Chronische Niereninsuffizienz

- Patientenvortag -

Gastroenterologie / Nephrologie

Tillman DeistFacharzt für Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str 17

Lage im KörperGastroenterologie / Nephrologie

Anatomischer AufbauFakten:Größe: 11 x 6 x 5 cm

Gewicht: 120- 300 mg

Durchblutung: 20 % des vom Herzen ausgeworfenen Blutes gelangt in die Nieren

Harnbildung:180 l PrimärharnbildungReduzierung auf <1 % der Flüssigkeitsmenge

Ausscheidung1- 1,6 mio Sammel-rohre, Harnleiter

Ursachen einer Niereninsuffizienz

Bluthochdruck Vernarbung, Verkalkung

Medikamente/ GifteAntibiotikaChemotherapeutikaRöntgenkontrastmittelNSAR (Schmerzmittel): Phenacetin;

Phenylbutazon; Indomethacin; Ibuprofen (Anco®); Acetysalicylsäure; Diclophenac (Voltaren®) und viele andere

Anästhetikaorganische Lösungsmittel:

(Glykolskandal)Schwermetalle: Blei; CadmiumInsektizide, Herbizide, Chemikalien

Einnierigkeitangeboren, Zst n Nierenentfernung

GichtKnochenkrebs

Diabetes mellitus Glomerulonephritiden

Körper initiert selbst eine Entzündung gegen das Nierenkörperchen (vergl. Rheuma)

Hämolytisch- urämische Syndromenach Infektionen: Nierenversagen + Antikörper-vermitteltes Auflösen von Blutzellen- führt zur Blutarmut

Angeborene NierenerkrankungenPolycystische NierenerkrankungAlport Syndrom etc.Markschwammnieren etc.

Minderdurchblutung der NiereSchock (allergisch, Blutungs-)Herz-Kreislauf-Stillstand (Herzinfarkt)Verengungen der Nierenarterien

InfekteBlutvergiftungNierenbecken/ BlasenentzündungenHantavirus

UrinabflußstörungenSteine Tumore im UnterbauchFehlanlagen SchwangerschaftenInfekte Prostataerkrankungen

Bluthochdruck Vernarbung, Verkalkung

Medikamente/ GifteAntibiotikaChemotherapeutikaRöntgenkontrastmittelNSAR (Schmerzmittel): Phenacetin;

Phenylbutazon; Indomethacin; Ibuprofen (Anco®); Acetysalicylsäure; Diclophenac (Voltaren®) und viele andere

Anästhetikaorganische Lösungsmittel:

(Glykolskandal)Schwermetalle: Blei; CadmiumInsektizide, Herbizide, Chemikalien

Einnierigkeitangeboren, Zst n Nierenentfernung

GichtKnochenkrebs

Diabetes mellitus Glomerulonephritiden

Körper initiert selbst eine Entzündung gegen das Nierenkörperchen (vergl. Rheuma)

Hämolytisch- urämische Syndromenach Infektionen: Nierenversagen + Antikörper-vermitteltes Auflösen von Blutzellen- führt zur Blutarmut

Angeborene NierenerkrankungenPolycystische NierenerkrankungAlport Syndrom etc.Markschwammnieren etc.

Minderdurchblutung der NiereSchock (allergisch, Blutungs- )Herz-Kreislauf-Stillstand (Herzinfarkt)Verengungen der Nierenarterien

InfekteBlutvergiftungNierenbecken/ BlasenentzündungenHantavirus

UrinabflußstörungenSteine Tumore im UnterbauchFehlanlagen SchwangerschaftenInfekte Prostataerkrankungen

Die 4 häufigsten Ursachen für eine chronische Niereninsuffizienz

Die 3 häufigsten Ursachen für eine akute Niereninsuffizienz

Diagnosestellung

• Ein erhöhter Kreatininwert muss abgeklärt werden• Krankengeschichte (siehe oben)• Komplettes Labor (Blutzucker, Infektionswerte, Leberwerte, Blutbild, Blutsalze, Harnsäure)

