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Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Anzeigenvordruckzur Abfrage der Anforderungen und Voraussetzungen für
die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V
Tuberkulose und atypische Mykobakteriose(§ 116b SGB V i.V.m. Anlage 2 a) ASV-RL)
Hinweis:Der Anzeigenvordruck wird den anzeigeninteressierten Leistungserbringern in MS-Word zur Verfügung gestellt. Dies bietet die Möglichkeit, die teamspezifischen Informationen in elektronischer Form in den Anzeigenvordruck einzutragen. Alle relevanten Felder sind über die Formularfeldfunktion grau gekennzeichnet.
ASV-Team(Genaue Bezeichnung)
Teamleiter:(Vorname, Name)
Tätigkeitsort der Teamleitung(Anschrift)
Telefon: Telefax:
Email:
Institution bzw. Antragsteller nimmt bereits an der Versorgung nach § 116b SGB V in der Fassung vom 01.04.2007 bis 31.12.2011 zu dieser Indikation teil.
Wir bitten Sie, den ausgefüllten Anzeigenvordruck einschließlich der entsprechenden Nachweise an folgende Adresse zurückzusenden:
Erweiterter Landesausschuss in BayernGeschäftsstellec/o AOK Bayern – Die GesundheitskasseCarl-Wery-Str. 2881739 München
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 1 von 39
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1. Konkretisierung der Erkrankung
Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose.
Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen:
A15.- Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histolo-gisch gesichert
A16.- Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert
A17.- Tuberkulose des NervensystemsA18.- Tuberkulose sonstiger OrganeA19.- MiliartuberkuloseA31.- Infektion durch sonstige Mykobakterien
sowie die Kontaktpersonen bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention.
2. Behandlungsumfang
Eine Beschreibung des Behandlungsumfangs ist unter Nr. 2 in der Anlage 2 a) der ASV-RL zu finden. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ist unter der Nr. 5 in der Anlage 2 a) der ASV-RL aufgeführt.
3. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität
Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. (§ 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL)Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. (§ 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
3.1 Personelle Anforderungen
Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 2 von 39
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3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen
Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL)
Nachweise:Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit folgenden Inhalten:
Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung
besuchte Fortbildungsveranstaltungen
Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL)An immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind von dieser Regelungen ausgenommen.(§ 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL)
Nachweise:Absichtserklärung für jedes Mitglied des Kernteams
Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. (§ 3 Abs. 2 S. 6 u. 8 ASV-RL)
Nachweise:Angabe der Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams inkl. Anschrift sowie der Entfernung und Fahrzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 3 von 39
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3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen
(Nr. 3.1 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt.
a) Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie oder Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie
b) Kernteam Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie:
- Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie oder- Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie:- Innere Medizin und Pneumologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden zusätzlich:- Kinder- und Jugendmedizin
c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Pathologie, Laboratoriumsmedizin und Radiologie.
Nachweise: Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum
Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung nachzuweisen. Bestehende Kooperationsverträge für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Erfüllung der personellen
Voraussetzungen sind ebenfalls schriftlich vorzulegen. Aus den Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um eine Kooperation im Sinne der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und die notwendigen Anforderungen entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam
Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden FachärztenSoweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 4 von 39
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zu a) Teamleitung
Angaben zur Teamleitung
Name, Vorname
Geb.datum
Anschrift
BSNR od. IK
Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt /Zusatzweiterbildung
I) Facharzt Innere Medizin und Pneumologie oder
II) Facharzt Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie
zu b) Kernteam
Wenn unter der Teamleitung I)
Angaben zum Kernteammitglied
Name, Vorname
Geb.datum
Anschrift
BSNR od. IK
Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 5 von 39
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Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt /Zusatzweiterbildung
Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie oder
Facharzt Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
Wenn unter der Teamleitung II)
Angaben zum Kernteammitglied
Name, Vorname
Geb.datum
Anschrift
BSNR od. IK
Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt /Zusatzweiterbildung
Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie
Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden sollen
Angaben zum Kernteammitglied
Name, Vorname
Geb.datum
Anschrift
BSNR od. IK
Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 6 von 39
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Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt /Zusatzweiterbildung
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie(Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.4.2 EBM, GONRn 04430-04439)
Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie(Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.5.1 EBM, GONRn 04511-04521)
Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie(Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.5.2 EBM, GONRn 04530-04536)
zu c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte
Hinweis:Für die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ist auch eine institutionelle Benennung als Beleg ausreichend. (§ 2 Abs. 2 Satz 5 ASV-RL)Sofern für ein Fachgebiet eine institutionelle Benennung erfolgt, ist neben dem Namen der Institution zusätzlich der jeweilige verantwortliche Arzt anzugeben. Verantwortlicher Arzt in diesem Sinne ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.
Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Augenheilkunde
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Gastroenterologie
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Fachgebietsbezeichnung/Schwerpunkt/
Zusatzweiterbildung
Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder
Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes,
Geb.dat, Anschrift
BSNR od. IK Ggf. LANR 1)
Urologie
Orthopädie und Unfallchirurgie
Neurologie
Pathologie
Laboratoriumsmedizin
Radiologie
1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend.
Soweit für die unter Nr. 5 der Anlage Nr. 2 a) ASV-RL aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 8 von 39
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Hinweise zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen: Alle abrechenbaren Leistungen für dieses Krankheitsbild sind im Appendix (EBM-GOP-
Katalog) der jeweiligen Konkretisierung der Erkrankung der ASV-RL abgebildet. Diese Leistungen müssen vollständig durch das interdisziplinäre Team vorgehalten werden. Für einzelne Leistungen aus dem Appendix gelten Qualitätssicherungsvereinbarungen. Diese
sind in der u.g. Matrix zusammenfassend dargestellt. Außerdem sind in der Matrix die Arztgruppen dargestellt, welche die qualitätsgebundenen
Leistungen grundsätzlich erbringen können. Aus dem Appendix ergibt sich, welche einzelnen GOP´s aus einem Leistungsbereich z. B.
Röntgen von welcher Arztgruppe erbracht werden können. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass der in den Checklisten der Anlage 1
benannte Arzt die Anforderungen aus der maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung nachweislich erfüllt.
Nachweise: Die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für diejenigen Ärzte des
interdisziplinären Teams nachzuweisen, die die jeweiligen Leistungen durchführen (Benennung der Ärzte in der jeweiligen Checkliste ab Seite 15). Sofern bei den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten eine institutionelle Benennung erfolgt, ist der Nachweis durch den verantwortlichen Arzt zu erbringen.
Die Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte haben die auf der Grundlage der Qualitätssicherungsvereinbarungen erteilten Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen beider Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss vorzulegen.Fachärztinnen bzw. Fachärzte in Krankenhäusern haben die Erfüllung der persönlichen und fachlichen Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarungen durch entsprechende Nachweise gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss zu belegen.(Pkt. 2.2.3.1 Absatz 7 der tragenden Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V Anlage 1 Buchstabe a (GI-Tumoren)Die Nachweismöglichkeiten sind den jeweiligen Checklisten zu den QSV`n zu entnehmen.
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Qualitätssicherungs-vereinbarung
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QSV zur medizinischen Rehabilitation
/ Rehabilitations-Richtlinien des G-BA01611 x x x
QSV zur Koloskopie 13421-13422 x x x
Labor-Richtlinien der KBV 32163-32859 x x
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik
und -therapie:
Diagnostische Radiologie, je nach
Anwendungsklasse / GOP
34210-34280
x x x x x x x x
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik
und -therapie: Computertomographie34310-34351 x
Kernspintomographievereinbarung 34410-34452 x
QSV Langzeit-EKG (nur GOP aus
Kapitel 4 EBM - Kinderärzte)04241-04322 x
Richtlinie Methoden vertragsärztliche
Versorgung Anlage I Nr. 5 –
Bestimmung der otoakustischen
Emissionen
09324
x
Ultraschall-Vereinbarung 33011-33092 x x x x x x x x
Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind abrufbar unter Bitte hier klicken!
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 10 von 39
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3.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen
3.2.1 Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen
(§ 4 ASV-RL)
Der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und –untersuchung sind behindertengerecht.
3.2.2 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen
(Nr. 3.2 Anlage 2 a) ASV-RL)
Nachweise:Für die unten aufgeführten sächlichen und organisatorischen Anforderungen sind eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen und der Infrastruktur beizufügen.
Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen:
Physiotherapie sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit
sozialen BeratungsangebotenHierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung.
Es bestehen Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitutionund zur HIV/AIDS–Behandlung
Eine räumliche Trennung von Patientinnen und Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet.
Hinsichtlich der apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität gelten die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Absatz 2 SGB V entsprechend.
3.3 Dokumentation
(§ 14 ASV-RL, Nr. 3.3 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert.
Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher.
Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose wird die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 11 von 39
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3.4 Mindestmengen
(§ 11 ASV-RL, Nr. 3.4 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Mitglieder des Kernteams haben im Vorjahr (Kalenderjahr) eine Anzahl von Patientinnen bzw. Patienten der genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt.
Für die Berechnung der Mindestmenge im Sinne der Anlage 2 a) der Richtlinie ist die Summe aller Patientinnen und Patienten im Vorjahr (Kalenderjahr) maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt werden.
Ausnahmen von den Mindestmengen sind zulässig, soweit die Mindestmengen bis zu einer Dauer von zwei Jahren um höchstens 50% unterschritten werden und konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie im Folgejahr erfüllt werden.
Hinweis zu den Mindestmengen:In Einzelfällen behält sich der erweiterte Landesausschuss in Bayern vor, weitergehende Unterlagen zur Prüfung der Mindestmengen anzufordern.
4. Überweisungserfordernis
Für das Überweisungserfordernis sind die unter Nr. 4 der Anlage 2 a) der ASV-RL beschriebenen Ausführungen zu beachten. Im Übrigen gilt § 8 ASV-RL.
5. Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM
(§ 12 ASV-RL, Nr. 5 Anlage 2 a) ASV-RL)
Die Spezifizierung des Behandlungsumfangs ist dem Appendix zu entnehmen. Soweit für die im Appendix aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Alle in der Anlage beschriebenen fachlichen Befähigungen und apparativen Voraussetzungen sind entsprechend nachzuweisen.
Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die für den Krankenhausbereich einerseits und den vertragsärztlichen Bereich andererseits festgelegten Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung entsprechend.
Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V.
Bezeichnung QMS:
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 12 von 39
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6. Abschließende HinweiseDer erweiterte Landesausschuss nach § 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V ist berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden.
Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: den Wegfall einzelner Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V unverzüglich
(Die Voraussetzungen sind auch dann nicht mehr gegeben, wenn die Anforderungen aus den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V nicht mehr erfüllt werden) die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach
§ 108 SGB V unverzüglich das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben
Werktagen eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach § 116b SGB V, wenn die Vertretung
länger als eine Woche dauert
Abschließend wird auf folgende Pflichten hingewiesen Studienteilnahme (§ 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen (§ 7 ASV-RL) Patienteninformation (§ 15 ASV-RL)
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Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Widerruf der Teilnahme an der ASV und zur Rückforderung der für die erbrachten Leistungen gezahlten Honorare führen können.
Die Anzeige ist durch alle natürlichen und juristischen Personen zu unterzeichnen, die gegenüber den Krankenkassen als selbständige Rechnungssteller auftreten. Bei juristischen Personen ist die Unterschrift durch die zeichnungsbefugte Person (Geschäftsführer) vorzunehmen. Dies gilt für alle Mitglieder des interdisziplinären Teams (Teamleitung, Kernteam, hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte).
Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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Ort, Datum Funktion,Name der Institution Name, Vorname Unterschrift
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Anlage 1Checklisten zur Überprüfung der Vollständigkeit der Antragsunterlagen
Für alle in dieser Anlage aufgeführten Ankreuzfelder innerhalb der Matrizen sind entsprechende Nachweise (Urkunden, Selbsterklärungen etc.) beizufügen.
Checkliste zu 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen
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a) Ausreichend Erfahrung
b) Erbringung am Tätigkeitsort
c) Angemessene Entfernung
a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL)
b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL)
c) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. (§ 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL)
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Checkliste zu 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen
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a) Urkunden
b) Urkunden und/oderinstitutioneller Nachweis
c) Zulassung
d) Ggf. Kooperationsvertrag
a) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL)
b) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) und/oder Auszug aus dem Krankenhausplan
c) Nachweis über die Teilnahmeberechtigung an der vertragsärztlichen Versorgung und/oder Nachweis über die Zulassung nach § 108 SGB V (§ 2 Abs. 1 S. 1 ASV-RL)
d) Schriftliche Vereinbarung der Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft, wenn zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen Kooperationen erforderlich sind(§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL)
Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam
Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden FachärztenSoweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen.
