Unfallchirurg 2018 · 121:159–173https://doi.org/10.1007/s00113-017-0456-5Online publiziert: 19. Januar 2018© Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

RedaktionP. Biberthaler, MünchenT. Gösling, BraunschweigT. Mittlmeier, Rostock

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Abdominalverletzungen despolytraumatisierten ErwachsenenSystematischer Überblick

ZusammenfassungAbdominalverletzungen (AV) sind potenziell lebensbedrohlich und kommen bei 20–25%aller polytraumatisierten Patienten vor. In Europa sind vorwiegend stumpfe Verletzungenzu verzeichnen. Dabei werden hauptsächlich Leber und Milz, deutlich seltener der Darm,verletzt. Die klinische Untersuchung ist wenig aufschlussreich. Es erfolgt daher als Gold-standard eine computertomographische (CT-)Diagnostik, zunehmend auch bei hämody-namisch knapp stabilen oder teils sogar instabilen Patienten. Hämodynamisch instabilePatienten werden der explorativen Laparotomie (EL) unterzogen. Eine EL sollte zusätzlichbei CT-gesicherter schwerer Parenchym-, Hohlorganverletzung, intraperitonealer Blasen-läsion, Peritonitis und Organeviszeration, Pfählung oder verletzter Abdominalfaszie erfol-gen. Hämodynamisch stabile Patienten ohne Peritonitiszeichen können bei Fehlen obigerBefunde oft nichtoperativ behandelt werden. Eine Angiographie (und allenfalls Embolisa-tion) kann additiv diagnostisch und therapeutisch durchgeführt werden.

SchlüsselwörterStumpfe Verletzungen · Penetrierende Verletzungen · Bildgebende Ganzkörperuntersu-chung · Sonographie · Laparotomie

Der Unfallchirurg 2 · 2018 159

CME

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags . . .4 kennen Sie die Indikationen für ein konservatives oder für ein operatives Vorgehen

bei Abdominalverletzungen.4 können Sie den Stellenwert von Focused Assessment with Sonography for Trauma

(FAST), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) beiAbdominalverletzungen einschätzen.

4 sind Sie in der Lage, die „Damage-control“-Prinzipien bei schweren Abdominalverlet-zungen wiederzugeben.

Einleitung

Abdominalverletzungen (AV) können lebensbedrohlich sein. Ungefähr 20–25% aller polytrau-matisierten Patienten erleiden u. a. eine Abdominalverletzung. Die 1987 (Ergänzung und Revision1995) publizierte Stadieneinteilung von Verletzungen parenchymatöser Organe [1] wird sehr oftzitiert, hat jedoch prognostisch keine Bedeutung. Die Einteilung ist erst nachKenntnis von bildge-bender Untersuchung, Operations- und allenfalls Autopsiebefunden definitiv vorzunehmen. Siedient der Korrelation des Schweregrads einer Verletzung mit dem klinischen Resultat und somitrein wissenschaftlichen Zwecken und ist nicht dazu geeignet, therapeutische Entscheidungen zutreffen, wie oft vermutet wird [2].

Abdominalverletzungen

Stumpf

Stumpfe Abdominalverletzungen (sAV) machen in Europa 95% der AV aus. Sie werden in biszu 80% der Fälle durch Verkehrsunfälle und Stürze bei Arbeit, Sport und Freizeit verursacht.Eine Dezeleration führt eher zur Parenchymlazeration und eine direkte Kompression eher zuHohlorganperforationen. Leber (40%) und Milz (32%) sind wesentlich häufiger verletzt als derDünndarm (7%).

Abdominal injuries in polytraumatized adults. Systematicreview

AbstractAbdominal injuries are potentially life-threatening and occur in 20–25% of all polytraumatizedpatients. Blunt trauma is the main mechanism. The liver and spleen are most commonly injuredand much less often the intestines. The clinical evaluation proves equivocal in many cases; there-fore, the gold standard is computed tomography (CT), which has been increasingly used even inhemodynamically weakly stable or sometimes even unstable patients because it promptly providesprecise diagnostic findings, which present the basis for successful therapy. Hemodynamically un-stable patients always need an exploratory laparotomy (EL). An EL should also be carried out witha positive focused assessment with sonography for trauma (FAST) or CT for severe parenchymallesions, hollow organ lesions, intraperitoneal bladder lesions, peritonitis and organ evisceration,impalement injuries and lesions of the abdominal fascia. Hemodynamically stable patients withoutsigns of peritonitis and a lack of such findings can often be treated conservatively irrespective of theextent of an injury. Angiography (and if needed embolization) can additionally be diagnosticallyand therapeutically utilized.

KeywordsBlunt injuries · Wounds, penetrating · Whole body imaging · Ultrasonography · Laparotomy

Ungefähr 20–25% aller polytrau-matisierten Patienten erleiden eineAV

Stumpfe Abdominalverletzungenmachen in Europa 95% der AV aus

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Abb. 18 a Stich in die linke Flanke,bDünndarmeviszeration nach Stichverletzung

Abb. 29 Die computertomogra-phische Untersuchung hilft bei derOperationsplanung: Stichverlet-zungmit langer Klinge (a)mit Läsi-on von linksseitiger Niere,Magenund Leber (b; gleicher Patientwie.Abb. 1a)

Penetrierend

Penetrierende Abdominalverletzungen (pAV) sind in Europa selten (5%). Sie entstehen durchStich-/Schussverletzungen. Das Verletzungsmuster ist abhängig von der verwendeten Waffe,wobei Gewehrschüsse mit einer Mortalität bis zu 90% einhergehen. Das Verletzungsmuster beiStichverletzungen ist abhängig von der Stichrichtung, der Länge der Klinge und der Frage, oblediglich zugestochen oder das Messer nach dem Einstich noch in verschiedene Richtungenbewegt wurde (. Abb. 1; [3, 4, 5, 6]).

