Cave: Unt er schl t zung der PPH Dr. Isabel Marcolino · zur Sectio Caesarea bei...

Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino

Anästhesiesymposium 21.Juni 2018

Dr. Isabel Marcolino

Anästhesie

zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung

„Es ist bewiesen, dass der Großteil der maternalenTodesfälle aufgrund

einer PPH vermeidbar ist und in 60 –80% aller Falle„major sub-

standard care“ vorliegt. Besonders bedrohlich ist, dass bei visueller

Beurteilung das Ausmaß der Blutung um 30-50% unterschätzt wird.“

Cave: Unterschätzung der PPH

S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik u. Therapie

A: 75 ml; B: 100 ml; C: 2.000 ml;

D: 1.500 ml; E: 1.000 ml



Seite 2

Anästhesiologisches Management

① Strukturelle Voraussetzungen

② Wahl des Anästhesieverfahrens

③ Blutungsmanagement



Seite 3

Strukturelle Voraussetzungen

Grosse Klinik mit interdisziplinärem Behandlungsteam

- Geburtshelfer, Anästhesisten

- Neonatologen, interventionelle Radiologen

- Hämatologen

Hausinterne Blutbank

- ausgelegt auf Massivtransfusionen

Technisches Equipment

- Point of Care Diagnostik

- Cell Saver, Level I

Hausinterne Standards und Algorithmen

PACU

- Intensivstation

- Neonatologische ÜberwachungsstationSilver et al 2018, NEJM



Seite 4

Anästhesieverfahren

ITN-RSI

Standardmedikamente

In Ausnahmefällen Regionalanästhesie mit Konversionsbereitschaft

Grossvolumige Zugänge

Arterie

ZVK

Hämodynamisches Monitoring

Level I, Bair Hugger, Cellsaver

Downloaded From: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/jasa/931365/ on 06/18/2018

Silver et al, 2018, NEJM

Chestnut et al, 1989, Anestgesiology

SGAR 2014

Kranke et al, 2017, AINS



Seite 5

Blutungsmangement - PBM in der Geburtshilfe

Schwache Studienlage, Expertenmeinungen

Keine klare Beziehung zwischen Transfusionstriggern und Outcome

Ableiten von Maßnahmen aus der perioperativen Medizin



Seite 6

1. Säule – Optimierung der Anämie

- Physiologische Hämodilution während der Schwangerschaft

- Die WHO definiert Anämie in der Schwangerschaft als ein Hb < 11g/ dl

- Viele Schwangere haben eine Eisenmangelanämie

- Keine Relation zwischen Schweregrad der Anämie und Outcome

- Grad C Empfehlung:

- Ferritinbestimmung in der Frühschwangerschaft bei Risikokonstellation

- i.v.- Eisensubstitution bei Mangel

- Good Clinical Practice:

- Pränatale Hb-Optimierung



Seite 7

2. Säule – Minimieren des Blutverlustes

Thomas et al, 2004, Int J Obst Anesth

Einsatz des Cellsavers

- die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei elektiver Sectio

caesarea bei Placenta increta/percreta kann die postoperative

Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren.

Empfehlungen zum Management der PPH


Transfusions-Management:

• Cell-Saver: Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei

elektiver Sectio caesarea (z.B. bei Placenta increta/percreta) kann

die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt

reduzieren.

• Cave: Hypotonien bei der Retransfusion von Cell-Saver-Blut bei

Verwendung eines Leukozytenfilters

• Nach Abnabelung permissive Hypotension bis zur chirurgischen

Blutstillung durch restriktive Volumengabe

• Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung

7 g/dl, nach chirurgischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich

ausreichende Eisensubstitution!)



Seite 8








reduzieren.








Berstein et al, 1997. Anesth Analgesia

Waters et al, 2000, Anesthesiology



Seite 9


PPH- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012

Lier et al, 2017, Notfall Rettungsmed

Weisung Nummer: ANI.MED.017, Version: 01

Seite 14/18

4.6.1 Handlungsalgorythmus Peripartale Blutung (modifiziert nach DACH 2012)

POSTPARTALE BLUTUNG | Handlungsalgorithmus STZ

Klinische Symptome Allgemeine/operative Massnahmen

Medikamente

Dauer max. 30 min nach

Diagnosestellung

Geburtshilfliches Team

Anästhesie

S

T E

P

1

Vaginale Blutung

>500 ml nach vaginaler Geburt

>1000 ml nach Sectio caesarea

CAVE: Unterschätzung

! Messsystem !

