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Modul 06: Ärztliche Betreuung im Rahmen der chirurgischen Adipositastherapie

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CME-Modul

Ärztliche Betreuung im Rahmen der chirurgischen

Adipositastherapie

Das multidisziplinäre Team………………………………………………….…….………… 03

Postoperative Nachsorge……………………………………..………………..………….... 09

Folgen der eingeschränkten Aufnahmekapazität..……………….….……….…………... 14

Lebenslange Supplementation………………………….………………………….……..... 19

Weitere Aspekte …………………………..……………….……….................................... 26

Literatur….…………………………………………………….…………….….…………...... 28

Impressum…………………………………………………….…………………….…….…… 30

Abstract

Bei der Adipositaschirurgie ist der Therapieerfolg zum großen Teil abhängig von der

Zusammenarbeit eines multidisziplinären Teams.

Schon in der präoperativen Beratung (der Patientenauswahl) sind viele Ärzte und

Spezialisten wie Ernährungsberater beteiligt – in erster Linie der behandelnde

Hausarzt. Ihm kommt eine besondere Rolle zu, da er meistens den ersten und

mehrjährigen Kontakt zu den Patienten hat. Er wird zunächst in der Regel ein

konservatives Therapieprogramm anbieten. Wenn dies nicht den entsprechenden

Erfolg bei einem morbiden Patienten bringt, ist eine Überweisung an ein

Adipositaszentrum in Betracht zu ziehen.

Ein wichtiges Thema bei einem operierten Patienten ist die kompetente Nachsorge,

denn er benötigt eine lebenslange Betreuung. Auch hier kommt dem Arzt die

besondere Bedeutung zu, die Nachsorge optimal zu gewährleisten. Der Verlauf des

Gewichtsverlustes muss bei den Patienten kontrolliert werden. Durch die Operation

ist eine lebenslange Ernährungs-, und Lebensstiländerung notwendig.

Veränderungen des Lebensstils erfordern viel Disziplin und die Begleitung durch das

Spezialisten-Team.


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Außerdem müssen je nach OP-Verfahren verschiedene Makro- und Mikronährstoffe

supplementiert werden. Regelmäßige Laboruntersuchungen ersetzen keine

Supplementation, die auch bei normalen Laborwerten durchgeführt werden soll.

Es verbleibt ein dankbarer und treuer Patient, denn zu erwarten ist aufgrund der

starken Gewichtsreduktion der vollständige oder zumindest teilweise Rückgang von

Begleit-, und Folgeerkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Schlafapnoe

oder Bluthochdruck. Daher sprechen auch die Fachgesellschaften inzwischen nicht

mehr von Adipositaschirurgie, sondern von „Metabolischer Chirurgie“.


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Das multidisziplinäre Team

Die Chirurgie muss in ein Zentrumskonzept eingebettet sein. Dieses Konzept sollte

ein multidisziplinäres Team, als auch eine entsprechende Infrastruktur und

Qualitätssicherung vorsehen, welches eine optimale Betreuung des Patienten

gewährleistet. Dies wird auch seitens der Krankenkassen gefordert.

Ist die Indikation (Modul 5) zu einer adipositaschirurgischen Intervention gegeben,

hängt der Erfolg somit von einer fachübergreifenden Zusammenarbeit ab. Zum

behandelnden Adipositasteam gehören:

der behandelnde Arzt (Vor- und Nachsorge)

der Internist/Diabetologe (Vor- und Nachsorge, perioperativer Konsiliarius)

der Chirurg/Anästhesist

der Radiologe (Vor- und Nachsorge)

der Psychologe (Vor- und Nachsorge)

der Ernährungsberater (Nachsorge)

Bei der Adipositaschirurgie handelt es sich um Hochrisikoeingriffe bei krankhafter

Adipositas. Ein adipositaschirurgisches Zentrum muss daher von Seiten des

Chirurgen und der Klinikstruktur hohen Ansprüchen gerecht werden (Prozess-

und Strukturqualität).

Der Chirurg

Beim Chirurgen ist nicht nur die operative Qualifikation, sondern auch das Wissen über die

Krankheit „krankhafte Adipositas“ mit ihren Begleit- und Folgeerkrankungen

vorauszusetzen.

Ein ausreichendes Training in Tierlabors und an Simulatoren sollte den ersten Operationen

vorausgehen. Diese müssen anfangs durch einen erfahrenen Adipositaschirurgen begleitet

werden. Erfahrungen in der laparoskopischen Chirurgie sind nicht ausreichend. Folgende

Mindestmengen an Operationen werden je nach Art der Klinik empfohlen [1]:

Kompetenz- und Referenzzentrum für Adipositaschirurgie und Metabolische

Chirurgie: über 100 Adipositas-Operationen pro Jahr einschließlich

http://www.cme-adipositas.de/cme-module/inhalt.asp?tid=5&page=3


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Revisionsoperationen

Kompetenzzentrum für Adipositaschirurgie und Metabolische Chirurgie: 50

Operationen pro Jahr

Da die Nachsorge integraler Bestandteil der Adipositaschirurgie und ihres Erfolgs ist, muss

der Chirurg ein lebenslanges Follow-up seiner Patienten gewährleisten. Dazu gehört ein

kooperierendes Netzwerk mit oben genannten Spezialisten.

Die Klinik

Die Zusammenarbeit sollte idealerweise durch „standard operating procedures“

(SOP), „clinical pathways“ (CPW) und Arbeitsanweisungen (AA) klar definiert

sein. So wird eine Prozessoptimierung erreicht, welche in Zeiten von

Budgetierungen und Fallpauschalen (DRGs) immer zwingender für jedes

Krankenhaus wird.

Die Klinik muss hinsichtlich der Struktur- und Prozessqualität für diese

Risikoeingriffe entsprechend vorbereitet sein [2]. Wegen der adipösen Patienten

bedarf es z. B. spezieller Toiletten, Stühle, Operationstische, Röntgengeräte und

Blutdruckmanschetten. Auch an das Pflegepersonal sind besondere Ansprüche zu

stellen. Eine Intensivtherapiestation mit entsprechender Ausstattung für extrem

adipöse Patienten muss vorhanden sein. Alle Instrumente müssen in ihrer Größe

und Länge an den Umfang des Patienten angepasst sein. An Zentren mit

minimal-invasiver Technik ist das Instrumentarium für eine „offene“ Operation nach

Konversion für dieses Vorgehen vorzuhalten. Besondere Ansprüche gelten auch für

die intensive physiotherapeutische perioperative Betreuung.