• Blutdruckmessung, Herzultraschall, Augenhintergrund• Nierenultraschall (CT, MRT)

– Aufstau der Niere Urologe/ Zystoskopie / Harnleiterschienen– Größenbeurteilung– Durchblutung der Nierenarterien

• Urinuntersuchungen– Urinstatus (weiße und rote Blutkörperchen, Eiweiß)– 24 h Urin auf Eiweiß (große/kleine Proteinurie)– Urinsediment mikroskopisch

In Zylinderform gepresste rote oder weiße BlutkörperchenBösartige Zellen

– Pathologische Eiweiße im Urin/und im Blut Knochenkrebs• Nierenpunktion bei (großer) Proteinurie

– Diabetes versus Glomerulonephritis– Akute Tubulusschäden

Gastroenterologie / Nephrologie

Ein akutes Nierenversagen ist potentiell immer reversibel

Ein chronisches Nierenversagen ist nie reversibel, es schreitet naturgemäß fort mit einer unterschiedlich schnellen Geschwindigkeit.

z.B. Diabetes mellitus: Glomeruläre Filtrationsrate (120-160):

minus 0,5-1,0 ml/min/Monat

Die therapeutischen Notwendigkeiten und Strategien ergeben sich aus den zunehmend ausfallenden Funktionen der Niere im Verlauf der Erkrankung von den Anfängen bis zur Dialysepflichtigkeit

Funktion der NiereFakten:

Harnbildung:

• 180 l Primärharnbildung

• Reduzierung auf <1 % der Flüssigkeitsmenge

• Regulation des Flüssigkeitshaushaltes

• Ausscheidung von Harnstoff (Proteinabbau)

• Ausscheidung von Medikamenten-Abbauprodukten

• Hyperfiltration verbliebener Nephrone bei jeglichen Nierenschäden

(Hyperfiltration ist auf Dauer immer schädlich)

Nierenkörperchen

Das Nierenkörperchen/ Glomerulum Filtert den Primärharn aus dem

Blut ab

11400 fache Vergrößerung

Schädigung durch: • Diabetes mellitus (Proteinurie) • Bluthochdruck• „Glomerulonephritis“• „Lauf der Dinge- Schädigung“ durch Alter

Schutz des Glomerulums I• Blutdruckeinstellung

(120 /80, bei Diabetiker noch darunter)– Systemischer Blutdruck (Beta Blocker, Diuretika Ca Kanalblocker )– Blutdruck im Glomerulum selbst vermindert durch ACE Hemmer (Captopril,

Enalapril) und AT1 Blocker (Valsartan, Candesartan) RR < 140/80: geringere Mortalität,

GFR: -1,2 ml/min/Jahr versus 0,5-1,0 ml/min/Monat

Kasiske et al., Metaanalyse von 100 Studien zur antihypertensiven Behandlung bei IDDM und NIDDM, Ann Int Med 1993:118;129-138

Erforderliche Kontrollen:• Routine Labor (Blutbild, Entzündungsmarker, Nierenwerte und Blutsalze)• Urin- Status (Eiweiß??, Blasenentzündung? Microalbuminurie)• 24 h Blutdruckmessung, • Herzultraschall, • Augenhintergrund,• Ultraschall der Nieren

ACE Hemmer- Wirkung am Nierenkörperchen

Systemischer (Körper) Blutdruck ↓

= Systemischer (Körper) Blutdruck ↓

vermehrte Blutdrucksenkung ↓↓↓

Maximal e Drucksenkung im

Glomerulum ↓↓↓ ↓↓↓

Schutz des Glomerulums I• Blutdruckeinstellung

(120 /80, bei Diabetiker noch darunter)– Systemischer Blutdruck (Beta Blocker, Diuretika) Ca

Kanalblocker ??– Blutdruck im Glomerulum selbst vermindert durch ACE Hemmer und AT1

BlockerRR < 140/80: geringere Mortalität,

GFR: -1,2 ml/min/Jahr versus 0,5-1,0 ml/min/Monat

Kasiske et al., Metaanalyse von 100 Studien zur antihypertensiven Behandlung bei IDDM und NIDDM, Ann Int Med 1993:118;129-138

