Burkhard Helpap

Pathologie der ableitenden Harnwege und der Prostata

Mit 374 iiberwiegend farbigen Abbildungen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo

Professor Dr. med. Burkhard Helpap

Stadtisches Krankenhaus Institut fiir Pathologie VirchowstraBe 10 D-7700 Singen (Hohentwiel)

eIP Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Helpap, Burkhard: Pathologie der ableitenden Harnwege und der Prostata. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1989 ISBN -13: 978-3-642-73895-1 e-ISBN -13: 978-3-642-73894-4 DOl: 10.10071978-3-642-73894-4

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989 Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1989

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Satz: Briihlsche Universitiitsdruckerei, GieBen;

2122/3020-543210 - Gedruckt auf siiurefreiem Papier

Vorwort

Die technischen Fortschritte in der klinischen Diagnostik von Er­krankungen der ableitenden Hamwege und der Prostata haben die Pathologie herausgefordert. Nicht am "groBen" Operationspriiparat, sondem vor aHem an transurethral gewonnenem Resektionsgewebe und an Stanzbiopsien wird die tiigliche Routinediagnose durchgefiihrt. Eine weitere Herausforderung ist die urologische Zytologie. Vor aHem die Prostataaspirationszytologie, aber auch die Urin-, Blasen-, Ureter- und Nierenbeckenspiilzytologie sind ein fester Bestandteil der klinisch­morphologischen Diagnostik. Der Hang zur Klassifikation und Sub­klassifikation degenerativer, entziindlicher und tumoroser Erkrankun­gen hat dazu geflihrt, daB am histologischen und zytologischen Unter­suchungsmaterial nicht nur die Routinemethoden mit Einsatz der Elektronenmikroskopie und der DNA-Zytophotometrie, sondem vor aHem in jiingster Zeit die immunhistochemischen und -zytochemischen Methoden angewandt werden. Das Ergebnis dieser Studien hat z. T. zu einem Wandel, vor aHem aber zu einer Verbesserung in der Erkenntnis biologischer Wertigkeiten von Erkrankungen der ableitenden Ham­wege und der Prostata gefUhrt. Der Einsatz der Immunhistochemie und Zytochemie wird vor aHem auch in der Differentialdiagnose zuniichst nicht eindeutig klassifizierbarer Tumoren gefordert. Verbunden hier­mit sind entscheidende Konsequenzen in. der Therapie, so z. T. durch die Unterscheidung undifferenzierter, urothelialer oder prostatischer Tumoren. Mit den modemen morphologischen Methoden sind auch pathogenetische Probleme gelost worden, so die eindeutige Ableitung gewohnlicher Prostatakarzinome yom sekretorischen Epithel.

Die Vielfalt der Krankheitsbilder in der Urologie schlieBt nicht nur den urologischen Spezialisten ein, sondern strahlt in fast aHe anderen medizinischen Disziplinen hinein. Um Verstiindnis fUr die Grundlagen vieler urologischer Erkrankungen mit AHgemeinsymptomatik zu wecken, sind die wesentlichen pathologisch-anatomischen Erkran­kungen im Bereich der ableitenden Harnwege und der Prostata zu­sammengesteHt worden. Das Buch soH daher Ratgeber und Nach­schlagewerk zugleich fiir die morphologischen Grundlagen der uro­logischen Diagnostik und Therapie sein; Die dargesteHten Ergebnisse stiitzen sich auf langjiihrige experimentieHe und klinisch-pathologische Analysen.

