Brennpunkt Materialwahl

Was macht eigentlich eine gelungene Versorgungaus? Die Autoren berichten über ihre langjäh-rigen Erfahrungen mit Vollkeramik und wollenmit einigen Vorurteilen aufräumen. Außerdemzeigen sie anhand eines komplexen Patienten-falles, wie mit einer konsequenten Teamarbeit,dem richtigen Material und korrektem Vorgehenbeachtliche Ergebnisse möglich sind –„Zahnme-dizin 2012“.

Indizes: Ästhetik, Lithium-Disilikat, monolitischeFertigung, Vollkeramik, Werkstoffkunde, Zirkon-oxid

Ein Thema, welches viele Zahnmediziner und Zahn-techniker sicher nicht mit Vorliebe betrachten, ist die„Werkstoffkunde“. Trotzdem muss sich jeder irgend-wann mit dieser Thematik auseinandersetzen. So solltejedes Behandlungsteam, das seinen Patienten vollke-ramische Restaurationen anbietet, werkstoffkundlicheGrundkenntnisse besitzen. Dieser Artikel soll dafürsensibilisieren, dass „Vollkeramik nicht gleich Vollke-ramik ist“ und auch „Zirkonoxid nicht gleich Zirkon-oxid“ ist – hier gilt es zu differenzieren. Die Wahl desoptimalen Materials für eine prothetische Versorgungmuss wohl überlegt sein und situationsbedingt er-folgen. Bauchentscheidungen sind der falsche Weg.

1. Gleiches funktioniert nicht gleich –Vollkeramik ≠ Vollkeramik

Der Begriff „Vollkeramik“ ist der Oberbegriff für eineVielzahl von Materialien und Konzepten, quasi der Fa-milienname. Für eine patientengerechte Behandlungmüssen die einzelnen Materialgruppen unterschiedenwerden und dies ist nicht nur vom Zahntechniker vo-rauszusetzen, auch der Zahnmediziner muss die „ein-zelnen Familienmitglieder“ kennen. Letztlich trägt er

Brennpunkt Materialwahl

Eine aktuelle Standortbestimmung

zum Thema Vollkeramik aus Anwendersicht

die Verantwortung, der Patient vertraut ihm und seinerKompetenz. Wir beschäftigen uns nachfolgend mitpraxisbezogenen Aspekten zu innovativen Werk-stoffen. Vor allem werden zwei derzeit im Fokus ste-hende Materialgruppen betrachtet: Zirkonoxid und Lithium-Disilikat.Mit modernen Materialien, wie zum Beispiel Zirkon-oxid oder Lithium-Disilikat, kann der Zahntechnikermit seinem trainierten Form-, Farb-, und Fachwissenselbst ästhetisch hoch anspruchsvolle Frontzahnres-taurationen realisieren. Doch gerade bezüglich derMaterialwahl herrschen Unsicherheit, Verwirrung undoffene Fragen. Kann dem Material Zirkonoxid vertrautwerden? Oder, für welche Indikation ist zum BeispielLithium-Disilikat ausgeschlossen? Wann sollten welcheMaterialien eingesetzt werden? Es existieren ebensozahlreiche Empfehlungen wie industrielle Hersteller –das verunsichert die Anwender.

2. Eine kleine Hommage Eine momentan hitzige Diskussion rankt sich rund umdas Thema „Verblendung auf Zirkonoxid-Gerüsten“.Dabei besteht nach wie vor eine große Skepsis gegen-über Zirkonoxid. Vor allem „Chipping“ sowie „Abrasi-onsverhalten“ (Antagonistenkontakt) stehen in derKritik. Es wird zum Beispiel befürchtet, dass das Mate-rial zu hart sei und somit die Antagonisten beschädige.Außerdem kursiert nach wie vor die Angst vor Chip-ping; Studien beschreiben teilweise Defektraten vonbis zu 50 Prozent. Diese schlechten Ergebnissestammen jedoch größtenteils aus den Anfängen vonZirkonoxid beziehungsweise resultieren aus einem feh-lerhaften Gerüstdesign der Prüfkörper. Leider werdendiese Studien teilweise noch immer stark forciert.

Dies ist eine kleine Hommage an „Zirkonoxid“: Wirddas Material richtig verarbeitet (korrektes Design, Be-

1 | teamwork J CONT DENT EDUC 4/2012

CONT INU ING DENTAL EDUCAT ION

Interaktive Lerneinheit

mit zwei Fortbildungs-

punkten nach den

Richtlinien der BZÄK-

DGZMK unter

www.dental-online-

community.de

Ein Beitrag von Dr. Rafaela� Jenatschke und Zahntechniker Carsten Fischer, beide Frankfurt am Main

