Bipolare Störungen in der Klinik -...

Bipolare Störungen in der Klinik

H.-P. Volz

Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck

Menschen mit bipolaren Erkrankungen

1853 – 1890

Vincent van Gogh Virginia Woolf

1882 – 1941

Ernest Hemmingway

1899 - 1961

Robert Schumann

1810 - 1856

Spektrum affektiver Störungen in der ICD-10

Affektive Störungen

Manische Episode(F30)

Bipolar affektive Störung

(F31)

Depressive Episode; rez.

depressive Störung(F32, F33)

Anhaltende affektive Störung

(F34)

sonstige affektive Störung

(F38)

Zyklothymie (F34.0)

Dysthymie (F34.1)

Bipolar - I Störung (1.5%)

Bipolares Spektrum (bis 8%)

- Bipolar II

- Temperamentsstörungen

Ca. 800.000 Erkrankte in Deutschland, davon ca. 50% unbehandelt

„Bipolare“ Tatsachen

DSM-IV harte weiche„Zürich-Kriterien“

0,5% 0,6% 0,6%1,7% 5,3% 11,0%

21,3% 17,1% 11,4%

2,8% 26,6% 26,6%

maj

orm

inor

25,7% 49,5% 49,5%

RatioDepr./BP 9,4 2,9 1

BP I

BP II

MDD

Dysthymia, milde Formen

mindestens drei: Depressive Episoden Gescheiterte Ehen Gescheiterte Antidepressiva-Versuche Unterschiedliche Berufe Erstgrad-Angehörige (oder Generationen) mit affektiver Störung Bereiche der Vormacht in der Familie Substanzmissbrauch Impulsive Verhaltensweisen (Spielen, Autorennen, Sexualität etc.) Gleichzeitige Verabredungen Gleichzeitige Jobs Sprachen (gilt nur für U.S. Bürger) Triade zurückliegender Diagnosen histrionischer,

psychopathischer und Borderline-Persönlichkeitsstörung. Triade von rotem Auto, Krawatte und Gürtel (the “red sign”)

Akiskal HS. J Affect Disord. 2005; 84: 279-290.

Frühzeitig eine korrekte Diagnose stellen !„The Rule of 3 Hinting at Soft Bipolarity (NOS) in a Clinically Depressed Person”

Überblick

Klinik Symptomatik & Diagnostik

- Manie und Hypomanie- gemischte Episode- depressive Episode

Differentialdiagnostik und Komorbiditäten

Therapien - aktuelle Therapieoptionen- Erfahrungen mit Sycrest®

Fazit

unangemessen gehobene Stimmung

gesteigertes Selbstwertgefühl

erhöhter Antrieb und Betriebsamkeit

Hemmungslosigkeit

verstärkter Rededrang

geringes Schlafbedürfnis

und Hyperaktivität

Distanzlosigkeit

erhöhte Libido

Ideenflucht, Gedankendrängen, beschleunigtes Denken)

Wahnideen (z.B. Größenwahn),Halluzinationen

Euphorische Manie

Dysphorische Manie

Gereiztheit und Aggressivität stehen im Vordergrund

Depressive Symptome sind zeitgleich vorhanden, im Extremfall: Mischzustand

Bei allen Manieformen können psychotische Symptome auftreten (z.B. illusionäre Verkennungen)

Symptome der Hypomanie

vermehrte Geldausgaben

vermehrter Konsum von Kaffee, Tabak und Alkohol

starker Sexualtrieb mitRisiko von Infektionen, von

ungewollten Schwangerschaften

riskantes Geschäftsverhalten,

unüberlegte Investitionen

vermehrte Ablenkbarkeit; übermäßige Beschäftigung mit

angenehmen Aktivitäten, dadurch Vernachlässigung von Pflichten

unvorsichtiges und riskantes Autofahren

Erregbarkeit

vermehrter Konsum von illegalen Drogen:Risiko von Spätschäden sowie von Abhängigkeit, z.B. von Opiaten

Ungeduld

Überblick





Fazit

Gemischte Episode (ICD-10):Bipolar-affektive Störung, gegenwärtig gemischte

Episode (F31.6)

„Zwar besteht die typische Form der bipolaren Erkrankung in einemAlternieren von manischen und depressiven Episoden, unterbrochen von

Perioden mit normaler Stimmungslage, manische und depressive Symptome können aber auch gleichzeitig vorhanden sein. Dabei kann simultan eine

depressive Stimmung bzw. eine manische Stimmungslage und Größenideen begleitet sein von Agitiertheit, Antriebs- und Libidoverlust.“

„Depressive, hypomanische oder manische Symptome können auch rasch von Tag zu Tag oder von Stunde zu Stunde wechseln.“

(Eine gemischte affektive Episode soll nur dann diagnostiziert werden, wenn beide Gruppen von Symptomen während des überwiegenden Teils der

gegenwärtigen Krankheitsepisode gleichermaßen im Vordergrund stehen, und wenn diese Phase mindestens zwei Wochen lang andauert.)