Diagnostik

Erstbeurteilung („primary survey“)

Der Zustand des (polytraumatisierten) Patienten bestimmt die Dringlichkeit von Diagnostik undTherapie.Eigen-oderFremdanamnese(Unfallortund-hergang)sowieAnsprechenaufpräklinischeMaßnahmen helfen bei dieser Beurteilung. Anhand des Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Konzepts erfolgt die Differenzierung zwischen hämodynamisch stabilen und instabilen Patienten[6, 7]. Dies führt zu der Entscheidung, ob eine konventionelle ATLS-Abklärung durch FocussedAssessment with Sonography for Trauma (FAST) bzw. extended (e)FAST gemäß der aktuellen S3-Leitlinie Schwerverletztenbehandlung [8] oder eine modifizierte ATLS-Abklärung mithilfe derprimären Ganzkörper-Computertomographie (CT; . Abb. 2; [7, 9]) angewendet wird.

Hämodynamisch deutlich instabile Patienten erhalten eine FAST, alle anderen eine CT. Zuneh-mend wird sogar bei instabilen Patienten die CT bevorzugt eingesetzt. In der eigenen Institutionführen die Autoren bei Polytraumapatienten und bei Patienten mit vermuteter schwerer AV fastausschließlich die CT durch und betrachten diese Zeitspanne als verlängerte präklinische Zeit.Die CT liefert rasch präzise Angaben über das Verletzungsmuster. Das Risiko, eine relevanteVerletzung zu übersehen, ist somit sehr gering. Die Strahlendosis einer Ganzkörper-CT vonetwa 20mSv ist gut vertretbar, zumal 75% der Patienten, deren Zustand initial mithilfe der FAST

Mithilfe des ATLS-Konzepts wirdzwischen hämodynamisch sta-bilen und instabilen Patientendifferenziert

Zunehmend wird bei instabi-len Patienten die CT bevorzugteingesetzt

Der Unfallchirurg 2 · 2018 161

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Abb. 38 Diagnostische Laparoskopie. Patientmit ausgedehntemRiss der Serosa undwenig Blut (a) sowie Stich-verletzung (b)mit Durchtrennung aller Bauchwandschichten

Abb. 48 Empfohlener Zugangbei einer Trau-malaparotomie:medianmitOption, in denTho-rax zu verlängern. (Nach [12],mit freundl. Ge-nehmigung von Elsevier)

und des konventionellen Röntgens abgeklärt wurde,trotzdem mindestens eine organspezifische CT in derprimären Diagnostikphase erhalten [10].

Die FAST kann ein Hämatoperitoneum identifizie-ren; solide Organe, retroperitoneale Organverletzun-gen und insbesondere freie Luft nach Hohlorganläsio-nen eher schlecht oder gar nicht erkennen.

Zweitbeurteilung („secondary survey“)

Die Zweitbeurteilung startet, sobald der ABCDE-Al-gorithmus (Airway, Breathing, Circulation, Disability,Exposure) gemäßATLS komplettiert und erste dringli-che Maßnahmen umgesetzt sind. Sofern möglich (Pa-tient bei Bewusstsein), sollte eine genaue Anamnese(Allergien, Medikamente, Vorerkrankungen, Schwan-gerschaft, letzteMahlzeit)erhobenundeinedetaillierteGanzkörperuntersuchung vorgenommen werden.

Blutbild, Gerinnung, Elektrolyt-, Glucosekonzen-tration, Leber-, Pankreas- und Nierenparameter, Ent-zündungswerte, AlkoholkonzentrationundpotenzielleSchwangerschaftbeiFrauen imgebärfähigenAlterwer-den im Labor kontrolliert. Laborwerte geben keinenAufschluss über den Schweregrad einer AV, und ihreBedeutungwirdkontroversdiskutiert. SerielleUntersu-chungen können für die Verlaufsbeobachtung sinnvollsein. Alanin-Aminotransferase (ALT) ist informativfür den Verlauf von Leberverletzungen. Amylase- undLipasewerte können bei Pankreasläsionen initial imNormbereich liegen, die Bestimmungen sollten daher bei entsprechendem Verdacht nach 3hwiederholt werden. Blasenkatheter (Cave: Urethra) und Magensonde werden als begleitendeMaßnahmen eingelegt.

Die klinische Untersuchung ist bedeutsam (Prellmarken, offene Wunden, Darmgeräusche,Palpation und Perkussion; . Abb. 1). Sie ist jedoch bei adipösen Personen, Patienten mit (mit-tel)schwerem Schädel-Hirn-Trauma, Verletzungen derWirbelsäule mit neurologischen Ausfällenund intubierten Patienten schwierig und in diesen Fällen wenig aufschlussreich. Der Beckenkom-pressionstest ist gemäß Erachten der Autoren wenig aussagekräftig und sollte eher unterlassenwerden. Eine rektale Untersuchung gehört zum Standard (digital und/oder Proktoskopie; [10]).