Erforderliche Kontrollen:• Routine Labor (Blutbild, Entzündungsmarker, Nierenwerte und Blutsalze)• Urin- Status (Eiweiß??, Blasenentzündung? Microalbuminurie)• 24 h Blutdruckmessung, • Herzultraschall, • Augenhintergrund,• Ultraschall der Nieren

Schutz des Glomerulums IIGrundlegende Studien:Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS)

Acta Med Scand 1988:224;115-22Diabetes Controll + Complication trial (DCCT)

NEJM 1993:329;977-986Nachbeobachtung nach 4 Jahren: NEJM 2000:342;381

United Kingdom Prospektive Diabetes Study Group(UKPDS 33) Lancet 1998:352;837-53 (DM 2)

� Eine intensive Blutzuckereinstellung verzögert die Progression der Niereninsuffizienz, die Entstehung einer Proteinurie, sowie das Auftreten der anderen bekannten Diabetes Komplikationen

� Vorsicht: Hypoglykämien� Orale Antidiabetika sind bei Nierensinsuffizienz kontraindiziert

Ausnahme: Gliptine (Januvia®, Xelevia® etc.)

Schutz des Glomerulums IIIProteinurie

es besteht keine Möglichkeit die eigentliche Proteinurie zu therapieren. Die Beeinflußung ist lediglich möglich durch positive Beeinflußung des Blutdruckes oder der DiabeteseinstellungSauerstoffradikale, Angiotensin II Freisetzung

Bei autoimmunen entzündlichen Krankheiten am Glomer ulum– z.B. Gloerulonephritis, Vaskulitis, Kollagenosen (Rheuma an der Niere)– große Proteinurie– verformte Erythrozyten im Urin– in Zylinderform gepresste Erythrozyten

Aggressive immunsuppressive Therapie (Chemotherapie!) um die entzündliche Reaktion des Körpers auf seine eigenen Strukturen in der Niere zu durchbrechen

d.h. nur im akuten Stadium sinnvollim chronischen Stadium keine spezifische Therapiemöglichkeit

Akute Verletzungen in der Nierenrinde- am Tubulus (Nierenröhrchen) -

Schädigung durch

• Minderversorgung mit Blut

• Blutvergiftung, bakt. Infekte

• Medikamente, Gifte

Nierenröhrchen durch Eiweiße verstopft

Entzündungszellen wandern in den Raum zwischen die Nierenröhrchen ein und drücken diese dadurch ab

Verletzungen in der Nierenrinde- Therapie -

Therapie des Schockcardial (z.B.herzinfarkt,Herzinsuffizienz,Herzrhythmusstöru ngen)

Herz stärkende Medikamente, Herzrhythmusmedikamente, Herzkatheter)

Flüssigkeits (Volumen) mangelschock (Magen-Darm Blutung, schwerer Brechdurchfall, Aller gischer Schock)

Infusionen, endoskpische Blutstillung, OP, Blut, An tibiotika, Cortison, Adrenalin

Blutvergiftung und bakterieller InfekteAntibiotika, Intensivmedizin, Volumen, herzstärkende Medikamente

Medikamente,GifteAbsetzen, Antidote ?, Dialyse

Flüssigkeit - Blutdruck - Blutsalze

Der juxtaglomeruläre Apparat misst den Blutdruck und die Flüssigkeitszusammensetzung, durc h Ausschüttung von Hormonen erfolgt die:

• Regelung des Blutdrucks

• Regelung des Flüssigkeitshaushalt

• Regelung der Blutsalzzusammensetzung

JuxtaglomerulärerApparat

Nur für Diejenigen, die sich dafür interessieren,wie diese Regelung stattfindet, welche Hormone beteiligt sich, ist die folgende Folie interessant:

Gastroenterologie / Nephrologie

Blut-druck

Blut-salze

Natrium

K+, H+

Blutdruckerhöhung

in Niere und Körperkreislauf

Na+ Resorption ↑

Proinflammatorisch

Fibroseentstehung

Therapie der chronischer NiereninsuffizienzOptimierte Flüssigkeitszufuhr

– Fast immer gut für die Niere insbesondere im Anfangsstadium– Bei reduzierter Nephronmenge und – funktion unterschreitet ab einem gewissen

Punkt die Ausscheidungsmenge die Zufuhrmenge deutlich. Dies führt zu Wasseransammlungen in Beinen (periphere Ödeme), Bauchhöhle (Ascites), Rippenfell (Pleuraerguss), und Lunge (Lungenödem).

