Biologischer Zahnersatz für Kinder, Jugendliche und manche ... · C o p y r i g h t b y Q u i n t...

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Quintessenz Verlags-GmbHBerlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Istanbul, London, Mailand, Moskau,

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ZahntransplantationBiologischer Zahnersatz für Kinder,

Jugendliche und manche Erwachsene

Andreas Filippi

Mit Beiträgen von Oskar Bauss

Thomas HiedlGabriel Krastl

J. Thomas LambrechtYango Pohl

Giulio SpagnoliHubertus van Waes

Roland WeigerNicola U. Zitzmann

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IV

Impressum

Copyright © 2009 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzendes Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbe-sondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherungund Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Lektorat: Peter Rudolf, Quintessenz Verlags-GmbHHerstellung: Christina Butz und Juliane Richter, Quintessenz Verlags-GmbHDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN: 978-3-938947-24-1Printed in Germany

Bibliografische Informationen der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

Quintessenz Verlags-GmbHPostfach 42 04 52; D-12064 BerlinKomturstr. 18, 12099 Berlin

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V

Prof. Dr. Andreas FilippiKlinik für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie, Mund- und KieferheilkundeUniversität Basel, Hebelstraße 3CH-4056 Basel

Priv.-Doz. Dr. Dr. Oskar BaussFachpraxis für Kieferorthopädie undMund-, Kiefer- und GesichtschirurgieLuisenstraße 10/11D-30159 Hannover

Dr. Thomas HiedlLudwigsplatz 36D-94315 Straubing

Dr. Gabriel KrastlKlinik für Parodontologie, Endodontologie und KariologieUniversität Basel, Hebelstraße 3CH-4056 Basel

Prof. Dr. Dr. J. Thomas LambrechtKlinik für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie, Mund- und KieferheilkundeUniversität BaselHebelstraße 3CH-4056 Basel

Herausgeber und Autoren

Priv.-Doz. Dr. Yango PohlPoliklinik für Chirurgische Zahn-,Mund- und KieferheilkundeUniversität BonnWelschnonnenstraße 17D-53111 Bonn

Prof. Dr. Giulio SpagnoliDepartement ForschungUniversität Basel, Hebelstraße 20CH-4031 Basel

Dr. med. dent. Hubertus van WaesKlinik für Kieferorthopädie und KinderzahnmedizinUniversität Zürich, Plattenstraße 11CH-8032 Zürich

Prof. Dr. Roland WeigerKlinik für Parodontologie, Endodontologie und KariologieUniversität Basel, Hebelstraße 3CH-4056 Basel

Prof. Dr. Nicola U. ZitzmannKlinik für Parodontologie, Endodontologie und KariologieUniversität Basel, Hebelstraße 3CH-4056 Basel

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VII

Vorwort

Eigentlich sollte es die Idealvorstellung eines jeden Zahnarztes sein: einen nichterhaltenen oder nicht mehr erhaltungswürdigen Zahn, etwa bei einem Kind, beidem die klassischen Arten des Zahnersatzes noch nicht möglich sind, rasch undkostengünstig durch einen neuen, karies- und füllungsfreien Zahn zu ersetzen. Nachwenigen Wochen Nachbehandlung ist der Patient geheilt. Nicht etwa ein (biolo-gisch minderwertiger) Ersatz oder eine temporäre Lösung, sondern eine echte Hei-lung, eine Restitutio ad integrum mit Originalgewebe.

Ebenso wie auch die periradikuläre Chirurgie hatte die Zahntransplantation tem-porär an Bedeutung verloren, als vor etwa 25 Jahren Implantate die Zahnarztpra-xen und Kliniken eroberten. Viele dachten damals, das Implantat sei der bessereZahn. Heute wissen wir, dass dies nicht so ist. Und so erleben wir seit einigen Jah-ren sowohl in der periradikulären Chirurgie als auch in der Transplantation von Zäh-nen eine Renaissance auf sehr hohem Niveau. Die aktuellen Erfolgsraten müssensich hinter denen von Implantaten nicht mehr verstecken, zu groß waren der Wis-senszugewinn und der Qualitätsschub in den letzten Jahren. Das vorliegendeBuch soll die Thematik unter dem Aspekt der aktuellen wissenschaftlichen Litera-tur beleuchten. Mehrfachbeschreibungen von Fachinhalten in Teilabschnitten undKapiteln sind – nicht zuletzt aus didaktischen Gründen – beabsichtigt. Gleichesgilt für kleine Unterschiede in den Konzepten der einzelnen Autoren.

