1

Comment je prescris et réalise une neurostimulation

transcutanée du nerf tibial postérieur

Dr Frédérique LE BRETON

Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales.

GREEN GRC 01 /Groupe de RecherchE CliniquE en Neuro-Urologie

Sorbonnes Universites

Hôpital Tenon, AP-HP,

SIFUD 2018

Avignon

.

Principe physiologique: L’activation d’une voie de conduction nerveuse

stimule ou inhibe (module) la conduction nerveuse dans une autre voie (Fall 1991)

Modulation du reflexe mictionnel

Stimulation racines sacrées

Stimulation N tibial postérieur

Stimulation vaginale, N pudendal. N dorsal verge

[Joussain 2015]

Stimulation à la cheville du nerf tibial postérieur

Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,

Principe neurostimulation tibiale postérieure

Stimulation transitoire répétée N tibial post par électrode implantée (percutanée) ou

adhésive (transcutanée) . Voies afférentes sensitives.

Sp6 =San Yin Jiao

• Encore discuté aujourd’hui:

• 3 grands mécanismes explicatifs:

– Action locale directe sur l’effecteur musculaire (mastocytes)• Inhibition contraction det , ↑cap ves chez chat/ cystite chimique. (Tai 2011)

– Action spinale : Modulation réflexe par action métabolique au niveau sacré( ↓Pr C fos) (Chang 1998).

– Action supra spinale : ⇡ Pes. Induction d’une neuro-plasticité par la stimulation chronique ++ (Finazzi 2009)

• Modification cartographie sous stimulation dans l’HAV (Dasgupta 2005)

Mécanismes d’action

Neurostimulation tibiale postérieure

Modalités d’utilisation

Electrode aiguille 34 Gauges, insertion à 60°, 5 cm au dessus de la malléole interne

Intensité 0.5 à 10 mA selon seuils sensitifs et moteurs, 20 Hz, 200 µs

Séances de 30 minutes, 1à 3/semaines, minimum 12 semaines (Vandoninck 2003)

En milieu médicalisé

FDA 2000, Appareillage non disponible en France

Voie percutanée

(électrodes aiguille implantée)

Voie transcutanée

(électrodes adhésives)

• 2 électrodes (sus ou sous malléolaire)

• Connectées à un appareil portable externe,

• Intensité 0 à 70 mA, 10 à 15 Hz, 150 à 200 µs

• Stimulation de 20 minutes, 1fois/j

• à domicile, auto administré

• AMM 2010, LPPR, location (max 26 sem) ou achat

Urostim 2

(Schaw médico)

Effets secondaires/ contre indications

Peu d’ES : allodynie au point de stimulation

Contre indication relatives

Port d’un Pace maker (avis cardiologique),

femme enceinte (principe de précaution)

Prothèse métallique dans région stimulée

Risque d’echec si

Troubles cutanés, œdème

Neuropathie périphérique documentée (trouble sensibilité)

Neurostimulation tibiale postérieure

Quelles indications?

Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale

2012

61.4% amélioration subjective (score OAB, QDV)

(IC:53/72%)

Résultats homogènes

60.6% amélioration objective⇣ 50% IUU, ⇡ Vol mictionnel (CM)

(IC:95%,49/75%)

Résultats hétérogènes

Peu d’action sur la vidange vésicale (Finazzi 2009, Peters 2010,2011, Karademir 2005)

Stimulation versus fausses stimulation

PTNS 7x > fausse stimulation

Burton 2012

Amélioration significative / groupe contrôle

↓Fréquence (p

Hyperactivité vésicale neurogène

European Urology Schneider 2015

Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )

SEP, BM, parkinson, AVC

Diminution fréquence mictionnelle Diminution nombre fuites

European Urology Schneider 2015

↑Capacité vésicale

Retard 1ere CNID

Pression détrusorienne max

Hyperactivité vésicale neurogène

Stimulation aigue (20 herz) ou chronique (10 Herz 200 )

Neurostimulation versus

anticholinergiquesEfficacité objective comparable PTNS et Ach (Peters 2009)

(tolterodine 4 mg, solifenacine 5 mg)

Meilleure tolérance de la PTNS (Peters 2009)

Meilleurs résultats si Traitement combiné PTNS + Ach (Scallazza 2018)