Mithilfe der FAST kann ein Hä-matoperitoneum identifiziertwerden

Serielle Laboruntersuchungen kön-nen für die Verlaufsbeobachtungsinnvoll sein

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Tab. 1 Indikationen für die „damage control surgery“

Indikationen Details

Hämodynamische Instabilität Hypothermie< 34 °C, sBD< 90mmHg (>60min)

Metabolische Instabilität pH< 7,2, Serum-Lactat-Konzentration>5mmol/l, BE> –5

Koagulopathie PT> 16 s, PTT> 60 s

Massentransfusionen >10 Konzentrate

Hoher ISS >36 Punkte

Schwierige anatomische Verhältnisse –

Lange Operationsdauer >60min

BE „base excess“ (Basenüberschuss), ISS Injury Severity Score, sBD systolischer Blutdruckwert, PT Prothrombinzeit,PTT „partial thromboplastin time“ (partielle Thromboplastinzeit)

Abb. 58 Temporäre Versorgung eines offe-nenAbdomensmithilfe der „negative pressurewound therapy“

Weitergehende Untersuchungen

Für eine diagnostische Peritoneallavage (DPL) gibt eskeine Indikationmehr.Die diagnostische Laparoskopie(DL) ist weit überlegen. Bei hämodynamisch instabilenPatienten erfordert die Vorbereitung jedoch zu viel Zeitund kompromittiert die Kreislaufsituation weiter. DieZuverlässigkeit der DL ist allerdings geringer als beider explorativen Laparotomie (EL), weil die Palpationfehlt und beispielsweise der Darm nicht wie bei der ELin alle Richtungen bewegt und inspiziert werden kann.Zudem sind die interventionellen Möglichkeiten nochbeschränkt (. Abb. 3; [11]).

Ein Zystogramm oder eine CT-Zystographie (oderSpätphase der Traumaspirale) wird zur Suche einerHarnblasenruptur vorgenommen. Das Urethrogrammist bei Verdacht auf eine Harnröhrenverletzung sinn-voll.

Therapie

DieTherapie richtet sich nach hämodynamischen Kri-terien, nach CT-Befund und dem klinischen Zustanddes Patienten. Hämodynamisch instabile Patientenwerden einer EL unterzogen. Eine Angiographie und

Embolisation (AE) können bei Bedarf additiv durchgeführt werden. Weitere Indikationen füreine EL sind intraabdominale freie Luft, intraperitoneale Blasenläsionen, Pfählungsverletzungensowie Eviszerationen (. Abb. 1). Es empfiehlt sich, den Patienten großzügig steril abzudecken,um ggf. die Laparotomie durch Sternotomie/Thorakotomie zu erweitern (. Abb. 4). Ein Cell-Saver kann eingesetzt werden, sofern keine intestinale Verletzung vorliegt.

Alle Bemühungen sollten zum Ziel haben, die mit einer hohen Mortalität einhergehende Triasaus Hypothermie (<34 °C), Acidose (pH< 7,2) und Koagulopathie zu verhindern. Initial müssen„Damage-control-surgery“-Prinzipen (DCS-Prinzipien) bei polytraumatisierten Patienten groß-zügig angewendet werden. Die Indikationen für eine DCS listet . Tab. 1 auf. Blutungen werdengestillt; hierbei soll stets die einfachste und schnellste Technik angewendet werden. Kontaminatio-nen werden gestoppt; betroffene gastrointestinale Abschnitte ohne Rekonstruktion reseziert undabgesetzt, das Abdomen ausgewaschen sowie Pankreas- und Gallenwegverletzungen drainiert.

Anschließendwird bevorzugteine temporäreVersorgungmithilfeder„negativepressurewoundtherapy“ vorgenommen (NPWT; . Abb. 5). Alternativ kann bei anhaltender Blutungstendenzlediglich eine Textiltamponade eingelegt und eine Folienabdeckung ohne Sog erfolgen.

Hämodynamisch stabile Patienten, ohne gravierende Befunde in der bildgebenden Untersu-chung und ohne Anzeichen für ein akutes Abdomen, können konservativ behandelt werden:stationäre Überwachung für mindestens 24–48h. Bei komplikationslosem Verlauf wird nach 24h

Die explorative Laparotomie istzuverlässiger als die diagnostischeLaparotomie

Eine CT-Zystographie wird zurSuche einer Harnblasenrupturvorgenommen

Angiographie und Embolisati-on können bei Bedarf additivdurchgeführt werden

Ziel ist die Verhinderung der mithoher Mortalität einhergehendenTrias aus Hypothermie, Acidose undKoagulopathie

Das Abdomen wird bevorzugtmittels „negative pressure woundtherapy“ temporär verschlossen

Der Unfallchirurg 2 · 2018 163

CME

Abb. 68 a Leberlazeration inderComputertomographie,b intraoperativ nachArgonlaseranwendung, cnach Set-zen von dicken durchgreifendenNähten

mit dem Kostaufbau begonnen. Es erfolgen klinische Verlaufskontrollen, bei Bedarf bildgebendeUntersuchungen und Laborbestimmungen sowie eine stufengerechte Schmerztherapie. Auf eineprophylaktische Antibiotikatherapie kann verzichtet werden [11].

