Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation!

Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass diese Präsentation das Eigentum des Erstellers ist. Jede Verwertung

außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung unzulässig und strafbar. Sie wird Ihnen vom

Autor ausschließlich für Ihren persönlichen Gebrauch, in keinem Fall zu Präsentationszwecken, zur Verfügung

gestellt. Ohne die schriftliche Genehmigung des Erstellers ist die Reproduktion in jeglicher Form unzulässig. Dies

gilt für die Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung, Übertragung auf elektronische Datenträger sowie alle

nicht genannten weiteren Möglichkeiten.

Die Erkenntnisse in der Medizin und Pflege unterliegen durch Forschung und klinische Erfahrungen einem

laufenden Wandel. Trotz größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Präsentation, sind der Leser und der

klinische Anwender aufgefordert alle Inhalte vor ihrer praktischen Umsetzung kritisch auf ihre Richtigkeit,

Vollständigkeit und Anwendbarkeit in der jeweiligen Situation zu überprüfen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin,

dass seitens des Erstellers für sämtliche Inhalte der Präsentation, ebenso für Vorgehensweisen, Therapiestrategien,

Medikamenten- und Dosierungsangaben oder Applikationsformen, -wege und -zeiten sowie Geräteeinstellungen

keinerlei Gewährleistung und Haftung übernommen wird und darüber hinaus grundsätzlich jegliche Form von

Haftung ausgeschlossen ist.

© 2019 WK-Fortbildungen

WK-Fortbildungen

wünscht Ihnen ein interessantes Seminar.

BeatmungsmedizinSchwerpunkt: ARDS

Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2019

www.wk-fortbildungen.de

Definition – Beschreibung

© H. Keifert, 2018

erstmalige Beschreibung 1967 von Ashbaugh et al.

Synonyme:„Da Nang Lung“ - „traumatic wet lung“ - „progressive pulmonary consolidation“ - „post-transfusion lung“ „white lung“

Unabhängig von seiner Ursache ist das ARDS durch einen oft diffusen und heterogenen

inflammatorischen Prozess an der alveolokapillären Membran gekennzeichnet.

akute Funktionsstörung der Gasaustauschstrecke: Kapillare – Interstitium – Alveole

Beeinträchtigung von Perfusion, Diffusion und Ventilation

Auftreten oft bei Lungengesunden nach unterschiedlichen Auslösern ohne spezielle Prädisposition

klinisches Syndrom, gekennzeichnet durch:

hohe Komplexität, langer ICU- und KH-Aufenthalt, hohe Sterblichkeit bzw. prolongierte Erholung

. . . trotz neuer Erkenntnisse in Pathogenese, Diagnostik, Risikofaktoren sowie Fort- und Neu-

entwicklung weiterer Therapieoptionen

© H. Keifert, 2018

Europäisch-amerikanische Konsensuskonferenz

1. Akuter Beginn des Lungenversagens (innerhalb 1 Woche) aufgrund eines bekannten

Risikofaktors oder Neuauftreten bzw. Verschlechterung respiratorischer Symptome

2. Hypoxämie:

o Mildes ARDS: 200 mmHg < paO2/FiO2 ≤ 300 mmHg bei PEEP ≥ 5 cmH2O

o Moderates ARDS: 100 mmHg < paO2/FiO2 ≤ 200 mmHg bei PEEP ≥ 5 cmH2O

o Schweres ARDS: paO2/FiO2 ≤ 100 mmHg bei PEEP ≥ 5 cmH2O

3. Radiologischer Befund: bilaterale Verdichtungen, nicht verursacht durch Pleura-

ergüsse, Atelektasen oder Raumforderungen

4. Lungenödem: nicht vollständig durch eine kardiale Ursache oder eine Flüssigkeits-

überladung erklärbar Ausschluss durch Echokardiografie (TTE / TEE)

Kriterien: „Berlin-Definition“

© H. Keifert, 2018

Der Begriff „akut“ wurde klar definiert.

