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ObstipationDie Plage mit dem Stuhlgang

Patientenvortrag

Gastroenterologie

Tillman Deist,Facharzt für Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Physiologie:

Definition der ObstipationRome II Kriterien

Thomson WG Longstreth GF Drossmann DA Ileaton KW, Irvine EJ, Müller- Lissner SA Functional bowel disorders and functional abdominal pain, Gut 1999;45,Suppl 2:1143-47

Während 12 Wochen der letzten 12 Monate mindestens 25 % der Zeit kontinuierlich oder wiederholt 2 der folgende Beschwerdenbilder:

Starkes Pressen beim Stuhlgang

Klumpiger oder harter Stuhl

Gefühl der inkompletten Entleerung

Gefühl der anorektalen Obstruktion / Blockierung

Manuelle Manöver zur Stuhlevakuation (digitales Ausräumen, Stützung des Beckenbodens)

Weniger als 3 Defäkationen / Woche

Ursachen (1) Metabolisch- endokrinologische Erkrankungen

• Diabetes mellitus andere autonome Neuropathien oder weitere DM Manifestationen

– Diabetische Polyneuropathie Strumpf- Handschuhförmige Taubheitsgefühl– Diabetische Gastropathie z.B. Rententionsmagen bei Magenspiegelun– Makro/Mikroangiopathie (Herzerkrankung, Raucherbein, Schlaganfälle)– Nephropathie (Eiweiß im Urin Nierenfunktion verschlechtert

• SchilddrüsenunterfunktionTSH, T3/ T4

• Porphyrie (Bestimmung im Urin)

• Hypokaliämie (Kalium im Serum)

• Hyperkalzämie, Hyperparathyreodismus (Calcium Parathormon im Serum)

• Exsikkose (Austrocknung)• Niereninsuffizienz• (Schwangerschaft)

Gastroenterologie Gastroenterologie

Ursachen (2) Neurologisch psychatrische Erkrankungen

• Zerbrovaskulärer Insult (Schlaganfall)• M. Parkinson

• Multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose• Autonome Neuropathie

• Depression

• Anorexie• Rückenmarksläsionen

Gastroenterologie

Ursachen (3) Strukturelle Veränderungen des Darmes

• Kolorektales Karzinom (Darmkrebs)• Polypen• Strikturen nach Divertikulitis, Radiotherapie

oder CED• Reduzierte Rectumcompliance (post-OP)(Dehnbarkeit des Enddarms nach OP)

• Fissur• Perianale Erkrankungen (Abzess etc)• Anismus (Spastik, Psychogen)• Rekto / Enterozele• Rektumprolaps

Koloskopie

Proktoskopie

(MR)- Defäkographie

Gastroenterologie

CED: Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen

Ursachen (4) Muskel- und Bindegewebserkrankungen

• Sklerodermie• Amyloidose• Dermatomyositis

OP- und Verletzungs- Folgen, Diverses• Verwachsungsbauch• Hernien

• Bauchhöhlenentzündung, Ileus (Darmverschluss) etc• Peritonealcarcinosen, andere Tumore des Bauchraums

Gastroenterologie

Ursachen (5) Medikamentöse Ursachen

• Opiate• Trizyklische Antidepressiva• Antiepileptika• Diuretika (Wassertabletten)

• Kalziumkanalblocker• Aluminiumhaltige Arzneimittel

(Antazida (Rennie etc., Antiphos®, etc.)

• Austauschharze (Antikalium®, Resonium®)

• Eisen

Gastroenterologie

Ursachen (6) Störung des enterischen Nervensystems

• Angeborene Aganglionose M. Hirschsprung ♂ >♀, segmentale Varianten (Erwachsene), verdickte

Nervenbündel, fehlende Ganglien

• Hypoganglionosen

• Desmosis coli (Bindegewebsschicht der Darmwand fehlt)

• Intestinale Myopathie

• Chronische intestinale PseudoobstruktionPyloroduodenale-, Ösophagus- Manometrie

• Inertes Colon (fehlende Darmbeweglickeit, da Cajal Zellen

(Schrittmacherzellen der Darmmotorik) reduziert)

• Erworbene Aganglionose (Darmnervenzellen zerstört)

Chagas Erkrankung, Trypanosoma cruzi

Gastroenterologie

Alarmsymptome

Ungewollter Gewichtsverlust

Kurzfristige Änderung der Stuhlgewohnheit

Rektaler Blut- oder Schleimabgang

Fieber

Bleistiftstuhl (Kotsäule beim Stuhlgang dünn wie ein Bleistift)