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Checkliste zur Richtlinie über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation / Qualitätssicherungsvereinbarung zur medizinischen Rehabilitation
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation
Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 2, 4, 10 QSV zur medizinischen Rehabilitation i.V.m.§ 11 Rehabilitations-Richtlinien des G-BA
Bestätigung über die Erstellung von mindestens 20 Rehabilitations-gutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Antragstellung
oder Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der
Ärztekammeroder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der Ärztekammeroder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der
Ärztekammeroder Urkunde zur fakultativen Weiterbildung „klinische Geriartrie“ der
Ärztekammeroder Zeugnis über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer
stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtungoder Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach
Abschnitt C §§ 5 bis 9 QSV und Anlage I QSV von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist
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in Bayern
Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie (QSV)
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Koloskopische Leistungen (präventive und kurative Koloskopie; Polypektomie)
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung
Vgl. §§ 4, 9 QSV: Facharzturkunde „Innere Medizin und Gastroenterologie“ oder
Facharzturkunde „Innere Medizin“ und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“ der Ärztekammer
oder Facharzturkunde „Kinder- und Jugendmedizin“ und Urkunde zur
Zusatzweiterbildung „Kinder-Gastroenterologie“ oder Facharzturkunde „Kinderchirurgie“ oder Facharzturkunde
„Visceralchirurgie“ und Berechtigung zur Durchführung von Koloskopien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht
und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und
Bewertung der Befunde von- 200 Koloskopien und 50 Polypektomien persönlich oder unter
Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung (Internisten/Gastroenterologen, Visceralchirurgen)
- 100 Koloskopien persönlich oder unter Anleitung (Kinderärzte und Kinderchirurgen)
schriftliche oder bildliche Dokumentationen zu den 50 Polypektomien
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung, § 5 QSV Eine geeignete Notfallausstattung wird vorgehalten Bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem
Zusatzinstrumentarium: Ein Sterilisationsgerät wird vorgehalten
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Checkliste zu den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kapitel 32 Abschnitt 3 / Abschnitt 1.4 EBM 2008
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anforderungen an die fachliche BefähigungAnhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien
Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Ärztekammerals Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM
oder Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie
der Ärztekammerals Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM
oder Für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde Arzt für
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer, nach 1970 erworbenals Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM
oder Facharzturkunde Arzt für Transfusionsmedizin der Ärztekammer
als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM
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oder Urkunde der Ärztekammer zu folgender Facharztbezeichnung:
und
- Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen
und- erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
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Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapieDiagnostische Radiologie
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 5, 14, 16 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie oder anderes Fachgebiet)
zusätzlich bei Nichtradiologen: Bescheinigung der Ärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik
Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Röntgen-Gerät und Anwendungsklasse*
Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung
ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 22 von 39
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Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapieComputertomographie
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 4, 7, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
1. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 1988)
der Ärztekammerund Zeugnis, aus dem der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen
und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht
2. Alt.: Urkunde über folgende Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung bzw.
Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 1988) der Ärztekammer:
und für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal:
Zeugnis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie
für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal:Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals
Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz für
CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT
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2) Anforderungen an die apparative Ausstattung§ 11 und Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* pro CT-
Gerät Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb des CT ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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Checkliste zur Kernspintomographie-VereinbarungKernspintomographie (ausgenommen Mamma und Angiographie)
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung§§ 4, 8 Kernspintomographie-Vereinbarung
Radiologen/Neuroradiologen/Kinderradiologen:
Alt.1: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 1993 Facharzturkunde Radiologie sowie ggf. Schwerpunkturkunde/n
Neuroradiologie oder Kinderradiologie der Ärztekammer Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und
Befundung von 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung
bei Schwerpunkt Kinderradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks unter Anleitung
bei Schwerpunkt Neuroradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen des Schädels und Spinalkanals unter Anleitung
Alt. 2: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 1993 zusätzlich zu den Anforderungen nach Alt. 1:
Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden
erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 25 von 39
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Nuklearmediziner: Facharzturkunde Nuklearmediziner der Ärztekammer Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in
der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden
Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 500 kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung
erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung§ 5 und Anlage I Kernspintomographie-Vereinbarung
vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.
