Chirurgische Ambulanz - Elsevier · 2020. 7. 15. · Inhaltsverzeichnis 1 Tipps für die Ambulanz 1...

Stefan Nöldeke

4. Aufl age

Chirurgische Ambulanz

Klinikleitfaden

Inhaltsverzeichnis

1 Tipps für die Ambulanz 11.1 Grundsätze der Ambulanztätigkeit 31.2 Formularwesen und Dokumentation 61.3 Bescheinigungen und Rezepte 101.4 Probleme und Problempatienten 221.5 BG-Ambulanz 351.6 Aufklärung 521.7 Ambulantes Operieren 611.8 Begutachtung 641.9 Adressen 691.10 Internetadressen 76

2 Chirurgische Arbeitstechniken 792.1 Steriles Arbeiten 812.2 Chirurgisches Instrumentarium 842.3 Anästhesie 872.4 Wundversorgung 942.5 Hauttransplantationen und -plastiken 1022.6 Verbandstechnik und Ruhigstellung 1072.7 Kleine chirurgische Eingriffe 1202.8 Impfungen 1222.9 Punktionen, Injektionen und Drainagen 1242.10 Thromboembolieprophylaxe und Antikoagula-

tion 1382.11 Transfusionen und Eigenblutspende 1492.12 Analgetika 1582.13 Antiphlogistika 1622.14 Antibiotika 163

3 Chirurgische Diagnostik 1673.1 Anamnese 1693.2 Körperliche Untersuchung 1703.3 Untersuchung des Bewegungsapparats 1753.4 Untersuchung der Gefäße 1843.5 Röntgenuntersuchungen 1883.6 Kontrastmitteluntersuchungen 2143.7 Angiografi e 2173.8 Sonografi e 2213.9 Weitere apparative Gefäßdiagnostik 2483.10 Computertomografi e (CT) 2493.11 Magnetresonanztomografi e (MRT) 2563.12 Positronenemissionstomografi e (PET) 2573.13 Endoskopie 2583.14 Szintigrafi e 2623.15 Laborwerte 263

4 Schockraummanagement 2654.1 Primärdiagnostik im Schockraum 2664.2 Ablauf der Primärversorgung 274

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XVII Inhaltsverzeichnis

4.3 ABC weiterer Notfallsituationen und Maßnahmen im Schockraum 279

4.4 Notfallmedikamente 286

5 Schädel und Gehirn 2915.1 Beurteilung des Patienten 2935.2 Leitsymptome bei Schädel-Hirn-Verletzungen 2985.3 Weichgewebeverletzungen 3075.4 Kalottenfraktur 3095.5 Schädelbasisfrakturen 3115.6 Gesichtsschädelfrakturen 3135.7 Schädel-Hirn-Trauma 3165.8 HNO 3225.9 Augen 331

6 Thorax 3416.1 Notfalluntersuchung 3426.2 Leitsymptome und Differenzialdiagnosen 3446.3 Thoraxerkrankungen und -verletzungen 3516.4 Sofortmaßnahmen bei Thoraxnotfällen 363

7 Viszeralchirurgie 3657.1 Unklares und akutes Abdomen 3667.2 Abdominelles Trauma 3727.3 Abdomen Leitsymptome 3767.4 Häufi ge abdominelle Krankheitsbilder 388

8 Wirbelsäule 4118.1 Diagnostik 4128.2 Degeneration 4218.3 Querschnittsläsion 4298.4 HWS-Trauma 4328.5 BWS- und LWS-Traumen 4438.6 Pathologische Frakturen 448

9 Becken 4519.1 Anatomische Grundlagen 4529.2 Beckenringfrakturen 4529.3 Azetabulumfrakturen 455

10 Obere Extremität 45910.1 Schultergürtel 46010.2 Schulter und Oberarm 46610.3 Ellenbogen und Unterarm 47810.4 Hand 49210.5 Nervenkompressionssyndrome obere Extremität 508

11 Untere Extremität 51111.1 Hüftgelenk 51211.2 Femur 51511.3 Kniegelenk 526

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XVIII Inhaltsverzeichnis

11.4 Unterschenkel 53811.5 Fuß 55011.6 Nervenkompressionssyndrome der unteren

Extremität 561

12 Kinderchirurgie 56312.1 Kindertraumatologie allgemein 56412.2 Frakturen obere Extremität 56812.3 Wirbelsäulenfrakturen 57512.4 Beckenfrakturen 57612.5 Hüftgelenk 57612.6 Frakturen untere Extremität 57712.7 Übergangsfrakturen 58212.8 Kinderchirurgische Notfälle jenseits der Neugebore-

nenperiode 58312.9 Häufi ge kinderchirurgische Erkrankungen 591

13 Gefäßchirurgie 60113.1 Stenosen/Verschlüsse supraaortaler Äste 60213.2 Erkrankungen von Aorta und Beckengefäßen 60813.3 Erkrankungen der peripheren Gefäße 61713.4 Venöses System 62913.5 Arterielle Gefäßverletzung 63713.6 Dialyse-Shunts 64113.7 Katheter und Portsysteme 64213.8 Ulcus cruris 64213.9 Der diabetische Fuß 644

14 Spezialambulanzen 64714.1 Allgemeine Chirurgie 64914.2 Bissverletzungen 65614.3 Verbrennungen, Verätzungen, Erfrierungen 65814.4 Insektenstiche und Hautparasiten 66314.5 Traumatologische Ambulanz 66514.6 Endokrine chirurgische Ambulanz 68314.7 Onkologisch-chirurgische Ambulanz 69514.8 Proktologische Ambulanz 70214.9 Urologische Ambulanz/Notfälle 70814.10 Gynäkologische Ambulanz/Notfälle 71814.11 Spezialambulanz Angiologie/Gefäßchirurgie 726

15 Hilfsmittel 72915.1 Verordnung 73015.2 Schuheinlagen 73215.3 Gehstützen (Gehhilfen) 73415.4 Kompressionsstrümpfe 73615.5 Bandagen 73915.6 Orthesen 744

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Tipps für die AmbulanzStefan Nöldeke

1.1 Grundsätze der Ambulanz-tätigkeit 3

1.1.1 Grundregeln in der Ambulanz 3

1.1.2 Kommunikation in der Ambulanz 3

1.1.3 Kommunikation aus der Ambulanz 3

1.1.4 Delegation 41.1.5 Komplikationsmanagement 41.1.6 Umgang mit Angehörigen 51.2 Formularwesen und

Dokumentation 61.2.1 Zugang des Patienten zur

Ambulanz 61.2.2 Überweisungsschein 71.2.3 Konsiliarschein 71.2.4 Notfall- und Vertretungs-

schein 71.2.5 Einweisungsschein 71.2.6 Krankenbeförderung und

Rettungsdienst 81.2.7 Patientendokumentation 81.2.8 Arztbrief 101.3 Bescheinigungen und

