Burghard F. Klapp

Psychosoziale Intensivmedizin Untersuchungen zum Spannungsfeld von medizinischer Technologie und Heilkunde

Mit 18 Abbildungen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo

Priv.-Doz. Dr. med. Burghard F. Klapp

Medizinische Kliniken I und II am Zentrum filr Innere Medizin KlinikstraBe 36, 6300 GieBen

ISBN-13: 978-3-540-13827-3 DOl: 10.1007978-3-642-88005-6

e-ISBN-13: 978-3-642-88005-6

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Klapp, Burghard: PsychosoziaIe Intensivrnedizin: Unters. zum Spannungsfeld von med. Technologie u. Heilkunde / Burghard Klapp Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1985

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1985

Gesamtherstellung: G.Appl, Wemding 2119/3140-543210

Geleitwort

Die Erfolge der modernen Intensivmedizin liegen klar zu Tage. Weltweit weisen die Statistiken aus, daB akute und perakute lebens­bedrohende Krankheitsbilder durch den Einsatz naturwissenschaft­lich begriindeter, moderner, nicht invasiver und invasiver Verfahren in Oberwachung und Therapie erfolgreich behandelt werden kan­nen. Es sei etwa nur an die Komplikation des Herzinfarktes, an die Folgen von Sepsis und UnfalIen, an lebensbedrohliche Vergiftun­gen, oder an schwere tOdliche Komplikationen von Lungenkrank­heiten gedacht.

Trotz groBer Erfolge steht die Intensivstation aber auch heute noch in der Diskussion, weil neben den Erfolgen eben auch konzen­triert die MiBerfolge liegen, liegen mtissen und - von der Natur der Dinge her - die Konzentration von Schwerstkranken und Sterben­den ein besonderes Klima schafft. Die Fragen nach einem sinnvol­len, aber auch sinnlosen Einsatz der zur Verftigung stehenden Mittel verdichten sich tiber die Problematik einer zunehmenden Verteue­rung hinaus in der Suche nach dem humanitaren Ansatz einer sol­chen Intensivstation.

Nicht selten wird der Arzt als "MeBknecht im Apparatepark einer seelenlosen Medizin" beschrieben, der menschliche Zuwendung zu seinen, ihm anvertrauten Kranken tiber das technische "Know how" hinaus fast zu verlieren scheint. Die Frage nach der Humani­tas im weitesten Sinne, die sich hier an der Grenze zwischen Leben und Tod unserer Kranken in aller Deutlichkeit stelIt, und die die Of­fentlichkeit bewegt, hat nicht zuletzt tiber aIle Anerkennung des Fortschrittes hinaus, zu Zweifel und Angsten geftihrt. Es war an der Zeit, mit den Methoden der Wissenschaft hier Hilfe zu bringen. Burghard Klapp hat in dem vorliegenden Buch eine groBe Intensiv­station zum Schauplatz seiner Untersuchungen ausersehen, urn die Wechselwirkungen zwischen den Menschen dieser Station, den Kranken, den Amen und dem Pflegepersonal zu untersuchen. Ziel seiner Arbeit war es, im mehrdimensionalen Ansatz die Bedingun­gen der jeweiligen Bezogenheit der einzelnen Gruppen zueinander herauszufinden und ein reelles Bild menschlicher Beziehungen und Wechselwirkungen zu entwerfen.

Zur Erlangung dieses Zieles bedient er sich der Methoden empiri­scher Sozialforschung, die psychologisch orientiert vor dem Hinter­grund der Psychoanalyse entwickelt wurden. Ihm gelingt es, eine

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objektive Basis zu schaffen, die zwar in GieBen erhoben und fur die besonderen Bedingungen in GieBen giiltig, auch die Moglichkeit er­off net, allgemein verbindliche Aussagen fUr andere Intensivstatio­nen zu schaffen.

