CURAVIVA, Abendweg 1, 6000 Luzern - aph-glarus.ch · Definition chronische Wunde Chronische Wunden...

Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 1 von 25

Wundkonzept


Inhaltsverzeichnis

1. Einführung Wunde .................................................................................................................................. 4

1.1 Definition Wunde ...................................................................................................................................... 4

1.2 Definition chronischer Wunden .............................................................................................. 4

1.3 Definition traumatische Wunden .............................................................................................. 4

1.4 Latrogene Wunden ................................................................................................................................. 4

2. Klassifikation der Wunden nach Besiedlung der Keime ...................................... 5

2.1 Aseptische Wunden ............................................................................................................................... 5

2.2 Kontaminierte / kolonisierte Wunden..................................................................................... 5

2.3 Kritisch kolonisierte Wunden ....................................................................................................... 5

2.4 Septische Wunden (infizierte Wunden) ................................................................................ 5

2.5 Wundstadien nach WCS..................................................................................................................... 6

2.6 Klassifizierung des Dekubitus ..................................................................................................... 7

2.7 Klassifizierung der Verbrennungen (Tiefengrade) ..................................................... 7

2.8 Gradierung Wundgeruch ................................................................................................................... 7

3. Mechanismen der Wundheilung ................................................................................................. 8

4. Wundheilung ................................................................................................................................................ 9

4.1 Grundsätzliches zur Wundheilung ........................................................................................... 10

4.2 Wundheilungsphasen .......................................................................................................................... 10

4.3 Wundheilungsformen ........................................................................................................................... 10

5. Wundbehandlung ..................................................................................................................................... 11

5.1 Trocken oder Feucht ............................................................................................................................. 11

5.2 Prinzip der feuchten Wundbehandlung................................................................................. 11

5.3 Okklusion / feuchte Wundbehandlung ................................................................................ 11

5.4 Pflege von akuten Wunden und Drainagen. ..................................................................... 13

5.5 Pflege von kontaminierten / kolonisierten Wunden .................................................. 15

5.6 Pflege von kritisch kolonisierten und infizierten Wunden ................................. 15

5.7 Pflege von übelriechenden Wunden ....................................................................................... 16

5.8 Wundheilung von sekundär heilenden Wunden .......................................................... 16

5.8.1 Debridement .................................................................................................................................................. 16

5.8.2 Wundreinigung ........................................................................................................................................... 17

5.8.3 Desinfektion .................................................................................................................................................. 17

5.8.4 Übersicht und Anwendung der modernen Wundauflagen im Bühli .......... 18


6. Wunddokumentation ............................................................................................................................ 19

6.1. Fotodokumentation ................................................................................................................................ 20

6.2. Verbandwechsel ....................................................................................................................................... 22

6.3. Hilfsmittel zur Wundbeschreibung - URGE ...................................................................... 24

6.4. Hygienisches Vorgehen beim Verbandwechsel ........................................................... 25

Aus Gründen der sprachlichen Einfachheit und der Lesbarkeit sind nicht immer beide Ge-schlechter explizit genannt; gemeint sind aber beide.


1.Einführung Wunde 1.1. Definition Wunde

Eine Wunde ist ein pathologischer Zustand bei dem Gewebe voneinander getrennt und/oder zerstört werden, verbunden mit einem Substanzverlust sowie Funktionsstö-rung. 1.2. Definition chronische Wunde

Chronische Wunden sind Gewebezerstörungen, die auf einer Krankheit beruhen, die mit trophischen, d.h. durch die mangelhafte Versorgung des Gewebes bedingten Störungen einhergeht. -Gangrän - Dekubitus - Nekrosen - Ulcus cruris - Ulzerierende Tumore - Diabetisches Fuss-Syndrom (malum perforans) 1.3. Definition traumatischer Wunden

Traumatische Wunden sind unfallbedingte Wunden. - Mechanisch (Schürf-, Stich-, Schnitt-, Riss-, Quetsch-, Bisswunden) - Thermisch (Verbrennungen, Erfrierungen) - Durch elektrischen Strom - Chemisch (Verätzungen) - Strahlen (Radiotherapie, Sonne) - Druck- und Scherkräfte 1.4. Iatrogene Wunden

- Iatrogene Wunden sind durch Fachpersonal verursachte Wunden - Inzision - Punktion - Verbrennung

2. Klassifikation der Wunden nach Besiedlung durch Keime


2.1. Aseptische Wunden

Als aseptische Wunden gelten: - durch Naht verschlossene Wunden (Operationswunden / Primärverschluss) - kein Hinweis für Wundstörungen - Punktionswunden - keine Wundheilungsstörungen - Platzwunden nicht älter als 6 Stunden 2.2. Kontaminierte / kolonisierte Wunden