arbeitung des Gerüstes et cetera), können traumhafteErgebnisse erzielt werden. In unserem Laboralltaghaben wir von Beginn an mit diesem Material gear-beitet und so gut wie keine Probleme gehabt. Aller-dings sind wir uns einer Sache bewusst: Zirkonoxid istein anspruchsvoller Werkstoff und muss fachgerechtbehandelt werden. Mitarbeiter müssen fortwährendgeschult und die Systemperformance stetig dem aktu-ellen Stand angepasst werden.Eine fast schon überflüssige, aber in diesem Zusam-menhang nochmals erwähnte Aussage ist, dass dieCAD/CAM-gestützte Fertigung beziehungsweise derdigitale Workflow unsere zahntechnische Zukunft be-stimmen wird. Die Frage, ob Zahntechniker das wollenoder nicht, stellt sich erst gar nicht. Mit modernen Zir-konoxid-Systemen (wie zum Beispiel Cercon ht) gibt dieIndustrie den Zahntechnikern Möglichkeiten an dieHand, langlebige und ästhetische Restaurationen aufeffizientem Weg anzubieten. Die Versorgung kann op-tional monolithisch erfolgen; bei dieser Fertigungwerden nicht nur das Gerüst, sondern auch mehrfar-bige Gerüsttönungen nach Rezeptur komplett digitalrealisiert. Für den erfolgreichen Zahntechniker zählt esnun, sich auf dem Gebiet der „Vollkeramik“ fit zu ma-chen, denn sein Wissen um das Material ist unentbehr-lich. Hier wurden in der Vergangenheit viele Fehler be-gangen, hauptsächlich von Seiten der Industrie bezie-hungsweise einer oftmals einseitigen Darstellung. Auchder Zahnarzt muss über werkstoffkundliche Grund-kenntnisse vollkeramischer Materialien verfügen unddarf sich nicht nur auf Werbeversprechen, alte Studien-daten oder die Meinung des Zahntechnikers verlassen.Er muss wissen, wann welche Materialien wie ange-wendet werden sollten. In den Anfangsjahren von Zirkonoxid wurde das Mate-rial als ein „Mittel für alles“ verkauft und als „Segenfür die Zahntechnik“ vermarktet. Doch die Herausfor-derung, die das „weiße Gold“ an uns stellt, holte unsschnell in die Realität zurück. Vor allem die Verblen-dungen waren der Flaschenhals, weshalb in jüngsterZeit die „monolithische Fertigung mit Lithiumdisilikat-Glaskeramik“ populär wurde. Einige Anbieter antwor-teten auf die Probleme mit Zirkonoxid-Verblendungen„monolithisch“. Zahnärzte und Patienten verlangenästhetische, vollkeramische Versorgungen – mit dermonolithischen Herstellung wurde dem Zahntechnikerein Ausweg aus der Misere „Chipping“ versprochen.Geschickte Marketingversprechen taten ihr übriges,um Zirkonoxid den Rang abzulaufen und die monoli-thische Fertigung als Status quo darzustellen. Auch wirfertigen häufig presskeramische Versorgungen und er-zielen damit fantastische Ergebnisse. Lithium-Disilikatist ein sehr gutes Material, von dem wir gern und oftGebrauch machen. Aber wir beobachten am Markt

eine „Überanspruchung“ des Materials, vor allem hin-sichtlich der Indikationsauswahl und den oftmals man-gelhaften Kenntnissen der Zahnärzte zum Thema ad-häsive Befestigung.

Jede Medaille hat zwei Seiten. Eine monolithische Fer-tigung bedeutet, dass die komplette Restauration auseinem Stück gefertigt ist und so die Verblendproble-matik entfällt. Allerdings muss auf die Tatsache hinge-wiesen werden, dass zum Beispiel die Festigkeit von Li-thium-Disilikat weit unter der von Zirkonoxid liegt.Weiterhin ist die adhäsive Befestigung als eine zusätz-liche zahnärztliche Herausforderung mit Mehrauf-wand zu erwähnen. Und zu ästhetischen Aspekten seidie Frage erlaubt: Sind die uns auf Kongressen und inHochglanzpublikationen gezeigten Ergebnisse wirklichin einem Stück gefertigt? Was passiert mit dem auf diemonolithische Fertigung ausgelegten Material, wennes individuell verblendet wird?

3. Differenzierung der MaterialgruppenDentalkeramiken können nach verschiedenen Ge-sichtspunkten eingeteilt werden, zum Beispiel nachder chemischen Zusammensetzung. Demnach unter-scheidet man die Silikatkeramiken und Oxidkera-miken. Silikatkeramiken liegen ein kristalliner und einamorpher Glasanteil zugrunde. Zu dieser Material-gruppe gehören Leuzitkeramik, Lithium-Disilikatke-ramik, Fluor-Apatit-Keramik. Oxidkeramiken enthaltenOxide. Zu dieser Materialgruppe zählen zum Beispielglasinfiltrierte oder dicht gesinterte Aluminiumoxid-und Zirkonoxidkeramiken.Kaum ein anderes Dentalmaterial wurde in den ver-gangenen zehn Jahren so intensiv untersucht wie Zir-konoxid. Die hohen Festigkeitseigenschaften ermög-lichen ein weites Indikationsspektrum. Die Herstel-lung der Restaurationen erfolgt aus industriell vorge-fertigten Rohlingen (Blanks) mit subtraktivenMethoden (CAD/CAM). Das Ergebnis sind nahezukonstante und optimale Materialeigenschaften.Leider hat Zirkonoxid in den vergangenen Jahren anPopularität verloren – zu Unrecht. Die Premium-An-bieter dieses Segments setzen auf exakte Qualitäts-kontrollen. So investiert zum Beispiel Dentsply Degu-Dent große Summen in die Qualitätskontrolle desMaterials; wohl wissend, dass besonders bei denletzten fünf Prozent der Materialqualität erheblicheUnterschiede gegenüber Wettbewerbsprodukten zuerzielen sind. Nur die strikten Vorgaben und eine be-harrliche Kontrolle seitens der Hersteller kann dieErgebnisquali tät von Zirkonoxid sichern. Hier mussder Anwender klar zwischen den „Welten“ trennen– denn eine „Billig-Disc“ kann diesen Anforde-rungen nicht standhalten.