Zertifizierung?

Das Thema Zertifizierung haben die Fachgesellschaften aufgegriffen. Die

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie der Deutschen

Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie hat sich zum Ziel gesetzt, eine

Zertifizierung von Adipositaszentren in Deutschland einzuführen. 2008 wurde ein

Vorschlag erarbeitet und publiziert [1].


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In diesem Zusammenhang wurde u. a. auch das Outcome mehrerer internationaler

Studien in Abhängigkeit von der Operationsanzahl verglichen. Die Sterblichkeit war

in „High Volume-Centern“ signifikant geringer als in den „Low Volume-Centern“. Die

relativ häufigsten letalen Komplikationen traten bei einer Frequenz von weniger als

20 bis 50 Eingriffen pro Jahr auf. Es besteht eine eindeutige Beziehung zur Anzahl

der Operationen pro Operateur oder Krankenhaus [3].

In einer Publikation von HERBIG [1] sind abgestufte Voraussetzungen für eine

Zertifizierung dargestellt. Dabei wird unterschieden zwischen

Kompetenz- und Referenzzentren für Adipositaschirurgie und Metabolische

Chirurgie,

Kompetenzzentren für Adipositaschirurgie und Metabolische Chirurgie sowie

Empfehlungen für den Start eines adipositaschirurgischen Programms.

Die Abstufungen zwischen den Zentren differieren in Bezug auf die

vorauszusetzenden Anforderungen. Diese betreffen z. B. die geforderte

Mindestmenge an Operationen, die Anzahl der Chirurgen, die kooperierenden

Fachabteilungen in der Klinik, die materielle Ausstattung sowie die regelmäßige

Fortbildung.

Präoperative Kooperation

Schon in der ausführlichen Beratung, aber insbesondere bei der Aufklärung sind die Ärzte

fachübergreifend involviert. Da die adipositaschirurgischen Operationen Wahleingriffe an

Hochrisikopatienten sind, hat die genaue und verständliche Information des Patienten

besondere Bedeutung. Der Betroffene muss die Möglichkeiten und Grenzen der Therapie

kennen. Er muss in der Lage sein, Veränderungen seiner Lebens- und

Ernährungsbedingungen umsetzen zu können. Weitere Voraussetzung ist die Bereitschaft

des Patienten zu langfristigen postoperativen Kontrollen durch das behandelnde Team und

besonders durch den Hausarzt.

In Tabelle 1 wird deutlich, welche Aspekte bereits der behandelnde Hausarzt ansprechen

kann und welche die spezialisierten Chirurgen und Anästhesisten erklären.


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Tabelle 1: Patientenaufklärung

Behandelnder Arzt:

Informationen über:

die Grunderkrankung krankhafte Adipositas und ihre Folgen

konservative Therapieverfahren

bisherige Behandlung und ihr Erfolg

Behandlungsalternativen

die verschiedenen OP-Verfahren

notwendige Bereitschaft zur postoperativen Kooperation (Teilnahme an

Nachsorgeprogrammen)

Notwendigkeit der Selbstdisziplin: Änderung der Essgewohnheiten und des Lebensstils

(Eigenverantwortung)

In der Klinik:

Aufklärung über:

geplante(s) Anästhesieverfahren/Schmerztherapie

Erfahrung des Operateurs hinsichtlich des entsprechenden Eingriffs

zu erwartenden Heilungsverlauf

Operationsfolgen

typische Risiken (Operation/Anästhesieverfahren)

mögliche Komplikationen (Operation/Anästhesieverfahren)

atypische, seltene Risiken (Operation/Anästhesieverfahren)

postoperativen Ablauf in der Klinik (Aufwachraum/Intensivstation)

mögliche Folgemaßnahmen (Re-Operationen, plastisch-chirurgische Maßnahmen)

Im Modul 5 wurde kurz auf die Rolle des Ernährungsberaters, des Chirurgen, des

Internisten sowie des Anästhesisten in der präoperativen Phase eingegangen.

Die Patientenauswahl muss multidisziplinär erfolgen. Sind bestimmte Aspekte beim

Betroffenen nicht ausreichend zu beurteilen, ist die Beratung mit einem fachspezifischen

Kollegen erforderlich.



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Die Kostenübernahme eines adipositaschirurgischen Eingriffs ist immer noch eine

Einzelfallentscheidung, welche die Krankenkasse/MDK aus dem Antrag u. a. aufgrund von

Gutachten der einzelnen Spezialisten des multidisziplinären Teams trifft. Daher sind die

Gutachten wichtig in der präoperativen Phase. Zudem sollten konservative Maßnahmen wie

Diätversuche ausreichend vom Arzt dokumentiert werden.

Die generelle psychiatrische Evaluation aller Patienten wird von den Fachgesellschaften

nicht gefordert. Sie muss indikationsgerecht erfolgen, denn Adipositas ist keine psychische

Erkrankung. Einige wenige Zentren führen sie generell durch [4, 5, 6, 7].

Die Patienten müssen also motiviert und vollständig informiert sein. Dazu geben die

AWF-Richtlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft und die Leitlinien der Deutschen

Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas entsprechende Empfehlungen [8, 9].

Zwischen dem Erstkontakt mit den an der Indikation beteiligten Ärzten und der Operation

wird ein Zeitintervall von mehreren Wochen gefordert [4]. Innerhalb dieser Zeit muss eine

Stufenaufklärung erfolgen.

Nicht zuletzt ist die adäquate Patientenaufklärung für eventuelle rechtliche und

gutachterliche Auseinandersetzungen relevant. Daraus folgt die Forderung nach einer

lückenlosen Dokumentation.

