1

Chronische Schmerzen einige Aspekte

Dr. Grégoire Gremaud

Symposium 3.9.2015

Wieso über Schmerz reden?

Häufigster Beweggrund für einen Arztbesuch

~ 20% der europäischen Bevölkerung leiden

unter chronischen Schmerzen

(Breivik H, 2006)

Therapien häufig unwirksam oder nicht/falsch

verordnet

Definition von Schmerz

“Schmerz ist eine sensorisch und

emotional unangenehme Erfahrung, die

mit echten oder potenziellen

Gewebeverletzungen einhergeht oder so

beschrieben wird, als würden diese

Läsionen existieren.“

Internat. Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP 1986)

2

Akuter Schmerz

•Tritt plötzlich und unerwartet auf

•Macht betroffen

•Schnelle Schmerzbehandlung

•Mit einer Läsion assoziiert (symptomatisch)

•Anerkannt

•Oft rasche Versorgung

•Wenig stigmatisierend

Chronischer Schmerz

•Unbestimmbar, schlecht systematisiert,

dumpf

•Anhaltend (ab 3 bis 6 Monaten)

•Wenig identifizierbare Läsionen

•Geringe Heilungsrate

•Wenig glaubwürdig

•Schlecht anerkannt

•Begrenztes therapeutisches Arsenal

•Stark stigmatisierend

Schmerzmechanismen

1. Nozizeptive

Schmerzen

2. Neurogene

Schmerzen

Zwei bedeutende pathophysiologische

Mechanismen

Meist gemischt

3

Schmerz durch exzessive

Nozizeption

Merkmale

Mechanischer Reiz

oder entzündlich

Neurologische

Untersuchung

normal

Stimulierung der

Nozizeptoren

Regionale

Topographie

Neurogener Schmerz

Merkmale Schädigung des

peripheren oder

zentralen

Nervensystems

Neurologische

Untersuchung:

Unterempfindlichkeit (Hypästhesie,

Anästhesie) oder

Überempfindlichkeit (Allodynie, Hyperpathie)

Anhaltende

Komponente

(brennender

Dauerschmerz)

Dysästhesien

(Kribbelgefühl,

„Nadelstiche“)

Stechende

Komponente,

intermittierend

(Elektroschock)

Ist Schmerz nützlich?

JA

Schutzmechanismus

Seine Hand von einer heissen Platte wegziehen

Falls nicht vorhanden:

Mutation des Natriumkanals Nav1.7

Verletzungen

– Verbrennungen

– Frakturen

– Auf die Lippe beissen

4

Die „Red Flags“ ausschliessen Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

Krebs

Fraktur

Infektion

Ist Schmerz nützlich?

NEIN

Chronische Schmerzen

Akute Schmerzen nach Operationen

Fehlanpassung des Organismus?

Was sind die Mechanismen der

Chronifizierung?

Periphere Sensibilisierung

Zentrale Sensibilisierung

Nervenentzündung (Glia)

Baron R. Lancet Neurology 2010

5

Glauben und Angst im

Zusammenhang mit Schmerz

Therapiert werden Schmerzen, die nicht auszuhalten sind

Die Therapie wirkt nicht, wenn sie zu früh begonnen wird

Droge Abhängigkeit

Nebenwirkungen ++

Verdrängung / „Mauer des Schweigens“

Stoizismus

D. Anwar, 2004

Nach ANDEM, Okt 95, www.anaes.fr

Prädiktive Faktoren

einer schlechten Schmerzkontrolle Neurogene Schmerzen

Gelegentlich auftretende Schmerzen

Somatisierung

Psychologische Probleme

Krebs an manchen Lokalisationen (HNO, Kopf, Hals, Pankreas, Damm...)

Alkoholabhängigkeit

Andere Drogenabhängigkeiten

Kognitive Störungen

Opioid-Verträglichkeit

Stadieneinteilung für Krebsschmerzen (Edmonton Staging System)

Tabelle 1 Typen des chronischen Schmerzes (chronic pain) nach AETMIS

(Quebec).