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Abb. 2 Vollkeramische Restaurationen sind in der modernenZahnmedizin nicht mehr wegzudenken. Diese Frontzahnrestau-ration wurde aus Zirkonoxid der zweiten Generation (Cercon ht,Dentsply Degudent) gefertigt – es ist kaum erkennbar, was indiesem Fall restauriert wurde (Einzelzahnkronen 12, 11, 21, 22)Abb. 1 Nach diesem Materialkonzept arbeiten wir seit Jahren erfolgreich



✗ Zirkonoxid: keine Brücken, deren Spanne länger als vier Glieder sind

✗ Lithium-Disilikat: keine Abutments, keine zweiteilige Abutments, keine Vollkontur- Abutments

Daraus können wir schlussfolgern, dass Überschnei-dungen der Materialgruppen ausschließlich im Bereichder Einzelkronen zu finden sind. Zieht man eine ge-meinsame Schnittmenge, konvergieren lediglich dieKronen. Demnach ergänzen sich beide Zirkonoxid undLithium-Disilikat gegenseitig. Beide Materialien habenihre Berechtigung und gehören für uns zu einem mo-dernen Labor- und Praxiskonzept. Aber: Anwendermüssen auf den situationsbedingten Einsatz und dierichtige Handhabung achten (Abb. 2).

4. Risiken bei falscher HandhabungAls ein großes Risiko von Lithium-Disilikat betrachtenwir die Tatsache, dass das Material überstrapaziert undzu oft darauf zurückgegriffen wird. Es gibt noch relativwenig gesichertes Datenmaterial in puncto Implantat-prothetik zu dem Werkstoff, wie etwa zur Fertigungvon Abutments beziehungsweise zu statischen Fragenin der Implantologie. Auch hinsichtlich der Befestigung(adhäsives Einsetzen) auf der Zahnhartsubstanzwerden häufig Fehler begangen. Dabei gibt es klareVorgaben, zum Beispiel das Ätzen und Bonden derRestauration (nach Herstellerangaben). Eine Fehler-quelle ist das Ätzen beziehungsweise das Überätzen:So darf zum Beispiel das Lithium-Disilikat „e.max“ nurmaximal 20 Sekunden geätzt werden. Jede längereEinwirkzeit des Ätzgels setzt die Materialeigenschaftenherab. Aufgrund dieses techniksensitiven sowie -inten-siven Vorgehens wird fataler Weise oft auf eine kon-ventionelle Zementierung zurückgegriffen.

Lithium-Disilikat gilt als ästhetisches und effizientesMaterial insbesondere zur Versorgung von Einzel-zahnrestaurationen. Das Material wird als Presske-ramik sowie für die CAD/CAM-Technologie in Formpräfabrizierter Blöcke in unterschiedlichen Translu-zenzen für verschiedene Herstellungsverfahren (Ge-rüstmaterial, vollanatomische Gestaltung, Multi-Layer-Technik) angeboten.

Derzeit ist zu beobachten, das Lithium-Disilikat und Zir-konoxid häufig miteinander verglichen beziehungs-weise beide Materialien „in einem Topf“ geworfenwerden. Zum Beispiel hören wir oft die Frage „Isttransluszentes Zirkonoxid die Antwort auf Lithium-Disilikat?“. Es sind zwei grundsätzlich verschiedeneMaterialien, die entsprechend differenziert behandeltund verarbeitet werden müssen. Die beiden Werk-stoffe können bei einer objektiven und seriösen Be-trachtung nicht miteinander verglichen werden.

Aus unserer praktischen Erfahrung sowie aus den zahl-reich existierenden, wissenschaftlichen Studienergeb-nissen haben wir für unseren Arbeitsalltag ein Material-konzept projektiert, nach welchem wir seit Jahren erfolg-reich arbeiten (Abb. 1). Mit diesem Konzept gelingt es,vollkeramische Restaurationen zu fertigen, die sowohl inästhetischer Hinsicht als auch in ihrer Dauerhaftigkeitzeitgemäß sind. ✓ Zirkonoxid – Zähne: Einzelkronen, Brücken(Achtung: Laut wissenschaftlicher Datenlage sind nur Brücken bis zu vier Gliedern untersucht und freigegeben), Konuskronen

✓ Zirkonoxid – Implantate: Kronen, Brücken, Abut-ments, Healing-Abutments, Konuskronen

✓ Lithiumdisilikat – Zähne: Inlays, Onlays, Veneers, Einzelzahnkronen

✓ Lithiumdisilikat – Implantate: Kronen, Healing-Abutments

Abb. 3 bis 5Auch wir habenin den Anfangs-zeiten mit solchen Miss - er folgen ge-kämpft. Chip-ping-Frakturentraten immer inähnlichen Situa-tionen auf undbeschränkten sichauf die Verblend-keramik. Heutewissen wir, dassdas Gerüstdesignausschlaggebendist. Eine verklei-nerte Basis sowieein gesteuertesthermisches Ma-nagement derVerblendkeramiksenken das Chip-ping-Risiko unterdas Niveau von„Metallkeramik“.