Eine gute Dokumentation hat jedoch nicht nur im Zusammenhang mit der Aufklärung des

Patienten große Bedeutung. Sie ist während der gesamten Betreuung

prä-, intra- und postoperativ Voraussetzung zur Prozessoptimierung. Alle Beteiligten im

multidisziplinären Team können im konsiliarischen Austausch dazu beitragen, gemeinsame

Arbeitsanweisungen (AA), „standard operating procedures“ (SOPs) und „clinical

pathways“ (CPW) zu etablieren. Die interdisziplinären Teams sollten unter diesen

Gesichtspunkten in einem Organigramm dargestellt werden (s. Modul 5, Abb. 4).



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Merke:

Der Erfolg der Adipositaschirurgie hängt von einer fachübergreifenden

Zusammenarbeit eines multidisziplinären Teams ab.

Chirurgen und Klinikstruktur müssen hohen Ansprüchen gerecht werden

(Prozess- und Strukturqualität).

Hinsichtlich des Operationserfolges besteht eine eindeutige Beziehung zur Anzahl

der Operationen pro Operateur oder Krankenhaus.

Die Patientenauswahl muss möglichst multidisziplinär erfolgen.

Zwischen dem Erstkontakt mit den an der Indikationsstellung beteiligten Ärzten und

der Operation wird ein Zeitintervall von mehreren Wochen gefordert.

Die dokumentierte Patientenaufklärung ist für rechtliche und gutachterliche

Auseinandersetzungen relevant.

Bei der Einzelfallentscheidung der Krankenkasse/MDK für einen chirurgischen

Adipositaseingriff ist ein Antrag mit entsprechenden Gutachten und

Dokumentationen erforderlich.


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Postoperative Nachsorge

Im Modul 4 wurde schon kurz auf den niedergelassenen Arzt eingegangen. Nach

gelungener chirurgischer Behandlung der krankhaften Adipositas muss der Patient

lebenslang ärztlich betreut werden. Im interdisziplinären Team hat speziell der

niedergelassene Arzt postoperativ im weiteren Verlauf die Funktion dieses Betreuers. So

können Folgekomplikationen oder Fehlentwicklungen vermieden werden.

Unter dem Budget-Druck der Gesundheitsreform ist ein erfolgreich operierter und betreuter

Patient für die Krankenkassen weniger kostenintensiv als vor der Operation: Die

verschiedenen kostenintensiven Folgeerkrankungen einer krankhaften Adipositas entfallen.

Voraussetzung dafür ist die langfristige und regelmäßige postoperative Kontrolle

hinsichtlich der Folgewirkungen oder gar Spätkomplikationen der verschiedenen

Operationsverfahren.

Einen Überblick zum Kostenvergleich zeigt Tabelle 2 [10].

Tabelle 2: Kostenvergleich zwischen konventioneller und chirurgischer Behandlung der Adipositas (mod. nach [10])

Kosten über 5 Jahre in € Magenband Magenbypass

konventionelle Behandlung 17.197 17.197

adipositas-chirurgische Behandlung

13.610 12.166

inkrementelle Kosten -3.586 -5.030

Kosten pro Diabetes-freies Jahr -1.436,70 -1,920,00

Auch wenn die ökonomischen Ergebnisse langfristig gut sind:

Adipositaschirurgische Eingriffe dürfen nur nach vorheriger Genehmigung durch die

gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden.



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Abb.: Übersicht OP-Verfahren

Restriktive Verfahren:

Magenballon (endoskopisch)

Magenband (Gastric banding)

Gastroplastik (vertikale Gastroplastik, VGB)

Schlauchmagen („Sleeve gastrectomy, vertical gastrectomy“)

Kombiniert restriktiv-malabsorptive Verfahren:

Mikro-malabsorptive Verfahren:

Roux-en-Y-Magenbypass, RNYGB

Kombination von steuerbarem Magenband und Magenbypass („banded“ Magenbypass)

Makro-malabsorptive Verfahren:

Biliopankreatische Diversion nach Scopinaro (BPD)

Biliopankreatische Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS)

Distaler Magenbypass

Mögliche Folgewirkungen

Der Patient muss bei den folgenden, exemplarisch aufgeführten Folgewirkungen beraten

werden, um diese zu vermeiden bzw. zu lindern. Worauf muss geachtet werden?

Bei allen OP-Verfahren kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Vermeidbare

Ursachen sind z. B.:

Dehydratation,

zu schnelles und zu reichhaltiges Essen, nicht ausreichendes Kauen,


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die Wahl eines Schmerzmittels mit dieser Nebenwirkung und

Ausmaß der Vitamingabe.

Eine Obstipation kann folgende Gründe haben:

Mangel an Ballaststoffen,

zu geringe Flüssigkeitsaufnahme,

zu geringer Verzehr von Obst und Gemüse,

Schmerzmedikation (Opioide, Narkotika in der frühen postoperativen Phase),

orale Eisenmedikation.

Zu Mineral- und Vitaminmangel kann es nach Magen-Bypass und Biliopankreatischer

Diversion (mit oder ohne Duodenalswitch), aber auch nach rein restriktiven Verfahren mit

einseitiger Ernährung kommen (vermeidbar s. „Ernährung“).

Durchfall, Blähbauch und übelriechender Stuhl können ebenfalls nach malabsorptiven

Verfahren auftreten. Am häufigsten ist eine Laktoseintoleranz zu beobachten, die auch

nach Magenbypass-Operationen auftreten kann. Der Darm muss sich postoperativ in seiner

Tätigkeit umstellen. Meist lässt der Durchfall nach, kann aber auch ein Leben lang anhalten

und die Lebensqualität mindern.

Ein erhöhtes Risiko einer Gallensteinbildung tritt nach allen Gewichtsreduktionen auf, also

auch nach konservativen Gewichtsabnahmen. Mitunter ist eine Cholecystektomie

erforderlich.

Geschwüre im Bereich des Magenpouches oder der Gastro-Jejunostomie treten nach

Bypassverfahren aller Art besonders bei Rauchern auf und nach Einnahme aggressiver

Medikamente (ASS, Schmerzmittel und Anti-Rheumatika).

