CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

1. Varicectomie

2. Plaatsen katheter – PAC/PICC

3. Controle van bloeding

4. Vasculaire suturen

5. Ballon thrombo- embolectomie

6. Dij amputatie

Interuniversitair Postgraduaat – 19 december 2019 - Prof. I. Van Herzeele

UGent – Thoracovasculaire Heelkunde

1. Varicectomie

-Definitie

-Anatomie

-Indicatie ingreep

-Behandeling

-Technieken

Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): chronische veneuze afvloedstoornis door verminderde klepfunctie met reflux en stuwing in de aderen, oedeem en diverse huidveranderingen met als belangrijkste complicatie een ulcus cruris venosum.

Definitie

Anatomie

Anatomie

Indicaties ingreep

-Esthetische bezwaren

-Subjectieve bezwaren• Vermoeide, zware benen

• Krampen

• Tintelingen

• Jeuk

• Locale pijn of branderig gevoel

• Vochtopstapeling, zwelling

-Huidveranderingen- Eczeem

- Bruinverkleuring huid okerdermatitis

- Verharding huid (lipo en dermatosclerose-

- Witte littekenhuid (atrofie blanche)

- Veneuze ulcera

- Oppervlakkige tromboflebitis

- Bloeding spatader

Behandeling

1. Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II)

2. Operatief • Crossectomie + stripping VSM of VSP (cave n.suralis letsel bij VSP)

3. Minimaal Invasief • Sclerotherapie (Zijtakvarices, Besemreiser, Reticulaire venen )

• Flebectomie volgens Muller.

• Foam echosclerotherapie (FOAM).

• Endoveneuze laser (EVLT)

• Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS)

CROSSECTOMIE - Incisie 1 cm boven/onder de liesplooi mediaal van de pulsaties- Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie

2. Operatief : Klassieke open heelkunde

STRIPPINGInbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de

knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip)

Opzoeken, afbinden of doorhalen van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten

Mülleren van convoluten

3. Minimaal invasieve techniek - VNUS/ LASER

• Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot

• Plaatsen 7F sheath

• Opschuiven tip probe via sheath tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide

• Trendelenburg

• Tumescentie rondom de te behandelen vena Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat

• Terugtrekken van de probe volgens IFU

• Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 2-3 weken

3. Minimaal invasieve techniek-Foam echosclerose

• Onder echogeleide ader aanprikken

• Schuimvloeistof = aethoxysclerol + lucht

• Kan herhaald worden

2A. Plaatsen PAC

Indicatie

• IV chemotherapie

• Langdurige IV antibiotica

• IV antivirale middelen

• Toediening bloed(derivaten)

• Langdurige pijnmedicatie

• Frekwente bloedafname

Contra-indicatie

• Continue TPN-toediening

• Veneuze trombose thv implantatieplaats

• Radiotherapie thv implantatieplaats

• Uitruiming lymfeklieren ipsilateraal

Voordelen

• Lange termijn, intermittent gebruik

• Gebruiksvriendelijk

• Minder infectierisico dan bij gebruik uitwendige katheters

• Sparen van perifere vaten

• Comfortabel

• Via dagziekenhuis

Techniek

• Denudatie vena cephalica- VJI

• Punctie vena subclavia- VJI

Nadeel : risico op pneumothorax

• Lokale of algemene anesthesie

Denudatie• Incisie 2 cm onder de clavicula (punctie) of

thv de deltoido-pectorale groeve• Doorhalen subcutis tot op de spier• Opzoeken en denudatie van de vena cefalica

(m. deltoïdeus – m. pectoralis = loge van Morrisson)

• Proximaal en distaal vene met Vicryl 4-0 omteugelen

• Venotomie• Katheter opschuiven via de vena subclavia

naar de vena cava superior – overgang rechter atrium

• Maken van pocket met coagulatie• Optionele fixatie van de poort op de

m.pectoralis met 3 niet resorbeerbare hechtingen

Voorbereiding

Huidincisie en doorhalen subcutis

arm borstkast

Denudatie

Omteugelen cephalicaAfbinden distaal

Venotomie dwars + gebruik venehaakje

Inbrengen katheter

Controle positie kathetertip

Controle vlotte aspiratie bloed

Pocket maken- voldoende mediaal!