Burghard Klapp ist Kliniker, der den naturwissenschaftlichen Ansatz der Medizin genauso beherrscht, wie ihren psychosozialen Zugang. In seinem Buch sind eine Fulle von Einzelheiten aufge­schrieben, kritisch gesammelt und gewertet, die fUr den Fachmann hochinteressant und neu, aber auch fUr den Nichtarzt von hohem Interesse sein muBten. Dieses Buch raumt auf mit Vorurteilen, aber es zeigt auch die Problematik in der Interaktion der auf Intensivsta­tionen lebenden Menschen und legt ohne Zweifel auch deutlich den Finger auf offene Stell en, wenn es darum geht, eine Synthese zwi­schen naturwissenschaftlich technischem Behandlungsprinzip und menschlicher Zuwendung im Einzelschicksal zu such en.

Ich bin sicher, daB dieses Buch nicht nur den Arzt oder die Schwe­ster auf Intensivstation interessieren und zum Uberdenken der eige­nen Haltung anregen wird, sondem dariiberhinaus auch viele An­satze zur weiteren Forschung mit dem Ziel zunehmender Verbesse­rungen bietet. In diesem Sinne wiinsche ich ihm eine weite Verbreitung.

GieBen, im Januar 1985 Hanns Gotthard Lasch

VI

Inhaltsverzeichnis

I Einleitung . . . . . . . . . . . . .

UmriG und Ziele der Arbeit . . .

II Die Intensivstation als medizinisches Handlungsfeld - Zur Charakterisierung der Station - . . . . . . . . 1 Ausstattung................;. 2 Entwicklung der Belegung und Bedeutung

3 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

fUr das Zentrum ....... . . . . . Funktionsschwerpunkte . . . FunktionsabHiufe und -kreise Zur Versorgung der Patienten . . . . . . Spezifische funktionale Belastungen der Station . Der pflegerische Funktionskreis. . . Der arztliche Funktionskreis. . . . . Ineinandergreifen und Abstimmung der Funktionskreise

4.5.1 Die Visite .............. . 4.5.2 Zur Koordination ......... . 4.6 Zur Orientierung an anderen Intensivstationen

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III Methodik der empirischen Erhebungen 24

1 Orientierungsrahmen.... 24 2 Autbau der Untersuchungen .. 25 2.1 Zur Hauptuntersuchung . . . . . 25 2.2 Zu den weiterfiihrenden Untersuchungen (2b und c) 27 3 Darstellung der Untersuchungsg~nge . . . . . . 27 3.1 Hauptuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.1.1 Hauptuntersuchung der Patienten (1 a) . . . 27 3.1.2 Die Befragung des Behandlungsteams (1 b). 30 3.2 Weiterfiihrende Untersuchungen (2 a-c) . . 30 3.2.1 Die Untersuchung des Pflegeteams . . . . . 30 3.2.2 Studie zu den Interaktionen zwischen Pflegekraften

und Patienten (in Abhangigkeit von speziellen Belastungsmomenten) . . . . . . . . . . . . . . . .. 31

3.2.3 Studie zu den Kommunikationsbediirfnissen der Patienten im Behandlungsverlauf . . . . . . .. 32

VII

4 Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1 Hauptuntersuchung der Patienten (1 a) . . . 33 4.2 . Hauptuntersuchung Behandlungsteam (1 b) 34 4.3 Weiterfuhrende Untersuchungen . . . . . . 34 4.3.1 Untersuchung des Pflegeteams (2 a) . . . . . 34 4.3.2 Untersuchung zu den Interaktionen in Abhangigkeit

von Belastungsmomenten fUr das Pflegeteam (2 b) . 35 4.3.3 Stu die zu Kommunikationsbedurfnissen

der Patienten im Behandlungsverlauf(2c) . . . . 35 5 Zusammensetzung der Untersuchungskollektive . 36 5.1 Die Patienten . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2 Das Intensivbehandlungsteam ..... 37 6 Merkmale der Untersuchungskollektive 38 6.1 Charakterisierung der Patienten . 38 6.1.1 Geschlechtsverteilung . . . . . . . . . . 39 6.1.2 Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 6.1.3 Zur Verweildauer auf der Intensivstation . 40 6.1.4 Risikogruppen . . . 40 6.1.5 Beatmungspatienten . . . . . . . 41 6.1.6 Weitere Morbiditat . . . . . . . . 42 6.1.7 ZurVerknupfung der Merkmale . 42 6.1.8 Anmerkungen zu den Merkmalen der Kollektive

der Nachfolgeuntersuchungen (2b und 2c). . . . 43 6.2 Charakterisierung der untersuchten Team-Gruppen. 43 6.2.1 Zum Pflegeteam ... . . . 44 6.2.2 Zum Arzteteam . . . . . . . 45 6.2.3 Verknupfung der Merkmale 45