Patientin kreislaufstabil

· Blutverlust messen

· Blase katheterisieren

· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge

· Notfalllabor/Type & Screen/ EC`s bestellen

· Volumengabe

Abklärung der Blutungsursache (4T‘s)

· Uterustonus (Tonus:Atonie?)

· Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?)

· Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?)

· Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?)

Massnahmen:

· Uteruskompression

· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge (mindestens 1 grosslumiger)

· Notfalllabor: Coulter, Ca2+, Q, Fib

· Type & Screen/ EC‘s bestellen

· Volumengabe (z.B. Kristalloide / Physiogel)

OXYTOCIN (SYNTOCINON)

5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder

40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)

--------------------------------------------------------------------------------

bei starker persistierender Blutung STEP 2,

bei moderat persistierender Blutung evtl.:

MISOPROSTOL (CYTOTEC)

(off label use)

400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal

Dauer max.weitere 30 min

(= 60 min nach

Diagnosestellung)

ALARMIERUNG OP Team | ORGANISATION OP-Saal

S T

E P

2

anhaltend schwere Blutung


· OP-Vorbereitung

· Ausschluss Uterusruptur

· Ultraschall

· Cürettage (US-Kontrolle)

TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha)

2 g i.v ----------------------------------------------------- -

SULPROSTON (NALADOR)

500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)

nur über Infusomat/Perfusor

Syntocinon Stop

------------------------------------------------------

Bei persistierender schwerer Blutung

(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):

ROTEM-Bestimmung

FIBRINOGEN 2–4 g

PROTHROMPLEX 1200IE erwägen

TC erwägen

EC erwägen

INFORMATION der bestmöglichen personellen Expertise

S

T E

P

3

therapierefraktäre schwere

Blutung und kreislaufstabile Patientin

oder

hämorrhagischer Schock

ZIEL · hämodynamische

Stabilisierung

· ( temporärer) Blutungsstop

· Optimierung von Gerinnung

und Hb · Organisation von STEP 4

CAVUMTAMPONADE

BALLONAPPLIKATION

· Balloneinführung unter US

· alternativ Streifentamponade

BLUTUNGSSTOP

· Intensivüberwachung

BALLONDEBLOCKADE

· nach 12–24 Std.

PERSISTIERENDE oder ERNEUTE

BLUTUNG · Blutung bei liegendem Ballon oder

nach Deblockade

· ggf. erneute Ballonapplikation

(„bridging“)

· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN ·

Hämoglobin > 8 g/dl

· Q

> 70%

· Thrombozyten > 50‘000

· pH > 7,2

· Temperatur > 35° C

· Calcium > 1.2 mmol/l

· Fibrinogen > 2.0 mg/dl

-> KORRIGIEREN

-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN

· FibTEM A10 7-11mm

· EXTEM CT < 80 sec

A10 > 40 mm

· INTEM CT < 240 sec

-> KORRIGIEREN

HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise

S

T E

P

4

persistierende Blutung

KREISLAUFINSTABILITÄT

BLUTSTILLUNG

· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression

BEI KREISLAUFSTABILITÄT

DEFINITIVE CHIRURGISCHE

THERAPIE · Kompressionsnähte

· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION

STABILISIERUNG Gemäss Zielkriterien unter STEP 3

------------------------------------------------------

Nach Rücksprache mit Back-Up

REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)

(! off label use !)

initial 90 µg/kg KG (Bolus)

ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender

Blutung nach 20 min



Seite 10


Gabe von Uterotonika

Volumengabe


Seite 14/18


POSTPARTALE BLUTUNG | Handlungsalgorithmus STZ Klinische Symptome Allgemeine/operative Massnahmen Medikamente

Dauer max. 30 min nach Diagnosestellung

Geburtshilfliches Team Anästhesie

S

T

E

P

1

Vaginale Blutung

>500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea

CAVE: Unterschätzung ! Messsystem !




· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge


· Volumengabe Abklärung der Blutungsursache (4T‘s)





Massnahmen:


· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring






5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor) --------------------------------------------------------------------------------

bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.:

MISOPROSTOL (CYTOTEC) (off label use) 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal

Dauer max.weitere 30 min (= 60 min nach Diagnosestellung)


S

T

E

P

2

anhaltend schwere Blutung Patientin kreislaufstabil

· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v ----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR)

500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor

Syntocinon Stop ------------------------------------------------------ Bei persistierender schwerer Blutung

(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung

FIBRINOGEN 2–4 g PROTHROMPLEX 1200IE erwägen TC erwägen

EC erwägen


S

T

E

P

3



oder


ZIEL

· hämodynamische Stabilisierung


· Optimierung von Gerinnung und Hb

· Organisation von STEP 4

CAVUMTAMPONADE BALLONAPPLIKATION


· alternativ Streifentamponade BLUTUNGSSTOP

· Intensivüberwachung BALLONDEBLOCKADE

· nach 12–24 Std. PERSISTIERENDE oder ERNEUTE

BLUTUNG

· Blutung bei liegendem Ballon oder nach Deblockade

· ggf. erneute Ballonapplikation („bridging“)

· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN

· Hämoglobin > 8 g/dl

· Q > 70%


· pH > 7,2



· Fibrinogen > 2.0 mg/dl -> KORRIGIEREN

-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN


· EXTEM CT < 80 sec A10 > 40 mm

· INTEM CT < 240 sec -> KORRIGIEREN


S

T

E

P

4


KREISLAUFINSTABILITÄT BLUTSTILLUNG

· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression BEI KREISLAUFSTABILITÄT

DEFINITIVE CHIRURGISCHE THERAPIE

· Kompressionsnähte

· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION

STABILISIERUNG Gemäss Zielkriterien unter STEP 3 ------------------------------------------------------

Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)

(! off label use !) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender

Blutung nach 20 min


Seite 14/18




Diagnosestellung


S

T

E

P

1

Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea


! Messsystem ! Patientin kreislaufstabil



· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge







Massnahmen:


· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring




· Volumengabe (z.B. Kristalloide / Physiogel) OXYTOCIN (SYNTOCINON)

5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)

-------------------------------------------------------------------------------- bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.:

MISOPROSTOL (CYTOTEC) (off label use)




S

T

E

P

2



· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v ----------------------------------------------------- -

SULPROSTON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor

Syntocinon Stop ------------------------------------------------------

Bei persistierender schwerer Blutung (ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung

FIBRINOGEN 2–4 g PROTHROMPLEX 1200IE erwägen

TC erwägen EC erwägen


S

T

E

P

3

therapierefraktäre schwere Blutung und kreislaufstabile Patientin

oder


ZIEL





CAVUMTAMPONADE

BALLONAPPLIKATION




· nach 12–24 Std. PERSISTIERENDE oder ERNEUTE BLUTUNG



· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression

BEI KREISLAUFSTABILITÄT DEFINITIVE CHIRURGISCHE THERAPIE


· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION


------------------------------------------------------ Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)

(! off label use !) initial 90 µg/kg KG (Bolus)

ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min




Seite 11


Frühzeitige Diagnostik

Frühzeitige Gabe von TXA


Seite 14/18




Diagnosestellung


S

T

E

P

1

Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt >1000 ml nach Sectio caesarea


! Messsystem ! Patientin kreislaufstabil



· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge







Massnahmen:


· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring




· Volumengabe (z.B. Kristalloide / Physiogel) OXYTOCIN (SYNTOCINON)

5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)

-------------------------------------------------------------------------------- bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.:

MISOPROSTOL (CYTOTEC) (off label use)




S

T

E

P

2



· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v ----------------------------------------------------- -

SULPROSTON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor

Syntocinon Stop ------------------------------------------------------

Bei persistierender schwerer Blutung (ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung

FIBRINOGEN 2–4 g PROTHROMPLEX 1200IE erwägen



S

T

E

P

3

therapierefraktäre schwere Blutung und kreislaufstabile Patientin

oder


ZIEL





CAVUMTAMPONADE

BALLONAPPLIKATION







· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression

BEI KREISLAUFSTABILITÄT DEFINITIVE CHIRURGISCHE THERAPIE


· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION


------------------------------------------------------ Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)

(! off label use !) initial 90 µg/kg KG (Bolus)



