Gastrointestinale Symptome -...

Gastrointestinale

Symptome

22. Interdisziplinäre Palliative Care Lehrgang Salzburg

OA Dr. Franz Reiner

Gastrointestinale Symptome

• Übelkeit /

Erbrechen

• Obstipation

• Obstruktion

• Diarrhoe

• Blähung

• Fistelbildung


• Definition

• Bedeutung

• Grundlagen

• Therapiemöglichkeiten

• Beispiele


• Übelkeit – Nausea

• Erbrechen-Emesis

• Gefühl brechen zu müssen,

vegitative Reaktionen: kalter

Schweiß, Salivation,

Tachykardie, Diarrhoe

• Durch Verschluss des

Magenausgangs und

Relaxation des Mageneingangs

und plötzlichem Druck wird der

Mageninhalt über Mund

ausgestoßen.


• Obstipation

• Obstruktion - Ileus

• Durchfall - Diarrhoe

• Subjektiver Eindruck, nicht in

adäquater Häufigkeit, Menge,

zu harter Konsistenz, unter

Schmerzen

• Verschluss

• mehr als drei

Stuhlentleerungen /Tag

Wassergehalt mehr als 75%

Stuhlmenge deutlich erhöht;

mehr als 250 Gramm pro Tag

Bedeutung der Gastrointestinalen Symptome

• Patient

• Angehörigen

• Arzt

• Pflegende

• Andere

Bedeutung von Gastrointestinalen Problemen

• Was bedeutet es für

mich?

• Mein Erlebnis mit mir.

• Mein Erlebnis mit

Patient.

• Mit Team

• Welche Fragen

ergeben sich daraus?

Grundlagen

• Riechen

• In den Mund

nehmen

• Kauen

• Schlucken

• Verdauen

• Ausscheiden

Flüssigkeitsaufnahme und Produktion in l/ d

• Nahrung 2l ph

• Speichel 1l 6.0-7.0

• Magensaft 1l 1.0-3.5

• Galle 1l 7.8

• Pankreas 2l 8.0-8.3

• Jejunum, Ileum 2,5l 7.5-8.0

• Colon 0,2l 7.5-8.0

• Gesamt 9,7 l

Rückresorption und Ausscheidung

• Jejunum 4l

• Ileum 3,6l

• Kolon 1,3l

• Kot 0,1l

Kontrolle der Darmfunktion

• ZNS

• Rückenmark

• Sympathicus

• Parasympaticus

• Somatisches NS

Hormonelle Beeinflussung

• Gastrin:

• Cholecystokinin:

• Sekretin:

• Glukagon:

• Gastric inhibitory polypeptid:

• Somatostatin:

• m-Cholinrezeptoren

• Parasympathicus

• Sympathicus

• Dopamin

Übelkeit und Erbrechen

• Folien von

Dr. Christina Grebe MSc pall.care

Pathophysiologie

• koordiniert den Brechvorgang

• Stimulation der exzitatorischen

Rezeptoren bewirkt Übelkeit und

Erbrechen (H1, Ach-muscarin, 5-HT2- Rezeptoren)

• liegt innerhalb der

Blut-Hirn-Schranke

BrechzentrumHirnstamm

Pathophysiologie

• Area postrema am Boden des 4.

Ventrikels im Hirnstamm enthält die

CTZ

• liegt außerhalb der Blut-Hirn-

Schranke

Chemorezeptoren-triggerzone

Area postrema

Pathophysiologie

Arzneimittel, Toxine, Metabolite

Systemische Blutzirkulation

Vagale Afferenzen durch Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren von

Kopf, Hals, Thorax, Abdomen, Becken

(insbesondere Leber und Darm)

Brechzentrum

Hirnstamm

Chemorezeptoren-triggerzone

Area postrema

Vestibularapparat Cerebraler Kortex

Pathophysiologie - Rezeptoren

Achm = muscarinartige Acetylcholinrezeptoren

D2 = Dopamin Typ 2-Rezeptoren

H1 = Histamin Typ 1-Rezeptoren

5-HT2 = 5-Hydroxytryptamin 2-Rezeptoren



u = Mü-Opioid-Rezeptoren

CTZ = Chemorezeptoren-Triggerzone

Achm D2 H1 5-HT2 5-HT3 5-HT4 µ

Vestibularapparat X X

CTZ X X

Brechzentrum X X X X

Magen-Darm X X X

Ursachen

Metabolisch, toxisch Elektrolyte (Calcium, Natrium),

Infektion, Urämie, Zytokine, RTX,

Medikamente (Analgetika, Zytostatika)

Vestibulär Bewegung, Tumor

Psychogen Angst, Stress, Schmerz, antizipatorisch

ZNS-bedingt Intrakranieller Druck, Metastasen

Gastrointestinal Ernährung, Alkohol, NSAR, Leberkapselspannung, Obstipation, Obstruktion, Ileus, Aszites, Druck durch Tumor, Husten, Blut

Pharyngeal Candidainfektion

Diagnostik

Anamnese und Untersuchung

• Häufigkeit und Intensität

• Auslösende Faktoren – Medikamente,

Chemotherapie, Hirnmetastasen, Essen, Lageänderung,….