Rauchen und die Einnahme von ASS sind nach Bypass-Operationen

(Magenbypass, BPD, BBD-DS) untersagt.

Spätkomplikationen

Der behandelnde Arzt muss an folgende mögliche Spätkomplikationen nach Einbringen

eines verstellbaren Magenbandes denken:


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Erweiterung des Pouches,

Verrutschen des Bandes (Entleerungsstörungen bei Verengung),

Band-Erosion,

Band-Leckage oder

Portinfektion oder Verrutschen des Ports.

Nach Magen-Bypass oder Biliopankreatischer Diversion sind innere Hernien mit

Darmverschluss möglich.

Spätkomplikationen erfordern die Überweisung an die entsprechenden Spezialisten

im multidisziplinären Team.

Maßnahmen der Nachsorge

Es ist sinnvoll, dem Patienten beim Entlassungsgespräch aus der Klinik einen

„Adipositaspass“ auszustellen [4]. Dieser sollte über die durchgeführte Operation in seiner

Muttersprache informieren. Für Reisen ins Ausland sollten Adresse und Telefonnummer der

Klinik, in der die Erstoperation stattgefunden hat, vermerkt sein.

Ernährung und Psychologie

Auch wenn die Ernährungsvorschriften je nach Eingriff unterschiedlich sind: Die größte

Herausforderung für den Patienten ist die grundsätzliche Umstellung seiner

Ernährungsgewohnheiten. Dies verlangt viel Disziplin und Wissen über die richtige

Ernährung. Der Arzt erklärt die Gründe für die Ernährungsumstellung, der

Ernährungsberater wählt die geeigneten Lebensmittel für die adäquate Nährstoffzufuhr.

Bei diesen Umstellungen kann hier die Unterstützung durch den Psychologen erforderlich

werden.

Ernährung nach restriktiven OP-Verfahren

Grundanforderungen an die Ernährung nach Magenballon, Magenband, Gastroplastik

sowie Schlauchmagen (Modul 5, Operationsverfahren) sind zunächst [4]:



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Geringes Nahrungsvolumen

Ausgeglichener Wasserhaushalt

Bedarfsgerechter Energiegehalt der Nahrung

Ausreichende Deckung des Bedarfs an Vitaminen, Mineralien und

Spurenelementen

Merke:

Nach adipositaschirurgischer Behandlung der krankhaften Adipositas muss der

Patient lebenslang ärztlich betreut werden.

Unter dem Budget-Druck der Gesundheitsreform ist ein erfolgreich operierter und

betreuter Patient weniger kostenintensiv als vor der Operation.

Mögliche postoperative Nebenwirkungen sind: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation,

Mineral- und Vitaminmangel, Durchfall, Blähbauch, Gallensteine und Magen- oder

Darmgeschwüre.

Mögliche Komplikationen sind: Pouch-Erweiterung, Verrutschen des Magenbandes,

Banderosion, Band-Leckage, Infektion und Verrutschen des Ports.


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Folgen der eingeschränkten Aufnahmekapazität

Die Nahrung muss eine Engstelle (Stoma) passieren und hat weniger Raum zur Verfügung.

Deswegen empfiehlt WEINER seinen Patienten, nach restriktiven Verfahren (Modul 5) 10

Punkte zu berücksichtigen (Tabelle 3 [4]):

Tabelle 3: 10 Ernährungsempfehlungen nach restriktiven Verfahren (mod. nach [4])

1.: Langsam essen, jeden Bissen 15 bis 20 mal kauen

2.: Geringe Mengen zusammenstellen

3.: Essen und Trinken zeitlich trennen

4.: Im Laufe des Tages ausreichend trinken

5.: Bestimmte faserreiche Nahrungsmittel meiden

6.: Kalorienbewusst essen

7.: Keine süßen Getränke und kein Alkohol

8.: Vitaminreiche Nahrung

9.: Drei bis vier Mahlzeiten pro Tag

10.: Disziplin: beim geringsten Sättigungsgefühl sofort aufhören, zu essen.

Zu den 10 Punkten:

1.: Nur gut gekaute Nahrung kann das Stoma passieren. Dabei ist Kauen besser als

Pürieren, denn dadurch erfolgt die Nahrungsaufnahme langsamer, und ein

Sättigungsgefühl wird eher wahrgenommen.

2.: Kleine Portionen und Beendigung der Nahrungsaufnahme bei geringstem

Sättigungsgefühl ändert allmählich das Essverhalten: Der Teller muss nicht – wie früher u.

U. anerzogen – leer gegessen werden.



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3.: Trinken kann ebenfalls rechtzeitig ein Sättigungsgefühl hervorrufen. Aber: Flüssigkeit,

die gemeinsam mit Nahrung aufgenommen wird, erleichtert die Passage durch das Stoma

und erhöht die Aufnahmekapazität. Der erwünschte Effekt der Gewichtsreduktion wird

reduziert.

4.: Beim Abnehmen entstehen im Rahmen des Fettabbaus Stoffwechselprodukte, die

ausgeschwemmt werden müssen. Die Flüssigkeitszufuhr sollte so bemessen sein, dass die

produzierte Urinmenge etwa 1 bis 1,5 l Urin/24 Stunden beträgt. Es sind kalorienarme

Getränke zu wählen (Mineralwasser ohne oder mit sehr wenig Kohlensäure, Tees, Kaffee

ohne Zucker). Kohlensäurehaltige Getränke müssen gemieden werden!

5.: Unzureichend zerkleinerte Fasern (ältere Apfelsinen, holziger Spargel) können das

Stoma verschließen. Sie werden auch nicht durch die Verdauungssäfte des Speichels

angegriffen.

6.: Fett und gesüßte Speisen liefern zu hohe Mengen an Energie. Dennoch darf auf Fett als

Träger fettlöslicher Vitamine nicht verzichtet werden. Die Ernährung sollte aber fettarm und

aus den „richtigen“ Fetten zusammengesetzt sein (Verhältnis Omega-6-Fettsäuren zu

Omega-3-Fettsäuren = 5:1). Tierische gesättigte Fette sollten nur in sehr geringen Mengen

genossen werden.