Amici falsi (falscher Freund: bei Belähung kommt Kot mit)

Radiologische oder klinische Zeichen einer Obstruktion

Koloskopie muss frühzeitig durchgeführt werden bei Vorliegen von:

• Alarmsymptom und / oder

• Alter > 50 Jahre

Initialdiagnostik

• Abarbeiten der potentiellen Ursachen– Mittels Anamnese– Klinischer Untersuchung– Laboruntersuchungen

• Proktoskopie bei anamnestischem Verdacht auf outlet obstruktion

• Identifikation von Alarmsymptomen

Gastroenterologie

Initialtherapie

• Spezifische (Verdachts) Diagnose – spezifische TherapieMedikamenteninduzierte Obstipation – Auslaßversuch

Hypokaliämie – Diagnostik und Therapie der Hypoklaiämie

etc.

• Spezifische Diagnose – keine kausale TherapieoptionZerebrale / RM- Erkrankungen – symptomatischer medikamentöser und

diätetischer Therapieersuch

Medikamenteninduzierte Obstipation – symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch

Störung des enterischen Nervensystems - symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch

• Keine Diagnose (habituelle Obstipation)- symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch

Erfolgskontrolle nach 3 Monaten

Reevaluation bei fehlendem Erfolg

Gastroenterologie

Koloskopie• Vorbereitung

– 2 Tage vorher flüssige Kost, Suppen– Keine Nüsse, Körner etc. in der Woche zuvor

• 1l Magrocol-Lösung (Moviprep®) am abend zuvor, 1 l am Morgen der Untersuchung, Durchführung ab 12:00; 2l Magrocol-Lösung (Moviprep®) weitere Liter, falls Stuhlgang nicht flüssig (klar)

Alternative; 2 x150 ml konzentrierte Abführlösung und 2x 1-2 l Flüssigkeit (Citrafleet® )

– Gerinnungswerte (Quick, Thrombo), CRP ?– Aufklärungsbogen/Einwilligung– Schmuck ablegen

• Untersuchung– 20 mg Buscopan, Propofol n. Bedarf (ca. 100- 400 mg)

– Lagerung zunächst in Linksseitenlage

• Kontraindikation– Schwere Entzündung im Bauchraum, schwere Herz- oder Lungenschwäche

Gastroenterologie

Hinton Test

• An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte

Polyäthylenpellets).• Am 7. Tag Rö Abdomen im

Stehen.

•Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit

Zur Unterscheidung: � Insgesamt Träger

Darm� Passagestörung nur am

AusgangRectosigmiod (letzte 40 cm des Darms)

rechtes Hemikolon (Darmseite)

linkes Hemikolon (Darmseite)

Normwerte und Interpretation

Passagezeit: : 7-13 Stunden, maximal 19-38 Stunden

linkes Hemikolon (Darmseite): 8-14, max. 17-37 StundenRektosigmoid : 11-18, max. 25-44 Stunden(letzte 40 cm des Darms)

Gesamtpassagezeit: 34-55 Stunden, max. 60-93 Stunden

Gleich verteilte Marker auf allen 3 FeldernIdiopatischen Obstipation („slow transit"): verlangsamte Gesamtkolontransit

Outletobstruktion: Verlängerung der Transitzeit im Rektosigmoid auf > 30 bis 44 h, normale Transitzeit im rechten und linken Hemikolon

Reizdarm vom Obstipationstyp: normale Gesamtdarmtransitzeit

Hinton Test

• An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte

Polyäthylenpellets).• Am 7. Tag Rö Abdomen im

Stehen.

•Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit

Zur Unterscheidung: � Insgesamt Träger

Darm� Passagestörung nur am

Ausgang

Röntgendichte Marker nach 7 Tagen überwiegend im kleinen Becken: Hier liegt möglicherweise ein strukturelles Problem im Rectosigmoid vor.

Rectosigmiod (letzte 40 cm des Darms)

rechtes Hemikolon (Darmseite)

linkes Hemikolon (Darmseite)

Zusätzliche Passagetests• Lactulose- H2- Exhalationstest

– Dissacharid aus Galaktose und Fruktose, nicht spaltbar durch menschliche Enzympalette,

– Die Bakterien im Kolon sind dazu fähig, es entsteht Wasserstoff

– 10 gr (20 gr wären sensitiver, beschleunigen aber die Transitzeit)

– 200 ml H20– 15 min Intervallmessung über 3 h

Glucose- H2 Exhalationstest• Zum Ausschluß einer bakteriellen Überwucherung• Glucose wird im Dünndarm normalerweise

vollständig resorbiert, d.h. kein H2 Anstieg in der Atemluft

• Bei baktrerieller Besiedelung des Dünndarmes entsteht H2 durch bakterielle Verstoffwechselung