Rezepte 101.3.1 Rezepte 101.3.2 Betäubungsmittel 131.3.3 Heilmittel 141.3.4 Verordnen von Physio-

therapie 151.3.5 Verordnung von Hilfs-

mitteln 18

1.3.6 Arbeitsunfähigkeitsbescheini-gung 19

1.3.7 Todesbescheinigung ( Leichenschauschein) 19

1.3.8 Weitere Bescheinigungen und Atteste 21

1.3.9 Impfausweis 211.3.10 Röntgenpass 211.4 Probleme und Problem-

patienten 221.4.1 Alkohol 221.4.2 Drogenabhängigkeit 231.4.3 Der randalierende Patient 241.4.4 Patientenfi xierung 241.4.5 Suizid/-versuch 251.4.6 Zwangseinweisung 261.4.7 Misshandlung 261.4.8 Kriminelle Handlungen 271.4.9 Obdachlosigkeit 271.4.10 Der verwirrte Patient 281.4.11 Der allergische Patient 291.4.12 Vorführung durch

Polizei 291.4.13 Haftfähigkeit, Gewahrsams-

tauglichkeit 291.4.14 Kinder 301.4.15 HIV und Hepatitis 311.4.16 Stichverletzung/Kontamina-

tion mit infektiösem Material 31

1.4.17 MRSA und Problemkeime 33

1.4.18 Schwangerschaft 34

1

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1.5 BG-Ambulanz 351.5.1 Leistungen der Berufs-

genossenschaften 351.5.2 Arbeitsunfall 351.5.3 D-Arzt-Verfahren 351.5.4 (Akut)stationäre Heil-

verfahren 361.5.5 D-Arzt-Bericht 421.5.6 BG-Berichte 431.5.7 H-Arzt-Verfahren 441.5.8 Berufsgenossenschaftliches

Glossar 451.6 Aufklärung 521.6.1 Informations- und Aufklä-

rungspfl icht des Arztes 521.6.2 Wer muss aufgeklärt

werden? 531.6.3 Wann muss aufgeklärt

werden? 561.6.4 Wie muss aufgeklärt

werden? 571.6.5 Worüber muss aufgeklärt

werden? 571.6.6 Entfallen oder Verzicht auf

Aufklärung 601.7 Ambulantes Operieren 611.7.1 Grundsätzliches 611.7.2 Mögliche ambulante

Eingriffe 62

1.7.3 Aufklärung vor ambulanten Eingriffen 62

1.7.4 Ablauf 621.7.5 Vorstationäre Behand-

lung 631.7.6 OP-Vorbereitung 631.7.7 Nachstationäre Behand-

lung 641.8 Begutachtung 641.8.1 Hinweise für den ärztlichen

Gutachter 641.8.2 Arten von Gutachten 651.8.3 Besonderheiten einzelner

Versicherungen 661.9 Adressen 691.9.1 Krankenhäuser für Schwer-

brandverletzte 691.9.2 Gewerbliche Berufsgenossen-

schaften (BG) 731.9.3 Landwirtschaftliche Berufs-

genossenschaften (BG) 731.9.4 Giftinformationszentralen 741.10 Internetadressen 76


3.6 Kontrastmitteluntersuchungen 215

3

KM-Gabe bei V. a. HyperthyreoseKM-Gabe nur bei dringlicher Indikation. • Vorbereitungen: TSH basal, bei path. Wert auch fT3 und fT4 bestimmen.

Blut für In-vitro-Tests vor KM-Applikation abnehmen. Geplante Schilddrü-sendiagnostik vorher durchführen.

• Maßnahmen bei Schilddrüsenfunktionsstörungen: – Bei dringendem V. a. funktionelle Autonomie 15 Min. vor KM-Gabe

40 Tr. Perchlorat-Lsg. (z. B. Irenat ), 2 h später 20 Tr. Irenat , dann über 1 Wo. 3 × 15 Tr. Irenat tägl.

– Bei klinischem V. a. Hyperthyreose zusätzlich Th iamizol 10 mg/d (z. B. Fa-vistan ). Laborkontrollen inkl. BB.

– Bei gallengängigen KM Behandlung um 3 Wo. verlängern.

3.6.2 Kontrastmittelallergie

Erhöhtes Risiko bei: • KM-Zwischenfall in der Anamnese. • Polyvalenten Allergien (Heuschnupfen, atopisches Ekzem, Asthma). • Hyperreagiblem Bronchialsystem (z. B. Asthma bronchiale, chron. obst-

ruktive Bronchitis). • I. v. Cholezystografie oraler Cholezystografie oder ERC.

3.6.3 Ösophagus-Breischluck • Ind.: Basisuntersuchung bei Dysphagie, Darstellung von Wandveränderun-

gen (Perforation, Divertikel, Tumor), Abklärung endoskopisch nicht passier-barer Stenose, Erfassen von Funktionsabläufen, Anastomosenkontrolle.

• KI: V. a. ösophagotracheale Fistel. • Vorbereitung: Pat. nüchtern, alle motilitätsmindernden Medikamente absetzen. • Beurteilungskriterien: Passage, Wandkontur, Organverlauf, Lumenweite, Fal-

tenrelief, Refl ux, Gleithernie, Ösophagusvarizen, Extravasat, Fisteln, Divertikel. • Nachbehandlung: Keine. • KO: Mediastinitis bei Barium-Extravasat, Aspiration von jodhaltigem hyper-

osmolarem Kontrastmittel wegen Schluckkoordinierungsproblemen (akutes alveoläres Lungenödem).

3.6.4 Magen-Darm-Passage • Durchführung: Pat. unter Durchleuchtung schluckweise KM trinken lassen,

Prallfüllung des Magens, dann Gabe eines gasbildenden Granulats zur Dop-pelkontrastierung. Hypotone Darstellung durch Spasmolytikum (z. B. Busco-pan i. v.), Aufk lärung!

• KO: Perforation (selten), Peritonitis bei Bariumextravasat. • Beurteilungskriterien: Motilität, KM-Passage (Hiatus, Pylorus),

Magenform/-lage, Schleimhautrelief (Flatenkonvergenz, Nischenbildung Ulkus), KM-Aussparung (Tumor), duodenales Ca, Extravasat (Fistel).