Organe

Leber

Die Leber ist das am häufigsten verletzte Organ. Die Mehrzahl (80%) der Leberverletzungenkann unter adäquaterVerlaufskontrollemit bildgebenderUntersuchung und Laborbestimmungenerfolgreich konservativ behandelt werden. Eine bildgebende Untersuchung im Verlauf (Gold-standard: CT) ist sinnvoll. In vielen Lehrbüchern wird Bettruhe oder wenigstens gelockerteBettruhe empfohlen. Diese Empfehlungen sind nicht evidenzbasiert. Sollte der Patient zusätzlichRippenfrakturen erlitten haben, die für die Leberläsion ursächlich sein können, ist körperlicheSchonung angebracht und mag die Schmerzen lindern. Kontrollen des Hämoglobin(Hb)-Werts(zunächst mehrmals täglich) sind notwendig. Sobald der klinische Verlauf, einschließlich Hb-Wert, stabil ist, könnenPatientenmit weniger gravierendenVerletzungen und günstigen Befundenin der bildgebenden Verlaufsuntersuchung nach 48h entlassen werden. Bei begleitenden Milz-oder Nierenverletzungen, mehr als 300ml freier, im CT gemessener Flüssigkeit oder gar bei not-wendigen Bluttransfusionen, ist jedoch eine andere Strategie mit längerer stationärer Behandlunggeboten.

Eine operative Therapie ist bei hämodynamisch wirksamen Blutungen erforderlich. Bei nied-riggradigen operationspflichtigen Verletzungen kann eine primäre Versorgung angestrebt werden(Argonlaser, hämostatische Mittel, Umstechungsligaturen).

BeihochgradigenVerletzungenmitmassivemBlutverlust kommtnurdieDCS inBetracht: Ar-gonlaser, allenfalls tiefgreifende dickeUmstechungsnähte, Tamponademit Bauchtüchern (. Abb. 6und 7; [11]). In der Erfahrung der Autoren hat es sich bewährt, hämostatische Gelatineschwämmevon 7× 5× 1cm zwischen Leber und Tüchern einzubringen. Die Gelatineschwämme haben einehämostatische Wirkung und verhindern v. a. das Verkleben von Lebergewebe und Tüchern. Eingutes „Leber-Packing“ besteht ausmehrerenSchichtenvonBauchtüchernund sollte früh installiertwerden, insbesondere bevor die Gerinnung entgleist. Die Tamponade wird für 24–48h belassen.Durch strukturiertes Packing kann eine Kompression der V. cava vermieden werden. Allfälli-ge Gallelecks werden zunächst lediglich drainiert. Das Pringle-Manöver (Lig. hepatoduodenaleausklemmen, höchstens 30min) kann zur temporären Unterbindung der Blutzufuhr angewendetwerden: Eine zusätzliche AE kann bei postoperativ anhaltender Flüssigkeits- und oder Transfu-sionsbedürftigkeit diagnostisch und therapeutisch hilfreich sein.

Sekundäre Rupturen mit starken Blutungen, wie bei der Milz gefürchtet, sind äußerst selten.GallenblasenleckagenkönnenzueinemspäterenZeitpunktmithilfederendoskopischretrogradenCholangiopankreatikographie (ERCP) oder eines biliären Stents behoben und Abszesse perkutandrainiert werden.

Kontrollen des Hämoglobinwertssind notwendig

Durch strukturiertes Packing kanneine Kompression der V. cavavermieden werden

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CME

Abb. 79 „Abdominal packing“(Sandwich-Technik)

Abb. 88 aMilzlazeration in der Computertomographie,b Splenektomiepräparat

Milz

Die Milz ist insgesamt das am zweithäufigsten (32%) verletzte Organ. Goldstandard der bild-gebenden Untersuchung ist die CT (. Abb. 8 und 9). In der eigenen Institution haben MRT-Untersuchungen im Verlauf geholfen, Milzläsionen, die in der initialen CT-Untersuchung un-klar waren, zu differenzieren (. Abb. 10 und 11). Ebenso konnten Parenchymschäden präziserabgeschätzt werden.

Ein nichtoperatives Management bei hämodynamisch stabilen Patienten unter adäquaterVerlaufskontrolle, mithilfe bildgebender Untersuchungen und Laborbestimmungen, ist grund-sätzlich möglich. Die interventionelle Radiologie trägt maßgeblich zur Verbesserung des Erfolgseines nichtoperativen Managements bei. Sie findet v. a. bei hämodynamischer Stabilität Anwen-dung, sofern zusätzliche Verletzungen wie z.B. Hohlorganperforationen, ausgeschlossen wurden.Die Autoren setzen die AE bei vermeintlich unter Kontrolle stehenden Befunden im Verlaufsehr großzügig ein, um die gefürchteten zweizeitigen Rupturen, die zwar selten, dafür aber sehrdramatisch sein können, zu verhindern.

Bei hämodynamisch relevanten Blutungen ist die Operation indiziert. Die Splenektomie istdieTherapie derWahl. Die Präparation sollte stets nahe derMilz erfolgen. Der erste Assistent ziehtden Magen nach medial. Dadurch exponiert sich meist der Milzhilus. Der Operateur kann dieMilzarterie zwischen Daumen und Zeigefinger einklemmen und schließlich eine Klemme setzen.Der Milzhilus sollte mit mindestens 2 Durchstechungsligaturen gesichert werden. Dieses DCS-Manöver dauert nur wenige Minuten. In Ausnahmefällen kann dieMilz mit einem resorbierbarenNetz tabaksbeutelartig umwickelt werden.