Afknippen katheter en bevestiging van poort

Optioneel: vasthechten poort op de pectoralisspier, goed mediaal

‘Dubble check’,

Opnieuw scopiecontrole

Flushen en afsluiten onder positieve druk Sluiten wonde

PUNCTIE VENA SUBCLAVIA

Complicaties

• 14-36 % van patiënten binnen 2 jaar na plaatsing

• Partieel vs Compleet

• Mechanisch

• Chemisch• Medicatierest

• Trombotisch

37

Uitsluiten van mechanische obstructie

• Check positie naald

• Herprik

• Repositionering: Trendelenburg, hoesten, valsalva

• Rx thorax (F+P)/contraststudie

Preventie

• Weinig evidentie voor universele guidelines

• Geen voordeel van profylaxe met LMWH/VKA

• Correcte kathetertip-positie

Positie Poortkamer

- Mediaal

- Weg van de incisie

- Niet te diep- Hoeft niet gehecht te worden

Uitsluiten van chemische obstructie

• Verstopping door afzetting van vetten tegen de wand

• Kristallisatie door incompatibiliteiten tussen medicatie

• Oplossen van neerslag in poort/katheter

Extreme pH van medicatie

-Zure medicatie - Waterstofchloride

-Basische medicatie - Nabicarbonaat

Lipidenneerslag bij TPN

-70% Ethanol-oplossing

Cave: schade aan de katheter

Meestal = trombotische obstructie

Preventie

Spoelen en correct afsluiten = lang leven

Spoel met de push/pause techniek

Spoel met spuit van min. 10 ml NaCl 0,9%

Geen heparine

Gelijkaardige incidentie occlusieproblemen (Bertoglio/Goossens)

Voor en na elk gebruik spoelen

Bij niet gebruik spoelen:

- elke 8 à 12 weken voor PAC

- wekelijks voor PICC

Herplaatsing/Revisie

-Niet correcte (tip)positie

-Katheterbreuk

-Niet succesvolle trombolyse

-Niet succesvolle toediening van producten tegen precipitatie

-Poortkanteling

-Groot hematoom

ALARMtekenen!

• Koude rillingen of koorts • Zwelling en/of pijn• Roodheid, etter

•Labo/ Hemoculturen/ Wondkweek•Contact met interne geneeskunde/oncologie•Verwijderen katheter•Altijd tip opsturen voor kweek•Wonde niet volledig sluiten

ALARM - EROSIE

2B. PICC

= Peripherally Inserted Central Catheter

• Middellange termijn < 12 maand

• OPAT

• Chemotherapie

• TPN

• Bloedafname

• Contrast

Procedure - Voorbereiding

• Duplex oppervlakkige venen

‧ Diameter - Doorgankelijkheid

• Aantal lumens

Procedure

Echogeleid aanprikkenMiddenste 1/3 bovenarm

• Procedure in OK/CDC

• Lokale anesthesie

• Algemene voor kinderen

• +- 30 minuten

Procedure

Procedure

Procedure

Post-operatief

• Mag meteen gebruikt worden

• Voor en na elke toediening:

spoelen met minstens 10 cc NaCl

0,9%

‧ Push/pause-techniek

‧ Geen heparine! Gelijkaardige incidentie

occlusieproblemen (Bertoglio, Goossens)

• Bij niet gebruik, wekelijks te

spoelen

• Wekelijkse vervanging van

fixatieverband en Tegaderm

• Sporten mag, geen zware

belasting

• Douchen mag mits extra

beveiliging

• Zwemmen - baden niet

• Geen bloeddrukmeting

• Geen bloedafname via de arm

‧ Enkel via PICC – geen garrot

Wat mag (niet)?

Malfunctie? • Externe component

• Katheter verschoven -> niet terugduwen

‧ fixeren

• Zeer makkelijk – weinig invasief

• Door verpleegkundige

• Zoals IV verwijderen:

‧ Verwijderen verband - trekken - compressie

Verwijderen

Complicatie: Occlusie

• Ondervulling

• Mechanisch

• Chemisch• Medicatierest

• Trombotisch

Occlusie

• Check dubbel check! (infuus, klemmetjes)

• Repositionering (platliggen, valsalva, hoesten, …)

• Arts contacteren

• RX thorax F/P

• Trombolyse ?

