Blutung geben? Pro · 130/0.4 (Voluven) during fluid pre-loading after spinal anaethesia for...
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Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care Volumenmanagement beim blutenden Patienten Kann man Kolloide bei der Blutung geben? Pro Univ.-Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA
Transcript of Blutung geben? Pro · 130/0.4 (Voluven) during fluid pre-loading after spinal anaethesia for...
Klinik für
Operative Intensivmedizin und
Intermediate Care
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Operative Intensivmedizin
und Intermediate Care
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Operative Intensivmedizin
und Intermediate Care
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Operative Intensivmedizin
und Intermediate Care
Volumenmanagement beim blutenden Patienten
Kann man Kolloide bei der
Blutung geben? Pro
Univ.-Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA
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Conflict of Interest
• Koordinator S3 LL Volumentherapie
• BBraun Melsungen AG
• Edwards Life Science
• Philips
• CLS Behring
• Linde Gase
• Orion Pharma
• Gambro
• Thermo Fisher
• Jena Analytik
• Fresenius
• EU
• NRW-Ziel2
• DFG
• BMBF
• Intramural faculty grants
• DFG-Exzellenzinitiative
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• 103 Intensivbetten• 75 Beatmungsbetten,• 6 Betten für Schwerbrandverletzte• 18 Weaning Betten• 28 IMC Betten
• 15 Oberärzte, 50 Fach- und Assistenzärzte, 350 Pflegekräfte• ca. 5.000 Patienten/Jahr• Schwerpunkte:
- Sepsis- ARDS/ECMO- Verbrennungsintensivmedizin- Weaning- Telemedizin
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Aim of volume- & fluid replacement is
normovolemia while diluting remaining blood
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The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk of kidney
injury and mortality in critically ill and septic patients, and that therefore HES should no
longer be used in these patients. However the PRAC agreed that HES could continue to
be used in patients with hypovolaemia caused by acute blood loss where treatment
with alternative infusions solutions known as ‘crystalloids’ alone are not considered to be
sufficient. The PRAC acknowledged the need for measures to minimise potential risks in
these patients and recommended that HES solutions should not be used for more than
24 hours and that patients’ kidney function should be monitored for at least 90 days.
In addition, the PRAC requested that further studies be carried out on the use of these
medicines in elective surgery and trauma patients.
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What type of fluid
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Warum überhaupt Kolloide?
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Die ersten 6h sind lebensentscheidend
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DIE aktuelle Studie
• Niederländische Singlecenterstudie
• 24 Sepsis vs 24 Nicht-Sepsis Patienten
• 0,9% NaCl versus Kolloide (HES/5% HA)
• Delta ZVD über 90 Minuten
• CI und GEDVI
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Kolloide sind wirksamer als 0,9% NaCl
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SSC – data base
Casserley B. et al. Crit Care Med 2015; 43: 567-573
�28,150 septische Patienten
�218 ICUs
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DIE aktuelle Studie
• Retrospektive Studie
• 594 Patienten mit schwerer Sepsis
• Initiale Volumentherapie in den ersten 6h differenziert:
• Frühe (ersten 3h)
• späte (zweiten 3h)
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Lee et al. CHEST. 2014; 146: 908 – 15
Frühe Volumentherapie
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Frühe Volumentherapie
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Sepsis Bundles
Levy et al. Intensive Care Med 2014; 40: 1623 – 1633
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“[…] fluids improve the microcirculation in the earlier
but not later phase of sepsis.
These effects are independent of systemic effects of fluids […].”