3 Chirurgische Diagnostik 216

3

3.6.5 Kolon-Kontrasteinlauf (KKE)Doppelkontrast weitgehend abgelöst von der Koloskopie. Alternativ bzw. ergän-zend hierzu Einfachkontrastuntersuchung oder CT-Untersuchungen mit rektaler KM-Füllung.Vorbereitung: 2 d vor Untersuchung ballaststoff arme oder fl üssige Kost, viel trin-ken lassen. 1 d vorher nur klare Flüssigkeiten, Darmspülung von oral (z. B. Golite-ly ), aber: Cave: Herzinsuff . Am Untersuchungstag nüchtern. Bei unzureichender Spülung Hebe-Senk-Einlauf, sonst 30 Min. vor Untersuchung Klysma. Aufk lä-rung!Kontraindikationen: z. B. Biopsie oder Polypenabtragung 7–10 d zuvor (Perfora-tionsgefahr).Technik: Rückenlage auf Durchleuchtungstisch. Über spezielles Darmrohr KM-Einlauf bis zum Coecalpol. Darstellung des gesamten Kolonrahmens durch Umla-gerung des Patienten, z. B. Kopft iefl agerung oder Bauchlagerung.Beurteilungskriterien: Kolonrahmenlage, Lumenweite, Darmwandkontur, Haustrierung, KM-Defekte (Polypen, Tumor), Stenosen, Divertikel, Darmmotili-tät, Retrorektalraum (normal ca. 1,5 cm), Fisteln, Extravasat (Perforation).Komplikationen: Perforation (selten).

Bei V. a. Divertikulitis CT mit rektaler Kontrastmittelfüllung.

3.6.6 i. v. Pyelogramm • Vorbereitung: Braunüle legen. Entblähende Medikation (z. B. sab simplex ,

Lefax ). Nüchtern. Aufk lärung! • KI: Krea > 2 mg/dl (mit Nephrologen Rücksprache halten), Paraproteinämie. • Durchführung: Abdomenleeraufnahme im Liegen. KM-Infusion, z. B. 100 ml

Peritrast 300 . Frühaufnahme nach 1–5 Min., weitere Aufnahmen nach 10 und 20 Min., bei verzögertem Abfl uss Spätaufnahme nach 30–45 Min. Bei V. a. Ren mobilis Aufnahme im Stehen. Restharn- und Refl uxnachweis durch Aufnahme nach Miktion.

• Beurteilungskriterien: Nierengröße, -lage, -kontur, Ausscheidungszeit, Kelchsystem, Ureterverlauf, -kaliber, Blasenform.

Bei V. a. Ureterkonkrement Niedrigdosis-CT ohne Kontrastmittel.

3.6.7 Cholezystocholangiografi e

I. d. R. nur noch intra- oder postoperativ. Standard heute (Endo-)Sonografie.

• Intraoperativ: Nach Cholezystektomie bzw. bei Choledochusrevision: Ein-führen der Sonde in den D. cysticus oder D. choledochus, Gabe von wasser-löslichem KM und Röntgen mit BW.

• Postoperativ: Ggf. auch in der Ambulanz, z. B. am 5.–6. postop. Tag: Gabe von wasserlöslichem KM über das liegende Drain und Beurteilung des KM-Abfl usses mit BV (Lumenweite, Konkremente, Sphinkterpassage, Beurteilung


3.7 Angiografi e 217

3

der retrograd angefärbten Gallengänge, KM-Aussparungen), Bilddokumenta-tion. Entfernen der Drainage, wenn freier Abfl uss und keine Konkremente.

3.6.8 Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografi e (ERCP)

• Vorbereitung: Ösophagogastroduodenoskopie (▶ 3.13.2); Aufk lärung, ggf. Blutgruppe.

• KI (relative): akute Pankreatitis, Cholangitis, Leber- und Niereninsuffi zienz. • Durchführung: Prämedikation (z. B. 10 mg Diazepam langsam i. v. und

0,5 mg Atropin i. v.), Schleimhautanästhesie (Xylocain -Spray). In Linkssei-tenlage Endoskop einführen und unter Durchleuchtung wasserlösliches KM in den Sondenkanal injizieren. Interventionelle ERCP: Papillotomie, Steinex-traktion, Drainage oder Stenteinlage.

• Beurteilungskriterien: Verlauf, Wandkontur, Kaliber von Ductus choledo-chus und pancreaticus. Konkremente.

• Nachbehandlung: BB-, Amylase- und Lipasekontrolle. Nüchtern für 2–4 h. • KO: Wie Gastroskopie, zusätzlich Pankreatitis (bis 5 %), Cholangitis, Blutung.

3.6.9 Perkutane transhepatische Cholangiografi e (PTC) • Vorbereitung: Kleines Labor, ggf. Blutgruppe, Braunüle, nüchtern, Aufk lärung. • KI: Gerinnungsstörung, Aszites (relativ), Metastasenleber. • Durchführung: Rückenlage oder Linksseitenlage. Hautdesinfektion III. Sono-

grafi egesteuerte Feinnadelpunktion (Chibanadel) eines intrahepatischen Gal-lengangs. Unter Durchleuchtung KM durch die Nadel injizieren. Bilddokumen-tation der korrekten Lage. Interventionell ggf. Legen einer Drainage (PTCD).

• Beurteilungskriterien: Verlauf, Lumenweite der intra- und extrahepatischen Gallenwege, Konkremente, Sphincter-Oddi-Passage.

• Nachbehandlung: BB-, Leberwerte, Bilirubin, ggf. Amylase- und Lipasekont-rolle. Nach Drainageeinlage Kontrolle des Gallenfl usses über 6 h jede Stunde, dann alle 6–8 h. Bei Sistieren des Flusses ggf. Drainage unter sterilen Kautelen vorsichtig mit NaCl spülen.

• KO: Blutung, gallige Peritonitis, passagere Amylaseerhöhung.

3.7 Angiografi e

3.7.1 Konventionelle Angiografi eRöntgenologische Darstellung von Gefäßen mit Kontrastmittel entweder direkt (perkutane Punktion eines Gefäßes und Kontrastmittelinjektion) oder indirekt (Einführen eines Katheters über einen Führungsdraht in proximale Gefäßab-schnitte und Kontrastmittelgabe). Heute meist in arterieller DSA-Technik, aber auch venöse DSA-Technik oder als CO2-Angiografi e möglich (schlechtere Kon-trastierung).

Durchführung▶ Abb. 3.18. Punktion der A. femoralis communis entweder retrograd bei kom-pletter Becken-Bein-Angiografi e oder bei interventionellen Untersuchungen für Cross-over-Techniken (z. B. PTA oder Stent der Gegenseite) oder antegrad als



3

Beckenarterien

Beinarterien

Armarterien

Fußarterien

Abb. 3.18 Angiografi e der Becken-, Bein-, Arm- und Fußarterien [L106]


3.7 Angiografi e 219

3

Feinnadel-Angiografi e (nur Darstellung eines Beins, ggf. mit PTA bei Verwen-dung entsprechender Punktionsbestecke).