IV Ergebnisse der empirischen Erhebungen zur Situation der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

1 Zur Situation der Patienten in ihrer Gesamtheit 46 1.1 Die Konfrontation mit Krankheit und Behandlung 46 1.2 Zur allgemeinen Situation und Befindlichkeit

der Patienten . . . . . . . . . . . . . 47 1.3 Befindlichkeit und "Milieu"-Erleben 49 1.4 Das Erlebnis der Betreuung 52 1.4.1 Die pflegerische Betreuung . . . . . 52 1.4.2 Die arztliche Betreuung . . . . . . . 55 1.4.3 Kommunikationsbedurfnisse und -moglichkeiten

der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 1.5 Angstigung und Beruhigung im Intensiv-Milieu . 61 1.6 Zu Isolation, sensorischer Deprivation, monotoner

Reiziiberflutung und Musikangebot ....... 62 1.7 Zum Erleben der Verlegung . . . . . . . . . . . . 64 1.8 Die Situation des Behandlungsteams in der Sicht

der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

VIII

2 Vergleiche von Patienten-Untergruppen . . . . . .. 67 2.1 Vergleiehe der kardialen Patienten untereinander

und mit den Patienten ohne primar kardiale Erkrankung/StOrung . . . . . . . . . . . . . . . . 68

2.1.1 Infarktpatienten versus andere kardiale Patienten 69 2.1.2 Koronare Patienten versus nicht-kardiale Patienten 69 2.2 Geschlechtsunterschiede............. 73 2.3 Vergleich der Altersgruppen . . . . . . . . . . . 74 2.4 Erlebnis-Unterschiede in Abhangigkeit von der

Verweildauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.5 Vergleieh von Patienten mit unterschiedlicher

Unterbringung . . . . . . . . . . . . . 78 2.6 Zur Situation der Beatmungspatienten . . . . 79 2.7 Vergleich der "Risiko"-Gruppen ....... 80 2.8 Patienten mit wiederholter Intensivbehandlung

in Gegeniiberstellung zu Patienten mit einem ersten Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

3 Unterschiede in den Uberzeugungen und Einschatzungen der verschiedenen Gruppen des Behandlungsteams . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

3.1 Zur allgemeinen Situation und Befindlichkeit der Patienten . . . . . . . . . . . 82

3.2 Zur pflegerischen Betreuung. . . . . . . . . 83 3.3 Zur arztlichen Betreuung .......... 83 3.4 Weitere Betrachtungen der Unterschiede im

Behandlungsteam ............. 84 4 Zur Interaktion zwischen Patienten und

Intensivpflegekraften (Untersuchung 2 b) . 86 4.1 Orientierung iiber die Sieht der Pflegekrafte 86 4.2 Aogaben von Patienten und Pflegekraften in

Gegeniiberstellung . . . . . . . 87 4.2.1 Zuin Befinden der Patienten . . . . . . . . . . 88 4.2.2 Zur Belastung der Pflegekrafte ........ 89 4.2.3 Zur emotionalen Beziehung zwischen Patienten und

Pflegekraften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 90 4.3 Zusammenhange zwischen Merkmalen der

Patienten bzw. Einschatzungen der Patienten durch die Pflegekrafte und den Beurteilungen der pflegerischen Belastung bzw. der emotionalen Beziehung. . . . . . . . . . . . 92

4.3.1 Die Belastung der Pflegekrafte ... 92 4.3.2 Die emotionale Beziehung . . . . . . 93 4.4 Zusammenfassung und Kommentar 93 5 Kommunikationsbediirfnisse und -moglichkeiten

der Patienten im Verlauf der intensivmedizinischen Betreuung (Untersuchung 2c) . . . . . . . . . . . .. 95