Für das Durchführen von vielen Zahntransplantationen pro Jahr auf konstant ho-hem Niveau ist ein kompetentes Team nötig, das die einzelnen Herausforderun-gen und möglichen Komplikationen nicht nur meistern kann, sondern auch will.Mein Dank gilt daher zunächst den Mitgliedern meines Zahnunfall-Zentrums derUniversität Basel (www.zahnunfall.unibas.ch), ohne die ein Transplantieren auf die-sem Niveau gar nicht möglich wäre: niemand kann in Personalunion alle Facet-ten der Anforderungen abdecken: von der Kinderzahnmedizin und Kieferorthopä-die über die Chirurgie und Endodontie bis hin zur Rekonstruktion. Ich bin froh, wiekaum ein zweiter in Europa in einem solchen Team arbeiten zu dürfen, das sei-nesgleichen sucht.

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Vorwort

VIII

Mein besonderer Dank gilt allen, die an der Entstehung dieses Buches beteiligt wa-ren: meinen Mitautoren Oskar Bauss, Thomas Hiedl, Gabriel Krastl, Thomas Lam-brecht, Yango Pohl, Giulio Spagnoli, Hubertus van Waes, Roland Weiger und Ni-cola Zitzmann, einer kleinen aber engagierten Gruppe von Mitstreitern, die alleschon vor Jahren Zähne transplantiert oder sich mit Teilbereichen der Zahntrans-plantation beschäftigt haben, als sie von den meisten nur noch als Relikt aus ei-ner guten alten Zeit belächelt wurde. Mein Dank gilt auch Herrn Johannes Wol-ters vom Quintessenz-Verlag (für die langjährige, immer außerordentlich nette undprofessionelle Zusammenarbeit), Juliane Richter und Peter Rudolf (ebenfalls vomQuintessenz-Verlag, für die rasche Fertigstellung und professionelle Umsetzung),Nicola Feola und Nicolas Lienert (für ihre Grafiken), Cornelia Filippi, Irène HitzLindenmüller und Dorothea Berndt (für ihre kritische und hilfreiche Durchsicht)sowie Jens Andreasen (für die oberste Maxime der Zahntransplantation: Be awound healer, not a tooth mechanic).

Die wichtigsten Personen kommen zum Schluss: danke lieber Florian, lieber Ma-ximilian und liebe Connie, dass trotz meiner viel zu häufigen beruflichen Abwe-senheiten an Abenden oder Wochenenden das Leuchten in Euren Augen nienachlässt.

Zahntransplantationen gehören zu den ästhetischsten und faszinierendstenzahnärztlichen Therapien, die ich kenne. Ich wünsche Ihnen allen viel Freude mitder zu unrecht fast in Vergessenheit geratenen Behandlung.

Basel, Weihnachten 2008

Andreas Filippi

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Inhalt

Kapitel 1 Geschichte (J. T. Lambrecht) .......................................... 1

Kapitel 2 Einleitung (A. Filippi) ...................................................... 5

Kapitel 3 Biologische Grundlagen (N. U. Zitzmann) .................... 7

Kapitel 4 Planung (A. Filippi) ...................................................... 15

Kapitel 5 Chirurgisches Vorgehen (A. Filippi).............................. 27

Kapitel 6 Weisheitszahn-Transplantation (O. Bauss) .................. 37

Kapitel 7 Prämolaren-Transplantation (H. van Waes).................. 43

Kapitel 8 Milcheckzahn-Transplantation (Y. Pohl) ...................... 51

Kapitel 9 Schienung (A. Filippi) .................................................. 57

Kapitel 10 Nachbehandlung und Prognose (A. Filippi) ................ 61

Kapitel 11 Rekonstruktion (G. Krastl) .......................................... 69

Kapitel 12 Parodontale Komplikationen (A. Filippi)...................... 81

Kapitel 13 Wurzelkanalbehandlung (R. Weiger) .......................... 87

Kapitel 14 Transreplantation (Y. Pohl, T. Hiedl) ............................ 97

IX

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Inhalt

X

Kapitel 15 Kryopräservation (A. Filippi, Y. Pohl, G. Spagnoli)...... 103

Kapitel 16 Fallbeispiele (A. Filippi) .............................................. 109

Kapitel 17 Materialien (A. Filippi) .............................................. 125

Kapitel 18 Literatur (A. Filippi) .................................................... 127

Sachregister .............................................................. 135

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Erfolgreiches Transplantieren von Zäh-nen ist außer von einer sehr guten Pla-nung auch von der chirurgischen Tech-nik und der medikamentösen Strategiezur Steuerung der Heilungsvorgänge imParodont und in der Pulpa abhängig.