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tionen, in denen Verblendkeramik abplatzte: Ein nachheutigen Wissensstand völlig falsches Gerüstdesign. Nach dem Erkennen dieser Problematik wurde die ana-tomische Höckerunterstützung für eine mechanischeStabilisierung der Verblendung gegen Scherkräfte pro-pagiert. Somit war zwar die Gefahr des Chipping mini-miert, doch nun waren die Anwender in ästhetischen Be-reichen eingeschränkt. Die stark dimensionierten Ge-rüste gaben wenig Spielraum für eine individuelle, ästhe-tische Verblendung mit der notwendigen Transluzenz.Genau an diesem Punkt haben die Werkstoffkundlerund die Industrie angesetzt und eine neue Generationvon Zirkonoxid entwickelt: Transluszentes Zirkonoxid.

GerüstMit dem transluzenten Zirkonoxid hat sich die Gestal-tung des Gerüstes völlig verändert – es ist nun zur farb-tragenden Basis für die ästhetische Restauration ge-worden. Um bereits das Gerüst farblich optimal zuadaptieren, besteht zum einen die Möglichkeit, dieses„monochrom“ einzufärben (Tauchtechnik). Hierfürstehen Färbemittel in den 16 Vita-Grundfarben zurVerfügung. Eine andere neue Alternative ist die“Multi-color-Färbetechnik“. Durch das gezielte Auf-tragen einer Färbeflüssigkeit gelingt es, ein Gerüst mitfließenden Farbübergängen zu schaffen. Es könnenzum Beispiel die Okklusalflächen etwas dunk ler oderchromatischer gestaltet werden als die inzisalen Be-reiche. Der Zahntechniker kann individuell bis zu fünfverschiedene Farbzonen pro Zahn als eine optimaleBasis für die Keramikverblendung schaffen.

Ein transluzentes Zirkonoxid, eine gute Software undeine moderne Fräsmaschine ergeben somit naturkon-forme Gerüstbasen (Abb. 6). Mit dem Material kannman effizient und sicher ästhetische und hochwertigeErgebnisse erreichen. Es bedarf keiner Liner, Opakeroder anderer Massen, schon das Gerüst lässt die Farbeaus der Tiefe heraus wirken (Abb. 7). Optional kannmit Cercon ht monolithisch gearbeitet werden.

Bei Restaurationen aus Zirkonoxid sehen wir ein Risikoin der fehlerhaften Herstellung beziehungsweise beider hieraus resultierenden Langzeitstabilität. Hier ver-weisen wir nochmals auf eine materialgerechte Verar-beitung. Arbeitet man nach einem festen Prozedereentsprechend den Materialanforderungen, werden mitZirkonoxid stabile und sichere Langzeitergebnisse er-reicht. Darauf können wir aus unserer langen prakti-schen Erfahrung mit diesem Material verweisen. Der-zeit existieren mehr als ein Dutzend anerkannte, wis-senschaftliche Studien zu dem Material Zirkonoxid. EinGroßteil der Studien beschäftigt sich mit Brückenres-taurationen, einige mit Kronenversorgungen [1]. DieFrakturraten erstrecken sich über eine Spanne von 0bis 50 Prozent. Zahlen die abschreckend wirken unddem Material einen negativen Ruf beschert haben.Wertet man die Daten aus, wird schnell klar, warumdie Frakturrate in den Studien so hoch ist. Größtenteilsfrakturierten Restaurationen, bei denen das Gerüstde-sign fehlerhaft, zum Beispiel unterdimensioniert ist.Hier müssen wir uns deshalb die Frage gefallen lassen:Wissen wir zu wenig über das Material beziehungs-weise dessen Verarbeitung? Noch vor wenigen Jahrenhätte die Antwort „Ja“ lauten müssen. Doch heutesind wir schlauer und verfügen über ein fundiertesWissen zu diesem wunderbaren Werkstoff. WichtigerAspekt bei der Verarbeitung von Zirkonoxid ist: DasMaterial gehört in geschulte Hände, die diesen Werk-stoff verstehen und dessen Verarbeitungsanforde-rungen berücksichtigen.

5. Eine neue Generation Zirkonoxid Der Flaschenhals bei Zirkonoxid war häufig die Ver-blendkeramik beziehungsweise das Gerüstdesign(Abb. 3 bis 5). Gerade in den Anfängen von Zirkon-oxid, in den Jahren 2000 bis 2003, gab es für die Ge-staltung des Gerüstes keine Vorgaben. Vielmehrwurde mit dem zahntechnischen Wissen gearbeitet,welches aus der konventionellen Metallkeramik vor-handen war. Somit waren es immer dieselben Situa-

Abb. 6 Die Farbanmutung zeitgemäßer Zirkonoxid-Gerüste istindividuell steuerbar. Wir lassen bei palatinalen Platzdefizitenimmer häufiger die Funktionsbereiche in Zirkonoxid, hochglanz-poliert. Wichtig ist eine gute laborseitige Oberflächenpolitur