7.: Soft-Drinks, Alkohol und andere hochkalorische flüssige Nahrungsmittel (z. B. Sahne)

sind „Kalorienbomben“, vor denen auch das restriktive Verfahren nicht schützt. Menschen,

die auf diese Getränke/Nahrungsmittel nicht verzichten können, sind von restriktiven

Verfahren auszuschließen. Zudem würde Alkohol durch die fehlende Reservoirwirkung des

Magens sofort im Dünndarm aufgenommen und verstärkt wirken.

8.: Trotz geringer Quantität kann mit vollwertiger ausgewogener Kost der Bedarf an

Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen nach restriktiven Verfahren im Idealfall

gedeckt werden (siehe aber „Supplementation“).

9.: Zwischenmahlzeiten (Snacks) stimulieren das Insulin und hemmen so den Fettabbau.

Vier Mahlzeiten sind optimal und entsprechen den Gewohnheiten unseres Kulturkreises (z.

B. Frühstück, Mittagessen, Nachmittagsessen, Abendessen).



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10.: Das „Gehorchen“ auf das erste Sättigungsgefühl erfordert Disziplin und Kooperation.

Vielen gelingt dies nicht gleich, was die oben genannte Nebenwirkung „Erbrechen und

Übelkeit“ erklärt.

Wenn man diese Empfehlungen betrachtet, so sind für den einen oder anderen Patienten

doch einschneidende Änderungen der Essgewohnheiten erforderlich (keine Süßigkeiten,

ungesüßter Kaffee, kein „Snack“, weniger tierisches Fett etc.). Hierfür sind Motivationshilfen

durch Psychologen hilfreich, und in einigen Fällen ist eine Verhaltenstherapie einzuleiten.
















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Ernährung nach restriktiv-malabsorptiven Verfahren

Nach diesen Verfahren wird nicht nur die Essensmenge reduziert, sondern auch die

Aufnahme von Fett als Hauptenergieträger aus dem Darmtrakt. Daher ist auf die

ausreichende Zufuhr von fettlöslichen Vitaminen, B-Vitaminen, Mineralien und

Spurenelementen zur Vermeidung von Mangelzuständen zu achten. Außerdem muss der

Patient darüber aufgeklärt werden, dass die verminderte Aufspaltung des Fettes in der

Nahrung zu Durchfällen führt. Fett muss jedoch in der Nahrung nach malabsorptiven

Verfahren enthalten sein, da Fett sättigt und schmeckt. Eine reine Kohlenhydraternährung

erzeugt keinen Gewichtsverlust nach malabsorptiven Verfahren, da alle Kohlenhydrate

resorbiert werden.

Nach Roux-en-Y-Magenbypass (RNYGB, Modul 5) entfällt zusätzlich die

Reservoirfunktion des Magens. Somit können nach diesem kombiniert

restriktiv-malabsorptiven Verfahren ebenfalls nur kleine Nahrungsportionen verzehrt

werden.

Bei der Biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS, Modul 5) besteht

ebenfalls zusätzlich eine starke Restriktion. Somit gelten auch hier die oben genannten 10

Empfehlungen.

Anders ist dies nach Biliopankreatischer Diversion (BPD, Modul 5): Der Magenpouch hat

hier ein Fassungsvermögen von 200 bis 300 ml. Die Restriktion ist also geringfügig. Ziel

dieses Verfahrens ist vorrangig die Malassimilation von Fett. Das schränkt die

Energieaufnahme deutlich ein. Die Patienten müssen sich ausreichend ernähren, um mit

allen notwendigen Nährstoffen versorgt zu werden. Wichtig ist hier die ausreichende

Proteinzufuhr. Ein zu hoher Fettverzehr führt zu Durchfall und übelriechenden

Flatulenzen. Kohlenhydratreiche Kost kann zu Dumping mit Schwindelgefühl und

Unwohlsein führen.

Diese Konstellation erfordert in der Beratung ernährungsmedizinisches Wissen, am besten

die Kooperation mit einem Ernährungsberater.

Um einer Osteoporose vorzubeugen, sollten alle Frauen ab 40 Jahren eine

Osteoporoseprophylaxe nach adipositaschirurgischen Eingriffen erhalten. Insbesondere ist





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nach BPD und BPD-DS eine tägliche Zufuhr von 2 g Calcium gemeinsam mit Vitamin D

erforderlich. Dies ist nur durch Supplementation zu erreichen.

Wie bei den restriktiven Verfahren ist auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten [4].

Merke:

Nach restriktiven Verfahren beachten:

Kauen ist besser als Pürieren (die Nahrungsaufnahme erfolgt langsamer –>

früheres Sättigungsgefühl)

Flüssigkeit soll nicht gemeinsam mit Nahrung aufgenommen werden (Passage

wird erleichtert und Aufnahmekapazität erhöht = der erwünschte Effekt der

Gewichtsreduktion wird reduziert).

Die Flüssigkeitszufuhr sollte so bemessen sein, dass die produzierte Urinmenge

etwa 1 bis 1,5 l Urin/24 Stunden beträgt.

Soft-Drinks und Alkohol sind „Kalorienbomben“, ebenso hochkalorische

Nahrungsmittel wie Sahne.

Auf ausreichende Zufuhr von Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen

achten.

Tierische gesättigte Fette sollten nur in sehr geringen Mengen genossen werden.

Empfohlen: Verhältnis Omega-6-Fettsäuren zu Omega-3-Fettsäuren = 5:1

Ausreichende Proteinzufuhr

Nach restriktiv-malabsorptiven Verfahren beachten:

Ausreichende Zufuhr von fettlöslichen Vitaminen

Ausreichende Proteinzufuhr nach Biliopankreatischer Diversion

Zu hohe Fettzufuhr vermeiden


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Lebenslange Supplementation

Bei diesem Thema dient die Übersicht zu den OP-Verfahren wieder als Erinnerung (Abb.).















Bei den restriktiven OP-Verfahren kann durch reduzierte Nahrungszufuhr besonders ein

Mangel an Vitaminen, Mineralien und Spurenelementen entstehen. Einseitige Ernährung

und wiederholtes Erbrechen können dies verstärken. Nach Applikation eines verstellbaren

Magenbands ist die tägliche Einnahme eines Multivitaminpräparates ausreichend.