Eine Splenektomie führt vermutlich zur lebenslang erhöhten Anfälligkeit gegenüber bekap-selten Bakterien („overwhelming post-splenectomy infection“). Deshalb sind Impfungen gegen

Milzläsionen können mithilfe vonMRT-Untersuchungen im Verlaufdifferenziert werden

Die Embolisation wird zur Vermei-dung einer zweizeitigen Ruptursehr großzügig eingesetzt

Der Unfallchirurg 2 · 2018 165

CME

Abb. 98 Milzerhaltung bei hämodynamisch stabilem40-jährigemMann ohne Zusatzverletzungen: a Lazerati-on in der Computertomographie,b Blutstillungmithilfe desArgonlasers, cUmwicklungmit resorbierbaremNetz,dAngioembolisation unmittelbar vor Coiling

Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken innerhalb von 14 Tagen und auchdie jährliche Grippeschutzimpfung, empfehlenswert.

Meist tritt eine zweizeitige Ruptur innerhalb einer Woche auf, kann jedoch auch noch nach14 Tagen überraschend vorkommen. Allerdings existiert noch keine Untersuchung, die es erlaubt,das Risiko einer zweizeitigen Ruptur abzuschätzen. Im Verlauf haben MRT-Untersuchungengeholfen, den Parenchymschaden besser zu beurteilen und allenfalls eine längere stationäreBeobachtung anzuordnen oder großzügig die AE einzusetzen [13, 14, 15].

Magen

Magenverletzungen machen einen geringen Anteil an AV aus. Bei sAV liegen bei lediglich 1%der Patienten eine Magenverletzung vor. Der Magen ist aufgrund seiner hohen Mobilität, dickenWand und teilweise geringen Füllung robust. Ein vollerMagen ist ein Risikofaktor für eine Ruptur.

Die Diagnostik erfolgt durch Nachweis freier Luft und Flüssigkeit in der CT. Eine operativeVersorgung durch Allschichtennaht (fortlaufende Nahttechnik) ist nach sparsamemDébridementdie Therapie der Wahl. Die Bursa omentalis muss eröffnet und die Magenhinterwand (speziellbei Stichverletzungen von Bedeutung) inspiziert werden.

Dünndarm

Dünndarmverletzungenmachenweniger als 7%derAVaus. Siewerden sowohldurchpAVals auchdurch stumpfe Gewalt verursacht. Bei pAV sind isolierte Dünndarmverletzungen möglich; sieäußern sich in diffusem, meist heftigem Schmerz sowie intraperitonealen Flüssigkeitskollektionenund freier Luft in der CT.

Diemeisten(80%)Dünndarmverletzungenkönnenprimärverschlossenwerden.DieNahtsolltestets quer ausgerichtet sein, um eine Einengung des Lumens zu vermeiden. Bei der DCS werdenverletzte Dünndarmsegmente bevorzugt mithilfe der Staplernaht abgesetzt. Verletzungen in derNähe des Pankreas (an der Innenseite des duodenalen C) bedürfen ggf. einer Duodenotomieund Rekonstruktion von innen. Bei diesen Verletzungen sollten stets eine Ernährungssonde(nasojejunale Sonde oder Jejunostomie) und eine Magensonde einlegelegt werden.

166 Der Unfallchirurg 2 · 2018

CME

Abb. 108 Ein 38-jährigerMann nach Polytrauma. a Computertomographiemit unklarer hypodenser Läsion amMilzoberpol.b, cDieMagnetresonanztomographie amFolgetag zeigt die Läsion T2-gewichtet hyperintensmitge-ringerangrenzender freier Flüssigkeit (b) undT1-gewichtetnachKontrastmittelgabehypointens (c).DieseBefundeentsprechen einer traumatischenMilzlazerationmit kleinemangrenzendenHämatom

Abb. 118 Ein 53-jährigerMann nach Polytrauma. a Computertomographiemit unklarer hypodenserMilzläsionamUnterpol.b, cDieMagnetresonanztomographie 2 Tage nach Trauma zeigt, dass die Läsion T2-gewichtethyper-intens und ohne angrenzende Flüssigkeit ist (b), währenddie Läsion inder T1-gewichteten Sequenz eine nodulärerandständige Kontrastmittelaufnahme aufweist (c). Signal- und Kontrastmittelverhalten entsprechen demZufalls-befund eines Hämangioms

Während der standardmäßigen Exploration wird der Dünndarm systematisch vom Treitz-Ligament bis zur Ileozäkalklappe inspiziert. Bei Verdacht auf eine Verletzung im Bereich desDuodenums muss nach Kocher mobilisiert werden. Verletzungen im Bereich des pankreatiko-duodenalen Komplexes sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse schwierig (. Abb. 12; [6,7]).