NP 2b

versus rééducation périnéale

TTNS (Scaldazza 2017]

N= 60 F

OAB Gr A TTNS +RP; Gr B RP

Amélioration dans les deux groupes,

Impression globale d’amélioration avec TTNS (QDV)

Neurostimulation versus Toxine botulique A

N = 60 HV réfractaire *

Amélioration dans les deux groupes

TBA 100U > TTNS ( score symptome, QDV, UD )

TBA = plus d’effets secondaire

Rétention urinaire 6,6%

Infection urinaire 6,6%

Hématurie 10%)

(Can J urol 2017)

A qui le proposer?

Hyperactivité vésicale réfractaire

- Femme, personne agée (Burton 2012, Levin 2012, gaviez 2013) (NP1)

- Enfant 70% amélioration (Paditar 2015, Bouali 2015)

Hyperactivité vésicale neurogène

Amélioration paramètre cliniques : Urg, IUU, vol mictionnel

Amélioration QDV

Amélioration paramètres UD : Cap vésicale, Volume 1ere CNID

- Parkinson, MSA ( Kabay 2009),

- SEP, BM : > 80% amélioration clinique ( Deseze 2011)

- AVC

- Diabète : amélioration identique Gr non diabétique (Mathieu 2017)

Facteurs prédictifs[Ammi 2014 , Van Balken 2006 ,Vandoninck 2003]

Pas d’influence

-Facteurs démographiques: sexe, âge, masse corporelle

-Sévérité des scores de symptomes cliniques (MHU, USP)

HV sans HAD

HAD tardive

Altération QDV +++

Diminution Cap ves

Troubles cognitifs

Modalités des cycles à définir

- > 50% de rechutes après 6 semaines d’arrêt du cycle initial [Van der Pal 2006].

- Effet maintenu sur deux ans si séances répétées 1 à 2 fois

par mois [Mac Diarmid 2010, Peters 2013, Yoong 2013]

Maintien des séances, augmenter intervalle entre les séances.

Bénéfice médian

Dès la première semaine dans la SEP (De Seze 2011)

obtenu en 6 semaines (Leong 2011)

Attendre au - 8 semaines avant de conclure échec

Combien de temps?

Effet à long terme

77% (95% CI 64–90)

maintien amélioration clinique

P< 0.0001

[Peters 2013]

N=29

Mauvaise observance à long terme (Leroux 2018) N = 84 patients

A 12 mois : 33% patients , A18 mois : 19%

Perte d’efficacité

Mais 29/55 (52%) ont terminé l’étude…

Neurostimulation et incontinence fécale

Incontinence fécale et SEP (Sanagapalli 2018)

N = 33

IF (urgence fécale, IF passive, IF mixte) et SEP

79% amélioration, surtout dans forme rémittente (95%)

Résultats controversés. 2 RCT . TTNS =groupe sham

Efficacité NMS3 > PTNS

( Int J colorectal disease. Simila 2018)

Recommandation 2012 SNFCP : après echec RP

Théorie « gate control », stimulation S2 (rétro tibial) et L1/L2

Syndrome vessie douloureuse chronique/ Cystite intertitielle (Gokyildiz2012)

N= 24 F

Diminution intensité et fréquence des douleurs, amélioration QDV

Sd douloureux pelvien chronique/ Prostatite chronique catégorie 3b (Kabay 2009)

N= 89 H

Amélioration des scores urgences/ douleur> groupe Placebo

Neurostimulation et

syndrome douloureux pelvien chronique

(Rigaud Pr urology, 2010, Tutolo. Eur urology 2018)

[J Urology Jan 2015]

Mesure hygiéno-diététiques, reprogrammation

mictionnelle, rééducation périnéale (Gr C)

Anticholinergique, ß3 adrenergiques (Gr B)

NMS3 (Gr C)

Toxine botulique détrusor ( GrC)NS tibial (Gr C)

1

2

3

(AUA, EAU, CUA, ICS)

Conclusion

Taux d’efficacité subjective et objective >60% des patients

Mais ne prévient les risques sur le haut appareil urinaire

A considérer en 1ère ligne

Et à retenir avant toute prise en charge invasive dans l’HAVI.

Conclusion