Mischzustände (gemischte Episode)

Kraepelin• Dysphorische Manie• Agitierte Depression• Hypomanie/Manie mit

motorischer Retardierung odermit manischem Stupor

Kraepelin E., 1904. Psychiatrie. 7. Auflage, Barth, Leipzig.

Modell der gemischte Episode

modifiziert nach Kraepelin (1904) und Maneros (1999)

Denken

Stimmung

Willen (Antrieb)

Modell der gemischte Episode

Denken

Stimmung

Willen (Antrieb) modifiziert nach Kraepelin (1904) und Maneros (1999)

Rapid Cycling

Eine Sonderform bipolarer affektiver Störungen ist das rapid cycling. Dabei kommen mindestens 4 Episodeneiner manischen, hypomanen, depressiven oder gemischten Episode in den letzten 12 Monaten vor. Die Episoden können dabei direkt in eine Episode umgekehrter Polarität wechseln oder aber es kann eine Remissionszeit für mindestens zwei Monate dazwischen liegen.

15 – 20 % der Patienten mit bipolaren affektiven Störungen erfüllen dieses Kriterium.

Frauen : Männer = 2 : 1

Rapid Cycling - Formen

Rapid cycling ultra rapid cycling ultra-ultra rapid cycling

Mindestens andauernde Phasen- andauernde4 Phasen/Jahr wechsel innerhalb Phasenwechsel

von Tagen innerhalb vonStunden

Verlauf (Zusammenhang Zahl der Episoden -Zykluslänge)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Anzahl der Episoden

Zykl

uslä

nge

(Mon

ate) Kraepelin, 1921

Roy-Byrne et al., 1985Angst, 1981Zis et al., 1980

Überblick





Fazit

Relevanz – Symptomverläufe

Subsyndromale Manie(Hypomanie)

Manie

Depression

Manie

Euthymie

Subsyndromale Depression

Konversionsrate: unipolar-depressiv bipolar

Angst et al., J Aff Disord 2005

Klinische Unterschiede zwischen bipolarer und unipolarer Depression

Verlaufsparameter frühes Erkrankungsalter rascher Beginn oft abruptes Ende

Häufige Komorbidität• Sucht (60%)• Angststörungen (bis 40%)• Hyperthymie• Zyklothymia

Klinische Besonderheiten häufiger stimmungslabil psychomotorische Hemmung psychotische Symptome (Wahn, Halluzinationen)

0

2

4

6

8

10

12

14

Unipolar MDD(n=31)

Bipolar IStörung(n=27)

Bipolar IIStörung(n=11)

Bipolar NOS(n=16)

Jahre biszurkorrektenDiagnose

MDD: Major depressive disorder; NOS: Not otherwise specified*p=0.003 vs unipolar MDD

Bipolarinsgesamt

(n=54)

*

Ghaemi et al., 2000

Latenz bis zur Diagnose bipolarer Störungen

0

20

40

60

80

100

5 Jahre 6-10 Jahre 11-20 Jahre 21 Jahre

Effekt eines frühen Behandlungsbeginnes auf den langfristigen Verlauf bipolarer Störungen

< >Beginn der Lithiumprophylaxe nach Diagnose

270 Patienten über 4 Jahre beobachtetaImprovement rated by positive gradients between recurrence indices before and after lithium treatment

% A

nspr

echr

atea

Franchini et al., 1999

Überblick





Fazit

Initiale Fehldiagnosen verzögern effektive Therapien

- Ergebnis einer Befragung von Betroffenen (N = 500) -

73 % erhielten eine alternative Erklärung für ihre Symptome bevor die Diagnose „Bipolare Störung“ gestellt wurde

unipolare Depression25 %

schizophreniforme Psychose

19 %

unipolare Depression und schizophreniforme Psychose

9 %

andere Diagnosen

keine psychiatrische Diagnose

8 %

3 %

Lish et al., 1994

Überlappung mit anderen Symptomkomplexen gestaltet die Diagnose schwierig

Angst

Hyperaktivität

DepressiveSymptome

PsychotischeSymptome

schädlicherSubstanz-gebrauch

SozialePhobie

WahnhafteStörung

SchizoaffektiveStörung

Persönlichkeits-störung

Schizophrenie

UnipolareDepression

ADHD

Gehäuftes (gleichzeitiges) Vorkommen beider Krankheitsbilder im Sinne der Komorbidität

Bipolare Störung

Beginn von affektiven Symptomen vor der Pubertät

Biphasische Stimmungs-schwankungen

Die affektiven Symptome erreichen die diagnostischen Kriterien für eine depressive Episode

Interpersonelle Beziehungen im euthymen Stadium verbessert

Familienanamnese für bipolare Störungen

BorderlinePersönlichkeitsstörung

Beginn der affektiven Symptome nach der Pubertät

Stimmungsschwankungen im depressiven Bereich verharrend

Die affektiven Symptome erreichen nicht die diagnostischen Kriterien für eine depressive Episode