Aufklärung und InformationÜblicherweise durch den ausführenden Arzt Radiologe, Interventionalist. • Blutung und Nachblutung, Gefäßläsion, -dissektion, a. v.-Fistel, Th romboem-

bolie, Gefäßverschluss, Kontrastmittelrisiko. • Aneurysma spurium, Gefäßverschluss und KM-Risiko, Möglichkeit einer

Notfall-OP. • Genaue Information an den durchführenden Radiologen in der Anforderung: – Welches Krankheitsbild liegt vor, wie sieht der sonogr. Befund aus (V. a.

arterielle Embolie, Dissektion, Aneurysma)? – Welche Voroperartionen liegen vor (Kunststoff in situ)? – Von welcher Körperstelle aus sollte am besten punktiert werden? – Soll in gleicher Sitzung therapeutisch vorgegangen werden (PTA/Stent)? – Bekannte allergische Reaktionen des Pat. evtl. besondere Vorsichtsmaß-

nahmen oder Gabe von Antiallergika bzw. Cortison vor der Untersu-chung.

3.7.2 CT-Angiografi e • Prinzip: Ultraschnelle CT-Untersuchung, bei der die i. v. Gabe von KM aus-

reicht und die Schichterfassung fast die gleiche Geschwindigkeit wie der KM-Abfl uss hat.

• Nachteile: KM identisch zur DSA (Allergie, Nephrotoxizität, Schilddrüsen-überfunktion).

• Vorteile: Dreidimensionale Darstellung, KM-Menge im Vergleich zur DSA halbiert bis gedrittelt.

– Aufl ösung (64 Zeiler) 0,6 mm, kaum Atemartefakte. – Bei Polytrauma im Schockraum immer bei V. a. Gefäßläsion. • Probleme: Kalkplaques oder Stents können das Gefäßlumen unsichtbar ma-

chen, Überschätzung der Stenose bei Plaques und liegenden Stents möglich.

3.7.3 MRT-Angiografi e • Prinzip und Ind.: Nichtinvasive Gefäßdarstellung sämtlicher Gefäßregionen,

z. B. auch der Herzkranzgefäße, der intrakraniellen (Aneurysma-Diagnostik, Gefäßmalformationen) und extrakraniellen Gefäße (Stenosen), der Abdomi-nalgefäße (Aortenstenosen, Nierenarterienstenosen), Becken- und Beingefäße (Stenosen, Verschlüsse) bis zur Fußregion (▶ Tab. 3.8, ▶ Tab. 3.9). Allerdings immer genau die gewünschte Körperregion angeben, da unterschiedliche Spulen verwendet werden und die einzelnen Untersuchungen sehr zeitauf-wendig sind.

• Vorteile: – Allergische Reaktionen seltener als bei jodhaltigen KM, keine Beeinfl us-

sung der Schilddrüsenfunktion. – Keine Röntgenstrahlen, Kalkplaques stören nicht (nicht signalgebend). • Nachteile: – Meist in koronarer Schnittführung gemessen, deshalb können off ene Ge-

fäße verschlossen scheinen oder nicht dargestellt werden, Metallstents verursachen Auslöschphänomene.



3

– Kurze Messzeit zwischen arteriellem und venösem Kontrast, deshalb gleichzeitige Kontrastierung.

• KI: – Herzschrittmacher (absolut!), neue MRT-fähige HSM sind aber schon

verfügbar. – Metallsplitter (relativ), z. B. Granatsplitter nach Kriegsverletzung in Ge-

fäßnähe. – Gelegentlich Stents. Kleinere Stents verursachen häufi g Auslöschphäno-

mene (täuschen Verschluss vor), neue Stents mit weniger Artefakten. – Alte Metallherzklappen (absolut, aber neuere Modelle/Bioklappen MRT-

kompatibel). – Gelenkprothesen (relativ), wenn sie im Untersuchungsgebiet liegen, dies

muss im Einzelfall geklärt werden. Gelenkprothesen nach 1990 enthalten i. d. R. kein Eisen mehr und sind somit keine grundsätzliche KI für eine MRT-Untersuchung, verursachen aber Artefakte.

– Klaustrophobie (Narkose als Alternative).

Die MRT-Angiografie hat in vielen Bereichen die konventionelle Angiografie als reines Diagnostikum abgelöst. Es können allerdings sowohl Überinter-pretationen (z. B. von Stenosegraden) als auch Unterinterpretationen (darge-stelltes Gefäß ist intraoperativ verschlossen) vorkommen.

Tab. 3.8 Angiografie bei Niereninsuffizienz

Nierenwerte Vorgehen

Kreatinin normal, keine RF Keine Einschränkung

Kreatinin normal, RF positivKreatinin erhöht

NaCl 0,9 %: 1 ml/kg KG/Stunde 12 Std. vor und nach KM GabeACC 1.200 mg p. o./i. v., zwei Dosen vor und zwei Do-sen nach KM-Gabe

Terminale Niereninsuffizienz Keine Vorbereitung, Pat. sollte am Vortag auf Tro-ckengewicht dialysiert werden, damit er die Unter-suchung gut toleriert. Keine postinterventionelle Dialyse, außer bei Symptomen der Überwässerung

Tab. 3.9 Indikationen der Angiografieverfahren

Körperregion Methode der Wahl

Körperstamm (Lungenembo-lie, Mesenterialstrombahn, Aortendissektion, Aneurysma)

CT-AngioDSA, wenn Intervention

Nierengefäße, extrakranielle Gefäße

CTA und MRA fast gleichwertig

Becken-Bein-Gefäße MRA als Übersicht (AVK)CTA bei Notfall (Verschluss, Dissektion, Aneurysma)DSA wenn Intervention wahrscheinlich

Armgefäße MRACTA im Notfall (Verschluss bei Trauma bzw. Fraktur)


3.8 Sonografi e 221

3

Bei KM-Allergie oder Niereninsuff. auch an die Möglichkeit einer CO2-An-giografie (minimaler KM-Verbrauch, Qualität gering schlechter) oder einer MRT-Angiografie denken.

3.7.4 Phlebografi eHeute aufgrund von Ultraschall meist entbehrlich. Radiologische Darstellung von V. cava, V. porta oder periphere Venen mit KM. Meist nur in Spezialfällen oder im Rahmen von Gutachten. • Durchführung: Punktion einer peripheren Vene und Kontrastmittelgabe.

Abfl uss des Kontrastmittels wird in unterschiedlichen Höhen dokumentiert. • Beurteilungskriterien: – Ausschluss einer Abfl ussbehinderung von tiefen Venen. – Nachweis von Kollateralkreisläufen.

3.8 Sonografi e

3.8.1 GrundlagenUltraschalluntersuchungen sind gefahrlos, reproduzierbar, jederzeit wiederholbar und kostengünstig im Vgl. zu CT und MRT. Großzügige Indikationsstellung, bei vielen Fragestellungen ist die Sonografi e die wichtigste apparative Untersu-chungsmethode.