VI Vorwort

Fiir die hierbei erbrachte engagierte Befundassistenz danke ich allen iirztlichen und medizinisch-technischen Mitarbeitern des Institutes fiir Pathologie in Singen, vor aHem Frau Michaela Bechtold und Frau Renate Kunze fUr die Schreibarbeiten sowie meiner fruheren medizi­nisch-technischen Mitarbeiterin Frau Inge Heim in Bonn fiir die An­fertigung der Zeichnungen. Da die Abbildungen vor aHem histopatho­logisches Interesse ansprechen soHen, wurde der Farbdruck gewiihlt. Die Realisjerung dieses Vorhabens war jedoch nur durch die groJ3ziigige Unterstiitzung folgender Firmen moglich: Kanoldt, Hochstiidt; Hoyer, Neuss; MSD-Sharp und Dohme, Munchen; Schering, Berlin; Stroschein, Hamburg; Dianova, Hamburg; Merieux, Hamburg; Fresenius, Ober­ursel; Dakopatts, Hamburg; Hetterich, FUrth; Klein, Zell am Harmers­bach. Hierfiir gebiihrt mein groJ3er Dank.

Ferner bin ich fiir die Uberlassung von TabeHen und Abbildungen bzw. Priiparate Herrn Dr. Dworak, Bonn (Abb. 169a, b), Herrn Prof. Dr. H. Kastendieck, Hamburg (Abb. 212, 256, 257, 320), Herrn Prof. Dr. S. Peter, Dusseldorf (Abb. 14-18), Herrn PD Dr. J. Vogel, Bonn (Abb. 262b, 265b, 297-307, 324, 325, 326), Herrn PO Dr. N. Wernert, Homburg/Saar (Abb. 216a, b, 234, 235, 250, Tab. 29, 46, 66), Herrn Prof. Dr. A. Bocking, Aachen (Tab. 96a) und den Herausgebern und Autoren von "Urologie in der Praxis" (VCH Weinheim) und "Urologie fur die Praxis" (Bergmann Verlag, Munchen) sowie Herrn Prof. C. Thomas fUr die jeweils gekennzeichneten Abbildungen und Tabellen (Schattauer, Stuttgart) sehr dankbar.

Oem Springer-Verlag danke ich fiir die schnelle und problemlose Drucklegung.

Singen Burkhard Helpap

Inhaltsverzeichnis

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1

Teill

1

2

2.1 2.2

2.3

2.3.1

2.4

Ableitende Hamwege: Nierenbecken, U reteren, Hamblase, Urethra

Entwicklung der ableitenden Harnwege .

Anatomie der ableitenden Harnwege .

Nierenbecken Ureteren . Harnblase. Urothel. Urethra ..

5

7

7

7

8

11 20

3 Funktionelle Morpbologie der ableitenden Hamwege. 21

4 4.1

4.2

Fehlbildungen der ableitenden Harnwege F ormanomalien . . . . . . . Numerische und Lageanomalien

23

23

38

5 Traumafolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6 Lumenveranderungen 45

6.1 6.1.1

6.1.2 6.2

6.2.1

Nierenbecken, Ureter. Hydronephrose ... Atiologie und Pathogenese Harnblase. Divertikel. . . . . . . .

45

45

45

47

49

VIII Inhalt

7 Steinleiden 50 7.1 Atiologie . 50 7.1.1 Risikofaktoren . 50 7.1.2 Stoffwechselstorungen 50 7.2 Pathogenese . 52 7.3 Steinarten . 54 7.4 Lokalisation . 54 7.5 Morphologie 55 7.6 Verkalkungen 58