Definition von drei Schweregraden / ALI und ARDS werden nicht mehr unterschieden!

keine Einbeziehung des PCWP (< 18 mmHg) TTE, TEE

Festlegung eines minimalen PEEP-Niveaus

Festlegung eines Mortalitätsrisikos

Mildes ARDS: 27 % - Moderates ARDS: 32 % - Schweres ARDS: 45 %

keine Differenzierung in pulmonales und extrapulmonales ARDS

aufgrund von Überlappungen

Die Inflammationsreaktionen unterscheiden sich kaum!

Editorial: The Berlin definition: real change or the emperor‘s new clothes?Phillips CR in Critical Care 2013: 17 (4), 174

„Berlin-Definition“ – was ist neu?

14 % der Patienten, bei denen nach der Berlin-Definition ein ARDS vorlag,

zeigten in der histologischen Untersuchung der Lunge normales Lungengewebe.

Ursachen – Risikofaktoren

© H. Keifert, 2018

Akute Pankreatitis

extrakorporaler Kreislauf

Ertrinkungsunfall

Inhalationstrauma

Intoxikation (z. B. Heroin, Salicylate)

Verbrennungskrankheit

Pneumonie (häufigste Ursache)

SIRS / Sepsis

Polytrauma

Aspiration

schwere Schockformen

beatmungsassoziiert (VALI / VILI)

Lungenkontusion

Massentransfusion / TRALI

Häufigkeit – Risikoquantifizierung

© H. Keifert, 2018

mildes ARDS: 22 % - moderates ARDS: 50 % - schweres ARDS: 28 %ARDS Definition Taskforce: JAMA 2012, 307: 2528 - 2533

30 % aller beatmeten Patienten weisen ein klinisch relevantes ARDS-Risiko auf.

Ca. 4 % aller beatmeten Patienten entwickeln ein ARDS.

„Traumapatienten“ haben eine bessere Prognose als „internistische Patienten“.

Abnahme der Mortalität von 60 % auf 30 – 40 %, in den letzten 20 Jahren

Risikoquantifizierung:

z. B. Lung Injury Prediction Score (LIPS) / Schwellenwert: 4 Punkte

Die ausbleibende Verbesserung innerhalb 1 Woche ist ein schlechtes

prognostisches Zeichen!

Lung Injury Prediction Score (LIPS)

© H. Keifert, 2017

Pathomechanismen

© H. Keifert, 2018

Trigger Zelluläre Immunantwort

HumoraleImmunantwort

Körpereigene Kaskadensysteme

ProinflammatorischeMediatoren

Pulmonale Entzündungsreaktion

mit capillary leak

o Primärantwort: capillary leak

EW-reiches Permeabilitätsödem

o Kompressionsatelektasen / Gasaustauschfläche

o Schädigung der Pneumozyten Typ II

Surfactant: Inaktivierung / Synthese Atelektasen

o pulmonaler R-L-Shunt

o PVR / PHT durch . . .

. . . Mikrothromben und Ödem

. . . vasokonstriktive Mediatoren

. . . HPV

Filtrationsdruck

o beginnende Fibrosierung

S t a d i e n v e r l a u f

© H. Keifert, 2018

Beachtung des EVLW zur Quantifizierung des Lungenödems (3 – 7 ml/kg IBW)

intrazelluläres, interstitielles und intraalveoläres Wasser

Beachtung des PVPI zur Differenzierung der Ursache eines Lungenödems

permeabilitätsbedingt oder kardial

Verhältnis von extra- und intravasaler Flüssigkeit

PVPI = EVLW / PBV (pulmonales Blutvolumen)

Hinweise bei PiCCO-Nutzung

EVLW > 10 ml/kg:

PVPI = 1 – 3: hydrostatisches Lungenödem

PVPI > 3: Permeabilitäts-Lungenödem

© H. Keifert, 2013

Early goal directed therapy

Da das ARDS ursächlichen Erkrankungen nachfolgt, gilt es diese

frühzeitig zu erkennen und nach Möglichkeit zielgerichtet zu therapieren.

Strategie:

Frühzeitig erkennen – zielgerichtet therapieren!