Abb. 8In den vergangenen drei Jahren wurde vielzum Thema „Abrasionsverhalten“ von Vollkontur-kronen aus Zirkonoxid geforscht [2]. Die Ergebnissehaben die Fachwelt überrascht. Wider Erwarten istauf Hochglanz poliertes Zirkonoxid der Werkstoffmit dem geringsten Abrasionsverhalten für denAntagonisten. Das Material IPS e.max ist im Abrasionsverhalten zwischen Zirkonoxid (glasiert)und Ceramco 3 (rechte Säule) einzuordnen. Das Abrasionsverhalten von Zirkonoxid ist also geringer

Abb. 7 Lichtoptische Effekte (Fluoreszenz) können direkt auf derOberfläche platziert werden. Fluoreszierende Verblendkeramikunterstützt in diesem Bereich die Dynamik des auftreffendenLichts



konoxids seine ganze Keramik-Kompetenz einge-bracht und diese mit den ästhetischen Anforderungeneiner modernen Zahnmedizin kombiniert.

6. Patientenfall – Was macht eine gelungene Ver-sorgung aus?Die Abbildung 11 zeigt eine Grenzsituation, wie sie wahr-scheinlich jeder kennt. Die Lücke in regio 46 zeigt typischeDefizite: Ein herausforderndes Knochenniveau mit ge-ringer Gewebekonditionierung. Das inserierte Implan-tates ist stark anguliert, eine eigentlich typische „Off-Road“-Situation, welche dennoch zu einem guten Er-gebnis geführt werden kann. Konventionelle Katalog-komponenten würden den Erfolg allerdings extremeinschränken. Hier bedarf es einer gewissen Flexibilitätund eines Bewegungsfreiraums. Wir erarbeiten uns des-halb in derartigen Situationen individuelle Komponenten.Mit CAD/CAM-gefertigten, zweiteiligen Abutmentskonnten wir diese nicht-optimale Ausgangsituation ab-solut zufriedenstellend lösen (Abb. 12). Unser Therapie-konzept für individuelle, vollkeramische Abutments mitnatürlichem Emergenzprofil haben wir bereits an andererStelle ausführlich beschrieben [3].Betrachtet man sich diesen Patientenfall jetzt in seinerganzen Komplexität, wird schnell klar, dass wir es miteiner Grenzsituation und erst recht mit keiner alltägli-chen Situation zu tun haben (Abb. 13). Ein befriedi-gendes Ergebnis kann in diesem Fall selbst mit den

AbrasionsverhaltenEin immer wieder diskutierter Aspekt sind die Ver-schleißdaten beziehungsweise das Abrasionsverhaltenvon Zirkonoxid (Abb. 8). Auch hier müssen Vorurteilebeseitigt werden. Eine aktuelle Studie [2] zeigt, dasspoliertes Zirkonoxid gegenüber anderen Werkstoffenein deutlich geringeres Abrasionsverhalten aufweist.Auch glasiertes Zirkonoxid zeigt noch immer bessereAbrasionswerte als eine klassische Verblendkeramik.

FarbwirkungDie Farbwirkung von dem in unserem Konzept verwen-deten transluzenten Zirkonoxid (Cercon ht) kommt dernatürlicher Zähne nahe. So werden mit der Multi-colorFärberezeptur naturgetreue Farbkonzepte möglich. Durchden gezielten Auftrag der Färbeflüssigkeit gelingen unsfließende Übergänge in verschiedenen Intensitäten. DasMaterial maskiert selbst verfärbte Stümpfe und imitiert soden Nachbarzahn in punkto Transluzenz (Abb. 9 und 10).Bei diesem sogenannten „Make-up Effect“ wird der ver-färbte Stumpf gut maskiert, jedoch verbleibt noch genü-gend Licht für eine lebendige Rot-Weiß-Ästhetik.

PotentialSchöpft man das ganze Potential des Zirkonoxids aus,kann man hochwertige Restaurationen, geringe Aus-fallraten und effiziente Arbeitsabläufe erreichen. DerHersteller hat in die Entwicklung des tranzluzenten Zir-

Abb. 13 Betrachten wirnun den Fall inseiner Komplexi-tät. Was tun,wenn der Patient„beißen möchte,wie alle Men-schenbeißen...“?

Abb. 11 Ungünstige Ausgangssituation: Ein geringes horizontales Knochenvolumen sowie eingeschränkte Gewebekondition

Abb. 9 und 10 Selbst derartige, farblich abweichende Stumpffarben können mit einem transluzenten Zirkonoxid maskiert werden.Dennoch gelangt genügend Licht in die wichtigen marginalen Bereiche, um eine lebendige Rot-Weiß-Balance zu erreichen

Abb. 12 Vollkeramik ist in den implantatprothetischen Behandlungsprotokollen nicht mehr wegzudenken und wird bereits zum Zeit-punkt der Eröffnung eingebracht. In jeder Phase wird das Emergenzprofil kontrolliert und gesichert, um beim Eingliedern des zweitei-ligen Zirkonoxid Abutments die Endlage des Abutments sicher zu erreichen


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Situation für ihn bedeutete. Zum damaligen Zeitpunktwar der Mann 31 Jahre alt und stand als stellvertre-tender Direktor eines Hotels tagtäglich in der Öffent-

“besten” Produkten nicht ohne weiteres erreichtwerden kann. Für eine derartige Herausforderung be-nötigen wir ein umfassendes, interdisziplinäres Kon-zept – eine Symbiose aus digitalem Workflow undzahnärztlich-zahntechnischer Handwerkskunst.