Flüssigkeitseinschräkung– Herzfunktion berücksichtigen

Flüssigkeitseinschränkung

optimierte Flüssigkeitsbilanz = optimierte Blutdruckbehandlung

Diuretika (Wassertabletten)

– Flüssigkeitsmengenfestlegung, tägliches Gewicht– Schleifendiuretika (Kaliumverlust) – Thiaziddiuretika (Kaliumverlust, Calciumretention)– Auf keinen Fall: Aldosteronanatagonist/Osyrol®

Kontrolle des Renin-Angiotensin- SystemsAngiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer

• Altbewährt, billig• Senken den Blutdruck, besonders im Nierenkörperchen (Glomerulum)

geringer Kreatininanstieg zunächst vorprogrammiert• Progressionshemmung der Niereninsuffzienz (in >100 Studien nachgewiesen)

• Reduzieren die Na+ Rückresorption• Antiproliferative (gegen Vernarbung) und antiinflammatorische (gegen Entzündung) Wirkung

Angiotensin Rezeptor 1 Blocker• Neuer, teuerer

• Senken den Blutdruck, besonders im Nierenkörperchen (Glomerulum)geringer Kreatininanstieg zunächst vorprogrammiert

• Progressionshemmung der Niereninsuffzienz (in ca. 10 Studien nachgewiesen)• Reduzieren die Na+ Rückresorption

Kombinationsbehandlung• In 2 frühen Studien konnte eine additive Wirkung gezeigt werden, in größeren Studien konnte ein

solcher Effekt nicht nachgewiesen werden. D. H.: Kominationsbehandlung nicht sinnvoll

Kalium - Problemmit zunehmender Niereninsuffzienz wird die Kaliumausscheidung zum Problem

• ACE Hemmer Therapie verstärkt das Problem• verminderte Nephronmenge, damit weniger Blutsalztransporter in den Nieren zur Verfügung stehend

Diätetische Therapie (Kein Dörrobst, wenig Gemüse, Schokolade Life-style- Getränke etc.)

Jede Operation und Blutung kann zu lebensbedrohlichen Hyperkaliämien führen

Therapie der chronischer Niereninsuffizienz

Säure- Base Haushalt

Stabilisierung des pH- Wertes im Blut auf einen engen Bereich zwischen 7.35 –7,45. Wie macht die Niere das?

• Puffer System H2O + CO2 H2CO3

H+ + HCO3-

Blutsalztransportsysteme

Natrium / Kalium Kalium / H+ Na /Calcium

Bei den meisten Stoffwechselreaktionen im Körper fällt Säure an. Bei verschlechterter Nierenfunktion kann die Niere den Säure/Base Haushalt nicht mehr ausreichend regeln. Auch das Abatmen von Säure über die Lunge hat seine Grenzen. Der Körper übersäuert langsam. Dadurch ist vorallem der aufbauende Stoffwechsel im Körper massiv eingeschränkt

Therapie• Natriumbicarbonat in Tablettenform

sehr begrenzte Wirkung

Laborkosmetik??

lediglich als Versuch zu akzeptieren

• Dialyse

Gastroenterologie / Nephrologie

Knochenstoffwechsel- sekundärer Hyperparathyreodismus -

PO4 = Phosphat

Ca = Calcium

PTH = Parathormon 1a

2

1bWenn die Niere nichtmehr arbeitet stellt siesehr früh im Verlauf nichtmehr ausreichendeMengen von aktiviertemVit D her. Dadurchentsteht ein Calcium-Mangel undPhosphatüberschuß.Dann steigt die PTHSynthese undAusschüttung. Dies hatzur Folge, dass Calciumaus dem Knochenfreigesetzt wird, dieser„weicht auf“. DasPhosphat bekommt derKörper gar nicht mehrlos, was dieKnochensituation immerweiter verschlechtert