Pankreas

Pankreasverletzungen machen 1% der sAV und ca. 10% der pAV aus. Sie sind fast immer mitanderen Verletzungen kombiniert, insbesondere mit Leber- und Milzläsionen. Verletzungen desDuctus pancreaticus entgehen der Standardabklärung beim Trauma und sind auch intraoperativkaum zu finden, sofern nicht wegen dringendemVerdacht ausgedehnt exploriert wird. EineMRT-Darstellung des Ductus pancreaticus und/oder endoskopisch-retrograde Darstellung sind erstverzögert möglich. Daher sollten Laboranalysen, CT undMRT bei Verdacht mehrfach wiederholtwerden (. Abb. 13).

Pankreasverletzungen ohne Pankreasgangbeteiligung können fast immer nichtoperativ behan-delt werden. Eine Verletzung des Pankreasgangs erfordert radiologische und/oder endoskopischinterventionelle oder chirurgische Maßnahmen. Ein verletzter Pankreasgang heilt nicht spontan:Stenting, Y-Roux-Rekonstruktion oder sogar eineWhipple-Prozedur können notwendig werden.Bei der DCS werden nichtblutende Verletzungen drainiert und blutende Verletzungen umstochenund/oder komprimiert. Das Ausschalten der exokrinen Pankreasfunktion mithilfe von Octreotidwird kontrovers diskutiert. Nekrosebildungen durch Enzymleckage und daraus meist folgendeInfektion sind mit geeigneten Methoden (CT, MRT und Laborbestimmungen von Enzymen,C-reaktivem Protein [CRP], Leukozyten) zu suchen. Die am meisten gefürchteten Komplikatio-

Während der standardmäßigenExploration wird der Dünndarmsystematisch vom Treitz-Ligamentbis zur Ileozäkalklappe inspiziert

Verletzungen des Ductus pancrea-ticus entgehen der Standardabklä-rung beim Trauma

Bei der DCS werden nichtblutendePankreasverletzungen drainiert

Der Unfallchirurg 2 · 2018 167

CME

Abb. 128 LeckamDuodenum imBereichdesTreitz-Ligaments.aComputertomographie,bvor,cnach fortlaufen-der Naht,monofil, Fadenstärke 3-0

Abb. 138 Ein 12-jährigesMädchen 24h nach stumpfemTraumaaufgrund eines Fahrradsturzes. aPankreasläsionan typischer Stellemitten imCorpus in der Computertomographie (CT),b intraoperativer Befund amPankreaskor-pus. Ohne Kenntnis des CT-Befunds ist die Pankreasläsion intraoperativ nicht zu finden. Eine Linksresektionwurdevorgenommen

nen sind ausgedehnte, teilweise fuchsbauartige Abszessbildungen. Sie werden, wenn möglich,ultraschall- oder CT-gesteuert perkutan drainiert.

Kolon und Rektum

Kolonverletzungen kommen bei pAV häufiger als bei sAV (4%) vor. Die Mortalität von Ko-lonverletzungen beträgt 3%, diejenige für Rektumverletzungen ist deutlich höher. Die digitalerektale Untersuchung und die Proktoskopie sollten immer erfolgen, bei Bedarf ergänzt durchendoskopische Methoden wie starre Rektoskopie (durch den Chirurgen), flexible Endoskopieintraoperativ (Rendez-vous-Technik gemeinsam durch Endoskopiker und Chirurg) [16].

Einfache Kolon- und intraperitoneale Rektumverletzungen können bei einem pAV primärnach Débridement durch eine Übernähung versorgt werden (allenfalls Omentumplombe aufNaht). Das Ausmaß der Kontusion ist meist zu Beginn nicht abschätzbar. Deshalb sind geplante„Second-look“-Interventionen indiziert. Bei einer DCS werden die verletzten Segmente mithilfedes Staplers abgesetzt und nicht rekonstruiert. In Notfallsituationen kommt auch ein temporäresStoma in Betracht.

Nieren

Nierenverletzungen sind häufig (50% der urogenitalen AV). Sie treten bei 25% der sAV auf.SchwerwiegendeNierenverletzungen sind jedoch selten (2%).BeiVerletzungendesNierenbecken-kelchsystems tritt Kontrastmittel aus. Das bedeutet, dass Urin in großer Menge in die Umgebungfließt.

Einfache Kolon- und intraperito-neale Rektumverletzungen könnennach Débridement übernähtwerden

168 Der Unfallchirurg 2 · 2018

CME

Abb. 148 Ausgeprägte linksseitigeNierenlazerationbei 40-jährigemSkifahrer nachKollisionmit Pistenabschran-kung. a Computertomographie,bNephrektomiepräparat der vollständig zerstörten linksseitigenNiere

Abb. 159 Extraperitoneale Blasen-läsion bei Beckenfraktur: Pfeil Kon-trastmittelaustritt

Nierenverletzungen können meistens (80%) nichtoperativ therapiert werden, da eineSelbsttamponade durch die straffe retroperitoneale Gerota-Faszie erfolgt. Bei hämodyna-mischer Instabilität ist die Indikation zur Operation gegeben: Der Zugang erfolgt bevorzugttransabdominal, weil die Kontrolle über die großen Gefäße und das Versorgen von abdominalenBegleitverletzungen einfacher möglich wird als über einen retroperitonealen Zugang (. Abb. 14;[17]).

Ureter

Ureterverletzungen sind selten (1% der urogenitalen AV) und meistens (75%) iatrogener Genese.Bei Verletzungen im Bereich des Ureters ist eine vorsichtige Exploration besonders wichtig. Beischwierigen anatomischen Verhältnissen ist die Einlage eines Ureterkatheters von peripher sehrhilfreich [17].

