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Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica – Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/060 © DGN 2015 Clinical Pathway – Hirnmetastasen Basisprogramm Klinisch neurologische Untersuchung Hirndruck- zeichen Extrazerebrale Tumormani- festationen MRT Schädel mit KM CT Schädel mit KM bei Kontraindikationen gegen MRT CT Schädelbasis bei Frage nach Knocheninfiltration Ggf. Liquoruntersuchung Multiple Metastasen und Bekannter Primärtumor und Unzweifelhafter bildmorphologischer Befund Histologische Diagnosesicherung oft verzichtbar Interdisziplinäre Therapie- entscheidung Argumente für Operation: o Singuläre oder solitäre Metastase o Guter Allgemeinzustand (KPS 70-100%) o Geringe neurologische Defizite o keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle Tumormanifestationen o Unbekannter Primärtumor o Neuroradiologisch nicht sicher als Metastase einzuordnende Läsion o Operativ gut zugängliche Läsion o Raumfordernde Metastase (> 3 cm) o infratentorielle Lokalisation mit drohendem Liquoraufstau o Kein hohes Risiko schwerer neurologischer Defizite durch die Operation o Relevanz molekularer Testung des Metastasengewebes o Längeres Intervall (> 4 Jahre) zur Diagnose des Primärtumors Supportive Therapie Steroide, z.B. Dexamethason 4- 8 mg/d („so viel wie nötig, so wenig wie möglich“) Ggf. Antikonvulsiva Ggf. primäre prophylaktische antikonvulsive Therapie bei erhöhtem intrakraniellen Druck und multiplen Knochenmetastasen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie Palliativmedizinische Maßnahmen Nachsorge MRT (CCT bei Kontraindikationen) alle 3 Monate oder nach Klinik Überprüfung Indikation zur Steroidtherapie Überprüfung Indikation zur Behandlung mit Antikonvulsiva Endokrinologische Untersuchung bei Hinweis Hypophyseninsuffizienz Singuläre oder solitäre Metastase Histologische Diagnosesicherung (Biopsie oder offene OP) vor allem, wenn die Diagnose des Primärtumors länger zurück liegt (> 4 Jahre) Argumente für fraktionierte Ganzhirnbestrahlung: o Multiple Himmetastasen o 1-4 Metastasen, die nicht für Operation oder Radiochirurgie in Frage kommen o Kontrovers: adjuvant nach Resektion einzelner Metastasen o Progrediente extrazerebrale Tumormanifestationen, insbesondere bei weniger chemotherapieempfindlichen Tumoren (wahrscheinliche Lebenserwartung > 3 Monate) o Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom als Teil des multimodalen Therapiekonzeptes und prophylaktisch o Bei Keimzelltumoren als Teil des multimodalen Therapiekonzeptes 1
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Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica – Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/060
© DGN 2015
Clinical Pathway – HirnmetastasenBasisprogramm Klinisch neurologische
Untersuchung Hirndruck-
zeichen Extrazerebrale
Tumormani-festationen
MRT Schädel mit KM CT Schädel mit KM bei
Kontraindikationengegen MRT
CT Schädelbasis beiFrage nachKnocheninfiltration
Ggf.Liquoruntersuchung
Multiple Metastasenund
BekannterPrimärtumor und
UnzweifelhafterbildmorphologischerBefund
HistologischeDiagnosesicherung oftverzichtbar
InterdisziplinäreTherapie-entscheidung
Argumente für Operation:o Singuläre oder solitäre Metastaseo Guter Allgemeinzustand (KPS 70-100%)o Geringe neurologische Defiziteo keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle
Tumormanifestationeno Unbekannter Primärtumoro Neuroradiologisch nicht sicher als Metastase
einzuordnende Läsiono Operativ gut zugängliche Läsiono Raumfordernde Metastase (> 3 cm)o infratentorielle Lokalisation mit drohendem
Liquoraufstauo Kein hohes Risiko schwerer neurologischer Defizite