Therapiegrundsatz

Therapie . . . und zwei Probleme

© H. Keifert, 2014

Problem 1:

Unklar ist immer noch, welchen Mediatoren oder inflammatorisch kompe-

tenten Zellen eine zentrale Bedeutung zukommt.

Problem 2:

Heterogene Schädigung der Lunge / ausgeprägte Koexistenz von Arealen

mit sehr unterschiedlicher Compliance

Die unterschiedlichen Areale profitieren nicht alle vom gleichen

Beatmungsdruck bzw. -volumen!

© H. Keifert, 2018

1. Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs

2. Vermeidung von sekundären Schädigungen

Grundlegendes Therapieziel

Das Sterblichkeitsrisiko ist im universitären Bereich niedriger als im nichtuniversitären.

Empfehlung: intensiver Wissenstransfer und Dezentralisierung spezialisierter Abläufe

in nicht universitäre Kliniken Raymondos K. et al., Crit Care 2017 (21): 122

© H. Keifert, 2018

Restriktives Flüssigkeitsmanagement

Lungenprotektive Beatmung

Reintegration der Spontanatmung

Rekrutierungsmanöver

HFOV

Extrakorporale Lungenersatzverfahren

Lagerungstherapie – Kinetische Therapie

Medikamentöse TherapieMuskelrelaxantien – Steroide – Statine – ACE-Hemmer – Heparin – NO-Inhalation – NACund zahlreiche andere

Therapiemöglichkeiten

© H. Keifert, 2018

Verbesserung der Oxygenierung

Zunahme beatmungsfreier Tage

Abnahme zentralnervöser Komplikationen (Hirnödem)

Kein Einfluss auf 60 Tages-Mortalität!

Was ist gesichert?Flüssigkeitsrestriktion

1000 Patienten mit ARDS

restriktives vs. liberales Regime

© H. Keifert, 2018

Die verletzte Lunge ist anfälliger für Beatmungsschäden.

Senkung der Letalität von 40 % auf 31 %

Problem: die lungenprotektive Beatmung wird zu selten und oftmals nicht korrekt durchgeführt!

Was ist gesichert?Lungenprotektive Beatmung

861 Patienten mit ARDS

multizentrisch, randomisiert

6 ml/kg IBW vs. 12 ml/kg aktuelles KG

Abbruch der Studie

frühzeitige Spontanatmung

Umfang: > 30 % (bei mildem und moderatem ARDS)

bei Horovitz < 120 mmHg: Reintegration der Spontanatmung erst nach 48 h!

Was ist gesichert?Reintegration der Spontanatmung

© H. Keifert, 2018

© H. Keifert, 2018

Einschätzung:

unklarer Effekt des Oxygenierungsprofits auf das klinische Outcome

Risiken bei mangelnder Erfahrung

Rekrutierungsmanöver werden als routinemäßige Strategie nicht empfohlen!

individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung bei lebensbedrohlicher Hypoxämie(CT-Thorax)

Was ist gesichert?Rekrutierungsmanöver

Bei Erwachsenen mit moderatem bis schwerem ARDS führt die frühe Anwendung

der HFOV verglichen mit der lungenprotektiven Beatmung nicht zu einer Redu-

zierung, sondern möglicherweise zu einer Zunahme der Hospitalmortalität.

Was ist gesichert?HFOV

© H. Keifert, 2018

Was ist gesichert?Extrakorporale Lungenersatzverfahren

© H. Keifert, 2018

© H. Keifert, 2018

Was ist gesichert?Extrakorporale Lungenersatzverfahren

180 Patienten mit schwerem, potentiell reversiblem ARDS

multizentrisch, randomisiert, kontrolliert

primäre Endpunkte: Tod oder schwere Einschränkung nach 6 M. (Bettlägerigkeit – Pflegebedürftigkeit)

sekundäre Endpunkte: Gesundheitszustand nach 6 M.