AusgangssituationDer Patient konsultierte uns im Jahr 2005 mit dem ein-dringlichen Wunsch, endlich eine umfassende Verän-derung seiner oralen Situation zu erreichen. Wirspürten seinen hohen Leidensdruck; er selbst konntedies mit seinen eigenen Worten nicht ausdrücken. Be-trachtet man das Ausgangsporträt (Abb. 14) desjungen Mannes von der Seite, ist zu erahnen, was die

Abb. 14 Der damals (im Jahr 2005) 31-jährige Patient wirkte umviele Jahre älter. Bedingt war dies hauptsächlich durch das starkeingefallene Mittelgesicht und die eingefallenen Wangen. Diegesamte Mimik war beeinträchtigt

Abb. 16 Präzise Planung ist ein Muss! Bei einem umfangreichenchirurgischen Eingriff wurden die Kiefer in einzelne Segmentegeteilt und gemäß den Planungsunterlagen zueinander neu po-sitioniert

Abb. 15 Eine Herausforderung war die starke Kieferdeformationsowie der Höhenversatz des marginalen Verlaufes. Außerdemfehlte die vertikale sowie horizontale Dimension. Beide Zahnbö-gen waren viel zu schmal



sinnvolle Planung nicht möglich. Uns war klar, dieserkomplexe Fall kann nur zufriedenstellend gelöstwerden, wenn die Idee von Teamwork gelebt wird undjeder seinen Mitarbeitern Respekt entgegen bringt.Die Zusammenarbeit auf Augenhöhe ist eine oft zi-tierte Prämisse, hier aber absolut unabdingbar. Neben der medizinischen Erfüllbarkeit ist die Material-wahl ausschlaggebend. Wir restaurieren seit Jahren aus-schließlich mit vollkeramischen Materialien. Auf denersten Blick könnte der kritische Leser Einwände hegenund diese Ausgangsituation als völlig ungeeignet füreine vollkeramische Lösung ansehen. Dieser Einwandwäre angebracht, wenn man nur einen Teilbereich derkomplexen Situation therapiert hätte. Doch das war füruns von vornherein ausgeschlossen. Dieser Ansatzschien uns kontraproduktiv und würde die Situation kei-nesfalls verbessern. Nach langen Überlegungen undzahlreichen Abwägungen der Vor- und Nachteile di-verser Therapieansätze entschieden wir uns für den„großen“ Weg, der chirurgische Maßnahmen beinhal-tete. Nur mit einem prothetischen Ansatz hätten wirden gewünschten Erfolg nicht erreichen können. DerPatient setzte sein ganzes Vertrauen in unser Behand-lungsteam, was uns zusätzlich motivierte.

lichkeit. Äußerlich wirkte er um viele Jahre älter, be-dingt war dies hauptsächlich durch das stark eingefal-lene Mittelgesicht und die eingefallenen Wangen. Diegesamte Mimik war beeinträchtigt. Intraoral war derPatient bis auf eine keramische Brücke und das Im-plantat in regio 46 natürlich bezahnt.

Das größte Problem bei der Lösungsfindung war diestarke Kieferdeformation (Abb. 15). Unter anderemfehlte es an vertikaler sowie an horizontaler Dimen-sion, außerdem waren beide Zahnbögen viel zuschmal. Die kompletten okklusalen Verhältnisse warenaufgelöst und die marginalen Konturen zeigten einenstarken Versatz (Unterkiefer).

LösungsfindungWas kann dem Patienten in einer derartigen Situationgeraten werden? Die Lösung kann kein Zahnarzt, keinChirurg, kein Zahntechniker und kein Kieferorthopädefür sich allein erarbeiten; es bedarf eines interdiszipli-nären Ansatzes und Spezialisten. Im Team muss über-legt werden, wie dem Patienten geholfen werdenkann. In komplexen Fällen ist es Bedingung, dass derZahntechniker einbezogen wird, denn anders ist eine

Abb. 17 Mit Hilfe der Osseosyntheseschrauben erfolgte diepostoperative schrittweise Dehnung der Kiefer

Abb. 18 Nach sechs Wo-chen wurden dieOsseosynthese-schrauben ent-fernt. Das Bildzeigt nur einenkleinen Teil dervielen Bauteile

Abb. 20 Der Patient war etwa zweieinhalb Jahre in kieferortho-pädischer Behandlung

Abb. 19 Postoperativer Zustand vor der kieferorthopädischenBehandlung. Auch wenn es auf den ersten Blick nicht soscheint, für uns war die erste Behandlungsetappe erfolgreich


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Monaten konnten die Osseosyntheseschrauben ent-nommen werden (Abb. 18). Betrachtet man nun die Si-tuation auf der Abbildung 19, dann ist das Ziel auf denersten Blick noch nicht erkennbar. An diesem Punktmöchten wir darauf hinweisen und dafür sensibili-sieren, was Patienten uns tagtäglich für ein unglaubli-ches Vertrauen entgegenbringen. Für uns als Behand-lungsteam war zu diesem Zeitpunkt klar: Die ersteEtappe war erfolgreich, wir hatten ausreichend Platzschaffen können. Doch noch immer stellten sich di-verse Fragen, so zum Beispiel nach der Papille zwi-schen den Inzisiven. Es wäre für uns als Misserfolg be-wertet worden, wenn sich diese im Laufe der weiterenBehandlung nicht geschlossen hätte. In einer kieferorthopädischen Therapie erhielt der Pa-tient über zweieinhalb Jahre eine Bebänderung desOber- sowie des Unterkieferzahnbogens (Abb. 20). DieSituation nach der kieferorthopädischen Phase zeigteein deutlich verändertes Bild.