durch die Operationo Relevanz molekularer Testung des Metastasengewebeso Längeres Intervall (> 4 Jahre) zur Diagnose des
Primärtumors
Supportive Therapie Steroide, z.B. Dexamethason 4-
8 mg/d („so viel wie nötig, sowenig wie möglich“)
Ggf. Antikonvulsiva Ggf. primäre prophylaktische
antikonvulsive Therapie beierhöhtem intrakraniellen Druckund multiplenKnochenmetastasen
Physiotherapie, Ergotherapie,Logopädie
PalliativmedizinischeMaßnahmen
Nachsorge MRT (CCT bei
Kontraindikationen) alle 3Monate oder nach Klinik
Überprüfung Indikation zurSteroidtherapie
Überprüfung Indikation zurBehandlung mit Antikonvulsiva
EndokrinologischeUntersuchung bei HinweisHypophyseninsuffizienz
Singuläre odersolitäre Metastase
HistologischeDiagnosesicherung(Biopsie oder offene OP)vor allem, wenn dieDiagnose desPrimärtumors längerzurück liegt (> 4 Jahre)
Argumente für fraktionierte Ganzhirnbestrahlung:o Multiple Himmetastaseno 1-4 Metastasen, die nicht für Operation oder
Radiochirurgie in Frage kommeno Kontrovers: adjuvant nach Resektion einzelner
Metastaseno Progrediente extrazerebrale Tumormanifestationen,
insbesondere bei weniger chemotherapieempfindlichenTumoren (wahrscheinliche Lebenserwartung > 3Monate)
o Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom als Teil desmultimodalen Therapiekonzeptes und prophylaktisch
o Bei Keimzelltumoren als Teil des multimodalenTherapiekonzeptes
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Primärtumorunbekannt
Primärtumorsuche: Inspektion der
Haut Röntgen Thorax Thorax-CT Mammografie Abdomensono-
grafie mitDarstellung derNieren
Ggf. Ösophago-gastroduodenoskopie undKoloskopie
Ggf. CT Abdomenund Becken
alternativ FDG-PET als primäreDiagnostik
Argumente für Radiochirurgie:o Singuläre oder solitäre Metastase (< 3 cm Durchmesser)o Oligometastasierung (2-4 Läsionen, < 2.5 cm
Durchmesser)o Keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle
Tumormanifestationo Rezidiv in vorher bestrahlter Regiono Kleine, tief gelegene Läsioneno Hirnstamm-Metastaseno Radiochirurgie (oder fokale fraktionierte Bestrahlung)
der Resektionshöhle statt Ganzhirnbestrahlung
Verdacht aufMeningeosisneoplastica
oder Diskrepanz zwischen
Metastasenlokalisa-tion und klinischenBefunden
oder Hinweise auf spinale
Läsionen
MRT der Neuroachse Liquoruntersuchung
Argumente für Chemotherapie:o Chemotherapie-Sensitivität des Primärtumors,
insbesondere bei progredienter systemischerMetastasierung
o Progression nach Strahlentherapieo Primäre Therapie bei lymphohämatopoetischen
Neoplasieno Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom und
Keimzelltumoren als Teil des multimodalenTherapiekonzepte
Argumente gegen tumorspezifische Therapieo Unkontrolliertes systemisches Tumorleiden mit
Lebenserwartung < 3 Monate
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Verdacht auf Progressionoder Rezidiv nachPrimärtherapie
CT oderMRT
Progression/Rezidiv eindeutig InterdisziplinäreTherapieentscheidung
Argumente für erneute Resektion:o Solitäre Metastaseno Radioresistenter Tumor (Nierenzellkarzinom, gastrointestinaler Tumor)
Argumente für Bestrahlung:o Bisher unbestrahlte Patienteno Multiple Metastasen
Nach CT/MRT keineeindeutigeUnterscheidungzwischenRezidiv/Progressionund Strahlennekrose
Aminosäure/FDG-PET
Argumente für Radiochirurgie:o Wenige (2-4) Metastasen mit geringem raumfordernden Effekto Z.n. Ganzhirnbestrahlung
Argumente für Chemotherapie:o Sinnvolle Option gemäß Primärtumor verfügbar
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Clinical Pathway – Spinale MetastasenBasisprogramm
NeurologischeUntersuchung:
o Fokale segmentaleDefizite?
o Querschnittsymp-tome?