Grundlagen der Untersuchung • Konventionen: – Oben am Monitor ist immer schallkopfnah und damit hautnah. – Rechts am Monitor ist links am Pat. – Extremitäten: Rechts am Monitor ist proximal. – Hals: Rechts am Monitor ist kranial. – Man stelle sich am Ultraschallbild vor, dass man „von unten“ auf den

„Schnitt“ des Pat. sieht. • Sonografi eanordnung: Auch wenn die Sonografi e vom Ambulanzarzt selbst

durchgeführt wird, soll die Anforderung enthalten: Patientendaten, ge-wünschte Untersuchung, genaue Fragestellung, Verdachtsdiagnose, kurze Vorgeschichte.

• Technische Hinweise: – Gerät einschalten, Patientendaten eingeben oder per PACS (picture archi-

ving and communication system) abrufen. – Schallkopfauswahl: Je tiefer die zu untersuchende Struktur, desto niedri-

ger die Schallfrequenz.Linearschallköpfe für Weichteile, Schilddrüse, Gefäße (5–10 MHz). Vektor-, Curved-Schallköpfe für Abdomen (2,5–5 MHz). Sektor-Schallköpfe für Gelenke, Herz (2,5–7,5 MHz).

– Einstellung des B-Gain (Sendeintensität/Empfangsverstärkung), gene-rell eher „dunkleres“ Bild einstellen, zu hohe Sendeintensität/Empfangsverstärkung verursacht ein Rauschen feine Details nicht mehr er-kennbar.


8 Wirbelsäule 412

8

8.1 Diagnostik

8.1.1 Differenzialdiagnosen

Rückenschmerzen • Degenerative Erkrankungen: Osteochondrose, Spondylarthose, Diskusdege-

neration, Spinalkanalstenose, Osteoporose, ISG-Arthrose, Spondylolisthesis, Morbus Scheuermann.

• Entzündliche Erkrankungen: Chron. Polyarthritis, Spondylitis, Spondylodis-zitis, Osteomyelitis, Polyradikulitis, Myelitis, multiple Sklerose, Morbus Bech-terew.

• Trauma: Distorsionen und Frakturen der HWS, BWS, LWS, Sakrum. • Tumoren: Spinale Tumoren und Metastasen. • Entwicklungsstörungen: Fehlbildungen, Spina bifi da, Spondylolyse, Skoliose. • Internistische Erkr.: Nierenerkrankungen, Pankreatitis, BAA, TAA, Herz-

Lungen-Erkr.

Anamnese und körperliche Untersuchung unter Einschluss der Extremitä-ten, des Stamms und des Gefäßsystems durchführen.

8.1.2 Spezielle Anamnese • Beginn der Beschwerden: Schleichend plötzlich. • Ursache: Äußere innere. • Art der Beschwerden: In Ruhe bei Belastung. • Schmerzcharakter, -ausprägung und -lokalisation. • Neurologische Symptomatik: Motorisch sensibel. • Harn- und Stuhlkontrolle, Genital-Analbereich Sensibilität. • Bekannte Vorerkrankungen/OP: AVK, Tumoren, Degeneration. • Berufsanamnese: Normale körperliche Belastung. • Bisherige Behandlungsmaßnahmen.

• Polytraumatisierte und Bewusstlose: Immer V. a. traumatische Wirbel-säulenverletzung!

• Bergung, Transport und diagnostische Maßnahmen so schonend wie möglich!

• Schockraummanagement und Trauma-CT-Spirale (▶ 4.1.8)!

8.1.3 Klinische Untersuchung

Untersuchung des Rückens • Inspektion (▶ 3.3.2; ▶ Abb. 8.1), Rückenmuskulatur (symmetrisch, Dysbalan-

ce), knöcherne Konturen, Achsenstellung, Dornfortsatzreihe, Hautverände-rungen, Narben, Stuhl- oder Harnverschmutzung, Beckenschiefstand, Micha-elisraute.


8.1 Diagnostik 413

8

• Palpation: Knochen- und Weichteilkonturen, Kompressions- und Stau-chungsschmerz, lokaler Druckschmerz, Myogelosen (lokale umschriebene Muskelverhärtungen).

• Beweglichkeit entsprechend Wirbelsäulenmessblatt (▶ Abb. 8.2). • Ganganalyse mit diff erenzierten Gangarten.

Abb. 8.1 Topografi sche Orientierung an der Wirbelsäule [L106]

+5cm+8cm

a b c

Abb. 8.2 Untersuchung nach Wirbelsäulenmessblatt (Schober u. Ott, FBA) [L106]


8 Wirbelsäule 414

8

Untersuchung der Nachbargelenke • Rippenwirbelgelenke, Iliosakralgelenke: Druck- und Bewegungsschmerz. • Hüft gelenke: Beinlängendiff erenzen, Beweglichkeit. • Schultergelenke: Stellung, Beweglichkeit.

Neurologische Untersuchung • Muskuläres System (▶ 3.2.9): Atrophie, Hypertrophie, Faszikulationen, grobe

Kraft , Umfangsmessung. • Sensibilität (▶ Abb. 8.3): Berührungsempfi nden, Stumpf-, Spitz- u. Zwei-

punktdiskriminierung, Wärme – Kälte.

C4C5 Th2

3456789101112

C4

C5

C6

C7C8C6

C7C8

L1 L2

L3

L4

S2

S1

L5

L1

L2

L3

L4

L5

S1S1

Th1

Dermatome Sensible Innervation der Extremitäten

VolarDorsal

Medial Lateral

Abb. 8.3 Dermatome und sensible Innervation der Extremitäten [L157]


8.1 Diagnostik 415

8

c

b

a

Abb. 8.4 Zeichen nach Lasègue und Bragard (Dehnungsschmerz des Ischiasner-ven). In Rückenlage passive 90°-Beugung des Hüftgelenks (a) und Streckung des Kniegelenks (b). Das Lasègue-Zeichen ist positiv, wenn es bei etwa 45° Beugung zu einschießenden Schmerzen vom Rücken ins Bein kommt. Bei Schmerzen > 70° Beugung spricht man von Pseudolasègue (Dehnungsschmerz der ischiokruralen Muskulatur). Das Bragard-Zeichen ist positiv bei Schmerzverstärkung durch Dor-salextension des Fußes (c) [L106]


8 Wirbelsäule 416

8

• Lasègue-Prüfung: Dehnungsschmerz des N. ischiadicus (+ Bragard-Zeichen ▶ Abb. 8.4).