Als kontaminierte / kolonisierte Wunden gelten: - alle offen behandelte Wunden , die keine Entzündungszeichen aufweisen - chronische Wunden ohne Infektionszeichen - Drainageaustrittsstellen, Tracheostoma, Stoma- Austrittsöffnungen, Verbrennungen 2.3. Kritisch kolonisierte Wunden

Als kritisch kolonisierte Wunden gelten: - Häufig vor allem bei chronischen Wunden ist die kritische Kolonisation ein Dauerzu-

stand. - Die Keimlast führt zu einer Chronifizierung der Wunde, die sich äussert mit Stagna-

tion der Wundheilung, Zunahme des Wundexudats, üblem Geruch, fibrinösen Belä-gen, vermehrte Schmerzen und Vergrösserung des Ulcus

- Die klassischen Infektionszeichen fehlen jedoch 2.4. Septische Wunden (infizierte Wunde)

Als septische /infizierte Wunden gelten: - primär verschlossene Operations- Wunden, die eröffnet worden sind, weil im post-

operativen Verlauf Zeichen einer Infektion aufgetreten sind - Wunden nach einer Operation im Bereich des Intestinaltraktes, welche mit Eiter

oder Stuhl stark verschmutzt und offen gelassen worden sind - Wunde nach Eröffnung von Eiterherden, wie z.B. Abszesse, Panaritien, Phlegmo-

nen usw. - Offene Verletzungswunden, welche mehr als 6 Stunden unbehandelt geblieben

sind. - Wunden nach operativer Fremdkörperentfernung - Chronische Wunden, die lokale oder systemische Infektionszeichen zeigen


2.5. Wundstadien nach WCS (Wound Care Solutions) modifiziert G. Kammer-lander 1996/2001

Kriterium -1 (Interpretation der Farben)

Kriterium- 2 (Erkennen des Exsudationsgrades)

Schwarz (Nekrose)

schwarz(nekrotisch) trocken schwarz(nekrotisch) feucht - nass Rand der Nekrose fest verpacken Rand der Nekrose teilweise locker

Schwarz-gelb (Nekrose und Fibrinbelag)

trocken feucht nass

Schwarz-gelb-rot (Nekrose, Fibrinbelag und Granulation)

trocken feucht nass

Gelb (Fibrinbelag)

trocken feucht nass

Gelb-rot (Granulation und Fibrinbelag)

trocken feucht nass

Rot (Granulation)

trocken feucht nass

Rot-.rosa (Granulation und Epithelisation)

trocken

Rosarot (Epithelisiert)

instabile dünne, brüchige Haut teils ekzematisierte Haut trockene Haut normale Hautkonsistenz


2.6. Klassifizierung des Dekubitus

Grad Bezeichnung

Grad I a Rötung / Entzündung an der Epidermis sichtbar aber ohne sichtbaren Gewebedefekt.

Grad I b Gewebedefekt innerhalb der Epidermis bzw. bis an die Epi-dermis reichend

Grad II Gewebedefekt innerhalb der Dermis bzw. bis an die Subcutis reichend

Grad III Gewebedefekt innerhalb der Subcutis bzw. bis an die Faszie reichend

Grad IV Gewebedefekt innerhalb oder bis in den Faszien ,Sehnen, Muskelbereich reichend

Grad V Gewebedefekt innerhalb oder bis in den / die Knochen, Ge-lenksbereich, Körperhöhle reichend

2.7. Klassifizierung der Verbrennung (Tiefengrade)

Grad Bezeichnung

Grad I Schädigung der Epidermis. Intakte Haut, Hautrötung, Schmerz.

Grad II a Schädigung oberflächlich dermal. Dermis bis zu Basalzell-schicht. Rötung, Blasenbildung ,starke Schmerzen.

Grad II b Schädigung tief dermal. Dermis einschliesslich Basalzell-schicht. Hautanhangsgebilde (Haarbälge) bleiben bestehen. Weisser Wundgrund, wenig Schmerzen bei Berührung.

Grad III Schädigung aller Hautschichten. Weisser Wundgrund, keine Schmerzen, keine oder verzögerte Blutung.