Chirurgische Grundregeln

Muss vor Transplantation noch ein Zahnin der Empfängerregion entfernt werden,sollte dies nach Möglichkeit ohne Auf-klappung geschehen. Die zirkulären Fa-sern müssen scharf getrennt werden: Siesollen später mit denen des Transplantats

rasch zusammenwachsen (Schnittwundevs. Riss-Quetsch-Wunde), um einen dich-ten gingivalen Verschluss zu erzielen(Einwandern von Ersatzgewebe, Infekti-onsgefahr) (Abb. 5-1 bis 5-4). Ein even-tuell erforderliches Trennen von Zahn-wurzeln sollte transalveolär erfolgen(Abb. 5-5 bis 5-7). Gegebenenfalls kön-nen moderne, gewebeschonende Zahn-entfernungstechniken hilfreich sein(Ögram®, Benex®, Zalex®, Abb. 5-8 und5-9).

Ist die Transplantation eines (teil-)reti-nierten Zahnes vorgesehen, wird derKnochen über der Zahnkrone unter größt-

Kapitel 5

27

Chirurgisches VorgehenAndreas Filippi

Abb. 5-1 Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähnevor Transplantation: Trennen der zirkulären Fasern mitdem Skalpell (Abb. 5-1 bis 5-4 gleicher Patient).

Abb. 5-2 Die Inzision beginnt approximal, ...

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5 Chirurgisches Vorgehen

28

Abb. 5-3 … wird nach bukkal bzw. palatinal geführt ...

Abb. 5-7 Auf diese Weise werden sowohl der Kno-chen als auch die umgebenden Weichgewebe vorTransplantation so wenig wie möglich geschädigt.

Abb. 5-6 Der Zahn kann anschließend vollständigentfernt werden.

Abb. 5-5 Gewebeschonende Entfernung eines nichterhaltungswürdigen ersten Molaren im Oberkiefer.Dem Abtrennen der Krone folgt die Separation derWurzeln (Abb. 5-5 bis 5-7 gleicher Patient).

Abb. 5-4 ... und endet wiederum approximal.

Abb. 5-8 Mit modernen,gewebeschonenden Tech-niken der Zahnentfernungkönnen auch Zähne mitgrazilen oder gekrümmtenWurzeln oft ohne Frakturentfernt werden. Ansichteines mit Zalex® entfern-ten oberen ersten Molarenvon approximal ...

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möglicher Schonung des Zahnsäckchensund des Desmodonts bis zur größten Zir-kumferenz abgetragen.144 Besonders ge-webeschonend ist die Osteotomie mittelsPiezochirurgie.117 Auf einen forschen Ein-satz von Hebeln sollte grundsätzlich ver-zichtet werden, da dies großflächige pa-rodontale Zellschäden produziert. Unterkeinen Umständen darf bei der Osteoto-mie oder der extraoralen Behandlungdie Wurzeloberfläche tangiert werden:Parodontale Defekte durch den Opera-

teur verschlechtern die Prognose derTransplantation deutlich.144,145

Wird ein durchgebrochener Zahntransplantiert, unterscheidet sich dieTransplantatentnahme im Wesentlichendadurch, dass das zervikale Parodontmittels Skalpell durchtrennt wird,16 umdie parodontalen und ginigivalen Struk-turen weitgehend zu erhalten (Abb. 5-10).46,93,143,19 Eruptierte einwurzlige Zähnesollten niemals mit kippenden Bewegun-gen oder Hebeln sondern nur mit der


29

Abb. 5-11 Speziell beschichtete Zangenlippen fürdie Transplantatentnahme (Fa. Medoh®).

Abb. 5-12 Korrekte Fixation eines entnommen Trans-plantats: Zangenlippen dürfen niemals die Wurzel-oberfläche tangieren.

Abb. 5-9 ... und von bukkal.

Abb. 5-10 Die gewebeschonende Entfernung einesdurchgebrochenen Transplants beginnt immer mit derscharfen Trennung der zervikalen Parodontalfasern.

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30

5 Chirurgisches Vorgehen

Abb. 5-13 Idealer Abstand der Wurzeloberfläche zuden Wänden sowie zum Fundus der Alveole.

Abb. 5-14 Rosenbohrer unterschiedlicher Durchmes-ser zur möglichst passgenauen Präparation des Trans-plantatlagers: ein größerer für den zervikalen ...

Abb. 5-17 Schienung eines Weisheitszahntransplan-tats in Okklusion.

Abb. 5-15 ... sowie ein kleinerer für den apikalenWurzelbereich.