8 EntzUndungen der ableitenden Hamwege 59

8.1 Atiologie und Pathogenese 59

8.2 Morphologie 60

8.2.1 U nspezifische Pyelo-U retero-Zystitis 61

8.2.1.1 Akute Form. 61

8.2.1.2 Chronische rezidivierende unspezifische Pyeloureterozystitis . 61

8.2.1.3 Pyelo-Uretero-Cystitis follicularis . 61

8.2.1.4 Pyelo-Uretero-Cystitis cystica und glandularis 65

8.2.1.5 Pyelo-Uretero-Cystitis papillaris 66

8.2.1.6 Pyelo-Uretero-Cystitis emphysematosa 66

8.2.1.7 Chronisch interstitielle Urozystitis (Hunner-Ulkus) 66

8.2.1.8 Eosinophile Urozystitis, Eosinophiles Granulom 66

8.2.1.9 Plasmazellgranulom 69

8.2.1.10 Malakoplakie 69

8.2.1.11 Chronische unspezifische granulomatose Urozystitis, sog. TUR-Urozystitis . 69

8.2.1.12 Urosepsis. 72

8.2.2 Spezifische granulomatose Entziindungen der ableitenden Hamwege 72

8.2.2.1 Pyelo-U retero-Cystitis tuberculosa 72

8.2.2.2 Bilharziose (Schistosomiasis) . 74

8.2.2.3 Echinokokkose 74

8.2.2.4 Pilzerkrankungen 76

8.2.2.5 sog. BCG-Granulome in der Harnblase 76

8.2.3 Reizblase . 76

8.2.4 Strahlen-Chemo-Pyelo-Uretero-Zystitis 78

8.2.5 Metaplasien . .' . 79

8.2.5.1 8.2.5.2

9 9.1 9.2

.. 9.3

10 10.1 10.2

10.3

10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.3.4 10.3.5 10.3.6 10.4 10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4 10.4.4.1 10.4.4.1.1 10.4.4.1.2

Plattenepithelmetaplasien Glandulare Metaplasien .

Tumoriilmliche Lisionen . Amyloidose . . . . . Endometriose . . . . Fibroepithelialer Polyp

Tumoren der ableitenden Harnwege Geograpbische Besonderheiten. . Atiologie und Pathogenese . . .

Inhalt IX

79 79

83 83 83 83

85 85 86

Urotheliale Atypien (praneoplasien und Carcinoma in situ) ......... . Einfache Urothelhyperplasie. . . von Brunn'sche Zellnester .... Atypische urotheliale Hyperplasie Plane Urothelatypien (Dysplasien) Zellkinetik der Atypien . . . . Immunhistochemische Analysen Urothelkarzinome Altersverteilung . . . . . . . Verteilungsmuster . . . . . . Pathologisch-anatomisches Staging Morphologie . . . . . U rothelpapillome . . . Exophytische Papillome . Inverte Papillome

88 89 89 90 90 90 94

95

95

96 98

100 100 100 100

10.4.4.2 Urothelkarzinome... 102 10.4.4.2.1 Grading . . . . . . . 102 10.4.4.2.1.1 Papillares Urothelkarzinom 102 10.4.4.2.1.2 Solide Karzinome . . . . 104 10.4.4.2.2 Verteilungsmuster sowie Korrelation von Grading

und Staging der Urothelkarzinome . 105 10.4.5 Rezidive............ 106 10.4.6 10.4.7 10.4.8

Urotheliale Atypien und Karzinome Zellkinetik urothelialer Karzinome Immunhistochemie. . . . . . . .

107 108 113

11 Zytologische Analyse von Erkrankungen der ableitenden Hamwege. . . . . . . . . . . . . . 118

X Inhalt

12 Prognose von urothelialen Tumoren 127

13 Seltene Tumoren . 128 13.1 Plattenepithelkarzinome . 128 13.2 Adenokarzinome . 128 13.3 Mesonepbrogene Tumoren 133 13.4 Kleinzellige Karzinome . 133 13.5 Mesenchymale Tumoren 133 13.6 Rhabdomyosarkome 133 13.7 Maligne Lymphome 135 13.8 Angiome 135 13.9 APUDome (Paragangliome) . 138 13.10 Mesodermale Mischtumoren . 138

14 Metastasen 139

15 Tumoren der Urethra 141 15.1 Condylomata acuminata 141 15.2 Karzinome 141

16 Literatur ableitende Harnwege 144

Teil2 Prostata

1 Anatomie der Prostata 161 1.1 Entwicklung . 161 1.2 Topographie . 163 1.3 GefaB- und Nervenversorgung . 164 1.4 Makroskopische und mikroskopische Anatomie 164 1.4.1 Makroskopie 164 1.4.2 Mikroskopie und Immunhistochemie· . 165 1.4.3 Flormonrezeptoren . 168 1.4.4 APUD-Zellen 168