Blase

Blasenverletzungen werden meistens (80%) durch sAV verursacht und machen 2% der sAV aus.Sie sind meist (80%) mit Beckenfrakturen kombiniert. Extraperitoneale Blasenverletzungen sind(im Vergleich zu intraperitonealen Blasenverletzungen) viel häufiger (86% vs. 14%). Zusätzlichzur Ganzkörper-CT ist eine CT-Zystographie sinnvoll (. Abb. 15).

Extraperitoneale Rupturen können nichtoperativ mithilfe der Katheterdrainage (in situ für10 Tage) behandelt werden. Extraperitoneale Verletzungen sollten alternativ im Rahmen einerBeckenosteosynthese oder EL versorgt werden. Intraperitoneale Rupturen und penetrierendeBlasenverletzungen müssen operativ mit einer Allschichtnaht behandelt werden. BlasenhalsnaheUrethraabrisse können über eine Sectio alta mithilfe des Katheterdurchzugsmanövers geschientwerden [17].

Bei hämodynamischer Instabilitätist die Indikation zur Operationgegeben

Der Unfallchirurg 2 · 2018 169

CME

Abb. 168 Ausgedehnte linksseitige Zwerchfellruptur bei 60-jährigemMotorradfahrermit beidseitigen Rippen-serienfrakturen.aComputertomographie,b intraoperativ, cnachNahtmit resorbierbaremSchlingenfaden, Faden-stärke 2

Diaphragma

Diaphragmaverletzungen sind bei pAV relativ häufig (24%) und bei sAV eher selten. Überwiegendist die linke Seite betroffen; meist liegen Begleitverletzungen vor (Milz). Linksseitige Zwerch-fellrupturen werden durch eine Laparotomie und mithilfe von dickem Nahtmaterial versorgt(Fadenstärke 2, . Abb. 16). Rechtsseitige Diaphragmaläsionen können meistens nichtoperativbehandelt werden.

Intraabdominale Hypertension und abdominales Kompartmentsyndrom

Das abdominale Kompartmentsyndroms (ACS) ist mit einer hohen Morbidität und Mortalitätassoziiert. Erste Symptome sind eine gespannte Bauchdecke, Dyspnoe und Oligurie. Die intraab-dominale Hypertension (IAH) wird durch einen intraabdominalen Druck >12mmHg definiert.Das therapeutische Ziel muss sein, den abdominalen Perfusionsdruck (entspricht dem mittlerenarteriellen Blutdruck minus intraabdominaler Druck) >60mmHg zu halten. Eine operative De-kompression erfolgt erst bei Versagen des nichtoperativen Managements (nasogastrische oderendoskopische Dekompression des Kolons). Ultima Ratio bei einem IAP >30mmHg und einher-gehendem Organversagen ist die Laparotomie mit Offenlassen der Bauchdecken und temporärerNPWT [18].

Indikationen für eine unverzügliche Laparotomie sind:4 sichtbare Befunde wie Eviszeration,4 hämodynamische Instabilität,4 CT-Befunde: reichlich Blut oder andere Flüssigkeiten intraabdominal, stark lädierte Organe,

freie Luft,4 inadäquate Befunde: extreme Schmerzen trotz fehlender Befunde in der bildgebenden

Untersuchung bei vermuteter schwerer Verletzung [19].

Fazit für die Praxis

4 Diagnostischer Goldstandard beim polytraumatisierten Patienten ist die Ganzkörper-CT.4 Es gilt: „Treat first what kills first.“4 Als Zugang bei AV wird immer die mediane Laparotomie gewählt.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. H.-P. SimmenKlinik für Traumatolgie, UniversitätsSpital ZürichRämistr. 100, 8091 Zürich, Schweizhanspeter.simmen@usz.ch

Linksseitige Zwerchfellrupturenwerden mithilfe von dickemNahtmaterial versorgt

Die IAH ist durch einen intraab-dominalen Druck >12mmHgdefiniert

170 Der Unfallchirurg 2 · 2018

CME

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C.E.M. Pothmann, K. Sprengel, H. Alkadhi, G.Osterhoff, F. Allemann, T. Jentzsch,G. Jukema,H.C. Pape,H.P. Sim-menundV. Neuhaus geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der Creative CommonsNamensnennung4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabe injeglichemMediumundFormat erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelle ordnungsgemäßnennen,einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungen vorgenommenwurden.

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CME.SpringerMedizin.de

CME-FragebogenTeilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs.- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.

? Die Stadieneinteilung von Verletzun-gen parenchymatöser Organe . . .

◯ kann unmittelbar während der laufen-den Diagnostik erfolgen.

◯ hat eine prognostische Bedeutung.◯ kann als Grundlage einer therapeuti-

schen Entscheidung dienen.◯ korreliert den Schweregrad der Verlet-

zung mit dem klinischen Resultat.◯ ist für wissenschaftliche Zwecke unwe-

sentlich.

?Welche der folgenden Aussagen, diesAV betreffend, ist richtig?

◯ Eine Dezeleration führt eher zu einerHohlorganperforation.

◯ Eine Kompression führt eher zu einerParenchymlazeration.

◯ Eine Akzeleration führt eher zu einerKombinationsverletzung der Paren-chym- und Hohlorgane.