Abb. 5-16 Für einwurzlige Zahntransplantate könnenauch wurzelförmige Bohrer verwendet werden (Frialit®).

0,5-1 mm

2 mm

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31

Zange, vorzugsweise durch Rotation ent-fernt werden. Bei der Transplantatent-nahmen verwendete Zangen sollten dia-mantiert oder speziell beschichtet sein(Abb. 5-11). Bei mehrwurzligen Zähnenhaben sich gewebeschonende Entnah-metechniken wie Zalex® oder Ögram®

bewährt. Die Zangenlippen dürfen nie-mals an der Wurzeloberfläche, sondernnur am Zahnschmelz ansetzen (Abb. 5-12).Es ist selbstverständlich, dass das ent-nommene Transplantat in jeder Behand-lungspause in zellphysiologischer Umge-bung gelagert werden muss. Dies solltegrundsätzlich das Organtransplantations-medium der Zahnrettungsbox sein. Es istwichtig, dass der Stoffwechsel der Zellenauf der Wurzeloberfläche (Parodontalfi-broblasten, Zementoblasten) optimal auf-rechterhalten wird, um einer drohendenAnkylose und damit einem Misserfolgvorzubeugen.

Das Transplantatbett sollte mit schar-fen chirurgischen Fräsen unter entspre-chender Kühlung mit steriler isotonerKochsalzlösung aus dem Kühlschrank sogestaltet werden, dass zwischen neu ge-schaffener Alveolenwand und Wurzel-oberfläche etwa 0,5 bis maximal 1 mmund zwischen Alveolenboden und Wur-zelspitze etwa 2 mm Freiraum entste-hen (Abb. 5-13).58–61,66,173 Für den Ungeüb-ten empfiehlt es sich, große Rosenbohrerunterschiedlicher Durchmesser in allendrei Dimensionen an das Transplantatzu halten, um ein möglichst präzisesPlantatbett zu generieren (Abb. 5-14 und5-15). Die Durchmesser der Wurzel undsomit des passenden Rosenbohrers wer-

den mit zunehmender Tiefe der Alveoleschmaler. Alternativen für einwurzligeZähne sind wurzelförmige Bohrer (Abb.5-16).

Die zur Überprüfung der Kongruenzerforderlichen Anproben des Transplan-tats in seinem neuen Bett müssen druck-los erfolgen. Ein Hineinpressen führt vor-hersagbar zu Zellschäden auf der Wurzel-oberfläche sowie im Bereich derHertwig’schen Epithelscheide und ge-fährdet den Erfolg. Zahntransplantatewerden heute grundsätzlich nicht mehrin deutlicher Infraposition gesetzt, son-dern in direktem Kontakt zum Antagonis-ten oder in minimaler Infraposition. Aus-genommen sind Situationen mit deutli-chem vertikalem Knochendefizit (sieheKapitel 6 und 7). Okklusale Funktionsrei-ze in Kombination mit einer mobilenSchiene fördern die parodontale Hei-lung. Frühkontakte sind aber in jedemFall zu vermeiden. Um dies sicherzu-stellen, sollte der transplantierte Zahnimmer in Okklusion geschient werden(Abb. 5-17).

Während bei Weisheitszahntransplan-tation im gleichen Quadranten die Mor-phologie nicht verändert werden mussund somit die Position des Zahnes klarist, muss bei Transplantationen in denFrontzahnbereich die Position gewähltwerden, die am besten und ohne unnö-tigen Verlust von Zahnhartsubstanz re-konstruierbar ist. Bei Zähnen, bei de-nen man auf die Revaskularisation derPulpa hofft, dürfen während der Rekon-struktion möglichst keine Dentinkanäl-chen freigelegt werden. Eine Ersatzge-

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135

A

Aberrationen 17Ästhetik 69Alter 5Alveolarknochen 9Alveolenboden 31Alveolenwand 31Ameloblasten 10Amelogenin 10Ankylose 17, 44, 51, 63, 97Anprobe 45Antibiotika 61Apexifikation 64, 65, 92Approximalkontakte 40Arbeitslänge 90attached gingiva 8, 18, 81, 83Attachmentverlust 65Aufbereitung 90Auftauen 105

B

Benex® 27Blutung 20bundle bone 9

C

Chlorhexidin (CHX) 41, 92Chlorhexidindigluconat 61

Compliance 51creeping attachment 71critical size defect 81

D

Dekoronation 26Dentinbildung 12Dentinkanälchen 31Derotation 42Desmodont 9Dexamethason 35Diclofenac 35Donor-Dilemma 49Doxyzyklin 35Durchbruchstörungen 17