*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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Checkliste zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen bei Kindern
Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen bei Kindern erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche BefähigungAbschnitt A i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV Langzeit-EKG
Facharzturkunde Innere Medizin der Ärztekammeroder Zeugnis über die selbständige Durchführung von mindestens 100
kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung
2) Anforderungen an die apparative AusstattungAbschnitt B i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV-Langzeit-EKG vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zum
Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 27 von 39
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Checkliste zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (MVV-RL) Anlage I Nr. 5 – Bestimmung der otoakustischen Emissionen
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen bei Kindern erbringen:
1.
2.
3.
4.
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
1) Anforderungen an die fachliche BefähigungNr. 5.2 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL
Facharzturkunde „Arzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde“ der Ärztekammer
oder Facharzturkunde „Arzt für Phoniatrie und Pädaudiologie“ der
Ärztekammeroder Facharzturkunde „Arzt für Sprach-, Stimm- und kindliche
Hörstörungen“2) Anforderungen an die apparative AusstattungNr. 5.3 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern.*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
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Checkliste zur Ultraschall-Vereinbarung (USV). Ultraschalluntersuchungen
Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung
Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen.
Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 04.09.2014 Seite 29 von 39
Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Bitte in der Tabelle unten zusätzlich eintragen, welcher Arzt, welche/n Anwendungsbereich/e der USV erbringen wird.
Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
1) Anforderungen an die fachliche Befähigung
Facharzturkunde der Ärztekammer
Alt. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung,§ 4 USV
Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor, vgl. § 4 USV
und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“)
Alt. 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit, § 5 USV
Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst
und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich)und
erfolgreiche Teilnahme an einem KolloquiumAls Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
Alt. 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse, § 6 USV
Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach § 6 Abs. 1 Buchst. b USV
und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen
Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich)
und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium
Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert.
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in Bayern
2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* mit
Bestätigung der Anforderungen der maßgeblichen Anwendungsklassen
ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft
Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten:
Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen.
Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden.
Hinweis:Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern*Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken!(Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!)
Die nachfolgende Tabelle ist sowohl durch Vertragsärzte als auch durch Krankenhausärzte auszufüllen. Sofern ein Genehmigungsbescheid der KVB vorliegt, ist lediglich die Spalte zwei auszufüllen. Ansonsten die Spalten zwei und fünf.
Durchführender Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind Ärzte im Kernteam, sowie hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte, bei denen eine persönliche Benennung erfolgt.Verantwortlicher Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind die Ärzte, welche bei einer institutionellen Benennung unter Punkt 3.1.2 (Seite 8) benannt wurden. (Dies ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.)
Tabelle 1: „Fallzahlen je Anwendungsbereich“
Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname):
Fallzahlnachweis,
§ 4
Fallzahlnachweis,
§§ 5und 6
Zeugnisse/Nachweise aus denen dieErfüllung der
Mindestzahlenersichtlich sind.
(z. B. Weiterbildungszeugni
s, Facharzturkunde etc...)
AB 1.1Gehirn durch die offene Fontanelle
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 150
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Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB Vder Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen
in Bayern
Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname):
Fallzahlnachweis,
§ 4
Fallzahlnachweis,
§§ 5und 6
Zeugnisse/Nachweise aus denen dieErfüllung der
Mindestzahlenersichtlich sind.
(z. B. Weiterbildungszeugni
s, Facharzturkunde etc...)