Muskel-/Skelettsystem Neuropathisch Kopfschmerzen Andere

-Dorsalgie - Gürtelrose/ -Migräne -Reizdarm

-Arthrose postherpetic -Spannungs- -Sichelzellanämie

-Schmerzen des - Phantomschmerzen kopfschmerzen -Hämophilie

Kieferapparats - Diabetische Neuropathie -Horton-Neuralgie

-Fibromyalgie - Karpaltunnel-Syndrom

-Myofazialer Schmerz - komplexes regionales

Schmerzsyndrom

Tabelle nachgestellt mit Erlaubnis zur Vervielfältigung: Agence d’évaluation des technologies et des modes

d’intervention en santé. Behandlung von chronischem Schmerz (kein Krebs). Organisation des services de

santé. Montréal: AETMIS ; 2006

6

Postoperative chronische Schmerzen

Ursachen: Andauernde Entzündungsreaktion

Intra-operative Nervenverletzungen

Auftreten neuropathischer Schmerzen

3-6 Monate nach einer Operation

Lancet 2006; 367: 1618–25

Persistent postchirurgical pain:risk factors and prevention

H. Kehlet, TS Jensen, CJ Woolf

7

Postoperative chronische Schmerzen

Inzidenz chronischer

Schmerzen Stark VAS>5

Amputation 30-50% 5-10%

Brustchirurgie 20-30% 5-10%

Thorakotomie 30-40% 10%

Hernia inguinalis 10% 2-4%

Kaiserschnitt 10% 4%

Koronare Bypass-

Operation 30-50% 5-10%

Der Schmerz

„Der Schmerz ist das, was eine bestimmte

Person sagt, das er ist, und er tritt auf, wenn

diese Person sagt, dass er auftritt.“

Mac Caffery M.

Nursing management of the patient with pain.

1972

Lokalisierung des Schmerzes und sein Hauptcharakter

/ elektrisierend / bohrend / schneidend / dumpf

/ brennend / stechend / quälend / hämmernd

/ andere

8

Skalen zur Bewertung

der Schmerzintensität

Visuelle Analogskala

Numerische Skala

Einfache verbale Skala

Kein Schmerz Nicht stärker

vorstellbarer Schmerz

Kein Schmerz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nicht stärker

vorstellbarer Schmerz

Kein Leichter Mässiger Starker Sehr starker Extremer

Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz Schmerz

Beobachtung schmerzbedingter Veränderungen

bei älteren, nicht kommunizierenden Patienten

“Die Auswirkung von Schmerz auf das Verhalten

ist unbestreitbar der objektivste Indikator des

Ausmasses der Behinderung, der Invalidität und

damit der Stärke des Schmerzes.“ De F. Boureau. L’appréciation de la sévérité d’une douleur en clinique.

Médecine et Hygiène 1987; 45: 1560-66.

Beispiel: Doloplus-Skala

www.doloplus.com

Schmerzbeurteilung Prise en charge contemporaine de la douleur chronique (zeitgenössische Behandlung chronischer Schmerzen) Dr Ph. Mavrocordatos la

gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-47.2015 pp16-18

Lokalisierung

Intensität (VAS)

Qualität des Schmerzes (DN4. Fragebogen St-Antoine)

Kinesiophobie (TAMPA)

Behinderung (Oswestry)

Angst und Depression

Lebensqualität

9

Auswirkung chronischer

Schmerzen?

•Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Lustlosigkeit

•Emotionale Auswirkung

•Soziale Funktionsfähigkeit

•Berufsleben

•Beziehungsaspekte

(pp S. Saillant HNE 2014)

Schlafstörungen

•50-70% der Personen, die unter chronischen

Schmerzen leiden

•Schmerzen erhöhen die Einschlaflatenz

•Schmerzen mindern die Schlafqualität

•Zunahme der leichten Schlafphasen (weniger

tiefer bzw. erholsamer Schlaf)

Teufelskreis:

gestörte Nachtruhe tagsüber Schmerzen

tagsüber Schmerzen gestörte Nachtruhe

Nyr et al 2011 (pp S. Saillant HNE 2014)