• Ein pos Glucose H2 Exhalationstest, kann eine falsch positive (beschleunigte) Orozökale Transitzeit im Lactulosetest aufdecken

• Szintigraphische Verfahren

MR DefäkographieGastroenterologie

Kontinenzphase

Austreibungsphase

Rectocele (Ausbuchtung im Enddarm, die sich in der Austreibungsphase nicht leert)

Spezielle proktologische Untersuchungen

Analmanometrie

Pudentus- Nervenleit-geschwindigkeit (EMG)

Gastroenterologie

Obstipations- / Outlet obstruction Scores

Symptome0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt

Wie oft haten Sie in den letzten Wochen Stuhlgang? 1-2 x alle 2 Tage

2 x / Woche

1 x / Woche

< 1 x / Woche

< 1 x / Monat

Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang Nie selten manchmalhäufig immer

Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung?

Nie selten manchmal häufig immer

Haben Sie Bauchschmerzen? Nie selten manchmal häufig immer

Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? < 5 min

5-10 min 10-20 min 20-30 min

> 30 min

Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführ-mittel

Klistier, Einlauf

Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette?nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal

Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung?

< 1 Jahr

1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre

> 20 Jahre

Range: 0 - 32 Pkt (32 = komplette Obstruktion) Summe:

Obstipations- / Outlet obstruction ScoresSymptome 0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt

Wie oft haben Sie pro Tag Stuhlgang? 1 x / Tag

2 x / Tag 3-5 x / Tag 5- 10 x / Tag

häufiger

Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung?

Nie selten manchmal häufig immer

Haben Sie Schmerzen bei Stuhlgang? Nie selten manchmalhäufig immer

Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? < 5 min

5-10 min 10-20 min 20-30 min

> 30 min

Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführ-mittel

Klistier, Einlauf

Einlauf Finger

Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette?

nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal

Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung?

< 1 Jahr

1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre

> 20 Jahre

Wieviel Zeit liegt zwischen den einzelnen Entleerungen?

> 5 h 2-5 h 1-2 h 30-60 min

Wenige Min

Haben Sie ein Druckgefühl im Beckenboden? Nie Selten Manchmal Häufig immer

Müssen Sie zur Stuhlentleerung pressen Nie Selten Manchmal Häufig Immer

Range: 0 - 40 Pkt (40 = vollständige Outlet- Obstruktion) Summe:

Therapeutisches Vorgehen (1)

Erziehungsmaßnahmen für den Darm (Vorschlag)(Ohne Medikamentengabe)• Morgens vor dem Aufstehen 3 Min. Bauchmassage entlang des Kolonverlaufes• Auf nüchternen Magen 1 Glas Fruchtsaft mit 2 Esslf. Milchzucker oder

Laktulose• Frühstück: Vollkornbrot, Bohnenkaffee, Marmelade, Honig,1-2 Esslf. Lein-

samen oder vorher eingeweicht oder mit reichlich Flüssigkeit• Wichtig: danach Defäkationsversuch von 4 Min., auch bei fehlendem

Stuhldrang, ohne zu pressen• Körperliche Bewegung, besonders bei Patienten mit sitzender Tätigkeit (Gehen

zur Arbeit, eine Station früher aussteigen, Auto stehen lassen).Atemgymnastik: 4 Schritte ein-, 6 Schritte ausatmen

• Übrige Mahlzeiten: schlackenreich (Gemüse, Obst, Salate, Vollkornbrot), Joghurt, Quark, viel trinken

• Am Spätnachmittag oder Abend 2 Esslf. Leinsamen oder Weizenkleie, einge-weicht oder mit Flüssigkeit, oder andere Füll- und Quellmittel


Es-kalations

-stufeI

Macrogol,Flohsamenschalen

+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit (Flatulenz)

•Movicol®, Isomol®, Laxofalk® •Mucofalk®, Metamucil®, Flosine®•Bifiteral®, Eugalc®, Lactuflor®, Lactulose ratiopharm®, Importal® (Lactidol)

Es-kalations

-stufeII


+/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit

NatriumpicosulfatSchwefelsäureesterdes Bisacodyls(diphenolisches Laxans)

steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität bereits nach 2-4 hNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Agiolax pico®, Laxans pico®, Laxoberal Supp/Tbl/Trpf®, Liquidipur®, Regulax®