Auf der Abbildung 21 wird erkennbar, wozu die Naturbei gesunden Verhältnissen in der Lage ist. Bis zudiesem Zeitpunkt wurde keinerlei natürliche Zahnsub-stanz geopfert. Im Vergleich zur Ausgangssituationbot sich eine völlig andere Situation – hinsichtlich derMimik, der Zahnhartsubstanz sowie der Weichgewebe(Abb. 22). Erst jetzt erfolgte die prothetisch/restaura-

Es bedurfte eines umfassenden chirurgischen Eingriffs.Der Ober- und der Unterkiefer sollte mehrfach geteiltund die einzelnen Segmente vorhersagbar wieder zu-sammengeführt werden. Unsere Teampartner fandenwir am Universitätsklinikum Offenbach. In mehrerenKonsultationen wurde der Eingriff besprochen und ge-plant. Zum Beispiel musste definiert werden, wie dieKiefersegmente letztlich zusammengesetzt werdensollten. Die geplante Situation wurde vom Zahntech-niker durch Schablonen für den operativen Eingriff vor-bereitet. Der chirurgische Therapieschritt wird indiesem Artikel nicht näher ausgeführt (Abb. 16).

BehandlungsablaufAlle vier Quadranten wurden neu zueinander positio-niert. Der Patient verließ mit Osseosyntheseplatten diestationäre Behandlung. Mit Hilfe der Osseosynthese-schrauben erfolgte in unserer Praxis über einen Zeit-raum von etwa fünf Wochen die schrittweise Dehnungbeider Kiefer (Abb. 17). Zwischendurch wurden immerwieder neue Abformungen genommen und Modellehergestellt, an welchen der Verlauf der Dehnung er-kennbar war.

Nach dieser Behandlungsphase waren äußerlich ersteVerbesserungen sichtbar, zum Beispiel war das Mittel-gesicht wieder etwas aufgerichtet. Nach mehreren

Abb. 21 Situation nachder kieferortho-pädischen Be-

handlung. Bis zudiesem Punkt

wurde noch keinenatürliche Zahn-

hartsubstanz geopfert. Die

„Natur“ hat sichihren Weg geeb-net. Selbst die Papille hat sichwieder schön

ausgebildet. AlleZähne blieben

erhalten

Abb. 23 und 24 Die fertigen Restaurationen – die Versorgungensind nicht verblockt. Kronen, Implantatkrone regio 46, Teilkro-nen, Inlay und Veneers – alles aus Keramik und mit der notwen-digen Sicherheit. Die Retainer wurden nach der Behandlungintegriert, um auch den kieferorthopädischen Anforderungengerecht zu werden

Abb. 22 Die Veränderungen sind bereits so groß, dass selbst inder Profilansicht eine deutliche Harmonisierung erkennbar ist.Nun können die funktionell-ästhetischen Feinkorrekturen durchwenig-invasive Maßnahmen vorgenommen werden



der Endsituation wird die Eingangsfrage beantwortet– „Was macht eine gelungene Versorgung aus?“: Einkomplexes Zusammenspiel aus kompetenten Behand-lungspartnern, dem Vertrauen des Patienten, hoch-wertigen Produkten sowie den Fähigkeiten der Natur

tive Behandlung aus unverblockten vollkeramischenKronen, Inlays, Veneers und Teilkronen.Ein Jahr später war der Patient neu versorgt und das Er-gebnis für alle Beteiligten absolut zufriedenstellend(Abb. 23 und 24). Vergleicht man die Ausgangs- mit

23

24

Abb. 25 bis 27Das macht einegelungene Ver-sorgung aus: Einkomplexe Zusam-menspiel auskompetenten Be-handlungspart-nern, demVertrauen des Pa-tienten, hochwer-tigen Produktensowie den Fähig-keiten der Natur


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FazitDie moderne Zahnmedizin benötigt Visionäre, die ansich und ihre Ideen glauben. Daraus wachsen Kon-zepte, die nach intensiven wissenschaftlichen und in-dustriellen Forschungen zur Marktreife gelangenkönnen. Aus Fehlschlägen und negativen Erfahrungenmuss gelernt und die Gründe hierfür erforscht werden.Diese Last darf natürlich nicht auf den Schultern derPraktiker ausgetragen werden. Zu Recht fordern sie

(Abb. 25 bis 27). Selbst die wichtigen Feinheiten, wiedie Stippelung der Gingiva oder der girlandenförmigeVerlauf, haben sich im beschriebenen Patientenfallwieder ausgebildet. Trotz des umfassenden Therapie-ablaufs kann gesagt werden, dass diese Behandlungminimalinvasiv erfolgte. Mit einem durchdachten Kon-zept, einer Zusammenarbeit auf Augenhöhe undguten Materialien wurde der natürliche Zahnbestandweitestgehend erhalten (Abb. 28 und 29).