• Was wird erbrochen - Nahrung, Galle, Schleim,

Blut

• abdominelle / rektale Untersuchung

• Laborparameter - Kreatinin, Elyte,

Medikamentenspiegel

• radiologische Diagnostik?

Phänomenologie

Toxisch, metabolisch Überlauferbrechen

• Anhaltende Übelkeit

Brechreiz

wenig Erbrechen

• Darmpassage erhalten

• Keine Übelkeit,

Erbrechen plötzlich und heftig

Erleichterung nach dem Erbrechen

Erbrechen nach Essen

• Passagehindernis

(Obstipation)

• ev. Koterbrechen

Psychosoziale Auslösung

• „ich finde meine Situation zum Kotzen“

• „da kommt einem ja die Galle hoch“

• „das ist mir ganz schön auf den Magen

geschlagen“

• „ich könnte das alles ausspucken“

Therapie Behandlung reversibler Ursachen

• Obstipation

• Schmerzen

• Infektionen

• Husten

• Hyperkalzämie

Medikamente, die zu Übelkeit und Erbrechen führen können, sollten abgesetzt oder reduziert werden.

Angst kann Übelkeit und Erbrechen verstärken und muss psychologisch und pharmakologisch behandelt werden.

Therapie

Medikamentös - Antiemetika• Basismedikation + bei Bedarf

• Initial parenteral, wenn nach 72h kontrolliert Umstellung auf oral

• Evaluation (NRS)

• AE 1. Wahl (rezeptorspezifisch)

• AE 2. Wahl (wenn nach 24h erfolglos)

➢ MDT 1. Paspertin 2. Nozinan

➢ BZ 1. Vertirosan 2. Nozinan

➢ CTZ 1. Haldol 2. Zofran

Therapie

Prokinetika



CTZ X X


Magen-Darm X X X

Paspertin® (Metoclopramid)

+ prokinetischantiemetisch -

Dosis oft zu niedrig: 1-2mg/kg KG/d, 4-stündlich

NW: Dystonie, Ösophagusspasmen, GI-Koliken

Cave Anticholinergika!

Therapie

Antihistaminika



CTZ X X


Magen-Darm X X X

Vertirosan® (Dimenhydrinat)

Dosis: 50mg 4-stündlich, MTD 400(-600)mg

Therapie

Neuroleptika



CTZ X X


Magen-Darm X X X

Haldol® (Haloperidol)

antiemetisch

Opioidinduziertes Erbrechen! 0,5-5mg/d

Therapie

Neuroleptika



CTZ X X


Magen-Darm X X X

Nozinan® (Levomepromazin) „Breitbandanti

emetikum“

Dosis: 5 - 12,5 mg/d NW: Sedierung bei höherer Dosis

Therapie

5HT3-Antagonisten



CTZ X X


Magen-Darm X X X

Zofran® (Odansetron)

Wirkungsverstärkung durch DexamethasonDosis: 8mg 8stdl, p.o. oder langsam i.v. NW: Cephalea, Obstipation; teuer!

Therapie

Wirkung am cerebralen Kortex

Cannabinomimetika Nabilone

Benzodiazepine Lorazepam

Corticosteroide Dexamethason

Therapie

Kombination

1/3 der Patienten benötigen

mehr als ein Antiemetikum

https://www.netdoktor.de/symptome/uebelkeit-

und-erbrechen/

https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/

pdf/Leitlinie_%c3%9cbelkeit_Erbrechen_end.pdf

https://www.netdoktor.de/symptome/uebelkeit-und-erbrechen/https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Leitlinie_%c3%9cbelkeit_Erbrechen_end.pdf

https://www.netdoktor.de/symptome/uebelkeit-und-erbrechen/https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Leitlinie_%c3%9cbelkeit_Erbrechen_end.pdf

Take-home

• Übelkeit ≠ Erbrechen

• Ursachen abklären!