Grad IV Verlust der gesamten Hautdicke mit Schädigung der Muskeln, Sehnen und Knochen. Verkohlung

2.8. Gradierung Wundgeruch

Grad Bezeichnung Beschreibung

Grad 0 Kein Geruch Es wird zu keiner Zeit des Verbandwech-sels ein Wundgeruch wahrgenommen

Grad I Beim Öffnen des Verbandes

Wundgeruch wird erst nach dem Öffnen des Verbandes wahrgenommen

Grad II In Patientennähe Wundgeruch ist bei geschlossenem Ver-band in der Nähe des Patienten wahr-nehmbar

Grad III Beim Betreten des Zimmers

Ein unangenehmer Wundgeruch ist beim Betreten des Zimmers wahrnehmbar


3. Mechanismen der Wundheilung Naturgemäss ist der Organismus bestrebt, eine Wunde so schnell wie möglich wie-der zu schliessen und die Funktionen des geschädigten Gewebes wieder herzustel-len. Zur Wundheilung sind alle Körpergewebe befähigt, ausgenommen sind nur die Zähne. Der ursprüngliche Zustand kann durch zwei verschiedene Mechanismen wi-derhergestellt werden: durch Regeneration oder durch Reparation.


4. Wundheilung 4.1. Grundsätzliches zur Wundheilung Für eine normale Wundheilung ist nicht nur eine fachgerechte Behandlung, sondern sind verschiedene Voraussetzungen des Gesamtorganismus notwendig. Liegt bei-spielsweise eine Fehl- bzw. Mangelernährung vor, kommt es zu Wundheilungsstö-rungen. Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen Allgemeine Einflüsse:

- Ernährungszustand des Patienten - Gewicht - Begleiterkrankungen (Angiopathie, Diabetes mellitus) - Immunstatus - Allergie / Entzündungen - Mobilität - Alter des Patienten - Psychosoziale Patientensituation - Medikamente (negativen Einfluss auf die Wundheilung haben

Immunsuppressiva, Zytostatika, z.T. Schmerzmittel, Antikoagulantien) - Rauchen, Drogen - Manipulation der Wunde durch den Patienten - Infektion

Lokale Einflüsse:

- Zustand der Wunde (Entstehung, Art, Tiefe, Ausdehnung der Verletzung) - Verschmutzungsgrad (Fremdkörper, Keimbesiedlung der Wunde) - Lokalisation der Wunde - Beschaffenheit der Wundumgebung und der Wundränder (Mazeration,

Schuppenbildung) - Durchblutung des Wundgebietes - Feuchte oder trockene Wundverhältnis - Auskühlung der Wunde (inkorrekte Versorgung) Ödeme - Obsolete Mittel / Methoden - Nekrosen (Mumifikation, Gangrän, dicke Fibrinbeläge)


4.2. Wundheilungsphasen

1. Exsudative Phase (auch Entzündungsphase), Wundreinigungsphase 2. Proliferative Phase (auch Granulationsphase), Beginn der Neoangiogense und

Aufbau von Granulationsgewebe 3. Epithelisierungsphase (Bildung der Epithelschicht, Vernarbung) 4. Umbauphase, bis zirka zwei Jahre nach der Epithelisierung baut sich das

Narbengewebe um 4.3. Wundheilungsformen

- Per primam (p.p.) Heilung = Primärer Wundverschluss - Per secondam (p.s.) Heilung = Sekundärer Wundverschluss, offene Wundbe-

handlung bei z.B. chronischen Wunden, Abszessen, Bisswunden usw. - Verzögerter primärer Wundverschluss = Die Wunde wird nach vorgehender of-

fener Wundbehandlung primär verschlossen


5. Wundbehandlung

Worte (Wunden) sind wie Kinder, je mehr du auf sie verwendest,

um so mehr verlangen sie.

Martin Luther vulnerologisch modifiziert nach Peter D. Asmussen

5.1. Trocken oder Feucht

Trocken sind:

Geschlossene Wunden (per primam Heilung)

Bagatellverletzungen

Mumifizierte Nekrose (Endglieder) Feucht sind:

Offene Wunden (per secondam Heilung) 5.2 Prinzip der feuchten Wundbehandlung

Grundvoraussetzung für das Zellwachstum in einer Wunde ist ein physiologisches (feuchtes und warmes) Milieu. Im Wundsekret sind Substanzen gelöst, die für den Zellstoffwechsel und damit das Wachstum (Wundheilung) unabdingbar sind. Das Exsudat dient als Transportmedium u.a. für Wachstumsfaktoren und Abwehrzel-len (Makrophagen). 5.3 Okklusion / feuchte Wundbehandlung

Okklusion (lat.occludere) bedeutet verschliessen bzw. Verschluss. Die Begriffe semi-okklusiv, semipermeabel und okklusiv weisen auf die unterschiedliche Wasser-dampfdurchlässigkeit (MVTR= moisture vapor transmission rate) hin. In der Praxis sind diese Unterscheidungen nicht relevant, denn mit allen okklusiven Verbänden wird ein feuchtes Wundmilieu erreicht.