◯ In Europa sind Verkehrsunfälle seltenursächlich.

◯ Der Dünndarm wird seltener verletzt alsLeber oder Milz.

? In der Erstbeurteilung des polytrauma-tisierten Patienten . . .

◯ wird unabhängig vom Zustand des Pati-enten strikt nach ATLS-Kriterien verfah-ren.

◯ können ein Hämatoperitoneum undfreie Luft im FAST gut detektiert werden.

◯ geben die Anamnese und das Anspre-chen auf klinischeMaßnahmen allenfallsgeringe Erkenntnisse.

◯ sind Diagnostik und Therapie vom Zu-stand des polytraumatisierten Patientenunabhängig.

◯ sind retroperitoneale Verletzungen so-wie Hohlorganperforationen mit demFAST nur sehr eingeschränkt zu detek-tieren.

? In der Zweitbeurteilung des verletztenPatienten . . .

◯ schließen normwertige Lipase- undAmylasewerte eine Läsion des Pankreasaus.

◯ können serielle Untersuchungen beiVerletzungen parenchymatöser Organeaufschlussreich sein.

◯ ist die klinische Untersuchung v.a. beiintubierten Patienten einfach und auf-schlussreich.

◯ spielt die rektale Untersuchung beimwachen Patienten eine untergeordneteRolle.

◯ ist der Beckenkompressionstest ein fixerund aufschlussreicher Bestandteil derUntersuchung.

?Welche Aussage zur weiteren Diagnos-tik bei AV trifft zu?

◯ Die DL kann eine instabile Kreislaufsitua-tion zusätzlich kompromittieren.

◯ Eine DPL ist zur Detektion intraabdo-minaler Blutungen und Flüssigkeitengeeignet.

◯ Die DL ist der EL in ihrer Zuverlässigkeitüberlegen.

◯ Bei kreislaufinstabilen Patienten ist inder Regel eine primäre diagnostischeAngiographie indiziert.

◯ Eine CT-Zystographie wird zur Sucheeiner Nierenbeckenkelchverletzung ver-wendet.

?Welche Aussage zur Therapie von Pati-entenmit AV ist richtig?

◯ Die Anwendung eines Cell-Saver beiintestinalen Verletzungen gehört zumStandard.

◯ „Damage-control“-Prinzipien werdenzur primär definitiven Versorgung ange-wendet.

◯ Alle Bemühungen solltendas Ziel haben,die tödliche Trias aus Hypothermie, Aci-dose und Koagulopathie zu vermeiden.

◯ Die temporäre Versorgungmittels NPWTist bei anhaltender Blutung eine guteAlternative zur alleinigen Verwendungeiner Textiltamponade mit Folienabde-ckung ohne Sog.

◯ Bei hämodynamisch stabilen Patientenwird mit einer prophylaktischen Anti-biotikatherapie bereits im Schockraumbegonnen.

? Bei Verletzungen der Milz im Rahmenabdomineller Traumata . . .

◯ ist von einem konservativen Vorgehenabzuraten.

◯ hat die interventionelle Radiologie beinichtoperativem Management einengeringen Stellenwert.

◯ ist nach erfolgter Splenektomie eineImpfung gegen Masern und Rötelndurchzuführen.

◯ treten zweizeitige Milzrupturen in derRegel innerhalb der ersten 6h nachTrauma auf.

◯ lassen sich Parenchymschäden mithilfedesMRTgut beurteilen undbeobachten.

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CME-Fragebogen

? Dünndarmverletzungen bei Abdomi-naltrauma .. .

◯ sollten längs verschlossen werden, umeine Einengung des Lumens zu verhin-dern.

◯ erfordern bei Verdacht auf eine Verlet-zung des Ileums die Mobilisation nachKocher.

◯ sind häufig mit heftigen Schmerzensowie computertomographisch nach-weisbarer freier Flüssigkeit und freierLuft verbunden.

◯ können in ca. 80% der Fälle nicht primärverschlossen werden.

◯ werden im Rahmen der DCS primär perFadennaht abgesetzt und anastomo-siert.

?Welche Aussage zur Verletzung desPankreas trifft zu?

◯ Stenting, Y-Roux-Rekonstruktionen odergar Whipple-Prozeduren sind bei Verlet-zungen des Pankreasganges im Verlaufzu erwägen.

◯ Verletzungen des Ductus pancreaticussind in der initialen CTmeist gut erkenn-bar.

◯ Verletzungen des Pankreas treten in derRegel isoliert auf.

◯ Eine Pankreasverletzung ohne Beteili-gung des Ductus pancreaticus erforderteine aufwendige chirurgische Sanierung.

◯ Eine sichere und allgemein anerkannteMethode zur Vermeidung von Kompli-kationen stellt die Gabe von Octreotiddar.

? Rektum-undKolonläsionennachAV .. .◯ treten häufig nach stumpfen Verletzun-

gen auf, weshalb geplante „Second-look“-Eingriffe selten indiziert sind.

◯ weisen eine gleichhohe Mortalität vonbis zu 75% auf.

◯ werden im Rahmen des DCS primärrekonstruiert.

◯ sind bezüglich des Ausmaßes einer Kon-tusion bereits bei der explorativen La-parotomie gut erkennbar.

◯ erfordern insbesondere bei Verdachtauf eine Rektumverletzung eine digitaleUntersuchung mit Proktoskopie.

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