Was wir wissen

•20-40% der Patienten mit chronischen Schmerzen

zeigen die Merkmale einer ernsthaften depressiven

Episode

Smith 1992

•50% der depressiven Patienten leiden unter

Schmerzen

Demyttenaere 2006

(pp S. Saillant HNE 2014)

10

Auswirkungen der Depression beim

Schmerzpatienten …

•Anstieg der Intensität, der Anzahl und der Dauer der

Schmerzsymptome

•Zunehmend funktionelle Einschränkungen

•Zunehmendes Nichterscheinen am Arbeitsplatz

•Zunahme der Arztbesuche und Untersuchungen

•Vermindertes Ansprechen auf Schmerztherapien

Bair 2003 (pp S. Saillant HNE 2014)

…und Auswirkungen des Schmerzes

bei depressiven Patienten

•Der Schweregrad der Depression korreliert mit

der Stärke der Schmerzen

•Verschlechtert die depressive Symptomatik

•Schlechte Prognose für die Depression

•Anstieg des Suizid-Risikos

Kroenke 2008 (pp S. Saillant HNE 2014)

Schwarzmalerei?

•Negativer kognitiver Vorgang mit:

-Verstärkung der Schmerzsymptome

-Gefühl der Ohnmacht

-Pessimismus Edwards 2006, Sullivan 2001

•Häufig bei Schmerzpatienten

•Es wird mehr auf den Schmerz geachtet, negative

Auswirkungen auf die soziale Funktionsfähigkeit,

Ausweitung des Schmerzes über das ZNS?

•Interessante Zielgruppe für die Behandlung (pp S. Saillant HNE 2014)

11

Frappierende Ähnlichkeiten (DD)

•Symptome

•Neurobiologische Aspekte

•Gemeinsame genetische Prädisposition

•Risikofaktoren, Population

•Gewaltbetroffenheit = gemeinsamer Risikofaktor

Sachs-Ericsson 2007

•Wirksamkeit einiger Medikamente in beiden Situationen (pp S. Saillant HNE 2014)

Somatisierung?

„(…) medizinisch ungeklärte chronische

Schmerzen gelten in den westlichen Gesellschaften

als häufigster Modus der Somatisierung.“

Allaz A.-F., Le messager boiteux: approche pratique des douleurs

chroniques, Genève, Médecine et Hygiène, 2003.

12

In der Schweiz: Evolution der Behandlungstage zwischen 2000 und 2010

Theiler R, Dudler J. Rev Med Suisse 2013;9:1846-1853 Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Schmerztherapie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sans analg.

75-84 ans 85 ans

Niv. 1 Niv. 2 Niv. 3

% d

e p

ati

en

ts

13 625 Patienten, die an einer Krebserkrankung leiden und in

Pflegeheimen wohnen; 4003 Patienten mit Schmerzen (30%)

Bernabei R et al., JAMA;1998:279:1877-1882

13

Was ändert sich durch die Verschreibung von Opioiden?

Lang wirksame Formen (CP und Patch) werden bei nicht malignen mässigen chronischen Schmerzen nicht mehr empfohlen.

Indikation: bei Schmerzen, die so stark sind, dass eine kontinuierliche Einnahme nötig ist und für die keine andere adäquate Therapie verfügbar ist.

Die Wirksamkeit sollte nach der Lebensqualität und der Funktionalität bewertet werden und nicht nach der Intensität. Die FDA verlangt von Firmen eine Studie zur Bewertung des Abhängigkeits- Missbrauchsrisikos sowie der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bei langfristiger Einnahme

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Langfristige Wirksamkeit von Opioiden und chronische Schmerzen

27 Studien (Lumbalgie, Arthrose, neuropathischer Schmerz), Dauer≥ 6 Monate Therapie

Wirksamkeit: Gute Schmerztherapie, aber grosse Unterschiede zwischen den einzelnen Studien Keine eindeutigen Ergebnisse bezüglich Lebensqualität und Aktivität (ATL)

