Chancen und Hürden von Delegation und Substitution ärztlicher … · 2015. 6. 24. · Pfeifer,...

Deutsche BKK, 31.05.2012Deutsche BKK, 31.05.2012Deutsche BKK, 31.05.2012Deutsche BKK, 31.05.2012

Dipl.Dipl.Dipl.Dipl.----Med. H.Med. H.Med. H.Med. H.----W. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKV----SpitzenverbandSpitzenverbandSpitzenverbandSpitzenverband

Chancen und Hürden von Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen

Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer

GKV-Spitzenverband

Berlin, 28. November 2013


Dipl.Dipl.Dipl.Dipl.----Med. H.Med. H.Med. H.Med. H.----W. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKVW. Pfeifer, GKV----SpitzenverbandSpitzenverbandSpitzenverbandSpitzenverband 09.12.2013 2

Historie

� Empfehlungen des Sachverständigenrats 2007 und 2009

� Pflegeweiterentwicklungsgesetz 2008:

Modellklausel nach §63 Abs. 3c SGB V

� Richtlinien-Beschluss des G-BA 2011:

– Nicht-Beanstandung des BMG 2012

� GKV-VstG §28 SGB V:

Katalog delegierbarer Leistungen im Bundesmantelvertrag

– seit 01.10.2013 in Kraft



Problemkonstellation

Gründe für eine Neuordnung der Aufgabenverteilung:

� Ärztemangel

� fehlende Arbeitszufriedenheit (bei Ärzten und Pflegepersonal)

� Komplexität durch medizinischen Fortschritt

� demographischer Wandel und sein Einfluss auf das Pflegepersonal

� veränderte Bedürfnisse von Patienten

� bereits bestehende regionale Versorgungsengpässe

� veränderte Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen

� unzureichende Nutzung der Qualifikation von Pflegefachkräften



92.28992.28992.28992.289

142.855142.855142.855142.855

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

+54,8 %+54,8 %+54,8 %+54,8 %

Quelle: Bundesärztekammer, Darstellung GKV

Entwicklung der Arztzahlen- aktuell Vertragsärzte



Pflegefachkräfte

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Ziele der Neuordnung der Aufgabenverteilung

� Abbau derzeitiger Versorgungsdefizite

� Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung

– geringster Ressourceneinsatz bei zumindest gleichbleibender Qualität

� Verbesserung der Kooperation im Gesundheitswesen

– intakte Kommunikation, flache Teamstrukturen

– Entkoppelung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen

� Verbesserung der Arbeitszufriedenheit durch sinnvolle Arbeitsteilung

� Weiterentwicklung des Arbeitsteilungsprozesses, der kooperativen Beziehungen und des Zuschnitts der Versorgungsaufgaben



Delegation ärztlicher Aufgaben

Definition:Definition:Definition:Definition:

� Übertragung der Durchführungsverantwortung auf Pflegekräfte

– „Ob“ eine Leistung erbracht wird, ist nicht mehr anzuzweifeln. Dies wird durch den Arzt veranlasst.

– Alleine die Art und Weise der Erbringung, d.h. das „wie“, obliegt der Pflegekraft.



Delegation- gesetzliche Regelung im VstG: §28

� (1) Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.

� Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die HilfeleistungHilfeleistungHilfeleistungHilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnetArzt angeordnetArzt angeordnetArzt angeordnet und von ihm zuzuzuzuverantwortenverantwortenverantwortenverantworten ist.

� Partner der Bundesmantelverträge legen bis zum 30. Juni 2012 für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind.



Delegation - Beispiel

�„AGnESAGnESAGnESAGnES“ (AAAArztentlastende, GGGGemeinde-nnnnahe, EEEE----Healthgestützte, SSSSystemische Intervention)

– Konzept vom Institut für Community Medicine an der Universität Greifswald 2004 entwickelt,

– als Modellprojekt 2005 in Mecklenburg-Vorpommern gestartet,

– Kern des KonzeptesKern des KonzeptesKern des KonzeptesKern des Konzeptes ist die Übernahme von Hausbesuchen, bei dafür geeigneten Patienten, durch qualifizierte nicht-ärztliche Praxismitarbeiter/-mitarbeiterinnen.



Substitution ärztlicher Aufgaben

Definition:Definition:Definition:Definition:

� Übertragung sowohl der Durchführungsverantwortung, als auch der Entscheidung über das „ob“

– Zusätzlich zum „wie“ obliegt der Pflegekraft auch noch das „ob“ (Entscheidung und Verantwortung)



Substitution - Umfang zu übertragender ärztlicher Aufgaben

� gesetzlich nicht ausdrücklich bestimmt

� nicht delegations-/substitutionsfähig „Kernbereich“ ärztlicher Behandlung

– Problem: exakte Umschreibung des ärztlichen Kernbereiches existiert nicht



Substitution - Konzepte

� Substituierte Leistungen sollten einen abgrenzbaren Leistungsbereich

füllen

� Neuer „Leistungserbringer“ kann eigenständig (selbständig /

niedergelassen) tätig werden und abrechnen (analog Hebammen)

�� WelcheWelcheWelcheWelche LeistungenLeistungenLeistungenLeistungen lassenlassenlassenlassen sichsichsichsich zuzuzuzu einemeinemeinemeinem LeistungskatalogLeistungskatalogLeistungskatalogLeistungskatalog

zusammenfassenzusammenfassenzusammenfassenzusammenfassen undundundund ermöglichenermöglichenermöglichenermöglichen eineineinein eigenständigeseigenständigeseigenständigeseigenständiges Auskommen?Auskommen?Auskommen?Auskommen?