Seite 14/18




Diagnosestellung


S

T

E

P

1

Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt

>1000 ml nach Sectio caesarea





· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge


· Volumengabe





· Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?) Massnahmen:


· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring





OXYTOCIN (SYNTOCINON) 5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder

40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor) -------------------------------------------------------------------------------- bei starker persistierender Blutung STEP 2,

bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOPROSTOL (CYTOTEC)

(off label use) 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal

Dauer max.weitere 30 min (= 60 min nach

Diagnosestellung)


S

T

E

P

2



· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v

----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)

nur über Infusomat/Perfusor Syntocinon Stop

------------------------------------------------------ Bei persistierender schwerer Blutung (ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):

ROTEM-Bestimmung FIBRINOGEN 2–4 g

PROTHROMPLEX 1200IE erwägen TC erwägen EC erwägen


S

T

E

P

3

therapierefraktäre schwere Blutung

und kreislaufstabile Patientin

oder hämorrhagischer Schock

ZIEL












· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression BEI KREISLAUFSTABILITÄT DEFINITIVE CHIRURGISCHE

THERAPIE


· Gefäßligaturen

· Hysterektomie EMBOLISATION

STABILISIERUNG Gemäss Zielkriterien unter STEP 3 ------------------------------------------------------ Nach Rücksprache mit Back-Up

REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN) (! off label use !)

initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender Blutung nach 20 min

Sulproston (Nalador®)

Dosierung:

1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslosung über

Infusomaten

Anfangsdosis: 100 ml/h, bei Bedarf bis maximal

500 ml/h

Erhaltungsdosis: 100 ml/h

Maximaldosis 1000 μg/10 Stunden (2 Ampullen)

Tagesmaximaldosis 1500 μg (3 Ampullen)




WOMAN Trial Collaboratorsl, 2017, Lancet



Seite 12


Zielgerichtete Therapie

Kein Hinweis für ein klares Transfusionsregime (Trauma 4:4:1)

Korrektur der „Letalen Trias“ (Azidose, Hypothermie, Koagulopathie)


Seite 14/18





S

T

E

P

1

Vaginale Blutung






· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge


· Volumengabe







· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring






40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor) --------------------------------------------------------------------------------

bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOPROSTOL (CYTOTEC)



Diagnosestellung)


S

T

E

P

2



· OP-Vorbereitung


· Ultraschall



----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR)

500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor Syntocinon Stop

------------------------------------------------------ Bei persistierender schwerer Blutung

(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung FIBRINOGEN 2–4 g

PROTHROMPLEX 1200IE erwägen TC erwägen

EC erwägen


S

T

E

P

3



oder

hämorrhagischer Schock ZIEL










BLUTUNG



· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen




· Gefäßligaturen



Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN) (! off label use !)

initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender

Blutung nach 20 min


Seite 14/18




Diagnosestellung


S

T

E

P

1

Vaginale Blutung






· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge


· Volumengabe







· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring






40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor) --------------------------------------------------------------------------------

bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOPROSTOL (CYTOTEC)



Diagnosestellung)


S

T

E

P

2



· OP-Vorbereitung


· Ultraschall



----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR)

500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor Syntocinon Stop

------------------------------------------------------ Bei persistierender schwerer Blutung

(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung FIBRINOGEN 2–4 g

PROTHROMPLEX 1200IE erwägen TC erwägen

EC erwägen


S

T

E

P

3



oder

hämorrhagischer Schock ZIEL










BLUTUNG



· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen




· Gefäßligaturen



Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN) (! off label use !)

initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender

Blutung nach 20 min







reduzieren.