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Nach restriktiv-malabsorptiven Verfahren muss neben Calcium, Eisen und

B-Vitaminen routinemäßig Vitamin B12 parenteral zugeführt werden. Diese Substitution

hat auch bei normalen Laborparametern zu erfolgen.

Vitamin B12 und Folsäure sind entscheidend an der DNA-Synthese beteiligt. Besonders

nach malabsorptiven Verfahren tritt ein Mangel auf. Typische Symptome sind: Anämie,

Müdigkeit, Blässe, Leistungsschwäche, Schleimhautveränderungen und Diarrhoen. Aber

auch neurologische Symptome können auftreten: Gangunsicherheit, sowie schmerzhafte

Parästhesien an Händen und Füßen. Neben der i. m.-Applikation alle 3 Monate (2.500 IE)

werden Vitaminsprays angeboten [4].

Die empfohlene Tagesdosis für Folsäure beträgt nach Roux-en-Y-Magenbypass 400 µg,

nach Biliopankreatischer Diversion 800 µg. Eine Supplementation über 1.000 µg ist wegen

einer Maskierung eines Vitamin B12-Mangels nicht zu empfehlen [11].

Vitamin B1 (Thiamin) beeinflusst neben der Funktion von Herz und Gastrointestinaltrakt

besonders das periphere und zentrale Nervensystem. Die rechtzeitige Diagnose eines

Mangels und entsprechende Substitution schützen vor Schäden wie

Wernicke-Enzephalopathie. Thiamin ist wasserlöslich und wird physiologisch durch ein

aktives Transportsystem im Jejunum resorbiert.

Die empfohlene Tagesdosis beträgt bei Frauen 1,1 mg und bei Männern 1,2 bis 1,5 mg. In

1.000 kcal/Tag müssen also 0,5 mg Thiamin enthalten sein. Ein Thiaminmangel (Gefahr:

Beriberi-Symptomatik) ist auch ein Indikator für andere Vitamin B-Defizite [11].

Da Eisen zum großen Teil im Zwölffingerdarm aufgenommen wird, kann es hier zum

Mangel nach Roux-en-Y-Magenbypass sowie Biliopankreatischer Diversion mit und ohne

Duodenalswitch kommen. Reicht die orale Zufuhr nicht aus, müssen Infusionen zur

Vermeidung von Anämie, Schwäche, Brüchigkeit der Nägel und Haare sowie

Mundwinkelrhagaden verabreicht werden. Nach Roux-en-Y-Magenbypass beträgt die

Inzidenz eines Eisenmangels etwa 52 % nach 2 Jahren, nach Biliopankreatischer Diversion

bis zu 100 % [4].


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Die empfohlene orale Tagesdosis beträgt für Männer 10 mg und für Frauen im

gebärfähigen Alter 15 mg. Die zusätzliche Einnahme von Vitamin C kann die

Eisenresorption verbessern.

Durch verminderte Fettverwertung ist die Aufnahme fettlöslicher Vitamine (A, D, E und K)

herabgesetzt. Die empfohlene Tagesdosis an Vitamin A beträgt 1 mg.

Ein Vitamin D-Mangel wird durch Calcium-Mangel weiter verstärkt. Das kann zum

sekundären Hyperparathyreoidismus führen.

Bei Kindern und Erwachsenen liegt der Vitamin D-Bedarf bis zum 50. Lebensjahr bei etwa

400 bis 500 IE/Tag. Bis zum Alter von 75 Jahren erhöht er sich auf 700 IE/Tag, darüber auf

1.000 IE/Tag.

Hinsichtlich der Vitamin K-Versorgung ist die Datenlage nach adipositaschirurgischen

Eingriffen spärlich. In einzelnen Studien wurde nach Biliopankreatischer Diversion bei 50

bis 68 % der Patienten ein Mangel drei bis vier Jahre postoperativ nachgewiesen. In den

vorliegenden Studien zeigten sich jedoch keine Manifestationen im Sinne von

Gerinnungsstörungen.

Ein Vitamin E-Mangel ist aufgrund der Gabe von Multivitaminpräparaten selten.

Ein Zinkmangel tritt gehäuft nach malabsorptiven Eingriffen auf. Die Zinkresorption ist an

die Fettresorption gekoppelt. Wenn Haarausfall auftritt, ist eine Substitution empfohlen.

Tabelle 4 zeigt beispielhaft Supplementierungsempfehlungen [mod. nach 12].


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Tabelle 4: Derzeit gültige Supplementationsempfehlungen nach RYGB

Nährstoff, Vitamin,

Mineral

Mögliche »laborgestützte« Supplementation

Protein 50-60 mg/Tag, Kostenzusammenstellung, Essreihenfolge

Eisen 50-100 (600) mg/Tag oral, insbesondere prämenopausale

Frauen

Vitamin B12 350-500 µ/Tag oral, gelegentlich 1000-2000 IE s.c./Monat

Folsäure 400 µ/Tag oral

Calcium 1000-2000 mg/Tag oral

Vitamin D 400 IE/Tag oral (< 60 Jahre),

700 IE/Tag oral (> 60 Jahre)

Übrige Vitamine täglich handelsübliche Multivitaminpräparate

Laborchemie in der Nachsorge

Ein Teil der notwendigen Laborkontrollen in der Nachsorge ergibt sich aus den oben

genannten Mangelerscheinungen. Die Untersuchungen sind in der Regel nach

Roux-en-Y-Magenbypass im ersten Jahr alle 6 Monate, danach mindestens einmal pro

Jahr notwendig. Nach malabsorptiven Verfahren sollten zunächst vierteljährliche

Kontrollen durchgeführt werden. Dazu gehört die Bestimmung von:

Calcium

Eisen

Ferritin

Vitamin B12

Vitamin D

Eiweiß


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Erforderlich sind weitere Kontrollen von:

Blutbild

Elektrolyten

Parathormon

Standard-Gerinnungsparametern

Kontrollen nach „metabolischer Chirurgie“

Im 5. Frankfurter Meeting für Adipositaschirurgie und metabolische Chirurgie 2008 [13]

wurde in entsprechenden Beiträgen auch auf die positiven Einflüsse auf Folgekrankheiten

der Adipositas nach adipositaschirurgischen Eingriffen eingegangen:

Diabetes mellitus Typ 2

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die entsprechende Laborchemie in der Nachsorge müsste die zu erwartenden

Verbesserungen der Folgekrankheiten beim jeweiligen Patienten bestätigen:

Nach mehreren Studien werden über 70 % insulinpflichtiger Adipositas-Patienten

mit Diabetes mellitus Typ 2 von ihrer Stoffwechselerkrankung nach Magenbypass

geheilt [13].