Die feuchte Wundbehandlung kann auch durch feuchte Gazekompressen erreicht werden, die jedoch wegen Abdunstung alle 4-6 Stunden gewechselt werden müssen. Kontraindikationen einer okklusiven Behandlung sind:

Infektion (Bakterien inklusive Pilz)

Fistel / Vaskulitis / exulzerierende Tumore

Freigelegte Knorpel und Sehnen (Gefahr Osteomyelitis) Relative Kontraindikation für eine okklusive Behandlung sind:

Arterielle Ulcera

Ulcera wegen Druck / Polyneuropathie

Diabetische Ulcera

Okklusive Verbände fördern eine physiologische Wundheilung indem sie:

Überschüssiges Exsudat sowie toxische Produkte aufnehmen ohne die Wunde auszutrocknen

Ein feuchtes Milieu bieten und so die optimale Zellteilung und Zellein-wanderung ermöglichen

Ein hypoxisches (sauerstoffarmes) Milieu bieten (daraus folgt ein er-niedrigter ph-Wert). Dies fördert die Entwicklung des Granulationsgewe-bes und die Gefässneubildung

Wärme isolieren (Körpertemperatur), die wichtig für die Zellaktivitäten ist

Die Wunde vor Sekundärinfektionen schützen

Sich entfernen lassen, ohne das Granulations- oder Epithelgewebe zu schädigen

Wundschmerzen miniminieren

Bei erstmaliger Okklusion einer Wunde erfolgt der nächste Verbandwechsel spätestens nach 48 Stunden. Danach Entscheidung über weitere Wechselintervalle.


5.4. Pflege von akuten Wunden und Drainagen Grundlage:

Adaptierte Wundränder verkleben rasch miteinander und sind nach 24 bis 48 Stun-den für Bakterien und Wasser undurchlässig. Die Reissfestigkeit ist jedoch noch ge-ring. Ziele:

Ungestörter Wundheilungsverlauf

Der Verband bietet einen hohen Komfort und möglichst schmerzlose Ver-bandwechsel

Wunden / Drainagen

Anwendungsempfehlungen

Kontraindikationen / Bemerkungen

Aseptische Wundnaht

Wundnaht ohne Infektionszeichen:

Eine reizlose, trockene Wundnaht muss nach 48 Stunden nicht mehr zwingend verbunden werden. Eine Desinfektion ist nicht mehr nötig. Bei Bedarf Wundschnellverband

Folienverband kann bis zur Nahtentfer-nung belassen werden, wenn er dicht schliesst und sich keine feuchte Kammer bildet

Wundnaht mit nässenden Stellen:

Desinfektion mit ActiMaris / NaCl

Steriler Verband mit Aquacel und Folien-verband

Duschen: Nach 48 Stunden postoperativ ist du-schen bei einer tro-ckenen, adaptierten Wundnaht unbe-denklich Duschen mit Folien-verband erlaubt

Drainagen Suprabubischer Katheter Cystofix PEG Sonde

Eintrittsstelle feucht:

Desinfektion mit ActiMaris

Abdecken mit Tupfer und Mefix

VW jeden 2. Tag oder nach Bedarf Eintrittsstelle trocken:

Desinfektion mit ActiMaris

Abdecken mit Tupfer und Folienverband

VW jeden 3. Tag oder nach Bedarf

Duschen: Mit Folienverband


Schürfungen Oberflächlich , trockene Schürfungen:

Trockene Wundbehandlung

Mit Bepanthen-Salbe geschmeidig hal-ten

Schürfungen mit mässiger Exsudation:

Reinigung: Nass- / Trockenphase

Abdecken mit Aquacel und Varihesive kann max. 7 Tage belassen werden oder nach Bedarf

Abdecken mit Jelonet. VW nach max. 3 Tage oder nach Bedarf

Stark nässende Schürfungen:

Reinigung: Nass- / Trockenphase

Abdecken mit Alginat oder Aquacel und Schaumstoff. VW jeden 2. Tag oder nach Bedarf

Schürfungen sind mit feuchten, nicht verklebenden Ver-bänden zu versor-gen Gazen / Vlies nie direkt auf Schürfun-gen Achtung: Schürfungen sind häufig sehr schmerzhaft. Reinigungsverfahren und Verband sollen auf diesem Umstand abgestimmt sein.