– Einseitige Schmerzauslösung bei Wurzelkompression L4 bis S1. – Beidseitig bei meningealer Reizung. • Refl exprüfung (▶ Tab. 8.1): Patellar- und Achillessehnenrefl ex, Babinski. • Rektal-digitale Untersuchung: Tonus des M. sphincter ani, Reithosenanästhesie. Tab. 8.1 Muskeleigen- und Fremdreflexe

Reflex Nerv Wurzel

Muskeleigenreflexe

Bizepsreflex (BSR) N. musculocutaneus C5

Brachioradialis-Radiusperiostreflex (BRR) N. radialis C6

Trizepsreflex (TSR) N. radialis C6/7

Fingerbeugereflex (Trömner-Zeichen) Nn. medianus et ul-naris

C6/7

Quadrizeps-Patellarsehnenreflex (PSR) N. femoralis L3/4

Triceps-surae-Achillessehnenreflex (ASR) N. tibialis S1

Fremdreflexe

Bauchhautreflexe Nn. intercostales Th5–Th12

Kremasterreflex N. genitofemoralis L1/2

Analreflex N. pudendus S3/4

Allgemeine körperliche Untersuchung • Abdomen: Voroperationen, Raumforderungen insbes. im kleinen Becken. • Gefäßstatus: Palpables Aortenaneurysma, peripherer Pulsstatus.

8.1.4 Apparative Diagnostik

Röntgen▶ 3.5. • HWS (▶ 3.5.7), BWS (▶ 3.5.8), BLÜ, LWS (▶ 3.5.9) in 2 Ebenen. • Funktionsaufnahmen HWS und LWS: bei Bedarf. • Belastungsaufnahmen im Stehen für BWS/LWS. • HWS (kraniozervikaler und zervikothorakaler Übergang schlecht beurteilbar) – Bei V. a. Läsion des Dens axis: Transorale Densaufnahme und Densziel-

aufnahme. – Bei ungenügender Beurteilbarkeit und Klinik: CT-Abklärung anfordern. • Bei Erkrankungen der LWS zusätzlich Beckenübersicht (▶ 3.5.22), beide Hüf-

ten in 2 Ebenen.

• HWK 6 und 7 sind im Rö-Bild häufig überlagert. Abhilfe: Beim Rö kräf-tig an beiden Armen des Pat. ziehen, alternativ CT oder ggf. MRT.


8.1 Diagnostik 417

8

• Bei agitierten oder bewusstlosen Patienten die Immobilisation durch Halskrawatte oder Vakuumbett bei der Röntgendiagnostik auch auf Kosten der Bildqualität belassen.

Technik der Funktionsuntersuchung mit Bildwandler▶ Abb. 8.5. • Am sitzenden oder liegenden Patienten Stabilisierung des Kopfes mit beiden

Händen. • Funktionsprüfung unter leichtem Zug mit Inklination und Reklination. • Danach Halskrawatte wieder anlegen.

Abb. 8.5 a Funktionsuntersuchung (Inklination – Neutral – Reklination) [M870]. b Rö-Durchleuchtung HWS (Inklination – Reklination) [M870]

Zusätzliche bildgebende Verfahren • CT: Mehrzeiler-Tomografi e wie Traumaspirale knöcherne Strukturen. • MRT: Meist 1,5 Tesla für Weichteile (Bandscheibe, Myelon usw.) ausrei-

chend. • Myelografi e: I. d. R. Myelo-CT, Abklärung intraspinale Engen. • Szintigrafi e: Abklärung entzündlicher oder tumoröser Prozesse.

Weitere Methoden • Lumbalpunktion bei entzündlichen Prozessen. • Sonografi e (▶ 3.8.2) zum Ausschluss intraabdomineller Ursachen, z. B. Aorten-

aneurysma (▶ 13.2.3). • Labordiagnostik: Abhängig von der Genese der Erkrankung.


8 Wirbelsäule 418

8

8.1.5 Vorgehen

AllgemeinFrakturen: • Entscheidung: Frische Fraktur Frakturfolge Degeneration. • Fraktur: Stabil gering instabil hoch instabil. • Verletzung: Ventrale und/oder dorsale Säule (vgl. Kranmodell): – Ventrale Säule – Kompressionskräft e auf Wirbelkörper („load-sharing“). – Dorsale Säule – Zuggurtung der Bandstrukturen („tension point“).

AO-Klassifi kation der Wirbelsäulenverletzungen (n. Magerl)▶ Abb. 8.6.Beurteilung der Wirbelkörper, -bögen, Dornfortsätze und Wirbelgelenke.

Typ A: Kompressionsverletzung (nur Wirbelkörper betroffen ▶ Abb. 8.7) • Typ A1: Stabile Kompressionsfraktur. – Typ A1.1 Deckplattenimpression. – Typ A1.2 Keilfraktur. – Typ A1.3 Impaktionsfraktur. • Typ A2: Spaltfraktur (+/- Bandscheibenverletzung). – Typ A2.1 sagittaler Spalt. – Typ A2.2 frontaler Spalt. – Typ A2.3 Kneifzangenfraktur (+ Bandscheibenverletzung). • Typ A3: Berstungsfraktur (mit Hinterkantenfragment). – Typ A3.1 kraniale Berstungsfraktur. – Typ A3.2 Berstungsspaltfraktur. – Typ A3.1 komplette Berstungsfraktur.

Typ B: Distraktionsverletzungen (von dorsal nach ventral ▶ Abb. 8.7) • Typ B1: Dorsal ligamentär (Dorfortsatzabstand weit). • Typ B2: Dorsal knöchern (Gelenk- und Querfortsatz). • Typ B3: Hyperextension (von vorne nach hinten).

Typ C: Rotationsverletzung (komplett instabil ▶ Abb. 8.7) • Typ C1: Rotation + Typ A (Kompression). • Typ C2: Rotation + Typ B (Distraktion). • Typ C3: Sonderformen, z. B. Slice-Fraktur, Schrägfraktur.


8.1 Diagnostik 419

8 Abb. 8.6 AO-Klassifi kation der Wirbelsäulenverletzungen (n. Magerl): Typ A: Kompressionsverletzung (kraniale Berstungsfraktur AO-Typ A3.1), Typ B: Distrak-tionsverletzungen (von dorsal nach ventral), Typ C: Rotationsverletzung (kom-plett instabil) [W880]


8 Wirbelsäule 420

8

C1 C2 C3

Typ A

A1 A2 A3

Typ B

B1 B2 B3

Typ C

C1C2 C3

Abb. 8.7 A-, B- und C-Verletzungen der Wirbelsäule [L106]


14.5 Traumatologische Ambulanz 679

14

KlinikPlötzlich auft retender umschriebener Bewegungsschmerz.

Diagnostik • Untersuchung: Umschriebener DS, Dehnungsschmerz, Hämatom, Schwel-

lung. Bei ausgedehnten Verletzungen tastbare Muskellücke, Einschränkung der aktiven Beweglichkeit bei freier passiver Beweglichkeit.

• Sonografi e: Einblutung, Hämatom, Muskellücke.