Die Verbesserungen der Triglycerid-Spiegel und des HDL-Cholesterins sind nach allen

Verfahren mit erfolgreicher Gewichtsreduktion signifikant [4].

Ebenso günstig wirken sich die adipositaschirurgischen Eingriffe mit Gewichtsabnahme auf

vorbestehende Hochdruckerkrankungen aus. So gehört die Blutdrucküberwachung

ebenso zur Nachsorge, wie natürlich auch die Messung des Operationserfolges im Hinblick

auf den Gewichtsverlust (BMI, whaist-to-hip-ratio, Bioimpedanz-Analyse).

Bei vorbestehender nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) kann die Leberfunktion

durch operativ induzierten Gewichtsverlust gebessert werden. Dies ist durch Studien belegt

[14, 15]. Ein entsprechendes Laborscreening ist bei solchen Patienten sinnvoll.


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24

Da die Hyperurikämie Bestandteil des Metabolischen Syndroms ist, kann auch die

Bestimmung der Harnsäure ein Maß für den Operationserfolg sein.

Somit werden nach Operation mit erfolgreichem Gewichtsverlust und konsekutiver

Verbesserung der Adipositas-Folgeerkrankungen viele vorher notwendige Medikamente

verzichtbar. Dennoch müssen u. U. nach entsprechenden Kontrollen der genannten

Laborparameter im Einzelfall medikamentöse Maßnahmen weitergeführt werden. Die Dosis

der einzelnen notwendigen Substanzen ist individuell je nach stattgehabtem

Operationsverfahren zu titrieren. Hierbei muss die spezielle Resorption der

unterschiedlichen Pharmaka bedacht werden. Grundsätzlich gilt [16]: Dem Magen kommt

schon physiologisch bei der Resorption eine geringe Bedeutung zu (geringe Oberfläche,

schlechte Löslichkeit schwacher Säuren im sauren Milieu). Allerdings wird die

Magenpassagezeit verkürzt. Wichtigstes Resorptionsorgan ist der Dünndarm. Hier führen

bestimmte adipositaschirurgische Eingriffe zur Oberflächenverkleinerung mit möglicher

Auswirkung auf die Arzneimittelresorption.

Spezielles

Neben den gut untersuchten hormonalen Regulationen von Sättigungs- und Hungergefühl

(Modul 1) können weitere hormonell aktive Substanzen laborchemisch nachgewiesen

werden. Dies ist aber speziellen Labors und Fragestellungen vorbehalten. Ebenso sind in

den Fettzellen unterschiedlichste Adipokine bekannt, die zum Teil an der „low grade

inflammation“ eines Adipösen beteiligt sind. Heute sind etwa 400 Substanzen bekannt, die

Einfluss auf die Speicherungsaktivität, die Regulation der Nahrungsaufnahme und die

Stoffwechselprozesse ausüben. Die zirkulierenden Zytokin- und Hormonspiegel verändern

sich signifikant nach adipositaschirurgischen Eingriffen im positiven Sinne [LEBOWITZ, 13].



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Merke:

Nach malabsorptiven OP-Verfahren:

Tägliche Zufuhr von 2 g Calcium

Lebenslange Supplementation von Vitamin B12, Folsäure, Thiamin, Eisen,

Vitamin D – Vitamin E, A und K nach Bedarf, ebenso Zink

Keine Supplementation von Folsäure über 1.000 µg/d aufgrund einer Maskierung

eines Vitamin B12-Mangels.

Inzidenz eines Eisenmangels nach Roux-en-Y-Magenbypass etwa 52 % nach 2

Jahren, nach Biliopankreatischer Diversion bis zu 100 %.

Heilung von 70 % insulinpflichtiger Adipositas-Patienten mit Diabetes mellitus Typ

2 nach Magenbypass.

Signifikante Verbesserungen der Triglycerid-Spiegel und des HDL-Cholesterins

nach allen Verfahren mit erfolgreicher Gewichtsreduktion.

Verbesserung der Leberfunktion bei vorbestehender nicht-alkoholischer

Steatohepatitis (NASH).

Mögliche Verbesserung einer vorbestehenden Hyperurikämie.


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Weitere Aspekte

Zum Thema Bewegung und körperliche Aktivität verweisen wir auf das Modul 3,

Präventionsmaßnahmen 1. Diese Empfehlungen gelten grundsätzlich auch nach

adipositaschirurgischen Eingriffen. Dennoch muss der nachbehandelnde Arzt in

Abhängigkeit vom Eingriff mit dem Patienten die individuellen Grenzen und stufenweisen

Steigerungen festlegen.

Durch das anfangs noch hohe Übergewicht sollten zunächst „sanfte“ und

Gelenk-schonende Sportarten empfohlen werden. Gut geeignet sind z. B. Nordic-Walking,

Radfahren, Aquagymnastik oder Schwimmen.

Wird das Gewicht weniger, so fällt auch die körperliche Betätigung allmählich immer

leichter, der Aktivitätsgrad kann dann gesteigert werden.

Plastisch chirurgischer Folgeeingriff

Nach starker Gewichtsabnahme sind die Fettdepots leer, und es gibt überschüssige Haut,

die für den Betroffenen evtl. zu einer eingeschränkten Lebensqualität sowie zu neuen

Begleiterkrankungen führen kann (z. B. Entzündungen unter den Hautlappen,

Pilzerkrankungen etc.). Daraus kann sich eine medizinische Indikation für einen plastischen

Eingriff ableiten, deren Kosten die Krankenkassen meistens übernehmen.