IX

5.1 Orientierung fiber die Antwortverteilungen bei speziellen Itemgruppen ..... 96

5.1.1 Zum Krankheitserleben . . . . . 96 5.1.2 Wahmehmung des spezifischen

Behandlungsarrangements ... 96 5.1.3 Zur Kommunikation . . . . . . . 98 5.1.4 Zusammenfassung und Kommentar 99 5.2 Dimensionierung des Situationserlebens . 100 5.3 Typisierung des Situationserlebens . . . 101 5.3.1 Q-Typen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 5.3.2 Antwortprofile der Diagnosegruppen. . . 102 5.4 Varianzanalytische Ergebnisse zum zeitlichen

Verlauf des Situationserlebens der Patienten . 104 5.4.1 Zusammenfassung und Kommentar . . . . . 106 5.5 Die Patienten in der Wahmehmung der sie

betreuenden Pflegekriifte .......... . 107 5.5.1 Ubersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.5.2 Gruppenvergleich und zeitliche Entwicklung . 109 5.5.3 Zusammenfassung und Kommentar . 112 6 Kasuistik.................... . 113

V Ergebnisse zur Situation nnd Struktur des Behandlnngsteams . . . . . . . . . . . . . 119

x

1 Einstellungen des Teams . . . . . . . . . . . . .. . 119 1.1 Die Angaben fiber die emotionalen Einstellungen

zur intensivmedizinischen Tiitigkeit . . . . . . .. . 119 1.2 Hintergrund der emotionalen Einstellung gegenfiber

den Patienten ...................... 120 1.3 Zur Motivation des Behandlungsteams ........ 121 1.4 Bestiitigung versus Enttiiuschung der Erwartungen . 121 2 Angaben zur Arbeitsbelastung. . . . 122 2.1 Arbeitsbelastung der Ante. . . . . . . . . . 122 2.2 Arbeitsbelastung des Pflegeteams . . . . . . 123 3 Binnenverhiiltnisse im Behandlungsteam . . 123 3.1 Die Zusammenarbeit der Funktionskreise . 123 3.2 Spannungen innerhalb des Behandlungsteams . . 125 3.3 Erstrebte Veriinderungen ............ . 126 3.4 Vergleiche von Schwestem, Pflegem und Anten

untereinander und das wechselseitige "Ansehen" der Funktionskreise ........... . 127

3.4.1 Der Vergleich zwischen Anten und Gesamt-Pflegeteam ......... . 127

3.4.2 Der Vergleich zwischen Schwestem und Pflegem . 127 3.4.3 Vergleiche zwischen Anten und Schwestem bzw.

Pflegem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 128 3.4.4 Das wechselseitige "Ansehen" der Funktionskreise . 129

3.5 Die Beziehungen von arztlichem und pflegerischem Funktionskreis zueinander in ihrer Abstimmung auf die Patientenbetreuung. . . . . . . . . . . . . . . . . 130

3.6 Das Organisations- und Rollengefuge des Pflegeteams vor dem Hintergrund der Ziel- und Idealvorstellungen der Schwestem und Pfleger ... 133

3.6.1 Die Funktionsverteilung und die Einstellung der Pflegekrafte zu den verschiedenen Aufgabenbereichen ................ . 133

3.6.2 Zum Verhaltnis zwischen Schwestem und Pflegem . 136 3.6.3 Die Ziel- und Idealvorstellungen der Pflegekrafte . 137 4 Ergebnisse derGieGen-Test-Erhebung . 138 4.1 Die Real-Selbstbilder ............... . 138 4.2 Zum Idealbild ................... . 140 4.2.1 Profilbeschreibung und Skalenebene im Kontrast

zum Real-Selbstbild . . . . . . . . . . . . . .. . 140 4.2.2 Betrachtung auf der Itemebene . . . . . . . .. . 141 4.3 Der direkte Vergleich zwischen Schwestem und

Pflegem beziiglich Selbst- und Idealbild . . . 143 4.4 Der Vergleich von Intensiv-Schwestem mit

Dialyse-Schwestem . 145 4.5 Zusammenfassung.............. . 148

VI Die Intensivstation als psychosomatisches Handlungsfeld . . 149 1 Die Situation der Patienten ......... . 149 1.1 Psychische Storungen aufIntensivstationen . 149 1.1.1 Das ICU-Syndrom - eine fragwiirdige