• Ernährung anpassen

• Therapie medikamentös -

nichtmedikamentös

Obstipation

• Funktionell:

• Verlangsamte Colonpassage

• Störung der Defäkation

• Situative Faktoren

• Eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr

• Ballaststoffarme Ernährung

• Arzneimittelwirkung

Obstipation

• Organisch:

• Divertikulitis

• Tumore

• Entzündungen im Analbereich

• Neurologische Erkrankungen

• Endokrine Erkrankungen

• Metabolische Ursachen

• Rekto- Anale Erkrankungen

S. Wirz und E. Klaschik, (Springer, Schmerz)

• Häufigkeit der Obstipation 42,7%.

• 159 mit Morphin behandelten Patienten litten 34% unter Obstipation.

• Keine Korrelation einer Obstipation mit gastrointestinalen Tumoren

• 74,3% der Patienten erhielten Laxanzien.

• Bei 78,4% reichte der Laxanzieneinsatzohne Therapieerweiterung.

Medikamente:

• Opoide

• Anticholinergika

• Antiparkinson Mittel

• Antazida

• Diuretika

• Antikonvulsiva

• Eisenpräparate

• Antihypertensiva

• Nichtsteroidale Antiphlogistika

• Neuroleptika

• Laxantienabusus

Diagnose:

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

(mit Untersuchung auch des Anus)

• Digitale Untersuchung

• Labordiagnostik

Diagnose:

Rom III Kriterien:

1. Starkes Pressen beim Stuhlgang

2. Klumpiger oder harter Stuhl

3. Gefühl der inkompletten Entleerung

4. Gefühl der anorektalen Obstruktion/Blockierung

5. Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation

6. Weniger als drei Defäkationen/Woche

7. Weicher, ungeformter Stuhlgang nur unter laxativer Therapie

8. Kein Vorliegen eines Reizdarmsyndroms

Therapie:

• Chronisch funktionelle Obstipation:

• Aufklärungsgespräch

• Physiotherapie

• Intensivierung körperlicher Aktivität

• Ballaststoffreiche Ernährung

• Erhöhte tägliche Trinkmengen

• Laxantien

Obstpation

Anamnese und Allgemeine

Untersuchung

Obtruktion?

Ja

Partiell: Laxantien oral

Komplett: Laxantien

stopp

Operative Intervention überdenken

Nein

Rektale Untersuchung

Rektum gefüllt

Obstpation

Rektale Untersuchung

Rektum gefüllt

Ja

Faeces hart Glycerin Supp Flüssigkeit Laxanz oral

Faeces weich Bisacodyl SuppLaxanz oral

Nein

Sonographie/Röntgen

Ja - Obstruktion

Nein - Obstruktion Orales Laxans

Stufenplan Laxantien

▪ Manuelle Ausräumung

▪ Rizinusöl

▪ Senna + Paraffin + Amidotrizoesäure

▪ Macrogol + Senna + Paraffin + Suppositorien/Einlauf

▪ Macrogol + Senna + Paraffin

▪ Macrogol + Senna

▪ Macrogol

Stufenplan Obstipation

• Osmotische Laxantien+ Kontaktstimulans +

rektale Massnahmen (Supp. Einlauf)

– Osmotische Laxantien + Kontaktstimulans

• Osmotische Laxantien

Laxanzien

• Füll und Quellstoffe

• Osmotisch wirksame Laxanzien

• Antiresorptiv u. sekretagog wirkende

Laxanzien

• Gleitmittel

• Sonstige

– Prokinetisch wirkende Substanzen

– Opioidantagonisten

– Rektale Entleerungshilfen

Laxanzien Wirkung

• Überwiegend Stuhl

erweichend

• Überwiegend

Peristaltik anregend

• Paraffin

• Docosat Natrium

• Lactulose

• Macrogol 3350

• Salinische Laxanzien

• Sennoside

• Bisacodyl

• Na Piccosulfat

Weichmachende Laxantien

• Laevolac (Lactulose) 1EL = 20g (10g)

• Movicol (Macrogol) 1Btl = 13,8g

• Gastrografin (Amidotrizoat)

• Mikroklist (Natriumcitrat)

• Clysmol (Natriumdihydrogenphosphat)

Stimulierende Laxantien

• Dulcolax (Bisacodyl)

• Colonorm, XPrep, Neda (Senna)

• Guttalax, Agaffin (Piccosulfat)

INTESTINALE OBSTRUKTION

22. Interdisziplinärer

Palliativlehrgang Salzburg 2018

OA Dr. Franz Reiner

Ursachen gastrointestinaler Obstruktion

• Kompression – mechanischer Ileus

– Von außen

– Von innen

• Motilität – paralytischer Ileus

• Häufigkeit:

• Ovarialcarcinome: 25% (42%)

• Coloncarcinome: 10%

Obstruktion Symptome

– Je nach der Höhe

• Magenausgang:

– Erbrechen großer Mengen unverdauter Speise

• Dünndarm:

– Mäßiges Erbrechen

– Kolikartige Schmerzen paraumbilikal, epigastrisch

• Dickdarm:

– Spätes Erbrechen Miserere

– Kolikartige Schmerzen im Unterbauch und paraumbilikal

Obstruktion Diagnose

• Klinik

– Schmerzen, Erbrechen, Übelkeit,

• Anamnese

• Untersuchung

– Tastbefund, Auskulation,

• Röntgen Ileus

• Sonographie

• CT

• Labor

Obstruktion

• Inkomplett

• Komplett

• Rezidivierend

• DD: Obstipation::Ileus

• Therapie: OP Abklärung Bride Bridenop

• Wunsch, OP Grösse, OP Tauglichkeit

Obstruktion Medikamentöse Therapie

Antiemetisch:

• Haldol 5-15mg/d

• Levomepromazin (Nozinan) 6,5mg 3-4x/d

(50mg-24h)

• Octreotid (Sandostatin) 0,3-0,6 mg/d

• Dexamethason 8 -60 mg/d

Obstruktion Flüssigkeits Therapie

Flüssigkeit

• Bei proximaler Obstruktion (proximal des

Ileums )

– Flüssigkeit i.v. oder sc.

• Bei distaler Obstruktion ( Colon )

– Flüssigkeit oral

Obstruktion Medikamentöse Therapie

Intestinale Koliken

• Stimulierenden Laxantien absetzen

• N-Butylscopolamin (60-380mg)

• Scopolamin

• Metamizol (Novalgin)

• Morphin

Obstruktion Palliatives Stufenschema:

Klärung der Obstruktion

• Inkomplett

– Therapie Prokinetisch

– Paspertin, Physikotherapie, Laxantien

• Komplett

– Antikinetische, Antisekretorische Therapie,

– Buscopan, Sandostation,

– Flüssigkeit nach jeweiligem Bedarf,

Analgetische Therapie, Antiemetische Therapie

Octreotid Sandostatin

• Wirkung:

• Abnahme der intestinalen Sekretion und

Darmmotilität

• Zunahme der Wasser und

Elektrolytresorption

Sandostatin

• Dosis

– 0,05 – 0,1 mg sc. iv. alle 8-12 Stunden

– Ev. Steigern bis 0,6 mg/24h

– Monatsgabe i.m.

Obstruktion und Essen

• Nasensonde – Bei Miserere,

– Bei anhaltender kompletter Obstruktion

– Hohe Obstruktion

• PEG Sonde zur Entlastung

Essen:

• Häufig, kleine Portionen, ballaststoffarm,

• Was beliebt

• Eiswürfel

• Mundpflege

Teamarbeit macht´s leichter

Blähungen - Meteorismus - Flatulenz

• Meteorismus

• Flatulenz

Blähungen – Meteorismus - Flatulenz

• Therapie:

• Nahrungsmittel

• Bauchmassage

• Karminativa (Fencheltee)

• Entschäumende Med.

• (SAB simplex gtt Simeticon)

•

Durchfall – Diarrhoe

• Schweregrad:

• 0 = keine Diarrhoe

• 1 = Zunahme um < 4 Stühle

• 2 = Zunahme um 4-6 Stühle oder nächtliche Stühle

• 3 = Zunahme um > 7 Stühle Infusionstherapie

• 4 = Intensivbehandlung

Allgemeine Maßnahmen

• Medikation überprüfen

• Orale Rehydrierungslösungen

• Glutenfreie Kost

• Pektinreiche Kost

• Tee (Schwarzbeeren)

Medikamentöse Therapie

• Loperamid (Imodium)

– Hemmt Peristaltik

– Verzögert Darmpassage

– Erhöht Tonus des Sphinkter ani

– Vermindert Flüssigkeitsverlust

– Dosis:

– 4mg initial dann 2mg nach jedem flüssigen Stuhl

Medicamentöse Therapie

• Octreotid

– Hemmt Darmmotilität

– Fördert Resorption von Wasser und Elektrolyten

– Hemmung von exokriner Magen, Pankreas und

Dünndarmsekrete

– Dosis: 0.1mg s.c. 2xtgl-0,25 3xtgl

Palliativstation LKH Vöcklabruck

„Und wenn die Welt morgen unterginge, ich würde

heute noch ein Bäumchen pflanzen.“(nach Martin Luther)

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