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Leta
litLe
talit
ää tt
Initiale GefahrInitiale Gefahr
HypovolHypovoläämie mie
SekundSekundääre Gefahrre Gefahr
HypervolHypervoläämiemie
Indikation und Zeitpunkt
CV Murphy. Chest 2009; 136:102
CristalCristal
ÜÜberlebensvorteilberlebensvorteil+ -
VISEP/6S/CHESTVISEP/6S/CHEST
ÜÜberlebensnachteil/NWberlebensnachteil/NW
Stabilisierung und Studieneinwilligung (10-12h)
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Gerinnung
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Impact of plasma transfusion in trauma patients who do not require massive transfusion
K Inaba et al. J Am Coll Surg 2010
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“Thus, on the battlefield, overzealous
administration of liquids, particularly of
crystalloidal solutions, predisposes to pulmonary
congestion and edema“
“wet lung“ …“shock lung“ …“Da Nang Lung“
Fishman A. et al. Circulation 1973
Nur Crystalloide keine Option
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Viel hilft viel?
Kasotakis et al., J Trauma Acute Care Surg 2013; 74(5): 1215-22
Crystalloid resuscitation is associated with a
substantial increase in morbidity, as well as ICU and
hospital LOS in adult blunt trauma patients.
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Kombinierte Gabe von Crystalloiden & Kolloiden auf die Koagulation
Gelatin/200 H
ES
Gelatin/130 H
ES
RL/200 H
ES
RL/130 H
ES
RL/G
elatin
200 HES
130 HES
Gelatin
RL
MC
F in
mm
50
45
40
35
30
25
20
15
20
0 H
ES
13
0 H
ES
Ge
latin
RL
Gerinnungszeit (CT / r) [sec]Gerinnselbildungszeit (CFT / k) [sec]
maxi
ma
le
Gerin
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ke
it (M
CF
/ M
A)
[mm
]
maxim
ale
Lys
e
(ML
) [%
]
20
mm
60
mm
90
mm
10 min
Festi
gkeit
Zeit
Fries D et al. Anesth&Analg 2002
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5
10
15
20
25
30
FibA20 HES FibA20 GEL FibA20 RL
p<0.0001mm
HES200 Gelatine RL
FibTEM
5
10
15
20
25
30
FibA20 HES FibA20 GEL FibA20 RL
p<0.0001mm
5
10
15
20
25
30
FibA20 HES FibA20 GEL FibA20 RL
p<0.0001mm
HES200 Gelatine RL
FibTEM
ROTEM®-measurements:Maximum Clot Firmness
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Einfluss von Kolloiden auf die Fibrinpolymerisation
Haas, Anaesthesia 2007
42 Kinder (ASA I-II, 3-15kg)
10ml/kg/h RL+Glukose 5%
� Kolloide15 ml/kg (30 min):
6% HES 130/0.4
4% succ. Gelatine
Albumin 5%
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Aim:
Prospective randomized double blinded trial to compare gelatin with HES
130/0.4 (Voluven) during fluid pre-loading after spinal anaethesia for caesarian
sectio in N= 50 pregnant women.
Results:
�No arterial hypotension in both groups
�Mild hypocoagulable effcts in both groups
�Clot formation rate was significantly decreased after infusion of
Voluven but not with Gelofusin.
Turker G et al. J Int Med res. 2011
Einfluss von Kolloiden auf die Thrombelastographie
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Volumentherapie & Gerinnung
• Dilution
• Dilution
• Fibrinpolymerization
• Dilution
• vWillebrand Syndrome, Abfall FVIII
• Abfall GpIIbIIIa receptor
• Thrombozyten-coating –Fibrinogenrezeptor Reduktion
• Fibrinpolymerization
HES
Gelatine
Kristalloide
CV Murphy. Chest 2009; 136:102
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Gelatine
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Gelatine: Volumeneffekte
Lobo DN et al. Crit Care Med. 2010; 38: 464-70.
Unterschiede im BV & ECF nach 1000ml Volmengabe
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� Prospective randomisid study� Early septic shock patients with ALI� N=30� Gelatine 4% versus 6% HES 200� Primary Objective: Effects of colloids
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Gelatine versus HESin der Sepsis
Molnar Z. et al.: Intensive Care Med. 2004; 30: 1356-60
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Bye, bye emotions welcome evidence
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