E

Einfrieren 104Emdogain® 10, 35, 55, 99emergence profile 72Empfängerregion 45Endo-Paro-Läsionen 82Erfolgskontrolle 64Erfolgskriterien 64Ersatzgewebsresorption 81, 84Extrusion 71

Sachregister

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Sachregister

136

F

Farbbestimmung 72Fistel 87flapless surgery 84Foramen apicale 6, 7, 33, 35, 65, 87Frühbewegungen, kieferorthopädische 45

G

Gaumenimplantat 43Geschichte 1Gingivarezession 65Gingivaverlauf 70Gingivaverschluss 45Gingivektomie 71Grundregeln 27

H

Handröntgenbild 86Hartsubstanzdefekte 24Hauptkauzentrum 82Heilungsprozess 13Hertwig’sche Epithelscheide 10, 31

I

infection related resorption 82

K

Kalziumhydroxid 92Kariesprävalenz 40Keramikrestauration 79Keramikveneers 69Knochentransplantat 39Knochenverlust 49Kochsalzlösung, sterile isotone 31Körpergröße 86Kofferdam 72

Komplikation 64parodontale 81

Kompositrestauration 71, 72Kongruenz 31Kryopräservation 103

L

Lückenschluss, kieferorthopädischer 26

M

Mamelonstrukturen 76Matrizentechnik 74Medikamente 61Mikromorphologie 76Milcheckzahn-Transplantation 51Milchmolaren 44Milchzahnkronen 45Milchzahntrauma 17Missbildung 17Misserfolg 64Mittellinienverschiebung 70Mock-up 79MTA 92Mukogingivalgrenze 8

N

Nabelschnurblut 103Nahtentfernung 61Nichtanlagen 43

O

Oberflächenglanz 76Obliteration 26, 64, 69, 88Obturation 92Odontoblasten 6Ögram® 27Operationsaufklärung 25

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Sachregister

Organtransplantationsmedium 31osseous replacement 81

P

Parodontalfibroblasten 6Parodontitis apicalis 26, 32, 64Perkussionsschall 85, 99Periotest® 55, 59, 61, 85, 99Piezochirurgie 29Planung 15Plaquekontrolle 70Prämolaren-Transplantation 43Präparation 71PrefGel® 98Prognose 29, 67Pulpa 11, 63Pulpanekrose 26, 33, 64

R

Recall 61Reinnervation 12Rekonstruktion 49replacement remodeling 81replacement resorption 81Repladent® 98Replantation, intentionelle 26Resorption 65

infektionsbedingte 82, 87zervikale 17

RetroPost® 53Revaskularisation 11, 31, 33, 96, 105Rezession 83Riss-Quetsch-Wunden 84Rosenbohrer 31

S

Saumepithel 7Schiene 55Schienung 57

Schmelzepithel 7Schmelz-Zement-Grenze 13Sensibilitätstest 63Sharpey’sche Fasern 9Silikonschlüssel 74, 79Spenderregion 49Spenderzahn 3Steroid-Lösung 35Stiftinsertion, retrograde 34, 53Sulkusepithel 8

T

Temperaturverlauf 104Tetrazyklin 19, 35Therapie, kieferorthopädische 41Transplantatbett 31, 45Transplantation

allogene 3, 5auto-alloplastische 6autogene 5einzeitige 19isogene 5xenogene 5, 6zweizeitige 19

Transreplantation 97Trauma 16TTS®-Schiene 57

U

Überlebensrate 25Umgebung, zellphysiologische 31

V

Veneers 80Versorgung, restaurative 64Volumentomographie, digitale 20, 45

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Alle Rechte vorbehaltenW

Wachstumsalter 16Wachstumsstopp 85Wax-up 79Weisheitszahn-Transplantation 37Wundkontrolle 61Wurzelbildung 24Wurzelkanalaufbereitung 90Wurzelkanalbehandlung 87

konventionelle 33,34Wurzelkanalspülung 91Wurzeloberfläche 31Wurzelresorption 2, 33

infektionsbedingte 16, 17Wurzelwachstum 37, 43

Fortschritt des Wurzelwachstums 5Stopp des Wurzelwachstums 39

Wurzelwachstumsstadium 24Wurzelzement, azelluläres 35

Z

Zahnanalyse 72Zahnaufbau 70Zahnrettungsbox 31, 34, 52, 104Zalex® 27, 52, 98Zementoblasten 6, 10Zugangskavität 89Zwillinge, eineiige 5

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Sachregister

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