TherapieBei frischen Verletzungen Kühlung, anschließend elastische Kompression. Bei ausgedehnten Verletzungen (tastbare Delle) bis zu 2 Wo. Ruhigstellung (Tape, Zinkleimverband ▶ 2.6.5). Sportkarenz je nach Ausmaß 2–6 Wo. Aufk lärung des Pat. über mögliche Funktionseinbuße.Jede Muskeldurchtrennung heilt mit bindegewebiger Narbe, die bei großer Aus-dehnung zu Funktionseinbußen führen kann.

14.5.14 Myogelosen

Defi nitionMuskelverhärtungen bei refl ektorischem Dauertonus.

ÄtiologieDauerbeanspruchung durch monotone Bewegungsabläufe, Fehlhaltung oder Ge-lenkerkrankungen, Laktatanhäufung und Faserödem. Psychosomatische Genese möglich.

KlinikDruck- und Bewegungsschmerz, bei der oberen Wirbelsäule häufi g auch Kopf-schmerzen.

DiagnostikMeist gut tastbare spindelförmige bis pfl aumenkerngroße Verhärtungen.

TherapieWärmeanwendung (▶ 1.3.4), Massagen (▶ 1.3.4), Tetrazepam anfangs 25 mg/d p. o., Steigerung jeweils um 25 mg/d bis auf 50–100 mg/d (z. B. Musaril ), KG (▶ 1.3.4) zur Haltungskorrektur.

14.5.15 Kompartmentsyndrom

Defi nitionDruckerhöhung in einem volumenbegrenzten Raum (z. B. Muskelloge, Abdomi-nalhöhle) mit drohender oder manifester Schädigung der Gewebe (Ausmaß hängt von der Höhe des Drucks und der Zeit ab). Am häufi gsten betroff en ist die Loge des M. tibialis anterior (▶ 11.3.7).

ÄtiologieVermehrung des Kompartmentinhalts durch Fraktur, Hämatom, Ödem, Exsudat oder Verminderung des Kompartmentvolumens durch Gewebekontraktur, Ver-brennung, komprimierende Verbände. Cave: Kompartmentsyndrom auch durch starke Beanspruchung ohne Trauma möglich (exertionelles KS)!


14 Spezialambulanzen 680

14

Klinik▶ Tab. 14.10.Drohendes KS: Erstes Symptom ist ein heft iger, durch Analgetika kaum zu beein-fl ussender Schmerz, der über das Maß dessen hinausgeht, was die Grundkrank-heit erwarten lässt. Pralle Schwellung, gespannte glänzende Haut (nicht bei den tiefen Beugerkompartimenten des Unterarms und Unterschenkels), Palpation und Muskeldehnung extrem schmerzhaft .Manifestes KS: Bei andauernder Druckerhöhung folgen sensible Störungen im Ausbreitungsgebiet der durch das betroff ene Kompartment ziehenden Nerven. Motorische Ausfälle sind ein spätes Symptom und zeigen irreversible Schäden an.

Das Kompartmentsyndrom führt in der Regel nicht zu einer peripheren Pulslosigkeit.

Tab. 14.10 Kompartmentsyndrome: Typische klinische Befunde und neurolo-gische Ausfälle

Kompartment und Strukturen

Schmerzen Motorische Ausfälle Sensible Ausfälle

Tibialis-anterior-Loge(M. tibialis ant., A./V. tibi-alis ant., N. peroneus prof.)

Fuß, Sprung-gelenk

Zehenhebung, Fuß-hebung, später Ha-ckengang unmög-lich

Interdigitalraum I. und II. Zehe

Peroneus-Loge(M. peroneus longus, N. peroneus sup.)

Fußrücken, lateraler Un-terschenkel

Abschwächung von Fußpronation und Plantarflexion

Fußrücken, z. T. Großzehe, Zehen II–V (mit Ausnah-me des Interdigi-talraums 1 und 2)

Tibialis-posterior-Loge(M. tibialis post., A./V. ti-bialis post., N. tibialis)

Unterschen-kel, Fußsohle

Abschwächung von Plantarflexion, Ze-henbeugung, Supi-nation des Fußes

Fußsohle, Unter-schenkelrückseite

Flexorenloge Unterarm(Mm. flexor carpi radialis, flexor digitorum superfi-cialis et profundus, pal-maris longus, Nn. ulnaris, medianus)

Unterarm beugeseitig

Hand- und Finger-beugung

Kleinfinger streck- und beugeseitig, Ringfinger ulnar-seitig streck- und beugeseitig

Extensorenloge Unterarm(Mm. extensor digitorum, N. radialis prof.)

Unterarm streckseitig

Hand- und Finger-streckung

Evtl. Hypästhesie Handgelenk streckseitig

Radialisextensorenloge(Mm. extensor carpi ulna-ris, extensor carpi radialis longus, brachioradialis, N. radialis superficialis)

Unterarm radialseitig

Ellbogenbeugung abgeschwächt, Dor-salflexion und Radi-alabduktion der Hand

Handrücken, Streckseite von Daumen, Zeige- und Mittelfinger, radiale Hälfte Ringfingerstreck-seite

Handbinnenmuskeln Hand Fingerbeugung, Fin-gerstreckung

Evtl. Hypästhesie der Finger


14.5 Traumatologische Ambulanz 681

14

Diagnostik KompartmentdruckmessungKlinische Untersuchung, Druckmessung mit industriell angebotenen Messsyste-men (Braun-Dexon , Stryker ): Einstechen der zugehörigen Messkanüle in das betroff ene Kompartment unter sterilen Bedingungen. Bei Diskrepanz des Mess-werts zur Klinik Mehrfachmessungen. Zusätzlich Blutdruckmessung. • Normalwert < 10 mmHg absolut. • Drohendes Kompartmentsyndrom Diff erenz zum diastolischen Druck (ΔP)

≥ 30 mmHg. • Manifestes Kompartmentsyndrom: Diff erenz zum diastolischen Druck (ΔP)

≤ 30 mmHg.

DifferenzialdiagnosenTh rombophlebitis (▶ 13.4.3), Phlebothrombose (▶ 13.4.4), akute Nervenlähmung (z. B. N. peroneus), Infektion, Pharmaka (z. B. Ergotamin), arterielle Embolie.

Therapie

Sofortmaßnahmen bei manifestem Kompartmentsyndrom • Entfernen aller zirkulären Verbände, ggf. Fotodokumentation (u. U. ju-

ristische Konsequenzen!). • Flache Lagerung der Extremität, i. v. Zugang, Ringer-Laktat-Infusion. • Labor, EKG, evtl. Rö-Thorax (▶ 3.5.31), Anästhesie und OP verständi-

gen. • Patientenaufklärung: Spaltung aller betroffenen Faszien, Offenlassen der

Wunde, ggf. weitere Eingriffe (Sekundärnaht, Hauttransplantation, plas-tische Deckung), ggf. Nekrosektomie, bleibende Funktionseinbußen durch Gefäß-/Nerven-/Muskelläsion, Nierenschaden durch Myoglobin-ämie.