Abb. 28 Eine Chronologie der Behandlung während des Zeitraums 2005 bis Anfang 2011 Abb. 29 Wir können nurvermuten, wel-

chen Anteil„Zähne“ an der

Zufriedenheit unddem Glück unse-rer Patienten aus-machen. Docheines steht fest:Es ist ein großesStück Lebens -

qualität

26 27

25

fundierte und sicher funktionierende Lösungen mit ge-ringem Ausfall- und Verlustquoten. Zirkonoxid ist einMaterial, welches in der Vergangenheit sehr strapaziertwurde. Aber die Industrie und die Wissenschaft habengerade auf diesem Gebiet viel geforscht und geben unszum Beispiel mit Cercon ht ein Material an die Hand,was den Ansprüchen nach Sicherheit und Ästhetik ab-solut gerecht wird. Natürlich ist die neue Generationvon Zirkonoxid nicht automatisch der „Schlüssel zumGlück“. Es genügt nicht, ein CAD/CAM-System zukaufen. Der Anwender muss sich stetig fortbilden, dieMarktlage beobachten und sich zum Beispiel den aktu-ellen Frässtrategien anpassen. Auch die interdiszipli-näre Zusammenarbeit war vor einigen Jahren häufigleider nur Vision. Hier hat sich ein Paradigmenwechsel

vollzogen – zu Gunsten der Patienten und einem ganz-heitlichen sowie zahnsubstanzerhaltenden Vorgehen –„Zahnmedizin 2012“.

DanksagungWir danken den Mitarbeitern von sirius ceramics fürihre tägliche Begeisterung an unserer Arbeit. Auch derChirurg Dr. Neubert (Offenbach) und der Kieferortho-päde Dr. Gerkhardt (Worms) haben hervorragende Ar-beit geleistet und unsere Wünsche exakt nach Planungumgesetzt. Dr. Sven Rinke, M.Sc., M.Sc. (Hanau/Klein-Auheim) danken wir für sein Wissen um die entspre-chenden wissenschaftlichen Literaturdaten für diesenArtikel. Und unserem Patienten danken wir für seingroßes Vertrauen in uns und unsere Arbeit.



Literatur beim Verfasser oder im Internet unter www.teamwork-media.dein der linken Navigations leiste unter „Literaturverzeichnis“.

Über die AutorenDr. Rafaela Jenatschke hat an der Johann-Wolfgang-Goethe Universität in Frankfurt Zahnmedizin studiert. Nach einereinjährigen, karitativen Tätigkeit in Afrika begann sie 1999 ihre Assistenzzeit. Während der Jahre 2002 bis 2005 warDr. Jenatschke wissenschaftliche Mitarbeiterin bei dem Unternehmen DeguDent (Abteilung klinische Forschung undAnwendungstechnik). Bereits im Jahr 2001 begann sie eine aktive Vortragstätigkeit im Bereich vollkeramischer Werk-stoffe mit Schwerpunkt auf Zirkonoxid. 2002 erfolgte die Praxisgründung und die erfolgreiche Zusammenarbeit mitDr. Sven Rinke in Hanau/ Klein-Auheim. Seit Mitte 2005 arbeitet Dr. Jenatschke in einer eigenen Praxis in Frankfurtund widmet sich komplexen Restaurationen aus Keramik.

Carsten Fischer ist seit 1996 selbstständiger Zahntechniker. Seinen Abschluss zum Zahntechniker machte er 1992 imväterlichen Betrieb. Er ist in und mit seinem Beruf gewachsen – seit 1994 ist Carsten Fischer als nationaler und inter-nationaler Referent tätig und unterstreicht diese Tätigkeit durch vielfache Publikationen. Carsten Fischer ist Mitgliedin verschiedenen Fachbeiräten und langjähriger Berater der Dentalindustrie. Unter anderem war er maßgeblich anProduktentwicklungen von vollkeramischen Doppelkronen sowie Presskeramiken beteiligt. 2007 wechselte er vonHamburg nach Frankfurt am Main, wo er ein Fachlabor für vollkeramische Restaurationen und Implantologie führt.Carsten Fischer ist weltweit als Referent unterwegs und überzeugt mit praxisbezogenen Publikationen.

Produktliste

Gerüste Cercon ht Dentsply DeguDentVerblendkeramik Cercon Ceram KISS Dentsply DeguDentSoftware + Scanner 3-Shape 3-Shape/ DeguDentFrässystem Brain Expert Dentsply DeguDentImplantatsystem Ankylos Dentsply ImplantsKnochenersatzmaterial Bio-Oss Geistlich BiomaterialsAbdruckmaterial Impregum 3M EspeBefestigungsmaterial Panavia 21 Kuraray DentalEinbettmasse Fuji Vest Super GC GermanyModell- und Artikulatoren Giroform/Artex AmannGirrbach

KorrespondenzadressenArabella Sheraton Center Dr. Rafaela JenatschkeLyoner Straße 44-4860528 Frankfurt�Fon +49 69 [email protected] www.your-smile.biz

sirius ceramicsCarsten FischerLyoner Straße 44-4860528 Frankfurt fischer@sirius- ceramics.comwww.sirius-ceramics.com

teamwork 4/2012 | 12

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