er-kennung ungünstiger Anatomien (Typ-3-Aortenbögen, aus-geprägt erkrankte Zugangsgefäße, Elongation oder starkesKinking der Gefäße) ist ein besonderes Augenmerk zu legen.Auf eine adäquate Landungszone distal der Stenose so wie inAbbildung 1 dargestellt, ist vor allem bei Verwendung einesFilterprotektionssystems zu achten. Jene Patienten, die auf-grund der oben genannten Faktoren für den Stent schlecht ge-eignet sind, sind oft ideale Kandidaten für eine Endarter-ektomie. Als Interventionisten sollten wir aus den aktuellenDaten vor allem die Botschaft entnehmen, dass eine vorsich-tige Patientenselektion vor allem beim älteren Patienten derSchlüssel zu niedrigen Komplikationsraten der eigenen Me-thode ist.

Klar ist mittlerweile, dass die mittelfristigen und Langzeit-daten nach Stentimplantation vergleichbar mit den chirurgi-schen Ergebnissen sind: Bei späten Insultraten (30 Tage oderspäter) zeigten fast alle Studien idente Ereignisraten nachStent versus Endarterektomie, dies inkludiert die CAVATAS-Studie (8 Jahre), die SAPPHIRE-Studie (3 Jahre), die SPACE-Studie (2 Jahre), und sogar die für den Stent so ungünstigeEVA-3S-Studie (4 Jahre).

Technische Aspekte

Nach einer nun > 2-jährigen fruchtlosen Diskussion zum The-ma „open“ vs. „closed cell design“ Stents gibt es nun seit Kur-zem ein modifiziertes Stentdesign auf dem Markt. Der Adapt-Stent von Boston Scientific soll die Vorteile beider Technolo-gien (Flexibilität, hohe Radialkraft und adäquate Plaque-abdeckung) verbinden. Im zweiten Fallbericht kam der Stentbei einem Hoch-Risiko-Patienten zum Einsatz: Aufgrund derbestehenden Komorbidität erschien der Patient für eine chir-urgische Sanierung nicht gut geeignet. Die Patientenanatomiewar jedoch aufgrund der erkrankten Zugangsgefäße und derausgeprägten Verkalkung der Stenose für den Stent ebenfallsnicht ideal geeignet. Dennoch zeigte sich ein durchaus sehransprechendes Ergebnis nach Behandlung der sehr rigidenStenose, die Radialkraft erscheint deutlich besser als beimVergleichprodukt, dem Karotid-Wallstent, auch wäre nachImplantation eines Wallstents ein deutlich stärkeres Kinkingam distalen Stentende zu erwarten gewesen.

Fazit

Die Karotisstent-Implantation ist eine sichere und effizienteMethode zur Behandlung symptomatischer und asymptomati-scher hochgradiger Karotisstenosen. Technische Fortschrittewerden die Methode noch sicherer machen, die adäquate Pati-entenselektion liegt in der Verantwortung der behandelndenÄrzte.

Korrespondenzadresse:Univ.-Prof. PD Dr. Martin SchillingerAbteilung für AngiologieMedizinische Universität WienA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20E-Mail: martin.schillinger@meduniwien.ac.at

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