– Volwassenen en kind > 10kg

» Infuus Actosolv® 40 000 IE in 100 ml NaCl 0,9% over 1u

– Kind < 10 kg

» Infuus Actosolv® 4 400 IE/kg in 50ml NaCl 0,9% over 1u

Complicatie:

Veneuze trombose • Symptomatisch: 28 %

• Risicofactoren

• Voorgaande DVT

• Tippositie

• Katheter infecties

• “Vein to catheter ratio”

– 4F PICC - 4 mm

– 5F PICC- 5 mm

• Aantal lumens

• Arts contacteren• Duplex/CT• Risico op longembolen/PTS

• Katheter mag gebruikt worden!

• Antico (LMWH/VKA)

• Katheter verwijderen?

Complicatie: Infectie

• Koude rillingen/koorts

• Insteekplaats PICC = rood, pijnlijk, etterig

• Zwelling/pijn arm

• Arts contacteren

• Katheter verwijderen + kweek tip

• AB!

• PREVENTIE!!!• Handhygiëne

• Taurosept (taurolidine)

• Verband wekelijks wisselen (Bioseal/Glue)

3. Controle bloeding

IATROGEEN (angio, coronaro, vasculaire sutuur…)

• Nagenoeg alle uitwendige bloedingen kunnen gestopt worden door directe druk, packing of tourniquet

• Open bloedvaten gaan meestal in spasme

• Bij spuitend bloedvat: plaatsen klem

• Definitief herstel door vaatsutuur/ coiling

TRAUMA – ATLS

• Direct pressure

• Packing

• Garrot– NOTEER het tijdstip

TRAUMA

• Direct pressure

• Garrot– NOTEER het tijdstip

• REBOA = resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta

Emergency endoclamping

• Razor blade

• Local anaesthesia

• Puncture needle‣ Percutaneous approach (ideally US guided) – Proglide(s)

‣ Open approach (groin incision) with rummel (knife + surgical set)

• Introducer 6 or 7F

• Standard J tip or glide wire + Superstiff guide wire 0.035/260 cm (Amplatz superstiff, Archer, Back-up Meier, Lunderquist)

• Pigtail 5Fr/65cm calibrated (to exchange in DTA)

• Introducer 12-14F/at least 45cm

• Compliant (Reliant or Coda) balloon

• 2 syringes 20mls

• 100ml NaCl

• 100ml contrast

4. Vasculaire suturen• Instrumentarium – chirurg en centrum afh

• Dwarse Arteriotomie

• Sluiten longitudinale arteriotomie

• Patchplastie

• End-to-end anastomose

• End-to-side anastomose

• Parachute techniek

• Inlay techniek

Suture sizes

Bloedvat Sutuur size

Aorta 3.0 of 4.0

A iliaca 4.0 of 5.0

A femoralis 5.0

A poplitea boven de knie 5.0 of 6.0

A poplitea onder de knie 6.0

Onderbeensvaten 6.0 of 7.0

A carotis 6.0

A brachialis 6.0

Types: Cc, RB, SH, V4, Everpoint…

Arteriotomie

Dwars Longitudinaal

vermoeden embolie

voorwaarde : soepel bloedvat

vermoeden thrombose

nut : mogelijkheid tot revascularisatie

Patch plastie Create venous patch

End to Side anastomoseEnd To End anastomose

Parachute techniek =hechten op afstand

Inlay techniek

5. Thrombo-embolectomie

-Procedure en ballon ontworpen door Thomas Fogarty

- 1963 : 1ste Fogarty trombo-embolectomie bij de mens

- +/- 650 000 interventies per jaar wereldwijd

Indicaties

-Arterieel : acute ischemie OL

* embool

* in situ thrombose

- Veneus: gecompliceerde uitgebreide iliofemorale DVT (phlegmasie cerulea dolens)

Venous gangrene !