2 Hormonale BeeinftuBbarkeit der Prostata . 169

3 Patbologie der Prostata . 170 3.1 Prozentuale Verteilung von Prostataerkrankungen 170

3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.5

--3.5.1 3.5.2 3.5.2.1 3.5.2.2 3.5.2.3 3.5.2.4 3.5.2.5 3.5.3 3.5.3.1 3.5.3.2 3.5.3.3 3.5.4 3.5.4.1 3.5.5 3.5.6 3.5.7

3.6 3.6.1 3.6.1.1 3.6.1.2 3.6.2

3.6.3 3.6.4 3.6.5 3.6.5.1 3.6.5.1.1 3.6.5.1.2 3.6.5.2 3.6.5.2.1 3.6.5.2.2

Inhalt XI

FeblbUdungen .. Prostatakongestion Pathogenese. . . Pathomorphologie Prostatakonkremente Prostatitis. . . . . Pathogenese. . . . Akute eitrige Prostatitis . Unspezifische Prostatitis Prostataabszess . . . . Chronische (rezidivierende) Prostatitis. Unspezifische granulomatose Prostatitis. Malakoplakie . . . . Spezifische Prostatitis . Tuberkulose. . Aktinomykose. . . Bilharziose . . . . Differentialdiagnose TUR-Prostatitis . . Immunhistochemie der Prostatitis Zellkinetik . . . . . . . . . . Kritische Betrachtung zu den Entziindungsformen der Prostata. . . . . . . . . . . Prostatahyperplasie. . . . . . . . Pathogenese der Prostatahyperplasie Kausale Pathogenese . . . . . . . Formale Pathogenese ...... . Zur Klassifikation und Nomenklatur der Prostatahyperplasie. . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Morphologie der Prostatahyperplasie . Immunhistochemie der Prostatahyperplasie Spezielle Pathomorphologie . -. . . . Primire typische Prostatahyperplasie . . . Nodulire Hyperplasie und Entziindung .. Nodulire Hyperplasie und Kreislaufstorungen Primire atypische Hyperplasie . . . . . . . Morphologie . . . . . . . . . . . . . . Histologisches und zytologisches Grading der atypischen Hyperplasie ......... .

171 · 171

171 · 171

173 174 174 175 175

· 175 · 175 · 179

182 · 182

182 184 184 184 184 190 190

190 194 194 194 195

196 199 199

.200

.200

.200

· 207 · 207 · 207

· 212

XII Inhalt

3.6.5.2.3

3.6.5.2.4

3.6.5.2.5

3.6.5.2.6 3.6.5.2.7

3.6.5.3

3.6.5.3.1

3.6.5.3.2 3.6.5.4

3.7

3.8

3.8.1 3.8.1.1 3.8.1.2

3.8.1.3

3.8.2

3.8.2.1 3.8.2.2

3.8.2.3

3.8.2.4

3.8.2.4.1

3.8.2.4.2

3.8.2.4.3

3.8.2.4.4 3.8.2.4.5

3.8.3

3.8.3.1 3.8.3.1.1

3.8.3.1.1.1

3.8.3.1.1.2

3.8.3.1.1.3 3.8.3.1.1.4

3.8.3.1.2

3.8.3.1.3 3.8.3.1.4

Immunhistochemie der atypischen Prostatahyperplasie. . . . . . . Proliferationskinetik der atypischen Prostatahyperplasie . Haufigkeit der atypischen Hyperplasie Wertigkeit der atypischen Hyperplasie. Klinisch-prognostische Relevanz Atrophie Morphologie Immunhistochemie und Zellkinetik der Atrophie Postatrophische (sekundare) Hyperplasie

Metaplasien in der Prostata

Prostatakarzinom .