Verallgemeinerung . . . . . . . . . . . . . . . 149 1.1.2 Durchgangssyndrome nach Herzoperationen . 149 1.1.3 Intemistische Intensivpatienten . . . . . . . . . 151 1.1.4 Einordnung psychiatrischer bzw. psychosomatischer

Probleme bei Intensivpatienten . . . . . . 152 1.2 Belastungsmomente fUr die Patienten im

Intensivmilieu ............. . 1.2.1 Belastungen durch die Krankheit . . . . 1.2.2 Belastungen durch die Behandlungsverfahren 1.2.3 Belastungen interaktioneller Art ..... . 1.3 Psychophysiologische Untersuchungen zu

Belastungsmomenten fur die Patienten . . 1.3.1 Zur Bedeutung zwischenmenschlicher Kontakte /

Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Reaktionen auf die Beobachtung von

ReanimationsmaGnahmen und Sterbefallen 1.3.3 Zur Verlegung ................ . 1.4 Empirische Untersuchungen zu Belastung,

Krankheitserleben und Perzeption der Intensivbehandlung . . . . . . . . . . . . .

· 152 · 153 · 154 · 155

· 158

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· 165

XI

1.4.1 Kardiologische Intensivstationen (Coronary Care Units / CCU) . . . . . . . . . . . . .

1.4.2 Chirurgische Intensivstationen (1St) ... 1.4.3 Multifunktionale Intensivstationen . . . . 1.4.4 Reaktionen auf das Erleben einer eigenen

Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.5 Erfahrungsberichte von Intensivpatienten

· 165 · 170 · 173

· 175 · 178

1.5 Vergleichende Zusammenfassung der BeiWige zur Perzeption der Intensivbehandlung . . . . . . . . . . 180

1.6 Potentiell beruhigende Momente im Intensivmilieu . 184 1.7 Emotionale Bew1Htigungsprozesse bei vital

bedrohten Patienten .................. 187 1.7.1 Zu Adaption und Abwehr ............... 187 1.7.2 Einfliisse auf die emotionalen Bewaltigungsprozesse 189 1.7.3 Zur Regression ..................... 190 1.7.4 Die Behandlungsbeziehung .............. 191 1.7.5 Haufige Bewaltigungsmechanismen und -techniken . 195 1.8 Zur Kritik des "Konzeptes der Verleugnung" .. . 197 1.8.1 Definitionen von Verleugnung .......... . 197 1.8.2 Anmerkungen zur Psychosomatik der koronaren

Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Untersuchungsansatze mit dem "Konzept der

· 199

Verleugnung" . . . . . . . . . . . . . . . . 204 1.8.4 "Verleugnung" und emotionale Prasenz ... . 215 2 Zur Situation des Behandlungsteams . . . . . . 218 2.1 Hochgespannte Erwartungen und haufiges Scheitem 219 2.2 Das Pflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . 221 2.2.1 Besondere Belastungen fUr die Pflegekrafte . 221 2.2.2 Bewaltigungsversuche . . . . . 228 2.3 Die Arzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 2.3.1 Aspekte spezieller Belastung. . . . . . . . . . 232 2.3.2 Spezielle Bewaltigungsansatze: Distanzierung,

Verdiinnung, Delegation . . . . . . . . . . . .. . 234 2.4 Die Intensivstation und die "AuBenwelt" . . .. . 237 2.4.1 Die Angehorigenkontakte als Belastungsmomente . 238 2.4.2 Die Angehorigen als potentielle Hilfe . . . . . 239 2.4.3 Zum Spannungsfeld: Intensivmedizin und

allgemeine Unsicherheit . . . . . . . . . . . Psychologisch-medizinische Interventionsansatze und Integrationsvoraussetzungen . . . . . .

3

3.1 Zur Betreuung der Patienten ........ . 3.2 Die psychotherapeutischen Funktionen des

Behandlungsteams . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Zur Unterstiitzung des Behandlungsteams . 3.4 Zur Rolle und Integration des psychologisch­

medizinischen Experten . . . . . . . . . . . .

XII

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VII Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

VIII Literaturverzeichnis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

IXAnhang .......... ..

Tabellarische Ubersichten . . Frage- und Erhebungsbogen

X Sachverzeichnis . . . . . . . .

· 271

· 271 · 301

.343

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