� Management von chron. Erkrankungen oder spezieller Behandlungen

oder zur Unterstützung der Compliance, Post-OP-Entlassmanagement

� Praxis für… Wundmanagement; …Diabetesmanagement; …DMP-

Management (indikationsspezfisch)

* http://www.hautkrebs-screening.de/allgemein/screening/screening-untersuchung.php



Einordnung des 63.3c SGB V *

* Quelle: Persönliche Leistungserbringung - Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen

Empfehlung/Stellungnahme der Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung

Stand: 29.08.2008 http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3225#_ftn1

� 63.3c SGB V



Modellvorhaben nach §63 SGB V

� Kann-Regelung für GKV

� Abs. 1: Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung

� Abs. 2: Erprobung von Leistungen, die nicht zum GKV-Leistungskatalog gehören

� Abs. 3: - Grundsatz der Beitragsstabilität

– Verordnung von Verbands- und Pflegemitteln, Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege durch Pflegekräfte

– Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte



Richtlinie des G-BA nach §63.3c

� Kompromiss:– Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten auf Angehörige der

Pflegeberufe, – fachliche, wirtschaftliche und haftungsrechtliche

Verantwortung.

� Arztvorbehalt:– stellt die Diagnose und die Indikation, – entwirft einen verbindlichen Therapieplan.

� Überweisungsvorbehalt:– nicht eigenständig, – lediglich Veranlassung.



� Anhang der Richtlinie:– IndikationenIndikationenIndikationenIndikationen

• Diabetes mellitus Typ 1 und 2,

• Demenz,

• chronische Wunden,

• Hypertonie.

– ProzedurenProzedurenProzedurenProzeduren

• Erfassung Polypharmazie im Alter,

• Ernährungsberatung

• Hypertonieschulung,

• Versorgung chronischer Wunden

• Verordnung von Hilfsmitteln.

Richtlinie des G-BA nach §63.3c



z. B. Versorgung z. B. Versorgung z. B. Versorgung z. B. Versorgung „chronischer Wunden„chronischer Wunden„chronischer Wunden„chronischer Wunden““““

Definition von Art und UmfangDefinition von Art und UmfangDefinition von Art und UmfangDefinition von Art und Umfang

� Erfassung des Wundzustands und pathophysiologischer Ursachen, sowie Begleitparameter

� EntscheidungEntscheidungEntscheidungEntscheidung über bzw. VerordnungVerordnungVerordnungVerordnung von ggf. weiterführender Diagnostik…………

Entscheidung über konkrete Therapiemaßnahmen:Therapiemaßnahmen:Therapiemaßnahmen:Therapiemaßnahmen:

� - Debridement � - konservativ � - chirurgisch …

QualifikationsanforderungQualifikationsanforderungQualifikationsanforderungQualifikationsanforderung

� Wissen über Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie von Wunden und ursächlichen Erkrankungen (z.B. Diabetes mell.)

� Auswahl und Anwendung von Assessmentinstrumenten …

Wissen um Therapiemöglichkeiten, die Auswahl geeigneter Interventionen,…

Ambulante Modellvorhaben?



Hürden für die Substitution

� Aus- und Weiterbildung der relevanten Gesundheitsberufe– Legitimierung– Ausbildung– Kostenträger

� Haftungsverantwortung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe – (vgl. Hebammenproteste in 2010/11)



Hürden für die Substitution

� Risiko der Addition von Leistungen und Kosten statt einer Substitution – weiterhin nur Einzelkrankheiten/Einzelleistungen

statt nurse practitioners

� Widerstand der Ärzteschaft

� mögliche Vereinzelung (und Wettbewerbsorientierung) neuer Anbieter statt Einbindung in multi-professionelle Teams.



Nicht-Beanstandung des BMG vom 17.02.2012



Regelungsbedarf:Ausbildungsrecht

� neuer Gesundheitsberuf, substitutiv zwischen ärztlicher, pflegerischer und praxisverwaltender Kompetenz angesiedelt

� bundeseinheitliches Berufsbild, Ausbildungs-Curriculum mit staatlicher Prüfung, z. B. nach Modell – Ausbildung zum Podologen?– Akademische Ausbildung in der Humanmedizin?

� Eingangsvoraussetzungen– grundständig nach Schulabschluss? – sekundär nach Ausbildung in der Kranken-, Altenpflege? – oder weiterer Assistenzberufe?



Fragen:Planungsdauer Modellvorhaben

� ohne klärende /beschleunigende gesetzliche Regelungen:

– Definition des Curriculums: • 2 bis 3 Jahre je nach Beteiligungsspektrum

– Legitimierung des Curriculums:• BMG/BMAS bzw. Landesgesundheitsminister

– 5 Jahre Modellzeit, 2 Jahre Evaluation

– in 9 bis 10 Jahren: • Integration in die Regelversorgung



Thesen

� Berufliche Kompetenzen der Pflegeberufe werden unzureichend genutzt

� Eigenverantwortliche Tätigkeit erhöht die Attraktivität der Pflegeberufe

� Absehbare Defizite ärztlicher Versorgung können durch Delegation und Substitution kompensiert werden

� Entlastung der Ärzte ist möglich ohne die Versorgungsqualität zu gefährden

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Thesen

� Delegation ist sinnvoll

– bei ungeteilter Verantwortung des Arztes

– bei sofortiger Erreichbarkeit des Arztes

– bei Einbeziehung der MFA

� Substitution ist sinnvoll

– bei chronisch-konstanten Verläufen

– bei engmaschiger Versorgung vor Ort

– zur besseren Ausschöpfung der Qualifikation der Pflegefachberufe

– zur umfassenden Entlastung des Arztes

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Seite 76:

Der Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und leistungsgerecht vergütet werden.

Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher Leistungen sollen aufgelegt und evaluiert werden. Je nach Ergebnis werden sie in die Regelversorgung überführt.

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