Pathogenese des Prostatakarzinoms . Kausale Pathogenese . Epidemiologie, Morbiditat, Mortalitat Formale Pathogenese . Pathomorphologie des Prostatakarzinoms Praneoplasien Lokalisation des Prostatakarzinoms . Stadien des Prostatakarzinoms Formen des Prostatakarzinoms. Manifestes Karzinom . Latentes Karzinom . Okkultes Karzinom . Inzidentes Karzinom Wertigkeit der inzidenten und klinisch manifesten Karzinome Histologische Diagnostik Histologische Klassifikation . Gewohnliche Prostatakarzinome Hochdifferenzierte glandulare Karzinome Wenig differenzierte glandulare Karzinome Kribriforme Karzinome . Solide-trabekulare Karzinome Haufigkeit und Verteilungsmuster U ngewohnliche Prostatakarzinome Undifferenzierte Prostatakarzinome .

213

217

217

221

222 222

222

222 222

224

· 228

228

· 228

· 228 229

· 230 230

233

236

242

242

243

243

243

245

246

247 248

248 248

248

248

248

248 254

3.8.3.2

3.8.3.3 3.8.3.4 3.8.3.5 3.8.3.6

Inhalt XIII

Morphologische Aussagekraft von Stanzbiopsien bei der Prostatakarzinomdiagnostik (gewohnlicher Typ). 254 Postoperative morphologische Klassifikation . . 255 Zellkinetik des Prostatakarzinoms . . 255 DNA-Zytophotometrie . . . . . . . 261 Immunhistochemie des gewohnlichen Prostatakarzinoms . . . . . . . . . 263

3.8.3.7 Histologische und immunhistochemische Differentialdiagnose des Prostatakarzinoms . 272

3.8.3.8 Histologisches und zytologisches Grading von Prostatakarzinomen . . . . . . . . . 274

3.8.3.8.1 Histologisches Grading nach Gleason. . .. . 274 3.8.3.8.2 Histologisches Grading nach Mostofi . . .. . 276 3.8.3.8.3 Histologisches Grading (MDAH nach Brawn et al.

1982) ..................... 277 3.8.3.8.4 Histologisches Grading des Pathologisch-urologischen

Arbeitskreises "Prostatakarzinom" . . . . . . . . 277 3.8.3.8.5 Subgrading (Helpap 1981, 1987) . . . . . . . . . 279 3.8.3.9

3.8.4

3.8.5 3.8.6 3.8.7 3.8.7.1 3.8.7.2 3.8.7.3

3.8.7.4 3.8.7.5 3.8.7.6 3.8.8

4

Wertigkeit der verschiedenen Klassifikations- und Grading-Systeme. . . . . . . . . . . . . . . . 281 Das konservativ therapierte, gewohnliche Prostatakarzinom . . . . . . . . . . 284 Regressionsgrading. . . . . . . . . . 293 Metastasierung beim Prostatakarzinom . 296 Ungewohnliche Prostatakarzinome . 297 U rothelkarzinome der Prostata. . . . . 297 Plattenepithelkarzinome. . : . . . . . 300 Karzinoide und glanduUi.re Karzinome mit karzinoiden Anteilen . . . . . . . . . . . 301 Kleinzellige Prostatakarzinome. . . . . . . 301 PapilUi.re endometrioide Prostatakarzinome . 304 Muzinose Prostatakarzinome . . . . . . . 304 Maligne Melanome, mesenchymale Tumoren . . 304

Pathologisch-anatomische Untersuchungstechnik . . 310

5 Ausbreitung von Karzinomgewebe nach Stanzbiopsie . 312

6 6.1

Prostatazytologie . Technik .....

. 313

.313

XIV

6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

6.9 6.10

Inhalt

Das normale Zellbild der Prostata 315 Prostatahyperplasie. 315 Prostatitis. 315 Atypien. . . . . . 319 Nukleolen. . . . 320 Prostatakarzinom 322 Allgemeine zytologische Malignitatskriterien des Prostatskarzinoms . . . . . . . . . . . .. 322 Zytologie des Prostatakarzinoms unter Behandlung . 328 Wertigkeit der Prostata-Aspirations-Zytologie 331

Kritischer Ausblick 333

Literatur Prostata . 336

Sachverzeichnis. . 355