Verbrennungen Grad 1 Verbrennungen Grad 2a Verbrennungen ab Grad 2b

Rötungen:

Kühlende Umschläge

Salbenverband mit Flammazine Offene Blasen:

In den ersten 48-72 Stunden Salbenver-bände mit Flammazine, Tegaderm Telfa und Gazenkompressen

Ab 2. bis 3. Tag:

Nässend: Aquacel Ag und Schaumstoff

Feucht bis trocken: Aquacel Ag und Telfa

Sind sehr infektanfällig. Weiterbehandlung mit Arzt oder Spital

Keine okklusive Verbände (z.B. Va-riesive) in den ers-ten 72 Stunden nach der Verbrennung Wichtig: Blasen sollen nicht eröffnet werden

Thiersch Spalthaut- Entnahme- Stelle

Nässend:

Aquacel und Varihesive Epithelisierte Entnahmestelle:

Hautpflege mit Bepanthene-Salbe oder Zinkcreme

Das Antrocknen las-sen von Fettgase ist schmerzhaft und verzögert in den meisten Fällen die Heilung.


5.5. Pflege von kontaminierten / kolonisierten Wunden

Ziele: Verhinderung der Keimvermehrung und Keimübertragung

Wunden Massnahmen Kontraindikationen Bemerkungen

Dekubitus Grad I

Beobachtung der gefährdeten Haut

Hautschutz mit Skincare oint-ment

Druckentlastung

Dekubitus Grad II oberflächliche Läsionen

Abdecken mit Varihesive Nach Bedarf wechseln / kann bis zu 7 Tagen belassen werden

Offene Wunden ohne Infektions-zeichen z.B. Ulcus cruris Dekubitus ab Grad III Sekundär hei-lende Wunden

Wundreinigung: Nass- / Tro-ckenphase mit NaCl 09%

Keine antiseptische Wundbe-handlung

Hygiene- und Vorsichtsmass-nahmen siehe Hygienerichtli-nien

Wundfüller: Aquacel / Alginate

Das Infektionsrisiko steigt bei fehlenden natürlichen Ab-wehrmechanismen und bei Unterbrechung von natürli-chen Barrieren, wie des schützenden Epithels Die kausale Therapie wie Druckentlastung, Kompressi-onsbandage, Diabetesein-stellung usw. ist von ent-scheidender Bedeutung

5.6. Pflege von kritisch kolonisierten und Infizierten Wunden

Ziele:

Reduktion der Keimzahl und verhindern der Verbreitung von Infektionserregern

Abfluss des Wundsekretes ermöglichen


Offene Wunden mit Infektionszei-chen z.B. Dekubitus Ulcus cruris Sekundär heilen-de Wunden

Antiseptische Wundbehand-lung, Nass- / Trockenphase z.B. mit ActiMaris oder Pronto-san

Antiseptische Wundauflage, z.B. Aquacel Ag, Alginate

Wundöffnung gewährleisten. Wundhöhle nicht vollkommen ausstopfen

Keine lokale Anwendung von Antibiotika Systemische Antibiotika bei Infektionszeichen (Fieber, Labor) oder bei ausgedehn-ten lokalen Infektionszei-chen Massgebend sind allgemei-ne Konstitution und Ab-wehrfähigkeit Diabeteseinstellung und Er-nährung sind sehr bedeu-tend


5.7. Pflege von übelriechenden Wunden

Ziele:

Die Geruchsursache ist abgeklärt und behandelt (z.B. Debridement, Antiseptika)

Der Wundgeruch ist neutralisiert


Mit Pseudomo-nas besiedelte Wunden (grünli-ches Exudat mit süsslichem Ge-ruch) Faulig riechende, exsudierende Wunden z.B. feuchte Gangrän tumorö-se Wunden

Wundreinigung : Nass-/ Tro-ckenphase mit ActiMaris oder Prontosan

Wunddebridement Symtomatische / Palliative The-rapie:

Aquacel Ag, Alginate, Kohlen-verbände

Verbandwechsel nach Bedarf aber min. alle 3 Tage

Allgemein: Unter okklusiven Verbänden insbesondere Hydrokolloi-den (z.B. Varihesive) ent-steht oft ein unangenehmer Geruch, der jedoch harmlos ist Achtung :kein Varihesive Aquacel Ag ist als Wundfül-ler geeignet Kohlenverbände bei palliati-ver Therapie

5.8. Wundheilung von sekundär heilenden Wunden 5.8.1. Debridement Chirurgisch:

immer bei grossen Nekrose-Arealen Biologisch:

Madentherapie mit Fliegenlarven (Lucilia sericata)

löst nur nekrotisches Gewebe durch ihr Sekret auf

sind auch im geschlossenen Gazebeutel (Biobag) erhältlich

lose Larven werden mit spezieller Verbandtechnik appliziert Autolytisch:

zum Auflösen von kleineren Belägen, verzögerter Wirkungseintritt

durch feuchte Wundbehandlung / Okklusion

bei trockenen Wunden durch befeuchtete Wundauflagen


5.8.2. Wundreinigung Mechanisch

bei oberflächen Nekrosen und Belägen mit steriler Pinzette Spülen

Spülen mit NaCl 0,9 % oder Ringerlactat Bei infizierten Wunden antiseptisch Spülung mit ActiMaris oder Prontosan

gebrauchsfertige Lösungen Tupfer

Nur für Grobreinigung der Wunde verwenden, vor Nass-/Trockenphase Nass-/Trocken

Schonende Wundreinigung bei allen Wunden und bei schmerzhaften, beleg-ten Wunden

Nass-/Trockenphase: ( siehe 6.2.) 5.8.3. Desinfektion ( siehe 6.3.) Neutrale Mittel: (Wirkstoff-frei)

NaCl 0.9% Ringerlactat

Antiseptische Mittel

PVP-Jod (Betadine) Octenidindihydrochlorid + Phenoxiethanol (Octenisept)

Wundspüllösung mit Keimreduktion

Naszierender Sauerstoff (ActiMaris Wundspüllösung) Prontosan (Wundspüllösung)

Silberhaltige Creme

Silbersulfadiazin (Flammazine Creme, maximal 7 Tage verwenden)

Nicht angewendet werden sollten: Lokale Antibiotika in Form von Salben oder Fettgazen wie z.B. Fuzidine (Resistenzbildung und Allergisierung).


5.8.4. Übersicht und Anwendung der modernen Wundauflagen im Bühli Folienverbände

Folienverbände sind hauchdünne, transparente Membranen aus Polyurethan. Ver-hindern das Eindringen von Bakterien und Nässe, gestattet jedoch einen weitrei-chenden Sauerstoff- und Wasserdampfaustausch. Haftend nur auf trockener Haut. Mit Wundfüllern kombiniert (z.B. Aquacel, Aqucel Ag, Alginate) können Bagatellwun-den, wie kleine Schnittwunden gut versorgt werden. Folienverbände alleine sind für viele Wunden nicht gut geeignet. Entweder trocknen diese zu rasch ab bzw. neigen zu Entzündungen oder Infekten. Die Folie entspricht dabei „nur einem Deckelprinzip“. Alginate

Alginate werden aus Braunalgen gewonnen. Vliesartige Kompresse, wird direkt auf die Wunde gelegt. In Kontakt mit Exsudat bildet sich ein faseriges Gel, welches Bak-terien und Zelltrümmer einschliesst und damit die Wundreinigung unterstützt. Muss auf Wundgrösse zugeschnitten werden und braucht eine Sekundärabdeckung. Eignen sich besonders gut bei infizierten, fibrinbelegten, nässenden, blutenden und tiefen Wunden. Speziell bei einem nachgewiesenen Infekt (Labor) wird Alginate Silber angewendet. Bei Infekt Verbandwechsel täglich, ohne Infekt 1-7 Tage, in Verbindung mit Saug-kompressen, Hydrokoloidverband, Folien und Schaumstoff. Hydrofaser (Aquacel)

Natruimcarboxymenthylzellulose, weiche Vlieskompresse. Stark absorbierender Ver-band, wird direkt auf die Wunde gelegt. Saugt horizontal und darf daher die Wunde überlappen. Nimmt Wundsekret auf und bildet ein Gel. Durch das Gel wird die Wun-de feucht gehalten, ein optimales Wundheilungsmilieu wird geschaffen. Je nach Wundsekret sieht das Gel gelblich (serös) oder bräunlich (blutig) aus. Ein Abdecken mit einem Sekundärverband wie z.B. Kompressen, Hydrokolloid, Folie ist nötig. Eignet sich bei feuchten bis stark exsudierenden Wunden mit oder semiokklusiver Abdeckung. Als Wundrand und Auslaufschutz. In kritisch kolonisierten Wunden opti-mal mit ActiMaris, Octenidin. Silberhaltige Wundauflagen

Silberionen haben ein breites bakterizides Wirkspektrum. Pilze, grammpositive und grammnegative Aerobier und Anaerobier, einschliesslich Pseudomonas, und MRSA werden erfasst. Sie haben ein geringes Risiko zu Resistenzbildung. Die Silberionen werden kombiniert mit Hydrofasern, Alginate, Schaumstoffen oder Aktivkohle. Sie bieten ein feuchtes Wundmilieu. Sie sollten nicht mit Desinfektionsmittel wie Octeni-sept oder AktiMaris kombiniert werden. Besser ist eine vorherige Wundreinigung mit Ringerlösung oder NaCl 0,9%. Eignen sich bei infizierten, feuchten Wunden.