Absetzen aufgrund von UAW: oral 23%; Patch 12%; intrathekal 9%

Absetzen wegen ungenügender Analgesie:

oral: 10%; Patch 6%; intrathekal: 8%

Noble M. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006605

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

PEG Skala 3 Dimensionen zur Bewertung der Intensität der Schmerzen und ihren

Auswirkungen Krebs EE / J Gen Intern Med 2009; 24:733-8

Krebs EE et al. J Gen Intern Med 2009;24:7

Validée auprès de patients ambulatoires souffrant de douleurs

musculosquelettiques chroniques en médecine générale

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

14

Opioide und Niereninsuffizienz

Bourquin V et al. Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2218

Cours SSED 2013, Dr V. Piguet

Après avoir éliminé d'autres causes potentiellement traitables à l’origine des

effets indésirables ou de l'inefficacité thérapeutique

Roulet at al. Rev Méd Suisse – www.revmed.ch – 29 juin

2011

Opioide und neurogene Schmerzen ref. N.B. Finnerup et al / pain xx(2005) 1-17

Periphere neurogene Schmerzen

Trizyklische Antidepressiva

Valproat

Carbamazepine/Lamotrigin/Phenytoin

Opioide

Tramadol

Gabapentin/Pregabalin

Mxiletin

Antidepressiva, SNRI

NMDA-Antagonisten

Capsaicine

Antidepressiva, SSRI

Topiramat

Topisches Lidokain

0 2 4 6 8 10 12

397

83

109

149

150

1057

120

193

466

389

81

214

NA

NNT

Finnerup NB et al. Pain 2005

15

Opioide und neurogene Schmerzen ref. N.B. Finnerup et al / pain xx(2005) 1-17

Cannabinoide: Schmerztherapie?

•Cannabinoide (natürliche, synthetische und

endogene) haben gut dokumentierte

schmerzlindernde Wirkungen bei akutem und

chronischem Schmerz

•Mögliche Mechanismen:

–Entzündungshemmender Effekt

–Spasmolytischer Effekt

–Verbesserung des Schlafs

–Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of

randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72(5):735-44

Einige spezialisierte und

spezifische Therapien

Rolle des Ketamin

Spezifische Psychotherapie: die EMDR*-Methode

*Eye Movement Desensitization and Reprocessing

Spezifische Physiotherapie: TENS

16

Therapie Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

Interdisziplinär

Kommunikation verbessern

Selbsthilfegruppe

Beratung durch eine Pflegefachperson

Die Therapie den zugrundeliegenden Mechanismen

anpassen

Die psychosozialen Faktoren berücksichtigen

Schlüsselelemente

• Weder Wunder noch Heilung erwarten!

• Den Schmerz erkennen und legitimieren

• Die Depression behandeln!

• Ressourcen zu identifizieren ist besser als Defizite

aufzuzählen

• Multidisziplinäre Arbeit: NIE ALLEIN!

• Nicht zu schnell an den Psychiater überweisen

• Einen Psychiater zu Rate ziehen, auch ohne dass er den

Patienten sieht

• Unterstützung durch den praktizierenden Arzt: Super

visionen, Balint, Austausch (pp S. Saillant HNE 2014)

Terminkalender anlegen

Schwierige Patienten, daher …

•Regelmässige Termine: lieber 2 kurze als 1 langer

•Genügend Zeit

• „Schwache“ Stunden vermeiden (12 Uhr, Ende des

Tages)

•1 Thema pro Sprechstunde

•Regelmässige Abschätzung der psychosozialen

Dimension

•Die Bemühungen und die funktionalen Aspekte des

Patienten anerkennen (pp S. Saillant HNE 2014)

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Jene, die sich unter Therapie verschlechtern

Jene, die unter Therapie an unerträglichen Nebenwirkungen

leiden

Patienten mit neuropathischen Schmerzen

Onkologische Schmerzpatienten oder bei Schmerzen unter

onkologischer Therapie

Anhaltende Schmerzen nach Operationen

Unsichere Diagnose

Welche Fälle sollen an ein

Schmerzzentrum überwiesen werden? Prise en charge contemporaine de la douleur chronique Dr Ph. Mavrocordatos la gazette médicale info@gériatrie Forum médical vol4 n-

47.2015 pp16-18

DANKE