Knochen bei Hyperparathyreodismus- schwer einzustellendes Gleichgewicht -

Waben-förmiger, strähniger Knochen

Normalwert PTH für Nierengesunde: < 55 pg/ml

Medizinlateinisch: Osteitis fibrosa

Folgen der Osteitis fibrosa- wabiger strähniger Kochen –

• Knochenschmerzen bei Belastung normalerweise und natürlicherweise belasteter Knochenareale

• Spontane Knochenbrüche

• Rachitis- ähnliche Deformitäten an Tibia etc. (Röhrenknochen)

• Skoliose, Kyphose (Verwindung, Verbiegung der Wirbelsäule)

• Thoraxdeformität bei Erwachsenen (Knochenverformung im Brustkorb)

Gastroenterologie / Nephrologie

Weitere Folgen der Parathormonerhöhung

1. Juckreiz (Pruritus)– PTH verursacht

4-7 Tage nach einer Entfernung der Nebenschilddrüse (Bildungsort des PTH) verschwindet der Juckreiz, wobei Calcium in den Hautzellen zu diesem Zeitpunkt noch erhöht ist

– In 2. Linie durch das Calcium Phosphat- Produkt (>4), dies führt zur Kristallbildung– Erbarmungsloser Juckreiz, Kratzeffloreszensen an der gesamten Haut

2. reduzierte Sehnenstabilität– schmerzende Sehnen– spontane Sehnenrisse durch:

• direkte PTH- Folge (wird auch primärem Hyperpara beobachtet)• Vitamin D- Defizit• Azidose

Typische Manifesationen• Große Kniesehne beim Treppenabsteigen (Quadricepssehne)• Armstrecksehne am Ellenbogen (Tricepssehne)• Strecksehnen der Finger• Achillessehne

– Sehnenansatzausrisse im Zusammenspiel mit renaler Osteodystrophie

3. Weichteilcalcifikationen

Tritt auf bei - erhöhtem Calcium/Phosphat- Produkt- Erhöhten PTH Spiegeln

Betroffen sind:- Alle Arterien Cave: falsch hohe Blutdruck- Messungen

- Calcifikationen der Bauch- Organe (Funktionsverlust)- Herz (Herzversagen, Blockierungen, Arrhythmien)- Lunge (CO2, Austauschkapazität vermindert, Atemkapazität vermindert)

- Calcifikationen des Augesred eye of uremia“ = Calciumablagerungen in den Bindehaut des Auges sichtbar als

weißliche plaques, dies führt zur Reizung/Rötung/Tränenentwicklung des Auges

- Haut + Unterhaut- Calcifikationen (Schmerzen)

- Calcifikationen um die Gelenke herum (Schmerzen, Bewegungseinschränkungen)

• Handgelenke• Schultern• Hüften• Obere Sprunggelenke

Das Calcium/Phosphat Produktje höher, desto höher ist das Sterberisiko

Calcium/Phosphat Product: Ca im Blut in mmol/l x Ph osphat im Blut in mmol/l

Therapie des Hyperparathyreodismus IDirekte Senkung des Phosphatspiegels

– phosphatarme Diät (Reduktion von Fleisch-,Milchprodukt-, Eigelbkonsum, Hülsenfrüchte, Haferflocken,

Vollkorn, Nüsse, Coca-Cola, viele vorgefertigte Nahrungsmittel enthalten Phosphat als Geschmacksverstärker und Wasserbinder)

aber: Phosphatmetabolismus:

normale Aufnahme: 1-1,8 gr /Tag

maximal mögliche Reduktion auf 0,6-0,9 gr/Tag,

sonst droht ein alimentärer Eiweißmangel

– Orale Phosphatbinder

(Aluminiumhydrxidgel)Nur kurzfristig um Phosphat-

spitzen abzufangen

Knochenstoffwechsel- sekundärer Hyperparathyreodismus -

PO4 = Phosphat

Ca = Calcium

PTH = Parathormon 1a

2

1b

Eine Anhebung desCaliumsspiegels undeine Senkung desPhosphatspiegels indiesem Schema würdedie PTH Bildung undAusschüttung senken