Ein plastisch chirurgischer Folgeeingriff sollte jedoch erst nach Stabilisierung der

Gewichtskurve vorgenommen werden.

Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft sollte frühestens nach 12 bis 18 Monaten geplant werden. Erst

dann kann eine Stabilisierung des Körpergewichtes festgestellt werden.

Eine orale Kontrazeption ist nach Magenbypass, Biliopankreatischer Diversion (BPD) und

Biliopankreatischer Diversion mit Duodenalswitch (BPD-DS) nicht zuverlässig.

Postoperativ muss eine Kontrazeption erfolgen, die mit dem Gynäkologen abzustimmen ist.

Der Gewichtsverlust kann eine erhöhte Fertilität zur Folge haben [4].




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Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen haben bei den Betroffenen einen hohen Stellenwert. Oft hat der Arzt

nicht genügend Zeit, auf die Fragen des Patienten adäquat einzugehen – oder sie stellen

sich dem Patienten erst nach dem Arztbesuch. Die Mitglieder der Selbsthilfegruppe stehen

Betroffenen und Angehörigen für Fragen jederzeit zur Verfügung. Auch außerhalb von

Sprechstunden sind sie kompetenter Ansprechpartner für alle Sorgen und Nöte der

Betroffenen. Die Gruppenmitglieder haben den gleichen Weg hinter sich und geben ihre

Erfahrung und Tipps gerne weiter.

Weitere Themen, bei denen sie weiterhelfen, sind z. B.

Fragen zur Kostenübernahme vor der Operation

Umgang mit Ernährungs- und Lebensumstellung nach Operation

soziale (Re)-Integration

Umgang mit Nebenwirkungen nach operativem Eingriff


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Literatur

Quelle:

Weiner RA: Adipositaschirurgie – Indikation und Therapieverfahren. UNI MED Verlag AG –

Bremen (2006)

Zitierte Literatur:

[1] Herbig B: Zertifizierung von Zentren für Adipositas- und Metabolische Chirurgie in

Deutschland durch die DGAV. Chirurgische Allgemeine – CHAZ, 9. Jahrgang 11und 12:

483-490 (2008)

http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/caadip/caadip_zertifizierung_ueberbli

ck_2008-10.pdf

[2] Husemann B et al.: Evidenzbasierte Leitlinie Chirurgische Therapie der extremen

Adipositas

http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Leitlinie-Chirurgie.pdf

[3] Weiner RA: Kommentar: Zertifizierung – ein wichtiger Schritt für die Entwicklung der

Adipositas-Chirurgie in Deutschland

http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/caadip/caadip_zertifizierung_ueberbli

ck_2008-10.pdf

[4] Weiner RA: Adipositaschirurgie – Indikation und Therapieverfahren. UNI MED Verlag AG

– Bremen (2006)

[5] Benotti PN et al.: Obesity. Arch Surg 139: 406-14 (2004)

[6] Buchwald H et al.: Consensus conference statement. Bariatric surgery for morbid

obesity: Health implications for patients, health professionals, and third-party payers.

Surgery for Obesity and related diseases 1: 371-81 (2005)

[7] Society of American Gastrointestinal Endoskopic Surgeons. Guidelines for institutions

granting baraitric privileges utilizing laparoscopic techniques. Society of American

http://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/caadip/caadip_zertifizierung_ueberblick_2008-10.pdf


http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Leitlinie-Chirurgie.pdf




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29

Gastrointestinal Endoskopic Surgeons (SAGES) and the SAGES Bariatric Task Force. Surg

Endosc 17: 2037-40 (2003)

[8] AWF-Richtlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft:

http://www.adipositasgesellschaft.de/

[9]

http://www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de/Leitlinien/Leitlinie-Chirurgie-v2.pdf

[10] Ackroyd R, Mouiel J, Chevallier JM, Daoud F: Cost-effectiveness and budget impact of

obesity surgery in patients with type-2 diabetes in three European countries. Obes Surg

2006; 16(11): 1488-1503.

[11] Stroh C et al.: Die Notwendigkeit der lebenslangen Supplementation nach

malabsorptiven bariatrischen Eingriffen. Ärzteblatt Thüringen 11: 633-36 (2008)

[12] Ludwig K, Bernhard J: Adipositas-Chirurgie (Hrsg.: Weiner RA): 4. Frankfurter Meeting

(Frankfurt/M), 9./10.Nov. 2006, Chir Gastroenterol 23, Suppl 1, Band 23: p 30-34 (2007)

[13] Weiner A: 5. Frankfurter Meeting für Adipositaschirurgie und metabolische Chirurgie.

AdipositasSpektrum 6: pp12-16 (2008)

[14] Gasteyger C et al.: Changes in body composition, metabolic profile and nutritional

status 24 months after gastric banding. Obes Surg 16: 243-50 (2005)

[15] Rodrigues de Almeida S et al.: Roux-en-Y gastric bypass improves the nonalcoholic

steatohepatitis (NASH) of morbid obesity. Obes Surg 16: 270-78 (2006)

[16] Mutschler E: Arzneimittelwirkungen – Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie.

Wiss Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart (1996)

http://www.adipositasgesellschaft.de/

http://www.deutsche-adipositas-gesellschaft.de/Leitlinien/Leitlinie-Chirurgie-v2.pdf


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Impressum

Herausgeber:

MEDI DIDAC GmbH

Institut und Verlag für Fortbildung im Gesundheitswesen

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Autor:

Dr. med. Peter Kohler

Facharzt für Anästhesiologie

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Wissenschaftlicher Beirat:

Univ. Doz. Dr. Stephan Kriwanek

Krankenanstalt Rudolfstiftung / Chirurgische Abteilung

Juchgasse 25

A - 1030 Wien

Prof. Dr. Rudolf Weiner

Adipositaschirurgie

Krankenhaus Sachsenhausen

Schulstraße 31

60594 Frankfurt am Main

Das Projekt CME-Adipositas wird zweckneutral unterstützt durch:

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