Hydrokolloid (Varihesive)

Bestehen aus einer Polyurethan-Folie auf dem eine selbstklebende, stark quellende Masse aufgebracht ist. Diese besteht meist aus Carboxymethylcelluose, Pektin und Gelatine und ist in eine Trägersubstanz eingebettet. Hydrokolloide sind semipermea-bel. Sie geben Feuchtigkeit ab und sind undurchlässig für Schmutz und Bakterien. Sie brauchen keinen Sekundärverband und können bis zu 7 Tage auf der Wunde bleiben. Sie dürfen nicht bei infizierten Wunden, bei freiliegenden Sehnen und Mus-keln und bei ischämischen Ulcera eingesetzt werden. Eignen sich zum Abdecken von Wundfüllern oder pur bei oberflächlichen, leicht ex-sudierenden Wunden. Varihesive ist zum okkludieren von befeuchteten Wundfüllern, sowie zur Epihtelisierungsphase und Narbenregulation sehr wertvoll und wichtig. Besonders geeignet ist es als Wundrandschutz bei Fisteln und Stoma. Als Haut-schutz benutzt man es z.B. bei Nasensonden oder in Schuhen beim Wandern. Schaumstoffe (Tegaderm Foam)

Polyurethan-Weichschaumkompressen sind Wundauflagen, die Exsudat aufnehmen, ohne dabei ihre Grösse und Form zu verändern. Sie saugen mittels Kapillarkraft grosse Mengen Exsudat wie Schwämme auf. Sie halten ein ideales feuchtes Wund-klima aufrecht mit optimaler Thermoisolation und freiem Gas- und Wasserdampfaus-tausch. Sie geben selbst keine Feuchtigkeit ab. Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel einmal täglich oder im mehrtägigen Abstand. Eignen sich für mässig bis stark exsudierende, oberflächliche Wunden. Können auch bei infizierten Wunden eingesetzt werden. Zudem sind sie bei feuchten bis leicht nässenden tiefen Wunden in Verbindung mit Alginate. Aquacel einsetzbar. Bei beleg-ten Wunden sollten grundsätzlich Wundfüller wie z,B, Alginat, Aquacel unter dem Schaumstoff appliziert werden. Aktivkohle (Carboflex)

Aktivkohle ist ein hocheffektiver Absorber, der in der Lage ist Geruchsmoleküle in seine Poren einzuschliessen. Auch Bakterien haften an der Kohleoberfläche an, werden aber nicht abgetötet. Aktivkohlekompressen sollten nicht zerschnitten wer-den, es braucht eine Sekundärabdeckung mit Kompressen. Eignen sich bei infizierten, übelriechenden Wunden (Palliativpflege) Verbandwechsel täglich oder nach Bedarf. Imprägnierte Wundgazen (Jelonet, UrgoTül)

Wundgazen sind grob – oder feinmaschige Gewirke aus Cellulose oder Kunstfasern die mit Fettsalben, Hydrokolloid Imprägniert sind. Sie erlauben ein ungehindertes Abfliessen von Exsudat und verhindern das Verkleben mit der Wunde. Direkt auf die Wunde legen, nicht doppelt zusammenlegen, mit Kompressen abdecken, Fixation mit Pflaster oder Gazebinde. Eignen sich bei oberflächlichen Wunden, z.B. Schürfungen.


6. Wunddokumentation

Aufgabe und Ziele der Wunddokumentation

Festhalten von Ergebnissen der Diagnostik Planung der Therapie Formulieren von Zielen Bewertung der Auswirkungen der Behandlung Dokumentation als rechtliches Beweismittel Die Wundbehandlung zu standardisieren Für alle Beteiligten eine gemeinsame Sprache festzulegen Die Kontinuität bei der Wundbehandlung zu gewährleisten Die Kosten zu sparen

Zur Dokumentation verwenden wir das elektronische Pflegedokumentationssystem SAGE. Für Wunddokumentation gibt es eine separate Anwendungshilfe im SAGE Ordner.


6.1. Fotodokumentation Zu einer professionellen Wunddokumentation gehört zwingend eine Fotodokumenta-tion. Wann sollte fotografiert werden?