Es-kalations

-stufeIII



BisacodylVerwandter des Phenolphtaleins(diphenolisches Laxans)

steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität nach 4-6 hNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Lokale ReizerscheinungenDulcolax Supp/Tbl®, Laxans Supp/Tbl®, Pyrilax Supp/ Tbl®

Therapeutisches Vorgehen (3)Es-

kalations-stufeIV



Senna- Derivate Anthranchinone =GlycosideEmodine (Reinsubstanz)Reduktion zu AnthronenAnthronolene (Wirksubst)

mindert E´lyt und Flüssigkeitsresorption, Peristaltik und Motilität, nach 6-10 hVorkommen: Senna Blätter (Johnnesbrotbaumgewächse), Aloe, Rhabarberwurzel, Faulbaum, WegdornbaumNW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Reizerscheinungen (Windel) Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Cave Mischpräparate (Aloe) Agiolax®, Bekunis®, Alasenn®, Midro Tee®, Neda Würfel®

Es-kalations

-stufeV



Senna- Derivate +/- Natriumpicosulfat / Bisacodyl

Parafin-öl

Mineralöl, nicht resorbierbar, (aliphatische Kohlenwasserstoffe) Cave Fremdkörperreaktion nach Resorption, Lipidaspirationspneumonie, Resorptionsminderung fettlöslicher Vitamine Obstinol®

Es-kalations

-stufeVI




Parafin-öl

Suppo-sitorien / Einläufe

Glycilax®, Milax®, Nene-Lax®(Glycerin), Klistier® (salinisch), Lecicarbon® (Co2)


Es-kalations

-stufeVII




Parafin-öl

Amido-trizoe- säure

Amidotrizoat , 3,5-Bis(acetamido)-2,4,6-triiodbenzoesäure) wasserlöslisches, nierengängiges, hochosmolares jodhaltiges Kontrastmittell

Es-kalations

-stufeVIII




Parafin-öl

Rizinus Aus den Samen des afrikanischen Wunderbaums (Ricinus communis), Es ist ein Triglycerid. Starke sekretorische Wirkung

HT4- AgonistenSerotonin- Agonisten

HT4 Agonist

HT4- Rezeptor

5`Hydroxy-tryptamin 3-

Rezeptor

5`Hydroxy-tryptamin 1b-

Rezeptor

humane ether-a-go-go-

relatated protein

channel (hERG)

Gestörte Repolarisation

durch verlangsamte

Kalium Kanäle(Long- QT)

Gehäufte ischämische Ereignisse(Apoplex, Myocardinfarkt

durch Vasospasmen)

Prokinetische Wirkung am Darm

Prucaloprid

Tegaserod (vom Markt genommen)

Cisaprid (vom Markt genommen)

N = 628�18 J�Max 2 spontane Stühle/w�Min. für 6 Monate�Harter Stuhl�Gefühl der fehlenden Entleerung, Pressen in > 25 %�Unklare Ursache

PlaceboN= 213

2 mg PrucaloprideN = 210

4 mg PrucaloprideN = 205

Stuhlg > 3 /w (w 1-12) 12% 30% 28%

Stuhlg > 3 /w (w 1-4) 9% 34% 36%

Stuhlg > 3 /w (w 5-8) 10% 33% 32%

Stuhlg > 3 /w (w 9-12) 14% 30% 28%

Stuhlgänge / woche (0,5) 1,2 / Woche 2,6 / Woche 3,0 / Woche

Stuhlgänge (%) mit massivem Pressen (28)

21,8 14,9 16,0

Maximales QT Intervall (bei Beginn)

404 (409) 405 (405) 403 (405)

Herzfrequenz (zu Beginn)

67 (66) 68 (66) 70 (68)

ZNS + PNS NW (%) 35 (16,7) 68 (32,9) 76 (37,3)

GI Disorder (%) 79 (37,8) 103 (50,5) 103 (49,8)

Camillieri m et al A Placebo-controlled trial of Prucalopride for severe chronic constipation, NEJM 2008 358;22:2344-54

Resolor®

Colektomie bei Slow transit obstipation

• Vorraussetzungen• Nachgewiesener slow transit des Colons bzw. des rechten oder

linken Hemicolons, im Hintontest• Normale Transitzeit vom Mund bis zum Beginn des

Dickdarms sowohl im H2 Test, alsauch im Szintigramm.• Ausschluß einer outlet obstruktion und aller weiteren

Ursachen einer chronischen Obstipation

• Einzelfallentscheidung

Weitere ultima ratio: • Percutane Enterostomie am Blinddarm zum regelmäßigen

„Durchspülen des Kolons“

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