Aufk lärung des Pat. vordringlich: Mögliche Schäden bei konservativer, aber auch sofortiger operativer Th erapie (Funktionsverluste können nach 4–6 h irreversibel sein!).Drohendes Kompartmentsyndrom: Extremität nur leicht hoch lagern, alle zirku-lären Verbände entfernen, vorsichtige lokale Kryotherapie. Klinische Untersu-chung und ggf. Druckmessung stündlich wiederholen und dokumentieren.Manifestes Kompartmentsyndrom: Sofortige ausgedehnte Faszienspaltung im OP (Notfalleingriff ) und off ene Wundbehandlung. Abdominelles KS: Laparoto-mie und off ene Abdominalbehandlung. Stationäre Aufnahme, OP-Vorbereitung ▶ 1.7.6.

PrognoseBei rechtzeitiger Intervention Restitutio ad integrum, nach dem Eintritt irreversi-bler Gewebeschäden Kontrakturen, Muskelatrophien, Extremitätenverlust mög-lich.

14.5.16 Sudeck-Dystrophie

Defi nitionNeurovaskulär bedingte Weichteil- und Knochenerkrankung an peripheren Glied-maßen. Synonyme: Algodystrophie, sympathische Refl exdystrophie, Kausalgie.


14 Spezialambulanzen 682

14

ÄtiologieUngeklärt. Mögliche Auslöser: Repositionsmanöver, OP an den Extremitäten, Er-frierungen, Gefäßerkrankungen, Herzinfarkt, Infektionen der Extremität, Injekti-onen, Langzeitmedikation (Th yreostatika, Tuberkulostatika, Barbiturate), neuro-logische Erkrankungen, Tumoren in Nervennähe, Verbrennungen, Verletzungen aller Art. Eine psychische Disposition wird diskutiert, Nachweise fehlen jedoch. Das Ausmaß der auslösenden Noxe lässt keine Prognose bezüglich der zu erwar-tenden Schwere der Erkrankung zu.

Einteilung▶ Tab. 14.11. Tab. 14.11 Stadieneinteilung der Sudeck-Dystrophie

Stadium 1 (hyperämische Phase)

Stadium 2 (ischämische Phase)

Stadium 3 (atrophische Phase)

Schmerz Heftig, konstant (Ru-he und Bewegung), brennend, lokalisiert

Sehr heftig, konstant, brennend/pulsierend, ausgedehnt

Gering bis fehlend

Haut Hyperämisch gerötet, ödematös, gespannt

Gefleckt, weniger öde-matös, verstärkter Haarwuchs, brüchige Nägel

Zyanotisch, atro-phisch, blass, glän-zend

Temperatur Erhöht Erniedrigt Erniedrigt

Schweißse-kretion

Erhöht Normal/erhöht Erniedrigt

Funktion Gering eingeschränkt Deutlich eingeschränkt Zunehmende Ein-steifung, Muskel-atrophie

Röntgenbild Normal Fleckige Entkalkung, Kortikalisauflockerung (bleistiftartige Umran-dung)

Diffuse Entkal-kung, „Glaskno-chen“

Klinik und Diagnostik

Im Kindesalter ist die Sudeck-Dystrophie extrem selten.

Therapie • Stadium 1: Immobilisierung, vorsichtige aktive Bewegungsübungen, Eis,

Lymphdrainage, Kalzitonin 100 IE/d s. c. für 3 Wochen (z. B. Karil ), Dihy-droergotamin (Hydergin 3 × 15 Tr.), Diazepam 1 × 5 mg/d (z. B. Valium ), Nervenblockaden durch Anästhesisten (Ganglion stellatum oder Plexus bra-chialis für obere Extremität, Lumbalplexus oder Epiduralraum für untere Ex-tremität).

• Stadium 2: Aktive Bewegungsübungen, Eis, Hydrotherapie. • Stadium 3: Aktive und passive Bewegungsübungen, Quengelschienen, Ergo-

therapie. ! In allen Stadien psychologisch einfühlsame Führung der Pat. (Vertrauen auf-

bauen).


14.6 Endokrine chirurgische Ambulanz 683

14

PrognoseRestitutio ad integrum im Stadium 1 wahrscheinlich, im Stadium 2 möglich, Dau-erschaden im Stadium 3 sicher.

14.6 Endokrine chirurgische Ambulanz

14.6.1 Schilddrüse▶ Abb. 14.7.

Körperliche Untersuchung • Inspektion: Symmetrische/asym-

metrische Vergrößerung der SD, obere Einfl ussstauung, Hautbe-schaff enheit, Exophthalmus, Tre-mor; Halsumfangsmessung zur Verlaufskontrolle.

• Auskultation: Inspiratorischer Stri-dor und Heiserkeit bei Rekurrenslä-sion (HNO-Konsil).

• Palpation: (Bimanuell von dorsal). Knoten, Größe, Konsistenz, Ver-schieblichkeit (evtl. aufgehoben beim Malignom); Druckdolenz, Überwärmung bei Th yreoiditis.

Spezielle DiagnostikThyreoidea stimulierendes Hormon (TSH) im SerumEmpfi ndlichster Parameter zur Funktionsdiagnostik, die Bestimmung von TSH basal genügt zum Ausschluss einer Fehlfunktion. Normalwert: 0,35–4,5 mU/l (abhängig von Methode). Werte im Grenzbereich sind weiter abklärungsbedürft ig TRH-Test. Cave: TSH erniedrigt bei Mangelernährung, Glukokortikoid-, Dopaminmedikation.

Schilddrüsenautoantikörper▶ Tab. 14.12.

Hypothalamus:

Hypophyse:

Schilddrüse: T3 T4

TRH

TSH

Abb. 14.7 Regelkreis Schilddrüse [L106]

Tab. 14.12 Schilddrüsenautoantikörper

Bezeichnung Antigen Erhöht bei

TAK Thyreo-globulin

Autoimmunthyreoiditis, insbesondere bei der fi-brö sen Verlaufsform der Hashimoto-Thyreoiditis

Anti-TPO (früher MAK)

Thyreoidale Peroxidase

Chron. Hashimoto-Thyreoiditis (90 %), Basedow-Krankheit (70 %), atrophischer Verlaufsform der Autoimmunthyreoiditis (hier auch TAK).Cave: Auch erhöht bei Morbus Addison, Diabetes mellitus Typ 1, systemischem Lupus erythematodes

TRAK (früher TSI oder LATS)

TSH-Rezep-tor

Basedow-Krankheit (80–90 %)

SD-Hormon-AK T3, T4 Mögliche Störfaktoren bei T3-, T4-Bestimmung.


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