Allgemein körperlicheUntersuchung:
o Extrazerebraleo Tumormanifestatio-
nen?
MRT der Neuroachseohne und mitKontrastmittel
Liquoruntersuchung:o Druckmessungo Zytologieo Immunzytologieo Albumin oder
Gesamtproteino IgG, IgG-Indexo Glukoseo Laktat
Indikation zurnotfallmäßigenOperation:
o Rasch progredientes,nicht länger als 24 hbestehendeskomplettesQuerschnittsyndrom
Indikationen zurnotfallmäßigenStrahlentherapie:
o bei medizinischinoperablen Patienten
Interdisziplinäre OP-Entscheidung unterBerücksichtigung von Metastasierungs-
status Karnofsky-Score Operationsrisiko Geschwindigkeit
der Progredienzdes Tumorleidens
Metastasen von Wirbelbögen und Dornfortsatz Laminektomie beiKompressionssyndrom
Strahlentherapie beifehlendemKompressionssyndrom oderInoperabilität
Weiterbehandlung je nachPrimärtumor und bereits erfolgterTherapie:
Strahlentherapie (auch zurSchmerztherapie)
Chemotherapie bei neurologischen Defiziten
Steroide, z.B. Dexamethason 4-8 mg/d („so viel wie nötig, sowenig wie möglich“)
Wirbelkörpermetastasen Wirbelkörperersatz,Stabilisierungsoperationen,Vertebroplastie beiFrakturgefährdung oderneurologischen Ausfällen
Strahlentherapie beifehlenderOperationsindikation oderInoperabilität
Dringliche OP-Indikation:o Zunahme
neurologischer Defiziteo Indikation zur
dringlichenStrahlentherapie beimedizinischinoperablen Patienten
Intradurale, extramedulläre Metastasen Resektion soweit möglich
Elektive OP-Indikation:o Strahlen – und
ChemotherapieresistenterPrimärtumor FehlendeAusfälle
medulläre Metastase nur bei foudroyantverlaufenderQuerschnittsymptomatik
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Clinical Pathway – Meningeosis neoplasticaBasisprogramm Klinische
Untersuchung Hirndruck-
ZeichenHirnnerven-ausfälle
SegmentaleDefizite
Extrazerebrale Tumormani-
festationen
MRT der Neuroachse
Liquoruntersuchung: Druckmessung Zytologie Albumin oder
Protein IgG, IgG-Index Glucose Laktat
Liquor-diagnostikunergiebig
WiederholteLiquorunter-suchungen (bis3mal)
Immunzytochemie Durchflusszyto-
metrie PCR
(Klonalitätsanalyse) Fluoreszenz-in-situ-
Hybridisierung(FISH)
DiagnoseMeningeosisneoplastica
Knotig/rasen-artig-solideTumorab-siedlung
SystemischeMetastasen
SolideHirnmetastasen
Supportive Therapie Dexamethason 2 x
2 mg
Nachsorge MRT (CCT bei
Kontraindikation)alle 3 Monate odernach Klinik
ÜberprüfungIndikation zurSteroidtherapie
ÜberprüfungIndikation zurBehandlung mitAntikonvulsiva
EndokrinologischeUntersuchung beiZeichen derHypophysen-insuffizienz
nein nein Fokale Strahlentherapie (+ Systemische
Chemotherapie
ja Helmfeldbestrahlung + Fokale spinale Bestrahlung (+ Systemische
Chemotherapie)
ja nein Systemische Chemotherapie (+ lokale spinale
Strahlentherapie)
ja Systemische Chemotherapie + Helmfeldbestrahlung + lokale spinale
Strahlentherapie
V.a.Keimzell-tumoren
Bestimmung von α-Fetoprotein (AFP)und ß-Choriongonado-trophin (ß-hCG) imLiquor
Diffuse/nichtadhärenteTumorab-siedlung
nein nein Intrathekale Chemotherapie
ja Intrathekale Chemotherapie + Helmfeldbestrahlung
ja nein Systemische Chemotherapie (+ Intrathekale
Chemotherapie)
ja Systemische Chemotherapie + Helmfeldbestrahlung (+ Intrathekale
Chemotherapie)
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