Therapie des Hyperparathyreodismus IIAnhebung des Calcium und 1,25 Oh Vitamin D3- Spiegels

– Calciumacetat, -carbonat• Hebt Calciumspiegel im Blut an

• Bindet im Darm Phosphat (Einahme zum Essen)

– 1,25 OH Vitamin D3 (Bondiol®, 1-Alpha® u.a.)

Vorsicht:

Nicht zuviel des Guten!!!

Therapie des Hyperparathyreodismus IIIAlte chirurgische Maßnahmen

– Nebenschildrüsenresektion (3/4)wenn sicht die Nebenschilddrüse durch die dauerhaft hohe Parathormon-Ausschüttung ein Adenom ausgebildet hat dessen Hormonproduktion nicht mehr kontrollierbar ist (Vergl : heiße Knoten bei der Schilddrüse)

Neue Medikamente:– Sevelamer (Renagel®)

Nicht resorbierbarer Phosphatbinder /IonenaustauscherPro: Senkt Cholesterin- Resorption und die Harnsäure

Contra: teuer, Magen-Darm-Nebenwirkungen, Medikamentenresorbtion ↓

– Cinacalcet (Mimpara®)Erhöht die Empfindlichkeit des CalciumrezeptorsGaukelt dem Körper höhere Calciumspiegel vor

Blutbildung und Niere- Erythropoetin (EPO): - gebildet in der gesunden Niere - wichtig für die Blutbildung

80 % des Erythropoetin kommt aus der Niere

= rote Blutkörperchen

= junge rote Blutkörperchen

!!

!!

NormalHB 13- 15 mg/dl

???????Schneller,

höher, besser

•Keine Blut-übertragungen mehr, •Keine Eisenüberladung•etwas bessere Belast-barkeit, •Schonung des Herzens

18-20 mg/dl

9-10 mg/dl

5-7 mg/dl

Ansprüche an EPO (Erythropoietin)

Symtome der Anämie

• Müdigkeit• Fatique • Luftnot• Herzrasen, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfall

Folgen einer chronischen Transfusionstherapie • Gefahr der Transfusionsreaktion• Allergenisierung gegen Blutgruppenbestandteile• Eisenüberladung

– Immunsuppression– Leberinsuffizienz durch Eisenüberladung– Diabetes mellitus– Hautablagerung in der Haut– Infertilität

Kompletter Anämieausgleich beim Dialysepatienten –zuviel des Guten!!

Drüeke, T., Locatelli, F., for the CREATE Investigators, Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia, NEJM, 2006; 355:2071-2084Singh AK, Szczech L, for the CHOIR Investigators, Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease, NEJM 2006;355:2085-2098

HB: 13,0 mg/dl

HB: 11,5 mg/dl

Epodosis: 12:000 E/W

Epodosis: 5000 E/W

Zusammenfassung• Diagnosestellung

– Diagnose: „chronische Niereninsuffizienz“ reicht nicht aus

• Schutz des Glomerulums durch– ACE Hemmer– AT 1 Antagonisten– Diabeteseinstellung ( nur Insulin!!)

• Schutz der Niere vor zusätzlichen Schädigungen– Infekte, Flüssigkeitsmangel, Medikamente, Schockzuständen

• Flüssigkeitshaushalt– Trinkmenge je nach Grad der Niereninsuffizienz und Herzfunktion– Wassertabletten (Diuretika)– K+- Problem

• Übersäuerung des Blutes• Knochenstoffwechsel, Phosphatproblem

– Calciumsalze, Vit D, neuere Medikamente– Vaskuläre Probleme (Herzinfarkt, Schlaganfall, Raucherbein)

• Blutbildung– Erythropoietin- Analoga