Hämostaseologisches Management:

• Gabe von Tranexamsäure früh, am besten unmittelbar nach

Diagnosestellung einer PPH

• Stabilisierung der Rahmenbedingungen der Gerinnung, d.h.

pH, Temperatur, Calcium

• bei fortbestehender Blutung Diagnostik mittels viskoelastischer

Verfahren oder konventionelle Gerinnungsdiagnostik

• bei substitutionspflichtiger Blutung Ersatz von Gerinnungsfaktoren

mittels Faktorkonzentraten und/oder GFP

• bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie den Einsatz von

Fibrinogen in Betracht ziehen, auch von PPSB und F XIII

• Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel > 100.000/μl)



Hämostaseologisches Management:

• Gabe von Tranexamsäure früh, am besten unmittelbar nach

Diagnosestellung einer PPH

• Stabilisierung der Rahmenbedingungen der Gerinnung, d.h.

pH, Temperatur, Calcium

• bei fortbestehender Blutung Diagnostik mittels viskoelastischer

Verfahren oder konventionelle Gerinnungsdiagnostik

• bei substitutionspflichtiger Blutung Ersatz von Gerinnungsfaktoren

mittels Faktorkonzentraten und/oder GFP

• bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie den Einsatz von

Fibrinogen in Betracht ziehen, auch von PPSB und F XIII

• Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel > 100.000/μl)


Lier et al, 2017, Notfall Rettungsmed



Seite 13


Ultima Ratio

Off- Label Use

Cave: VTE


Seite 14/18





S

T

E

P

1

Vaginale Blutung






· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge







Massnahmen:


· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring






5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor) --------------------------------------------------------------------------------

bei starker persistierender Blutung STEP 2, bei moderat persistierender Blutung evtl.:

MISOPROSTOL (CYTOTEC) (off label use) 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal



S

T

E

P

2


· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v ----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR)

500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h) nur über Infusomat/Perfusor

Syntocinon Stop ------------------------------------------------------ Bei persistierender schwerer Blutung

(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): ROTEM-Bestimmung

FIBRINOGEN 2–4 g PROTHROMPLEX 1200IE erwägen TC erwägen

EC erwägen


S

T

E

P

3



oder


ZIEL










BLUTUNG



· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




-------------------------------------------------------

ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen




· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION


Nach Rücksprache mit Back-Up REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)

(! off label use !) initial 90 µg/kg KG (Bolus) ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender

Blutung nach 20 min


Seite 14/18




Diagnosestellung


S

T

E

P

1

Vaginale Blutung >500 ml nach vaginaler Geburt

>1000 ml nach Sectio caesarea CAVE: Unterschätzung

! Messsystem !




· Monitoring

· 2 i.v.-Zugänge








· Ultraschall

· Bakri-Ballon?

· Monitoring





OXYTOCIN (SYNTOCINON) 5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)

-------------------------------------------------------------------------------- bei starker persistierender Blutung STEP 2,

bei moderat persistierender Blutung evtl.: MISOPROSTOL (CYTOTEC) (off label use) 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal


Diagnosestellung)


S

T

E

P

2


· OP-Vorbereitung


· Ultraschall


TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha) 2 g i.v ----------------------------------------------------- - SULPROSTON (NALADOR) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)

nur über Infusomat/Perfusor Syntocinon Stop ------------------------------------------------------

Bei persistierender schwerer Blutung (ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):

ROTEM-Bestimmung FIBRINOGEN 2–4 g PROTHROMPLEX 1200IE erwägen



S

T

E

P

3

therapierefraktäre schwere Blutung

und kreislaufstabile Patientin oder


ZIEL





CAVUMTAMPONADE

BALLONAPPLIKATION







· obligat STEP 4

ZIELKRITERIEN


· Q > 70%


· pH > 7,2




------------------------------------------------------- ROTEM-ZIELKRITERIEN





S

T

E

P

4



· Laparotomie

· Gefäßklemmen

· Kompression BEI KREISLAUFSTABILITÄT DEFINITIVE CHIRURGISCHE THERAPIE


· Gefäßligaturen

· Hysterektomie

EMBOLISATION


------------------------------------------------------ Nach Rücksprache mit Back-Up

REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN) (! off label use !) initial 90 µg/kg KG (Bolus)





Seite 14

3. Säule – Rationaler Einsatz von Blutprodukten

- Keine Hb-Wert basierte Transfusion

- Eisenkorrektur auch peripartal

- Transfusion von einzelnen Ecs

- Cave Alloimmunisierung

- Evidenz für EC-Gabe

- Hb > 9 g/dl : Keine

- Hb 7-9 g/dl: Risikostratifizierung

- Hb <7g/dl: ev. Benefit



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Vielen Dank.....

.....für Ihre Aufmerksamkeit



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Cave: Unt er schl t zung der PPH Dr. Isabel Marcolino · zur Sectio Caesarea bei...

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