Auch im euthymen Zustand interpersonelle Beziehungsstörungen

Familenanamnese mit Hinweisen für Vernachlässigung und Missbrauch

Überlappung mit anderen Symptomkomplexen gestaltet die Diagnose schwierig

Angst

Hyperaktivität

DepressiveSymptome

PsychotischeSymptome

schädlicherSubstanz-gebrauch

SozialePhobie

WahnhafteStörung

SchizoaffektiveStörung

Persönlichkeits-störung

Schizophrenie

UnipolareDepression

ADHD

Bipolare Störungen –hohe Komorbidität mit anderen psychischen

Erkrankungen

McElroy et al. Am J Psychiatry 2001;158:420–426

0

10

20

30

40

50

Angsterkr

anku

ngAlko

holabusu

sMari

huanaa

busus

Kokainab

usus

Bulimie

Anorexie

Komorbide Achse I-Störungen

Patie

nten

mit

kom

orbi

den

Erkr

anku

ngen

(%)

Überblick




Therapien - aktuelle Therapieoptionen- Asenapin

Fazit

Therapie der akuten Manie

Monotherapie

Kombination

Mehrfachkombination

StiStab NL

EKT

I.

II.

III.

IV.

StiStab NL

StiStab NLNLStiStab

StiStab StiStab

BZD

Lithium

Anwendungsgebiete• akute Manie/ Hypomanie• Phasenprophylaxe

Kontraindikationen

• Nierenfunktionsstörungen

• schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• Störungen des Natrium- und Kaliumhaushaltes

• Cave: Schilddrüsen-Dysfunktion

Dosierung:• Serumkonzentration zur Akutbehandlung 1,0 - 1,2 mmol/l• Serumkonzentration zur Prophylaxe 0,6 - 0,8 mmol/l• Cave: bei älteren Patienten wirkt Lithium schon bei niedrigeren

Spiegeln neurotoxisch; über 1,6 mmol/l besteht Gefahr einer Intoxikation

aus: Bipolare affektive Störungen; Walden/Grunze; Thieme Verlag Stuttgart 2000

Valproinsäure

Anwendungsgebiete Lithium - Nonresponse akute manische Episoden Therapie von Rapid Cycling Therapie von Mischzuständen Phasenprophylaxe affektiver

Störungen

Kontraindikationen Leberfunktionsstörungen Niereninsuffizienz

Dosierung: Manie: Richtwert 20 mg/kg Körpergewicht/Tag Plasmaspiegel schnell über

50 µg/ml Prophylaxe: 600 - 2400 mg/Tag Plasmaspiegel zwischen 50 und 100 µg/ml


Carbamazepin

Anwendungsgebiete Phasenprophylaxe bipolarer

affektiver Störungen Mischzustände Unverträglichkeit von Lithium Rapid Cycling

Kontraindikationen Lebererkrankungen Herzrhythmusstörungen

Dosierung: Manie 600 - 2400 mg/Tag Prophylaxe 600 - 1800 mg/Tag Plasmaspiegel zwischen 6 und

12 µg/ml


Cave: nur Zulassung für Phasenprophylaxe durch das BfArM

Therapie der Akuten Manie

Monotherapie

Kombination

Mehrfachkombination

StiStab NL

EKT

I.

II.

III.

IV.

StiStab NL

StiStab NLNLStiStab

StiStab StiStab

BZD

Klassische Neuroleptika

Vorteile Einsatz bei Erregungszuständen

im Rahmen manischer Phasen

Nachteile• Kaum phasenprophylaktisch

wirksam• Auslösung neuroleptika-

induzierter Depressionen• gravierende Nebenwirkungen wie

extrapyramidal-motorischeSymptome (EPMS), z.B. Spätdyskinesien und malignes neuroleptischen Syndrom

• wenn Einsatz klassischer NL nötig, dann nur zeitlich begrenzt


Prävalenz von EPMS (z.B. Spätdyskinesien bei bipolaren

Störungen)

Prävalenz: ca: 80% Parkinsonoid ca: 65 % akute Akathesie ca: 25-45% Spätdyskinesien (3x so häufig wie bei Schizophreniebehandlung!)

Mukherjee et al. 1986; Benkert & Hippius 1996;Brüne

Atypische Neuroleptika

Vorteile Gute Wirksamkeit Geringe Nebenwirkungsrate (EPS,

Spätdyskinesien) Weniger stigmatisierend (Mimik,

Haltung) Nicht „depressiogen“

aus: Manisch-depressive und andere bipolareErkrankungen; Marneros; Thieme-Verlag Stuttgart, 2000

Nachteile Hyperprolaktinämie Gewichtszunahme Motorische Nebenwirkungen

Cave: Vor- und Nachteile sind abhängig von Substanz/Dosierung

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