Aktivität – Lebensqualität – Lungenfunktion – kognitive Situation

Kosteneffizienz der Behandlung

© H. Keifert, 2018

primäre Endpunkte Tod, schwere Einschränkung nach 6 M.Bettlägerigkeit – Pflegebedürftigkeit

signifikante Reduktion 53 % vs. 37 %

Tod nach 6 M. 45 % vs. 37 %

sekundärer Endpunkt Gesundheitszustand nach 6 M.

kein signifikanter Unterschied (in beiden Gruppen besser als erwartet)

Kosteneffizienz:

Die Mehrkosten der ECMO-basierten Behandlung werden unter Berücksichtigung des

besseren Outcomes als akzeptabel betrachtet.

Bestes Outcome bei früher Initiierung der Therapie

frühzeitiges Erwägen entlang der aktuellen Empfehlungen!

Was ist gesichert?Extrakorporale Lungenersatzverfahren

ARDS-Melderegister

© H. Keifert, 2018

28-Tage-Mortalität: 16 % (Proning) vs. 32,8 % (Supine)

90-Tage-Mortalität ebenfalls signifikant reduziert

Empfehlung: bei Horovitz < 150 mmHg Bauchlagerung für 16 h

Was ist gesichert?Lagerungstherapie

PROSEVA-Studie 466 Patienten aus 26 Zentren in

Frankreich und Spanien Horovitz-Quotient < 150 mmHg Randomisierung nach 12 – 24 h

© H. Keifert, 2018

Medikamente haben bislang einen untergeordneten Stellenwert! Steroidtherapie

o keine generelle Empfehlung – zahlreiche offene Frageno Nachweis antiinflammatorischer und antifibroproliferativer Effekteo wenn, dann vor Tag 14 nach ARDS-Beginno 1 mg/kg/d für 14 d, dann schrittweise ReduktionMeduri U, Golden E, Freire AX et al.: Methylprednisolone Infusion in early severe ARDS in Chest 2007, 131 (4): 954 - 963

Muskelrelaxantieno multizentrische, doppelblinde Studie: 340 Patienten mit schwerem ARDSo Cisatracurium für 48 h vs. Placebo innerhalb 24 h nach Auftreten des ARDS und Horovitz

< 150 mmHgo signifikante Reduktion der 90-Tage-Mortalitäto Zunahme der beatmungsfreien Tageo keine Zunahme von CIP und CIMPapazian L, Forel JM, Gacouin A et al.: Neuromuscular Blockers in early ARDS in NEJM 2010; 363, 1107 – 1116

Was ist gesichert?Medikamentöse Therapie

© H. Keifert, 2018

Medikamente haben bislang einen untergeordneten Stellenwert!

Inhalative Vasodilatatoren

o keine Empfehlung für inhalatives NO!

bestenfalls als Rescue-Therapie bei lebensbedrohlicher Hypoxämie!?Afshari A, Brok J, MØller AM et al.: Inhaled nitric oxide for ARDS and ALI in children and adults in Cochrane Database Syst

Rev. 2010 Jul 7

o Empfehlung für Iloprost (5 - 15 ng/kg/min per Vernebler)

Verbesserung des Gasaustauschs, CAVE: Blutdruckabfall, Hemmung der ThrombozytenSawheny E, Ellis AL, Kinasewitz GT: Iloprost improves Gas Exchange in patients with Pulmonary Hypertension and ARDS in Chest 2013

Jul, 144(1): 55 – 62

Was ist gesichert?Medikamentöse Therapie

© H. Keifert, 2018

Das BeatmungsbuchKeifert H.

Klinische Beatmung in Theorie und Praxis

7. erweiterte und vollständig überarbeitete Auflage (2019)

978 SeitenISBN 978-3-9811420-3-7

€ 69.80

+ 1000 Seiten „Beatmungswissen“+ für Einsteiger und Experten+ 300 Seiten mehr als in derletzten Auflage

+ viele Tipps aus der täglichen Praxis

+ über 450 integrierte Studien

Quelle unbekannt

Vielen Dank!Harald Keifert

Fa. WK-Fortbildungen

© 1997 – 2019

www.wk-fortbildungen.de