Ausgangszustand: Bei der Erstbeurteilung der Wunde Nach Veränderungen des Verbandsystems Bei gleichbleibender Therapie regelmässig alle 2 Wochen Wenn das Therapieziel erreicht ist Nach Wundverschluss

Vorteile der fotografischen Wunddokumentation

Juristische Absicherung Motivation des Bewohners Motivation der Mitarbeiter Schulung von Mitarbeitern / Lernenden

Sechs Geheimnisse für ein gutes Wundfoto

Lichtressourcen nützen Kein Zoom benützen Richtiger Bildausschnitt: Wunde formatfüllend abbilden Ab ca. 30 cm oder näher Makrofunktion einschalten Immer mit Blitz fotografieren Wundlineal nur mit Initialen oder Zahlencode

Fünf Geheimnisse für eine gute Verlaufsdokumentation

Möglichst immer den gleichen Bildausschnitt wählen (Referenzbild) Kamerawinkel parallel zur Wunde Kleber mit Massband immer an der gleichen Stelle anbringen Möglichst immer gleiche Lagerung des Bewohners Immer aus derselben Richtung fotografieren

Eine Wunde wird immer nach der Reinigung fotografiert


6.2. Verbandwechsel

Grobreinigung

Nassphase

Trockenphase

Nassgetränkte Sterilkompres-sen als Umschlag auf Wunde und Umgebung 10-20 min.

Fixierung

Wundverband entfernen und mit-tels Wischverfahren oder Wund-spülung einer Grobreinigung un-terziehen

Trockene Sterilkompressen auf Wunde 5-15 min. für die Wundruhe.

Fixierung


Wundrandschutz

Wundfüller

Wundabdeckung

Verordnete Wundfüller locker

einlegen

Wundrandschutz mit reichlich Zinksalbe

Wundabdeckung mit verord-netem Material


6.2. Hilfsmittel zur Wundbeschreibung – URGE

Umgebung

Reizlos, glatt. Unauffällig Trocken, schuppig, glänzend. haarlos Ödematös, überwärmt, gerötet, schmerzhaft Ekzematös, nässend, mazeriert

Livide, ( blassbläulich, fahl ) verfärbt, gerötet, blass

Rand

Vital (gesund) beginnende Epithelisation, rosa Saum, glatt, eben, flach

Avital (leblos) Kallusbildung, ausgetrocknet, rissig, pergamentartig aufge- weicht, mazeriert

Sonstiges Zerklüftet, eingerollt, wulstig, ausgeworfen, erhaben, pustulös, unter-miniert, Taschenbildung

Grund

Farbe

Schwarzbraun Nekrotisch belegt, trockene Nekrosen

Gelb-braun Schmierig-nekrotisch belegt, feuchte, jauchig-zerfallene Nekrose

Hellgelb-glänzend Retikularschicht der Dermis; rote Granulationspünktchen scheinen durch die netzartige Schicht.

Gelblich Fibrinöse Beläge, Eiter (wegwischbar)

Gelblich-weisslich Fascien

Blassrosa Ungesundes Granulationsgewebe

Tiefrosa, pink Gesundes Granulationsgewebe

Dunkel- bis Hellrosa Epithelisierungsgewebe

Konsistenz

- Nekrose Trocken Ledrig Hart Feucht Schmierig Jauchig - zerfallend (sumpfig, teigig, breiig), Schorfig

- Granulationsgewebe Fibrinös- belegt (Fäden ziehend) Gut durchblutend Leicht- blutend Schwammig Empfindlich Glänzend glasig trocken wässerig fest stumpf feucht

Exsudat

Menge Sehr wenig, wenig, mässig, stark, sehr stark (nässend)

Beschaffenheit Serös = klares, dünnflüssiges Plasma

Blutig = frische Blutung Purulent = Eitrig, dickflüssig, (viskös)

Farbe Farblos, gelblich, rötlich, bräunlich, grünlich, blau-grün

Geruch Geruchlos, süsslich, fäkal, jauchig, extrem übelrichend

+ Wundtiefe + Wundgrösse


6.3. Hygienisches Vorgehen beim Verbandswechsel

Assistenz

Händedesinfektion

Am Patient arbeitende Personen

Unsterile Handschuhe

Verband entfernen Entsorgung direkt

Handschuhe ausziehen

Händedesinfektion

Sterile Handschuhe Non-touch Technik (sterile Instrumente)

Reinigung Wundbeurteilung

Gebrauchte Instrumente ablegen

Steriler Verband anlegen

Reinigung Wundbeurteilung

gebrauchte Instrumente ablegen

Verband mit Sterilen Instrumenten anlegen

Händedesinfektion

Händedesinfektion

zudienen

Entsorgung

Händedesinfektion

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CURAVIVA, Abendweg 1, 6000 Luzern - aph-glarus.ch · Definition chronische Wunde Chronische Wunden...

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