Lokalisatie embolen

Femoral junction 60%

Iliac junction 18%

Popliteal artery 11%

Brachial artery 10%

Aortic 2%

Types Fogarty catheter

Klassieke ballonopblaasbare ballon op de tip v/e catheter

Over the wire Fogarty met lumen voor GW -contrast - thrombolyse

Graft catheter -voor ruwere thrombi vnl in greffes

Techniek1. Dissectie arterie2. Proximaal en distaal dubbel omteugelen3. Arteriotomie (dwars/longitudinaal) 4. Opschuiven lege ballonkatheter voorbij

thrombus/embool5. Ballon vullen (water+ contrast) en de ballon

terugtrekken onder manuele controle van de vulling/ fluoroscopie

6. Herhaal 4 en 5 tot geen klonter meer verwijderdkan worden

7. Controle angiografie8. Bij resttrombus: lokale thrombolyse of bij

stenotisch letsel: endovasculaire behandeling9. Sluiten arteriotomie10. Finale angio (onder flow)

Arteriotomie

1. Dwars 2. Longitudinaal

vermoeden embolie

voorwaarde : soepel bloedvat

vermoeden thrombose

nut : mogelijkheid tot revascularisatie

Toegangswegen

1. Femoralisbifurcatie

2. Arteria poplitea infragenuaal (P3)

- Thrombus onderbeensarteriën

-Noodzaak tot volledig vrijleggen van de trifurcatie (TTF, ATP, AF, ATA)

-Al dan niet gebruik met locale thrombolytica

3. Arteria brachialis

thv de oksel (zelden) thv de elleboog

Fogarty = meest gevaarlijke instrument in de vaatchirurgie !!

Complicaties

• Wanddissectie - perforatiethrombose – occlusie - vals aneurysma –AV fistel

• Breken catheter-scheuren ballonocclusie - thrombose

• Lostrekken van atheroomplaquedissectie- occlusie - thrombose

• Impactie thrombus distaalperifere thrombose, embolisatie naar distaal

Preventie

• Correcte arteriotomie

• Voorzichtige manipulaties van de catheter (onder fluoroscopie)

• Met beide handen (vullen ballon en terugtrekken door 1 persoon !! )

• Correct vullen balloncatheter, “gentle” opblazen

• Heparine postoperatief gezien vaatwandbeschadiging

6. Amputaties

Indicatie amputatie

- Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden

- Ernstige traumata

- Acute / chronische infecties

- Maligne bot- en weke delen tumoren

Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten !

Algemene basisprincipes

-Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat boven OB- of BB-amputaties

- Voordeel beperkte amputaties= behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld

- Voetvernauwende boven voetverkortende amputaties

- Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden

- Geen gebruik van garrot (bij vaatproblematiek)

-Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie !!

Bovenbeenamputatie• Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap

• Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur • anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae)

• mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus)

• posterieure groep (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus)

• Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF (posterieur femur)

• Identificatie van de nervus ischiadicus , kort en scherp afsnijden , lokale infiltratie

• Doorzagen femur paar cm proximaal van huidrand en raspen van cortex

• Wonde uitgebreid spoelen

• Heup in flexie voor sluiten (cave tractie)

• Sluiten fascia en spieren aparte hectingen (Vicryl 1, 2-0)

• Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0)

INFORMATIEF

Teendesarticulatie

1/ Interphalangeale desarticulatie- Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie

- Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus)

- Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie

2/ MTP- desarticulatie- Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting

- Niet bij teen 2 , straalamputatie voorkeur

- Teen 3- 4: ok

- Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap

Transmetatarsale straalamputatie

- Nooit > 1 straal owv stabiliteit

- Zoveel mogelijk straallengte behouden

- 1 straal: enkel invloed op breedte voet

- Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees

Straal 5 Straal 2

Transmetatarsale amputatie

- Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen

- Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MT-koppen

-Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalengeale plooi

- Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie)

Majeure voetamputaties

Onderbeenamputatie: posterior of skew flap

A/ Posterieure flaptechniek (Burgess)

-Posterieure flap = beter gevasculariseerd

-Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten gepaste lengte

-Incisie anterieure flap : horizontaal , hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 onderbeen

-Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter OB waar bot wordt doorgehaald

-Huid- subcutis doorhalen tot fascie

-VSM- VSP klemmen en afbinden

-Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot

-Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus

- Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis

-Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia

-Doorzaken tibia 1 cm distaal van de huidrand, afvlakken anterieure cortex (45°)

-Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel

-Doorhalen nervus tibialis + afbinden

-Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius )

-Huid met enkelvoudige hechtingen

B/ Skew flap

-Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen

-Incisie 10-15 cm onder tibiaal plateau

-Kortste niveau= 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90° gebogen knie

- Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen

-Merken posterieure junctie met meetlint

-Rest procedure identiek posterieure flaptechniek

Transgenuale amputatie

Heupdesarticulatie