AB 3.2Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100
200 bzw. 50 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB. 4.1Echokardiographie, Jugendliche/Erwachsene,transthorakal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
400B-/M-Modus-Echokardiographien oder Belastungsechokardiographien
400B-/M-Modus-Echokardiographien oder Belastungsechokardiographien
AB 4.2Echokardiographie, Jugendliche/Erwachsene,transoesophageal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 4.1 und 50
Anforderungen nach AB 4.1 und50
AB 4.3Echokardiographie, Neugeborene/Säuglinge/Kleinkinder/Kinder/Jugendliche, transthorakal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
500 B-/M-Modus-Echokardiographien oder Belastungsechokardiographien beiKindern
500 B-/M-Modus-Echokardiographien oder Belastungsechokardiographien beiKindern
AB 4.4Echokardiographie, Neugeborene/Säuglinge/Kleinkinder/ Kinder/Jugendliche transoesophageal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 4.3und 25 bei Kindern
Anforderungen nachAB 4.3und 25 bei Kindern
AB 5.1Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Anforderungen nachAB 5.1100
200bzw. 50bei Nachweis im B-Modus-Verfahren
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Anwendungs-bereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname):
Fallzahlnachweis,
§ 4
Fallzahlnachweis,
§§ 5und 6
Zeugnisse/Nachweise aus denen dieErfüllung der
Mindestzahlenersichtlich sind.
(z. B. Weiterbildungszeugni
s, Facharzturkunde etc...)
Vor-/Nachname 3. Arzt eines anderen AB
AB 5.2Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus,transkavitär
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 5.1und 25
Anforderungen nachAB 5.1und 25
AB 7.1Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche/Erwachsene,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
400
400 bzw. 300 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum,B-Modus,transkavitär(Rektum)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 7.1Und 25B-Modus-Endosono-graphien (Rektum)
Anforderungen nachAB 7.1 und25 B-Modus-Endosonographien (Rektum)
AB 7.3Abdomen und Retroperitoneum,B-Modus,transkavitär(Magen-Darm)
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 7.1und 25B-Modus-Endosono-graphien (Magen-Darm)
Anforderungen nachAB 7.1 und25 B-Modus-Endosonographien (Magen-Darm)
AB 7.4Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder /Jugendliche,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
300beiKindern
400beiKindern bzw. bei Erfüllung AB 7.1/Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB: 200beiKindern
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in Bayern
Anwendungsbereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname):
Fallzahlnachweis,
§ 4
Fallzahlnachweis,
§§ 5und 6
Zeugnisse/Nachweise aus denen dieErfüllung der
Mindestzahlenersichtlich sind.
(z. B. Weiterbildungszeugni
s, Facharzturkunde etc...)
AB 8.1Urogenitalorgane,B-Modus,transkutan
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200
400bzw.200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. 300 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 8.2Urogenitalorgane,B-Modus,transkavitär
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 8.1 und 75
Anforderungen nachAB 8.1 und 150
AB 8.3Weibliche Genitalorgane, B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200
300bzw.200 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 10.1Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
200
400bzw.200 bei Nachweis im B-Modus-Verfahren eines anderen AB
AB 12.1Haut, B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100 200
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in Bayern
AB 12.2Subcutis und subkutane Lympknoten,B-Modus
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
150 150
Anwendungsbereich (AB)
Durchführender oderverantwortlicher Arzt bei
institutionellerBenennung im
interdisziplinären Team (Vor-/Nachname):
Fallzahlnachweis,
§ 4
Fallzahlnachweis,
§§ 5und 6
Zeugnisse/Nachweise aus denen dieErfüllung der
Mindestzahlenersichtlich sind.
(z. B. Weiterbildungszeugni
s, Facharzturkunde etc...)
AB 20.10Duplex-Verfahren–abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowieMediastinum
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
100
Anforderungen nachAB 7.1 oderAB 7.4sowie200
AB 21.1Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche,Erwachsene,transthorakal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nach AB 4.1 und100
Anforderungen nachAB 4.1und200
AB 21.2Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche,Erwachsenetransoesophageal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 4.2 und 50
Anforderungen nachAB 4.2 und 50
AB 21.3Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendlichetransthorakal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 4.3 und 500 bei Kindern
Anforderungen nachAB 4.3 und 500 bei Kindern
AB 21.4Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendliche transoesophageal
Vor-/Nachname 1. Arzt
Vor-/Nachname 2. Arzt
Vor-/Nachname 3. Arzt
Anforderungen nachAB 4.4 und 25 bei Kindern
Anforderungen nachAB 4.4 und 25 bei Kindern
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Die Richtigkeit und Plausibilität der gemachten Angaben sind vom verantwortlichen Leiter der Einrichtung in der nachfolgenden Tabelle zu bestätigen.
Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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Ort, Datum Funktion Name, Vorname Unterschrift
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